UNIVERSIDAD DEL PAPALOAPAN

CAMPUS TUXTEPEC

LICENCIATURA EN ENFERMERIA
PRCTICAS PSIQUITRICAS EN EL HOSPITAL
PSIQUITRICO CRUZ DEL SUR

CASO CLNICO

TRASTORNO BIPOLAR
SUPERVISO DE CAMPO CLNICO
L.E. Alejandro Lpez Daz

PRESENTAN:
Dulce Belen Cruz Ramrez
Yediael Lpez Gonzales
Decimo semestre
Turno Matutino
MAYO 2016

NDICE

Introduccin.....................................................................3
Justificacin.....................................................................5
Objetivo..........................................................................5
Resumen de valoracin..........................................................6
Instrumentos de la valoracin..................................................7
Planes de cuidados de enfermera............................................10
Criterios de evaluacin........................................................23
Glosario.........................................................................24
Bibliografa.....................................................................25

INTRODUCCIN
El Trastorno Bipolar es un trastorno mental grave y recurrente que se extiende a lo
largo de la vida y que se caracteriza por oscilaciones en el estado de nimo con
fases de mana, hipomana o mixtas que generalmente se alternan con episodios
depresivos. Clnicamente se distinguen varias formas segn los episodios que
predominen. De acuerdo con los criterios de la Clasificacin Internacional de las
Enfermedades, dcima versin (CIE-10) y los criterios del Manual Diagnstico y
Estadstico de los Trastornos Mentales, cuarta versin (DSM-IV) los pacientes con
Trastorno Bipolar I (TB I) tienen al menos un episodio de mana franco o un episodio
mixto y pueden tener antes o despus episodios depresivos. En el Trastorno Bipolar
II (TB II) el sujeto experimenta sntomas manacos menos graves que se denominan
fases hipomanacas y episodios depresivos.
Es un trastorno relativamente frecuente con una prevalencia a lo largo de la vida
aproximada entre el 0,5 y el 1,6% en muestras en poblacin general, Ocurre en
todas las edades, aunque el pico de presentacin es entre los 15 y los 25 aos. El
TB I presenta una prevalencia a lo largo de la vida entre el 0.5 y 1.6%, mientras que
la del TB II oscila entre el 0.9 y 1.6%7, Si se consideran sntomas subumbrales y
trastornos con caractersticas bipolares que no cumplen los criterios para ningn TB
especfico, esta cifra puede ascender al 2.4%12. Cuando el comienzo se produce
por encima de los 60 hay que sospechar una causa orgnica del trastorno. Los
casos con un comienzo ms temprano estn ms asociados a factores genticos.
En las formas graves se presenta por igual en hombres y en mujeres.
El curso de la enfermedad es muy variable; aproximadamente el 90% de los
pacientes que han tenido un episodio manaco presentan un nuevo episodio
afectivo. Los pacientes con TB no tratado tienen unos 10 episodios manacos o
depresivos a lo largo de la vida, con una duracin de estos y de los perodos
interepisdicos que se suelen estabilizar a partir de la cuarta o quinta fase. De un
10 a 15% presentan ms de 3 episodios al ao.
El TB se considera un trastorno mental grave ya que produce una importante
afectacin en el funcionamiento de los sujetos y en su bienestar, con repercusiones
tanto durante los episodios como en los perodos intermedios. Tanto en las fases
3

manacas como en las depresivas puede asociarse sintomatologa psictica

congruente o no con el estado de nimo.
Las tasas de mortalidad por cualquier causa son de 2 a 3 veces mayores que en la
poblacin general. El incremento de la morbilidad se atribuye generalmente a los
factores de estilo de vida asociados al trastorno y al abuso de sustancias que con
frecuencia se produce durante o entre los episodios. Las tasas de suicidio son altas
entre las personas con TB. Se estima que entre el 10 y el 15% de los pacientes con
TB I cometen suicidio. Esto es ms frecuente durante las fases depresivas o en las
mixtas. Al menos un tercio de los pacientes ha realizado algn intento de suicidio.
El tratamiento del TB tiene dos pilares bsicos que se han desarrollado de forma
desigual. Por una parte los tratamientos psicofarmacolgicos de las fases agudas
tanto manacas como depresivas, y la profilaxis con estabilizadores del nimo.
Este caso clnico que a continuacin retomaremos es de suma importancia realizar
planes de cuidados y mantener objetivos claros para que haya un mejoramiento o
proceso de la enfermedad tomando en cuenta todos los datos que incluye la gua
de valoracin.
Por eso en este trabajo plantearemos medidas necesarias y efectivas para un
paciente con trastorno bipolar y su entorno como se adapta, a travs de los datos
obtenidos en la gua de valoracin por dominios y segn las respuestas humanas al
observar su progreso.

JUSTIFICACIN
El proceso atencin de enfermera es un sistema de planificacin y una herramienta
indispensable en la ejecucin de los cuidados de enfermera, compuesto de cinco
pasos: valoracin, diagnostico, planificacin, ejecucin y evaluacin. Como todo
mtodo, el PAE configura un nmero de pasos sucesivos que se relacionan entre
s. Aunque el estudio de cada uno de ellos se hace por separado, solo tienen un
carcter metodolgico, en la prctica las etapas se superponen.
La finalidad de elaborar este diagnstico de enfermera fue para identificar las
principales causas y factores desencadenas en este tipo de trastorno y como la
persona evolucin durante su estancia y as fomentar el autocuidado, mejorar la
calidad y modificar estilos de vida, se trata de poner un enfoque al cuidado del
paciente, tomndolo en cuenta como un ser holstico, se manejan los cuidados de
acuerdo a la patologa y de acuerdo al estado en el que se presente, estos cuidados
se le realizan para mantener su salud de forma ptima.
Al elaborar un proceso de atencin de enfermera nos permite proporcionar una
mejor atencin al paciente, ya que se lleva a cabo una planeacin individualizada
de los cuidados especficos que recibir el paciente, el trastorno bipolar es un
diagnstico de gran importancia en la sociedad al enfocarnos a nuestro paciente
nos vimos en la necesidad valorarla de acuerdo al instrumento de valoracin.

OBJETIVO

Elaborar un plan de cuidados de atencin de enfermera en paciente Psiquitrico

con diagnostico Trastorno Bipolar para proporcionar atencin de cuidados de
calidad que beneficien el estado de salud del paciente e identificar los patrones de
conducta alterados.

CASO CLNICO

Paciente femenino de 23 aos de edad de Nombre P.F.G naci el 23 de septiembre

de 1992, originaria de San Pedro Pochutla, Oaxaca, estado civil soltera, de religin
catlica. Con diagnostico medico de TRASTORNO BIPOLAR, es reingresada al
Hospital Psiquitrico CRUZ DEL SUR trada por su familiar, por presentar episodio
psictico agudo, alteracin de la conducta y un cuadro sntomas delirantes, fue
atendida por el personal de salud, es su 4 internamiento en el cual refiere presentar
somnolencia por tratamiento farmacolgico y por insomnio, sus excreciones de
sueo y apetito son regulares, buen alio de higiene cooperadora ante cualquier
procedimiento orientada en tiempo y forma, eutimica, refiere presenta irritabilidad,
desesperanza e inquietud por estar con su familia y tener el compromiso de llevar
su tratamiento farmacolgico adecuado, suele presentar cambios en su estado de
nimo debido a su diagnstico ya mencionado. Signos vitales dentro de los
parmetros normales TA: 120/70 FC: 74x1 FR: 22x1 T: 36.5.

INSTRUMENTO DE VALORACIN
HISTORIA CLINICA DE ENFERMERIA.
VALORACION DEL PACIENTE EN SALUD MENTAL Y PSIQUIATRIA
1. DATOS GENERALES:
NOMBRE Y APELLIDOS: Prudente Franco Gladiola
EDAD: 23 A. SEXO: (M) (F) N DE SEGURO
POPULAR: ____________FECHA:__________HORA DE INGRESO____________ MOTIVO DE
INGRESO Refiere: presentar episodios psicticos agudos, alteracin de la conducta.
FORMA DE INGRESO: Por sus propios medios ( ) En silla de rueda ( ) En camilla ( ) Con contencin
Fsica ( ) Solo(a) ( ) con familiar ( x ) Bomberos ( ) Polica ( ) Serenazgo ( ) otros:
_________________________________ RERERIDO DE: Domicilio (
x ) Hospital:
_________________________otros:_________________________________.

VALORACION DE ENFERMERIA POR DOMINIOS

DOMINIO 1 PROMOCION DE LA SALUD CLASE 1-2 Toma de conciencia Manejo de la salud
1era atencin psiquitrica ( ) Paciente crnico ( X ) Abandono el tratamiento Si ( X ) No ( ) Se
automedica: Si ( ) No ( ) Acude a citas mdicas; Si ( ) No ( ) Fuma con frecuencia: Si ( ) No ( X )
Consumo excesivo de caf: Si ( ) No (X ) Consumo de Drogas: Si ( ) No ( X ) Tipo de
drogas:frecuencia: Tiene problemas en el trabajo ( ) Familiares ( ) Econmicos ( )
Estado de higiene: Adecuado ( X ) Regular ( ) Deficiente ( ) Antecedentes Clnicos: Diabetes ( )
HTA ( ) HIV ( ) Asma ( ) Tratamiento: Alergias: especificar.

DOMINIO 2 NUTRICION
CLASE 1-2-3-4-5- Ingestin Digestin-Absorcin- Metabolismo-Hidratacin
Cambio de peso en los 2 ltimos meses: Si ( ) No ( X ) Peso:..Apetito conservado Si ( X ) No ( )
Obesidad ( ) Sndrome consuntivo ( ) Disfagia ( ) Polifagia ( ) Hiporexia ( ) Nauseas ( ) Vmitos ( )
Pirosis ( ) Negativismo al comer ( ) Dieta por SNG Si ( ) No ( X) Abdomen: Blando ( X) Distendido
( ) (Doloroso ( ) Prtesis Dental: Si ( ) No (X ) Piel: Normal ( X ) Enrojecida ( ) Plida ( ) Turgente (
) seca ( ) Edema: Si ( ) No ( ) Localizacin:.. Cicatrices ( ).Equimosis (
).. Heridas ( ).Hematoma ( ). Ulcera por presin: Si ( ) No ( X)
Localizacin: Otros:

DOMINIO 4: ACTIVIDAD Y REPOSO

CLASE 1-2-3-4 Reposo/Sueo actividad/Ejercicio- Equilibrio de La energa repuesta
cardiovascular y respiratoria.
Sueo conservador ( ) Hipersomnia ( ) Insomnio: Inicial ( X ) Terminal ( ) Pertinaz ( ) Sueo:
Superficial (X ) Fraccionado ( ) Pesadilla ( ) Deambula solo ( X ) Requiere ayuda ( )
Auto cuidado: Se aliment solo ( X )
Requiere ayuda ( ) PA: 120/70 FC: 74x1 R: 22x1 T: 36.5
Hgt: Sat. O2:. Taquicardia ( ) Bradicardia ( )
7

DOMINIO 5: PERCEPCION COGNICION

CLASE 1-2-3-4- Atencin- Orientacin Sensacin/Percepcin- Cognicin- Comunicacin
Despierto ( X ) Lucido ( ) Confuso ( ) Somnoliento (X ) Sedado ( ) Orientacin: Tiempo Si (X ) no (
) Espacio Si ( X ) No ( ) Persona Si (X ) No ( ) Alucinaciones: Auditivas Si ( ) No ( X ) Dialogantes ( )
Increpantes ( ) Comandatorias ( ) Visuales ( X ) Tctiles ( ) Olfatorias ( ) Cenestsicas ( ) Memorias:
Antergrada ( ) Retrograda ( ) Hipermnesia ( ) Amnesia ( ) Paramnesia ( ) Falso Reconocimiento
( ) Confabulacin ( ) Pensamiento: Lentificado ( ) Disgregado ( ) Incoherente ( X ) Acelerado ( )
Fuga de ideas ( X ) Prolijo ( ) Enajenacin del pensamiento ( ) Bloqueo del pensamiento ( )
Ambivalencia ( ) Neologismo ( ) Pensamiento delusional: Daos ( ) Referencia ( ) Persecucin ( )
Grandeza ( ) Mstico ( ) Celotipico ( ) Obsesivo ( ) Fbico ( ) Ideas Sobrevaloradas ( ) Pensamiento
concreto ( ) Responde a operaciones simples: Suma ( X ) Resta (X ) Responde ( X ) No Responde (
) Insight: Si ( ) No ( ) Lenguaje: Disartraco ( ) Afasia ( ) Verborreico ( ) Mutismo ( ) Soliloquios (
) Ecolalia ( ) Ensalada de palabras ( ) Coprolalia ( ) Lenguaje cultural ( X ) Rumiante ( ).
DOMINIO 6:
AUTOPERCEPCION Clase 1-2-3 autoconcepcin autoestima imagen corporal.
Desesperanza ( X ) sentimientos de culpa ( ) Sentimientos de soledad ( ) Resentimientos ( )
Temor ( ) Clera ( ) Tristeza ( X) Aplanamiento ( ) afectivo ( ) sentimientos de minusvala ( )
Cuidados de persona: Corporal Si (X ) No ( ) Vestimenta si ( X ) No ( ) Alimentacin si ( X) no ( ).

DOMINIO 7: ROL RELACIONES

Clase 1-2-3- roles del cuidador relaciones familiares desempeo de rol.
Soporte familiar o apoyo ( X ) Vive sola (o) En familia (X ) Casa de reposo ( ) Familia
con patologa psiquitrica Si ( ) No ( X ) .. Aceptacin en la
familia Si ( X ) No ( ) Motivo:.. Problemas en la familia: alcoholismo ( )
Drogadiccin ( ) pandillaje ( ) problemtica:familia ( ) Laboral ( ) conyugal ( ) Estado civil: soltera
Profesin: Ninguna.

DOMINIO 8: SEXUALIDAD
Clase 1-2-3 identidad sexual y reproduccin
Identidad con su gnero: si ( X ) No ( ) Gestacin Si ( X ) No ( ) Tiempo 9M.

DOMINO 9: AFROTAMIENTO, TOLERANCIA- ESTRS

Clase 1-2-3 respuesta post. Traumtica- respuesta de afrontamiento respuesta de estrs
Neurocomportamental
Historia de violencia: fsica ( ) psicolgica ( ) sexual ( ) Retraimiento ( ) Pesimismo ( ) Frustracin (
) Sentimiento de impotencia ( ) Sentimiento de culpa ( ) Aprehensin ( ) Excitacin ( ) Inquietud (
X ) Pnico ( ) Taquicardia ( ) Polipnea ( ) Bradicardia ( ) Diaforesis ( ) Palidez ( ) Parestesia en las
extremidades ( ) Tristeza ( ) Ansiedad ( X) Angustia ( ) Temor ( ) Hipotensin ( ) Negacin ( ) Reaccin
situacional:
8

DOMINIO 10: PRINCIPIOS VITALES

Clase 2-3 creencias- congruencias de las acciones con los valores en las creencias Religin Catlica
Incumplimientos ( X ) No ( )
DOMINO 11: SEGURIDAD Y PROTECCION
Clase 2-3 lesin violencia
Zona de presin Si ( ) No ( ) Heridas ( ) cicatrices ( ) Equimosis ( ) Hematomas ( ) Edema ( )
Ulcera por presin: Otros:.. Hostilidad ( ) Descontrol de los
impulsos ( X) Irritabilidad ( X) Agresividad verbal (X ) Agresividad fsica ( ) Agitacin psicomotriz ( )
Ideacin suicida ( ) N de intentos suicidas. Intento homicida ( ) N de intentos
homicidas. Ingesta de sustancias Toxicas Si ( ) N o ( ) Cantidad:..
DOMINO 12: CONFORT
Clase 2-3 confort fsico confort social
Quejas somtica. Dolor: Tratamiento (X ) Mutismo ( )
Expresin de sentimientos Rechazo ( ) Alteracin del aspecto fsico (
X)
DOMINO 13: CRECIMIENTO Y DESARROLLO
Clase 1-2 crecimiento y desarrollo
Obesidad ( ) Caquetsia ( ) anorexia ( ) Bulimia ( ) Retraso mental ( ):..

10

FORMATO PARA LA DOCUMENTACIN DEL PLAN DE CUIDADOS

Nombre: Prudente Franco Gladiola

Fecha: 19/05/2016

Edad: 23 A

Escolaridad: Preparatoria

Sexo: Femenina

Lugar de procedencia: San pedro Pochutla Oax.

Diagnostico Medico: Trastorno Bipolar.

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA

Dominio: 04: Actividad/Reposo

Clase: 01: Seo/Reposo

DIAGNSTICO DE ENFERMERA(NANDA)
Etiqueta (problema) (P)
Deprivacion de sueo (00096)

RESULTADO
(NOC)
Dominio: 01
Salud
funcional

401 Horas de sueo.

402 Horas de sueo
cumplido.
403 Patrn del
sueo.

Factores relacionados (causas) (E)

Disconfort prolongado, actividad diurna inadecuada,
estimulacin ambiental sostenida, persistencia de un
entorno incmodo para el sueo.

INDICADORES

Clase: A:
Mantenimiento
de la energa

406 Sueo
interrumpido.
409 Siesta
inapropiada.

ESCALA DE
MEDICIN
Grave

Caractersticas definitorias (signos y sntomas)

Ansiedad, apata, alteracin de las sensaciones
corporales, fatiga, irritabilidad, somnolencia diurna.

421 Dificultad para

conciliar el sueo.

Mantener en: 3
Aumentar a: 4

(1)
Sustancial
(2)
Moderado
(3)
Leve
(4)

Sueo 0004

PUNTUACIN
DIANA

Mantener en: 3
Aumentar a: 4
Mantener en: 3
Aumentar a: 4
Mantener en: 3
Aumentar a: 4
Mantener en: 3
Aumentar a: 4

Ninguno
(5)

Mantener en: 3
Aumentar a: 4

Mantener en :18
Aumentar a: 24

11

CAMPO: 01: fisiolgico bsico

CLASE: F: Facilitacin del autocuidado.

CAMPO: 03: Conductual

CLASE: T: Fomento de la comodidad psicolgica

INTERVENCIONES (NIC): Mejorar el sueo (1850)

INTERVENCIONES (NIC): Disminucin de la ansiedad (5820)

ACTIVIDADES

ACTIVIDADES

Determinar el patrn del sueo.

Incluir el siclo regular del sueo.
Determinar los efectos que tiene la medicacin del paciente en
el patrn de sueo.
Observar/registrar el patrn y nmero de horas de sueo del
paciente.
Ensear al paciente a controlar los patrones de sueo.
Ajustar el ambiente (luz, ruido, temperatura).
Ayudar a eliminar las situaciones estresantes antes de irse a la
cama.
Ensear al paciente a realizar una relajacin muscular
autogenica.

Utilizar un enfoque sereno que de seguridad.

Administra masajes en la espalda/cuello, segn corresponda.
Fomentar la realizacin de actividades no competitivas, se resulta
adecuada.
Crear un ambiente que facilite la confianza.
Establecer actividades recreativas encaminadas a la reduccin de
tensiones.
Control de los estmulos de las necesidades del paciente.
Administra medicamentos que reduzcan la ansiedad, segn corresponda.

12

FORMATO PARA LA DOCUMENTACIN DEL PLAN DE CUIDADOS

Nombre: Prudente Franco Gladiola

Fecha: 19/05/2016

Edad: 23 A

Escolaridad: Preparatoria

Sexo: Femenina

Lugar de procedencia: San pedro Pochutla Oax.

Diagnostico Medico: Trastorno Bipolar.

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA

Dominio: 07: Rol/Relaciones

Clase: 03: Desempeo

del rol

DIAGNSTICO DE ENFERMERA(NANDA)
Etiqueta (problema) (P)
Desempeo ineficaz del rol secundario a Trastorno
Bipolar (00055)

RESULTADO
(NOC)
Dominio: 03:
Salud
Psicosocial.

INDICADORES
120501
verbalizaciones de
autopercepcin.
120502 Aceptacin
de las propias
limitaciones.

Factores relacionados (causas) (E)

Expectativas del rol poco realistas, modelo del rol
inadecuado, baja autoestima situacional, enfermedad
metal,

Clase: M:
Bienestar
psicolgico.

Autoestima
(1205)
Caractersticas definitorias (signos y sntomas)
Adaptacin inadecuada al cambio, alteracin en las
percepciones del rol, cambio en la percepcin que los
dems tienen del rol, tensin en el desempeo del rol,
negacin del rol.

ESCALA DE
MEDICIN
Grave

PUNTUACIN
DIANA
Mantener en: 3
Aumentar a: 4

(1)
Sustancial
(2)

Mantener en: 3
Aumentar a: 4
Mantener en: 3
Aumentar a: 4

Moderado
120505 Descripcin
del yo.
120507
Comunicacin
abierta.
120511Niveles de
confianza.
120519 sentimientos
sobre su propia
persona.

(3)
Leve
(4)
Ninguno
(5)

Mantener en: 3
Aumentar a: 4
Mantener en: 3
Aumentar a: 4
Mantener en: 3
Aumentar a: 4

Mantener en:18
Aumentar a:24

13

CAMPO: 03: Conductual

CLASE: R Ayuda para el afrontamiento.

CAMPO: 03: Conductual

CLASE: R: Ayuda para el afrontamiento.

INTERVENCIONES (NIC): Control de estado de nimo (5330)

INTERVENCIONES (NIC): Potenciacin de la autoestima (5400)

ACTIVIDADES

ACTIVIDADES

Evaluar el estado de nimo.

Determinar si el paciente supone un riesgo para la seguridad
de si mismo y de los dems.
Poner en prctica precauciones necesarias para salvaguardar
al paciente y a los que lo rodean.
Comprobar la capacidad de autocuidado (aseo, higiene,
ingesta de alimentos).
Vigilar el estado fsico del paciente.
Ayudar al paciente a mantener un ciclo normal del sueo.

Observar las afirmaciones del paciente sobre su atuvalia.

Determinar el locus del control del paciente.
Determinar la confianza del paciente en su propio criterio.
Abstenerse a realizar crticas negativas.
Ayudar a establecer objetivos realistas para conseguir un auto estima
ms alta.
Animar al paciente a que acepte nuevos desafos.
Animar al paciente a evaluar su propia conducta.

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FORMATO PARA LA DOCUMENTACIN DEL PLAN DE CUIDADOS

Nombre: Prudente Franco Gladiola

Fecha: 19/05/2016

Edad: 23 A

Escolaridad: Preparatoria

Sexo: Femenina

Lugar de procedencia: San pedro Pochutla Oax.

Diagnostico Medico: Trastorno Bipolar.

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA

Dominio: 05: Percepcin/Cognicin

Clase: 04: Cognicin

DIAGNSTICO DE ENFERMERA(NANDA)
Etiqueta (problema) (P)
Control de impulsos ineficaz (00222)

Factores relacionados (causas) (E)

Aislamiento social, desesperanza, ideas delirantes,
trastorno del estado de nimo.

Caractersticas definitorias (signos y sntomas)

Irritabilidad

RESULTADO
(NOC)
Dominio: 03:
Salud
psicosocial.

Clase: O:
Autocontrol

Autocontrol
de los
impulsos
(1405)

INDICADORES
140501 Identifica
conductas
compulsivas
perjudiciales.
140502 Identifica
sentimientos que
conducen a acciones
impulsivas.
140507 verbaliza
control de los
impulsos.
140516 Obtiene
ayuda cuando
presenta impulsos.

ESCALA DE
MEDICIN
Grave
(1)
Sustancial

PUNTUACIN
DIANA
Mantener en: 3
Aumentar a: 4
Mantener en: 3
Aumentar a: 4

(2)
Moderado

Mantener en: 3
Aumentar a: 4

(3)
Leve

Mantener en: 3
Aumentar a: 4

(4)
Ninguno

Mantener en: 12
Aumentar a:16

(5)

15

CAMPO: 03: Conductual.

CLASE: O: Terapia conductual.

CAMPO: 03: Conductual

CLASE: O:Terapia Conductual

INTERVENCIONES (NIC): Entrenamiento para controlar los

impulsos (4370)

INTERVENCIONES (NIC): Establecer lmites (4380)

ACTIVIDADES

ACTIVIDADES

Ayudar al paciente a identificar el problema o situacin que

requiere una accione meditada.
Ensear al paciente detenerse y pensar antes de comportarse
impulsivamente.
Ayudar al paciente a evaluar el resultado del curso de accin
elegido.
Disponer oportunidades para que el paciente practiqu la
solucin de problemas.

Indicar, limitar o identificar la conducta indeseable del paciente.

Comentar con el paciente, cuando proceda, cual es la conducta deseable
en cada situacin.
Evitar discutir o negociar las consecuencias y expectativas conductuales
establecida con el paciente.
Comunicar el lmite en trminos positivos.

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FORMATO PARA LA DOCUMENTACIN DEL PLAN DE CUIDADOS

Nombre: Prudente Franco Gladiola

Fecha: 19/05/2016

Edad: 23 A

Escolaridad: Preparatoria

Sexo: Femenina

Lugar de procedencia: San pedro Pochutla Oax.

Diagnostico Medico: Trastorno Bipolar.

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA

Dominio: 09: Afrontamiento/Tolerancia
al estrs

Clase: 02: Respuesta de

afrontamiento

DIAGNSTICO DE ENFERMERA(NANDA)
Etiqueta (problema) (P)
Ansiedad (00146)

RESULTADO
(NOC)
Dominio: 03:
Salud
psicosocial.

INDICADORES
121102 Impaciencia.

(1)
121105 Inquietud.

Factores relacionados (causas) (E)

Cambio en la funcin del rol,

Irritabilidad, sentimientos de insuficiencia, inquietud.

Nivel de
ansiedad
(1211)

Sustancial

PUNTUACIN
DIANA
Mantener en: 3
Aumentar a: 4
Mantener en: 3
Aumentar a: 4

(2)

Clase: M:
Bienestar
psicolgico.

Moderado
121106 Tensin
muscular.

Caractersticas definitorias (signos y sntomas)

ESCALA DE
MEDICIN
Grave

Mantener en: 3
Aumentar a: 5

(3)
Leve

Mantener en: 3
Aumentar a: 4

(4)
121129 Trastorno del
sueo.

Ninguno

Mantener en: 12
Aumentar a: 16

(5)

17

CAMPO: 01: Fisiolgico: Bsico

CLASE: A: Control de actividad y ejercicio.

INTERVENCIONES (NIC): Fomento del ejercicio (0200)

ACTIVIDADES

Evaluar las creencias de salud del individuo sobre el ejercicio fsico.

Determinar la motivacin del individuo para empezar/continuar con el programa de ejercicios.
Explorar los obstculos para el ejercicio.
Fomentar la manifestacin oral de sentimientos acerca del ejercicio o la necesidad del mismo.
Animar al paciente a empezar o continuar con el ejercicio.
Ayudar a identificar un modelo de rol positivo.
Ayudar al paciente a establecer metas a corto y largo plazo del programa de ejercicios.

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FORMATO PARA LA DOCUMENTACIN DEL PLAN DE CUIDADOS

Nombre: Prudente Franco Gladiola

Fecha: 19/05/2016

Edad: 23 A

Escolaridad: Preparatoria

Sexo: Femenina

Lugar de procedencia: San pedro Pochutla Oax.

Diagnostico Medico: Trastorno Bipolar.

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA

Dominio: 9 Afrontamiento/Tolerancia al

Clase: 2 Respuestas de

estrs

afrontamiento

DIAGNSTICO DE ENFERMERA(NANDA)
Etiqueta (problema) (P)

RESULTADO
(NOC)
Dominio: 5:
Salud percibida

INDICADORES

ESCALA DE
MEDICIN

PUNTUACIN
DIANA

.200201 Realizacin de

1.No del todo

satisfecho

Mantener a:3
Aumentar a:4

2. Algo satisfecho

Mantener a: 2
Aumentar a 4

las actividades de la
vida diaria.

Disposicin para mejorar el afrontamiento 00158

200203 Interaccin
social.

Factores relacionados (causas) (E)

Clase: U:
Salud y claridad
de vida

Caractersticas definitorias (signos y sntomas)

-Busca apoyo social.
-Es consciente de los posibles cambios ambientales.
-Busca el conocimiento de nuevas estrategias.
-Utiliza una amplia gama de estrategias orientadas a las
emociones.

Bienestar
personal (2002)

3.Moderadamente
satisfecho
4. Muy satisfecho

200205
Funcionamiento
fisiolgico.
200213 Capacidad
para controlar
actividades

5. Completamente
satisfecho

Mantener a: 3
Aumentar a 4
Mantener a: 2
Aumentar a:4
Mantener a: 10
Aumentar a:16

19

CAMPO: CLASE:

CAMPO: CLASE:

INTERVENCIONES (NIC): APOYO EMOCIONAL( 5270)

INTERVENCIONES (NIC): AUMENTAR EL AFRONTAMIENTO (5230)

ACTIVIDADES

ACTIVIDADES

Comentar la experiencia emocional con el paciente.

Realizar afirmaciones enfticas o de apoyo.
Apoyar el uso de mecanismos de defensas adecuados.
Escuchar las expresiones de sentimientos y creencias.
Proporcionar ayuda en la toma de decisiones.
No exigir demasiado del funcionamiento cognoscitivo
cuando el paciente este fatigado.
Remitir a servicios de asesoramiento, si se

Utilizar un enfoque sereno de reafirmacin.

Disponer de un ambiente de aceptacin.
Proporcionar informacin objetiva respecto del diagnstico,
tratamiento y pronstico.
Evaluar la capacidad del paciente para tomar decisiones.
Favorecer situaciones que fomenten la autonoma del paciente.
Ayudar al paciente a identificar respuestas positivas de los dems.
Ayudar al paciente a clarificar los conceptos equivocados.
Animar al paciente a evaluar su propio comportamiento

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FORMATO PARA LA DOCUMENTACIN DEL PLAN DE CUIDADOS

Nombre: Prudente Franco Gladiola

Fecha: 19/05/2016

Edad: 23 A

Escolaridad: Preparatoria

Sexo: Femenina

Lugar de procedencia: San pedro Pochutla Oax.

Diagnostico Medico: Trastorno Bipolar.

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA

Dominio: 12 confort

Clase: 2 confort del

entorno

DIAGNSTICO DE ENFERMERA(NANDA)
Etiqueta (problema) (P)
Disconfort (00214)

Factores relacionados (causas) (E)

Sntomas relacionados con la enfermedad presentada con el
diagnstico mdico.

Caractersticas definitorias (signos y sntomas)

RESULTADO
(NOC)

INDICADORES

ESCALA DE
MEDICIN

PUNTUACIN
DIANA

Estado
de
comodidad
(2008)

200801 Bienestar
fsico.

1.Gravemente
comprometido

Mantener a: 2
Aumentar a:4

200802 Control de
sntomas.

2.
Sustancialmente
comprometido

Mantener a: 3
Aumentar a:4

3.
Moderadamente
comprometido

Mantener a: 3
Aumentar a:4

Dominio
5:
Salud percibida

200804 entorno fsico.

200812 capacidades
de comunicar las
necesidades.

Clase U: Salud y
calidad de vida.

4. Levemente
comprometido
5. No
comprometido

Mantener a: 3
Aumentar a:4
Mantener a: 11
Aumentar a:16

Inquietud
Expresa falta de satisfaccin con la situacin que presenta
segn al diagnstico mdico.

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CAMPO: CLASE:

CAMPO: CLASE:

INTERVENCIONES (NIC): POTENCIACION DE LA CONCIENCIA

DE SI MISMO (5390)

INTERVENCIONES (NIC): MEJORAR LA AUTOCONFIANZA (5395)

ACTIVIDADES

ACTIVIDADES

Animar al paciente a reconocer y discutir sus

pensamientos y sentimientos.
Ayudar al paciente a darse cuenta de que cada ser es
nico.
Ayudar al paciente a identificar las prioridades en la
vida.
Hacer observaciones sobre el estado emocional actual
del paciente.
Explorar con el paciente la necesidad de control.
Ayudar al paciente a identificar la fuente de motivacin.
Ayudar al paciente a identificar las conductas que sean
autodestructivas.

Explorar la percepcin individual de su capacidad de desarrollar la

conducta deseada.

Identificar obstculos al cambio de la conducta.

Reforzar la confianza al hacer cambios de conducta y emprender la accin.

Modelar/ mostrar la conducta deseada.

Preparar al individuo para los estados fisiolgicos y emocionales que

pueden experimentar durante los intentos iniciales del desarrollo de una
nueva conducta.

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CRITERIOS DE EVALUACIN
El plan de cuidados de atencin enfermera son de gran importancia, ya que nos
permiti aplicar las intervenciones en la paciente que cursa un Diagnostico de
Trastorno Bipolar.
Tomando encuenta la identificaciones de los patrones alterados dentro de la misma
y as poder aplicar dichas intervenciones que resultaron satisfactorias para el
paciente.

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GLOSARIO
Trastorno bipolar: un trastorno mental grave y recurrente que se extiende a lo largo
de la vida y que se caracteriza por oscilaciones en el estado de nimo con fases de
mana, hipomana o mixtas que generalmente se alternan con episodios depresivos.
Eutimia: fase de la normalidad situada entre episodios de mana o depresin en
pacientes con trastorno bipolar.

Sntomas psicticos: desorganizacin en el pensamiento y el habla, creencias

falsas que no estn basadas en la realidad.

Estrs: respuesta no especifica del organismo ante cualquier demanda que se le

imponga, es la respuesta fisiolgica y psicolgica del cuerpo ante un estmulo.

Depresin: trastorno mental frecuente, principal causa mundial.

Alucinaciones: pensamientos que saltan entre temas que no tiene relacin

(pensamiento desordenado). (Percepcin falsa)

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BIBLIOGRAFA
Bulechek, G., Butcher, H. & McCloskey, D. J. (2009).
Clasificacin de intervenciones de enfermera (NIC). (5 ed.). Espaa:
Elsevier.
Heather, H. T. (2010).
NANDA international. Diagnsticos enfermeros: definiciones y
clasificacin 2009-2011. (1 ed.). Espaa: Elsevier.
Moorhead, S., Johnson, M. & Maas, M. (2005).

Clasificacin de resultados (NOC). (3 ed.). Espaa: Elsevier Mosby

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