Lesiones de Tendones Flexores de Mano - Artículo de Fisioterapia

19/5/2016
LesionesdetendonesflexoresdemanoArtculodeFisioterapia
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INICIO/ARTCULOSDEFISIOTERAPIA/LESIONESDETENDONESFLEXORESDEMANO
Lesionesdetendonesflexoresde
mano
Esteartculohaparticipadoenla7edicindelcertameninternacionaldeartculosdefisioterapiaen
internet
AUTOR: EFISIOTERAPIA
FECHA: 22MAY2014
http://www.efisioterapia.net/articulos/lesionestendonesflexoresmano
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Megusta
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VincenzoFarnetanoVera
Fisioterapeuta
Laaplicacindeprincipiosteraputicosapacientesconlesionestraumticasylarecuperacin
postquirrgicaenalgunazonadelamanonoestanfcilodeefectosespectacularesdebidoalos
factoresinvolucradosenestatarea,ejemplo:lazona,eltipodeherida,eltiempotranscurridopararecibir
laprimeraatencin,laedaddelpaciente,desustatuseconmico,motivacin,einclusodesuformacin
educativa.Porestasrazones,elfisioterapeutanecesitaungrancaudaldeconocimientosrelacionados
conlaanatoma,kinesiologayfisiologadelamano.
Paraentenderlosobjetivosyelplandetratamientoquedebeaplicarseenpacientesconlesionesdelos
tendonesflexoresdelamano,esnecesarioexponerunbreverecuentodelaanatomadelamano,
especialmentedelacarapalmardondecoexistenunsinfndeestructurasinvolucradasenelaparato
flexorypermiteadaptarelplandeaccinparaobtenerunamanofuncional,reintegrandoalparticipantea
suslaboreshabituales.
Zonasdelesionestendinosas
EnlamanohansidodefinidasporlafederacininternacionaldesociedadesdeCirugadelamano
(IFSSH),quedividelosdedoslargosencincozonasyelpulgarentres.
Zona1:constituidaentrelainsercindistaldeltendndelflexorprofundo,enlabasedelafalangedistal
ylainsercindistaldeltendndelflexorsuperficialenlamitadpalmardelafalangemedia.
Zona2:llamadatierradenadie,comprendidaentrelainsercindistaldeltendndelflexorsuperficialen
lamitadpalmardelafalangemediaodondeterminalazona1yelcomienzodelavainaflexora,anivel
delcuellodelosmetacarpianosenelplieguepalmardistal.Enestazonaeltendndelflexorprofundo
perforaeltendndelflexorsuperficial.
Zona3:delimitadaporelplieguepalmardistalhastalaparteinferiordelligamentoanulardelcarpo,en
estazonasehayaelorigendeloslumbricales.
Zona4:zonadeltneldecarpo,pordondepasanlos9tendonesflexoresyelnerviomediano
Zona5:desdelaparteproximaldeltneldelcarpohastalaarticulacinradiocubitalinferior.
Zonasdelpulgar
Zona1:comprendidadesdelaparteproximaldelapoleaA2hastalabasedelafalangedistal,insercin
deltendndelflexorlargodelpulgar.
Zona2:desdeelcuellodelprimermetacarpianohastalapoleaoblicuaofalangeproximaldelpulgar.
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Zona3:correspondealaeminenciatenar.
Lesindelostendonesflexores
Lalesindelostendonesflexoresdelamanosedebenprincipalmenteporheridasprofundas
causadasporuncuchilloovidrio,tambinporuntirnrepentinoqueoriginaunarupturaparcialototaldel
tendn,unejemploesenelcasodelosfutbolistasespecficamentelosporteros,quealtratardeagarrar
elbalnesteescapadelasmanosllevandolosdedosenhiperextensin.Ocasionando,deficienciasde
lasestructurascorporales,limitacionesenlaactividad,ascomorestriccionesenlaparticipacin.
Porendeesimportantelavaloracindelostendonesflexores,puespermiteestablecerunalneabase
delosproblemasdelmovimientoydesempeoocupacional,paralacomparacindecaraalproceso
postquirrgico,ascomotambindelarespuestadeltratamientobiensealasmodalidades,programade
ejerciciosy/oactividadesteraputicas.Enlaexaminacinclnicadelostendonesflexoressedebe
evaluarelmovimientoactivoypasivo,observarlaposicindeldedolesionadoquedebidoaunalesinde
lostendonesflexoresesteseencuentraenhiperextensin,otraformadeexaminareshacerpresinenla
puntadelosdedosyevidenciarqueeldedolesionadopresentamenostensinqueelresto,tambinse
debetenerenconsideracinlaentrevistaalparticipante,evaluacindelasestructuras,funciones
corporales,evaluacindelaactividadydelaparticipacin.
Procesodecicatrizacindeltendn
Elprocesodecicatrizacindelostendonesflexoresduraaproximadamente12semanas(3meses).
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Laproduccindecolgenocomienzaapartirdel5da,alcanzandosumximohacialasemana6tay
luegocomienzaaorganizarseincrementandoenformaprogresivalaresistenciadelacicatriz.Esentrela
3rayla12vasemanaquesucedelacicatrizacinpropiadeltendn.
Fasesdecicatrizacin
Unafaseinflamatoria(35primerosdas):comienzainmediatamentedespusdeproducirselaherida,
caracterizadaporlapresenciainflamacinyhematoma.
Unafasefibroblstica(desde5todahastaelda21):caracterizadaporunagranproduccinde
colgenohastaelda21.
Unafasederemodelage(despusdela3rasemanahasta6mesesounao):enlaquela
maduracinylaorganizacindelasfibrasseproducedeunmodolongitudinalbajoelefectodelos
movimientosydelasfuerzasdetraccin.
Tiposdecicatrizacintendinosa
Cicatrizacinextrnseca:endondeseproduceunainvasinfibroblsticadelostejidoscolindantes,
generandoadherencias.Dependedelaformacindeadherenciasentreeltendnyeltejidocircundante,
proporcionandovascularizacinyfibroblastosaunqueimpideeldeslizamientotendinoso.
Cicatrizacinintrnseca:queeslacapacidadpropiadeltendnaregenerarsegraciasasuspropios
fibroblastosintratendinososquemigranhacialalesin.Dependedelanutricinproporcionadaporel
lquidosinovialytienelugarnicamenteentrelosextremostendinosos.
Factoresqueafectanlacicatrizacindeltendn
Relacionadosconelpaciente
Edad:elnmerodevinculadecreceamedidaquelapersonasehacemayor.
Saludgeneralypotencialdecicatrizacin:ciertosestilosdevidayhbitospuedentenerefectos
negativos,ejemplo:habitodefumar,personascongraningestadecaf.
Tiposdeformacindecicatriz:existenpacientesquehacencicatricesresistentesyotrascicatrices
dbiles.
Motivacin:elinters,laeducacindelpacienteylahabilidadparaseguirunprogramadeterminael
resultadofinal.
Relacionadosconlaheridaociruga(niveldelalesin)
UnaheridaenzonaII:normalmenteformaradherenciasentreeltendnylostejidosquelarodeanpor
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lasreasavasculares.
HeridaenzonaIIIyV:menorformacindeadherenciasdebidoalaavascularidaddelostendones
rodeadosporelparatendn.
HeridaenzonaIV:formacindeadherenciasentretendnytendndebidoalacercanadelos
tendonesdeltneldelcarpo.
Relacionadosconlaintegridaddelavainadeltendn.
Lareparacindelaspoleasesimportanteparalarestauracindelafuncindeltendnsobretodosise
tomaencuentaquetodalesindelaspoleasafectalanutricindeltendn,debidoalafuncinde
difusinsinovialdeellas.
Tratamientopostquirrgicodelaslesionestendinosas.
Protocolosderehabilitacin
Objetivos:
Protegerreparacintendinosa,graciasaunbuenprotocolo,buenferulajeylaintervencindel
paciente.
Promovereldeslizamientotendinoso.
Controlardoloryedema.
Evitaradherenciasycontracturas.
Indicaciones:
Segnlazonalesionada.
Tipodesutura.
Niveldecomprensindelpaciente.
Movilizacionespasivastempranas.
Frulashastala5semana.
Educacinsanitariayejerciciosparalacasa.
Protocolodemovilizacinpasivatemprana
Requieredeunpacientemotivadoeinteligente,lamovilizacinpasivatempranainhibelaformacinde
adherencias,promuevelacicatrizacinintrnseca,ladifusinsinovialyproduceunareparacinms
fuerte,previniendoladisminucindelafuerzatensildelasreparaciones.Haydostiposdeprotocolosde
movilizacinpasivatempranaDuranyHouserYKleinert.
ProtocolodeDuranyHouser
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Creadoen1975,constataqueunrecorridotendinosode3a5mmessuficienteparaevitarlaformacin
deadherencias.Seutilizaenlaetapapostquirrgicadereparacindelesionesdetendonesflexoresen
zona1,23.
Primerafase(0a4semanas)
Objetivosdetratamiento
Controlardoloryedema.
Evitarretraccionesdelacpsula.
CuidadosdelaCicatriz.
Promovereldeslizamientodeltendn.
Mediosdetratamiento
Fruladorsaldeproteccindelaarticulacindelamuecaa20deflexion,metacarpofalngicas
en50deflexioneinterfalngicasenextensin.
ProgramadeejerciciosDuranyHouser:Durandescribedostiposdemovilizacinparaoptimizar
losdeslizamientos.Unamovilizacinpasivaenflexoextensindelainterfalngicadistalque
permiteundeslizamientoanalticodelflexorcomnprofundoconrespectoalflexorcomn
superficial.Unamovilizacinpasivaenflexoextensindelainterfalngicaproximalquepermiteun
deslizamientodelosdostendones.Sedebenrealizarlosejerciciosacadahora,10repeticionesde
cadaejercicio,luegodelquintodamovimientosdemariposeoyculebreo
Durantelosejercicioselcodoestenflexinypronacinparaobtenerunarelajacindelostendones
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1.Educacinsanitaria.
2.Mediosfsicos:crioterapia,electroanalgesia,vendajedecoban.
Segundafase(desdela4,5semanaa7u8semana)
1.Promovermovilizacinactivadeltendn.
2.Reeducacinmusculotendinosa.
3.Restoigualalafaseanterior.
Mediosdetratamiento
1.KleinertCorto:lafrulaesreemplazadaporunabandaenlamuecaybandasdegomafijadasen
lasuas,lascualestraccionanlosdedoshacialaflexin,lacualesretiradaluegodela5ta
semana.
2.Actividadesdemininaresistencia:ejerciciosactivosdeextensinypasivosdeflexin,cadaejercicio
serealizaenformapasivaseguidodeunaextensinactivaysedebeaguantaractivamentela
posicindeflexinvariossegundos,estaflexinpasivaymantenimientodelapostura,suponeuna
tensinmnimadelasutura.
3.Programadeejerciciostenodsicos:laflexindelamuecafavorecelaextensindelosdedos
mientrasquelaextensinfavorecelaflexindigital.
1.Programadeejerciciosactivosdediferencialesdedeslizamientodetendn:paraevitar
adherenciassedebenrealizarejerciciosquepermitaneldeslizamientodiferencialentreelflexor
comnsuperficialyelflexorcomnprofundopormediode4posicionesconsecutivas.
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AVDdeligeraresistencia.
ltimafase(desdela7semanaa812vasemana)
FortalecerMusculatura.
AumentarAMA.
IndependizarlasAVD.
Reincorporaralrealaboral.
Mediosdetratamiento
Actividadesresistidas:seinicialaflexinresistida,ejerciciosconplastilinadebajaresistenciade
formalentaymantenidaevitandoquesesobreejerciteelpaciente(alprincipioestarabien
sesionesde5minutosalda).
EjercicioscontabladeBunnell.
Ejerciciosdebloqueo.
OrientacinLaboral.
Esteprotocolonoesutilizadoconmuchafrecuencia,peromuchoshanadaptadoelusodelabanda
enlamueca,usanelconocidolollamadoDuranmodificadoqueconsisteencolocarlasMTCFenflexin
de4050y20deflexin,muecaen20deflexineIFSextendasomitiendolasbandasdetraccin.
Lafrulasoloseretiradurantelaterapiayeselmismopacientequienrealizamanualmenteelbloqueoen
MTCFenmximaflexin.
ProtocolodeKleinert
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EselprotocolomsutilizadoyunodelosprimerosutilizadosparalesindetendonesflexoresenzonaII
aunquerecientementesehadescritoelusodeestemtodoparaeltratamientodeotraszonas.
Etapatempranadesdela0hasta4tasemana
LosobjetivosdetratamientosonigualesalosdelprotocolodeDuranyHouser.
Mediosdetratamiento
1.Fruladorsal:fruladeKleinert,bloqueodorsaldemuecade45deflexin,articulacinMTCF
en10a20deflexinytraccinconbandaselsticasadheridasalasuasyconfijacinen
mueca.(hastalacuartasemana).
1.EntrenamientodelPaciente:elpacienterealizaramovilizacionespasivasdeflexinyactivashacia
laextensindelosdedosdentrodelafrula10repeticionespordayaumentara10porhoraenel
da.Luegodelatercerasemanaasistiraterapiadosvecesporsemana.
2.Mediosfsicos:crioterapia,electroanalgesia,vendajedecoban.
Etapaintermediadesdela4tasemanaala6semana
Mediosdetratamiento
Seinicianactividadesteraputicasdemnimaresistencia,graduandoprogresivamentelamisma
hastala8vasemana.
Programadeejerciciosdeplacehold,ejerciciosasistidos,activosdiferencialesdetendn,
ejerciciosdebloqueo.
Estiramientoprogresivoconprecaucin.
Educacinsanitaria.
IndependizarlasAVD.
Asistiraterapia3vecesporsemana.
Frulanocturnapalmarparalaretraccindelosflexores.
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Etapatardadela6tasemanaala12vasemana
Mediosdetratamiento
Actividadesdemnimaresistencia,graduandoprogresivamentelamismahastala8vasemana,por
mediodeusodemecanoterapia.
Estiramientodeflexoreseinterseos.
IndependizarlasAVD.
Asistiraterapia3vecesporsemana.
ProtocolosdeMovilizacinActivaTemprana
Lamovilizacinactivatempranaenvuelvecontraccinactivadelosmsculosflexoreslesionados,
tensinproximaldeltendnloqueproduceunmejordeslizamiento.Existenvariosprotocolosde
movilizacinactivatempranalamayoradesarrolladosparalazonaII,todosusanfruladebloqueo
dorsal,igualalosprotocolosdemovilizacinpasivatemprana,seprotegeeltendnlimitandolaflexin
activaenlasprimeras3a6semanas,loquevariasonlosprogramasdeejerciciosencuantoatipoy
frecuencia.Latcnicaesapropiadasolosilosterapeutasycirujanossecomunicanfrecuentementeentre
ellos,silasuturaesfuerteyelpacientecomprendeelprogramaensutotalidad.
DentrodelosprotocolosseaplicanlosIndianaAllenLomalindaSmallCullenGrattonyStrickland
Cannon.EnlaactualidadseaplicaelprotocolodePhiladelphia,programaqueestablecequeelpaciente
seavistoenterapiaaldasiguientedelaoperacin.
ProtocolodePhiladelphia
CriteriosdeExclusin.
Usodesuturatradicionales.
Presenciadeedema.
Individuosinhabilitadosparaasistirasesionesregularesdefisioterapia.
Factoresqueafectenlareparacintisular.
Pacientesquenoseintereseneneltratamiento.
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PrimeraSemana
Pacienteconfrulaquemantienelamuecaenposicinneutra,MTCFen40deFlexineIFSneutras
sostenidasporvelcro.Elpacienteseincluyeenunprogramadeejerciciospasivossinohayedema,se
aadeunprogramadeejerciciosactivossuavesbajolasupervisindelterapeuta,loejerciciosson
guiadoscomo:
Elterapeutasostienelamuecaen20deextensin,elpacienteseinstruyeparaqueactivamente
toqueelpulgarconcadaunodelosdedosyparaquesuspendaelejerciciodeflexinactiva
siempreycuandohayapresenciadedoloromuchatensin.
Complementosparaeltratamiento
Cuidadosdelaherida.
Manejodeledema.
Frulaseremuevedurantelosejercicios.
SegundaSemana
Secolocalamuecaen20deflexin,pararealizarlaextensindelosdedosalaposicinneutra.
Elprocesoserepitede10a15vecesyserealizatresvecesalda.
Seinstruyealpacienteconunprogramadeejercicioparaelhogar.Ejerciciospasivoshaciala
flexinyactivoshacialaextensin,10repeticionesporhora.
Mantenerlosdedosenposicinneutramientrasnosehaganlosejercicios.
Disminuirelnmeroderepeticionessiaparecedoloroedema.
Enlaterceravisitaseincluyenejerciciosdeplace/hold.
Complementosparaeltratamiento
Cuidadosdelaherida.
Manejodeledema.
Frulaseremuevedurantelosejercicios.
Educacinsanitaria.
Tercerasemana
Elpacienteseinstruyeparaejecutarpuosuaveactivamenteconextensindemuecaa20,
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seguidodeextensindigitalaneutrocon20deflexin.
Ejerciciotenodsicobajolasupervisindelterapeutayseadviertederealizarlaextensinde
dedosymueca.
CuartaSemana
Lafrulasemodificaa20deextensinyelvelcroquesostienelosdedoseseliminado.
QuintaSemana
Lafrulaesdescontinuadaysecomienzanactividadesderecogerobjetosligeros,tambinsele
advierteevitarhacerpuosypinzasfuertes.
Ejerciciosdebloqueoactivo(exceptodelmeique).
SextaSemana
Seinicianlasactividadesresistidasprogresivasatoleranciadelpaciente.
Reintegrarsealasactividadesdelavidadiariaprogresivamente.
ProtocolodeInmovilizacin(CollinsCifaldiySchwarze)
Nohaymovimientospasivosoactivosdelosdedosinvolucradosdurantelastresprimerassemanas,
esteprotocoloestaindicadopara:
Pacienteconaltoriesgodenocumplirconlasindicacionesdeunprotocolodemovilizacinactiva
(ejemplo:niospequeos,adultoscondficitscognitivosyconductuales).
Pacientesconcondicionesambientalesadversas.
Pacientesconlesionesconcomitantesquenopermitanmovimiento(ejemplo:algunaslesiones
articulares,lesionescomplejasdepiel,revascularizaciones,reimplantes).
Lospacientessontratadosporelterapeuta12vecesmximoparamovilizacinpasiva,reciben
terapiaformaldesdelatercerasemana,cuandoyaselesharetiradolafruladeyesoinicial.
Semana0hastasemana3(etapatemprana)
Usodefruladorsalconmuecade10a30deflexin,MTCFen40a30deflexinenIFSenneutro.
Ejercicios:
Movilizacindiariadearticulacionesnocomprometidasparaevitarlimitacionescomoelcodoy
hombro.
12vecesalasemanaelterapeutarealizarmovilizacionespasivasdeflexoextensindecada
articulacinconproteccin.
Movilizacindelacicatriz.
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Semana3:EtapaIntermedia
Usodefrulaconmuecaenneutro,MTCFen50deflexineIFSenneutro,Seretiracadahora
parahacerejercicios.
Ejercicios:
Muecaen10deextensin,serealizanmovilizacionespasivasdelosdedos(10repeticionesde
flexinyextensin).
10repeticionesdeejerciciosdedeslizamientotendinoso.
Ejerciciostenodsicos.
Alos34dasderealizarestosejercicioselFisioterapeutarealizarmedicionesdelaamplituddel
movimientoarticularactivasypasivasdeflexinenMTCF,IFP,IFD.Siseobtieneunadiferenciamayora
50entreambassumatoriasseasumequeexistepobredeslizamientotendinosoygranformacinde
adherencias.
Semana4hastasemana8:Etapatarda
Sedescontinaelusodelafruladorsalysihayacortamientomusculotendinosodelosflexores,se
usarunafrulaventralnocturnaconmximaextensindededosymuecadeyesoomaterial
termoplstico.Sialcabodeunasemananohaymejorasenamplituddelaextensinsepuedeutilizar
unafrulaestticaprogresivaodinmica,sedescartaelusoposterioralosresultadosdelareevaluacin
.
Ejercicios:
Ejerciciosdebloqueoparadeslizamientoaisladodelflexorsuperficialyflexorprofundo(10
repeticionesde1a2vecesalda).
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Ejercicioscaminandosobretoallaconcadadedo,realizarpinzasparalevantarobjetosligerosy
apretarunaplastilinadebajaresistencia(menosde10repeticiones).
Unasemanadespusseaumentalaresistenciadelaplastilina,seaadenactividadesdeagarre
sostenido(ejemplo:agarreconresistencialigeraoromperplastilina).
Fomentarelusodelamano.
Monitoreoconstantedelincrementodelafuerza,resistenciayfuncindelamano.
Contraindicacionesatodoslosprogramasderehabilitacinentrelassemanas1raa4ta
Noretirarlafrulasinsupervisin.
Norealizarmovimientosconlosdedosadyacentes,especialmenteenlasreparacionesdelflexor
comnprofundo.
Nolevantaroempujarobjetospesados,niutilizarherramientasconmanocontralateral,porel
riesgodecontraccinsinrgicaporesfuerzo.
REFERENCIAS
Clem,ThompsonPh(S/A).ManualdeKinesiologiaEstructural(2daedicin).EditorialPaidotribo.
ConstitucindelaRepblicaBolivarianadeVenezuela(2000).GacetaOficialdelaRepblicaBolivariana
deVenezuela,N5453(extraordinario).Marzo24,2000
Irisarri,C(2005).Lesionesdelamanoydelamueca.EditorialPaidotribo.
Kendalls(2007).MsculosPruebasFuncionalesPosturayDolor(5taedicin).EditorialMarbn.
Lesmes,J.(2007).Evaluacinclnicofuncionaldelmovimientocorporalhumano.Colombia:Editorial
medicapanamericana.
Magee,D.(1992).Ortopedia.EditorialInteramericanaMcGrawHill.
Palmer,MyEpler,M(2002).Fundamentosdelastcnicasdeevaluacinmusculoesquelticas.Editorial
Paidotribo.
Quiones,G(2005).Cirugadelamano.FondodocumentalelectrnicodeFundaciteAraguaMaracay.
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