09-11-2011

PATOLOGAS RESPIRATORIAS
EN EL ADULTO
KLGO. FRANCISCO PIZARRO V.
25 DE OCTUBRE DE 2011

CONTENIDOS
PATOLOGAS AGUDAS

NEUMONIA
TUBERCULOSIS
INFLUENZA AH1N1
NEUMOTORAX
DERRAME PLEURAL

PATOLOGAS CRNICAS

ASMA
EPOC
SECUELADOS
EPID

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ORGANIZACIN DE LA INFORMACIN
SOSPECHA
DIAGNSTICA
SEMIOLOGA
(Fisiopatologa)

CONFIRMACIN
EXMENES
TRATAMIENTO

EVOLUCIN
CLNICA
EXMENES
CLNICA

NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD

INFECCIN RESPIRATORIA AGUDA QUE COMPROMETE EL

PARNQUIMA PULMONAR, OCASIONADA POR

MICROORGANISMOS ADQUIRIDOS FUERA DEL AMBIENTE
HOSPITALARIO.

3 causa de muerte de la pob. chilena (luego de Enf. CV y

tumores)

50% de muertes por Enf. Resp. en el adulto son

atribuibles a Neumona, 80% en poblacin peditrica.

Primera causa de muerte especfica de muerte en adultos

> 80 aos

MANEJO DE LA NAC. CONSENSO CHILENO 2005. Sociedad Chilena de Enfermedades

Respiratorias; Sociedad Chilena de Infectologa

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Mecanismos de adquisicin

Neumona

Aspiracin de
contenido
bucofarngeo o
gstrico

Inhalacin
aerosoles
(virus,
bacterias)

Iatrognica
Diseminacin Por contigidad
hematgena
(instrumentos
(subfrnica,
(foco infeccioso
mdicos
esofgica)
extrapulmonar)
contaminados)

NEUMONIA. ORGANIZACIN
SOSPECHA
CLNICA

CONFIRMACIN

EVOLUCIN

Fisiopatologa

Exmenes

Clnica
Exmenes

Signos y
Sntomas

Mantencin de
Tratamiento

ALTA

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PRONSTICO

Letalidad de 1-2% en NAC con manejo ambulatorio (80%)

Letalidad de 10-50 % en NAC con manejo hospitalario (20%)

EL PRONSTICO DEPENDE DE LA PRECOCIDAD DEL

INICIO DE TRATAMIENTO

CONDUCTA TERAPUTICA:
Iniciar tratamiento antibitico con SOSPECHA
CLNICA FUNDADA y SOLICITAR Rx trax para
confirmacin

SOSPECHA DE NEUMONIA

Tos con
Expectoracin

Fiebre ;
Dolor torcico ;

Sospecha

taquipnea ;
crepitaciones

NAC

ADULTOS MAYORES OLIGOSINTOMTICOS:

confusin, prdida de equilibrio o
empeoramiento de sus
enfermedades crnicas

NORMA TCNICA MINSAL 2002. Programa de Control de las Enfermedades Respiratorias

del Adulto.

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RX TRAX

CONFIRMACIN DIAGNSTICA

CON INFLITRADO RADIOLGICO

contina tratamiento

Sin infiltrado radiolgico SE DESCARTA NAC

(descartar IRA alta, Bronquitis Aguda, Embolia)

Con infiltrado radiolgico sin responder a tto descartar: TBC, Ca,

Edema, Fibrosis

Rx trax

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Evaluacin de gravedad

Permite predecir evolucin de la enfermedad,

orientar en el lugar de manejo y el tto

antimicrobiano emprico.

Factores: socio-demogrficos, historia clnica,

examen fsico, radiografa de trax, exmenes de

laboratorio y microbiolgicos.

Saldas, F. Pavi, J; Evaluacin de gravedad en neumona adquirida en

la comunidad. Rev Chil Enf Resp 2005; 21:103-110

FACTORES DE RIESGO

Compromiso de conciencia

FR 30/min

Edad mayor de 60 aos

Presencia de COMORBILIDAD

PA sist. 90 mmHg

Compromiso radiolgico multilobar o derrame pleural

SatO2 90%

Pacientes que no tengan red de apoyo social

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COMORBILIDAD

Insuficiencia renal crnica.

Enfermedad heptica crnica.

Diabetes insulino-dependiente

Insuficiencia cardaca congestiva.

LCFA avanzada (VEF1 50%)

Dao neurolgico severo.

Desnutricin clnicamente evidente

Neoplasia Activa

CLASIFICACIN ATS-SER

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CLASIFICACIN OPERACIONAL
Pacientes < de 65 aos, sin
comorbilidades ni factores de riesgo.

GRUPO 1
GRUPO 2

Pacientes > 65 aos y/o con

comorbilidad

GRUPO 3 y
4

Cualquier edad con ms de 1 factor

de riesgo

MANEJO AMBULATORIO
GRUPO 1 Y 2

TRATAMIENTO

GRUPO 1
AMOXICILINA
750 mg c/8hrs x 7-10
das o
ERITROMICINA
500mg c/6-8 hrs x 710 das

CLARITROMICINA
500mg c/12 hrs x 710 das

GRUPO 2

GRUPO 3

GRUPO 4

AMOXICILINA

CEFTRIAXONA 1-2
gr/da EV o
CEFUROXIMA 1gr
c/8hrs EV
(7-10 das)

CEFTRIAXONA 2
gr/da EV o
CEFUROXIMA 1-2gr
c/8hrs EV
(7-10 das)

AMOX + AC
CLAVULNICO
(1.000/200mg)
c/8hrs EV

AMOX + AC
CLAVULNICO
(1.000/200mg)
c/8hrs EV

500mg + ACIDO
CLAVULNICO
125mg c/8hrs x 7-10
das

CEFUROXIMO
500mg c/12 hrs x 710 das

NORMA TCNICA MINSAL 2002. Programa ERA

MANEJO DE LA NAC. CONSENSO CHILENO 2005.

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SEGUIMIENTO

Evaluar la evolucin a 48-72 horas

Paciente que evoluciona favorablemente

Control al trmino de tratamiento
antibitico

Control con RX en 21 das para alta

definitiva

ENFOQUE KINSICO

En Sala ERA realizar y garantizar las conductas

adecuadas.

Evaluar red social de apoyo

Educar uso adecuado de frmacos

Garantizar seguimiento

KINESITERAPIA RESPIRATORIA considerando

la FISIOPATOLOGA

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ATELECTASIA ORGANIZACIN
SOSPECHA
DIAGNSTICA
SEMIOLOGA
(Fisiopatologa)

CONFIRMACIN
EXMENES
TRATAMIENTO

EVOLUCIN
CLNICA
EXMENES
CLNICA

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DERRAME PLEURAL.. ESTRUCTURA

ACUMULACIN ANORMAL DE LQUIDO EN EL ESPACIO
PLEURAL

SOSPECHA
DIAGNSTICA

SEMIOLOGA
(Fisiopatologa)

CONFIRMACIN
EXMENES
TRATAMIENTO

EVOLUCIN
CLNICA

EXMENES
CLNICA

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NEUMOTRAX.. ESTRUCTURA
PENETRACIN DE AIRE EN LA CAVIDAD PLEURAL (Traumtico / Espontneo)

SOSPECHA
DIAGNSTICA
SEMIOLOGA
(Fisiopatologa)

CONFIRMACIN
EXMENES
TRATAMIEN
TO

EVOLUCIN
CLNICA
EXMENES
CLNICA

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INFLUENZA AH1N1
Brote 2009
Fallecidos:

153

IRAG:
1.622

ETI: enfermedad tipo

influenza.
IRAG: infeccin
respiratoria aguda grave

ETI confirmadas:
12.302
ETI notificadas:
368.118
Tto. Oseltamivir entregados:
634.450
Sintomticos?
Infectados?
(sintomticos y asintomticos)
Poblacin:
16.998.873
INFLUENZA PANDMICA (H1N1) 2009. MINISTERIO DE SALUD DE CHILE. REPORTE SITUACIN 2009.13 DE
ENERO DE 2010

INFLUENZA AH1N1

INFLUENZA PANDMICA (H1N1) 2009. MINISTERIO DE SALUD DE CHILE. REPORTE SITUACIN 2009.13 DE
ENERO DE 2010

13

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Y el 2010???

INFLUENZA PANDMICA (H1N1) 2009. MINISTERIO DE SALUD DE CHILE.

REPORTE SITUACIN 2010.SEMANA 1 A 52 DE 2010

LO IMPORTANTE

Gua Clnica para el Diagnstico y Manejo Clnico de Casos de Influenza

MINSAL. Mayo 2011

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TUBERCULOSIS
Definicin:
Enfermedad infecciosa crnica
producida por el Mycobacterium
tuberculosis,
variedad humana.

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Donald, P; Van Helden, P.The Global Burden of Tuberculosis Combating Drug

Resistance in Difficult Times . N Engl J Med. 2009;360:23.

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META SANITARIA

El Ministerio de Salud, se ha propuesto alcanzar la

meta de eliminacin avanzada, definida como tasa

de morbilidad de 10 por 100.000 habitantes, en el
ao 2010,

y la de eliminacin como problema de Salud

Pblica, tasa de 5 por 100.000 habitantes, en el ao

2020.

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LO IMPORTANTE

BACILOSCOPIA A TODO
SINTOMTICO
RESPIRATORIO
CRNICO CON

TOS CON
EXPECTORACIN
MAYOR A 2
SEMANAS

ASMA
Proceso inflamatorio crnico de la va area,
caracterizado por obstruccin bronquial total o
parcialmente reversible, que reacciona a diferentes
estmulos desencadenantes y cuya ocurrencia se da
generalmente en sujetos genticamente
predispuestos

WHO/NHLBI Workshop Report 1995 (updated 2010).

Global strategy for asthma management and prevention. GINA

www.ginasthma.org

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FISIOPATOLOGA

Bousquet J, Busse W. Asthma. From bronchoconstriction to airways inflammation and

remodeling. Am J Respir Crit Care Med 2000;161:1720-45.

ASMA ORGANIZACIN
SOSPECHA
DIAGNSTICA
SEMIOLOGA
(Fisiopatologa)

CONFIRMACIN
EXMENES
TRATAMIENTO

EVOLUCIN
CLNICA
EXMENES
CLNICA

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SOSPECHA CLNICA FUNDADA

Historia de asma en la infancia.

Historia de sibilancias recurrentes.

Historia de disnea o sensacin de pecho apretado

recurrentes.

Historia de tos o disnea inducidas por: risa, ejercicios,
fro, irritantes.

Alivio inmediato ( 15 minutos) con el uso de BD.

Alivio espontneo en corto tiempo (horas) de sntomas
previos.

Antecedentes familiares de asma bronquial.

Antecedentes de enfermedades atpicas.

GUA CLNICA ASMA > 15 AOS. MINSAL 2010

CONFIRMACIN DIAGNSTICA
Espirometra

Espirometra con alteracin obstructiva (VEF1/CVF < 70%)

que se normaliza con 400 mcg de salbutamol.

Espirometra

Espirometra obstructiva que se modifica significativamente en

relacin al basal(12% y 200ml.) despus de la inhalacin de
400 mcg de salbutamol.

Flujometra

CLNICA

PEF 70% que se normaliza con 4 puffs de salbutamol.

PEF 70% que se normaliza despus de 1 semana de 0,5
mg/kg de prednisona y 2 puffs de salbutamol.
Sospecha clnica adecuadamente fundamentada (con PEF o
espirometra normal),
que mejora objetivamente sus sntomas con el uso de un
broncodilatador

GUA CLNICA ASMA > 15 AOS. MINSAL 2010

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CLASIFICACIN

NIVEL 1

INTERMITENTE
NIVEL 2

PERSISTENTE
LEVE

SNTOMAS
DIURNOS

DESPERTAR
POR SNTOMAS

PEF

1 /semana

No

80%

1 /semana,
1 /da

No

80%

Diarios

Ocasionales

Entre 60% y 80%

Continuos

Habituales

60%

NIVEL 3

PERSISTENTE
MODERADO
NIVEL 4

PERSISTENTE
SEVERO

TRATAMIENTO MANTENCIN

NIVEL 1

INTERMITENTE
NIVEL 2

PERSISTENTE LEVE
NIVEL 3

PERSISTENTE
MODERADO
NIVEL 4

PERSISTENTE
SEVERO

PERMANENTE

S.O.S

No

2 agonista

Beclometasona 250 g 1
puff/ 12 hrs.

2 agonista

Beclometasona
500 g 2 puff c/12 hrs.

2 agonista

Manejo de especialista

2 agonista

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GUA CLNICA ASMA > 15 AOS. MINSAL 2010

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OBJETIVO DEL TTO DEL ASMA

La meta es LOGRAR EL

CONTROL DE LA
ENFERMEDAD y EVITAR sus
complicaciones

SCORE DE CONTROL ASMA

DURANTE EL LTIMO MES:

NORMA ERA MINSAL 2002

Ha consultado en servicio de urgencia

SI

NO

Ha requerido uso adicional de B2

(ms de 3 veces por semana)

SI

NO

Se despierta en la noche por asma

SI

NO

Con limitacin en actividades de vida diaria

SI

NO

Siente que est mal controlada su asma

SI

NO

Score 0: Buen control; score <2 :ESTABLE

Score 5: Mal control

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SCORE CONTROL. GUIA 2010

CARACTERSTICA

CONTROLADO

Sntomas
diurnos

No (2 o
menos/sem)

Limitacin
actividades
Sntomas nocturnos/
Despiertan paciente

Alguna

No

Alguna

Funcin pulmonar
(PEF/VEF1) ***

Normal

Exacerbaciones

No

NO
CONTROLADO

Ms de 2
veces/sem

No

No (2 o
menos/sem)

Necesidad
medicamento rescate

PARCIALMENTE
CONTROLADO

Tres o ms
carctesticas
de asma
parcial
controlada
presentes en
cualquier
semana

Ms de 2
veces/sem
Menor 80% valor
predictivo o mejor
valor personal

Una o ms/
ao*

Una vez/semana

CRISIS ASMTICA
Acentuacin aguda de los sntomas QUE NO CEDEN
CON la medicacin habitual del paciente
VERIFICAR
TRATAMIENTO
HABITUAL

EVALUAR

FRMACOS

TEC.
INHALATORIA

VENCIMIENTO

CONFIRMAR /
DESCARTAR
CRISIS

CRISIS
CLASIFICACION
TTO
REEVALUAR
CAUSA SNTOMAS

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CLASIFICACIN CRISIS ASMTICA

LEVE

MODERADA

GRAVE

RIESGO VITAL

DISNEA

Caminar

Hablar

Reposo

FR

< 30/min

< 30/min

> 30/min

Trax
silencioso

FC

< 100/min

100-120/min

> 120/min

Bradicardia e
hipotensin

E DE
CONCIENCIA

Bueno

Bueno

Agitado

Deteriorado

PEF

> 80%

50-80%

< 50%

Esfuerzo
inspiratorio

TRATAMIENTO CRISIS ASMTICA

O2terapia naricera 3-4 L/m (SatO2 >
90%)
Salbutamol IDM c/aerocmara, 4-8
puff /20 min, 3 veces
Prednisona 0,5-1 mg/kg
KINESITERAPIA RESPIRATORIA
Amoxicilina 500 mg /8 hrs, 7 das.

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CONDUCTA TERAPUTICA

EVOLUCIN
FAVORABLE

INDICACIONES
POST CRISIS
REEVALUACIN
DA 3 Y 7

PERSISTENCIA
O AUMENTO DE
SNTOMAS

DERIVACIN
UNIDAD DE
EMERGENCIA

TTO 1 HORA

CRISIS
EVALUACIN
GRAVEDAD

RIESGO VITAL

DERIVACIN
UNIDAD DE
EMERGENCIA

ROL DEL KINESILOGO

EN CRISIS
Realizar y supervisar tratamiento y las conductas adecuadas.
Tratamiento kinsico segn FISIOPATOLOGA
Indicaciones Post Crisis

EN MANTENCION
Lograr adecuado control de la enfermedad
Educacin al paciente (tratamiento farmacolgico,enfermedad,
inhaloterapia, hbitos, KTR )

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EDUCACIN AL PACIENTE

Siempre REVISAR:
Tcnica inhalatoria
Cumplimiento de indicaciones
Control ambiental
Plan de manejo de crisis

ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA

CRNICA
La EPOC es una enfermedad PREVENIBLE y TRATABLE
con algunos EFECTOS EXTRAPULMONARES
SIGNIFICATIVOS que pueden contribuir a la severidad de
los pacientes.
El componente pulmonar se caracteriza por la
limitacin del flujo areo que NO ES COMPLETAMENTE
REVERSIBLE. La limitacin del flujo areo es usualmente
progresiva y asociada a una respuesta inflamatoria anormal
del pulmn a partculas o gases nocivos.

GOLD, Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of Chronic Obstructive
Pulmonary Disease. Actualizacin DICIEMBRE 2010.

27

09-11-2011

ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA

CRNICA

GOLD, Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of Chronic Obstructive
Pulmonary Disease. Actualizacin DICIEMBRE 2010.

EPOC. EPIDEMIOLOGA

1990 6 causa de mortalidad en el mundo, estimacin

3 a 2020.

En Chile, segunda causa de mortalidad (de las
enfermedades respiratorias)

Prevalencia de EPOC en Santiago es 6,3% de la

poblacin mayor de 40 aos

Murray, C; Lpez, A. Alternative projections of mortality and disability by causa 1990-2020:

GLOBAL BURDEN of DISEASE STUDY. Lancet 1997; 349:1498-504.
Szot, J. Mortalidad por enfermedades respiratorias en Chile durante 1999. Rev Chil Enf
Respir 2003; 19: 8-14

28

09-11-2011

Rol del Macrfago y

del Neutrfilo

Strs oxidativo

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DIFERENCIAS ENTRE EPOC Y ASMA

GOLD, CAPTULO 4: Patologa, Patognesis y Fisiopatologa. Actualizacin diciembre de 2009

CONSECUENCIAS SISTEMICAS EPOC

INFLAMACIN
SISTMICA

Stress Oxidativo
Clulas Inflamatorias Activadas (NEUT/LINF)
Citoquinas Inflamatorias en el Plasma

ANORMALIDAD
NUTRICIONAL
PRDIDAD DE PESO

Aumento de Demandas Energticas

Alteracin en la Composicin Corporal
Alteracin Metabolismo Aminocidos

DISFUNCIN DE
MSCULOS
ESQUELTICOS

Prdida de Masa Muscular

Alteracin Estructura / Funcin
Limitacin al Ejercicio

OTROS
POTENCIALES
EFECTOS

Efectos Cardiovasculares
Efectos Sistema Nervioso
Efectos Sistema seo

Agusti, A; Noguera, A y cols. Review: Systemic Effects of Chronic Obstructive Pulmonary

Disease. Eur Respir J 2003; 21: 347360.
Wouters, E; Creutzberg, E y Schols, A. Systemic Effects in COPD. Chest 2002;121;127S-130S

30

09-11-2011

LIMITACIN FUNCIONAL

Desacondicionamiento

Obstruccin Va
Area
Disnea
Alt. Msculos
Perifricos

Hiperinsuflacin
Dinmica

Exacerbaciones

ALTERACION DE LA CALIDAD DE VIDA

CONDUCTA
SOSPECHA CLNICA

>40 aos
Tos y / o disnea crnica
Factor de Riesgo.
Generalmente
TABAQUISMO

ESPIROMETRIA

COMPATIBLE (en la gran

mayora de los casos)

Rx Trax

Gases en sangre arterial

Diagnstico diferencial

CONFIRMACIN
DIAGNSTICA

TRATAMIENTO
MANTENCIN

Cigarrillos da x Aos que ha fumado

20

31

09-11-2011

CLASIFICACIN
Clasificacin
Funcional
Etapa A: VEF1 > 50%
(terico).
ATENCION SALA ERA

Etapa B: VEF1 < 50%.

ESPECIALISTA

TRATAMIENTO
OBJETIVOS:
Detener la progresin de la
enfermedad.
Mejorar la calidad de vida

Cesacin Tabaquismo

Inmunizacin
Medicamentos

Mejorar Capacidad Fsica

Disminuir sntomas
Prevenir exacerbaciones
Mejorar la sobrevida

Rehabilitacin Pulmonar

Educacin
KTR

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09-11-2011

TERAPIA ESCALONADA DE MEDICAMENTOS

2 SOS

SALA
ERA

PRIMER ESCALN

2 2 puff/6 hrs.
Bromuro de
SEGUNDO ESCALN Ipratropio 2-3 puff/
6 hrs.
TERCER ESCALN

Especialista

Salmeterol,
Teofilina.
Corticoides orales.

CUARTO ESCALN

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09-11-2011

REVISAR FRMACOS

MECANISMO DE ACCIN

SALBUTAMOL

BROMURO IPRATROPIO

INICIO DE EFECTO

SALMETEROL

DURACIN EFECTO

BUDESONIDA

EFECTOS COLATERALES

FLUTICASONA

INDICACIN / DOSIFICACIN

TEOFILINA

PREDNISONA

EFECTOS COLATERALES

NOMBRES COMERCIALES

ATB

EXACERBACIONES
Acentuacin aguda de los sntomas QUE NO CEDEN
CON la medicacin habitual del paciente
VERIFICAR
TRATAMIENTO
HABITUAL

FRMACOS

TEC.
INHALATORIA

VENCIMIENTO
SI
CLASIFICACION
TTO

EVALUAR

CONFIRMAR /
DESCARTAR

NO
REEVALUAR
CAUSA SNTOMAS

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09-11-2011

EXACERBACIONES
Celli,B; Barnes, P. Review Exacerbations of
chronic obstructive pulmonary disease.
Eur Respir J 2007; 29: 12241238

Causas: Infeccin respiratoria, uso inadecuado de

frmacos, exposicin a contaminantes, IC, TEP,

neumotrax

TTO: corregir causa, disminuir trabajo respiratorio y

disnea, corregir IR

Similar al de ASMA excepto por O2terapia

naricera 0,5-2 lts

EXACERBACIONES

Causas: Infeccin respiratoria, uso inadecuado de

frmacos, exposicin a contaminantes, IC, TEP,

neumotrax

TTO: corregir causa, disminuir trabajo respiratorio y

disnea, corregir IR

Similar al de ASMA excepto por O2terapia

naricera 0,5-2 lts

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09-11-2011

CONDUCTA

EVALUAR
Criterios de
Hospitalizacin

Descompensacin Grave
Comorbilidad de Alto Riesgo
Falta de respuesta al TTO
Condicin Social

ROL KINESILOGO

Conducta adecuada en sospecha y confirmacin

En EXACERBACIONES realizar y supervisar

tratamiento y las conductas adecuadas.

Fisiopatolgicamente

TTO:
Cesacin tabaquismo
Educacin al paciente (enfermedad, frmacos, KTR)
Rehabilitacin Pulmonar

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09-11-2011

OTROS

SECUELADOS TBC, ADV

BRONQUIECTASIAS

ENFERMEDADES DEL INTERSTICIO: FIBROSIS

PULMONAR

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09-11-2011

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09-11-2011

ORGANIZACIN

SOSPECHA
DIANSTICA

SEMIOLOGA
FISIOPATOLOGA

CONFIRMACIN EXMENES
TRATAMIENTO

EVOLUCIN

CLNICA
EXMENES

Por..

FIN!!

39