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Tema 17: Anestesicos inhalatorios


1. Clasificacion de los anestsicos inhalatorios:

Oxido nitroso: era el gas de la risa, anestsico de baja potencia


Halogenados: derivados del antiguo ter. Los mas usados en la actualidad
- Alcanos
- Eter etlico
- Los que se usan son los fluorados: sevoflurano, desflurano, isoflurano.
Nuevos gases: varias corrientes de investigacin con el xenn pero requiere altas concentraciones
para su uso y es bastante caro.
1.1 Oxido nitroso, protxido, N2O
- Tiene baja potencia anestsica, se necesitan concentraciones muy elevadas para lograr efectividad
(>80%).
- Comparte via de administracin con el oxigeno por lo que podra crear mezclas hipoxicas.
- Forma de administracin: a travs de respiracin. Es necesario mezclador de oxido nitrosoO2
que garantice una FiO2 superior o igual al 21%.
- Junto a un 2% de sevofluorano/desflurano conseguimos descender la cantidad necesaria de
nitrgeno un 30-40%
1.2 Caracteristicas fsico-quimicas de halogenados:
- Son molculas inertes, que actan sobre receptores diana y son espirados casi sin sufrir
biotransformacin.
- Gran capacidad de atravesar membranas, movindose por gradientes de concentracion.
Compartimentos: alveolar, plasma, rganos muy vascularizados, musculo, grasa.
-

Ppal diana es el cerebro.

2. Mecanismo de accin:
Los halogenados actan a nivel del SNC:
1. Inhiben respuesta del movimiento al estimulo doloroso
2. Amnesia
3. Afectan a la consciencia provocando una situacion de coma que llamamos sueo o hipnosis.
Una dosis suficientemente elevada puede producir un silencio elctrico (inhibicin actividad neural).
-

No existe TODO- NADA


Mecanismo de accin multiple
Mecanismo de accin dosis dependiente.

Clasicamente usamos los siguientes criterios para saber si un paciente esta realmente dormido:
-

Si no se mueve
Si presenta depresin respiratoria
Si no responde a nuestras ordenes
Si no se altera por la agresin quirrgica
Si no recuerda nada despus

La CAM (concentracion alveolar minima) es la concentracion minima que tiene que haber en el pulmon de
los pacientes para que la mitad de ellos no se muevan cuando el cirujano hace la incisin quirrgica.
Permite cuantificar la cantidad de anestsico necesaria.
Sevofluorano 2%; desflurano 6% porque es un gas menos potente.
En la actualidad disponemos de sistemas de monitorizacin que analizan las ondas
electroencefalograficas y nos ofrecen una valoracin cuantitativa del grado de hipnosis de los pacientes
BIS (ndice biespectral). Va de 0-100 donde 100 es el estado de despierto. No es aconsejable bajar de 20
la actividad cerebral.
Cuando duplicamos la CAM ningn paciente se mueve, ya que a CAM1 la mitad de los pacientes se
movan.
A mayor edad, menores dosis requeridas: nios > adultos jvenes > adultos edad media > ancianos
Opioides y CAM:
Sabemos que si administramos opioides (ej. Fentanilo) junto a halogenados, la CAM se reduce. La dosis
de opioides que podemos administrar tienen un tope.
4. Efectos anestsicos inhalatorios:
SNC:
- Depresion actividad elctrica dosis dependiente.
- Depresion actividad metabolica cerebral
- Aumentan flujo sanguneo cerebral por vasodilatacin
- Depresion respiratoria
- Analgesia
- Relajantes musculares.
Sistema respiratorio: broncodilatadores
Sistema cardiocirculatorio:
- Reducen resistencias vasculares perifricas
- Reducen postcarga
Facilita relajacin isovolumetrica
- Mejora contractilidad postisquemica
- Reduce la contractilidad miocrdica
- Reduce dao celular/inflamatorio
5. Metabolismo y eliminacin:
- Apenas se metabolizan, se eliminan exclusivamente por via respiratoria
- Contribuyen al efecto invernadero: desfluorano > N2O > isoflurano> sevoflurano> C02
6.
-

Modos de administracin:
Ventilacion paciente: espontanea, controlada
Circuito de ventilacin
Sistema de monitorizacin

Tema 20: circuitos anestsicos


Suministro de gases:
PISS perforaciones codificadas en la valvula del cilindro para que se acople perfectamente con un pin
que esta en el recibidor (para cilindros pequeos de conexin directa a la maquina).
DISS sistema de seguridad que codifica el dimetro de las rocas de conexin para cada gas segn
norma de la CGA (para cilindros grandes de conexin a la maquina a travs del regulador de presin y
manguera).

Codificacion por colores:


Oxigeno blanco
Aire negro rayas blancas
Protoxido azul
Dioxido de carbono gris
Los gases vienen en botellas externas, grandes depsitos, y pasan por vlvulas reguladoras de presin
para adecuar la que le llega al paciente. Hay dos, por si falla la primera. A continuacin hay una tercera
valvula que permite controlar el flujo que le llega.
Debimetro: permite medir la cantidad de fluido o gas por unidad de tiempo.
Rotameros: bujas que se elevan dentro del debimetro cuando se abre la valvula de control de flujo.
Permiten medir los litros por minuto que administramos al paciente. La fuerza descencente es igual al peso
del rotamero y la ascendente, del flujo de gas.
Vaporizador: instrumento diseado para facilitar el cambio de un anestsico fluido a su fase de vapor y
agregar una cantidad controlada de este vapor al flujo de gases que llega al paciente.

Circuito anestsico:
Permite: conduccin de gases y/o vapores anestsicos; e intercambio de gases respiratorios con el
exterior.
Las estaciones de anestesia poseen en general dos circuitos:
-

Auxiliar: se usa como sistema de ventilacin espontaneo. Se usa tambin por si falla el ppal.
Ppal: contiene un sistema automatico para aplicar y controlar la ventilacin.

Clasificacion de circuitos:
Segn contacto con atm:
- Abierto: el paciente inhala solo la mezcla de gas fresco entregada por la maquina y el espirado es
dirigido a la atm.
- Semiabierto: los gases espirados fluyen a la atm pero tambin lo pueden hacer hacia la lnea
inspiratoria del aparato para ser reinhalados, depende de FGF.
- Semicerrado: parte de los gases espirados van a la atm y otra parte se mezcla con los gases
frescos reinhalandose despus de que el CO2 es retirado por un absorbente.
- Cerrado: todo el gas espirado se reinhala.
Segn el flujo de gas fresco (FGF) utilizado:
a. Anestesia de bajo flujo: se reduce hasta 1l/m
b. Anestesia de flujo minimo: se reduce hasta 0,5l/m
c. Anestesia de circuito cerrado: suple la captacin de gases.

Segn presencia o no de absorbedores de Co2:


- Circuitos sin reinhalacion: anestesia por goteo abierto
- Circuitos con reinhalacon sin absorbedores de CO2 Mapleson. Eficacia relativa para impedir
reinhalacion durante ventilacin espontanea: A>DFE>CB; Eficacia durante ventilacin manual:
DFE>BC>A
- Circuitos con reinhalacion y absorcin de CO2

Tema 21: bloqueadores de la transmisin neuromuscular


1.
2.
3.
4.

Primero debemos hacer una monitorizacin del paciente.


Buscamos analgesia
Luego hipnosis
Relajacin muscular (no produce ni analgesia ni hipnosis).

Los relajantes musculares constituyen un pto de no vuelta a atrs porque producen una paralisis
respiratoria completa.

Bloqueantes neuromusculares, relajantes musculares:


Sustancia que actuando nica y exclusivamente a nivel de la placa motora o unin neuromuscular, impide
la transmisin del impulso nervioso desde el axn a la fibra muscular provocando una paralisis flcida
reversible de la musculatura esqueltica. Se puede recuperar de forma espontanea con el tiempo.
El origen es el curare.

Farmacologia del bloqueo neuromuscular:


Los BNM pueden bloquear la transmisin neuromuscular de dos formas:
-

Despolarizantes: producen una despolarizacin postsinaptica persistente, mucho mas larga de lo


normal, bloqueando al musculo.
No despolarizantes: compiten con la ACh por los sitios de unin al receptor, bloqueando su accin
e impidiendo la despolarizacin.

Despolarizantes Leptocurares: despolarizan la fibra muscular mas tiempo de lo habitual de manera que
mientras la membrana este despolarizada no puede haber contraccin. Actuan como agonistas parciales
no competitivos de la ACh, se llaman acetilcolemimeticos. Dos tipos:
-

Suxametonio (succinilcolina)
Decametonio. No se utiliza

Al despolarizarse la membrana hay una pequea contraccin fasciculaciones.


No despolarizantes Paquicurares: bloquean la unin de ACh con su receptor y el canal se queda
cerrado. Actuan por antagonismo competitivo con la ACh por lo que la membrana no se despolariza. Se
usan mas en la clnica porque no producen fasciculaciones y porque no dejan al musculo despolarizado
durante tanto tiempo.
Efectos clnicos:
- Musculatura: relajacin
- Cardiovasculares: arritmias malignas e incluso paro cardiaco
- Pulmonares: deterioro Sist. Respi. Y necesidad de ventilacin
- Electroliticos: hiperpotasemia

Curacin residual: una recuperacin incompleta del efecto del RM al finalizar la ciruga. Despertar a un
paciente que no tiene integro todo su sistema muscular luego puede tener problemas de colapso de via
area.
Test para decir el estado clnico del paciente con BNM residual:
-

Aceotable volumen resp por min.


Cerrar fuerte la mano durante 5 seg.
Presion inspiratoria max > 30 cm H20
Mantener cabeza elevada > 5s
Mantener cabeza elevada > 10s

Mayor sensibilidad

Bloqueadores despolarizantes. Succinilcolina:


-

Se usa en situaciones de urgencia, con el estomago lleno, al dormir al paciente tenemos el riesgo
de aspiracin del contenido gstrico. Es el RM mas peligroso.
El bloqueo finaliza al difundir desde el receptor y degradarse por hidrlisis de las colinesterasas
plasmticas (pseudocolinesterasas).
Duracin clnica 5-8 min.
Su efecto se potencia al administrar anticolinesterasicos.

Efectos secundarios de la succinilcolina:


1. Fasciculaciones y mialgias
2. Aumento de la P intrabdominal e intraocular
3. Hiperpotasemia
4. Aumento de mioglobina y CPK
5. Espasmo de musculos maseteros
6. Potenciacin por anticolinesterasicos
7. Bradicardia, taquicardia, paro cardiaco
8. Reaccion IgE dependiente
9. Liberacion de histamina
10. Hipertermia maligna
11. Dolor muscular.
Esta indicada en cirugas de corta duracin y/o ambulatora. Una dosis tiene una duracin de 15-20 min y
es el relajante muscular mas rpido. Usos: terapia electro-convulsiva y en secuencia de intubacin rpida.

Bloqueadores no despolarizantes:

Benzoquinolinicos: mivacurio, atracurio, cisatracurio


Aminoesteroideos: rocuronio, vecuronio.

Tipo
Tiempo inicio
Duracion clnica
Metabolismo
Reacciones
anafilcticas

Cisatracurio
No despolarizante, benzilisoquinolinico
120-150 s
55 min
77% via Hofmann, resto via renal
Pueden darse

Rocuronio
No despolarizante, aminoesteroideo
60 s
28 min
Hepatico
Pueden darse

La disfuncin renal y heptica no


alteran su metabolismo
No provocan cambios cardiovasculares

Excrecion parcial inalterada por orina


Frmaco de eleccin, menos
complicaciones y menos efectos 2.

Reversion bloqueo neuromuscular:


A. Recuperacion espontanea
B. Inhibidores de acetilcolinesterasa (neostigmina, piridostigmina, edrofonio). Es el que normalmente
usamos. Producen efectos nicotnicos y muscarinicos. Estos ltimos pueden minimizarse si se
administra un anticolinergico (atropina) previamente.
C. Sugammadex: atrapa al relajante y lo elimina de la placa motora. Solo con aminoesteroideos
durante 24h (rocuronio, vecuronio y pancuronio).
Utilizarlo en relacion 1/1. Es mejor que neostigmina porque es mas efectivo y los efectos
secundarios son minimos.

Tema 22: anestesia local


Interrumpe temporalmente los impulsos nerviosos insensibilizando la zona de piel, tejido subcutneo o
mucosa en la que se hara la intervencin. A travs de cremas, aerosol, goteo o hisopo, o administrando el
anestsico a travs de la piel por medio de aguja pequea y fija. No esta circunscrita a anestesilogos.
Anestesicos locales: grupo de frmacos capaces de producir una perdida transitoria de las funciones
sensorial, motora y autonomica en una porcin del cuerpo.
Tipos: esteres y amidas (mas actuales)
Anestesicos que son muy rapidos en actuar pero que se va muy rpido el efecto (lidocana), y anestsicos
que son mas lentos en actuar pero su efecto es mas duradero (bupivacaina).
Los frmacos tienen una fraccin ionizada y una no ionizada dependiendo del pH y del pKa. En ambiente
acido no harn mucho efecto porque la fase ionizada esta muy alta, en cambio en ambiente alcalino el
frmaco es muy activo.
Mezclamos el anestsico con bicarbonato para alcalinizar la solucin y asi haya mas frmaco en forma no
ionizada.
La liposolubilidad determina la potencia: las amidas que son liposolubles muy potentes; los
hidrosolubles al contrario.
La unin a protenas determina su duracin.
El pKa determina la velocidad de inicio: a pKa mayor mas frmaco ionizado y menor velocidad
a pKa menor mas frmaco activo y mayor velocidad

Farmacologia clnica:
La potencia anestsica se puede aumentar mediante:
1. Hidrofobicidad
2. Vasoconstrictor/vasodilatador: para que dure mas podemos aadir vasoconstictores como la
adrenalina.
Nota: frmaco al 0,05% = 5 g en 100 ml
Comienzo de accin:
1. pKa
2. Dosis y concentracion
Duracion de accin:

1. Longitud cadena intermedia


2. Propiedades vasoconstrictoras y vasodilatadoras.

Bloqueo diferencial: fibras C mas resistentes al bloqueo.

Mecanismo de accin:
El frmaco no ionizado se une al receptor que esta en la membrana del nervio, pero este tiene muchas
vainas y hay que llevar al frmaco lo mas cerca posible atravesando con la aguja la mayor parte del tejido
que rodea al nervio sin llegar a hacerlo INTRAneural ya que podramos daar el nervio; debe ser
perineural: impregnacin del axn y del axoplasma.
Los mas utilizados son Lidocaina y Bupivacaina. A veces juntos para efecto mas rpido y duradero.

Factores que influyen en actividad de anestsico local:


1.
2.
3.
4.
5.
6.

Dosis: a mayor dosis, mayor numero de molculas.


Uso vasoconstrictores: disminuyen la tasa de absorcin vascular y prolongan efecto
Lugar de inyeccin: menor latencia en infiltracin y espinal; mayor latencia en plexo braquial
Carbonatacin y alcalizacin: si metemos bicarbonato, desplazamos a fase no ionica y mas activo.
Mezclas de anestsicos locales: riesgo de toxicidad. La toxicidad es aditiva, no independientes.
Embarazo: mayor riesgo de intoxicacin.

Anestesico local
Inicio
Lidocaina
Rpido
Mepivacaina
Rapido
Bupivacaina
Lento
Ropivacaina
Lento
L-bupi
Lento
Lido y mepi es lo que mas se usa en quirfanos.

Duracin
Media
Media
Larga
Larga
Larga

Toxicidad
Media
Media
Alta
Baja
Baja

La lidocana aunque es antiarritmico puede producir mareo porque produce deterioro de conduccin
nerviosa sobre SNC. Cuando es grave esa intoxicacin: llega al haz de His, bloquea la conduccin de Na y
el paciente entra en parada irreversible.
El tratamiento de la sobredosificacin: ABC. Convulsiones: midazolam, tiopental.
Alergias en los esteres debido al grupo PARA; muy raras a las amidas.

Procedimientos anestesia local:


-

Tpica
Local por infiltracin (percutnea)

Tema 23: anestesia locorregional


El anestsico se inyecta en la vecindad de un nervio o grupo de nervios, permitiendo insensibilizar una
region del cuerpo. Normalmente circunscrita a anestesilogos.
Clase
A
A
A
A
B
C

Accion
Motora
Tacto ligero, presin, dolor
Husos neuromusculares (propiocepcion)
Dolor, presin y t
Fibras simpaticas preganglionares
Dolor (polimodal)

Mielina
Si
Si
Si
Si
Si
No

Tamao
Gran tamao
Gran tamao
Mediana
Pequea
Pequea
Muy pequea

Sensibilidad anestsicos locales: C>B> A> A> A > A


A igual tamao, se bloquean primero las que tienen mielina.
Ventajas:
-

Analgesia en region del cuerpo donde va a ser la intervencin


Reduce efectos secundarios de la anestesia general y opioides.
Posible alta mas rpida de la URPA y del hospital
Mejor analgesia postoperatoria
Posiblemente reduce mortalidad
No tener que intubar

Desventajas:
-

Riesgos molestias durante localizacin nervio


Riesgo bloqueo nervioso inadecuado o incompleto y necesidad de anestesia general
Riesgo de complicaciones directamente relacionadas con tcnica regional, incluida lesion nerviosa
Efectos secundarios y riesgos de anestsicos locales

Modalidades de anestesia locoregional:


- Anestesia del neuroeje
- Anestesia regional del miembro superior
- Anestesia regional del miembro inferior
Anestesia epidural: inyeccin de anestsico local dentro del espacio epidural (entre duramadre y
canal oseo). Los nervios estan protegidos por la duramade, por eso tenemos que poner mas cantidad
y hemos de esperar mas tiempo para que haga efecto.
En las raquis disolvemos el anestsico liquido sobre otro liquido de forma que las disoluciones son
isobricas o hiperbaricas. Es muy fcil, que actua rpidamente pero peligrosa porque los pacientes se
hipotensan y pierden el tono vascular bastante rpido.
La epidural tarda mas tiempo porque el nervio esta mas protegido (15-30min) pero no se difunde en un
liquido de forma que esta mas contolada.
Anestesia subaracnoidea o espinal (raqui): es la que mas se usa para todo lo infraabdominal.
Consigues que no se desplace el anestsico por todo el canal medular y que se anestesie todo.
Secuencia de bloqueo nervioso:
1. Bloqueo simpatico con vasodilatacin perifrica y elevacin de temperatura cutnea
2. Perdida sensacin dolo y temperatura
3. Perdida propiocepcion
4. Perdida de la sensacin de tacto y presin
5. Paralisis motora
Complicaciones del bloqueo central del neuroeje:
- Hipotensin arterial
- Bradicardia
- Nauseas, vomitos
- Parestesias o lesion nerviosa
- Puncion hemtica
- Espinal total, apnea por bloqueo de C3-C5
- Lumbalgia
- Cefalea postpuncion dural
- Retencion urinaria
- Infeccion

Complicaciones posoperatorias:
- Cefalea postpuncion dural
- Sndrome neurolgico transitorio
- Hematoma epidural
- Neuropatia
Ventajas raqui vs. Epidural:
- Inicio mas rpido
- Bloqueo mas intenso
- Tecnicamente es mas fcil
- Menos molestias al paciente durante la
colocacin
- Menor ndice de fracaso

Desventajas
- Inicio tan rpido que el problema de la
hipotensin es mayor
- No es tan fcil titular el nivel anestsico, ya
que el resultado neto de cuantos nervios se
bloquean puede variar en distintos pacientes
o analgesia postoperatoria limitada
- Duracion limitada
- Mayor riesgo de bradicardia
- Mayor riesgo de neuropata permanente o
sndrome neurolgico transitorio

Tema 24: despertar y recuperacin postanestesica.


Objetivo: que el paciente este vigilado para poder diagnosticar y tratar cualquier complicacin durante el
postoperatorio.
-

Que la recuperacin sea lo mejor y lo mas rpida posible


Que los cuidados sean mas eficientes y eficaces
Tener en cuenta agresin quirrgica y patologa subyacente
Busca minimizar los efectos nocivos de la ciruga y solucionar los problemas que acontecen, como
trastornos de las funciones biolgicas y reflejos vitales o complicaciones
Objetivo fundamental vigilancia

Sala de despertar: lugar fsico que debe estar adecuado a las necesidades que presenta un paciente en
el postoperatorio y que debe ser capaz de ofrecer los medios necesarios para hacer frente a las
complicaciones que pueden aparecer.
URPA:
-

Todo enfermo que haya sido sometido a anestesia gral, regional o vigilancia anestsica
monitorizada debe recibir los cuidados postanestesicos apropiados.
Todo paciente tiene que ir acompaado por el anestesilogo que conozca su situacion, debe ser
constantemente evaluado y monitorizado durante el transporte, prestando el soporte adecuado a la
condicin del paciente.
A su llegada a URPA debe ser reevaluado por el anestesilogo que le acompaa, quien informara
al anestesilogo de la URPA.
El estado del enfermo tiene que ser continuamente evaluado en URPA, o durante su permanencia
en el area de cuidados postanestesicos
El anestesilogo es responsable del alta del enfermo en la URPA
Cada paciente requiere una valoracin individualizada orientada al problema
La comunicacin es la que mayor participacin comprobada en los incidentes de errores humanos.

La medicin del riesgo de cada paciente tiene que ser medido al final de la ciruga para determinar la
localizacin para los cuidados postoperatorio.

El traslado a la URPA es el momento donde se producen muchsimas complicaciones y debe realizarse


cuando este estable desde el pto d vista hemodinamico, respiratorio y de consciencia. Los frmacos
utilizados tienen que estar perfectamente metabolizados o antagonizados, y hay que tener especial
cuidado con los opiceos, relajantes musculares y la hipnosis.
Protocolo de cuidados y toma de constantes vitales:
- En la primera hora: Test de Aldrette y toma de constantes vitales cada 15 min
- En la segunda hora: cada 30 min
- En la tercera y siguientes: cada 60 min
Test de Aldrette: para que el paciente se de de alta tiene que tener >= 9 ptos.
Monitorizacion de 3 apartados:
- Signos vitales
- Dolor
- Perfusiones
Si tiene bajo nivel de consciencia cada 5 min, 15 min
Si tiene buen nivel de consciencia cada 15 min
En nios cada 10 min
Si se ha usado anestesia regional sin sedacin cada 15 min
Si se ha usado anestesia neuroaxial cada 15 min, debiendo permanecer en URPA minimo 1 hora.
Hay que hacer una valoracin individual.
URPA
Pacientes intervenidos en CMA
Hay que tener en cuenta tipo de intervencin y
caractersticas de paciente, en los que no se
espera que aparezcan complicaciones de gravedad
ASA I / II

Reanimacion
Tipo de intervencin ASA III / IV
Complicacion grave durante intervencin.

Alta unidad:
- Evaluar escala de Aldrette
- Si el bloqueo dura mas de 6 horas, se deber descartar hematoma epidural. Hay que hacer
diagnostico por imagen y operar para evacuar el hematoma.
- Tiempo estancia no suele ser inferior a 1h.
- Criterios de alta:
1. Despertar fcil ante estimulos
2. Orientacion tiempo-espacio
3. Capacidad de mantener y proteger via respiratoria
4. Estabilidad hemodinmica de al menos 1h
5. Resolucion bloqueo en anestesia raqudea
6. Capacidad pedir ayuda
7. Ausencia complicaciones quirrgicas
8. Dolor controlado
De la CMA se pueden distinguir dos momentos de la recuperacin:
-

Postoperatorio inmediato: en URPA. Se hace el test de Aldrette


Postoperatorio en la habitacin:

10

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Consciente y orientado
Constantes estables
Andar y vestirse sin ayuda
No nauseas ni vomitos
Ausencia signos ortostatismo
Ausencia de dolor
miccin espontanea
Tolerancia a liquidos.

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Escala de Ramsay: valora estado de sedacin de pacientes


Nivel 1: ansiedad, agitacin
Nivel 2-3: sedacin ligera
Nivel 4-5: sedacin profunda
Nivel 6: anestesiado, imposibilidad de despertar

Tema 25: dolor


Dolor agudo: causado por estimulos nocivos desencadenados por heridas o enfermedades de la piel,
estructuras somaticas profundas o vsceras. Tambin puede deberse a funcin anormal de musculos o
vsceras que no necesariamente produce dao tisular efectivo, aun cuando su prolongacin podra hacerlo.
Los factores psicolgicos no parecen ser importantes en este tipo. Asociado a enfermedad, persistente e
intenso.
Dolor crnico: los factores psicolgicos juegan un papel principal y tiene repercusiones biopsicosociales
importantes. Persiste mas de un mes, con dolo continuo o recurrente.
Podra decirse que mientras que el dolor agudo es un sntoma de una enfermedad o traumatismo, el dolor
crnico es una enfermedad en si.
Origen
Oncologico
No oncolgico

Evolucion
Agudo
Cronico

Mecanismo
Somatico
Neuropatico
Psicogeno

Somatico
Evidente
Bien localizado, visceral puede
ser referido
Similar a otros en experiencia del
paciente
Bueno
20-30%

Neuropatico
No estimulo obvio
Difuso

Somatico Vs. Neuropatico

Estimulo nociceptivo
Localizacion
Caracteristicas
Efecto narcoticos
Efecto placebos

Inhabitual, distinto
Alivio parcial
60%

Terminos relacionados con el dolor:


- Alodinia: dolor secundario a estimulo que normalmente no desencadena dolor. Implica un cambio
cualitativo.
- Analgesia: ausencia de dolor en respuesta a estimulos que normalmente lo provocaran.

Causalgia: sdme. Caracterizado por dolor quemante sostenido, alodinia e hiperpatia, que aparece
despus de una lesion traumatica de un nervio, sntomas frecuentemente acompaados de
alteracin de la funcin de un vaso y sudo motoras y eventualmente cambios trficos en la piel,
fanereos y musculos.
Disestesia: sensacin anormal, desagradable, espontanea o provocada
Estimulo nocivo: potencial o efectivamente daino a los tejidos
Hiperestesia: aumento sensibilidad al estimulo
Hiperpatia: sdm. Doloroso con aumento de la reaccion al estimulo, especialmente uno repetitivo, y
un aumento del umbral. Suele haber alteracin en la localizacin e identificacin del estimulo.
Hipoalgesia: sensacin disminuida a estimulos nocivos. Un tipo de hipoestesia
Hipoestesia: sensacin disminuida ante estimulo, excluyendo sentidos especiales.
Nocireceptor: receptor preferentemente sensible a estimulos nocivos o a un estimulo que seria
nocivo si se prolonga suficientemente
Parestesia: sensacin anormal espontanea o provocada, no considerada desagradable, para
diferenciarla de la disestesia (forma especial de parestesia).

Requisitos taxonmicos para caracterizar el dolor:


1. Region
2. Sistema
3. Temporalidad
4. Intensidad (escala 0 a 10)
5. Etiologa
Dolor agudo postoperatorio:
Aparece como consecuencia de la estimulacin nociceptiva resultante de la actuacin quirrgica.
Determinado por factores:
-

Dependientes del paciente


Dependientes de la tcnica quirrgica
Dependientes de la tcnica anestsica
Otros factores

Caracteristicas:
-

Alta prevalencia
Intensidad moderada/severa
Caracteristicas especiales
Morbilidad elevada
Secuelas impredecibles
Infravalorado
Inadecuadamente tratado.

Fracaso teraputico:
Se debe a:
-

Desconocimiento de mtodos de tratamiento


Protocolos excesivamente rigidos.
Escasa participacin del anestesilogo
Temor a los EESS de los frmacos
Errores de uso con los sistemas de administracin
Falta de medios materiales y humanos
Incumplimiento de las pautas teraputicas.

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Plan de tratamiento:
- Valoracion preoperatoria
- Seleccin de tratamiento analgsico
- Educacion / informacin
- Analgesia preventiva
- Valoracion postoperatoria sala de despertar
- Valoracion en sala
- Plan analgsico al alta.
Metodos farmacolgicos:
- Analgsicos opioides sistmicos
- Analgesicos no opioides sistmicos
- Analgesicos opioides regionales
- Anestesicos locales regionales
- Uso combinado de lo anterior

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No farmacolgicos:
- TENS
- Crioanalgesia
- Acupuntura
- Terapia psicologica

Pautas en traumatologa:
Dolor leve:
1. Infiltracin local de la herida
2. Infusion continua/ 24 h: Dexketoprofeno 150 mg
3. Rescate: Metamizol 1g iv/6 h si dolor moderado-severo
Dolor moderado-severo:
1. Infiltracin local de la herida
2. Infusion continua/ 24h: Tramadol 400 mg+ Dexketoprofeno 150 mg+ Metoclopramida 20 mg
3. Rescate: Metamizol 1g iv/6h si dolor moderado-severo
Dolo severo:
1. Anestesia regional
2. PCA iv 48h: Cloruro mrfico 1 mg/ml + Metoclopramida 50 microgramos /ml
a. Bolo: 15 microgramos/kg
b. Cierre: 10 min
c. D. mxima/4 h: 200 microgramos/mg
3. Diclofenaco 50 mg/8h pautado

Tema 26: Analgesicos


Clasificacion del dolor:
Origen
- Nociceptivo:
Somatico o visceral
- Neuropatico
- Psicogeno

Duracion
- Agudo < 1 mes
- Cronico >6 meses:
Oncolgico o no
oncolgico
- Persistente > 12 h durante
3 meses

Intensidad
- Leve
- Moderado
- Severo

Dolor agudo
Sintoma
Estimulacion vas nociceptivas
Funcion protectora (seal de alarma)
De corta duracin (>1 mes)
Origen conocido (lesion tisular)
Ansiedad, irritabilidad

Dolor crnico
Enfermedad
Puede persistir despus de la lesion
No funcin protectora
Larga duracin (3-6 meses)
Origen incierto
Depresion, alteracin del comportamiento

Escalera analgsica de la OMS:


- En 1986 conocida como escalera analgsica de 3 escalones
- Se basa en administracin gradual de frmacos anestsicos asociada a evolucin e incremento de
dolor
- Objetivo era difusin a pases de tercer mundo, su uso se ha extendido a todos los pases y se
considera un ppio gral para el tratamiento de todos los tipos de dolor, especialmente en el cncer
- Se han producido modificaciones pero su estructura bsica no se ha modificado.
1 escalon: frmacos antiinflamantorios, terapia fsica y de apoyo psicolgico
2 escalon: opioides menores, procedimientos trmicos
3 escalon: opioides mayores, anestesia regional
Actualmente se ha aadido un 4 escalon: neuroestimulacion, bombas implantables, ciruga,
neuroablacion.
Se comienza por el primer escalon y si el dolor persiste:
-

Se cambia a un frmaco de un escalon superior, siempre que se haya llegado a la dosis mxima
del escalon anterior
Se cambia de frmaco en caso de estar en el ultimo escalon.
Siempre se puede aadir coadyuvantes en cualquier escalon y/o mantener el tto del escalon
anterior.

Primer escalon. AINES:


Actuan inhibiendo a la enzima COX, necesaria para la produccin de PTG, mediadora de la inflamacin y
el dolor. Funciones: antiinflamatorio, antitrmico y analgsico.
El efecto antiinflamatorio de los AINEs se debe a su accin sobre la COX2 y las RAM, por su accin sobre
la COX1.
Dosis dependiente con techo antialgico (a una dosis determinada se alcanza un efecto mximo y aunque
se aumente la dosis, el efecto no aumenta pero si la posibilidad de aparicin de RAM). Asociados a
opioides tienen un efecto analgsico aditivo. No se deben asociar dos AINEs ya que no aumenta su
potencia analgsica pero si los efectos secundarios. Si se pueden asociar con otros analgsicos.
Los principales EESS se dan a nivel del tracto digestivo inferior.
Los COXIB no inhiben a la COX1 por lo que son menos gastrolesivos (metamizol, diclofenaco e
ibuprofeno). El mas gastrolesivo ketoprofeno.
Es importante utilizar las dosis mas bajas posibles de AINEs. Compuestos racemicos puros que permiten
utilizar dosis menores de AINEs son: Dexketoprofeno y Dexibuprofeno.
Del mismo modo hay que utilizar inhibidores especficos de la COX2 como:
-

Meloxicam
Celecoxib y Etorecoxib.

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Opioides menores:
Interaccionan de forma reversible con los receptores opioides, y median el efecto antinociceptivo. Su
accin consiste en la depresin de la transmisin nerviosa:
-

Reduccion actividad espontanea


Menor capacidad de respuesta a estimulo
Menor liberacin de NT

La analgesia es la consecuencia de la interaccion con los receptores opioides tanto en los sistemas
aferentes como en los eferentes de la sensbilidad dolorosa.
3 receptores:
-

Mu:

Subunidad 1: analgesia supramedular


Subunidad 2: depresin respiratoria y trastornos GI
Kappa: analgesia medular
Delta: analgesia

La accin analgsica de casi todos se bene a su accin sobre mu subunidad 1, y las RAM por su accin
sobre mu subunidad 2.
Clasificacion funcional de los opioides:
- Agonistas puros: no tienen techo analgsico, lo que limita la dosis mxima son las RAM y si se ha
llegado a controlar el dolo o no. Actividad intrnseca mxima por los receptores opiceos.
o Debiles o menores (2 escalon): menor potencia y riesgo de adiccin. Codeina,
dihidrocodeina, tramadol.
o Potentes o mayores (3 escalon): mayor potencia y riesgo de adiccin. Fentanilo, metadona,
morfina, oxicodona, hidromorfona, petidina y tapentadol.
- Agonistas parciales: tienen techo analgsico. Su actividad intrnseca es menor que los puros.
Buprenorfina.
- Agonistas-antagonistas: pentazozina
- Antagonistas puros: naloxona y naltrexona
Farmacocinetica:
- Son bases dbiles
- Liposolubles
- Inicio de efecto rpido e importante unin a protenas
- Absorcion: todas las vas
- Biodisponibilidad 100% por via iv o im.
- Distribucion: la concentracion del frmaco depende de la perfusin que es mxima en hgado, rion,
cerebro y pulmon. Atraviesan la barrera fetal placentaria (contraindicados embarazadas) y la
barrera hematoencefalica (permite su efecto sobre SNC). Se distribuyen ampliamente por los
tejidos corporales debido a su liposolubilidad y la redistribucin tiene fuerte impacto en la
disminucin de concentracion de opioides.
- Biotransformacion: metabolizacin heptica
- Excrecion: renal
Meperidina aumenta FC y disminuye contractilidad. El resto disminuyen FC y no tienen efecto sobre
contractilidad.

Opioides mas importantes:

Tramadol:
- Moderada afinidad por receptores mu y dbil por delta y kappa.

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- Inhibe recepatacion NA y 5HT


- 10 veces menos potente que morfina
- Opiaceo dbil mas efectivo en el tto del dolor neuropatico
Morfina:
- Opioide potente
- Accin analgsica y sedante, con techo analgsico muy elevado
- Buena hidrosolubilidad y biodisponibilidad
- Un 36% se une a protenas, a la albumina ppalmente
- El 90% se metaboliza en hgado y se obtienen:
M-3-G: no actividad analgsica y si efectos secundarios
M-6-G: actividad analgsica y toxicidad si hay IR
- Multiples vas de administracin
- Precisa ajustes de dosis en encefalopata heptica, IR y edad avanzada.
Buprenorfina: agonista parcial potente receptores mu, antagonista de kappa. Se usa para picos de
dolor
Oxicodona: equipotencia analgsica oxicodona/morfina oral 2/1
Fentanilo: muy liposoluble por lo que las presentaciones para dolor crnico son en parches. Si se
llegan a dosis muy altas aparecen muchas RAM por tanto tampoco merece la pena.
Hidromorfona: para control de dolor crnico. 5 veces mas potente que morfina.

Dolor irruptivo:
Se puede clasificar en:
-

Incidental: debido a factor casual conocido y predecible


Por fallo de final de dosis: cuando la vida media del frmaco va disminuyendo
Idiopatico o espontaneo: no se sabe por que aparece

Medicacin rescate: 1/6-1/10 dosis diaria total


Coadyuvantes analgsicos: grupo heterogneo de frmacos cuya indicacin primaria no es la de
analgsicos pero que son empleados con distintas finalidades en circunstancias especificas, en pacientes
que presentan dolor. Son agentes empleados en cualquiera de los escalones. En algunos casos llegan a
ser frmacos de primera lnea de tratamiento. Especialmente utiles en dolor neuropatico.
Antidepresivos: es la primera eleccin en tto del dolor neuropatico. Potencian otros analgsicos y tienen
accin analgsica por si mismos. Se pueden usar sin depresin a dosis menores porque su efecto
analgsico es independiente del efecto antidepresivo.
1. Fijacin sobre receptores NMDA produciendo regulacin a la baja
2. Inhibicin recaptacion adenosina
3. Bloqueo canales Na, K y Ca.
Los mas importantes: Amitriptilina (dolor neuropatico), Citalopam, fluoxetina y paroxetina, y Duloxetina
(dolor neuropatico en pacientes diabticos).
-

Venlafaxina: similitud estructural con Tramadol, inhibidor recaptacion serotonina a dosis bajas y
NA a dosis altas, mejor tolerado que ADT.
Duloxetina: inhibidor selectivo recaptacion serotonina y NA, dosis nica diaria de 60 mg, indicado
en depresin mayor, dolor neuropatico diabtico, incontinencia de esfuerzo moderada y grave y
fibromialgia

Antiepilpticos:
-

Carbamacepina y oxcarbamacepina: bloquea canales Na voltaje dependientes

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Topiramato: bloquea canales Na voltaje dependientes, aumenta actividad GABA, antagonista


receptores AMPA/kainato glutamato, inhibe anhidrasa carbonica
Gabapentina: anlogo estructural de GABA. Se une a alfa-2 gamma del canal Ca voltaje
dependiente, aumenta niveles de GABA y disminuye glutamato.
Pregabalina: se une a subunidad 2-gamma del canal Ca voltaje dependiente y modula la entrada
de Ca disminuyendo la liberacin de NT excitadores (glutamato, NA y sustancia P).

Tema 30: soporte vital


Urgencia: todo problema de salud que genera en quien lo padece o su familia la necesidad de atencin
inmediata.
Emergencia: urgencia que pone en peligro la vida de la victima o el funcionamiento de un rgano vital.
PCR:
Cese de la respiracin y circulacin que acontece de forma brusca, inesperada y reversible. Genera anoxia
tisular y, si no se revierte enseguida, muerte enceflica definitiva.
Tipos:
-

Muerte sbita cardiaca


Muerte sbita traumatica: sobre todo por accidentes de trafico.

Soporte vital, RCP:


Es el conjunto de actuaciones dirigidas a:
1. Prevenir la PCR
2. Sustituir las funciones vitales mediante RCP
3. Alertar al Sistema de Emergencias
Es el conjunto de tcnicas que pretenden sustituir y/o restaurar la circulacin espontanea en un paciente
con PCR.
Tipos:
-

RCP bsica /SVB: lo puede realizar cualquier persona. Hay que aplicarlo antes de que lleguen los
servicios de emergencias.
RCP avanzada / SVA: solo lo lleva a cabo personal entrenado.

SVB:
Hay que realizar RCP siempre salvo que exista riesgo grave para el reanimador u otros. Se cesa si la
victima se recupera, si llega la ayuda medica o si el reanimador esta exhausto.
Se hace sin equipamiento, conforme a un algoritmo: no responde? Gritar pidiendo ayuda, abrir via area
con maniobra frente-menton y en caso de accidente, traccin mentoniano. no respira? Ver, oir, sentir.
Llamar al 112 o 061. 30 compresiones / 2 ventilaciones.
La victima en decbito supino sobre superficie dura, hay que hundir el pecho unos 5cm, con un ritmo de
100 por min. Para insuflacin hay que abrir via area y tapar la nariz. Soplar durante al menos 1 seg,
respirar y emplear un mximo de 5 seg en ventilar. Se hace hasta que se recupera, hasta que llegan los
servicios de emergencia o hasta que no se puede mas.
En nios: 5 ventilaciones iniciales de rescate, llamar 1 min despus de iniciadas maniobras RCP,
comprimir menor, con dos dedos (lactantes) o con una mano (nios).

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Otras tcnicas:
Inconsciencia: posicin de recuperacin (posicin lateral de seguridad)
Atragantamiento: incitar toser, golpes interescapulares y maniobra de Heimlich.
SVA:
Realizarlo siempre salvo que exista riesgo grave para reanimador u otra persona, testamento vital en
contra, juicio medico de futilidad, retraso en atencin a otras victimas o PCR mas de 10 min sin SVB, ha
habido hipotermia, ahogamiento o intoxicacin.
Se cesa cuando intervalo entre PCR y SVB lleva mas de 5 min, intervalo entre SVB y SVA mayor de 20-30
min, evidencias de muerte cardiaca o lesion cerebral, ausencia de circulacin espontanea a pesar de
realizar SVB y SVA correctamente y restablecimiento de la circulacin espontanea.
- Valoracion situacion: Responde, respira?
- Atencion por equipo de SVA diagnostico PCR
- Inicio RCP 30:2
- Monitorizacion con desfribilador:
Ritmo desfibrilable (fibrilacin ventricular y taquicardia ventricular, sin pulso):
Iniciar RCP aplicar 1 descarga (360J monofsica o 150-200J bifsica) si no se recupera 2 RCP
durante 2 min, analizar ritmo y solo buscar pulso si persiste en FV o TVSP, 2 descarga (360J
monofsica o 150-360 J bifsica) y tras 2 min de 3 RCP, volver a realizar ritmo si persiste en FV o
TVSP 3 descarga y si no sale adelante 4 RCP y 1 mg de adrenalina iv y 300 mg de Amiodarona iv
ciclos de 2 min de RCP, analizar ritmo y realizar nueva descarga si FV o TVSP persiste y seguimos
administrando 1 mg de adrenalina iv cada 3-5 min (tras descargas impares).
La dosis de Amiodarona va seguida, despus de la 4 descarga, de una dosis suplementaria de 150 mg
y despus de la 5 descarga se prescribe Amiodarona para 24h.
Ritmo no desfirbilable (asistolia y actividad elctrica sin pulso): realizamos RCP durante 2 min y
evaluamos ritmo. Administramos adrenalina iv 1 mg/3-5min. Si aparece ritmo desfirbrilable se
completan los 2 min de RCP y se pasa a la otra rama del algoritmo.
Durante la RCP debemos canalizar una via venosa supradiafragmatica y si no lo conseguimos en menos
de 2 min, la segunda via de eleccin es la osea, intubacin y dar oxigeno 10-15/min.

Tema 31: reanimacin del politraumatizado


Aquella situacion en la que:
-

Ocurren una o varias lesiones traumaticas graves


Producidas por una agresin externa
Que pueden comprometer la vida del paciente o provocar graves secuelas.

La movilizacin de la victima se realizara solo en situacion de riesgo para la victima o reanimador,


intentando hacerlo en un solo bloque y mantenindola lo mas recta posible.
Fases del reconocimiento primario:
Airway (via area con control cervical): apertura de la boca con traccin mandibular y limpieza con el
dedo de la cavidad orofaringea, evitando el movimiento del cuello.
Breathing (respiracin): comprobar frecuencia y calidad de respiracin y administrar O2 a alto flujo y
concentracion.

Circulation (control de hemorragia y circulacin): si existe hay que comprimir el pto pero no aplicar
torniquetes. Signos de hemorragia: palidez, frialdad, sudoracin, retraso relleno capilar, pulso dbil.
Signos de shock grave: alteracin de consciencia, cianosis o livideces. Tratamiento: acceso venoso y
reposicion de fluidos sin retrasar el traslado o el tto quirrgico definitivo.
Disability (estado neurolgico):
- Escala de Glasgow: se hace para evaluar el grado de repercusin que tiene el traumatismo
poliencefalico. Se miden diferentes parmetros: apertura ocular, respuesta verbal y motora y se
establece una relacion. La minima puntuacin es 3 y la max 15. Si tiene una puntuacin por debajo
de 9 necesita entubacin. La no respuesta es 1 y la espontanea ojos =4, verbal=5, motora=6.
- Tamao y respuesta pupilar: simetra, tamao y dilatacin. La nisocoria es cuando existe una
diferencia muy importante en el tamao de las pupilas indicativo de lesion neurolgica grave.
Pupilas dilatadas (midriasis), retradas (miosis).
- Focalidad neurolgica: movilidad de MMSS y MMII.
Exposure (exposicion de victima y proteccin trmica frente al medio ambiente): retirar la ropa para
evaluar daos y cubrir con aislantes para evitar hipotermia.
Reconocimiento secundario:
Se suele hacer a nivel hospitalario:
-

Historia Clinica completa:


Circunstancias del trauma
Historia clnica previa
Examen fsico sistematico: debe ser meticuloso, preciso y sistematico
Estudios complementarios

Revaluacion y tratamiento definitivo:


Estrategia diagnostica y teraputica definitiva del paciente utilizando el protocolo especifico adecuado. Es
importante ir registrando todos los datos desde la calle para saber que se le ha hecho y conservar esos
registros.
Todo paciente traumatizado debe ser considerado como un lesionado medular desde la asistencia inicial.
Traslado y tratamiento del paciente con traumatismos de columna:
- Inmovilizacin, collarin cervical, lecho duro, colchon de vacio
- Si riesgo de vomito o dilatacin gstrica colocar SNG
- Administrar O2
- Si es necesaria intubacin traqueal hacerlo con control cervical, sin hiperextension
- Cateterizacion via venosa y reposicion fluidos
- Sonda vesical
- Corticoides

Politrauma en ancianos, nios y gestantes:


-

Ancianos: tener en cuenta enfemedades previas, medicacin, que la reserva fisiolgica esta
disminuida y hay una mayor sensibilidad a la hipotermia
En edad peditrica: respuesta fisiolgica mas limitada que el adulto, la reanimacin inicial es
ABCDE con consideraciones, la hora de oro se reduce a media hora, la esfera psquica es mas
importante, no confundir las respuestas normales del miedo con lesiones neurolgicas, la magnitud
de las lesiones es mayor al tenerse los rganos en menos espacio, la elasticidad de los tejidos
favorece la transmisin de energa al interior, tener en cuenta que los valores fisiolgicos son
diferentes que en los adultos, son mas sensibles a hipotermia y su traslado debe ser igual al de los
adultos.
Embarazada: reanimacin ABCDE, mayor incidencia de lesiones abdominales pero menor
torcicas y TCE. Control de via area mas difcil por edema de partes blandas, si es necesario tubo

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pleural en el 3-4 espacio intercostal, se evitara canalizacin vena femoral, la puncion lavado
peritoneal a partir del segundo trimestre se hara por tcnica supraumbilical o tcnica abierta con
una minilaparotomia. A partir de 20 semana se le colocara en decbito lateral izquierdo, la
evaluacin secundaria incluir estado del feto y sangrados vaginales.

Tema 32: nutricin enteral y parenteral


-

Desnutricin alta prevalencia


Estrecha relacion entre malnutricin y enfermedad quirrgica
Recomendable suministrar los 3 macronutrientes en conjunto: 20% protenas, 30% lpidos y 50%
HC.
Relacion porcentual: HC/lpidos= 60/40, 70/30
Situaciones especiales: hiperglucemia o patologa pulmonar aguda que puede aumentar el aporte
de lpidos a >50%.
Necesaria mayor cobertura que cubra las necesidades metabolicas del paciente para obtener mejor
respuesta funcional sobre los rganos afectados
Soporte nutricional precoz bloquea la respuesta hipermetabolica reduce morbimortalidad

Soporte nutricional:
Indicaciones: desnutricin severa para ciruga mayor, ayuno superior a 7 dias o si no se incorpora el 60%
de necesidades nutricionales.
Objetivos: evitar desnutricin en pacientes que no puedan satisfacer el 60% de sus necesidades, influir en
el curso de la enfermedad, evitar el deterioro inmunolgico, disminuir la mortalidad y complicaciones
propias de la nutricin.
Se divide a los enfermos en 4 grupos:
1.
2.
3.
4.

Aporte oral inadecuado: obstruccion GI, pancreatitis, enfermedad ulcerosa pptica


Ayuno prolongado: normalmente es de tipo quirrgico
Estados de malabsorcion: sdm. De instestino corto, fistula intestinal, insuficiencia pancretica
Estados hipermetabolicos: asepsis, traumatismos multiples, quemaduras

Cmo sospechar de malnutricin?

Mediciones antropomtricas:
- Pliegues cutneos tricipitales
- Permetro de la porcin media del brazo o circunferencia del brazo
ndice de masa corporal: peso/ altura2
- IMC= 18-19,9 desnutricion leve
- IMC= 16-18 desnutricion moderada
- IMC < 16 desnutricion severa
Examen laboratorio:
- Linfocitos:
1200-2000/ mm3 desnutricin leve
800-1200/mm3 desnutricin moderada
< 800/ mm3 desnutricin grave
- Seroalbumina:
2,9-3,3 g/l desnutricin leve
2,2- 2,8 g/l desnutricin moderada
< 2,2 g/l desnutricin grave
- Transferrina serica:
150-200 mg/dl desnutricin leve

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100-150 mg/dl desnutricin moderada


< 100 mg/dl desnutricin severa

Calculo necesidades nutritivas:


- Gasto calrico basal o de reposo (GCB) energa requerida para mantener las funciones vitales
en reposo.
Mujeres: 665 + (9.6x peso)+ (1,8 x altura) (4.7xedad)
Hombres: 66+ (13,7 x peso) + (5x altura) (6,8 x edad)
En obesidad usamos el peso corporal ajustado [ (peso-peso ideal) x 0,25] + peso ideal
- Grado de estrs: situaciones de hipermetabolismo:
Fiebre: GEBx 1,1 (por cada C por encima de t corporal)
Estrs leve: GEB x 1,2
Estrs moderado: GEBx 1,4
Estrs intenso: GEBx 1,6
- Estado nutricional
Calometria indirecta:
Mide el gasto energtico metabolico determinado por VO2 y VCO2 corporales totales. Es un mtodo mas
exacto. El GER suele medirse durante 15-30min y luego se extrapola a un periodo de 24h.
Se debe mantener un cociente respiratorio: 0.78-0.9
Si >1 lipogenesis
Si < 0,7 oxidacin grasa (ayuno)
HC:
La glucosa es la ppal fuente de energa del SNC. Las necesidades diarias de HC= 2-6g/kg/ dia. Un aporte
excesivo puede ser perjudicial.
Proteinas:
Situacion de aporte diario proteico:
-

Metabolismo normal: 0.8-1g/kg


Hipercatabolismo: 1.2-1.6 g/kg

El recambio diario es de 250-300 g, llevado a cabo en el sistema GI.


Lipidos:
Necesidades diarias estimadas: 0.7-1.5 g/kg/ dia
Proporcionan los acidos grasos esenciales, que se caracterizan por la longitud de su cadena y grado de
saturacin. Los AG n-3 y n-6 son esenciales. El 5-12% de caloras totales se aportan en forma de AGE.
MCT (aagg de cadena media) se oxidan mas rpidamente que los LCT (aagg de cadena larga). En
nutricin parenteral se tiende al empleo de mezclas LCT y MCT.

Nutricion artificial:
-

Nutricin enteral: mtodo artificial de nutricin por via digestiva. Es la via de eleccin, aporta mas
ventajas fisiolgicas pero no puede aplicarse a todos los pacientes, solo a los que tienen cierta
estabilidad hemodinmica.
Nutricin parenteral: mtodo artificial de nutricin por via endovenosa, se utiliza cuando la via
digestiva no es viable.

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Nutricion enteral:

No requiere la presencia de signos clnicos de transito intestinal para su establecimiento.


En funcin de via de administracin y riesgo de broncoaspiracion se utilizan dos tipos de
administracin:
Corto plazo (<4-6 sem): sonda nasogastrica cuando hay poco riesgo de broncoaspiracion y
nasoyeyunal, que se coloca con endoscopia, cuando hay mayor riesgo de broncoaspiracion.
Largo plazo (>4-6 sem): gastrostoma cuando hay poco riesgo de broncoaspiracion y yeyunostomia
con mayor riesgo. Es decir, puncion de abdomen y se mete sonda en alguna de estas estructuras.

Las complicaciones infecciosas son las mas frecuentes, como broncoaspiracion y neumona o peritonitis.
Indicaciones de suspensin:
-

Gstrica: suspensin 6-8h previo procedimiento. Se reinicia 6-8h despus


Transpilorico: suspender 4h previo y reiniciar 4h despus
Volumen residual gstrico 250-500 ml con sintomatologa digestiva
Volumen gstrico >500ml sin sintomatologa digestiva

Si en 5-7 dias no se completa la meta debe completarse con nutricin parenteral.


-

Exitosa: con aporte mayor o igual a 80% de requerimientos a partir del 7 dia del tto
No existosa: mala tolerancia, no se logra el aporte proteico calrico objetivo

Nutricion parenteral o total:


Alto costo y riesgo de complicaciones graves. Se puede realizar por via perifrica o central.
Indicaciones: pacientes crticos en los que la NE esta contraindicada y no puedan nutrirse en plazo de 3
dias, 5 dias o 7 dias (segn distintas organizaciones).
Indicaciones prioritarias: dificultad o incapacidad para utilizar tracto digestivo, necesidad de reposo del
tubo digestivo y otras.
aa:
Necesidades de aa esenciales en adultos 40% y en nios 45%.
Glucosa:
Al menos 100 g/dia. El aporte de glucosa al menos debe suministrar ente 30-70% de las caloras totales.
Lpidos:
TCL (basada en lecitina de huevo y aceite de soja) universal.
TCL+TCM (aporte mas rpido energtico de los TCM)
Lipidos estructurados: triglicridos con estructura combinada de TCM y TCL
Soluciones w-3: aceite de pescado. Menos inmunosupresores
Soluciones w-9: aceite de oliva. Mas vit. E
Soluciones SMOF
Nutricin parenteral perifrica:

Indicaciones:
- Osmolaridad no sobrepase 850mOsm/l
- No via central

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No puede recibir durante cierto tiempo NPT


No puede suplir todos los requerimientos por NE (ESPEN 2 dias)

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Complicaciones:
- Relacionadas con el catter
- HC: hiperglucemia, hipofosfatemia e hipercapnia
- Lipidos: esteatosis heptica, aumento riesgo lesion celular por oxidacin
- Complicaciones GI: atrofia de mucosa, colecistitis alitiasica
NUTRICION PARENTERAL

Estara el paciente mas de 7-10 dias en ayuno?


S

Nutricion PARENTERAL TOTAL

No

Nutricion PARENTERAL PERIFERICA