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Universidad Autnoma de Yucatn

Campus de Ciencias Biolgicas


y Agropecuarias
Medicina Veterinaria y Zootecnia
6to semestre

Ciruga Veterinaria
Por acompaamiento
Asesor:
M. en C. Carlos Humberto Sauri Arceo.

Toracotoma.

Por:
Rosa del Roco Vera Talles.

Fecha de entrega: Lunes, 7 de marzo de 2016.

INDICE
1. INTRODUCCIN..... 3
2. MARCO TERICO.. 3
2.1 Anatoma quirrgica.......... 4
2.1.1 Lmites de cavidad torcica.. 4
2.1.2 Piel.... 4
2.1.3 Esqueleto. 5
2.1.4 Msculos.. 6
2.1.5 Inervacin.... 8
2.1.6 Vasos sanguneos.. 9
2.2 Evaluacin y estabilizacin del paciente......... 11
2.3 Consideraciones prequirrgicas.... 12
2.4 Manejo pre, trans y posquirrgico de analgesia y anestesia..... 13
2.4.1 Analgesia. 13
2.4.2 Medicacin preanestsica.... 14
2.4.3 Anestesia de induccin..... 15
2.4.4 Mantenimiento... 16
2.4.5 Ventilacin y control del paciente... 16
2.5 Control microbiolgico........ 19
2.6 Organizacin de quirfano e instrumental......... 20
2.7 Descripcin de tcnica quirrgica........ 25
2.7.1 TORACOTOMA....... 25
2.7.1.1

Toracotoma lateral..... 27

2.7.1.2

Toracotoma intercostal. 34

2.7.1.3

Esternotoma........ 38

2.8 Complicaciones......... 44
2.9 Consideraciones postquirrgicas generales..... 46
3. DISCUSIN..... 47
4. BIBLIOGRAFA...... 48

1. INTRODUCCIN.
La ciruga de trax forma una parte de la ciruga de tejidos blandos. Una
variedad de procesos patolgicos afectan los distintos rganos contenidos dentro
de esta cavidad, y se describen varios procedimientos quirrgicos para su
tratamiento. Los principios estndares para una buena prctica quirrgica son
relevantes para los procedimientos quirrgicos en esta rea. No obstante, existen
algunas caractersticas que distinguen la prctica de la ciruga de trax de otras
regiones, tales como que en esta regin, los rganos afectados son de vital
importancia, por ejemplo, corazn, pulmones y vas areas (Baines y Neiger, 2012).
El acceso a la cavidad torcica es necesario para el tratamiento de una amplia
variedad de condiciones en perros y gatos, y comprende desde un simple tubo de
toracostoma a abordajes complejos que incluyen la esternotoma, toracotoma,
desarticulacin de costillas y laparotoma (Hunt, 2012).
Una toracotoma es un tipo de ciruga que es utilizada para abrir la pared torcica,
que implica realizar una gran incisin en el trax para permitir al cirujano ver y
examinar directamente los rganos ubicados en esta regin anatmica. Es indicada
en la mayora de los casos, para cirugas que involucren enfermedades pulmonares,
aunque adems de poder acceder a los pulmones, tambin existe la posibilidad de
realizar intervenciones quirrgicas en otros rganos localizados en la caja torcica,
como lo son el esfago, la trquea, la aorta, el corazn y el diafragma. (KRAMES,
2010). La toracotoma puede practicarse mediante la incisin entre las costillas o la
divisin del esternn. El abordaje utilizado depende de la exposicin que se necesite
y la enfermedad subyacente (Fossum, 2009).
La toracotoma de urgencia o programada puede salvar vidas. Est ciruga puede
proporcionar exhibicin a toda la cavidad torcica, debido a esta exposicin, en
algunos casos existen ciertas complicaciones postquirrgicas, pero si se sigue el
protocolo de manera correcta, la mortalidad puede ser cercana al cero por ciento.
Tambin se puede disminuir la morbilidad con un buen control de dolor y otros
cuidados postoperatorios (Crowe, 2008).
3

2. MARCO TERICO.
2.1 Anatoma quirrgica.
El conocimiento de la anatoma de la pared torcica es beneficiosa para el cirujano
veterinario por varios motivos: la fascia y planos musculares pueden emplearse para
alcanzar mrgenes adecuados en la reseccin de tumores, la retraccin y
separacin de los vientres musculares a lo largo de los planos naturales del tejido
reducen la morbilidad durante la ciruga torcica, los puntos de referencia
anatmicos pueden proporcionar orientacin intraoperatoria y para analgesia
regional (Torres, 2012).
2.1.1 Lmites de cavidad torcica.
El lmite craneal de la cavidad torcica es la primera costilla. El hiato entre las
costillas, el esternn y la columna espinal se conoce como la entrada del trax; a
travs de esta obertura viaja el esfago, la trquea, las grandes arterias y venas,
adems de los nervios frnico, vago y larngeo recurrente. Los lbulos pulmonares
craneales derechos se proyectan ligeramente ms cranealmente que los izquierdos.
La extensin caudal de la cavidad torcica est delimitada por el diafragma, que
consiste en dos pilares musculares que se originan de tendones desde la 4ta
vrtebra lumbar y tienen inserciones musculares a las vrtebras lumbares, costillas
y esternn. Los pilares diafragmticos estn unidos por una porcin tendinosa
central. Los nervios, los vasos y el esfago entran y abandonan el trax a travs del
hiato esofgico o artico y el agujero de la vena cava (Orton, 2006).
2.1.2 Piel.
Las caractersticas anatmicas de la piel de la pared torcica hacen que sea sencilla
de reconstruir. El pliegue del codo, una doble capa de piel, puede dividirse desde el
miembro para formar un colgajo de plexo subdrmico de amplia base que puede
emplearse para cerrar defectos de trax lateral. La piel que cubre la parte
dorsolateral del trax est abastecida principalmente por las ramas cutneas de la
arteria toracodorsal que se origina de la arteria subescapular. El angiosoma de la
arteria toracodorsal tambin incluye el musculo dorsal ancho (Torres, 2012).

Esta arteria puede, por lo tanto, emplearse para crear un colgajo de patrn axial
toracodorsal, o un colgajo miocutneo compuesto incorporando el musculo dorsal
ancho, los colgajos compuestos son tiles para el cierre de defectos de la pared
torcica (Hunt, 2012).
2.1.3 Esqueleto.
Los perros y gatos tienen 13 vrtebras torcicas, 13 pares de costillas y 9
esternebras. Las primeras nueve costillas se articulan con las esternebras por medio
de extensiones cartilaginosas desde las uniones costocondrales. Las esternebras
estn conectadas unas con otras mediante un fibrocartlago. La esternebra ms
craneal es el manubrio y es el punto de insercin de los msculos esternoceflicos.
La esternebra ms caudal es el xifoides. Este no tiene ninguna otra insercin
muscular directa ms que el diafragma; la unin formada por fascia entre las parejas
de msculos rectos abdominales (lnea alba) se fusiona con fascia de msculos
pectorales profundos ventral al cartlago xifoides (Orton, 2006). (Fig. 1 y Fig. 2).

Fig. 1 Costillas y esternn en el perro,


cara lateral. Tomado de: (Orton, 2006).

Fig. 2 Costillas y esternn en el perro,


cara ventral. Tomado de:(Orton, 2006).

2.1.4 Msculos.
La pared torcica est compuesta por estructuras elsticas pasivas y una
musculatura activa. Juntos estos elementos pasivos y activos producen el
movimiento de las costillas permitiendo la expansin y contraccin de la cavidad
torcica. La musculatura de la pared torcica y el diafragma forman el fuelle
respiratorio. La contraccin del diafragma y los msculos torcicos de la inspiracin
genera una presin transtorcica queda lugar al flujo de aire inspiratorio y la
expansin de los pulmones. La presin transtorcica generada por la musculatura
inspiratoria debe ser suficiente como para superar la resistencia de las vas areas
y la capacidad de resorte hacia dentro de los pulmones y la pared torcica (Orton,
2006).
Los msculos de la locomocin unen el miembro torcico al tronco. De stos, los
ms significativos durante la ciruga torcica son el dorsal ancho, el grupo de
serratos ventrales torcicos, y los msculos pectorales superficiales y profundos. El
msculo dorsal ancho se origina de la fascia lumbosacra y las vrtebras
toracolumbares y converge craneoventralmente para insertarse en el hmero
proximal (Fig. 3). Este acta moviendo el miembro torcico caudalmente. Sin
embargo, la relocalizacinn o separacin de este no tiene ningn efecto duradero
en la funcin del miembro torcico (Dyce y Wensing 2012).

Fig. 3 Msculos del trax, vista lateral.


18. Serrato ventral; 23. Pectoral superficial; 24. Pectoral profundo; 27. Intercostales
externos; 30. Serrato dorsal craneal. Tomado de:(Sisson y Grossman, 2002).
6

El msculo dorsal ancho puede o elevarse para ganar acceso a los msculos
intercostales. Comparado con la separacin, se ha sugerido que la elevacin del
msculo causa menos dolor postoperatorio, pero el acceso quirrgico se reducido y
puede necesitarse ms retraccin activa para mantener la exposicin quirrgica. El
msculo dorsal ancho tambin puede separarse de sus inserciones toracolumbares
y rotarse ventralmente para cerrar grandes defectos de la pared torcica. El serrato
ventral es un msculo complejo formado por varios vientres musculares (Fig. 3). Los
componentes musculares se originan desde el borde caudal de las primeras 7 u 8
costillas y se insertan en la superficie media de la escpula. Para ganar acceso al
espacio intercostal, el serrato ventral puede seccionarse o separarse entre sus
vientres (Orton, 2006).
Ocasionalmente, la insercin de uno o ms vientres del serrato deben elevarse de
sus costillas correspondientes. La incisin entre los vientres musculares, ms que
a travs de los mismos no compromete la exposicin y facilita la creacin de un
sellado a prueba de fugas el cierre de la herida (Orton, 2006; Dyce y Wensing,
2012).

Fig. 4 Msculos del trax del perro, vista ventral


10. Pectorales superficiales; 11. Pectoral profundo; 17. Escaleno.
Tomado de:(Sisson y Grossman, 2002)
7

El msculo escaleno discurre horizontalmente a travs de la pared torcica ventral


desde el cuello caudal hasta la mitad del trax (Fig. 4). La separacin entre sus
porciones musculares y tendinosas ocurre a nivel de la 5a costilla y as forma un
punto de referencia quirrgico. Los msculos pectorales discurren entre el esternn
y el aspecto medial del hmero (Fig. 4). stos deben separarse cuando se realiza
una esternotoma media. El borde dorsal del msculo profundo a menudo se incide
cuando se realiza la incisin de una toracotoma lateral. Las ramas de la arteria y
vena intercostal interna penetran entre los msculos pectorales profundos derecho
e izquierdo a nivel de cada esternebra y deben evitarse o ligarse a medida que se
expone el esternn para la esternotoma. Los msculos intercostales consisten de
dos capas, la externa e interna, que conectan costillas adyacentes. Estos msculos
deben separarse en sus puntos medios para asegurar que el paquete neurovascular
intercostal no se lesione, y que queda suficientemente tejido para colocar suturas
en el caso que se requiera un cierre separado de la capa intercostal (Orton, 2006;
Dyce y Wensing 2012).
El msculo torcico transverso se origina en la superficie pleural de la pared torcica
y discurre lateralmente desde el esternn hasta la fascia endotorcica a nivel de las
uniones costocondrales. El msculo torcico transverso es de poca significancia
clnica excepto por que representa un punto de referencia para la arteria torcica
interna que viaja dorsal a ste. La separacin del msculo torcico transverso,
cuando sea necesaria, debera llevarse a cabo cuidadosamente para evitar la
seccin inadvertida de esta gran arteria (Hunt, 2012; Dyce y Wensing, 2012).
2.1.5 Inervacin.
Los nervios intercostales se originan como ramas ventrales de los nervios espinales
torcicos y discurren ventralmente a lo largo del borde caudal de cada costilla
acompaados de las arterias venas intercostales (Fig. 5). Los nervios vagos,
izquierdo y derecho discurren en sus lados respectivos del mediastino craneal antes
de dar lugar a una variedad de ramas viscerales y los nervios larngeos recurrentes
izquierdo y derecho, los cuales avanzan medialmente alrededor del arco artico y
de la arteria subclavia derecha, respectivamente (Orton, 2006).
8

Los nervios vagos entonces se dividen en las ramas dorsal y ventral, con la fusin
de las ramas izquierda y derecha dorsal y ventral, para formar los troncos dorsal y
ventral, respectivamente, que viajan por la superficie dorsal y ventral del esfago.
Los nervios frnicos izquierdo y derecho se originan desde el 5 hasta el 7 segmento
cervical de la mdula espinal y viajan por los lados respectivos de la vena cava
craneal, pericardio y vena cava caudal para inervar el diafragma. Estos nervios son
vulnerables durante la manipulacin quirrgica del mediastino, pericardio y venas
cavas (Orton, 2006).

Fig. 5 Arterias intercostales y nervios torcicos en el perro. Tomado de: (Orton, 2006).

2.1.6 Vasos sanguneos.


Las arterias intercostales son las que ms comnmente pueden lesionarse, pero
pueden evitarse incidiendo los msculos intercostales a mitad de camino entre las
costillas. Las arterias intercostales se ramifican en el tercio ventral del espacio
intercostal; (Fig. 5), de ah que las pequeas ramas a menudo se corten durante la
toracotoma intercostal (Orton, 2006; Dyce y wensing, 2012).
9

Las arterias torcicas internas se originan a partir de las arterias subclavias


izquierda y derecha, respectivamente, y viajan a cada lado del mediastino craneal
hasta que alcanzan, y se introducen por debajo de los msculos torcicos
transversos. En este punto, dan lugar a una rama hacia la pareja de ndulos
linfticos esternales. Las venas yugulares externas, izquierda y derecha, y las venas
braquiales se unen para formar la pareja de troncos braquioceflicos que se
fusionan en el mediastino craneal para formar la vena cava craneal (Orton, 2006).
Los vasos braquioceflicos y la vena cava craneal estn separados del esternn
craneal nicamente por una frgil pelcula de tejido conectivo, y debe tenerse
especial precaucin en no lesionarlos de forma inadvertida durante la esternotoma
media (Dyce y wensing, 2012; Hunt, 2012).
La orientacin del corazn y de otras vsceras torcicas en el trax es importante
para determinar el abordaje quirrgico ms apropiado para las diversas
condiciones. Los abordajes al lado izquierdo del corazn siempre sern ms
apropiados por medio de una toracotoma lateral izquierda. El atrio derecho, la vena
cava y la vena cigos estn ms accesibles por medio de una toracotoma lateral
derecha, aunque la vena cava puede identificarse y accederse a ella a partir de un
abordaje por el lado izquierdo. La esternotoma media proporciona un acceso
excelente a la vena cava craneal desde su origen como venas braquioceflicas
hasta su desembocadura en el atrio derecho (Dyce y wensing, 2012; Hunt, 2012).
El ventrculo derecho se curva alrededor del borde craneoventral del corazn, y el
tracto de salida del ventrculo derecho y arteria pulmonar son ms accesibles desde
un abordaje lateral izquierdo o ventral. La pared libre anterior del ventrculo izquierdo
es accesible a travs de una toracotoma lateral izquierda, pero el pex ventricular
izquierdo es ms accesible a partir de un abordaje transdiafragmtico, el cual
favorece la insercin de marcapasos epicrdicos. En animales con un desarrollo
embriolgico normal, la aorta se origina desde el centro del corazn y se curva
craneodorsalmente hacia el lado izquierdo de la trquea y el esfago formando el
arco artico (Hunt, 2012).
10

Por lo tanto, la ciruga de la trquea y el esfago se lleva a cabo ms


apropiadamente desde un abordaje intercostal derecho. La excepcin a esta norma
es en animales con persistencia del arco artico derecho (Hunt, 2012).

2.2 Evaluacin y estabilizacin del paciente.

Es necesario realizar una evaluacin precisa del paciente para permitir un


diagnstico preoperatorio en cuanto sea posible. Esto incluye una evaluacin de la
naturaleza, el estadiaje de la enfermedad, y la valoracin de como el paciente est
afectado por esta. Las contribuciones que pueden aportar las distintas herramientas
diagnsticas disponibles, pueden diferir de acuerdo a la regin afectada (Baines y
Neiger, 2012).

Historia clnica y examen fsico.


Considerar los signos clnicos que el animal presenta puede permitir aproximarse a
un diagnstico y an ms importante, permite identificar la gravedad del proceso
patolgico. La toracotoma es un procedimiento quirrgico necesario en muchas
patologas pulmonares, vasculares y digestivas. Suelen presentar un curso crnico
y caracterizarse por distintos grados de distress respiratorio; desde leve intolerancia
al ejercicio o posturas extraas al dormir hasta disnea marcada, con cianosis,
taquipnea. Es muy importante observar el patrn respiratorio del paciente y la
expansin y movimiento del trax, el color de las mucosas, tiempo de relleno capilar,
auscultacin y percusin para localizar y determinar la naturaleza de la lesin
(Aguado, 2008). El examen fsico se realiza de manera general y completa, aunque
es necesario hacer hincapi en aquellas regiones anatmicas sospechosas de estar
afectadas, en este caso el aparato respiratorio debe recibir una atencin especial
(Baines y Neiger, 2012).

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Tcnicas de imagen.
La radiografa es una herramienta excelente para la evaluacin de enfermedades
torcicas. Tambin deben tomarse radiografas torcicas izquierda y derecha si se
sospecha de neoplasia. Las imgenes ecogrficas complementan las imgenes
radiogrficas y permiten la evaluacin de enfermedades cardiacas, examinacin de
espacio pleural y evaluar masas pulmonares o mediastnicas (Baines y Neiger,
2012).
El diagnstico definitivo casi siempre ser radiolgico, lo que nos permite valorar si
hay

fracturas

costales,

contusin

edema

pulmonar,

neumotrax

hemo/quilo/hidrotrax (se necesitara una toracocentesis diagnstica), bullas


pulmonares, abscesos, tumores o abscesos pulmonares (confirmacin con biopsia),
dilataciones esofgicas y/o cuerpos extraos (Aguado, 2008). Al llegar a un
diagnstico definitivo, junto con una evaluacin de la gravedad de la enfermedad o
estadiaje, y la presencia de enfermedades concomitantes (Baines y Neiger, 2012).
Se debe elaborar un plan que resuma lo siguiente: estabilizacin preanestsica,
anestesia, procedimientos diagnsticos a realizar, procedimientos quirrgicos,
analgesia postoperatoria, cuidados postoperatorios y monitorizacin y el pronstico
esperado a largo plazo (Pascoe, 2000).

2.3 Consideraciones prequirrgicas.

Evaluacin y preparacin prequirrgica.


En los casos con patologa cardiopulmonar moderada o sin ella se necesita poca
preparacin a excepcin del ayuno. El principal objetivo prequirrgico en los
animales con patologa cardiaca es mejor la distribucin total de oxigeno sin
aumentar el consumo miocrdico y sin precipitar la insuficiencia cardiaca. Los
frmacos utilizados para ello afectan al comportamiento de los agentes anestsicos,
aunque eliminar el tratamiento cardaco suele crear ms problemas que beneficios
(Clutton, 2012).

12

El gran objetivo de las preparaciones pulmonares es conseguir una va area seca,


limpia y de baja resistencia utilizando una combinacin de antibitico, mucolticos,
expectorantes, corticosteroides y broncodilatadores. Hay que resolver otros
problemas antes de la anestesia, como por ejemplo la pericardiocentesis para evitar
el tamponamiento cardiaco y el drenaje pleural para evitar el neumotrax (Clutton,
2012). Los animales con lesiones traumticas que dificulten la respiracin (trax
flotante) o los que presenten un problema respiratorio agudo (rotura de una bulla o
de un absceso pulmonar), precisan, a menudo, de una estabilizacin de urgencia
(estabilizacin de las costillas, toracocentesis y oxigenoterapia), antes de ser
operados quirrgicamente. Se debe disponer del equipo de toracocentesis y
sistema para la colocacin de la sonda pleural, y el profesional veterinario debe
conocer estas tcnicas (Fossum, 2009).

2.4 Manejo pre, trans y posquirrgico de analgesia y anestesia.


La ciruga torcica tiene unas necesidades especficas de anestesia; la abertura de
la cavidad pleural causa el colapso de los pulmones y obliga a la utilizacin de una
ventilacin negativa de presin positiva en la inspiracin (IVPP). Si esta se realiza
incorrectamente, queda comprometida la funcin cardiopulmonar. La manipulacin
quirrgica tambin causa cambios fisiolgicos adversos. Los animales con
patologas cardiovascular y/o pulmonar que necesitan una toracotoma tienen un
riesgo incrementado debido a la falta de pruebas necesarias en pequeos animales
(Clutton, 2012).
2.4.1 Analgesia.
La ventilacin espontnea durante la recuperacin quirrgica estar modificada por
el dolor que est percibiendo el paciente y, tambin, por la presencia de algo de aire
o fluido en la cavidad torcica. El dolor se alivia utilizando bloqueo de los nervios
intercostales, analgesia regional intrapleural, la administracin de frmacos
analgsicos por va intramuscular o intravenosa o por medio de la analgesia epidural
(Pascoe, 2000).

13

El bloqueo intercostal de nervios utilizando bupivacana al 0.5% (No exceder de 2


mg/kg peso corporal como dosis total) se realiza de la mejor forma en el momento
de la operacin, inyectando en la regin de los nervios intercostales en la superficie
proximal y caudal de las costillas. Est generalmente recomendado el bloqueo de
dos a tres costillas en cada lado de la incisin de la toracotoma (Hosgood y Hoskins,
2000).
La administracin intrapleural de la bupivacana produce mnimos efectos sobre el
sistema cardiovascular y proporciona una prolongada analgesia tras la operacin.
La bupivacana tambin se puede administrar al final de la intervencin quirrgica a
travs del tubo de drenaje de la toracotoma. Los opiceos intramusculares o
intravenosos

(morfina,

oximorfina,

butorfanol,

buprenorfina

meperidina)

proporcionan una buena analgesia; sin embargo, pueden producir depresin


cardiorrespiratoria y consecuentemente prolongar la duracin de la hipotermia
despus de la operacin (Hosgood y Hoskins, 2000).
Las dosis de estos agentes analgsicos deberan reducir para cachorros y gatitos
con menos de 12 semanas de edad. La morfina epidural u oximorfina epidural son
efectivas y duran hasta 10 horas, en contra de las 2 horas de la inyectada
intramuscularmente. Sin embargo puede ocurrir una depresin cardiovascular. Slo
se puede realizar la tcnica epidural en cachorros que pesan ms de 5 kilogramos
debido a su reducido tamao (Hosgood y Hoskins, 2000).
2.4.2 Medicacin preanestsica.
La medicacin preanestsica puede ser innecesaria en animales deprimidos y
comprometidos, aunque evitar el estrs es de fundamental importancia, en especial
en los casos con arritmias ventriculares poco controladas. En estos casos las
combinaciones

neuroleptoanalgsicas

son

apropiadas:

bajas

dosis

de

acepromacina (12.5-25 ug/kg) combinadas con opioides como morfina o pfetidina,


suelen producir una sedacin satisfactoria con efectos hemodinmicos moderados.
Hay que evitar los a2- agonistas (xilacina, medetomidina) (Pascoe, 2000).

14

En los casos de patologa respiratoria, los frmacos que deprimen la ventilacin,


por ejemplo la morfina, deben utilizarse a dosis bajas o no administrarse hasta que
el animal se intube, despus de lo cual puede mantenerse la ventilacin, si es
necesario. En la insuficiencia cardiaca, todas las dosis farmacolgicas inyectables
son inferiores debido a que los volmenes de distribucin estn reducidos. Debe
controlarse a los animales enfermos despus de la administracin de la medicacin
preanestsica y hay que mantener un ambiente tranquilo (que mejore los efectos
farmacolgicos) (Pascoe, 2000).
La distribucin de oxigeno mediante mascarilla durante dos minutos ms o menos
antes de la induccin elimina el nitrgeno pulmonar y mejora la tensin de oxgeno
para superar la apnea postinduccin.

Sin embargo,

la preoxigenacin es

improductiva si excita al animal. Hay que colocar los catteres venosos antes de la
induccin de la anestesia (Clutton, 2012).

2.4.3 Anestesia de induccin.


En los casos graves, el frmaco que debe utilizarse para la anestesia es menos
importante que la dosis utilizada.

Las dosis apropiadas son aquellas que

proporcionan justo la suficiente relacin mandibular y la supresin de la actividad


del reflejo larngeo para la intubacin endotraqueal. La dosis vara segn los efectos
depresores de la medicacin preanestsica y en la condicin mdica. Las tcnicas
inhalatorias (mascarilla o cmara) son satisfactorias, si no se provoca excitacin.
Las inducciones en cmara son ms adecuadas para los gatos.

Aunque es

inevitable la contaminacin atmosfrica con anestsicos, tales tcnicas permiten la


administracin de oxgeno, ya que se pierde la consciencia (Pascoe, 2000).
Clutton (2000), utiliza una tcnica en la cual se induce con mascarilla pero se
completa con dosis anestsicas de un frmaco inyectable si el animal forcejea. Se
sigue el electrocardiograma (ECG) durante la induccin y si aparecen arritmias se
inyectan frmacos anti arrtmicos como la lidocana (para las arritmias ventriculares)
y la atropina (para una bradicardia importante o el bloqueo auriculoventricular).

15

El xido nitroso a concentraciones inspiradas de 50-60%

acelera la tasa de

induccin con las tcnicas de mascarilla y de cmara. Su utilizacin disminuye la


concentracin inspirada de oxgeno, de modo que el N2O no tiene que utilizarse en
los animales hipoxmicos, debido a la baja solubilidad del gas en la sangre, el
xido nitroso se secuestra en las vsceras llenas de gas y no debe utilizarse en los
casos de neumotrax cerrado hasta que se abra con la ciruga. Esto no constituye
un problema en los neumotrax abiertos en los que el N2O se va a travs de la
incisin de la toracotoma o del defecto de la pared torcica (Clutton, 2012).
2.4.4 Mantenimiento.
En los casos de alto riesgo, es seguro para la anestesia utilizar frmacos habituales,
ms que usar agentes desconocidos a pesar de presentar mejores caractersticas
tericas. Una tcnica anestsica equilibrada que incorpora un frmaco sedante
hipntico, un analgsico y un relajante muscular es, con toda probabilidad, ideal
(Pascoe, 2000).
Los frmacos que mantienen o aumentan el gasto cardiaco y la presin sangunea
(por ejemplo combinaciones basadas en la ketamina, isoflurano) parecen atractivos
en los casos de alto riesgo cardiaco. Sin embargo, stos pueden incrementar el
trabajo del miocardio y el consumo miocrdico de oxgeno y causar arritmias.
Algunos agentes anestsicos,

por ejemplo,

el halotano,

son especialmente

arritmognicos en presencia de catecolaminas. Esto no excluye el uso de tales


agentes y ms si se impone la necesidad de asegurar un nivel mnimo de
catecolaminas. Este se consigue manteniendo niveles adecuados de anestesia y
presin sangunea mientras se evita la hipoxia la hipercapnia y la hipotermia
(Clutton, 2012).
2.4.5 Ventilacin durante la ciruga
La toracotoma hace que la presin negativa normal intratorcica se convierta en
positiva; por lo tanto, se requiere una ventilacin asistida con una presin ventilatoria
incrementada (15-20 cmH2O) para evitar la atelectasia. Como resultado de la
presin positiva intratorcica, el volumen tidal se reduce (Hosgood y Hoskins, 2000).
16

El volumen tidal reducido ser ms pronunciado si los lbulos pulmonares estn


colapsados o apartados de la operacin. Se debera aumentar la frecuencia
respiratoria (12-15 respiraciones/minuto) para mantener una ventilacin por minuto
adecuada (Hosgood y Hoskins, 2000).
2.4.6 Control de paciente
Se necesita un examen regular de los signos vitales (frecuencia cardiaca, ritmo,
tiempo de llenado capilar, calidad del pulso) para los efectos adversos de la IVPP
y de la ciruga. Antes de la toracotoma, la fonendoscopia esofgica proporciona
informacin del ritmo cardiaco, de la contractilidad y de los sonidos pulmonares.
Cuando el trax est abierto, la expansin de los pulmones y el retorno venoso
(distensin de las grandes venas) puede evaluarse por visin directa. El ritmo
cardiaco y la actividad mecnica pueden controlarse con precisin, en especial si
el pericardio est abierto. El seguimiento de la presin sangunea arterial es til
durante la ciruga intratorcica y cuando se anticipa una hemorragia. En relacin a
lo ltimo, es til una va de control de presin venosa central para regular la
idoneidad del volumen sanguneo y poder suministrar de manera rpida fluidos.
Debe observarse el color de las membranas mucosas; la palidez indica
hipoperfusin mientras que la cianosis refleja hipoxemia (Clutton, 2012).
La presin sangunea arterial, la formacin de orina, la medida simultnea de la
temperatura central y perifrica y el rezumado quirrgico son indicadores tiles, pero
desafortunadamente muy poco disponible, para el seguimiento adecuado de la
ventilacin. Es preferible tomar la temperatura interna con termmetros esofgicos
que con los termmetros de mercurio insertados en el recto. La idoneidad de la
anestesia debe ser frecuentemente evaluada cuando se utilizan bloqueantes
neuromusculares. Se revisan con frecuencia la presin del ventilador, del equipo y
del tubo endotraqueal y la integridad del sistema respiratorio, ya que la desconexin
o el fallo mecnico es fatal en los animales paralizados (Clutton, 2012).

17

Protocolos seleccionados de anestesia en animales


Con disfuncin respiratoria
En animales estables (sin arritmia ni disnea)
Premedicacin
Hidromorfona* (0,1-0,2 mg/kg SC o IM)
Induccin
Tiopental (10-12 mg/kg IV) o propofol (4-6 mg/kg IV); o una
combinacin de diacepam (0,27 mg/kg IV) y ketamina
(5,5 mg/kg IV), ajustando la dosis para lograr el efecto
Mantenimiento
Isoflurano o sevoflurano
En animales con disnea y sin arritmia
Induccin
Diacepam (0,2 mg/kg IV), seguido inmediatamente de tiopental
(10-12 mg/kg IV) o propofol (4-6 mg/kg IV), o una
combinacin de diacepam (0,27 mg/kg IV) y ketamina
(5,5 mg/kg IV), ajustando la dosis para lograr el efecto adecuado
Mantenimiento
Isoflurano o sevoflurano
En animales con disnea y arritmia
Induccin
Diacepam (0,2 mg/kg IV) seguido de etomidato (1-3 mg/kg IV)
Mantenimiento
Isoflurano o sevoflurano
IM, intramuscular; IV, intravenoso;
Fossum, 2009.

18

2.5 Control microbiolgico.


La infeccin es un proceso dinmico que se produce como consecuencia de la
penetracin de grmenes en la intimidad de los tejidos, poniendo de manifiesto la
reaccin orgnica frente a los microorganismos y sus toxinas (Snchez y Laredo,
1994). Para evitar la infeccin en el procedimiento quirrgico y el post operatorio es
importante realizar una desinfeccin del paciente y una adecuada esterilizacin del
instrumental, el quirfano y el personal.
Generalmente la desinfeccin implica el uso de productos lquidos, como fenol o sus
derivados, alcoholes, haluros, aldehdos, compuestos de amonio cuaternario,
cloroformo, xido de etileno, iones de metales pesados o colorantes y la seleccin
del desinfectante adecuado depende del resultado deseado (Fosssum, 2009), por
lo que se recomienda la utilizacin del alcohol etlico (70%) y solucin yodada
(7.5%), stos dos compuestos tienen buenas propiedades desinfectantes y
antispticas.
Los mtodos de esterilizacin del instrumental quirrgico o de otro material incluyen
vapor, productos qumicos, el plasma y la radiacin ionizante (Hobson, 2006).
La fiabilidad de los mtodos de esterilizacin depende del nmero, el tipo y la
resistencia intrnseca de los microorganismos que hay en los objetos que se van a
esterilizar, y de su en los objetos hay otros materiales que pueden actuar como
barrera contra la sustancias esterilizante o inactivarla. La esterilizacin rpida y
eficaz de los equipos quirrgicos y mdicos sensibles al calor y la humedad es
especialmente ventajosa (Fossum, 2009).

El quirfano se considera un rea limpia y todo el personal que entra o sale de ste
debe llevar el atuendo adecuado. Para mantener el entorno quirrgico tan libre de
microorganismos como sea posible, debe limpiarse y desinfectarse de forma
rutinaria (Fossum, 2009). El personal quirrgico (cirujano, primer ayudante,
instrumentista, anestesilogo y el circulante) deben lavarse antes de entrar al
quirfano con jabn quirrgico (con clorhexidina o yodo 13%) y agua limpia.

19

Es importante que en el preoperatorio se elimine el pelo del paciente del rea


quirrgica, esto debe realizarse en el momento ms prximo posible a la ciruga y
siempre debe realizarse fuera de la sala donde se va a realizar la intervencin
quirrgica, para tener una tasa de infeccin menor. El rea preparada debe ser lo
bastante grande para adaptarse al tamao de la incisin y debe abarcar todos los
sitios de drenaje posibles. Una regla general es afeitar 20 cm a cada lado de la
incisin (Fossum, 2009), posteriormente debe de desinfectarse el rea con un
lavado de tres tiempos de yodo-alcohol-yodo (Fig. 6).

Fig. 6 Desinfeccin del paciente. Tomado de: (Hunt, 2012).

2.6 Organizacin de quirfano e instrumentacin.


La superficie del rea de preparacin debe ser impermeables y fciles de limpiar y
desinfectar. Es conveniente de la presencia de vertederos para el vaciado
prequirrgico de la vejiga del animal y la higiene del sitio operatorio. Las rasuradoras
pueden estar montadas en la pared o el techo (Hobson, 2006).
Muchos de los instrumentos de ciruga general pueden emplearse para ciruga
torcica. Las tijeras metzenbaum largas, las pinzas DeBakey y los porta agujas finos
y alargados son necesarios cuando se trabaja dentro de la cavidad torcica de
perros de talla media o grande. Una longitud til para los instrumentos torcicos es
de unos 17-23 cm (Lipscomb y Reiter, 2012).
20

Pueden ser necesarias Las tijeras de metzenbaum delicadas, as como las


estndar, y las pinzas DeBakey. Se recomiendan al menos dos pares de pinzas
DeBakey para facilitar la diseccin precisa de los planos de tejido pues cirujano y el
ayudante (Lipscomb y Reiter, 2012).
El instrumental con puntas atraumticas es esencial cuando se trata de sujetar tejido
vascular. Instrumental utilizado en la ciruga cardiovascular y torcica presenta
laminas atraumticas para evitar contusiones y cortes en los tejidos durante
procedimientos como la colocacin de injertos vasculares, tiene mangos largos para
poder trabajar en profundidad dentro de la cavidad torcica y mangos angulados
para permitir operar sin que las manos obstruya la visin. Los instrumentales con
mangos cortos, tales como el instrumental cardiovascular peditrico, pueden ser
ms apropiados para su uso en perros pequeos y en gatos (Nieves y Wagner,
2006).
Listado de instrumental utilizado en la toracotoma.
Separadores costales.

Separadores Gelpi (Fig. 7).


Separadores Finochietto: Son separadores costales estticos los cuales
pueden colocarse tanto en el abordaje del trax mediante toracotoma lateral
esternotoma media (Fig. 7). Estn disponibles en tamaos pequeos,
mediano grande poder emplearse gatos y perros de diferentes tamaos.

Fig. 7 Separadores autoestticos. Tomado de: (Lipscomb y Reiter, 2012).


21

Tijeras para costillas (Costotomos).


En ocasiones es necesario extirpar una costilla con la finalidad de mejorar el
acceso en una toracotoma intercostal. Las tijeras para costillas estn
disponibles con una sola hoja que se cierra sobre un borde curvo protector,
el cual reduce el riesgo de lesiones torcicas y iatrognicas (Fig. 8).

Fig. 8 Tijeras para costillas. Tomado de: (Nieves y Wagner, 2006)

Sierra sagital o sierra oscilante. (Fig. 9).

Fig. 9 (a) Sierra sagital; (b) Sierra oscilante. Tomado de: (Lipscomb y Reiter, 2012).

22

Pinzas con ngulo.


Pinzas Mixter, de conducto biliar Lahey y Waterston (Fig. 10).
Las pinzas con ngulo pueden emplearse para diseccionar alrededor de
grandes vasos y pasar ligaduras. Son importantes en ciruga cardiotorcica.

Fig. 10 Pinzas en ngulo. Tomado de: (Lipscomb y Reiter, 2012).

Clamps vasculares (Fig. 11).

Fig. 11 Clamps vasculares. Tomado de:(Lipscomb y Reiter, 2012).


23

Tijeras.
Tijeras Potts: Presentan una hoja corta, afilada y en ngulo recto, que pueden
ser bastante til en ciruga cardiovascular (Fig. 12).

Fig. 12 Tijeras. Tomado de: (Lipscomb y Reiter, 2012).

Grapadoras quirrgicas.
Las grapadoras mecnicas proporcionan una alternativa eficiente a la sutura
manual para una variedad de procedimientos intratorcicos. Cuando se
aplican correctamente, las grapas quirrgicas proporcionan una hemostasia
firme y segura, y son particularmente tiles en zonas cuyo acceso es difcil.
Las grapadoras toracoabdominales son las que ms se aplican en ciruga
torcica. Las grapadoras estn disponibles en varias longitudes: 30, 55 y 90
mm (Fig. 13).

Fig. 13 Grapadoras quirgicas. Tomado de: (Lipscomb y Reiter, 2012).

24

2.7 Descripcin de tcnica quirrgica.


2.7.1 TORACOTOMA.

La toracotoma puede practicarse mediante la incisin entre las costillas o la divisin


del esternn. El abordaje utilizado depende de la exposicin que se necesite y la
enfermedad subyacente. Independientemente del tipo de toracotoma realizada,
debe prepararse una amplia zona para practicar una operacin asptica, para
permitir la extensin de la incisin, si fuese necesario. Dependiendo del lbulo
izquierdo afectado, una toracotoma lateral izquierda en el espacio cuarto, quinto o
sexto intercostal proporciona una exposicin suficiente para realizar una lobectoma
(Fossum, 2009).
La toracotoma en el cuarto espacio intercostal permite la exposicin del ventrculo
derecho, la arteria pulmonar principal y el conducto arterial. La extirpacin bilateral
del saco pericrdico puede ser difcil con este abordaje. La toracotoma intercostal
derecha permite la exposicin del hemicardio derecho (aurcula y ventrculo), las
venas cavas craneal y caudal, los lbulos pulmonares derechos, y la vena cigos.
La esternotoma media permite la exposicin de ambos lados de la cavidad torcica.
Este abordaje permite fcilmente la lobectoma parcial bilateral; sin embargo, la
lobectoma completa es, a menudo, difcil. La vena cava caudal, la arteria pulmonar
principal, y ambos lados del saco pericrdico pueden aislarse y manipularse a travs
de este abordaje (Fossum, 2009).

Espacios intercostales recomendados para la toracotoma* (Fossum, 2009).


Corazn

IZQUIERDO
4,5

DERECHO
4,5

CAP

4(5)

AADP

Vlvula pulmonar

Pulmones

4-6

4-6

Lbulo craneal

4,5

4,5

Lbulo caudal

5(6)

5(6)

Esfago Craneal y Caudal

3,4 7,9

Vena cava Craneal y Caudal

(4) (6-7)

Lbulo medio

5
7,9
4 6,7

25

Eleccin del abordaje.


Los abordajes ms utilizados en perros y gatos son la toracotoma lateral, la
esternotoma medial, la laparotoma media ventral con abordaje transdiafragmtico.
Otros abordajes adicionales son la toracotoma transesternal, la de la pared torcica
craneal y la combinacin de abordaje abdominal medio y torcico (Kirby, 2012).
El abordaje quirrgico ms apropiado en un determinado animal depende de: el
problema que requiere la intervencin quirrgica, el rea anatmica de inters, el
grado de exposicin quirrgica requerido, el proceso quirrgico propuesto, las
variaciones anatmicas individuales y las preferencias personales o experiencia
previa del cirujano (Fig. 14) (Kirby, 2012).

Fig. 14 reas de incisin recomendadas para los distintos procedimientos en el trax.


(a) El trax izquierdo muestra la ubicacin de incisiones intercostales laterales para los
procedimientos tales como la ligadura del conducto arterioso persistente y la divisin del
arco artico derecho persistente (4), lobectoma pulmonar y

pericardiectoma (5) o

ligadura del conducto torcico (9, lado derecho en perros, lado izquierdo en gatos). (b)
Anatoma del esternn, mostrando la extensin de las incisiones en una esternotoma para
procedimientos tales como la reseccin de una masa mediastnicas craneal (Cr) o caudal
(Ca). Tomado de: (Hunt, 2012).

26

2.7.1.1 Toracotoma lateral.


Toracotoma lateral est indicada para el tratamiento de la enfermedad torcica
unilateral, para biopsiar o eliminar lbulos pulmonares de un solo lado, acceder al
esfago o acceder al conducto torcico (Crowe, 2008).
Preparacin del paciente.
Rasurar y preparar quirrgicamente el trax lateral desde la lnea media dorsal a la
lnea media ventral, incluyendo la porcin caudal del miembro anterior y codo en el
lugar quirrgico (Fig. 6) (Hunt, 2012).

Fig. 6 Desinfeccin del paciente. Tomado de: (Hunt, 2012).

Posicionamiento del paciente.


Se pone al paciente en decbito lateral derecho o izquierdo, se coloca un pao
enrollado debajo del trax justo por detrs de la escpula, separa los espacios
intercostales y eleva el corazn, haciendo que las estructuras intratorcicas sean
ms accesibles. El miembro anterior se asegura en extensin para evitar el
movimiento del miembro durante la separacin o diseccin del msculo dorsal
ancho (Hunt, 2012).

27

Tcnica quirrgica.
Abordaje.
Para una toracotoma intercostal en el 4to y 5to espacio intercostal, se realiza una
incisin en la piel unos 2 cm caudales a la escpula, desde el ngulo caudodorsal
de la escpula justo por debajo de la unin costocondral (Fig. 15) (Piermattei y
Johnson, 2006).

Fig. 15 Incisin en la piel 2 cm caudales a la escapula desde


el ngulo caudodorsal de la escpula justo por debajo de la
unin costocondral. Tomado de: (Hunt, 2012).

Manipulaciones quirrgicas (Hunt, 2012):


1- Diseccionar a travs del tejido subcutneo y dividir el msculo dorsal ancho y
empleando unas tijeras o el electro cauterio. De forma alternativa, puede
elevarse el dorsal ancho incidiendo en sus inserciones ventrales y retrayndolo
dorsalmente (Fig. 16).
2- Una vez que el msculo el dorsal ancho ha sido incidido, insertar un dedo por
debajo de este y deslizarlo craneal mente hasta que se localiza la primera
costilla. Contar costillas caudalmente para identificar el espacio intercostal
correcto.
28

Fig. 16 Incisin o retraccin del msculo dorsal ancho. Tomado de: (Hunt, 2012).

3- Volver a comprobar que el lugar propuesto para la incisin intercostal es


correcto determinando el lmite ms caudal de la porcin muscular del msculo
escaleno (normalmente la 5ta costilla).
4- Elevar el serrato ventral de la costilla caudal al lugar propuesto de la incisin
intercostal y retraerlo hacia delante (Fig. 17). Separar entre los vientres
musculares empleando diseccin fina (Fig. 18). Una rama de la arteria
intercostal abastece cada vientre del serrato ventral; si hay hemorragia deber
ser controlada.

Fig. 17 Elevacin del msculo serrato ventral de la costilla caudal.


Tomado de: (Hunt, 2012).
29

5- Previamente a cortar los msculos intercostales, debera realizarse un bloqueo


del nervio intercostal en las dos costillas inmediatamente craneales y caudales
al lugar de incisin. La bupivacana o ropivacana (perros: 1,5 mg/kg; gatos: 1
mg/kg) puede diluirse con solucin salina estril y dividirse en 8 volmenes
iguales para permitir la infusin inmediatamente craneal y caudal a cada costilla
(Fig. 18).

Fig. 18 Corte del msculo escaleno y separacin del msculo serrato ventral y el
bloqueo del nervio intercostal. Tomado de: (Hunt, 2012).

6- Mientras que el ayudante retrae el msculo serrato ventral cranealmente, incidir


a travs de los msculos intercostales externos e internos (Fig. 19) Aunque no
es obligatorio, los msculos intercostales pueden incidirse dejando la pleura
intacta. Esto permite la visualizacin de la cavidad torcica y los pulmones
previamente a perforar la pleura y puede ayudar a reducir el riesgo de lesiones
si existieron adherencias entre los pulmones y la pleura.
7- Incidir la pleura y los msculos intercostales dorsales mente al punto donde las
costillas se curva en medialmente, y ventralmente a un punto justo por debajo
de la unin costocondral (Fig. 19). Si el animal es lo suficientemente grande,
palpar la arteria torcica interna y que discurre por debajo del msculo torcico
transverso para evitar lesionarla. Es improbable que la arteria torcica interna
que sea daada de forma inadvertida a menos que la incisin se extienda hasta
unos pocos centmetros del borde esternal.
30

Fig. 19 Separacin los msculos intercostales externos e internos e incisin de la


pleura. Tomado de: (Hunt, 2012).

8- Colocar los separadores de Finochietto y separar las costillas hasta que el tejido
conjuntivo en el lmite dorsal de la incisin est tenso (Fig. 20). Esto evitar
cualquier riesgo de romper una costilla. Nota: La retraccin de las costillas
proporciona mayor acceso a la cavidad torcica cranealmente a la incisin que
caudalmente; de ah que la incisin de la toracotoma debera situarse
caudalmente, ms que cranealmente, si el cirujano no ests seguro de qu
espacio intercostal exacto debe penetrar.
9- Dependiendo del procedimiento que se va realizar, llevar el lbulo pulmonar
craneal caudalmente para facilitar la visualizacin del mediastino craneal y
corazn. (Paredes, 2008).

Fig. 20 Colocacin de los separadores Finochietto. Tomado de: (Hunt, 2012).


31

Cierre.
Una vez que se ha completado el procedimiento quirrgico, el trax debera lavarse
con solucin salina caliente para eliminar los cogulos de sangre y otros residuos
quirrgicos y comprobar si hay fuga de aire en los pulmones. El lavado debera
repetirse hasta que la solucin de lavado sea clara y sin sangre. Si hubiera una
cantidad significante de sangre la solucin de lavado, pondra indicar una
hemorragia activa que debera controlarse previamente al cierre de la induccin
torcica. Previamente al cierre de la incisin, los pulmones deberan examinarse
para comprobar que se respalden de forma normal. Puede pedirse al anestesista
que expanden los pulmones manualmente aumentar los parmetros de presin
ventilatoria si persistiera una atelectasia significante; no obstante deben evitarse
picos de presin inspiratoria >20-30 mmHg. Debe colocarse un tubo de
toracostoma (Fig. 21) (Hunt, 2012).

Fig. 21 Colocacin apropiada de una sonda para toracostoma dentro del espacio
pleural. Tomado de: (Hosgood y Hoskins, 2000).

El cierre de la pared torcica tiene lugar de la siguiente manera, tras retirar el pao
enrollado sobre el cual animal est yaciendo (Hunt, 2012):

Colocacin de 3 o 4 suturas circuncostales de polidioxanona del 3,5 mtrico (0)


o 3 mtrico (2/0) en un patrn de sutura de puntos en cruz (Fig. 22) (Hunt, 2012).
32

El ayudante acerca las costillas realizando traccin de una o ms de las suturas


mientras que se anuda la primera sutura. Las suturas pericostales estn
diseadas para aliviar la tensin en la reparacin de los tejidos blandos, ms
que para inmovilizar completamente las dos costillas. Las suturas deben
anudarse de forma segura, pero no necesitan estar demasiado apretadas. De
hecho, en pequeos animales, es posible fracturas las costillas, o pueden ocurrir
fracturas costales tardas si las suturas pericostales estn demasiado apretadas
(Hunt, 2012).

Los msculos intercostales pueden repararse empleando una sutura continua


de polidioxanona del 3 mtrico (2/0) o 2 mtrico (3/0). Esto normalmente no es
necesario en perros pequeos y gatos (Hunt, 2012).

Los vientres musculares del serrato ventral se reparan en la porcin dorsal de la


incisin y puede continuarse la capa continua de sutura ventralmente para incluir
el msculo escaleno y el msculo pectoral (Hunt, 2012).

El msculo dorsal ancho se sutura independientemente en un patrn continuo.

El subcutneo se cierra mediante un patrn continuo empleando material de


sutura absorbible (Hunt, 2012).

La piel se cierra de forma convencional. Debido a que hay poca tensin en un


cierre convencional, una sutura de candado (Reverdin) es rpida y normalmente
ofrece un buen resultado esttico (Hunt, 2012).

Fig. 22 Colocacin de 3 o 4 suturas en cruz,


alrededor de las costillas, craneal y caudal a la
incisin. Tomado de: (Hunt, 2012).
33

Cuidados postoperatorios
En animales donde las estructuras respiratorias y vasculares no han sido invadida,
el drenaje torcico se retira cuando ya no queda ms hay ni fluidos dentro de la
cavidad torcica y el paciente ventila adecuadamente, tal y como me mostraran las
determinaciones de gases sanguneos arteriales o CO2 al final de la espiracin. En
animales sometidos ciruga para condiciones que causan efusin pleural y aquellos
que requieren de una suave expansin pulmonar, el tubo de toracostoma
necesitar mantenerse durante perodos ms prolongados. Se aconseja la
colocacin de un catter nasal para el suministro de oxgeno en la mayora de
pacientes; esto reduce el trabajo respiratorio y el dolor posoperatorio, y asegura que
la oxigenacin es adecuada mientras que los problemas perioperatorios temporales
tales como las atelectasias pulmonares se resuelven. Las opciones de analgesia
postoperatoria en pacientes sometidos a toracotoma, incluyen la inyeccin o
infusin epidural, la infiltracin intrapleural de bupivacana o ropivacana y el
bloqueo por infiltracin de los nervios intercostales de los dos espacios intercostales
craneal y caudal al lugar de la incisin, respectivamente. Los bloqueos intercostales
por infiltracin deberan realizarse previamente al cierre de la pared torcica, cuando
la colocacin del anestsico local puede realizarse de forma precisa bajo la
observacin directa (Orton, 2006).

2.7.1.2 Toracotoma intercostal.


La toracotoma intercostal es el abordaje estndar a la cavidad torcica cuando se
desea la exposicin definida de una regin del trax. Este abordaje ofrece un acceso
bueno a excelente de las estructuras del rea inmediata de la toracotoma; sin
embargo, el acceso a estructuras que son sean inmediatas a aquella es ilimitado.
Las complicaciones asociadas con la toracotoma intercostal son poco frecuentes
siempre que se logre un cierre hermtico para el aire (Orton, 2006).

34

Tcnica quirrgica.
Abordaje.
Se realiza con el animal en decbito lateral (Fig. 23 A). El sitio de una toracotoma
intercostal puede abarcar desde el tercero hasta el dcimo espacio intercostal,
dependiendo de la estructura a exponer (Orton, 2006).

Manipulaciones quirrgicas (Orton, 2006).


1- La toracotoma intercostal comienza con una incisin en la piel y el msculo
cutneo del tronco, paralela al espacio intercostal deseado, y se extiende
desde la unin costovertebral hasta el esternn (Fig. 23 B).
2- El msculo dorsal ancho es incidido a travs de sus fibras, en direccin
paralela a la incisin cutnea (Fig. 23 C). Los espacios intercostales se
pueden contar con facilidad en este momento.
3- Por lo general la quinta costilla se identifica porque sta marca al extremo de
la porcin muscular del escaleno y el comienzo del msculo oblicuo
abdominal externo. Cul de estos dos msculos se incide, depende del
espacio que se desea abordar.

Fig. 23 A. Animal en decbito lateral. B. Incisin de los planes cutneo, subcutneo


y el msculo cutneo del tronco en direccin de las costillas. C. Incisin de msculo
dorsal ancho y pectorales. Tomado de: (Orton, 2006).

35

4- El msculo serrato ventral es separado en sus vientres musculares para


exponer el espacio intercostal (Fig. 24 A).
5- Los msculos intercostales son incididos en la mitad del espacio intercostal,
para evitar daar a los vasos y nervios intercostales (Fig. 24 B).
6- La toracotoma se completa por la puncin roma y la apertura de pleura con
tijeras. La incisin puede extenderse hacia dorsal hasta el tubrculo de la
costilla, y as a ventral pasando el arco costal hasta alcanzar torcica interna.
7-

Las costillas se expanden por medio de un separador costal de Finochietto


para exponer las estructuras torcicas (Fig. 24 C).

C
A

Fig. 24 A. Separacin de msculo serrato ventral. B. Incisin de msculos


intercostales. C. Las costillas se expanden con un separador de Finochietto.
Tomado de: (Orton, 2006).

Cierre.
Antes de iniciar la sntesis, se coloca una sonda de toracostoma intercostal a travs
de la pared torcica, dorsocaudal al sitio de toracotoma (Fig. 25 A) (Orton, 2006).

El cierre de la toracotoma se realiza colocando puntos circuncostales


separados de grueso calibre, abrazando a las costillas inmediatamente
craneal y caudal a la incisin (Fig. 25 B) (Orton, 2006).

Estos puntos son colocados antes del cierre y son pasados en forma roma a
travs del espacio intercostal, para evitar daar a los vasos intercostales.

36

Fig. 25 A. Colocacin de sonda de toracostoma intercostal. B. Cierre costal con


puntos circuncostales de grueso calibre. Tomado de: (Orton, 2006).

Los puntos circuncostales pueden ser utilizados por un asistente para


aproximar las costillas mientras el cirujano anuda los puntos adyacentes (Fig.
26 A) (Orton, 2006).

Los msculos serrato ventral, escaleno u oblicuo abdominal externo y


pectorales son suturados en un solo plano con un patrn continuo simple.

El msculo dorsal ancho y los tejidos Asociados son suturados en otro plano,
con un patrn continuo simple (Orton, 2006).

El tejido subcutneo, incluyendo el msculo cutneo del tronco, es suturado


como un plano separado (Orton, 2006).

Por ltimo, la sntesis cutnea se lleva a cabo en la forma acostumbrada.


Cada estrato es suturado con cuidado, para evitar la filtracin de aire a travs
de la toracotoma posterior a la ciruga (Fig. 26 B) (Orton, 2006).

37

Fig. 26 A. Puntos circuncostales son utilizados por el ayudante para aproximar las
costillas. B. Cada uno de los msculos es suturado en diferente plano. Tomado de:
(Orton, 2006).

Cuidados postoperatorios
Cuando la instalacin del tubo torcico no se indica, le presin intrapleural negativa
se restablece mediante una toracocentesis con aguja despus de haber cerrado la
toracotoma (Kirby, 2012).

2.7.1.3 Esternotoma media.

La esternotoma media est indicada cuando es necesaria la exploracin de la


cavidad torcica entera, al igual en la mayora de animales con masas mediastnicas
craneales (especialmente aquellos en los que se sospecha de afectacin de la vena
cava craneal). En animales en los que se necesita acceso al ventrculo derecho y
en animales que puede necesitar de una exploracin abdominal (Crowe, 2008).
La lobectoma pulmonar puede realizarse a travs de una esternotoma media con
mnima dificultad siempre y cuando no haya presentes adherencias al mediastino.
La esternotoma puede emplearse para la ciruga de la trquea intratorcica craneal;
sin embargo, los grandes vasos deben retraerse para su acceso (Orton, 2006).

38

Posicionamiento del paciente


El animal se coloca en decbito dorsal. Los miembros anteriores se fijan
caudalmente ambos lados de la pared torcica para facilitar la diseccin de la
porcin craneal del esternn y la regin cervical caudal. Sin embargo, esto resulta
en mayor tensin de los msculos cervicales caudales y pectorales, y las patas
deberan matarse de una forma que permitiera aflojar las sujeciones durante el
cierre de la herida (Hunt, 2012).
Tcnica quirrgica.
Abordaje.
Se realiza una incisin en la piel en la lnea media ventral y se disecciona el tejido
subcutneo (Fig. 27). Entonces, los msculos pectorales se separan de la lnea
media. El autor prefiere proceder cuidadosamente a partir de este punto, empleando
la electrociruga. Los vasos perforantes que provienen de la arteria y vena torcica
interna estn asociados a cada esternebra; la hemorragia de estos vasos puede
evitarse o bien controlarse fcilmente mediante una diseccin meticulosa
empleando el cauterio (Hunt, 2012).

Fig. 27 Incisin en la piel en la


lnea media ventral del trax.
Tomado de: (Orton, 2006).

39

Manipulaciones quirrgicas (Orton, 2006).


1- Los msculos pectorales se separan de sus inserciones en la superficie
ventral de cada esternebra; sin embargo, una diseccin lateral excesiva
causar una hemorragia adicional y es innecesaria (Fig. 28 A).
2- Debido a que los perros y los gatos tienen esternebras redondeadas y
estrechas, la lnea de incisin debe elegirse cuidadosamente, y evitarse
escrupulosamente las desviaciones fuera de la lnea media. Algunos autores
recomiendan marcar las esternebras con una hoja de bistur o un electro
cauterio previamente a seleccionarlas, que puede ayudar a reducir las
desviaciones de la lnea media.
3- Las esternebras pueden cortarse empleando una sierra oscilante, un
osteotomo o una sierra de esternn especial. Aunque es preferible la sierra
oscilante, pero un osteotomo afilado es igualmente efectivo cuando se
emplea correctamente (Fig. 28 B).
4- Si se va a practicar una esternotoma craneal o caudal, sta se inicia en el
extremo craneal o caudal, respectivamente. Una vez que las primeras, una o
dos esternebras se han seccionado, se introduce un separador de
Finochietto entre los dos bordes y se retrae el esternn (Fig. 28 C).

Fig. 28 A. Incisin de Piel y tejido subcutneo. B. Seccin del


esternn con sierra oscilatoria. C. Colocacin del separador de
Finochietto. Tomado de: (Orton, 2006).
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5- Al estar estabilizado el esternn, se produce cierta tensin para facilitar la


extensin de la incisin a lo largo de la lnea media. Esto tambin permite la
diseccin a travs del tejido conectivo del trax ventral y establecer un
neumotrax para asegurar que el corazn, los pulmones y los grandes vasos
no se daan durante la incisin.
6- La incisin puede continuarse fcilmente hacia el cuello caudal o el abdomen
caudal si es necesario para su retraccin o exploracin quirrgica (Fig. 29).
7- La arteria y la vena torcica interna deberan identificarse en la zona craneal
del trax y evitar lesionar las durante la retraccin esternal en la diseccin
intratorcica.
8- Los ndulos linfticos esternales estn localizados all donde los vasos
torcicos internos alcanzo en el msculo torcico transverso. Pueden
obtenerse muestras para biopsias de estos nodos antes de colocar los
separadores esternales.
9- Una vez que se ha completado el esternotoma, se colocan los paos de
laparotoma hmedos a lo largo de cada borde y se posiciona el retractor.
Los retractores Gelpi, con sus extremos puntiagudos embebidos en el
cartlago interesternal, proporcionan una buena estabilidad e inusualmente
se deslizan craneal o caudalmente si se realiza una esternotoma parcial.

Fig. 29 A. Esternotoma mediana y laparotoma ventral. B. Esternotoma


mediana y abordaje cervical. Tomado de: (Orton, 2006).
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Cierre de la herida
El cierre de la incisin de la esternotoma viene a continuacin del lavado y succin
de la cavidad torcica (Orton, 2006).

El lquido de lavado forma una piscina en el trax y facilita la deteccin de fugas


de aire. El llenado de la cavidad torcica con solucin salina tambin facilita la
visualizacin de zonas de hemorragia activa. Los puntos a sangrantes estn
indicados por pequeas estras de sangre que aparecen en la piscina de lquido.

La colocacin de uno o ms drenajes torcicos siempre debera realizarse en


animales que han sido sometidos a una esternotoma media, ya que la
hemorragia proveniente de la incisin esternal en ocasiones puede ser
insignificante, independientemente de los procedimientos intratorcicos llevados
a cabo (Fig. 30 - A) (Orton, 2006).

Para el cierre de la herida de la esternotoma se emplean suturas cruzadas de


acero inoxidable (en animales de ms de 10 kg) o de polipropileno del 0 (en
animales de menos de 10 kg). Como mnimo se coloca una sutura por
esternebra, normalmente incorporando el cartlago costal (Fig. 30- B). Se ha
recomendado que la orientacin de la suturas (es decir, si la sutura pasa de
izquierda a derecha y de forma recta o bien en diagonal) se vaya alternando para
evitar que se abran los bordes dorsal o ventral y de la esternotoma cuando la
sutura se aprietan, maximizando as el contacto seo, reduciendo el dolor y
facilitando la cicatrizacin (Orton, 2006).

La suturas o alambres se precolocan y un ayudante ejerce atraccin en la


suturas del medio y se anudan aquella situadas a cada extremo (Fig. 30- B).

Los msculos pectorales se aproximan en una sola capa empleando una sutura
continua de polidioxanona de un calibre del 3 mtrico (2/0) o del 3,5 mtrico (0).
El subcutneo se cierra de la misma manera (Orton, 2006).

La piel se cierra con suturas discontinuas o grapas, dependiendo de las


preferencias del cirujano. Los bordes de la piel estarn bajo tensin, aunque sta
se aliviar algo cuando el animal se mueva de su decbito dorsal y

sus

miembros vuelvan a una posicin ms natural. Se coloca un vendaje hablando


ya cuestionado para reducir la presin en el lugar de la incisin (Orton, 2006).
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Fig. 30 A. Colocacin de toracostoma en posicin subcostal y lateral a la lnea


media. B. Colocacin de puntos de alambre con figura en 8 alrededor de cada
esternebra, incorporando una unin costoesternal dentro de cada figura en
8.Tomado de: (Orton, 2006).

Cuidados posoperatorios.
Los animales deberan volver al decbito esternal o sostenerse lateralmente tan
pronto como sea posible para minimizar los desequilibrios de ventilacin y perfusin.
La analgesia tras la esternotoma puede facilitarse mediante la infusin local en
cada zona intercostal sin embargo la instilacin intratorcica de bupivacana es ms
prctica y ms probable que produzca analgesia a lo largo de toda la herida de la
esternotoma. La bupivacana se introduce vida drenaje torcico con el animal en
decbito esternal debe tenerse especial cuidado con la bu ucrania intratorcica en
animales que han sido sometidos a una diseccin de los nervios frnicos ya que
podra ocurrir una parlisis diafragmtica temporal (Paredes, 2008).

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2.8 Complicaciones.
Cuando se disee y realice una intervencin quirrgica en el trax hay que tener en
consideracin las siguientes posibles complicaciones para intentar evitarlas
(Rodrguez y De torre, 2012).
Hemotrax.

La presencia de sangre en el espacio pleural puede ser una complicacin grave en


la ciruga torcica por lo que se debe controlar cualquier tipo de hemorragia
procedente tanto de la pared torcica (planos musculares, vasos intercostales,
esternebras) como de la circulacin sistmica (arterias bronquiales, vasos
mediastnicos, sistema venoso cigos). Un hemotrax importante se debe drenar
para evitar distrs respiratorio por taponamiento pleural. Y se debe controlar la
hipovolemia mediante fluidoterapia y trasfusin sangunea si fuese necesaria. Este
tipo de complicacin aparecera en las primeras 24 horas, si lo hace ms tarde lo
ms probable es que se deba a una erosin vascular y se debe realizar una
toracotoma de urgencia (Paredes, 2008).

Neumotrax.

El neumotrax posquirrgico residual es normal, y la pleura es capaz de absorberlo


en poco tiempo, no obstante se debe controlar su evolucin con radiografas diarias
(Paredes, 2008).

Si se debe a un fallo en la colocacin del tubo de drenaje o en su mantenimiento


puede ser una complicacin importante ya que permitira el paso de aire al interior
de la cavidad torcica a travs del tubo o alrededor del mismo. Los perros son
capaces de absorber el 30% de su volumen sanguneo que se encuentra en el
espacio pleural en 90 horas, siempre que la hemorragia est controlada (Paredes,
2008).

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Edema pulmonar.

El edema pulmonar corresponde a la acumulacin anormal de lquido en el espacio


intersticial, va area y alveolos, alterndose el equilibrio entre el trasporte de fluidos
a travs de los capilares y el drenaje linftico de los pulmones. Esta acumulacin de
fluidos interfiere en el intercambio gaseoso pulmonar conduciendo al distrs
respiratorio. El tratamiento de esta complicacin se basa en la administracin de
oxgeno, corticosteroides, diurticos y broncodilatadores (Paredes, 2008).
Atelectasia.

El colapso pulmonar puede producirse por compresin del pulmn o por obstruccin
de la va area. La atelectasia es muy frecuente durante la ciruga torcica y
despus de la misma siempre existe un cierto grado de colapso pulmonar tras el
abordaje quirrgico del trax. Durante la anestesia, en ciertos casos, se reduce el
volumen pulmonar y se reseca el aire influyendo en el surfactante. Por otro lado, el
dolor posoperatorio reduce los movimientos respiratorios y la tos, conduciendo a la
acumulacin de secreciones que colapsan las pequeas vas respiratorias, con lo
que se reduce el volumen y la compliancia pulmomar. Para evitar la atelectasia se
debe eliminar el aire o fluidos del trax para mejorar la expansin pulmonar. La
analgesia posoperatoria favorece la profundidad respiratoria y la tos. Tambin es
beneficioso cambiar al paciente de posicin y realizar percusiones torcicas para
mobilizar las secreciones (Rodrguez y De torre, 2012).

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2.9 Cuidados y consideraciones postoperatorios generales.


El control y el tratamiento del espacio pleural son los requerimientos ms crticos
despus de la ciruga torcica. Despus de una ciruga torcica, siempre se indica
colocar una sonda de toracotoma, antes de iniciar la sntesis, la sonda permanece
abierta durante la sntesis de la toracotoma, Para evitar cualquier posibilidad de
desarrollo de un neumotrax a tensin durante el cierre (Orton, 2006). Se debe
controlar la respiracin minuciosamente, una vez que el animal comience a respirar
solo. Si los movimientos respiratorios son insuficientes, se evaluar el trax para
comprobar que se haya eliminado el aire residual despus de cerrar la incisin.
En caso de duda, se realizarn radiografas de trax para comprobar la existencia
de neumotrax (Fossum, 2009). La monitorizacin continua del animal es necesaria
en todo momento que el tubo de la toracotoma este colocado. Puede que sea
necesario repetir la analgesia y que tambin se mantenga una conexin venosa
continua hasta que el animal sea capaz de comer y beber. Es de suma importancia
que el animal permanezca siempre caliente (Hosgood y Hoskins, 2000). La
antibioterapia es recomendada si la razn de la ciruga fue un traumatismo
penetrante (Hosgood y Hoskins, 2000).
La produccin de orina es monitoreada en todos los pacientes crticos, para
asegurarse que la funcin renal es adecuada despus de la ciruga (Orton, 2006).
La analgesia postoperatoria es necesario que proporcione una analgesia efectiva
con mnimos efectos sobre la ventilacin (Orton, 2006). Se suelen precisar
analgsicos durante el postoperatorio, pero no se necesitan ms all del 5 da
postoperatorio si se ha conseguido una fijacin rgida de las esternebras o la pared
torcica (Crowe, 2008).
Una respiracin insuficiente puede deberse al dolor en algunos animales. Es
necesario administrar analgsicos a todos los animales sometidos a tcnicas de
toracotoma. La hipotermia es frecuente despus de una operacin torcica; hay
que calentar a los animales con botellas de agua caliente y de agua circulante o
mantas de aire caliente (Fossum, 2009).
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3. DISCUSIN
La toracotoma lateral es el abordaje torcico ms utilizado. Intenta conseguir una
buena exposicin del corazn y del pulmn. Sin embargo, la toracotoma lateral
proporciona una buena exposicin de slo aquellas estructuras cercanas a la
toracotoma, y nicamente en el lateral escogido en de la caja torcica (Kirby, 2012).
Cabe resaltar que la toracotoma lateral no proporciona una exposicin adecuada
de toda la cavidad torcica cuando se necesita una inspeccin general de todo el
parnquima pulmonar en caso de neumotrax espontneo; tampoco proporciona
una adecuada exposicin de la mayora de masas mediastnicas. Por eso la
esternotoma media es preferible en estos casos (Torres, 2012). El xito de la
esternotoma media con una morbilidad posoperatoria mnima se basa en
seleccionar las esternebras longitudinalmente sin romperlas. Esto permite el cierre
estable y la cicatrizacin sin complicaciones en la mayora de los casos. La
inestabilidad de la esternotoma puede resultar en dolor posoperatorio grave y una
recuperacin prolongada, y es la principal razn por la cual los cirujanos han evitado
este abordaje en el pasado (Hunt, 2012). La esternotoma puede ser parcial o
completa, dependiendo del grado de exposicin requerido. Dejando intactos el
manubrio o el xifoides del esternn facilita el cierre estable de la incisin, aunque
restringe el acceso de forma sustancial. An as, inicialmente debe realizarse una
esternotoma parcial, y practicar una esternotoma completa si se requiere un mayor
acceso (Orton, 2006). Las esternebras deben seccionarse completamente en toda
su longitud, incluyendo sus uniones cartilaginosas, para facilitar la mxima
retraccin y evitar su fractura. Los procedimientos para los cuales la esternotoma
media no es ideal incluyen: la ligadura del conducto torcico, la exploracin de la
bifurcacin de la trquea y ndulos linfticos traqueobronquiales, ciruga del
esfago y vena cava caudal. La toracotoma intercostal permite acceso a la caja
torcica y lo logra gracias a la seccin de los msculos de la pared torcica capa a
capa. Los espacios intercostales ms comunes son el cuarto, quinto y sexto, ya que
proporcionan el acceso a la mayora de las estructuras cardiopulmonares de inters
quirrgico (Kirby, 2012).

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