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y
Leahy, R.L., 2004]
Publicado en la revista n023
Autor: Franco, Carolina
INDICE
1.
Introduccin
2.
3.
Medidas psicoteraputicas ms efectivas en el tratamiento del trastorno
bipolar
3.1. Terapia cognitiva-conductual (TCC)
3.2. Terapia Interpersonal y del ritmo social (TIRS)
3.2.1. Eficacia de la TIRS
3.3. Terapia Familiar (TF)
3.3.1. Estrategias teraputicas en TF
3.3.2. Eficacia de la TF
3.4. Psicoeducacin (PE)
3.4.1. Estrategias Teraputicas en Psicoeducacin
3.4.2. Eficacia de la psicoeducacin
4.
Conclusin
5.
Tablas
6.
Figuras
7.
Referencias
1. Introduccin
Los autores, Sheri L. Johnson y Robert L. Leahy, comienzan con una
introduccin en la que plantean que aunque existen guas teraputicas
actualizadas sobre el trastorno bipolar, los especialistas no tienen una gua de
referencia en la que se incluya no solo el tratamiento mdico sino tambin los
factores sociales y clnicos que influyen el trastorno bipolar. Los autores
consideran que, como en otros trastornos psiquitricos, es necesario hacer un
abordaje multidisciplinar del trastorno bipolar. Afirman que el objetivo de
redactar este libro es aportar al profesional la idea que en el tratamiento del
trastorno bipolar es necesario realizar un abordaje integral de todos los
posibles factores que pueden influir en el paciente.
La autora menciona los otros tipos clnicos que se incluyen dentro del espectro
bipolar segn el DSM-IV-TR como son la ciclotimia, los trastornos del estado
de nimo inducidos por sustancias y el trastorno bipolar no
especificado. Afirma que los sntomas psicticos pueden ocurrir tanto en los
episodios maniacos como en los depresivos. La autora hace referencia a los
estudios de Judd (2002) donde se observa que estos sntomas psicticos
pueden aparecer en un tercio o en la mitad de los pacientes con trastorno
bipolar tipo I, sobre todo en episodios de mana, y tienden a ser breves,
generalmente una a dos semanas de duracin (p. 4,5).
Sheri L. Johnson revisa la prevalencia de los trastornos bipolares y dice que
stos tienen una prevalencia aproximada del 0.8%, segn los trabajos de
Kessler (1994) y Weissman (1996). La autora seala que los trastornos dentro
del espectro bipolar son ms frecuentes (ciclotimia y bipolar II) y menciona que
aunque, segn los trabajos de Kessler (1994) y Loranger (1978), la edad media
de aparicin es en torno a los 20 aos existen trabajos actuales como el de
Gller (1997) que indican que actualmente la prevalencia del trastorno bipolar
en los adolescentes es mayor de lo que se pensaba.
Sheri L. Johnson afirma que el curso de los sntomas en el tiempo en trastorno
bipolar es tremendamente heterognea. Hace mencin a los resultados de los
estudios de Keller (1992) y Sachs (1994) sobre este tema y resume que en
la evolucin del trastorno bipolar la mayora de los pacientes tienen episodios
mltiples y severos a lo largo de su vida a pesar del tratamiento con
estabilizantes del humor. Tambin dice que las recadas con frecuencia acaban
en mltiples hospitalizaciones y stas son cada vez ms frecuentes a lo largo
del tiempo, independientemente en muchas ocasiones del tratamiento medico
con estabilizantes del humor. La autora cita los trabajos de Judd (2002) y dice
que aunque la gran mayora de los pacientes en tratamiento refieren sntomas
de mana y de depresin, los sntomas de depresin son tres veces ms
frecuentes que los de mana y es ms habitual que los pacientes busquen
tratamiento para los episodios de depresin que para los episodios de mana.
La autora dice que independientemente de los episodios mayores, es
importante tratar los sntomas prodrmicos y subsindrmicos. Estos sntomas
tienen un inicio rpido y es por este motivo por lo que son tan importantes los
programas de psicoeducacin en los que se ayuda al paciente a identificar los
sntomas prodrmicos. Johnson asegura que incluso en muchos casos los
sntomas no tienen el ciclo clsico establecido y, para hacer ms nfasis en la
importancia de los programas de psicoeducacin, menciona los datos
obtenidos en el estudio de Judd (2002) donde se ha observado que en el
trastorno bipolar puede darse una media de seis cambios por ao en el nivel de
los sntomas y los sntomas subsindrmicos son tres veces ms comunes que
episodios mayores.
En el capitulo primero la autora comenta que la presencia de comorbilidad es la
regla en la enfermedad y aporta datos concretos sobre este aspecto obtenidos
en los estudios de investigacin. La autora hace referencia a Bown
(2001), Chengappa (2000) y Zarate (2001) y dice que en el trastorno bipolar el
abuso de alcohol y otras drogas aparece en ms de un 50%. Luego menciona
los resultados de Goodwin (2002) y dice que los trastornos de ansiedad
suponen un 60% y los trastornos de personalidad en torno a un 33-50% segn
Uecok (1998). Segn Jonson, es fundamental detectar la presencia de esta
comorbilidad ya que este factor se asocia a mayor tiempo de recuperacin,
recadas ms rpidas, mala adherencia teraputica y suicidio y, en este
2.
3.
4.
Disminuye el sentimiento de estigma y la baja autoestima que implica el
diagnstico de la enfermedad.
5.
6.
7.
Identifica y reduce los factores desencadenantes que pueden aumentar
el riesgo de recada incluyendo los conflictos familiares y los estresantes de la
vida diaria.
Segn la autora, quizs la razn ms importante para aplicar la psicoterapia
como tratamiento adyuvante es el resultado obtenido en los ensayos clnicos
actuales que aportan la evidencia que la psicoterapia alivia y previene los
sntomas de la enfermedad y en este sentido la autora remite al captulo 11 del
libro escrito por Scott.
A lo largo del libro los autores realizan un repaso sobre la aproximacin
psicosocial y el tratamiento teraputico del trastorno bipolar. En la parte I del
libro abordan los hallazgos en los predictores psicosociales del trastorno
bipolar. En la Parte II resume aquellas aproximaciones teraputicas que tiene
una base emprica demostrada. Y en la ltima parte revisa aspectos concretos
del tratamiento el suicidio y la adherencia teraputica.
2. Objetivos del tratamiento
En los ltimos aos los hallazgos sobre el impacto del TB sobre la calidad de
vida y el funcionamiento social, cognitivo y ocupacional obliga a cambiar los
objetivos de recuperacin sintomtica por los de recuperacin funcional. La
recuperacin funcional ser por tanto el nuevo objetivo teraputico. Sheri L.
Johnson y Robert L. Leahy junto con autores de todo el mundo han llegado a la
conclusin que esta nueva meta implica la necesidad de un tratamiento
combinado en el que la farmacologa es lo esencial y el tratamiento psicolgico
permite no slo abordar los problemas secundarios relacionados con el
trastorno sino tambin mejorar los resultados para el paciente bipolar. La
mayora de las intervenciones contienen elementos psicoeducativos en los que
asociados a una disfuncin. Leahy afirma que tanto los individuos en mana
como en depresin comparten las mismas distorsiones cognitivas, siendo lo
nico que los diferencia el contenido de pensamientos que varan en funcin
del estado de animo (hacia lo positivo en la mana o hacia lo negativo en la
depresin) (Ver Tabla 3). El autor sostiene que los pensamientos automticos
se filtran a travs de las distorsiones cognitivas individuales, que son reglas
rgidas, irreales, aplicadas independientemente de sus consecuencias y cuyo
contenido depender del estado de nimo. Siguiendo lo que dice el autor, las
deducciones depresivas reflejan como temas principales el rechazo inevitable y
la prdida, mientras que las deducciones maniacas hacen referencia
a oportunidades ilimitadas, excitacin, capacidades ilimitadas (Ver Tabla 4). El
autor sostiene que estos pensamientos automticos y distorsiones cognitivas
apoyan el esquema cognitivo individual en funcin tambin del nimo
(deprimido/maniaco), y reafirman lo que la persona piensa de s misma (no
valgo nada/soy el mejor del mundo). Segn explica Leahy, en la fase
depresiva el esquema personal se activa junto con las distorsiones cognitivas y
los pensamientos automticos en la polaridad negativa (p.e l piensa que soy
un perdedor, y si a nadie le gusto es porque soy un perdedor) mientras que en
la fase de mana los esquemas personales estn polarizados en el lado
opuesto. Robert L. Leahy seala que varios autores han propuesto que estos
esquemas pueden alternar en polaridad en un mismo individuo en funcin de la
fase de la enfermedad en la que est. En funcin de la polaridad de los
pensamientos automticos y las distorsiones cognitivas, el individuo tendr un
comportamiento compensatorio con unas estrategias de afrontamiento
interpersonales caractersticas para poder manejar estos pensamientos (ver
Tabla 5).
El autor hace referencia a otro trabajo suyo y sostiene que, aunque los
pensamientos automticos, las distorsiones cognitivas, los esquemas y las
conductas compensatorias tienen contenidos opuestos, mantienen similitudes
desde el punto de vista estructural que consisten en:
Filtro y evaluacin selectiva de la informacin.
Atribucin exagerada a un factor personal como elemento causal.
Ausencia de critica (diferenciacin).
Dependencia de pensamientos que son secundarios al estado emocional.
Saltos inferenciales de la informacin disponible en ese momento.
Tendencia a malinterpretar y sobregeneralizar.
Sobreutilizacin del razonamiento deductivo.
Adems, Leahy hace mencin al trabajo de Scott (2000) en el que exponen que
los individuos con TB tienen una memoria biogrfica excesiva y pobres
recursos y habilidades para la resolucin de problemas.
Leahy considera que en TCC la en el TB se debe establecer un plan de
tratamiento con unos pasos y que la secuencia de los pasos y prioridades
4)
Manejo de estrategias cognitivo-conductuales para manejar los
problemas cognitivos, emocionales, y afectivos. Por ejemplo, reducir las
cogniciones y emociones disfuncionales asociadas con sntomas que llevan a
un comportamiento desadaptado. (p. ej.: pensamientos de desesperanza que
llevan a un comportamiento suicida). Manejar factores estresantes que pueden
interferir con el tratamiento o precipitara una fase maniaca y/ o depresin.
los ritmos sociales del paciente, los pacientes tienen que realizar una tabla
donde registren las actividades y los horarios a lo largo del da. Se le solicita al
paciente que la rellene de forma semanal. Las primeras 3-4 semanas se
estabiliza al paciente en sus actividades basales. Los autores explican que
posteriormente, y una vez identificados los patrones de irregularidad, se
empieza a trabajar realizando cambios graduales y secuenciales en los hbitos
del paciente. El objetivo a largo plazo es monitorizar la frecuencia y la
intensidad de las interacciones sociales e identificar la relacin existente entre
el nimo y el nivel de actividad. La tercera etapa, que puede durar aos, se
centra en el mantenimiento de los ritmos sociales, la anticipacin y resolucin
de problemas interpersonales antes que originen estrs y el mantenimiento del
nimo eutmico. La cuarta y ltima etapa, se centra en el proceso de
terminacin.
Los autores enfatizan que uno de los retos de este tipo de terapia es generar la
motivacin suficiente para que el paciente participe activamente en el
tratamiento y cambie hbitos. Hacen referencia que esta tarea es
especialmente complicada en pacientes jvenes. Sealan que estos pacientes
habitualmente tienen dificultades para asimilar y asumir que tienen un problema
que durar toda la vida. Y otro problema aadido es la mala adherencia
teraputica en estas edades. Sealan que es necesario distinguir entre el no
cumplimiento teraputico de forma voluntaria y los sntomas prodrmicos de un
episodio afectivo. Tambin otro problema que dificulta el tratamiento es la
inestabilidad afectiva sobre todo cuando el nimo es irritable, ya que dificulta
en gran medida el tratamiento. Y, por ltimo, la existencia de comorbilidad con
otras enfermedades psiquitricas y rasgos de personalidad, sobre todo
trastorno de personalidad del cluster B y trastornos de ansiedad y consumo de
txicos.
Los autores concluyen que son claras las implicaciones clnicas del modelo de
inestabilidad y el papel que tienen los eventos estresantes de la vida diaria en
los ritmos sociales en la inestabilidad afectiva del paciente. Enfatizan que el
clnico debe intervenir de forma precoz y contundente, enfatizar el tratamiento a
largo plazo y facilitar la estabilidad de los ritmos circadianos del paciente.
Sealan que, de acuerdo con este modelo, existen tres vas que originan una
posible recada en pacientes que estn estabilizados con tratamiento mdico.
Estos tres factores son: 1) abandono del tratamiento; 2) eventos estresantes; y
3) interrupcin del ritmo social. Con la TIRS se consigue que el paciente acepte
la naturaleza crnica de la enfermedad y se disminuye la negacin que el
paciente suele hacer de su problema y consecuencias.
Los autores concluyen que TIRS es una tcnica psicoteraputica con tres
objetivos claros: 1) dismimuye la incidencia de nuevos episodios; 2) aumenta la
estabilidad interepisdica; y 3) disminuye el riesgo de suicidio. Los autores
sealan ste ltimo objetivo como el ms importante.
3.2.1. Eficacia de la TIRS
En el captulo undcimo, Scott hace una revisin del trabajo de Frank (1999) en
lo que se refiere a la eficacia de TIRS en el tratamiento del TB. Su grupo ha
demostrado en varios estudios, y as lo indican los resultados publicados hasta
el momento, que TIRS ayuda a los pacientes a obtener ritmos sociales y de
estudio compara la terapia estndar con una intervencin familiar breve en dos
sesiones; los sujetos que la recibieron experimentaron una mejora de los
sntomas depresivos en comparacin con el grupo control as como una menor
incidencia de recadas. Pero el autor comenta que slo se observaron estos
resultados en los episodios depresivos. Sin evidenciarse influencia en las fases
de mana. Pero Scott hace hincapi en que los mayores beneficios de la TF es
para aquellos individuos que tiene un entorno con altos niveles de EE.
3.4. Psicoeducacin
Miklowitz, en el captulo noveno, revisa los fundamentos de la psicoeducacin
(p. 189-194) y la encuadra dentro de la terapia de familia como un pilar de este
tipo de intervencin. Segn el autor, la psicoeducacin consiste en mostrar a
los pacientes con TB y a sus familias las opciones teraputicas disponibles, y
cmo reconocer los signos de recidiva de forma que puedan acceder al
tratamiento antes que el cuadro empeore o recurra. Adems, el autor seala
que este tipo de terapia aconseja al paciente la posibilidad de aprender
tcnicas de resolucin de problemas y estrategias de afrontamiento para poder
ayudar a sus familiares en el manejo del TB. Tiene un enfoque integrativo que
selecciona diversos abordajes dependiendo de las caractersticas individuales
del paciente.
3.4.1. Estrategias Teraputicas en Psicoeducacin
La Psicoeducacin, segn Miklowitz, puede centrarse en uno varios de los
siguientes aspectos:
1) Cumplimiento teraputico. Miklowitz considera que se puede prestar
ayuda al paciente a entender como el cumplimiento teraputico mejora
los sntomas y el curso de la enfermedad, potencialmente prolonga los
periodos de normalidad y reduce o minimiza los sntomas afectivos
cuando aparecen. Adems se puede incluir los motivos ms habituales
del abandono de la medicacin y las posibles consecuencias de dicha
decisin.
2) Entender los factores de riesgo que pueden precipitar una recidiva. En
este enfoque, los pacientes, segn el autor, aprenden qu sucesos
estresantes pueden precipitar una recada, por ejemplo dejar la
medicacin o un simple cambio de domicilio. Con este conocimiento los
pacientes adquieren mayor capacidad para identificar y anticipar los
sntomas emergentes de una posible recada.
3) Aprender el reconocimiento de los signos de recada. Los pacientes
adquieren la capacidad para identificar sus signos de alarma individuales.
4) Aprenden el manejo de situaciones estresantes de la vida diaria. Se
ayuda al paciente a identificar qu acontecimientos de su vida son
especialmente estresantes y a desarrollar tcnicas que faciliten el manejo
de dichas situaciones (p. ej.: ejercicio, llamar a un amigo, etc.)
5) Identificacin de factores protectores. Los pacientes aprenden a
conocer qu factores facilitan el cumplimiento teraputico y el manejo de
los sntomas del TB. (p. ej.: contacto diario con un familiar, o tener un
grupo de apoyo).
Miklowitz aporta ideas para la prctica diaria de la psicoeducacin y considera
que puede desarrollarse de varias maneras. Segn el autor, una forma muy
sencilla y directiva es comentar con la enfermera la nueva medicacin pautada
o, de una forma ms compleja, mediante el uso de material visual, escrito e
interactivo sobre el TB y su tratamiento. El autor reconcluye que, con la
psicoeducacin, el paciente aprende a reconocer los sntomas y signos de la
enfermedad y a seguir los pasos adecuados para evita un nuevo episodio.
Miklowitz subraya que una herramienta muy til es la utilizacin de una tabla de
actividades diarias, en la que el paciente registre todos los cambios en su
estado de nimo y cmo se relacionaban stos con acontecimientos
estresantes.
3.4.2 Eficacia de la psicoeducacin
En el capitulo undcimo del libro, Scott cita el estudio de Colom y cols (2003)
en el que a partir de una muestra aleatoria de 120 pacientes de los que a un
grupo se le aplicaron 21 sesiones de psicoeducacin grupal frente a otro grupo
al que se realizaron sesiones grupales no estructuradas. Y seala que estos
investigadores observaron que la psicoeducacin era significativamente ms
eficaz que la intervencin no estructurada en la prevencin de recadas tanto
de mana como de depresin, el tiempo de aparicin de recurrencias era mayor
para el grupo de psicoeducacin y, a lo largo de los dos aos, el numero de
hospitalizaciones y su duracin fue significativamente menor en el grupo de la
psicoeducacin que en el grupo control.
4. Conclusin
A lo largo del libro, los autores abordan con detalle las distintas
tcnicas psicoteraputicas aplicadas al TB y aportan datos contundentes sobre
el papel de la psicoterapia asociada al tratamiento farmacolgico. La idea que
trasmiten Sheri L. Johnson y Robert L. Leahy es que la psicoterapia mejora
sustancialmente la adherencia al tratamiento y facilita la recuperacin clnica y
funcional del paciente. Adems, reduce los sntomas e incrementa los periodos
de estabilidad de la enfermedad. Quizs los autores no dejan suficientemente
claro el tipo de terapia que es necesario aplicar en cada etapa de la
enfermedad, aunque s sealan que, a pesar de todos los estudios existentes
hasta la fecha, no hay una evidencia definitiva sobre el tipo de terapia a aplicar
en el tratamiento del TB. La idea que los autores trasmiten de la enfermedad es
que cada una de estas intervenciones asume que los dominios cognitivos,
conductuales, emocionales e interpersonales estn interrelacionados e
interactan con factores biolgicos, lo que influye en la recurrencia y
persistencia de los sntomas. Y que las opciones teraputicas deben incluir los
cinco dominios como objetivos para cambio (ver fig.2) pero el nfasis en un
aspecto o en otro permite al clnico elegir entre las distintas aproximaciones
teraputicas.
Los autores sealan que, como en todos los abordajes teraputicos, la opcin
de aplicar psicoterapia debe valorarse previamente en una conversacin con el
Objetivo teraputico
Tratamiento
Intervencin
farmacolgico
psicolgica
Tratamiento de episodios
Agudos
++
Mana/ hipomana
Estado mixto
+/-
Depresin
Tratamiento de sntomas psicticos
Profilaxis y recurrencias
++
++
Tratamiento de ansiedad e
insomnio
++
+/-
Prevencin de suicidio
++
Cumplimiento teraputico
+/-
+/-
Informacin y adaptacin a la
enfermedad crnica
++
Apoyo social
Apoyo familiar
++
++
Afrontamiento de consecuencias
[volver al texto]
Distorsin cognitiva
Fortuna
Depresin
Ser rechazado
Mana
Todo el mundo me adora
autovaloracin
Soy un perdedor
Soy genial
Discounting
Exageracin de
resultados
Razonamiento
emocional
[volver al texto]
[volver al texto]
Depresin
Mana
Evitar el conflicto
Evitar el rechazo
Aproximarse a todos
Evitar el fracaso
Perseguir oportunidades
Conservar energa
Aumento de energa
Persistir
autocontrol
[volver al texto]
[volver al texto]
2.
3.
4.
[volver al texto]
6. Figuras
[volver al texto]
[volver al texto]