Raciocnio Clnico 4 Fase Fernando Netto Zanette Med. UFSC 13.

Abdmen agudo
O abdmen agudo, uma situao frequente nos servios de emergncia, pode ser definido como um processo
intra-abdominal que provoca dor intensa e, comumente, requer uma interveno cirrgica de emergncia (como
a laparotomia). Essa condio se mostra uma das principais emergncias da prtica mdica, seja por sua alta
incidncia e gravidade, podendo levar ao bito, seja pela dificuldade de estabelecer seu diagnstico correto.
Quando no tratado adequadamente, o paciente evolui com piora da sintomatologia e progressiva deteriorao de
seu estado geral.
A principal caracterstica do abdmen agudo se enquadra como a DOR ABDOMINAL AGUDA , relatada como severa,
de incio abrupto ou progressivo h menos de sete dias (normalmente acontece
em at 48 horas). Caso persista por seis
horas ou mais, a dor abdominal aguda
um forte indcio de afeco com indicao cirrgica.
Incontveis doenas (algumas das
quais no h necessidade de interveno
cirrgica) podem causar dor abdominal.
Afeces musculares, gastrintestinais,
ginecolgicas, urolgicas, vasculares,
psicossomticas, cardacas, parasitrias,
pulmonares e at mesmo intoxicaes
endgenas podem levar a uma situao
de dor abdominal e at simular um abdmen agudo, de modo que a avaliao
desses pacientes precisa ser metdica e
cuidadosa.
Em algumas situaes, podemos ter
quadros potencialmente graves e fatais
como em certas lceras perfurativas, na
gravidez ectpica rota ou na isquemia
mesentrica. Em outros casos, contudo,
a dor abdominal pode ter como causa
subjacente enfermidades benignas, a
exemplo da diarreia aguda ou da dispepsia.

Esquematizao dos principais pontos de dor no abdmen agudo e de suas provveis etiologias

A conduta para o paciente com suspeitas de abdmen agudo precisa ser ordenada e completa, principalmente
em decorrncia da elevada gravidade que a doena apresenta em alguns casos. Um diagnstico preciso e rpido
imprescindvel para a resoluo satisfatria do indivduo.
O tratamento adequado nesses pacientes requer uma deciso em tempo hbil quanto necessidade ou no de
cirurgia, um fator relacionado, muitas vezes, com o prognstico. Tal deciso exige a avaliao da histria e do
exame fsico, alm de, em alguns casos, dos achados nos exames complementares laboratoriais e de imagem
estes costumam apenas fornecer subsdios para comprovar ou descartar a provvel hiptese diagnstica. Devemos

lembrar que, embora nos ltimos anos tenham sido registrados avanos no diagnstico complementar do abdmen
agudo, o mais importante meio para alcanar o diagnstico preciso a histria clnica detalhada.
A anamnese e o exame fsico costumam sugerir as provveis etiologias (como o Sinal de Grey Turner
equimoses em flanco - nos casos de trauma abdominal) e orientar a escolha dos exames diagnsticos iniciais. A
histria detalhada permite adquirir informaes importantes para a determinao da causa subjacente, incluindo
doenas prvias, local e caractersticas da dor, irradiao, tempo em horas de evoluo, alteraes intestinais
(melena, diarreia, constipao, colria), febre, vmitos. Por meio desses achados, o mdico treinado deve decidir
se h exigncia de observao em regime hospitalar, se so necessrios exames adicionais ou se j existe indicao cirrgica imediata.
Os diagnsticos relacionados ao abdmen agudo, juntamente a isso, modificam-se de acordo com vrios
fatores, a exemplo de idade e gnero do paciente. As apendicites, por exemplo, mostram-se mais comuns em
jovens, ao passo que a doena biliar, obstruo intestinal, isquemia intestinal e consequente infarto, e diverticulite so mais frequentes em idosos. A maioria das afeces associadas ao abdmen agudo com indicao cirrgica resultam de quadros infecciosos, obstrutivos, isqumicos ou perfurativos.
Por questes prticas, deve-se destacar que nesse arquivo, embora no haja um consentimento
muito preciso pela literatura mdica nem pela prtica clnica, classificamos o sinal de Blumberg como dor
descompresso sbita em qualquer poro abdominal indicativo de peritonite -, sendo que o sinal de Blumberg no ponto de McBurney tero distal entre a crista ilaca direita e o umbigo qualifica-se como indicativo
de apendicite aguda.

Fisiopatologia da dor abdominal

Os neurorreceptores sensoriais dos rgos abdominais esto localizados na mucosa e na camada muscular
das vsceras ocas, em estruturas serosas (como o peritnio) e no mesentrio. Os estmulos nociceptivos (dolorosos) so conduzidos por dois tipos de fibras nervosas aferentes:
FIBRAS A-DELTA (MIELINIZADAS ): encontradas principalmente na pele e no msculo. Funcionam
mediando a dor bem localizada e sbita que segue uma leso aguda;
FIBRAS C (DESMIELINIZADAS ): presentes no msculo, mesentrio, peritnio visceral e vsceras. A
maior parte da nocicepo das vsceras abdominais conduzida por esse tipo de fibra nervosa e tende a ser mal
localizada, surda, de incio mais gradual e durao prolongada.

Dessa forma, de acordo com o padro nociceptivo da dor abdominal, podemos classific-la em trs tipos:
somtica, visceral e referida.

Dor somtica ou parietal

Tem como causa a irritao de fibras que inervam o peritnio parietal. Como os estmulos parietais aferentes
so enviados de uma rea especfica do peritnio, a dor parietal tendo a ser MAIS INTENSA e mais precisamente
LOCALIZADA no dermtomo superficial ao local do estmulo doloroso. Ela apresenta, tambm, carter constante,
fixando-se e se ACENTUANDO COM OS MOVIMENTOS. Em virtude disso, o paciente tende a se manter RETRADO,
QUIETO e IMVEL (posio antlgica), achados comuns nos quadros de INFLAMAO PERITONEAL (peritonite).
Com a progresso da causa subjacente dor, desenvolve-se uma peritonite localizada, traduzida clinicamente
por rigidez da parede abdominal e outros sinais de irritao peritoneal. Na fase inicial da apendicite aguda, por
exemplo, ocorre dor visceral periumbilical vaga, seguida por dor parietal ( descompresso brusca) no ponto de
McBurney, causada pelo envolvimento inflamatrio do peritnio parietal.

Dor visceral
Normalmente provocada pela distenso ou contrao de fibras C da cpsula de rgos slidos e da parede
vsceras ocas, de localizao imprecisa ou difusa, que leva o paciente a se manter inquieto, agitado e procurando
uma posio de alvio como nos casos de DOR TIPO CLICA na CLICA RENAL ou de ORIGEM BILIAR .
Essa dor interpretada pelo crtex sensorial em um nvel da medula espinhal determinado pela origem embriolgica do rgo envolvido. Dessa forma, a localizao da dor se mostra importante pois permite, at certo
ponto, inferir sua sede.
Intestino anterior (ESTMAGO, DUODENO E TRATO BILIAR): dor na regio EPIGSTRICA;
Intestino mdio (MAIORIA DO INTESTINO DELGADO, CECO E APNDICE CECAL): dor PERIUMBILICAL ;
Intestino posterior (MAIORIA DO CLON E
RIO ): dor HIPOGSTRICA e SUPRAPBICA ;

PORES INTRAPERITONEAIS DO TRATO GENITOURIN-

Vale a pena relembra que a dor de rgos intraperitoneais frequentemente se encontra acompanhada por
sintomas autonmicos como sudorese, nuseas, vmitos, inquietao e palidez cutnea.

Dor referida ou irradiada

Define-se como a dor de origem intra-abdominal que se manifesta em uma rea anatomicamente distante
do rgo acometido, por compartilhar os mesmos circuitos neurais centrais. A dor se apresenta ipsilateral ao
rgo envolvido e, normalmente, de carter bem localizado, pois no mediada por
fibras que conduzem inervao
bilateral para a medula espinal.
Podemos citar, como exemplo,
a dor em cinta em alguns casos
de pancreatite ou a dor em ombro direito (ipsilateral) por irritao diafragmtica.
Anamnese e
exame fsico
Complementando as informaes j apresentadas no
incio do arquivo, na anamnese do paciente com dor abdominal devemos sempre lembrar de investigar histria de
Esquematizao bsica de algumas caractersticas geralmente presentes em cada tipo de abdmen agudo
crises semelhantes, hbitos
como etilismo, tabagismo, drogas ilcitas, j que o fumo, por exemplo, aumenta as probabilidades de formao
de trombos -, antecedentes cirrgicos, comorbidades (diabetes, p.ex.) e uso de medicaes (opioides, antiinflamatrios no esteroidais, imunossupressores).
Demonstra-se importante ressaltar, nas situaes com pacientes do sexo feminino, a necessidade de investigar
a data da ltima menstruao, informaes sobre ciclos menstruais, antecedentes ginecolgicos, corrimento
vaginal, entre outros, sempre atento possibilidade de uma gravidez ectpica rota (que costuma evoluir com uma
hemorragia interna importante) ou uma doena inflamatria plvica (DIP).

No exame fsico, investiga-se o estado geral, frequncia cardaca, presso arterial, ictercia, palidez cutaneomucosa, padro respiratrio, nvel de conscincia, estando atendo ao exame cardiopulmonar para descartar
causas no abdominais da dor.
Por fim, no exame fsico abdominal temos:
INSPEO: atentar a distenso, abaulamentos, cicatrizes, hrnias e equimoses;
AUSCULTA: procurar pelos rudos hidroareos (RHA) e suas caractersticas (ausente, aumentado,

metlico). Os RHA de som metlico representam sinal de luta e costumam indicar obstruo intestinal;
PERCUSSO: verificar sinais de distenso gasosa, ascite, peritonite localizada ou difusa;
PALPAO: identificar

a localizao da dor, a irradiao,

presena de massas (pulsteis ou
no), visceromegalias, Sinal de
Blumberg, Sinal de Murphy, rigidez da parede abdominal;
Em alguns casos, o toque retal
e o toque vaginal bimanual so essenciais para a avaliao e determinao correta da dor. Nas situaes
com pacientes politraumatizados, o
toque retal deve ser feito para avaliao da presena de sangramento,
tonicidade esfincteriana e posio
da prstata.
Etiologia
Quando sua etiopatogenia,
podemos classificar o abdmen agudo em cinco grupos: inflamatrio, perfurativo, vascular, hemorrgico e
obstrutivo.

Abdmen agudo inflamatrio

O abdmen agudo inflamatrio definido por processos inflamatrios viscerais caracteriza-se pela presena de dor inicialmente LEVE e de carter visceral (DIFUSA), a qual se intensifica com o passar do tempo e se
torna progressivamente mais localizada ou peritoneal.
Como sinais e sintomas tpicos desse tipo de abdmen agudo, temos FEBRE (mais comum em crianas,
idosos e imunossuprimidos), DOR SBITA ou insidiosa, INAPETNCIA, PARADA DE ELIMINAO DE GASES E FEZES,
NUSEAS e/ou VMITOS , SINAIS DE INFECO e SUDORESE .
No exame fsico, pode-se detectar, alm dos achados supracitados, taquicardia, queda do estado geral, RE(RHA), DOR DESCOMPRESSO SBITA NO PONTO DE M CB URNEY, DOR COMPRESSO DO ABDMEN e sinais evidentes de PERITONITE localizada ou difusa palpao, e, em casos mais graves,
podemos encontrar diaforese e hipotenso.
DUO DOS RUDOS HIDROAREOS

As principais causas do abdmen agudo inflamatrio se listam como apendicite aguda, colecistite aguda,
diverticulite aguda, pancreatite aguda e anexite aguda (doena inflamatria plvica).

Apendicite aguda
A apendicite aguda, caracterizada pela inflamao do apndice, destaca-se como a causa mais comum de
abdmen agudo inflamatrio, sendo, provavelmente, a
afeco de indicao cirrgica mais frequente no abdmen. Embora ela se manifeste em ambos os sexos e a
qualquer idade, costuma predominar entre a segunda e
a terceira dcadas de vida, tendo a OBSTRUO DO LMEN APENDICULAR por corpo estranho (fecalito) ou
por processo inflamatrio seu principal agente fisiopatolgico.
Manifestaes clnicas
anamnese, a dor se localiza inicial e usualmente
no EPIGSTRIO e na REGIO PERIUMBILICAL para, posteriormente, encontrar-se na FOSSA ILACA DIREITA . Ela
possui CARTER CONTNUO , com PIORA MOVIMENTAO , podendo se acompanhar de nuseas, vmitos e
perda de apetite (50% dos casos), alm de indcios de
FEBRE (mais tardiamente) e calafrios. A temperatura se
encontra pouco elevada nas fases iniciais da doena
(com diferena axilo-retal acima 1C), e o estado geral,
bem como as condies hemodinmicas, dos pacientes
costuma estar preservado.

Esquematizao da obstruo do apndice por um fecalito, promovendo o quadro inflamatrio da apendicite

Exame fsico
No exame fsico abdominal, durante a inspeo, podemos verificar um paciente com POUCA MOVIMENTAatitude antlgica nesse caso, com flexo do membro inferior direito na tentativa de aliviar a dor.
Manobras como pular, movimentar-se ou tossir podem desencadear ou acentuar a dor na fossa ilaca direita.
O ,

A ausculta abdominal, por sua vez, costuma destacar a diminuio dos rudos hidroareos (RHA) de forma
mais evidente quanto mais avanada for a fase da apendicite aguda.
A percusso da parede abdominal precisa ser iniciada em uma regio distante ao ponto de McBurney, encaminhando-se para a fossa ilaca direita, onde a dor decorrente da percusso ser indicativa da irritao peritoneal localizada.
A palpao superficial e profunda tem por objetivo identificar a presena de dor localizada ou difusa,
resistncia voluntria ou espontnea (sinais de irritao peritoneal), ou, ainda, de massas (como um tumor
inflamatrio). Nos casos de apendicite aguda complicada com peritonite difusa, a dor costuma ocorrer de
forma difusa e a com resistncia generalizada.
Trs sinais, elucidados abaixo, destacam-se por
serem sugestivos da apendicite aguda.
SINAL DE B LUMBERG : dor descompres-

so brusca no abdmen, sendo um bom indicativo de

peritonite;
SINAL DE ROVSING : dor observada na
fossa ilaca direita subsequente palpao profunda na
fossa ilaca e flanco esquerdos. Isso ocorre pois, ao se

Demonstrao da descompresso sbita no ponto de McBurney

comprimir o quadrante inferior esquerdo do paciente, deslocam-se os gases do intestino grosso em direo ao
ceco e ao apndice, distendendo-os e se manifestando nos casos de inflamao na forma de dor na fossa ilaca
direita;
SINAL DE LAPINSKY: dor na fossa ilaca direita desencadeada pela palpao profunda no ponto de McBurney com o membro
inferior direito hiperestendido e elevado.
Quando diagnosticada precocemente, a apendicite aguda demonstra sinais de peritonismo localizado conjunto de sintomas que
simulam uma peritonite aguda, como dores abdominais, distenso e
vmitos -, evoluindo para uma caracterstica difusa medida que o
processo inflamatrio atinge toda a serosa peritoneal.
No obstante o diagnstico da apendicite aguda seja essencialmente clnico, em crianas menores de dois anos, mulheres em idade
frtil e idosos acamados a determinao da doena se mostra mais
difcil, necessitando, em alguns casos, dos exames de imagem. A ultrassonografia (USG) abdominal apresenta sensibilidade de at 85%,
ao passo que a tomografia computadorizada (TC) abdmen fica entre
90 e 100%.

Esquematizao do Sinal de Rovsing e sua explicao (deslocamento dos gases)

Apesar de existirem estudos com a teraputica por antibiticos, o tratamento atual para a apendicite basicamente cirrgico, com a retirada do apndice (apendicectomia), sendo a LAPAROSCOPIA o PADRO OURO. Nos
casos de apendicite perfurativa com abscesso ou peritonite purulenta, recomenda-se a administrao de ciprofloxacina 400mg 12/12 associada ao metronidazol 500mg 8/8h por sete dias.

Colecistite aguda
A colecistite aguda pode ser definida como a inflamao mecnica, qumica e/ou bacteriana da vescula
biliar, desencadeada, na maioria das situaes, a partir da obstruo do ducto cstico por clculos biliares. Os
microrganismos frequentemente encontrados na bile da vescula desses pacientes incluem Escherichia coli, Klebsiella spp., Streptococcus spp. e Clostridium spp.
Levando em considerao que a colelitase tambm
chamada de litase vesicular, caracterizada pela existncia de
clculos ou pedras na vescula biliar -, na maioria das vezes,
encontra-se como a principal causa da colecistite, a obstruo do ducto decorre do impacto de um clculo na regio do
infundbulo da vescula, prximo ao orifcio do ducto cstico.
Essa leso vesicular leva a fenmenos inflamatrios e proliferao bacteriana, podendo tanto se resolver espontaneamente
em virtude da mobilizao do clculo quanto evoluir para
quadros mais graves, como empiema, necrose, perfurao
bloqueada ou peritnio livre (coleperitnio).
A colecistite aguda afeta preferencialmente indivduos do sexo feminino e obesos.
Manifestaes clnicas
A crise de dor biliar, com carter de CLICA e que PIORA
mostra-se a principal manifestao da
doena, muitas vezes desencadeada pela ingesto de alimentos que exigem contrao biliar, como os gordurosos. A dor
tende a surgir na regio do HIPOCNDRIO DIREITO , entretanto,
medida que o episdio evolui, ela pode se IRRADIAR para a
PROGRESSIVAMENTE ,

Ilustrao da obstruo do ducto cstico por um clculo proveniente da

vescula biliar, o que leva ao surgimento da colecistite

rea interescapular, para a escpula direita ou para o ombro direito. Os sinais peritoneais de inflamao tais
como o agravamento da dor com a movimentao ou com a respirao profunda podem estar evidentes.
Achados de NUSEAS e VMITOS demonstram-se comuns, podendo levar a sinais e sintomas de depleo
volmica vascular e extravascular. O estado geral, dessa maneira, encontra-se dependente da intensidade do
processo inflamatrio e, principalmente, infeccioso. De um modo geral, podemos ter FEBRE BAIXA (raramente
superior a 38C), apesar de os calafrios com agitao ou os arrepios no serem incomuns. A ictercia costuma
estar ausente no incio da evoluo da colecistite aguda, no entanto pode se manifestar quando as alteraes
inflamatrias edematosas acometem os ductos biliares e linfonodos circundantes.
Exame fsico
inspeo, o paciente demonstra posio antlgica ou discreta distenso abdominal. Na ausculta, os rudos hidroareos podem se encontrar normais ou diminudos em virtude do leo paraltico.
A palpao abdominal , sem dvida, o recurso propedutico mais valioso, podendo revelar DEFESA VOLUNTRIA e, at mesmo, massa dolorosa. O hipocndrio direito nesses pacientes apresenta quase invariavelmente
HIPERSENSIBILIDADE PALPAO , e em cerca de 25 a 50% dos casos possvel a palpao de uma vescula biliar
tensa e aumentada. Normalmente faltam sinais peritoneais generalizados e rigidez abdominal na ausncia de uma
perfurao.
A respirao longa durante a palpao profunda subcostal do hipocndrio direito na linha hemiclavicular (PONTO CSTICO) produz habitualmente
aumento da dor e a interrupo da inspirao. Esse
fenmeno conhecido como SINAL DE M URPHY, provavelmente o achado mais caracterstico da colecistite aguda.
A percusso abdominal revela dor ao nvel do
hipocndrio direito, consequente irritao do peritnio visceral.
Menos frequentemente por volta de 5 a 10%
da manobra de aprofundamento no ponto cstico. Caso o paciente indos pacientes -, a colecistite aguda pode se manifestar Demonstrao
terrompa a respirao durante a manobra, temos o Sinal de Murphy positivo
na ausncia da obstruo do ducto cstico, condio
denominada COLECISTITE ACALCULOSA, sendo que em mais de 50% dos casos ocorre de maneira idioptica, ou
seja, sem uma explicao plausvel.

Pancreatite aguda
A pancreatite aguda se caracteriza como um processo
inflamatrio da glndula pancretica, decorrente da ao
de enzimas proteolticas inadequadamente ativadas, que
se traduz por edema, hemorragia e, em alguns casos, at
mesmo necrose pancretica e peripancretica. A OBSTRUO DO DUCTO PANCRETICO - causa mais comum leva a
uma estase do contedo pancretico (em especial as enzimas proteolticas), o qual se acumula e pode levar a uma
digesto e inflamao gradativa do pncreas, dos tecidos
adjacentes, e at mesmo cair na circulao e provocar efeitos sistmicos.
Os achados na doena permitem dividi-la em pancreatite intersticial, habitualmente leve e autolimitada, e em
Esquematizao da inflamao do pncreas por um bloqueio de seus ductos
por um clculo

pancreatite necrosante, em que a extenso da necrose pancretica pode estar correlacionada com a gravidade do
ataque e suas manifestaes sistmicas.
Embora existam diversas etiologias estabelecidas para a pancreatite aguda como trauma, frmacos, infeces, distrbios vasculares e manuseio endoscpico -, uma parcela importante permanece com causas desconhecidas, sendo, logo, classificadas como idiopticas. A despeito disso, os CLCULOS BILIARES se destacam como a
principal causa de pancreatite aguda na maioria das situaes (30 a 60%), seguidos pelo ALCOOLISMO AGUDO
e/ou CRNICO.
Manifestaes clnicas
Nem sempre o quadro clnico da pancreatite aguda caracterstico, o que, diversas vezes, torna difcil seu
diagnstico. De um modo geral, a dor abdominal salienta-se como o sintoma mais proeminente na doena. Essa
dor pode variar desde um desconforto leve e tolervel a, mais comumente, uma angstia INTENSA, CONSTANTE e
INCAPACITANTE . Ela costuma se localizar inicialmente na regio EPIGSTRICA e MESOGSTRICA , e se irradia para
os FLANCOS e DORSO na forma de FAIXA ou CINTA, podendo acometer todo o abdmen. Usualmente a dor se torna
mais intensa quando se permanece em decbito dorsal, e os pacientes podem obter algum alvio na posio sentada, com o TRONCO FLEXIONADO e os joelhos fletidos. As NUSEAS, os VMITOS, a PARADA DE ELIMINAO DE
GASES E FEZES e a DISTENSO ABDOMINAL , em decorrncia da HIPOMOTILIDADE GSTRICA e INTESTINAL e da
peritonite qumica, tambm se destacam como achados frequentes. A febre de baixo grau, taquicardia e hipertenso so razoavelmente comuns.
Exame fsico
O exame fsico da pancreatite aguda nas formas leves (por volta de 80 a 90%) mostra um paciente
em regular estado geral, por vezes em posies antlgicas, sinais de desidratao e taquicardia. O abdmen se encontra distendido, como supracitado, DOLOROSO DIFUSAMENTE palpao profunda, especialmente nos quadrantes superiores, e com RUDOS
HIDROAREOS DIMINUDOS. Em alguns casos, possvel palpar abaulamentos de limites indefinidos, os
quais sugerem a presena de colees peripancreticas.
Nas formas graves de pancreatite aguda (10 a
20%), o paciente se encontra em ruim estado geral,
angustiado, ansioso, taquicrdico, hipotenso, dis- Representao de equimoses e hematomas na regio periumbilical, caracterizando
pneico e desidratado. O abdmen se apresenta diso Sinal de Cullen
tendido, doloroso difusamente e com sinais de irritao peritoneal difusa. Torna-se possvel identificar equimoses e hematomas na regio periumbilical (Sinal de
Cullen) ou nos flancos (Sinal de Grey Turner). Os RHA se mostram reduzidos ou at mesmo abolidos. Ambos
esses sinais, que so raros, indicam uma HEMORRAGIA RETROPERITONEAL e apontam para a existncia de pancreatite necrosante grave. Nessas situaes, impe-se tratamento em unidades de terapia intensiva e por equipe
multidisciplinar.

O choque no um achado incomum, podendo resultar de: hipovolemia secundria exsudao de sangue e de protenas plasmticas para dentro do espao
retroperitoneal com queimadura peritoneal em decorrncia das enzimas proteolticas ativas; maior formao e liberao de peptdeos do tipo cininas, que causam vasodilatao e aumento da permeabilidade vascular; e efeitos sistmicos das enzimas proteolticas e
lipolticas liberadas e lanadas na circulao.
Os achados de ICTERCIA RARAMENTE se encontram presentes e, quando o fazem, decorrem da compresso da poro intrapancretica do coldoco devido ao edema da cabea do pncreas.
O Sinal de Grey Turner (equimose e hematomas
azul-vermelho-prpura em flancos), no obstante presente em certos casos de pancreatite necrosante grave,
no se salienta como um sinal to comum. Ele, por outro Representao de equimoses e hematomas na regio dos flancos, caracterizando o
Sinal de Grey Turner
lado, encontra-se mais presente em pacientes politraumatizados com leso pancretica, como em acidentes automobilsticos ou atropelamentos.
Apesar de bastante incomum, a pancreatite aguda pode ocorrer em virtude de infeces parasitrias por
scaris. Esses parasitas do trato gastrintestinal podem migrar para o sistema biliar e para o ducto pancretico,
obstruindo-os e manifestando a pancreatite ou a colangite (inflamao das vias biliares). A remoo endoscpica
o tratamento de escolha nesses casos, em adio teraputica medicamentosa anti-helmntica habitual.

Diverticulite aguda
A diverticulite aguda se caracteriza pelo processo inflamatrio de um ou mais divertculos, definidos como
pequenas bolsas ou cistos salientes, localizados, mais comumente, na mucosa do intestino grosso. Essa inflamao dos divertculos de causa no elucidada e provavelmente multifatorial pode se estender s estruturas vizinhas e levar a uma srie de complicaes. A teoria mais aceita para o quadro consiste na reteno de partculas
dentro do saco diverticular e a formao de um fecalito.
Consequentemente, h compresso ou eroso de artrias nutrientes na regio, resultando em perfurao ou sangramento.
Existem dois tipos de divertculos no intestino: verdadeiros e falsos (ou pseudodivertculos). Um divertculo verdadeiro se refere a uma herniao sacular de toda a parede
intestinal, ao passo que o pseudodivertculo consiste apenas
em uma protruso da mucosa atravs da musculatura do
colo. O tipo de divertculo presente no colo o pseudodivertculo.
O COLO SIGMOIDE , em decorrncia das contraes de
maior amplitude, combinadas com as fezes endurecidas e
ricas em gorduras dentro do lmen sigmoide, afetado
com MAIOR FREQUNCIA pelos divertculos e, por isso,
abordaremos aspectos clnicos dessa diverticulite em particular.

Esquematizao da obstruo de um divertculo por fecalito no intestino

delgado, levando ao processo inflamatrio da diverticulite

A DIVERTICULITE DO SIGMOIDE se apresenta mais comumente em indivduos ACIMA DE 50 ANOS DE IDADE principalmente naqueles com uma dieta pobre em fibras e rica em alimentos gordurosos -, fato que contribui

para a sua morbimortalidade. Os divertculos normalmente se mostram assintomticos, desencadeando os sintomas apenas quando inflamados. O processo inflamatrio, no entanto, rapidamente envolve o peritnio adjacente,
a gordura periclica e o mesocolo.
Manifestaes clnicas
As manifestaes clnicas da diverticulite aguda variam
desde uma DISCRETA IRRITAO PERITONEAL at quadros de
PERITONITE GENERALIZADA (por volta de 25% dos pacientes,
indicando, nesses casos, uma perfurao diverticular). O sintoma principal a DOR ABDOMINAL podendo ser do TIPO
CONTNUA ou do TIPO CLICA , NO MUITO INTENSA - usualmente presente na FOSSA ILACA ESQUERDA ou na REGIO SUPRAPBICA , e irradiando, em alguns casos, para a regio dorsal
ipsilateral. A PERDA DO APETITE , NUSEAS e VMITOS so achados comuns da doena, bem como as ALTERAES DO INTESTINAIS como obstipao e, algumas vezes, diarreia. Nas situaes onde o processo inflamatrio atinge a bexiga ou o ureter,
o paciente manifesta alteraes urinrias como disria (dificuldade em urinar) e polaciria (aumento da frequncia miccional com diminuio do volume).
Exame fsico
Ao exame fsico, encontra-se um paciente FEBRIL e pouco Imagens endoscpicas dos divertculos do intestino delgado (setas)
taquicrdico. O abdmen se mostra discretamente distendido e com rudos hidroareos diminudos. A palpao
evidencia SINAIS DE IRRITAO PERITONEAL (dor palpao ou descompresso brusca, p.ex.) na FOSSA ILACA
ESQUERDA , REGIO SUPRAPBICA e, s vezes, generalizada. Muitas vezes possvel palpar uma MASSA DOLOROSA na fossa ilaca esquerda. O TOQUE RETAL frequentemente indicar dor em fundo-de-saco.
importante ressaltar que, em algumas circunstncias, o quadro clnico da diverticulite do sigmoide pode assumir caractersticas de abdmen agudo perfurativo ou mesmo abdmen agudo obstrutivo.
As diversas afeces que podem simular a sintomatologia de uma diverticulite incluem sndrome do intestino
irritvel (SII), cisto ovariano, endometriose, apendicite aguda, doena inflamatria plvica e, em alguns casos,
cncer de sigmoide.
A DIVERTICULITE COMPLICADA definida como doena diverticular associada a um abscesso ou a uma
perfurao e, menos comumente, a uma fstula. Como a maioria desses pacientes apresenta comprometimento
do sigmoide, por volta de 75% dessas perfuraes so retroperitoneais, com achados de imagem de pneumorretroperitnio em alguns casos. Alm disso, podem ocorrer fstulas cutneas, vaginais ou vesicais, manifestadas
com a eliminao de fezes atravs da pele ou da vagina, ou presena de ar no jato urinrio (pneumatria).

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Doena inflamatria plvica

Fechando a lista de etiologias mais comuns do abdmen agudo inflamatrio, a doena inflamatria plvica
(DIP) define-se como uma sndrome secundria ascenso
de microrganismos ao trato genital feminino superior, podendo acometer tero, tubas uterinas, ovrios, superfcie
peritoneal e outras estruturas contguas. Tais patgenos podem ser de origem cervical, uretral ou vaginal, sendo que a
DIP um processo agudo salvo os casos em que provocada por microrganismos causadores de tuberculose e actinomicose.
A virulncia dos patgenos e a resposta imune definem
a progresso e a apresentao clnica da doena: endometrite, salpingite, pelviperitonite, ooforite, peri-hepatite, (sndrome de Fitz-Hugh-Curtis), abscesso tubo-ovariano ou de
fundo de saco de Douglas. Juntamente a isso, quando a infeco ultrapassa o trato reprodutor, pode desencadear quadros de peritonite plvica, peritonite generalizada, peri-hepatite j citada, periesplenite ou abscesso plvico.
Etiologia

Esquematizao do processo fisiopatolgico bsico por trs da doena inflamatria plvica

Os agentes mais frequentes nos quadros de DIP aguda

incluem as causas primrias de endocervicite (como, por exemplo, NEISSERIA GONORRHOEAE e CHLAMYDIA
TRACHOMATIS ) e os microrganismos que podem ser considerados componentes de uma microbiota vaginal alterada. Microrganismos anaerbios e facultativos (particularmente espcies de Prevotella,
peptoestreptococos, E. coli, H. influenzae e
estreptococos do grupo B), bem como micoplasmas genitais, encontram-se como outros
agentes etiolgicos da DIP em por volta de
30% dos casos.
A dificuldade de determinar uma etiologia microbiana exata da doena inflamatria plvica com exceo do uso de procedimentos invasivos para a coleta de amostras
resulta em implicaes na abordagem do tratamento antimicrobiano emprico nessa infeo.

Ilustrao e fotografia de um caso de inflamao das tubas uterinas (salpingite), uma das etiologias
possveis na doena inflamatria plvica

Fatores de risco
Identificar os fatores de risco da DIP pode auxiliar na sua preveno, no diagnstico e no manejo da doena,
embora tais fatores, por si, no possam sustentar um diagnstico definitivo. De um modo geral, os guidelines do
Center for Disease Control (CDC) sugerem que o tratamento para DIP seja institudo em mulheres que apresentem os principais fatores de risco de DIP (jovens sexualmente ativas com risco de DST) associados ao quadro
clnico compatvel da doena (hipersensibilidade uterina, anexial ou mobilizao cervical, por exemplo) e
quando outras causas no podem ser identificadas.
Os principais fatores de risco se listam como:
IDADE: adolescentes com atividade sexual dispem de maiores chances de adquirir a doena inflamatria plvica. Isso se encontra relacionado s caractersticas biolgicas e comportamentais peculiares faixa
etria;

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B AIXO NVEL SOCIOECONMICO, em decorrncia, por exemplo, da precria condio sanitria e

higinica em muitos casos;

PARCEIROS MLTIPLOS E /OU SEXO DESPROTEGIDO : as relaes sexuais com mais de um parceiro
especialmente sem uso de preservativos - esto relacionadas, de forma geral, ao aumento das chances de contrair
diversas doenas sexualmente transmissveis (DSTs);
INCIO PRECOCE DAS ATIVIDADES SEXUAIS , em virtude da imaturidade imunolgica da jovem;
PARCEIRO PORTADOR DE URETRITE;
HISTRIA PRVIA DE DOENAS SEXUALMENTE TRANSMISSVEIS E /OU DIP: a recorrncia dessas en-

fermidades se mostra superior a 25%;

ECTOPIA CERVICAL : contribui para manter a permanncia de vaginoses bacterianas;
USO DE DUCHAS TERAPUTICAS: tambm contribuem para manter a vaginose bacteriana;
M ANIPULAO DO TRATO GENITAL E PROCEDIMENTOS INTRAUTERINOS : aumentam o risco de ino-

culao de patgenos contaminantes ou pr-existentes no canal cervical;

TABAGISMO: incrementa a susceptibilidade vaginose bacteriana devido supresso dos lactoba-

cilos vaginais;
Manifestaes clnicas
O diagnstico clnico da doena inflamatria plvica se mostra difcil devido a inmeros fatores. Alm da
existncia de sua forma subclnica que diminui o limiar de suspeio diagnstica h uma diversidade de apresentaes da doena, podendo variar desde uma infeco assintomtica at um quadro emergencial (como no
abdmen agudo inflamatrio).
Em virtude desses motivos, a CDC
recomenda que seja instituda terapia diante de casos suspeitos,
mesmo sem definio diagnstica,
para evitar complicaes da doena.
Classicamente, o principal
sintoma da DIP a DOR PLVICA
ou ABDOMINAL INFERIOR. Outros
sintomas podem se manifestar
como DOR NO BAIXO VENTRE ou na
Representao de alguns dos principais achados sintomatolgicos na DIP
REGIO LOMBOSSACRAL (unilateral quando limitada a uma das tubas ou intensa e constante quando h comprometimento peritoneal), SINTOMAS
GENITURINRIOS (corrimento, sangramento vaginal, dispareunia e disria), alm de, normalmente, FEBRE .
Achados de dor no hipocndrio direito e nuseas ou vmitos sugerem peri-hepatite.
Tais sintomas usualmente se iniciam DURANTE ou LOGO APS A MENSTRUAO. Nos estgios iniciais da doena, muitas mulheres apresentam apenas febre baixa, dor abdominal entre leve e moderada, hemorragias irregulares e uma secreo vaginal escassa, o que dificulta o diagnstico.
Salienta-se importante destacar que os sintomas podem estar ausentes ou que podem haver sintomas atpicos
como nicas manifestaes da doena como, por exemplo, metrorragia e dispareunia (dor intensa relao
sexual). A interrupo de fezes e gases se mostra pouco frequente na DIP.
Exame fsico
No exame fsico, podem ser encontrados sinais de temperatura axilar superior a 38C, DOR PALPAO E
dos anexos,

DESCOMPRESSO BRUSCA NO BAIXO VENTRE , DOR PALPAO E MOBILIZAO DO COLO UTERINO e

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palpao de tumor anexial doloroso (o que sugere um abscesso tubo-ovariano), abaulamento doloroso do fundo
de saco vaginal (indicativo de abscesso plvico), canal cervical com corrimento esbranquiado, amarelado ou
sangramento (colo frivel).

Abdmen agudo perfurativo

O abdmen agudo perfurativo - caracterizado pela perfurao de vsceras ocas, como o intestino delgado
enquadra-se como uma das sndromes mais frequentes entre as urgncias abdominais no-traumticas, necessitando de interveno o mais cedo possvel.
Uma srie de parmetros devem ser levados em considerao no diagnstico e na avaliao do doente portador de abdmen agudo perfurativo, dentre os quais destacamos
peritonite qumica ou bacteriana; nvel da perfurao; tempo
de evoluo da perfurao; manifestaes sistmicas ou abdominais exclusivas; perfurao bloqueada ou peritnio livre; e etiologia da perfurao.

Etiologia
A perfurao de vsceras ocas pode ocorrer em decorrncia de PROCESSOS INFLAMATRIOS (como LCERAS PPTICAS
e DOENAS INFLAMATRIAS INTESTINAIS ), NEOPLSICOS e INFECCIOSOS do aparelho digestivo (a exemplo de infeces por
Samonella typhi febre tifoide -, citomegalovrus, tuberculose intestinal) ou pelo USO DE MEDICAMENTOS , como os antiinflamatrios. Fora esses fatores, ainda podemos ter a perfurao devido INGESTO DE CORPOS ESTRANHOS (uma espinha
de peixe, por exemplo), TRAUMATISMOS ABDOMINAIS e IATROGENIAS .
Com a perfurao temos, inicialmente, uma inflamao
peritoneal de natureza qumica - em especial nas perfuraes
altas do trato digestivo devido ao extravasamento de sucos
gstricos, biliares ou pancreticos, seguida de invaso bacteriana secundria e progressivo processo infeccioso, com repercusses locais e sistmicas. Nos casos em que ocorre a perfurao do intestino grosso, a peritonite sptica desde o incio.

Esquematizao da etiopatogenia do abdmen agudo perfurativo

Quadro clnico
De forma geral, as manifestaes clnicas de um paciente com abdmen agudo perfurativo incluem DOR
de FORTE INTENSIDADE , com RPIDO ACOMETIMENTO DE TODO O ABDMEN . O intervalo
curto entre o incio da dor e a chegada do paciente ao servio de emergncia um forte indcio nesse tipo de
abdmen agudo. Temos tambm um COMPROMETIMENTO DO ESTADO GERAL , desidratao e FEBRE COM SUDORESE FRIA . Frequentemente, encontram-se presentes sinais de sepse, hipotenso e, em casos mais graves, choque.
ABDOMINAL SBITA ,

No exame fsico de abdmen, h SINAIS EVIDENTES DE PERITONITE , com dor acentuada palpao (superficial e profunda) e descompresso sbita em toda a regio abdominal. O paciente costuma apresentar DEFESA
INTENSA em virtude da dor, diminuio ou abolio de rudos hidroareos (RHA), PARADA DE ELIMINAO DE

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e, em alguns casos, equimose periumbilical (Sinal de Cullen). A percusso dolorosa e o DESAPA(SINAL DE J OBERT) mostram-se presentes, este em virtude da interposio de
ar entre a parede abdominal e o fgado. Alm disso, um achado muito importante nos casos de abdmen agudo
perfurativo com complicaes o ABDMEN EM TBUA, uma resistncia abdominal involuntria.
GASES E FEZES

RECIMENTO DA MACICEZ HEPTICA

A intensidade dos sintomas e a gravidade do quadro clnico dependero do local e do tempo de

evoluo da perfurao, do tipo de secreo extravasada (sulco gstrico, por exemplo) e das condies do paciente.
Diversas vezes, a sintomatologia no se mostra to exuberante, podendo estar mascarada por sintomas decorrentes de afeces clnicas associadas comuns em doentes idosos e imunossuprimidos. As perfuraes podem
acontecer em peritnio livre com extravasamento de lquido e difuso por toda a cavidade abdominal ou, ento,
apresentar-se de forma bloqueada (quando a perfurao tamponada, por exemplo), com dor e sinais peritoneais
localizados, correspondentes topografia da vscera comprometida. Nessas situaes, pode haver retardo do
diagnstico e do tratamento da doena.

Diagnstico por imagem

Embora os exames complementares no
substituam a anamnese detalhada e o exame
fsico rigoroso, nos casos de abdmen agudo
perfurativo os exames por imagem especialmente os radiolgicos mostram-se importantes no que diz respeito confirmao do
diagnstico e determinao de suas mais
provveis causas subjacentes.
A caracterstica radiolgica de perfurao de vscera oca se destaca como a presena de ar e/ou lquido na cavidade peritoneal, no retroperitnio e, menos frequentemente, nas paredes de rgos e outras estruturas. A perfurao leva formao de
PNEUMOPERITNIO em 75% a 80% dos casos, sendo que os casos em que no h pneumoperitnio decorrem do bloqueio local da
perfurao ou da ausncia de gs no segmento da vscera perfurada.
Radiografia de trax em vista anteroposterior (AP), com raio central no nvel das hemicpulas.

Na radiografia simples de abdmen, Note a presena do extenso pneumoperitnio bilateral por diverticulite aguda perfurada, caracbrancas) entre o fgado (Fig) e o diafragma (ponta de seta branca mais
podem ser detectadas pequenas quantidades terizado por ar livre (setas
direita), e entre o fundo gstrico (Est) e o diafragma
de gs extraluminal, fazendo com que esse
exame tenha papel diagnstico importante. O gs livre pode ser detectado tambm por meio da tomografia computadorizada (TC) e da ultrassonografia.

Abdmen agudo vascular

Entre as vrias possibilidades de dor abdominal, precisamos estar atentos aos quadros de isquemia intestinal,
caracterstica dos quadros de abdmen agudo vascular. A variabilidade dos vasos envolvidos, a extenso do
rgo acometido e os diferentes nveis de comprometimento do tecido resultam em uma infinidade de apresentaes clnicas. Tanto a indicao dos exames diagnsticos quanto a terapia definitiva representam um dilema
diante de um doente que, quando no em condies crticas, apresenta-se debilitado pela doena em si ou pelos
processos mrbidos normalmente associados a ela.

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Isquemia aguda
Presente na maioria dos casos de abdmen agudo vascular, a isquemia aguda intestinal se define como uma
reduo sbita do fluxo sanguneo em determinada parte ou em todo o intestino de tamanha intensidade que no
seja possvel manter o metabolismo basal, acarretando progressiva morte celular e necrose.

Etiologia
As principais causas por trs do abdmen agudo vascular podem ser divididas em oclusivas e no-oclusivas.
Entre as oclusivas, destacamos como as mais rotineiras a EMBOLIA de origem cardaca, artica, tumoral ou por
cristais de colesterol e a TROMBOSE AGUDA (secundria, usualmente, aterosclerose prvia) dos PRINCIPAIS
RAMOS ARTERIAIS VISCERAIS , enquadrados como TROMBOSE ARTERIAL MESENTRICA (mais comum), EMBOLIA
ARTERIAL MESENTRICA e TROMBOSE VENOSA MESENTRICA . Esta costuma acometer com maior frequncia pacientes do SEXO FEMININO que esto fazendo uso de CONTRACEPTIVOS ORAIS .
Em relao s no-oclusivas, por sua vez, a origem predominante secundria diminuio importante do dbito cardaco, que pode ou no ser acompanhada de vasoespasmos. Outras causas incluem o
choque de origem medular ou traumtico, gastroenterites, hemoconcentrao, pneumonia, placenta
prvia e espasmo das artrias distais associado ao
abuso de cocana, intoxicao por Ergot ou emprego
de vasopressores durante o tratamento do choque. Paradoxalmente, estados de relativa hipertenso aguda
como ps-operatrio de correo de coarctao artica apresentam chances de necrose intestinal.
Podemos incluir, como causa de sofrimento vis- Ilustrao de ramos da veia mesentrica superior obstrudos por mbolos, levando
necrose de regies de intestino delgado
ceral, a trombose de veias do sistema mesentricoportal. As origens desta compreendem trombose primria (sem etiologia definida) e as secundrias, listadas
como deficincia de protena C ou de protena S, de antitrombina III e de fator V de Leiden, alm de estados
de hipercoagulabilidade associados a doenas neoplsicas ou inflamatrias, trauma, hipertenso portal, cirrose
e aps escleroterapia de varizes de esfago.

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Quadro clnico
Semelhante a qualquer outro abdmen agudo o que pode dificultar seu diagnstico -, os aspectos clnicos
do vascular se caracterizam pela DOR ABDOMINAL , geralmente em CLICA, que passa a ser CONTNUA, GENERALIZADA OU DIFUSA , MAL DEFINIDA e de POUCA INTENSIDADE .
Poucas horas aps o incio do quadro, ocorre REBAIXAMENTO
DO ESTADO GERAL e SUDORESE FRIA . Classicamente, diz-se
que aps seis horas de dor o tecido intestinal se torna invivel em decorrncia da isquemia, no se recuperando aps a
revascularizao, viso esta que no compartilhada por todos os autores.
A presena de VMITOS podendo se composto por um
LQUIDO ESCURO e de ODOR NECRTICO -, ALTERAES NAS
CARACTERSTICAS DAS FEZES (forma semelhante aos vmitos) e DISTENSO ABDOMINAL se apresentam como achados
frequentes. A presena desses lquidos necrticos, juntamente recuperao do mesmo lquido da cavidade peritoneal durante uma paracentese, compe uma situao que ,
praticamente, patognomnicas do abdmen agudo vascular. Vista endoscpica da segunda poro do duodeno, apresentando reas necrticas e ulceradas da mucosa intestinal
Em alguns casos podemos ter CLAUDICAO INTESTINAL,
definida por dor abdominal crnica em clica ou difusa aps grandes refeies, o que, muitas vezes, leva o
indivduo a se alimentar menos e perder peso.
No exame fsico sistmico, podemos encontrar MAU ESTADO GERAL , HIPERTENSO ARTERIAL INTENSA,
e RPIDO muitas vezes arrtmico -, alterao do ritmo respiratrio em decorrncia da acidose
metablica, cianose e frieza de extremidades, e, em alguns casos, febre. A hipotenso arterial pode evoluir para
um quadro de choque, o qual, inicialmente, possui carter hipovolmico devido ao sequestro de lquido intraabdominal, mas que depois passa a ser sptico pela invaso bacteriana da corrente sangunea, facilitada pela
quebra da barreira da mucosa intestinal necrosada (abdmen perfurativo).
PULSO FINO

No exame fsico de abdmen, os principais achados se listam como DOR PALPAO (superficial e profunda), DISTENSO ABDOMINAL , RUDOS HIDROAREOS AUSENTES ou muito diminudos, TOQUE RETAL COM SADA
DE LQUIDO NECRTICO fezes com aspecto de geleia de amoras, consequncia da necrose de regies da mucosa intestinal - e TEMPERATURA RETAL INFERIOR AXILAR. A dor descompresso brusca nem sempre se mostra presente nesses casos.
Deve-se procurar realizar o diagnstico ainda nas fases inicias da doena, quando h somente isquemia
intestinal sem necrose. Quando esta se instaura, as possibilidades de revascularizao decaem drasticamente,
limitando o cirurgio a realizar resseces intestinais, as quais, na maioria das vezes, so muito extensas e pioram
o prognstico do paciente, alm de serem um fator importante de sua elevada mortalidade.
O mdico precisa estar atento, ademais, s situaes que particularmente coincidem com a maior ocorrncia
de fenmenos tromboemblicos e que, logo, aumentam as chances de um abdmen agudo vascular. Podemos
destacar como indicadores de risco elevado da doena pacientes DIABTICOS, HIPERTENSOS, com HISTRIA PRVIA DE ARTERIOPATIA CRNICA , INFARTO AGUDO DO MIOCRDIO , MIOCARDIOPATIA , DOENA REUMTICA DAS
VLVULAS CARDACAS , ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL e CLAUDICAO ABDOMINAL . A presena de dor abdominal difusa com distenso aps cateterismo da aorta deve levantar a suspeita imediata de disseco ostial ou
embolia por deslocamento de um trombo de placa.

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Abdmen agudo obstrutivo

O abdmen agudo obstrutivo, sndrome decorrente de uma obstruo intestinal, mostra-se uma afeco
bastante frequente que engloba grande percentagem das internaes causadas por dor abdominal. De forma geral,
sua origem reside na presena de um obstculo mecnico ou em uma alterao da motilidade intestinal que
impede a progresso normal do bolo fecal.

Etiologia
Pode-se dividir o abdmen agudo obstrutivo segundo a causa da interrupo de trnsito em dois grupos:
causa mecnica, que leva a quadros de obstruo mecnica, e distrbio da motilidade intestinal, manifestando
casos de leo paraltico. As causas mecnicas ocorrem pela presena de obstculos intraluminares - como, por
exemplo, clculos biliares e bolo de scaris ou por fatores extraluminares,
tais como as obstrues intrnsecas
(causadas por tumores e hematomas,
por exemplo) e as compresses extrnsecas (como aderncias, hrnias e tumores).
Podemos classificar as etiologias
mais frequentes, dessa maneira, em:

Esquematizao de possveis etiologias do abdmen agudo obstrutivo

OBSTRUO DA LUZ INTESTINAL : intussuscepo intestinal, leo biliar, impactao (brio, bezoar,

scaris);
DOENAS PARIETAIS : atresias e estenoses, duplicaes, divertculo de Meckel, doena de Crohn,
diverticulites, neoplasias, endometriose;
DOENAS EXTRNSECAS : aderncias, hrnias, massas extrnsecas (pncreas anular, vasos anmalos, abscessos, hematomas, neoplasias);
ALTERAES DA MOTILIDADE DO INTESTINO DELGADO: leo paraltico, leo espstico, ocluso vas-

cular;

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Quadro clnico
Nesse tipo de abdmen agudo, temos DOR
em CLICA E DIFUSA acometendo
TODO O ABDMEN , alm de DISTENSO ABDOMINAL , a qual mais intensa quanto mais distal for
a obstruo do trato digestivo. Outros achados
bastante importantes tambm se listam como a
PARADA DE ELIMINAO DE GASES E FEZES , NUSEAS e VMITOS consequentes obstruo.
ABDOMINAL

Pode-se classificar o abdmen agudo obstrutivo como alto ou baixo, sendo que a caracterizao desses tipos se faz por meio dos aspectos clnicos do paciente e no exatamente pelo local da
obstruo. Dessa forma, na obstruo alta, as
nuseas e vmitos precedem a parada de eliminao de gases e fezes, pois o paciente continua
a eliminar o contedo intestinal distalmente ao
obstculo. J na obstruo baixa, a parada de eliminao de gases e fezes precede os vmitos,
pois estes s acontecem quanto todo o intestino
delgado anteriormente obstruo estiver distendido.

Caso de obstruo intestinal. Em (A) temos uma radiografia em decbito, evidenciando uma distenso difusa de alas intestinais, ao passo que em (B) temos uma radiografia em ortostatismo, apontando a presena de nveis hidroareos, na mesma ala e em nveis diferentes, difusos pelo abdmen
(setas)

No exame fsico sistmico, temos a ALTERAO DO ESTADO GERAL, DESIDRATAO (devido a vmitos e
sequestro de lquidos nas alas intestinais), ALCALOSE HIPOCALMICA (pela perda de eletrlitos com os vmitos),
TAQUISFIGMIA e HIPOTENSO ARTERIAL nos quadros prolongados. A febre no costuma se manifestar, exceto na
presena de complicaes, como uma peritonite bacteriana.
No exame fsico abdominal, os principais achados se listam como DISTENSO ABDOMINAL (simtrica ou
assimtrica), DISCRETO DESCONFORTO PALPAO (no caracterizando sinais de irritao peritoneal, salvo casos
complicados) e RUDOS HIDROAREOS AUMENTADOS EM NMERO e com ALTERAO DE TIMBRE (timbre metlico). medida que a doena evolui, levando a uma ISQUEMIA INTESTINAL , os rudos tendem a DIMINUIR e at se
tornar AUSENTES, indicando um mau prognstico.

Abdmen agudo hemorrgico

Fechando os tipos de abdmen agudo, o abdmen agudo hemorrgico, caracterizado pela hemorragia intraabdominal espontnea, destaca-se como uma sndrome no muito comum nos pacientes que procuram o setor
de emergncia com dor abdominal, embora possa ser, na maioria das vezes, fatal. O conhecimento prvio dos
fatores de risco e das possveis etiologias, somado a um elevado grau de suspeita clnica, facilita a assistncia
mdico-hospitalar desses indivduos e torna seu prognstico mais animador.

Etiologia
Temos uma extensa lista de causas da hemorragia intra-abdominal, a exemplo de TRAUMATISMO ABDOMINAL,
ou de alguma ARTRIA VISCERAL , sangramento proveniente de malformaes
vasculares, RUPTURAS ESPONTNEAS DE FGADO ou BAO, neoplasias de vsceras slidas e processos inflamatrios erosivos (pancreatite e pseudocisto, por exemplo). Salienta-se importante frisar que, nas mulheres, alm das
RUPTURA DE ANEURISMA DE AORTA

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causas j mencionadas, as AFECES GINECOLGICAS e

OBSTTRICAS devem estar sempre presentes nas hipteses diagnsticas, sendo que a GRAVIDEZ ECTPICA ROTA
se destaca como a etiologia mais frequente de todas.
Por esse motivo, as informaes a respeito do ciclo
menstrual, investigando possveis sangramentos anormais, auxiliam na resoluo do caso.
O quadro doloroso desse abdmen agudo surge em
decorrncia da hemorragia localizada e/ou formao
de um hematoma medida que o sangue extravasa dos
vasos para a cavidade abdominal, distendendo o peritnio visceral ou parietal.
O sangramento intra-abdominal pode se manifestar
em qualquer idade e sexo, ainda que seja mais comum
por volta da quinta e sexta dcadas de vida e predominantemente acometer os homens. Nos pacientes idosos,
a ruptura de tumores, de veias varicosas e de aneurisEsquematizao do sangramento provocado pelo rompimento de uma gravidez ectpica
mas de aorta abdominal se enquadram como os distr- (no esquema, gravidez tubria). O rpido acmulo sanguneo intra-abdominal nesses casos
leva manifestao do abdmen agudo hemorrgico
bios adjacentes mais relatados, ao passo que em pacientes jovens as rupturas de aneurismas das artrias viscerais tomam essa posio.

Quadro clnico
Visto que o abdmen agudo hemorrgico dispe de uma gama muito grande de etiologias, nem sempre os
dados clnicos podem definir, com segurana, sua origem. Encontra-se inicialmente uma DOR ABDOMINAL SBITA ,
de FRACA INTENSIDADE (na maioria dos casos) e carter
CONTNUO , sendo que essas caractersticas podem variar de
acordo com a localizao e intensidade da hemorragia. H
um certo predomnio das alteraes hemodinmicas, secundrias perda sangunea, com manifestao de hipovolemia, anemia aguda e, at mesmo, choque.
No exame fsico sistmico, h achados de

MAL ES-

TADO GERAL , ESCURECIMENTO DA VISO , SUDORESE FRIA ,

PALIDEZ CUTANEOMUCOSA , TAQUICARDIA

e, s vezes,
O pulso se apresenta rpido, fino
e, em diversas situaes, perceptvel apenas nas artrias femorais ou cartidas. A respirao se mostra superficial,
irregular e at mesmo entrecortada, indicando uma grave
deteriorao do estado neurolgico. Pacientes com abdmen agudo hemorrgico costumam dar entrada no prontosocorro sentados, visto que a posio supina piora substancialmente o quadro. Podemos ter a presena, tambm, de
DOR REFERIDA NO OMBRO, devido irritao do peritnio
(hemoperitnio) que reveste a cpula diafragmtica. Junta- Ilustrao de diversos tipos de aneurismas intra-abdominais. O rompimento
mente a isso, podem existir dados que do indcios da etio- de qualquer uma dessas saculaes pode levar a um amplo extravasamento
logia do quadro, tais como atraso menstrual e sangra- sanguneo e manifestao do quadro clnico de abdmen agudo hemorrgico
mento genital, histria de massa abdominal pulstil e arteriopatia crnica.
PERDA DE CONSCINCIA .

No exame fsico de abdmen, manifestam-se DOR DIFUSA e de FRACA INTENSIDADE PALPAO (superficial
e profunda) do abdmen, DOR DIFUSA DESCOMPRESSO BRUSCA e RUDOS HIDROAREOS DIMINUDOS. importante nesses casos pesquisar pela presena de visceromegalias, MASSAS PALPVEIS PULSTEIS (como no aneurisma

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de aorta abdominal) e SOPROS ABDOMINAIS . Achados como equimoses periumbilicais (SINAL DE CULLEN) descrito na gravidez ectpica ou equimoses em flancos (SINAL DE GRAY TURNER) descrito na pancreatite aguda
sugerem hemorragia intra e retroperitoneal, respectivamente. O toque vaginal pode revelar, na gravidez ectpica, abaulamento doloroso do fundo de saco posterior (de Douglas), dor mobilizao do colo uterino e massa
palpvel parauterina.

Outras causas de dor abdominal

Nem sempre a dor abdominal apresenta origem intraabdominal, necessitando do mdico os conhecimentos necessrios para diferenciar suas causas subjacentes.
Abaixo, listam-se brevemente outras possveis etiologias
no abdominais por trs da suspeita de abdmen agudo.
TORCICAS: infarto agudo do miocrdio,
pneumonia, infarto pulmonar, embolia, pneumotrax,
pericardite e derrame pleural;
HEMATOLGICA: crises falciformes, leu-

cemia aguda;
NEUROLGICA: herpes-zster, tabes dor-

salis (sfilis avanada), compresso de raiz nervosa;

M ETABLICA: cetoacidose diabtica, porfiria, hiperlipoproteinemia, crise addisoniana (doena
de Addison);
RELACIONADAS A INTOXICAES: abstinncia de narcticos, intoxicao por chumbo, picada
de cobra e insetos;
ETIOLOGIA DESCONHECIDA: fibromialgia;
GENITURINRIAS : pielonefrite (mais comumente na regio dorsal/flanco), cistite, salpingite;
M USCULOESQUELTICAS : hematoma do
msculo reto abdominal (situao rara, mais presente em alguns casos de trauma abdominal);

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