La Ética Médica y La Relación Médico Paciente

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Rev
Gastroenterol
Mex,
Vol. 72, Y
Supl.
2, 2007
SIMPOSIO.
TICA
MDICA
BIOTICA
Torres-Valadez F
La tica mdica y la relacin mdico-paciente

Dr. Fernando Torres-Valadez
Asociacin Mexicana de Gastroenterologa, Mxico, D.F. Ex Presidente de La Academia Mexicana de Ciruga
INTRODUCCIN
Para los que pretenden llegar a ejercer la medicina como
profesin, desde sus estudios en las facultades y escuelas de medicina se les hacen saber por todos sus
maestros, que el comportamiento tico de los mdicos,
ha sido una preocupacin de siglos. As, todos ellos y
de siempre han adquirido la conciencia de juzgarse a s
mismos y cuestionarse todos los das sobre su desempeo profesional y a manera de exmenes personales
analizan cada acto mdico que han realizado, para conocer si en estos sus conductas han sido buenas o malas, propias o impropias, correctas o incorrectas, se tiene la conciencia tranquila o intranquila, por lo que se
puede decir con certeza que pocas son las profesiones
que alcancen tan altos grados de preocupacin o de
sufrimiento, ante la posibilidad o evidencia de no haber actuado bien en lo profesional, pero sobre todo en lo
humano. Esta necesidad de autocalificarse ha ayudado
para intentar lograr siempre lo que sea bueno para sus
pacientes y lo que sera malo para prevenirlo o evitarlo.
Frmula conductual y que en la historia de la medicina
ha derivado en los conocidos cdigos de tica, juramentos, normas y reglamentaciones, que han sido de obligada observancia, cumplimiento y que han regido el ejercicio de la medicina mediante mltiples virtudes
profesionales, dentro de las cuales lo tico ha sido motivo de escritos y citas para todas las pocas, antiguas y
modernas y de referencias obligadas.1-3
ANTECEDENTES
Como todos sabemos el juramento Hipocrtico representa el documento que ms influencia ha tenido en la
historia de la medicina occidental; ledo por todos, en
repetidas ocasiones y an cuando para algunos profesionales pareceran no aplicables para el ejercicio de la
medicina moderna, para la mayora sigue representando
la clsica fuente de comportamiento tico y de responsabilidad profesional. De su lectura se aprecian slidos
principios y valores que sustentan la intencin primor-
dial de todos los mdicos de lograr el bien para los pacientes, con el valor que siempre dio la confianza mutua
en el compromiso, convenio o contrato del acto mdico.
En dicho juramento se precisan comportamientos y que
a la fecha tienen vigencia (primero no hacer dao, secreto profesional, escuchar con paciencia, no administrar venenos ni sustancias abortivas); causas de responsabilidad por no lograrse los beneficios deseables y sus
consecuencias (obligacin del mdico a indemnizar); el
respeto a los maestros y a los colegas y el planteamiento
de una justa remuneracin, reconocimientos y premios,
por los beneficios aportados plasmados en al bella frase
en pureza y santidad mantendr mi vida y arte. El juramento contina siendo la referencia de oro por su contenido y trascendencia en la historia de la medicina, sin
dejar de reconocer la importancia de otros cdigos y juramentos, que han normado el ejercicio de la medicina
de los mdicos en el trato profesional para los pacientes (lex artis), haciendo siempre hincapi en las consecuencias de las fallas, resultados indeseables e incluso
dainos (iatrogenia), que con el tiempo se calific como
de mala prctica (mal praxis).3-5 As, la tica mdica
hipocrtica llamada ahora evolucionada, sigue basndose en una frase excepcional acuada por el Dr. Ignacio Chvez: la relacin mdico-paciente representa una
relacin de confianza expuesta a conciencias, que ocurre entre dos y no entre grupos; adems la insustituible
frase de curar a veces, mejorar con frecuencia y consolar siempre, humanstico principio hipocrtico seguir vigente, en paralelo a los progresos de la medicina y
aun cuando surjan nuevos esquemas econmicos y de
administracin para cumplir las necesidades de atencin a la salud de grandes grupos poblacionales, sin
duda, el ejercicio de la medicina seguir siendo un problema tico entre el mdico, su paciente con relaciones
humanas y sobre todo con comunicacin en toda la
extensin de la palabra.6
El camino histrico de las relaciones en el llamado
binomio mdico-paciente, se ha llenado por cdigos,
preceptos y normas que han tenido por fortaleza la proteccin de los intereses de los pacientes y los ms cita-
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dos han sido el de Maimonides, el de Hamurabi, Arnau
de Villanova, la reglamentacin del protomedicato vlido para Espaa, los virreinatos y las colonias (1640),
Samuel Bard y John Gregory (ingleses del siglo XIII)
y el ms contemporneo el famoso cdigo de John Percibal (estadounidense del siglo XIX) y que fue la base
del conocido cdigo de tica de la Asociacin Americana de Medicina (1847), para llegar al documento fundamental que ha normado la tica mdica de la segunda mitad del siglo XX, el cdigo de los derechos
humanos de Nuremberg de 1947. A este documento siguieron mltiples revisiones y otros como el de Ginebra (1948), el cdigo internacional de tica mdica
(1949 ), el de la asociacin mundial de tica mdica
(1956), el de Helsinki (1964), Sydney (1968), Oslo
(1970), Hawai (1977), la Organizacin Mundial para
la Salud (1982), etc. y que han contribuido a la expedicin de normas, a la revisin de las leyes en salud de
los pases incluyendo Mxico, para cuidar los derechos
humanos, la dignidad humana, el derecho al cuidado
de la vida, de la salud y sobre todo la atencin mdica
de alta calidad, oportuna y con distribucin y cobertura justas.3,4,6 Todos como documentos histricos han manifestado la necesidad de que los mdicos observen
siempre principios de competencia profesional y de responsabilidad, habindolos cumplido mediante la aplicacin de valores deontolgicos, ticos, morales e incluso
religiosos, agregndose despus por las necesidades de
pocas otros valores: sociales, polticos, econmicos, legales y ltimamente los valores bioticos.3-7
CONCEPTOS
Al hablar sobre la tica mdica en las relaciones mdico-paciente, es conveniente hacer la descripcin de algunos ttulos o postulados, que al convergir en una analoga a los modelos conceptuales de la administracin
por resultados, poder definir a un mdico tico y cmo
ha actuado en los modelos histricos de las relaciones
del binomio mdico-paciente, en los diferentes tipos de
actos mdicos y sobre todo dentro del marco de los mltiples sistemas de atencin a la salud y de la atencin
mdica.8,9
Deontologa
Sabemos que la deontologa es el tratado de los deberes (deontos: deber y logos: tratado), que se ocupa del
estudio de los deberes de los hombres que en funcin de
sus oficios, conocimientos, aptitudes, profesiones, han
adaptado sus sapiencias y destrezas en una actividad

especfica como en caso de los mdicos, que tienen el
deber (del latin: debere) de cumplir el imperativo deontolgico de proceder siempre en beneficio de la humanidad; pero tambin con la obligacin (del latin: obligatio) como imperativo jurdico, de adecuar su trabajo
profesional a una conducta apegada a normas y reglas,
en donde se hacen referencias a los deberes sancionados,
admitidos e indiscutibles para los que ejercen una profesin y en este caso para los que ejercen la medicina. As,
el mdico que cumple con sus deberes y obligaciones se
coloca dentro de lo conocido como deontologa, lo que
permite participar en la esencia de lo que debe ser un
mdico tico.10-13
tica
La tica es una palabra de origen griego (ethos) que
significa carcter y costumbre, de la que deriva ahetica
que significa que es la ciencia de los ethos, o sea la ciencia de las costumbres. As, la tica siendo una parte de la
filosofa se ocupa de las costumbres en la conducta de
los hombres y Scrates que fue su fundador, ense que
lo que es bueno debe serlo para todos los hombres y en
el caso de los mdicos su buen desempeo implica comportamiento tico, lo cual es imperativo en todas sus
conductas profesionales y de siempre.14
Moral
Es frecuente y de aos que se confunda el trmino
tico con el trmino moral y en ocasiones se interpretan como sinnimos (aspecto tratado por Aristteles,
que habla de la virtud moral del mdico),6 lo cual no
debe ser, ya que la moral es la ciencia que trata sobre
las acciones humanas, en el orden primordial a lo que
se conoce como bondad y malicie, lo que concierne al
yo interno, al fuero personal y que habitualmente no
implica necesariamente una relacin con el entorno
externo. As, en el ejercicio de la medicina, en el importantsimo binomio mdico-paciente, las relaciones
no implican primordialmente moralidad, sino que son
relaciones ticas (buenas conductas del mdico y del
paciente): lo que es bueno o malo, lo daino o lo inocuo, lo oportuno o lo inoportuno, lo que es justo o injusto, lo que es correcto o incorrecto en el actuar del
mdico para con su paciente. Pero como es costumbre
siempre se han relacionado como vas paralelas lo moral del mdico como persona y lo tico del mismo como
profesional.4,14
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Axiologa
Pero para que el mdico sea tico y moral debe contar con instrumentos para justificar dichas cualidades
o calificativos y uno de ellos es el de conocer la teora de los valores y que se llama axiologa; ciencia
que propone que el valor o lo valioso, representa una
cualidad objetiva que existe en el mundo ideal o por
lo menos en el mejor de los mundos, en donde se aprecian y comprueban las verdades lgicas y que habitualmente son ticas, as, los valores tienen propiedades que son totalmente opuestas, polares y contrarias:
bueno-malo, justo-injusto, hermoso-feo, etc. y que se
relacionan a las personas. En el ejercicio de la medicina el mdico transita sobre valores vitales: saludenfermedad, integridad-mutilacin, capacidad-incapacidad, vida-muerte, etc.; tambin sobre valores
socioeconmicos: integracin-segregacin, discriminacin-indiscriminacin, accesibilidad-inaccesibilidad, etc. y algo de suma importancia en las relaciones
mdico-paciente y que est representado por los valores de las buenas costumbres, conductas y comportamientos: educado-mal educado, atento-desatento,
responsable-irresponsable, afectuosos-desafectuoso,
consciente-inconsciente, bien presentado-mal presentado, de hablar correcto-hablar incorrecto, capaz de
lograr empata-incapaz de lograrlo, preparado-impreparado, etc. As, el mdico debe ser tico, moral, educado y bien preparado.11,14
Aspectos legales
Actualmente en el ejercicio de la medicina moderna,
lo mencionado ya no es suficiente, siendo necesario puntualizar que la tica no es materia de derecho y este no
se ocupa de lo que es bueno o es malo, de lo correcto o
de lo incorrecto y tampoco de lo que es justo o injusto,
ya que el objetivo primordial del derecho es el de definir
el carcter de las conductas humanas sobre tres caminos
o guas: lo que est prohibido, lo que est permitido y lo
que es obligatorio y que adems estn respaldadas por
normas jurdicas. Por lo tanto el mdico debe ser tico,
moral, preparado, educado, responsable y conciente de
conocer y de cumplir la ley.15
tica mdica y los derechos del hombre
En toda la historia de la medicina, los mdicos en
el ejercicio de su profesin, estuvieron comprometidos con las circunstancias, ambientes, adelantos, so-
Torres-Valadez F
ciedades, costumbres, situaciones econmicas, situaciones polticas, conflictos y de siempre con las religiones, e incluso se confundieron por aos los preceptos religiosos con los preceptos ticos (tica mdica
catlica, tica mdica juda, tica mdica musulmana, etc.), para llegar a aceptar que de la tica general
deriva la tica de cada profesin, como es el caso de
la tica mdica, que son una y no necesitan calificativos (como ejemplos: tica aristotlica, neokantiana,
neoliberal, dialgica, utilitaria y ms an se habla de
biotica clnica),16 pero si es necesario aceptar que la
tica mdica ha sido influida por las pocas, los adelantos de la ciencias en general y ltimamente por el
concepto de derechos humanos y de dignidad humana. Actualmente por la importancia que ha tomado la
imperiosa necesidad de cuidar no slo la salud y vida
individuales, sino tambin la salud de las sociedades
(dignidad social) y la salud de todo el entorno de vida
(dignidad ambiental), que permiti el surgimiento de
una nueva ciencia y que se llam biotica.7 De lo mencionado es importante conocer un concepto de dignidad del hombre o dignidad humana (que ha sido utilizada en las declaraciones de los derechos del hombre)
y que significa las atribuciones del hombre en razn
de su propia naturaleza, constituyndose en una unidad fsica, psquica, espiritual, social e incluso religiosa y sobre todo con la capacidad de razonar y de
querer libremente (precisamente por su raciocinio),
lo que considere que es bueno y adecuado para l y a
esto se le llama libre albedro, libertad y autonoma.
Este calificativo tomara papel fundamental en la forma actualizada de entender la tica mdica en las relaciones mdico-paciente.3,4,17,18
tica mdica y Biotica
Se acepta sin duda que las convivencias entre las
sociedades en justicia y en paz, tienen por base el reconocimiento de los derechos y de las dignidades intrnsecas de la familia universal, por lo que en relacin a
los importantsimos adelantos tecnolgicos y de todas
las ciencias, (incluidas las ciencias mdicas y las ciencias biolgicas) surgi la necesidad de respetar no slo
a la familia humana, sino tambin a todos los seres vivos y al entorno de desarrollo y de vida, en razn de
que los adelantos mencionados tuvieran aplicaciones
inadecuadas que pusieran en peligro la vida y los ecosistemas del planeta tierra; con la amalgama de la tica
general y de la biologa naci la rama de la filosofa
que se denomin biotica (bios: vida y ethos: costum-
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bre). El mrito de acuar el trmino, como es bien conocido correspondi al mdico onclogo Porter en
1977, que como ciencia nueva, se atribuy el estudio
de las relaciones de todas las ciencias con la filosofa,
con el objetivo primordial de cuidar la vida de todos
los seres y de su ambiente, para respetar y evitar agresiones y vejaciones a la dignidad humana, a la dignidad de las sociedades y a la dignidad ambiental. Por lo
tanto, a la tica mdica le correspondi (como siempre) exclusivamente el campo de las relaciones entre
los servidores de las atenciones a la salud, de las atenciones mdicas con los usuarios y los pacientes, en los
entornos donde se realizan las acciones de atencin y
que deben ser de alta calidad. As la tica mdica junto
con las ticas de otras profesiones colabora con la biotica, la que deber cumplir con el objetivo general de
su creacin, el de hacer respetar el ambiente general
del planeta tierra. Al mdico tico deberemos agregarle la virtud de tener un profundo respeto a los derechos
humanos, a las dignidades de las personas y de sus ambientes.7,19-22
tica mdica y tica en las instituciones
Actualmente el ejercicio de la medicina moderna se
basa en la obtencin de resultados, de dar pruebas de
eficiencia, de utilidad, de ponderar riesgos y sobre todo
costos que se han elevado en funcin de la tecnologa
avasalladora, la cultura del control de calidad y por la
moderna medicina administrada. Esto implica la necesidad de contar con recursos econmicos, su cuidadosa
aplicacin y la justificacin para contar con procedimientos diagnsticos y teraputicos ultramodernos, sancionados por la inobjetable y correcta aplicacin en funcin de diseos experimentales cientficos. Esto implica
actualmente que la tica mdica aplicada de siempre al
comportamiento de los mdicos, ahora tenga que extenderse no slo a personas fsicas sino tambin a personas
morales, para poder entender que se hable de tica en las
instituciones de atencin a la salud y mdica oficiales y
privadas, e incluso se habla de la tica de los que dirigen
la llamada medicina administrada, tica de la atencin
mdica gerenciada, de la tica de los que cuidan los recursos, para que exista calidad en los servicios y de que no se
presenten indiscriminaciones.4,9,23 Por lo tanto, es prudente considerar que la tica en las relaciones del binomio
mdico-paciente, ha tenido concepciones y apreciaciones
que han variado con las pocas, los adelantos, los recursos, las polticas y por las disposiciones emanadas de cdigos de comportamiento tico, los que se van actualizan-
do y aplicando en funcin de los modelos actuales de la

relacin mencionada, de los sistemas de atencin a la salud, de atencin mdica y sobre todo en los diversos actos
mdicos en que actualmente se ven comprometidos a realizar los mdicos.4,9,23
LOS MODELOS DE ATENCIN MDICA
En general la convivencia social se vive sin alteraciones importantes, podra calificarse de aceptable, ya
que la mayora de los ciudadanos cumplen en sus conductas con disposiciones que son de diversas rdenes: religiosas, sociales, polticas, morales, ticas y
sobre todo legales (importando lo que se permite, lo
que no y lo que obliga); de stas derivan las buenas
relaciones en familia, sociedad, trabajo, centros de
estudio, deportivos, actividades polticas, etc. Pero en
situaciones especficas, las llamadas buenas relaciones interpersonales, que actan en los actos de contratacin para adquirir un bien o un servicio, la buena
comunicacin ha sido siempre indispensable, para
lograr una buena relacin entre el que ofrece un bien
o un servicio, con el que pretende adquirirlo o solicita. En las diferentes profesiones libres y sobre todo
en el ejercicio de la medicina, el importante acto mdico y que tiene por actores clsicos al mdico y al
paciente, representa el ejemplo ms cuidado y vigilado en toda la historia de la medicina, para que dicho
acto curse sin sobresaltos, sin conflictos y se cumpla
su objetivo universal y de siempre: la ayuda profesional del mdico y la cooperacin del paciente en la
conservacin de su salud y de su vida. Es en los actos
mdicos, donde las relaciones interpersonales han tenido las mximas preocupaciones, de cuyo resultado
se obtiene la conocida calificacin de empata y que
ha tenido influencias definitivas en los modelos de
atencin, en los diversos sistemas y sobre los mismos
actos mdicos.24-26
Modelo clsico paternalista como binomio y sustentado en la tica mdica
La relacin que siempre se ha establecido entre el
mdico que otorga un servicio a un paciente solicitante
o receptor de dicho servicio, por casi toda la historia de
la medicina, se bas en la buena voluntad y el deber del
mdico para servir con su sabidura y experiencia resolver las necesidades de un paciente, en un acto contractual de palabra y de aceptacin mutua, sin que se expresara como una demanda exigible y mucho menos como
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un derecho de parte del paciente. El mdico clsico se
vinculaba a juramentos (Hipcrates), a comprometerse
con deidades o divinidades de diversas mitologas (Apolo), a figuras santificadas religiosas (San Cosme y San
Damin), pero sobre todo comprometidos con su propia
conciencia, su yo interno, que lo obligaban a hacer el
bien, beneficiar a su paciente, evitarle daos y sufrimientos (beneficencia y no maleficencia) y compromisos ticos. El mdico siempre se gan una posicin relevante
en las comunidades y sociedades y de superioridad
aceptada indiscutiblemente de parte de los pacientes,
ventaja derivada de sus conocimientos cientficos (para
las pocas), su experiencia y que en general lo ponan
a salvo de dudas en su actuar, por lo que las reclamaciones a su trabajo eran excepcionales, no se reconocan o no se publicitaban (como son ahora la regla).
Los actos mdicos se consideraron de siempre que deberan necesariamente transitar sin sobresaltos y sin
conflictos, por el valor intrnseco que se le dio a la relacin mdico-paciente.26 Se trabaj por siglos con un
modelo autoritario de dicha relacin como reflejo de
los sistemas de gobierno con dominaciones absolutas
de los dirigentes (reyes) sobre sus gobernados (sbditos); los primeros dispensadores de favores y los segundos receptores de los favores, pero nunca como
derechos. De este modelo autoritario, deriv el modelo
clsico en las relaciones mdico-paciente ahora calificado como paternalista para el desempeo de la profesin mdica, que tambin fue reflejo del concepto de
autoridad llmese paternal, maternal, magisterial, patronal, etc., con la percepcin clara e indudable de respetar todo lo que significara autoridad, que se extendi
a la personalidad del mdico, incluso durante ms de
la primera mitad del siglo XX. Pero afortunadamente
el mdico siempre tuvo a su favor la calidad humana y
que su medicina se ejerciera cultivando los cdigos de
tica (para su poca), con responsabilidad, altruismo,
abnegacin, sacrificio e incluso apostolado, esperando
remuneraciones o estipendios justos, que casi siempre
eran menos que justos. El calificativo de apostolado
(figura anacrnica) en el modelo paternalista para la
segunda parte del siglo XX, ha sido sustituido progresivamente por modelos con bases contractuales, pero
afortunadamente no ha desaparecido.3,4,17,24,25
Modelo compartido, contractual, informativo, pero
an binomio y sustentado en la tica mdica
Con las concepciones socio-polticas modernas para
ejercer el poder, con el concurso de las garantas indi-
Torres-Valadez F
viduales, con la afirmacin del hombre como sujeto
de derecho, la idea de autoridad (sobre todo el dictatorial), cambi drsticamente bajo el peso de la igualdad, de la responsabilidad y de la autonoma, que han
nutrido las ideas democrticas. As, el binomio gobernante-gobernados, fue desplazado progresivamente
por el demandado-demandantes o bien por el de servidor-ciudadanos, con una carga de obligaciones para
los primeros y de derechos hipertrofiados para los
segundos, sobre todo el de libertad y el de autonoma
(ciudadanos). Por supuesto esto tambin influy notablemente en el mbito de las relaciones profesionales liberales, por lo que el concepto de paternalismo
histrico en las relaciones mdico-paciente, empez
a ser sustituido por el de autonoma y el de responsabilidad compartida, apareciendo el modelo llamado
compartido, de interacciones recprocas, tanto intelectuales como emocionales, que incorporan lo que el
mdico y el paciente sienten, hacen y reciben el uno
como el otro, y que an pueden llegar al nivel de confrontacin y de debate, pretendiendo igualar en prerrogativas al mdico como prestador de servicios y al
paciente como receptor de estos, con la intencin de
lograr una igualdad y libertad entre ambos; en este
modelo se pretende elevar al paciente al nivel del sitial que siempre tuvo el mdico, emparejando las tomas de decisiones, riesgos y consecuencias.27 En la
prctica, aun cuando las relaciones mdico-paciente
han evolucionado a situaciones distintas de pocas
anteriores, lo que no se ha logrado es eliminar totalmente la dependencia que sigue existiendo del paciente hacia el mdico, derivada simplemente de los conocimientos y experiencia de ste. Ventaja que no es
deseable que desaparezca y que actualmente se pretende se ejerza con convencimiento, cooperacin, informacin y no slo por la que debe proporcionar el
mdico, sino tambin por la que el paciente obtiene
por su libre albedro. Por la responsabilidad compartida, se intenta lograr que en el binomio mdico-paciente se establezca una dependencia mutua en el compromiso-contrato entre el saber de uno y la
cooperacin del segundo para el cuidado de su salud
y de su vida. En estas relaciones influyen actualmente no slo los conocimientos cientficos actualizados,
sino tambin y en forma importante los recursos, las
fuentes econmicas y las polticas de salud y los sistemas; pero siguen influyendo en este modelo la moral, la tica, las costumbres, las idiosincrasias, las religiones y ahora la biotica con el peso de los valores
axiolgicos.24,25,27-29
270
Modelo contractual, pero ya no binomio, sino polinomio, con sustento en la tica mdica y en la tica
institucional
A los actores del binomio mdico-paciente se les
han agregado otros elementos que lo han convertido
en un trinomio, cuadrinomio e incluso polinomio y
que estn representados por otros trabajadores de la
salud (enfermeras, tcnicos, laboratoristas, etc.), familiares, asesores, otros mdicos, otros profesionistas,
personal administrativo, normas, reglamentos, cdigos
y por supuesto la ley. As, el mdico, aun cuando sigue
actuando con el soporte que le dan su preparacin profesional, su comportamiento tico y su responsabilidad,
ahora tiene que valorar y apreciar la nueva conciencia
de los derechos del paciente moderno (siglo XX y XXI),
que est informado o que lo informan sobre los derechos humanos, por los que adquiere la facultad de exigir, ya no solicitar para recibir servicios de atencin a su
salud y mdica, ya no por generosidad sino por disposiciones de ley (Ley General de Salud), que le da derecho
a la conservacin de su salud, de su vida, a su bienestar
social y a la esperanza de tener una vida mejor. El resultado ha sido que la confianza que caracteriz la relacin
mdico-paciente, se vaya convirtiendo en un contrato
basado en obligaciones de ambos actores, en donde a
dicha relacin la han convertido en ms compleja, informativa, interpretativa e incluso pretendiendo llegar a ser
deliberativa,24,25,27 por lo que los conflictos y controversias se han hecho ms evidentes.12,26 Otro hecho que ha
influido progresivamente a convertir el binomio mdico-paciente en un polinomio, est representado por los
cambios de la atencin mdica privada, que pas de la
clsica clientela para un mdico, en su consultorio y con
calor humano tradicional, pas a la clientela integrada
por pacientes de instituciones de atencin, clientela
numerosa, incluso abrumadora (varios pacientes por
hora de consultorio), que con frecuencia rebasa las capacidades del mdico asalariado ahora institucional
(asistencia pblica, seguridad social obligatoria, asistencia en medicina administrada, etc. y que en Mxico
son ms de diez), y que se ve incapacitado para proporcionar atencin mdica concentrada, con tiempo,
explicativa, informativa, interpretativa, deliberativa,
con calidad, con calidez y que antes s se proporcionaba. En este modelo ahora el mdico puede actuar
con atenciones despersonalizadas, fras, indiferentes,
mecnicas, ya que lo que cuenta en la medicina institucional son los resultados numricos y la capacidad
de cobertura de atencin, ya que se deben resolver las
necesidades de miles de pacientes. Por este trato distante, como ya se mencion, al surgir los conflictos
apareci la cultura de las demandas y la necesidad de
actuar de una Comisin Nacional de Arbitraje Mdico.30 En este modelo ya no slo sigue siendo indispensable la observancia de la tica mdica, sino la
necesaria aplicacin de la tica en las instituciones
de atencin, lo cual se demuestra por el surgimiento
abrumador de cdigos de tica de todas las instituciones hospitalarias pblicas, de seguridad social y privadas.
Modelo contractual, binomio o polinomio, con sustento en la tica mdica y en la Biotica
La aparicin del ejercicio de la medicina sustentado
en los milagros de los adelantos tecnolgicos y que corren vertiginosamente en el tiempo, que adems se publicitan (fertilizaciones excepcionales: vulo de una
mujer, tero de otra y espermatozoides de un banco y
medicina a nivel molecular como ejemplos), han contribuido a modificar an ms la relacin mdico-paciente,
ya que dichos adelantos son el resultado del trabajo de
equipos multidisciplinarios, con atenciones despersonalizadas, en donde no parece evidenciarse un responsable, dando la sensacin de que el binomio clsico es cosa
del pasado, y adems con pacientes bien informados, que
llegan a considerar que la medicina moderna actual todo
lo puede, por lo que tiene el derecho de exigir buenos
resultados, slo aciertos y las fallas no se perdonan.12
Tambin los descubrimientos espectaculares que son
fuente de expectativas a veces exageradas, han sido causa de dilemas que han llevado a la necesidad de lograr el
concurso de expertos ya no slo en filosofa, en tica,
tica mdica, religiones, en leyes, en legislacin, en
Biotica, etc., para dilucidar controversias y ya no slo
en el mbito personal de los mdicos y de sus pacientes, sino en las instituciones e incluso en las instancias
gubernamentales; (medicina genmica para prevenir alteraciones congnitas anatmicas, fisiolgicas o psquicas) como tambin en trabajos de investigacin en
grupos poblacionales, que aun cumpliendo con los requisitos de la medicina basada en evidencias o pruebas,
en el fondo puedan tener un fin de lograr beneficios econmicos (investigaciones patrocinadas por las grandes
empresas farmacuticas).3,4,9 En este modelo el mdico
acta en funciones despersonalizadas, para obtener destrezas en procedimientos de diagnstico y teraputicos
de alta tecnologa, necesitando cumplir las llamadas curvas de aprendizaje, de tal manera que a mayor nmero
271
de pacientes incluidos en los programas de adiestramiento mayores destrezas; estando adems al pendiente de
las nuevas tecnologas para iniciar nuevamente el ciclo
de adiestramiento, ya que el mdico tiene que poder con
los adelantos que lleguen. Aqu es donde pueden evidenciarse fallas de tica mdica y ms de Biotica, para
lo cual afortunadamente se cuentan con los comits de
vigilancia en todas las grandes instituciones de atencin
a la salud y mdica.31-33
Modelo contractual, binomio o polinomio, con sustento en la tica mdica, Biotica y en normas de ley
Por siglos la relacin mdico-paciente se cubri por
parte del mdico observando comportamientos ticos
y con responsabilidad, pero el incremento de conflictos, controversias, dilemas y quejas, oblig a la necesidad de normar con bases legales los derechos y obligaciones de los pacientes primero y despus los de los
mdicos, que derivaron de compromisos internacionales en relacin a los derechos humanos, no slo en el
mbito de las atenciones a la salud y en las atenciones
mdicas, sino en lo que siempre ha cobrado importancia capital, como lo han sido las investigaciones cientficas en humanos, que obliga a cumplir niveles ptimos de la medicina moderna basada en evidencias o
pruebas. Aqu tambin la antigua relacin mdico-paciente tiende a quedar reducida a una relacin fra e
impersonal del investigador mdico y del nmero aleatorio del paciente, cuya identidad no interesa, siempre
que se cumplan las disposiciones de proteccin al paciente y que indican la norma respectiva. Afortunadamente el derecho de los pacientes a ser informados, a
tener el derecho de participar en una investigacin, de
salirse de la misma cuando a sus interese convenga,
representa la mxima expresin del derecho de autonoma, a la informacin y al consentimiento informado que tienen los pacientes, hecho de obligada observancia por todos los mdicos que se dediquen trabajos
de investigacin.33-35
LA TICA EN LOS ACTOS MDICOS
El mdico como profesional tiene el imperioso deber de
cumplir sus funciones con base en sus competencias
derivadas de sus conocimientos cientficos y verdades
actualizadas, aplicndolas con calidad, responsabilidad
(trabaja sobre humanos), con experiencia (para actuar
cada vez mejor) y aplicando otras virtudes humansticas
que lo comprometen al buen hacer, al buen actuar, con
Torres-Valadez F
prudencia (primero no hacer dao), con sabidura (para
utilizar los recursos que favorezcan sus acciones) y con
discernimiento (que en la prctica mdica permite conocer lo til, bueno y apropiado para recuperar la salud y
bienestar de los pacientes). Quiz el actuar con humanismo, con prudencia y discernimiento, sean las virtudes que llevan a la buena conduccin de los actos mdicos, por los cuales se recuerda la trayectoria de grandes
mdicos excepcionales dignos de seguir su trayectoria,
tanto por sus sapiencias, como tambin por la herencia
doctrinaria que legaron y que se expresa con estas palabras: los mdicos debern tener siempre presente que
no todo se puede hacer, sino slo lo que corresponde a
las propias capacidades para cumplir con la lex artis.36
Pero tambin de siempre todos los actos mdicos han
girado alrededor de las adecuadas relaciones humanas y
de la comunicacin entre los prestadores de los servicios y los que los reciben; por lo expresado los resultados se califican de ptimos, si los actores mdicos y paciente, ven cumplidas sus expectativas que se van
formando desde el primer instante en que se inicia todo
acto mdico. Este ha sido sometido siempre a fuerzas
externas de diversas ndoles y en toda la historia de la
medicina, mantenindose por la fortaleza derivada de
sus fines: camino para lograr el alivio de los males de
un prjimo; siempre fue un acto sencillo, tradicional y
por siglos, pero que a partir de los ltimos decenios del
siglo XX, lo han ido convirtiendo en un acto cada vez
ms complicado y complejo, como caracterstica del ejercicio actual en la medicina moderna. Se reconocen dos
razones y citadas por mltiples mdicos y que han sido
definitivas para complicar el acto mdico y que han sido:
una, la cultura del consumismo que ha propiciado que
los pacientes consideren que los mdicos, los sistemas
de atencin a la salud y sobre todo las instituciones de
atencin mdica, expenden un producto y que se llama
salud, por el que se paga un determinado precio (honorarios mdicos, cuotas de seguridad, primas, etc.), por
lo que se tiene el derecho de exigir resultados satisfactorios (pago, luego exijo); esto propici la aparicin de
dos calificativos antes no conocidos para el acto mdico: el mdico defensivo y el paciente demandante;37-39 la
segunda razn est representada por la progresiva prdida de la posicin social del mdico en todos los mbitos
de las ciudades y en el campo, en donde la medicina
privada ha sido sustituida por la medicina de terceros
pagadores: Secretara de Salud, seguridad social obligatoria y por pagadores autorizados de la medicina administrada, obligando a los mdicos a lograr intentar colocarse dentro del grupo de los asalariados; esto contribuy
272
en grados variables al deterioro de las relaciones en el
binomio mdico-paciente.38
El acto mdico clsico
De siempre en el acto mdico, el profesionista intenta
con conviccin mantener o recuperar la salud de un paciente, que por alguna razn no la posee o la ha perdido
(equilibrio somtico-psicolgico-social), utilizando conocimientos para identificar la causa, y mediante la experiencia aplicar la medida correctiva como la nica o
la mejor, para reestablecer el equilibrio perdido, ayudndose con prudencia de los medios, recursos y herramientas necesarias. El acto mdico clsico implica de
siempre el tiempo necesario y la adecuada disposicin
del mdico, para atender, escuchar, comprender, aconsejar, instruir junto con el actuar (interrogatorio y exploracin), tomar una decisin teraputica que pueda
remediar y curar, o acciones que ayuden a paliar y de
siempre consolar; acciones que al efectuarlas se hacen
con la conviccin de que son las mejores, con seguridad
y con la rapidez necesarias.3,4
Actos mdicos que escapan al concepto clsico
El mdico en ocasiones es requerido para realizar actividades que necesitan indiscutiblemente de sus conocimientos profesionales y de sus destrezas, actos mdicos
que no tienen por objetivo la conservacin de la salud y
de la vida, y como ejemplos actos para evitar embarazos
en forma transitoria o definitiva, sin que exista una causal
que propicie riesgos para la concepcin y el curso del propio embarazo, o en el caso de las cirugas estrictamente
estticas o de rejuvenecimiento. Actos que se realizan a
solicitud de los pacientes y el mdico al aceptar su realizacin deber cumplir con valoraciones clnicas completas, de que no existen riesgos, para cumplir el principio
mximo de la tica mdica: primum non nocere.17,24,25,40
Actos que no son propiamente mdicos
Cada vez es ms frecuente que los mdicos se comprometan a realizar trabajos que obligadamente necesitan de conocimientos que dichos profesionales acreditan, como son el cumplimiento de funciones
administrativas para lograr el buen funcionamiento de
todos los sistemas de atencin a la salud, atencin mdica y de otras actividades que las sociedades necesitan y
que son: peritajes mdico legales, exmenes mdicos
para el personal que se contrata en las empresas, para
las actividades deportivas, para los aspirantes a ingresar

a las fuerzas armadas, a las personas que tramitan seguros de gastos mdicos, en las revisiones de atenciones
mdicas proporcionadas por los sistemas de medicina
administrada y justificar el pago de atenciones mdicas
por reembolsos o sistemas de tabuladores a mdicos y
los usuarios asegurados. En estos ejemplos los mdicos
no realizan actos para la conservacin a la salud o la
vida, sino actos relacionados al buen funcionamiento
de la justicia, la de que se contrate a personal sano,
detectar incapacidades para decidir que si existen, estas no representen verdaderas limitaciones para un trabajo especfico (principio de justicia de tica mdica
que actualmente ha tomado capital importancia e incluso se ha elevado a niveles legislativos). Otros actos y
que son de capital importancia estn representados por
el trabajo que desempean los expertos en medicina preventiva: programas de vacunacin, campaas contra las
drogadicciones, control de natalidad responsable, etc. y
adems cumplir un objetivo primordial importantsimo
como lo es la conservacin del medio ambiente: sistemas de potabilizacin de agua, reciclaje de aguas negras, control de deshechos peligrosos, control de plagas,
etc. Sin duda los actos que realizan los mdicos tienen
gran impacto sobre las personas, por lo que sus decisiones debern estar basadas en el estricto cumplimiento
de los valores de la tica, principalmente el de justicia y
el de responsabilidad profesional, para que sus actos estn de acuerdo a su leal y saber entender.12,34,36
Actos mdicos ahora sujetos a normas
Con la entrada en vigor de las mltiples normas expedidas por la Secretara de Salud, para regular el ejercicio de la profesin mdica y de observancia obligatoria, una de ellas y que trata sobre los derechos y
obligaciones de los pacientes, al hipertrofiarse los conceptos de autonoma y de consentimiento informado a
favor de los pacientes, el acto mdico se ha convertido
en acciones tcnicas evidentemente profesionales al
servicio del usuario, ahora ms informado, desviando
o desapareciendo la base de confianza del acto mdico
clsico sustentado en el modelo ahora llamado paternalista, a la de la desconfianza y del recelo del mdico
y del paciente, apareciendo conflictos que han ameritado acciones preventivas y correctivas adecuadas. As el
derecho de autonoma se ha llevado a la interpretacin
extrema, de que el paciente puede decidir sobre todo
aquello que l considere de su exclusiva incumbencia, a
su independencia y libertad en forma absoluta, hablan-
273
do por s mismo, sobre su cuerpo, su espritu, aspiraciones y deseos.41 Pero hablando de autonoma como soberana individual, durante los actos mdicos, no todos los
pacientes pueden ejercer dicho derecho a plenitud e igualmente, algunos por no ser competentes (menores, ancianos), incapacitados mentalmente, incapacitados fsicamente en situaciones de gravedad o de accidentes y
atendidos por servicios mdicos de urgencia, en donde
el derecho de autonoma tiene que ser subrogado a un
familiar, personas idneas que cumplan como testigos y
por supuesto por el mismo mdico, con conciencia de
que su responsabilidad es absoluta y no denegable, convencido de que cumple con sus principios deontolgicos y ticos. El principio de autonoma tomado al pie de
la letra se presta a diferencias, desigualdades e incluso
discriminaciones intrnsecas de los diversos sistemas de
atencin a la salud y mdica, que van desde la medicina
privada pasando por la de asistencia pblica, de seguridad social obligatoria y de medicina administrada. As,
los pacientes que se atienden exclusivamente en los servicios privados, su derecho de autonoma se ejerce a plenitud, ya que el que puede pagar, tiene la capacidad de
exigir explicaciones, de pedir otras opiniones, de cambiar de mdicos y de atenciones hospitalarias. Pero tambin se sigue apreciando que en los actos mdicos de
atencin privada, un buen nmero de pacientes siguen
acomodndose a la relacin paternalista con su mdico
de prestigio, al que se le conoce de siempre, que llena el
personaje de mdico de familia como profesional y como
consejero, y que dentro de sus antecedentes, est el de
haberse preparado en instituciones de prestigio nacional
y en el extranjero, facilitndose la empata por solidaridades socio-econmicas. Tambin, se aprecian grandes
diferencias para los usuarios que se atienden en las instituciones pblicas con los que se atienden en las privadas, en relacin a los niveles culturales y educacionales
en aspectos de salud, y las diferentes capacidades para
obtener informacin y que ha llegado a habituales consultas por Internet.24,25,42 Pero quiz lo que ms ha impactado al principio de autonoma, en los sistemas de atencin a la salud y mdica pblicos y de seguridad social
obligatoria, es que los usuarios no tienen la libertad de
seleccionar, tienen que aceptar al mdico que les asignen,
la cama de internamiento cuando existe lugar, aceptando
los tratamientos y las acciones teraputicas, porque no
tienen otras opciones, resignndose a sus nicas posibilidades. Esto no elimina el hecho de que los usuarios tengan conciencia ms clara de sus derechos, lo que los ha
vuelto ms exigentes, conociendo adems los caminos a
seguir para quejarse e incluso demandar.43
Torres-Valadez F
Actos mdicos a distancia
Sin duda hablar de la relacin paciente-mdico en la
poca actual de la llamada tele-medicina, es aceptar que
la distancia del escritorio del mdico y la silla del paciente, se ha vuelto kilomtrica, pero que se ha desarrollado
en forma impresionante a partir de la ltima dcada del
siglo XX, con la aplicacin de nuevas tecnologas de interconexin, mediante dos hechos fundamentales: a un
amplio acceso a distancia y a una gama infinita de oportunidades de la medicina moderna. As, apareci la telemedicina como extensin de los sentidos del mdico, a
costa de la comunicacin personalizada clsica del mdico con su paciente; as el acto mdico tambin se ha
modernizado y proporcionado grandes ventajas, en el
sentido de que se han eliminado todo tipo de barreras:
geogrficas, culturales, lingsticas, econmicas, polticas, religiosas, etc. permitiendo acceso a servicios de atencin a la salud y de todas las especialidades en atencin
mdica, a pacientes de cualquier rea local y de cualquier
pas, sobre todo en grupos poblacionales de escasos recursos econmicos, cumpliendo el principio de justicia
distributiva. La atencin mdica a distancia permite un
interrogatorio que pudiera no equipararse al que se realiza en forma directa, de que no se cuenta con los recursos
exploratorios de palpacin directa y de la percusin, pero
se logra una inspeccin y auscultacin de calidades indiscutibles, con la ayuda de transmisin de imgenes y de
cintas sonoras. Ciertamente ha preocupado la falta de privacidad de los pacientes en este acto mdico moderno,
que lleg para quedarse, por lo que se han aprovechado
sin dudas sus potencialidades y se estudian sus debilidades.27
Actos en los que los mdicos no deben participar
De siempre se ha aceptado que todo acto mdico ha
tenido y tendr el imperativo tico de conservar la vida,
por lo que el mdico no debe realizar acciones que directamente provoque la muerte de un ser humano y por
lo tanto deber proporcionar mximos cuidados a seres humanos que no son capaces de solicitar ayuda, por
que son muy pequeos o estar en completa indefensin, de ah el mayor respeto al hombre en sus primeras etapas de gestacin, de desarrollo y en los ltimos
das de su existencia. El respeto a la vida como valor
universal indiscutible, en ocasiones se pretende minimizar o vulnerar, invocando presuntos derechos calificados como de mayor jerarqua a nivel social o colectivo (derecho a suspender un embarazo porque esta
274
situacin biolgica entorpece el proyecto de vida de la
involucrada, justificando un supuesto principio de autonoma, sacrificando a un ser vivo, y todava con la
complicidad de la ley y de un mdico), es decir que
existen actos que el mdico podra realizar, porque tiene los conocimientos (eutanasia), y en ocasiones es requerido por la sociedad, familiares e incluso la ley para
realizarlos, con el objetivo de destruir lo que corresponde proteger, violentando la esencia misma del acto
mdico, pero afortunadamente los verdaderos mdicos
saben actuar en conciencia.40,41
LA TICA EN LA RELACIN MDICO-PACIENTE EN LOS DIVERSOS SISTEMAS DE
ATENCIN A LA SALUD Y MDICA
Los sistemas de atencin a la salud y mdica en teora quedaran incluidos entre dos extremos, los que dependeran de aportaciones econmicas totalmente pblicas y los que dependeran exclusivamente de
aportaciones privadas; pero en la realidad la mayora
se integran en forma mixta con aportaciones econmicas en porcentajes variables entre los dos extremos para
su desempeo. Pero en todos los sistemas independientemente a sus fuentes de financiamiento, se valoran tres
prioridades y que compiten entre s: costos, accesos y
calidad; para los dos primeros, se tienen procedimientos evaluatorios accesibles y fciles de ser cuantificados, pero para el ltimo o sea la calidad, se necesitan
procedimientos ms complejos para evaluarla y medirla. Tambin, todos los sistemas de atencin para su financiamiento, giran alrededor de cuatro fuentes de recursos: la oficial o pblica, la de la seguridad social
obligatoria, la de la medicina administrativa y la privada. Y para poder entender la tica en las relacin mdico-paciente en la poca actual, se necesita puntualizar
que dicha relacin surge de tres actores: el comportamiento profesional del mdico, el del usuario y de algo
fundamental que cada vez tiene ms peso y que est
representado por el entorno del sistema, donde se realiza el acto mdico (consultorio, clnica, hospital,
etc.).44,45
Sistemas de financiamiento pblico mayoritario
En este sistema el financiamiento se sustenta en cargas tributarias, en asignaciones presupuestales y con
porcentajes variables del producto interno bruto para cada
pas; los servicios de atencin lo realizan proveedores
del sector pblico (redes de atencin primaria hasta hos-
pitalizaciones) y el sector de atencin privada no existe

(Cuba), o tiene una participacin minoritaria (Costa
Rica). En este sistema el derecho de autonoma de los
pacientes no existe.46,47
Sistemas de financiamiento mixto
La provisin de los servicios de atencin pblicos y
privados estn separados totalmente con porcentajes de
coberturas poblacionales variables o mezclados tambin
en porcentajes variables, pero eso s con importantes
regulaciones por parte de los ministerios de salud, para
garantizar la calidad de los servicios (Argentina, Chile,
Uruguay). En teora el sistema debera atender a toda la
poblacin, pero en la realidad se presenta una discriminacin, ya que la atencin pblica capta a los grupos
poblacionales menos favorecidos y las clases pudientes
econmicamente fuertes se atienden en los servicios privados. En los sistemas de atencin con financiamiento
mixto la provisin de servicios se da en instituciones
pblicas y por subrogacin en las privadas, dando lugar
a servicios de atencin por competencia gerenciada o de
competencia asegurada, para lograr captar una mayora
de la poblacin a atender, y cuyo costo es pagado por el
estado (varios pases latinoamericanos y principalmente
Colombia). En este sistema los pacientes de las clases
pudientes siguen recibiendo atenciones preferenciales y
pueden ejercer su derecho de autonoma.28,29,38,48
Sistemas de financiamiento unificado
El costo de los servicios de atencin es totalmente
pblico y los servicios se realizan con redes de atencin
primaria y hospitalizaciones por dependencias pblicas
y privadas, con un porcentaje importante de cobertura
por parte de las privadas. En estos sistemas se pretende
como objetivo a largo plazo la unificacin de todos los
servicios y una cobertura poblacional total (Brasil). El
sistema es difcil de regular, ya que una parte no despreciable del financiamiento corre por parte de los usuarios
de situacin econmica modesta y de que los solventes
o clases acomodadas por sus capacidades de pagos de
honorarios, contribuyen a la capacidad operativa de las
instituciones privadas, propicindose discriminaciones
en las atenciones e inconformidades entre los mdicos
asalariados de las instituciones pblicas, por las ventajas econmicas que siguen teniendo los que trabajan en
los servicios privados (ingresos por atencin a pacientes
privados e ingresos por atencin a pacientes del sistema
pagados por el estado).47
275
Sistemas de financiamiento segmentado
Las entidades encargadas de proporcionar la atencin
a la salud y mdica, reciben financiamientos de diversas
fuentes, que van desde el pblico a cargo del Estado, hasta dependencias de tipo caritativo que reciben donativos
de diversas fuentes; aqu quedan incluidos la mayora de
los pases latinoamericanos y Mxico representa el ejemplo clsico de la segmentacin por la multitud de entidades operativas y que son ms de diez:
Secretara de Salud.
Secretaras de Salud estatales y del Distrito Federal.
Seguridad social obligatoria (IMSS, ISSSTE, ISSSTES estatales).
Organismos descentralizados (PEMEX).
Sanidad Militar y Sanidad Naval.
Atenciones subrogadas (Lotera Nacional, Servicios Bancarios y otras).
Instituciones altruistas (Cruz Roja e instituciones
de atenciones especializada).
Instituciones de beneficencia (Beneficencia Espaola y otras).
Instituciones de medicina administrada (ISES en
Mxico), etc.
En los sistemas de atencin segmentados es casi imposible pensar en una unificacin en las atenciones y se
presentan entre los inconvenientes, las duplicidades en
los servicios, las diferencias en la calidad y calidez de
las atenciones por las cargas de trabajo, diferencias en
recursos y fuentes de financiamiento y situaciones frecuentes en que los usuarios pueden tener el derecho de
ser atendidos en ms de un sistema. Cada sistema tiene
su organizacin operativa y sus reglamentaciones, pero
todas deben cumplir con las disposiciones y regulaciones dadas por la Secretara de Salud. Esta gran regulacin pretende prioritariamente la proteccin a grupos
marginados y de disminuir asimetras, inequidades y
desequilibrios en las atenciones, ya que sigue presentndose el hecho de que las clases privilegiadas econmicas, polticas y sociales sigan teniendo ms y mejor
acceso a las atenciones a su salud. Los desequilibrios se
aprecian entre los mismos sistemas, entre los usuarios y
aun entre las diferentes entidades federativas, lo que
permite entender las consecuencias en el comportamiento
de los actores en el binomio mdico-paciente, por las
diferencias en las percepciones y prestaciones que reciben los mdicos en los diversos sistemas y por las dife-
Torres-Valadez F
rencias tan evidentes en las satisfacciones que tienen los
segundos.38,48
TICA MDICA EN LOS SISTEMAS DE
ATENCIN DE LA MEDICINA ADMINISTRADA
La historia de la medicina administrada, dirigida y financiada por intermediarios y de pagadores autorizados
de los servicios de atencin exclusivamente mdica y
como negocio (ya que la atencin a la salud es responsabilidad de los Estados), tiene por antecedente el hecho
histrico poco conocido, que excepcionalmente se cita
y que se dio en Cuba a principios del siglo XX, en que
un presidente de una asociacin de espaoles de origen
gallego, autoriz a un mdico espaol, que por ley cubana no poda ejercer su profesin como trabajo remunerado, para que proporcionara consultas mdicas a los
socios y familiares del centro gallego, como una prestacin que se agreg a las que ya tenan como socios y que
cubran membresa; el resultado exitoso oblig a la contratacin de mdicos cubanos con remuneraciones, honorarios o sueldos, para poder cubrir las demandas de
atencin cada vez ms crecientes de los socios. Este hecho fue apreciado por un empresario estadounidense, que
tena la concesin de construir vas ferroviarias, llevando dicho sistema de atencin mdica al estado de California de su pas, apareciendo la primera Health Medical Organization conocidas como HMOs y que despus
se multiplicaron (Medical Care, Blue Card y otras), formando empresas de atenciones aseguradas a futuro, cuyos servicios se contrataron como expresin de bienestar socio-econmico de los asegurados, representando
un verdadero negocio, que funcion sin verdaderos controles oficiales, ya que las regulaciones llegaron casi
setenta aos despus, durante la gestin del presidente
Richard Nixon.38,49 La cultura de proteger en forma preventiva la posibilidad de necesitar atenciones mdicas
futuras individuales y familiares, represent una preocupacin que lleg a los pases latinoamericanos y por supuesto a Mxico, cuando las HMOs de EU empezaron a
tener disminuciones importantes en sus ganancias. Sus
empresas se aplicaron a explotar el potencial mercado
de los pases del resto del contenido americano, logrando un imperialismo corporativo con la aplicacin de
importantes capitales de la iniciativa privada, acaparando el mercado, e imponiendo sus condiciones regulatorias, habiendo tenido para su crecimiento y xito econmico, la ventaja de captar al sector poblacional
privilegiado por su alto nivel social, caracterizado por
sus capacidades de pago (xito asegurado) y contar con
276
el famoso seguro de gastos mdicos, al que despus se
le agreg el calificativo de mayores. A partir del ao de
1999 en Mxico se apreci la necesidad de establecer
procedimientos de regulacin sobre el trabajo de las
empresas dedicadas a los seguros, que de siempre haban funcionado en rubros como seguros de vida, de propiedades, de viajes, de riesgos en transacciones econmicas, de vehculos, etc., bajo el control de la Secretara
de Hacienda a travs de la Comisin Nacional de Seguros y Fianzas, pero faltaba el control sobre el rea de
trabajo de seguros de atencin mdica. As la Secretara
de Salud, como parte de sus funciones reguladoras emiti mltiples normas, incluyendo la relacionada a la autorizacin para el funcionamiento de las instituciones
de seguros especializadas en atenciones mdicas llamadas ISES (norma oficial publicada en el diario oficial de
la federacin del 31/12/1999), como respuesta a una
necesidad imperiosa de regular sus acciones, ya que haban trabajado por aos, sin que se tuvieran mecanismos
oficiales claros para conocer la calidad, utilidad y justicia de sus servicios ofrecidos a usuarios muy seleccionados y haberse aprovechado de la plusvala de una fuerza de trabajo altamente especializada constituida por
mdicos muy calificados y despus certificados y recertificados.49,50 A la fecha al marco de trabajo de las ISES
se le califica como un sistema de medicina administrada, que es desempeado por consorcios econmicos y
como negocio, obtener utilidades para los socios y accionistas capitalistas, ofertando atenciones mdicas futuras mediante pagos anticipados en plizas de coberturas econmicas muy variadas. En la realidad, el
sistema trabaja sobre tres actores: en el centro el usuario sano, joven y a lo mximo adulto, pero no adulto
mayor porque no conviene a los intereses econmicos del sistema; el segundo actor conocido como pagador autorizado, administrador de fondos o gerencia
operando en empresas muy apreciadas por los grupos
econmicamente fuertes, que aportan capitales y que
esperan recuperaciones altamente ventajosas; el tercero
y que est representado por los verdaderos proveedores
de las atenciones mdicas: instituciones hospitalarias
privadas ya existentes, contratadas y subrogadas y por
supuesto los mdicos tomados de una situacin de alta
oferta y que las beneficia. En este sistema el modelo
clsico de binomio mdico-paciente es sustituido por un
trinomio o polinomio representado por situaciones contractuales entre el usuario futuro paciente con el administrador de fondos, entre ste y el proveedor de las atenciones y hasta el momento de los actos mdicos entre el
proveedor y ahora s paciente, sin dejar la orientacin
inobjetable, de que se deben lograr las ganancias de los

inversionistas.38,47,51
En los inicios del trabajo de las empresas administradoras de atencin mdica, los usuarios con capacidad de pago, tenan la libertad y la autonoma
de contratar los servicios de acuerdo a sus intereses,
seleccionando a sus mdicos de confianza y a las instituciones hospitalarias de probada calidad en sus
atenciones; igualmente al principio la regulacin se
estableca por los mismos usuarios, que premiaban a
los administradores de fondos ms eficientes, para
obtener pronto los reembolsos de los gastos efectuados
en consultas, exmenes de laboratorio, exmenes de gabinete, gastos de hospitalizacin, honorarios mdicos por
cirugas, etc.; es decir la empresa cubra los precios y
honorarios que cada profesional, laboratorio, gabinete u
hospital tenan establecidos libremente. Pero esta forma
de trabajar no se pudo sostener, porque puso en riesgo la
solvencia y las utilidades de las empresas e incluso algunas tuvieron que cerrar; en EU primero y despus en
los pases latinoamericanos, por la preocupacin de los
costos, oblig a las empresas administradoras a aplicar
cambios sustanciales en la forma de ofertar sus servicios.
As, en Mxico las ISES rpidamente tomaron ventajas al
suprimir la autonoma de usuarios y de todos los prestadores de servicios de atencin, principalmente mdicos
e instituciones hospitalarias, estableciendo las conocidas redes de atencin constituidas por listas de mdicos,
laboratorios, gabinetes, hospitales, etc., de tal manera
que el usuario no tuviera opciones, teniendo que aceptar
las condiciones de los servicios contratados a futuro y
como la regla es de que cuando contrata un seguro de
gastos mdicos, es que est sano, situacin que comprueban los mdicos fiscalizadores (gate-keepers o cancerberos), cuando cambia su situacin de usuario a paciente por alteraciones en su salud, se encuentra con la
realidad de que tiene que aceptar proveedores de atencin mdica de una lista en que slo ve nombres y de
instituciones hospitalarias de las que tampoco tiene referencias. Adems, en las ISES los administradores o
gerentes, con la imperiosa necesidad de controlar costos, contratan proveedores de servicios mdicos e instituciones hospitalarias, que se ajusten a sus intereses
econmicos, que se subordinen y acepten los tabuladores, llegando incluso al extremo de que los mdicos, se
conviertan en cuidadores de los intereses econmicos
de las empresas, al ser presionados para trabajar con el
mnimo de estudios diagnsticos complementarios, con
el mnimo de recetas y por supuesto llenas con medicamentos de bajo costo.38,49,50 El servicio de atencin
277
mdica proporcionada por las los sistemas de atencin mdica de medicina administrada, ahora ISES,
tambin ha impactado notablemente a la relacin mdico-paciente, en el modelo, en los actos mdicos y
en las expectativas de ambos actores. Para el mdico
ante la realidad de saber que lo explotan, por aceptar
pagos asignados en los tabuladores (que por intereses
comunes y acciones solidarias son semejantes para los
diferentes consorcios), que imponen las empresas y que
habitualmente estn muy abajo del promedio de los honorarios que se reciben en el ejercicio privado o liberal
de la medicina general, de las especialidades, en procedimientos diagnsticos y teraputicos intervencionistas
y por supuesto en las cirugas; adems, est consciente
de que al aceptar estar en la lista de las redes de atencin, debe resignarse a que el pago a su trabajo devaluado se lo retrasen das e incluso semanas; sabe perfectamente que si llega a tener un conflicto, queja o demanda
por el resultado de uno de sus actos mdicos, la empresa
no tomar ninguna accin solidaria (que en justicia debera tomar); el mdico se resigna, siente que no tiene
defensa, salvo la de no aceptar este tipo de trabajo, calificado por honorarios o por igualas, pero que ser tomado inmediatamente por otro profesional igualmente preparado (esta situacin es considerada como el mximo
xito empresarial de las ISES); ante este panorama realista al que se han enfrentado los mdicos que aceptan
las condiciones de trabajo en las ISES, tengan la tentacin de tomar acciones defensivas (como las que se toman actualmente en el ejercicio la medicina en los otros
sistemas), que son entendibles mas no justificables, es
decir, simplemente medicina defensiva, para no llegar a
estar en situaciones conflictivas con los pacientes de las
empresas, que no sus pacientes, por lo que sienten que no
deben convertirse en cuidadores de los intereses de las
empresas y s cuidador de su economa, aumentando el
nmero de consultas para cada paciente, aumentando
las indicaciones de los procedimientos intervencionistas diagnsticos, ampliando la banda de las indicaciones de las cirugas modernas y como ejemplo en la especialidad de ciruga gastroenterolgica (se pueden dar
mltiples ejemplos de otras especialidades), desde que
se inici la ciruga por laparoscopia, se tienen demostraciones inobjetables de un aumento progresivo de la
ciruga antirreflujo y de las apendicectomas; es decir,
la frmula no deseable de me pagas poco, doy ms consultas y hago mas cirugas.52,53 El usuario tambin ha sufrido consecuencias, ya que en el momento del cambio
de usuario sano a paciente enfermo, puede llegar a sentir
sensaciones de engao en grados variables, como conse-
Torres-Valadez F
cuencia del trabajo profesional del agente de seguros, cuando adquiri la pliza, aceptando clusulas sin analizarlas
o sin recibir explicaciones necesarias y aun habiendo firmado el contrato con convencimiento, en el momento de
resolver el problema que alter su salud, no es igual recibir la atencin correspondiente de un profesionista conocido a seleccionar y aceptar uno de la lista; el paciente tiene tres caminos: uno resignarse porque su situacin
socio-econmica lo obliga a esa decisin; el segundo,
hablar con su agente de seguros para que le autoricen el
tratarse con el mdico de su confianza, que ste sea convencido por el gestor mdico empresarial, para que por
su trabajo acepte lo que cubre el seguro y el tercer camino pagar a su mdico de confianza la diferencia entre
sus honorarios y los pagados por la empresa aseguradora; este tercer camino cada vez menos lo toman los pacientes y pasan a ocupar el de los resignados, es decir,
su derecho de autonoma est an ms limitado, porque
aun pagando, tiene que aceptar aleatoriamente a ser atendido por un profesionista, sin duda altamente preparado
pero no conocido. El otro xito reconocible a los ISES,
es el de seleccionar para sus listas de las redes de atencin a profesionales certificados y recertificados en todas las especialidades y de que sus ofertas parecen estar
alcanzando nuevamente a la clase media.38,47,49,50,54
TICA MDICA EN LA RELACIN MDICOPACIENTE EN EL ESTADO ACTUAL DE LA
MEDICINA
La observancia de los postulados ticos aplicados el
ejercicio de la medicina, se consider por siglos que
llenaban a satisfaccin los objetivos de los actos mdicos, dentro del binomio mdico-paciente, en un sistema individual y personal, al proporcionar atenciones
al cuidado de la salud y de la vida a un paciente en forma exclusiva, es decir, en el modelo clsico, paternalista y hoy muy criticado, pero que cumpli a satisfaccin
las expectativas del ejercicio de la medicina hasta la primera mitad del siglo XX. Es decir que los mdicos saban que tena la obligacin de actuar con profesionalismo, con responsabilidad, con humanismo y que durante
sus actos mdicos, estos no se vieran perturbados por
sus problemas personales y los pacientes conscientes de
su dependencia, de sus necesidades, siempre fueron colaboradores honestos, dciles y manejables, pero no serviles como ahora se pretende calificar, es decir, el modelo cumpli su cometido.3,4,6,11,12,17
Pero aparecieron otras circunstancias que modificaron la concepcin clsica del binomio mdico-paciente
278
como fueron las necesidades de atender la salud y la vida
de grandes grupos sociales, poblacionales, corporativos,
empresariales, etc. por lo que apareci el concepto de
ejercicio de la medicina ya no para individuos sino para
colectividades y reconocer la importancia de implantar
sistemas adecuados, que cumpliran sus objetivos, si se
lograba una adecuada administracin de los recursos
econmicos. Esto represent la base de lo que despus
se conocera como medicina social, que con sus xitos
indudables, reconocidos y de grandes beneficios, tambin se vio acompaada de modificaciones al modelo
del binomio mdico-paciente y de consecuencias sobre
los actos mdicos, que deriv en conflictos, que amerit
se tomaran medidas correctivas. La consecuencia que
ms ha preocupado y que ms se menciona es la de la
deshumanizacin del ejercicio de la medicina actual, que
tiene por sustento a las insatisfacciones, frustraciones y
desilusiones de los actores principales (mdicos y pacientes) que se mueven en los diferentes teatros representados por los mltiples sistemas de atencin a la salud y atencin mdica: pblicos, de seguridad social
obligatoria, de seguridad administrada y privada por
mencionar a los principales; en el trabajo de ellos lo
primero que impacta, es que los recursos econmicos
con que cuentan, son diferentes en cuanta y en tiempo,
faltndose a un principio fundamental de la tica mdica
y que es la justicia distributiva, lo que implica que a carencias extremas es imposible corresponder con servicios
de calidad y lo contrario es tambin preocupante, que a
grandes recursos, riesgos de dispendios, abusos de la
tecnologa moderna y lo que nunca debe suceder, pero
que se menciona con frecuencia y se ha calificado
como exageraciones teraputicas (tambin encarnizamiento teraputico), faltando al principio tico de no
respetar la dignidad humana.3,4,6,17,55
Siempre se entendi que la relacin mdico-paciente
en los actos mdicos se sustentaba en un contrato eminentemente consensual, sin la existencia de un documento legal alguno, pero como se define en el derecho romano, fue un contrato perfecto que siempre implic
obligaciones bilaterales y responsabilidades de las dos
partes, que actan de buena fe; el problema y que siempre se ha entendido, es determinar si entre las partes se
tiene una representacin racional de lo ofrecido (teraputica mdica o quirrgica), el compromiso de cooperacin del paciente y el objetivo final representado por
el grado de salud que se espera. Esto tan sencillo, que
por siglos as fue reconocido, tuvo influencias determinantes a partir de la declaracin de los derechos humanos y el respeto a la dignidad humana, como si los mdi-
cos no hubieran cumplido con sus obligaciones ticas

mdicas y conductas humanas obligadas. La realidad es
que la relacin mdico-paciente en los sistemas de atencin de medicina social, de grupos, laboral o de masas,
el contrato pas de slo dos actores, a contrato de tres o
ms actores, es decir que los conflictos que hubo en el
modelo clsico paternalista con sus conflictos ticos individuales, se trasladaron y se sumaron a los conflictos
institucionales, derivados de las polticas de atencin,
recursos econmicos, condiciones laborales de los prestadores de los servicios, condiciones de los sitios directos de la atencin, la actuacin profesional de todos los
prestadores de servicio a la salud y no slo los mdicos,
sino tambin enfermeras, laboratoristas, trabajadoras sociales, administradores, etc. Esto permite mencionar como
ejemplos de conflictos para los mdicos que laboran en
instituciones oficiales: cargas exageradas de trabajo, recursos insuficientes, remuneraciones econmicas insuficientes, posibles conflictos de conciencia porque tiene que
dar trato diferente a los pacientes de la institucin y a sus
pacientes privados, etc.; y para los pacientes: la necesidad de tomar el servicio porque no tiene otra opcin, tienen que tolerar citas a largo plazo, esperas prolongadas
y consultas ultrarrpidas, etc. As, el principio tico de
autonoma tan mencionado actualmente, se aprecia que
slo se puede ejercer a satisfaccin por los actores del
binomio mdico-paciente, en el sistema de medicina privada, ya que en los sistemas de atencin social est muy
limitado o es casi imposible de aplicar y debe ser sustituido por otros principios, como puede ser el de justicia
distributiva.41,53,56
PRINCIPIOS DE TICA MDICA
Siempre que se habla de tica mdica salta la necesidad
de mencionar los principios ticos que la sustentan, casi
todos ya tienen historia y algunos han tomado relevancia a partir de la segunda mitad del siglo XX; incluso
unos se califican de fundamentales: autonoma, no maleficencia, beneficencia, secreto profesional, consentimiento informado (este principio fue el detonador en la
revolucin de los cambios en la relacin mdico-paciente) y justicia en las oportunidades de atencin mdica
integral de calidad y los principios que se han actualizado: seguridad, prudencia, discernimiento, juicio crtico,
discrecin y confidencialidad en el manejo de registros,
autorizaciones, historia clnica y expediente, principios
con los que se cumple con tica el trabajo del mdico, se
cuida a satisfaccin el derecho al cuidado de la salud del
paciente y lo que es ahora de actualidad, el cuidado de
279
su intimidad.3,4,24,25,26,57-59 Pero se tiene que aceptar que
no todos los principios ticos se han podido aplicar al
cien por ciento en todos los sistemas de atencin a la
salud y mdica, ya que stos tienen sus propias organizaciones, formas de utilizar los recursos, sus polticas,
sus prioridades e incluso sus particularidades operativas, lo que nos lleva aceptar que la tica mdica, ya no
es slo responsabilidad del mdico, sino que tambin se
traslada a los sistemas y a las instituciones responsables
directas de la atencin, es decir, una tica institucional
(calidad de la atencin), una tica organizacional (justicia en la distribucin de los recursos).16,17,23 El peso especfico de los principios ticos mencionados, ha sido
diferente y ha tenido sus consecuencias, as al hipertrofiarse los derechos de los pacientes a tener una atencin de alta calidad con los recursos tecnolgicos modernos diagnsticos y teraputicos, se han agregado los
riesgos propios de dichas actualidades, por lo que el consentimiento informado puede llevar a que se exageren
los riesgos, a que se minimicen o que de plano no se
apliquen, representando un ejemplo de lo que se conoce
actualmente como medicina defensiva.37,56,60
La exigencia de los pacientes a ser beneficiados por
las actualidades extraordinarias de la medicina moderna
y que se publicitan por todos los medios audiovisuales,
ha propiciado pacientes ms informados y ms exigentes, y mdicos que para evitar el riesgo de queja o
demanda por atencin mdica incompleta o equivocada, han exagerado las indicaciones de los recursos
diagnsticos y teraputicos modernos. La medicina defensiva desgraciadamente ha sido la consecuencia de la
cultura de las insatisfacciones, quejas y demandas que
se viven en todos los sistemas de atencin y que ha propiciado el encarecimiento y el dispendio de los recursos
en todos los sistemas de atencin social, y en la economa de los pacientes que se atienden en el sistema de
atencin privada.60 El cambio de postura tradicional del
paciente a una posicin de demandante, propici la consecuencia lgica de que el mdico para que no fuera demandado por motivos no justificados, inici la exageracin en la obtencin de evidencias, entre ms numerosas
mejor, para mostrar inobjetablemente su capacidad profesional, es decir, indicacin de estudios de gabinete y
de laboratorio no para apoyar el diagnstico, sino para
anticipar la defensa en caso de queja, litigio, conflicto o
demanda, por si fuera el caso. La medicina defensiva ha
alterado notablemente la relacin mdico-paciente, la ha
alejado, los ha distanciado, propiciando que se elimine
el principio de confianza que siempre ha caracterizado
al modelo clsico del acto mdico, que se convierta en
Torres-Valadez F
antittico y ha encarecido la medicina en todos los sistemas de atencin a la salud y mdica. Pero el paciente
demandante moderno no slo ha sido causa de la aparicin de la medicina defensiva, sino que todos los sistemas de medicina institucionalizada, al fomentar la cultura de las quejas por parte de usuarios, pacientes y
familiares, y no tomar el papel de responsables solidarias
(que obligadamente deben aceptar), cuando se presentan
errores de atencin, estos no se asumen como errores del
sistema, sino que siempre se aplican exclusivamente a los
mdicos, es ms nunca los defienden, por lo que el profesional de la salud tuvo que defenderse, contribuyendo al
dispendio de los recursos econmicos en todos los sistemas.43
Sin duda el principio de autonoma de la tica mdica, aun con las dificultades de su observancia, ha favorecido que en el acto mdico, el paciente se mueva a
una posicin ms participativa, ms protagnica, menos dcil y menos pasiva en la solicitud de ayuda; pero
tambin en correspondencia el mdico tambin se ha
movido de una posicin de superioridad y de soberbia,
que se observaba todava a fines del siglo XX en importante nmero de mdicos, a una ms humilde, accesible y de calidez, es decir, a una posicin humanstica,
en donde los principios de autonoma y de consentimiento informado, observados no slo con el llenado
de un documento escrito (actualmente autorizacin en
formato, firmado por el paciente, familiares, testigos y
el mdico para la realizacin de todo acto mdico intervencionista), sino con un acto mdico que puede llevar una, dos o tres entrevistas para dar explicaciones,
informes y aclaraciones sobre todo entendibles y que
sin duda aaden ms valor tico el documento firmado, que ahora se toma como una medida preventiva y
de indudable valor legal, para la forma en que se trabaja en la medicina actual. Con el principio de autonoma se pretende lograr una beneficencia hacia los pacientes no paternalista, que se gesta cuando el paciente
reconociendo sus derechos, tambin acepta sus limitaciones e insuficiencias en la solicitud de sus atenciones y cuando el mdico como benefactor indudable,
entienda, acepte y fomente dicha autonoma y slo sustituirla en situaciones inevitables, para lo cual hace uso
de todos los principios de su tica mdica y sobre todo
el del consentimiento informado, cumpliendo con lo
que ahora se califica como una medicina ms acertiva.41 Adems, el principio de autonoma no debe reservarse slo para el ejercicio de la medicina del sistema
privado, sino que debe extenderse al marco de los otros
sistemas de medicina social, de seguridad y de medici-
280
na administrada, pugnando porque la comunicacin personalizada en la relacin mdico-paciente siga imponindose y el profesionista mdico tenga un comportamiento tico igual para un paciente, como para todos los que
necesitan sus servicios, aceptando que dentro de lo posible el paciente de las instituciones tambin tiene autonoma, con lo que contribuye al ejercicio de una medicina humanista y a que la medicina defensiva no se
siga imponiendo.60
Por supuesto que todos los sistemas de atencin a la
salud y de atencin mdica han tenido grandes ventajas,
habiendo contribuido a lograr metas extraordinarias,
bastando el enunciado de dos ejemplos: la desaparicin
de padecimientos infecto-contagiosos graves y el aumento en aos de las expectativas de vida y que en Mxico
es de ms de 70 aos para ambos sexos. As los sistemas
de atencin pblica, de seguridad social, administrada y
privada en los pases latinoamericanos y sobre todo en
Mxico, a pesar de crticas unas justificadas y otras no,
en su historial se aprecian grandes beneficios, ya que
han contado con importantes y efectivos sistemas de regulacin, en todos los rdenes, tratando de velar siempre y dentro de lo posible por los intereses de los pacientes y de los mdicos, no teniendo ms limitaciones que
los recursos econmicos, la gravedad de las patologas y
las capacidades profesionales y ticas de los mdicos, lo
que se demuestra por el hecho de que en millones de
actos mdicos proporcionados, el nmero de conflictos,
demandas y litigios, en nmero y proporcin son mnimos (basta con conocer los anuarios de la Comisin
Nacional de Arbitraje mdico),61 y que en su mayora
derivan de problemas de comunicacin entre los pacientes, los mdicos y las instituciones, hecho que ha justificado el que se mencionen con frecuencia dos hechos: el
deterioro de la relacin mdico-paciente y la deshumanizacin de la medicina, comentarios que me permito
creer han sido exagerados. Aceptando su existencia, la
solucin no se ve inalcanzable, simplemente volver a
intentar una adecuada relacin, que el mdico se coloque del lado de los intereses del paciente y ahora tambin
de los familiares, prever las posibilidades de conflicto
mediante la aplicacin juiciosa de explicaciones sencillas, comprensivas, oportunas y claras respecto a la realidad de una patologa, la importancia de los estudios de
diagnstico complementarios, ponderar los riesgos de un
teraputica especfica, el pronstico, cumplir con la documentacin clnica escrita pertinente y sobre todo no
exagerar expectativas, proporcionar posibilidades reales,
garantizar recursos profesionales y ticos pero no garantizar resultados.34
Los espectaculares descubrimientos de las ciencias mdicas, han contribuido a las causales de dilemas y controversias, para cuya solucin, ya no es
suficiente el concurso de la tica y de la tica mdica, sino tambin el concurso de filsofos, socilogos, abogados, politlogos y expertos en Biotica
para dilucidarlas o acercarse a soluciones, ya no slo
en el mbito del binomio mdico-paciente, sino tambin en el de las instituciones, autoridades de gobierno y en toda la sociedad. 6,11,12,16 Pero tambin
poder aceptar que la mejor manera de cumplir con
los principios de la tica mdica, est en que los
mdicos continen con la responsabilidad de obtener conocimientos y habilidades dentro del marco
de la medicina moderna, pero tambin conservando
algo de las cualidades del mdico de principios del
siglo XX, que se caracterizaron por humanismo, humildad y compasin como apostolado del ahora llamado modelo paternalista, al que se pretende desaparecer y evitar que sea sustituido totalmente por
otro modelo que incorpore a mdicos altamente calificados, pero con conductas impersonales y distantes a sus pacientes. 12,34,62
Por la preocupacin generalizada de que el ejercicio
de la medicina actual se ha deshumanizado, es habitual
que todas las instituciones de atencin a la salud y mdica, pblicas y privadas, de seguridad social obligatoria,
la Academia Nacional de Medicina, la Academia Mexicana de Ciruga, las asociaciones mdicas, los colegios
mdicos, los consejos de especialidades, tengan sus propios cdigos de tica, de ah que la misma Asociacin
Mexicana de Gastroenterologa tenga su propio cdigo.
La preocupacin expresada, tambin la han tenido de
siempre las facultades y escuelas de medicina, integrando a sus planes de estudio de licenciatura y de posgrado
los temas de tica mdica; pero an ms en los departamentos de postgrado e investigacin, como en el de la
Facultad de Medicina de la UNAM, se ha mantenido
por aos un seminario de tica mdica con la intencin
de conocer la problemtica del ejercicio actual de la
medicina, cuyos resultados han quedado en libros de
obligada consulta.63
REFERENCIAS
1. Velasco SM. tica profesional su esencia y aspectos prcticos. MURS
1998; 1: 4-8.
2. Prez-Tamayo R. El arte mdico y la lex artis. CONAMED 1999; (3): 715.
3. Garca PE. La tica en la relacin mdico-paciente. En: tica en el ejercicio de la medicina. 1a Ed. Mxico: Editorial Mdica Panamericana;
2006, Cap. 10, p. 97-102.
281
4. Rivera SO. tica en la medicina actual. En: Seminario: El estado actual
del ejercicio de la medicina. Facultad de Medicina UNAM. Mxico, D.F.
5. Lifschitz GA. tica, yatrogenia y yatropatogenia. En: Seminario: El estado actual del ejercicio de la medicina. Facultad de Medicina UNAM.
Mxico, D.F.
6. Kretschmer E. La responsabilidad del mdico y humanismo. CONAMED
1998; 3(9): 27-8.
7. Trevio GMN. La O biotica y mis dudas. En: Seminario: El estado actual del ejercicio de la medicina. Facultad de Medicina UNAM. Mxico,
D.F.
8. Torres VF. tica y ciruga. En: Seminario: El estado actual del ejercicio
de la medicina. Facultad de Medicina UNAM. Mxico D.F.
9. Rivera SO. tica o Biotica? En: tica en el ejercicio de la medicina.
1a Ed. Mxico: Editorial Mdica Panamericana; 2006, Cap. 2, p. 1321.
10. Castaeda G. En: Carlos Fernndez del castillo. Boletn de la Academia
Mexicana de Ciruga 2003; 18-9.
11. Choy GA. Aspectos deontolgicos de la prax mdica. En: Responsabilidad en el ejercicio de la medicina. 1a Reimpr. Mxico: OGS Editores
S.A. de C.V.; 1998, Cap. 2, p. 1122.
12. Casamadrid MO, Amor VA, Labariega VPA, Lpez MF, Biseca TC. Hacia el cdigo de tica y deontologa mdica de los Estados Unidos Mexicanos. CONAMED 1998; 3(9) 312.
13.- Barros AM, Nevada PC, Atela BA, Asuld BJK. Entrevista: Medicina,
deontologa y tica. CONAMED 1998; 3(9): 36-7.
14. Choy Garcia A Relacin mdico-paciente. En: Responsabilidad en el ejercicio de la medicina 1a Reimpr. Mxico: O.G.S Editores, S.A. de C.V.;
1998, Cap. 2, p. 11-32.
15. Moctezuma BG. Responsabilidad profesional del mdico. Cap. V. En:
Rodolfo Vzquez (comp.). Biotica y Derecho. Mxico: Fondo de Cultura Econmica ITAM; 1999, p. 114-26.
16. Len Correa FJ. La biotica: de la tica clnica a una biotica social.
CONMED 2004; 9(1): 5.
17. Tanur TB. tica mdica. Por una medicina humanstica. CONAMED
1999; 1(12): 7-10.
18. Gonzlez OM. Los derechos humanos y el derecho a la proteccin a la
salud. CONAMED 1998; 3(9): 10-11.
19. Velasco SM. El MURS y la biotica. MURS 1999; 2: 5-6.
20. Len CFJ. La biotica: de la tica clnica a la biotica social. CONAMED
2004; 9(1): 5-7.
21. Atienza M. Juridificar la biotica. Principios de la biotica: la versin
estndar y algunas propuestas alternativas. En: Rodolfo Vzquez (comp).
Biotica y derecho. Fondo de Cultura Econmica ITAM; 1999, Captulo
III, p. 42-63.
22. Garzn VE. Qu puede ofrecer la tica a la medicina? En: Biotica y
derecho. Fundamentos y problemas actuales. 1a Ed. Fondo de Cultura
Econmica; 1999, p. 42-63.
23. Patio RJL. Paradigmas y dilemas de la medicina moderna en el contexto de la atencin gerenciala de la salud. Un dilema tico y un imperativo
social. Revista Medicina 2001; 23(3): 169-78.
24. Corts GG. Aspectos generales de la relacin mdico-paciente. En: Introduccin a la biotica. 2a Ed. Mxico: Mndez Editores; 2003, Cap. 3, p.
29-38.
25. Viesca TC. La tica mdica y su problemtica actual. En: tica en el
ejercicio de la medicina. 1a Ed. Mxico: Editorial Mdica Panamericana; 2006, Cap. 8, p. 79-88.
26. Garca RS. La relacin mdico-paciente: consenso y conflicto. CONAMED; 7(2): 40-6.
27. Gonzlez SJ. La relacin mdico-paciente: algunos factores asociados
que la afectan. CONAMED 2007; 12(1): 20-7.
28. Welch VE. Los conflictos derivados del acto mdico y las propuestas
de solucin en Latino-Amrica. El caso Chile. CONAMED 2002; 7(2):
56-9.
29. Guzmn MF. Los conflictos derivados del acto mdico y las propuestas
de solucin en Amrica-latina. El caso Colombia. CONAMED 2002; (2):
59-62.
Torres-Valadez F
30. Tena TC. Dcimo aniversario de la Comisin Nacional de Arbitraje Mdico. Discurso Conmemorativo. CONAMED 2006; 8(11):
3-5.
31. Gonzlez VJ. Los valores bioticos y la relacin mdico-paciente. CONAMED 1998; 3(9): 6-7.
32. Torres VF. Los comits de tica siguen teniendo vigencia. En Seminario:
El estado actual del ejercicio de la medicina. Facultad de Medicina
UNAM. Mxico, D.F.
33. Snchez GM. Derechos generales de pacientes y mdicos. Informtica
Mdica 2003; 7(7): 57-61.
34. Casamadrid MO. Responsabilidad civil y penal de la prctica mdica hay reglas claras? Cali Med Rev Med Guanajuato 1998; 4(3):
73-9.
35. Snchez MM. La medicina basada en evidencias. Efectos en la relacin
mdico-paciente. CONAMED 2002; 7(2): 49-52.
36. Besio RM. Sobre el acto mdico. CONAMED 2006; 11(8): 20-5.
37. Paredes SR. tica y medicina defensiva. En: tica en el ejercicio de la
medicina. 1a Ed. Mxico: Editorial Mdica Panamericana; 2006, Cap.
20, p. 223-32.
38. Rivera SO, Paredes SR. La tica en la participacin de terceros pagadores en medicina. En: tica en el ejercicio de la medicina. 1a Ed. Mxico:
Editorial Mdica Panamericana; 2006, Cap. 9, p. 89-94.
39. Lee GRM. Evaluacin del acto mdico. CONAMED 2007; 11(8): 20-5.
40. Lifschitz GA. Significado actual del primum non nocere. En: tica en el
ejercicio de la medicina. 1a Ed. Mxico: Editorial Mdica Panamericana; 2006, Cap. 12, p. 117-25.
41. Len CFJ. La autonoma del paciente. CONAMED 2006; 7(2): 32-40.
42. Moctezuma BG. Derechos y deberes de los pacientes. CONAMED 2002;
7(2): 35-40.
43. Torres VF. Subcultura de las demandas contra los trabajadores de la salud y principalmente a los mdicos cirujanos. Boletn de la Academia
Mexicana de Ciruga 2004; 8(4): 10-7.
44. Rivera SO. Conceptos ticos del sitio de la consulta. En: tica en el ejercicio de la medicina. 1a Ed. Mxico: Editorial Mdica Panamericana;
2006, Cap. 23, p. 253-9.
45. Hernndez OF. In memoriam: Dra. Araceli Gutirrez de Velasco. CONAMED; 2002; 7(2): 4-5.
46. Muniagurra JL. Los conflictos derivados del acto mdico y las propuestas de solucin en latinoamrica. Medicina defensiva en Argentina. CONAMED 2002; 7(2): 49-53.
47. Molina LJ. Transformaciones en la prctica mdica y su regulacin en
Ibero-Amrica. CONAMED 2002; 7(2): 13-7.
48. Rodrguez RF. Impacto y consecuencias de terceras partes en el cuidado
de la salud. CONAMED 2002; 7(2): 23-6.
49. Fernndez GH. Seguros de gastos mdicos. Retos, desafos y alternativas. En: Seminario: El ejercicio actual de la medicina. Facultad de Medicina, UNAM. Mxico, D.F.
50. Smano GF, Fernndez GH. Los honorarios mdicos en la poca de los
terceros pagadores. En: El ejercicio de la medicina. 1 Ed. Mxico: Siglo
Veintiuno Editores S.A. de C.V.; Segunda parte, p. 141-57.
51. Ruelas BE. Influencias de las ISES en la relacin mdico-paciente. CONAMED 2002; 7(2): 18-33.
52. Guarner V. Las operaciones innecesarias en el ejercicio de la medicina.
En: tica en el ejercicio de la medicina. 1a Ed. Mxico: Editorial Mdica
Panamericana; 2006, Cap. 16, p. 163-70.
53. Torres VF. tica en al prctica quirrgica. En: tica en el ejercicio de la
medicina. Mxico: Editorial Mdica Panamericana; 2006, Cap. 17, p.
171-87.
54. Aguirre GH. Principios ticos en de la prctica mdica. Equidad. En:
tica en el ejercicio de la medicina. 1a Ed. Editorial Mdica Panamericana; 2006, Cap. 17, p. 171-87.
55. Martnez CF. El utilitarismo y el ejercicio tico de la medicina. CONAMED 1998; 3(9): 29-30.
56. Rivera SO, Paredes SR. Medicina Defensiva. En: El ejercicio actual de
la medicina. 1a Ed. Mxico: Siglo Veintiuno Editores S.A. de C.V.; 2003,
Segunda Parte, p. 79-89.
282
57. Rivero SO. Secreto profesional y consentimiento informado. CONAMED
1998; 3(9): 10-11.
58. Bisteni A. Secreto profesional. En: Introduccin a la biotica. 2a Ed.
Mxico: Mndez Editores S.A. de C.V.; 2003, Cap. 9, p. 91-2.
59. Acua LFJ. El expediente clnico: un patrimonio difuso, un tanto dato
personal, un tanto dato Institucional. Entre la suficiencia mdica y la
indefensin del paciente. CONAMED 2007; 12(1) 35-40.
60. Paredes SR. tica y medicina defensiva. En: Seminario: El ejercicio actual de la medicina. Facultad de Medicina, UNAM. Mxico, D.F.
61. Tena TC. Informe Anual de Labores (Resumen Ejecutivo). CONAMED
2005; 11(6): 25-36.
62. Martnez VLJ. La importancia de la comunicacin mdico-paciente en

Latino-Amrica. CONAMED 2003; 7(3): 8-15.
63. Rivero SO, Paredes SR. tica en el Ejercicio de la Medicina. Facultad de
Medicina, UNAM. Mxico: Editorial Mdica Panamericana; 2006.
64. Prez-Tamayo R. Se propone un cdigo de tica. Gaceta Facultad de
Medicina UNAM 2003; 10: 6-7.
65. Kuthy PJ. Evolucin histrica de los acontecimientos principales referentes a la biotica. En: Introduccin a la biotica. 2a Ed. Mxico: Mndez Editores; 2003, Cap. 1, p. 3-11.
66. Nio HH. Calidad de la biotica en el cuidado de la salud. CONAMED
2002; 7(2): 30-5.

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adaptado sus sapiencias y destrezas en una actividad

do y aplicando en funcin de los modelos actuales de la

las actividades deportivas, para los aspirantes a ingresar

pitalizaciones) y el sector de atencin privada no existe

inobjetable, de que se deben lograr las ganancias de los

cos no hubieran cumplido con sus obligaciones ticas

62. Martnez VLJ. La importancia de la comunicacin mdico-paciente en

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