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Patologa quirrgica arterial

Anatoma
Segmento artico proximal: Aorta ascendente y porcin transversa del cayado artico.
Ascendente: Comienza en la vlvula artica y termina en el origen de la arteria braquioceflica. En
su primera porcin incluye el anillo de la vlvula artica y los tres senos de Valsalva.
Cayado artico: En su porcin transversa se originan las ramas braquioceflicas.
Segmento artico distal: Aorta torcica descendente y aorta abdominal.
Segmento torcico descendente: Da origen a ramas bronquiales y esofgicas, as como a
las arterias intercostales segmentarias, que aportan circulacin a la mdula espinal.

Aneurismas de la aorta torcica


Definicin y caractersticas generales
Diagnstico
Def: Dilatacin local permanente que genera un incremento de por lo menos 50% del dimetro normal de la aorta en un Manifestaciones clnicas
punto determinado.
-Asintomticos generalmente
-La clnica vara de acuerdo al segmento afectado.
-Varan con el segmento de aorta afectado
Compresin local y erosin: Dolor por expansin y presin sobre
Causas:
estructuras adyacentes. Localizado en regin precordial, irradiado a
Enfermedad degenerativa: Degeneracin inespecfica de la capa media.
cuello y mandbula. La expansin puede estirar el larngeo recurrente
Diseccin de la arteria: Desgarro de la pared interior de la aorta que induce una separacin progresiva de las
induciendo parlisis de la cuerda vocal izq. Dolor interescapular. Puede
lminas de la capa media, originando dos canales en la arteria y una pared externa debilitada.
haber erosin de los cuerpos vertebrales y lumbares, con dolor dorsal
Trastornos genticos
intenso y crnico. Pueden obstruir la va respiratoria, la erosin se
Sd de Marfan: Alteracin autosmica dominante con anomala del tejido conjuntivo por afectacin del
manifiesta como hemoptisis. La erosin hacia la VCI o a la ilaca genera
gen de la fibrilina. Clnica: Gran talla, paladar ojival, hipermovilidad articular, alteraciones del cristalino,
soplo abdominal, pulso amplio, edema e insuficiencia cardaca.
prolapso de la vlvula mitral y aneurismas articos.
Insuficiencia de la vlvula artica: ICC, presin del pulso ensanchada y
Sd de Ehlers-Danlos: Se afecta la sntesis de colgena. La causa de muerte ms frecuente es la rotura
soplo diastlico.
arterial espontnea en especial de los vasos mesentricos.
Embolizacin a distancia: Placas ateromatosas friables y trombos
Sd de Loeys-Dietz: Trada de tortuosidad arterial y aneurismas, hipertelorismo y vula bfida o paladar
murales.
hendido.
Rotura:
Aneurismas articos familiares: Al menos 20% de los pacientes con aneurismas y disecciones articos
Aorta ascendente: Dolor sbito en la parte anterior del trax
torcicos tienen una predisposicin gentica a ellos.
Aorta descendente: Parte superior de espalda o izquierda del
Vlvula artica bicspide congnita: Malformacin del corazn ms frecuente. Hay mayor incidencia de
trax
aneurismas de la aorta ascendente y dilatacin artica ms rpida. Riesgo 10 veces mayor. Teoras:
Aorta toraco-abdominal: Flanco izquierdo, abdomen
1. Malformacin que afecta la matriz de la pared artica y la degenera progresivamente
2. Tensin hemodinmica persistente consecutiva al flujo turbulento a travs de la vlvula Valoracin diagnstica
anmala
Radiografas simples
Aortitis: Se desconoce el origen de la inflamacin, sin embargo en una pared artica dilatada la debilita an ms.
-De trax, abdomen o columna vertebral
o Arteritis de Takayasu: Origina lesiones obstructivas con engrosamiento intenso de la ntima, la necrosis -Sombra convexa al lado derecho de la silueta cardaca
subsecuente es la que induce formacin de aneurismas.
-Rx lateral: Obliteracin del espacio retroesternal
Infecciones y traumatismos: Inusual. Los aneurismas micticos en realidad son casi siempre generados por -Ensanchamiento de la sombra artica y calcificaciones.
bacterias. Causas:
Endocarditis bacteriana
Ecografa
Traumatismo endotelial secundario a lesin artica en chorro a partir de un cogulo laminar infectado -Para valorar aneurismas de la aorta abdominal distales a las arterias renales.
hacia un aneurisma pre-existente.
M.O: S. aureus, epidermidis, salmonella y St.
Ecocardiografa
Producen aneurisma Saculares.
-Valoracin de pacientes con sntomas o signos de insuficiencia de la vlvula
Aortitis sifiltica
mitral.

Seudoaneurismas: Se deben a fugas crnica retenidas por los tejidos y la fibrosis circundantes. La pared se forma
a partir de un trombo fibrosado.

Megaaorta: Se forma un aneurisma que afecta toda la aorta.


Aneurismas torcicos
Verdaderos
o Fusiforme: Dilataciones simtricas, frecuentes
o Saculares: Evaginaciones localizadas de la aorta.
Falsos: Seudoaneurismas, son fstulas en la pared artica que originan acumulacin de sangre en sacos de tejido
cicatricial en el exterior de la aorta.
Complicaciones: Rotura

TC
-Es la ms til para la valoracin de aneurismas torcicos. Aporta informacin
sobre ubicacin, extensin, anomalas anatmicas y relacin del aneurisma con
ramas vasculares importantes. La CT con contraste proporciona informacin del
lumen artico y detecta trombos murales, diseccin artica, fibrosis inflamatoria
periartica, as como formacin de hematomas mediastnicos o
retroperitoneales originados por contencin a causa de rotura
Angiografa por resonancia magntica
Aortografa y cateterismo cardaco
-Reemplazada por la TC. Importancia limitada.

Tratamiento
En todos los sujetos est indicado el tratamiento
intensivo,
a
excepcin
de
aquellos
con
contraindicaciones para la intervencin.
o Asintomticos: Vigilancia y control de la
hipertensin, proporcionar tratamiento si
aparecen sntomas o s aparece crecimiento
progresivo.
Reparacin electiva con injerto
-Indicacin: Sujetos asintomticos con dimetro menor
del doble del normal en el segmento afectado
-Contraindicaciones: riesgo qx por neuropata o
cardiopata grave concomitante o esperanza de vida
limitada por otras patologas.
Intervencin de urgencia
-Ante sospecha de rotura de aneurisma
Aunque se prefieren los procedimientos abiertos hoy en
da cobra importancia el tratamiento intravascular.
Se recomienda la intervencin quirrgica electiva
cuando:
El dimetro del aneurisma artico proximal es
mayor de 5.5 cm
Cuando el dimetro de un aneurisma artico
distal es mayor de 6.5 cm
Si la velocidad de dilatacin es superior a 1 cm
por ao.

Patologa y clasificacin
Def: Separacin progresiva de la capas de la pared artica que casi siempre
sobreviene tras las formacin de un desgarro en las capas ntima y media interna.
Estructura:
Lumen verdadero
Membrana disecante
Lumen falso (entre las capas de la media): Su pared externa es frgil,
inflamada y sensible a rotura por tensin hemodinmica.
Sitios de reentrada
-Sndrome de perfusin anmala: Se da por compresin del lumen falso sobre el
verdadero
-Afectacin de vlvulas: Insuficiencia valvular aguda
Clasificacin
Localizacin:
Clasificacin de Bakey
I.
Aorta ascendente y descendente (60%)
II.
Se origina y limita a la aorta ascendente (10%)
III.
Descendente
A. No progresa ms all del diafragma
B. Sobrepasa diafragma, ms all de ilacas.
Clasificacin de Standford
A. Afecta a la aorta ascendente con independencia del lugar, del desgarro y
de la extensin distal.
B. Afectan al cayado y a la aorta descendente.
Cronicidad:
Aguda: 14 das desde la rotura inicial
Crnica: Despus de los 14 das.
Variantes
Sndrome artico agudo
1. Hematoma intramural: Se debe a la rotura de los vasa vasorum dentro
de la tnica media. Se clasifica si es distal o proximal.
2. lcera artica penetrante: Placa aterosclertica que se proyecta a la
pared artica y se acompaa de un hematoma circundante.
3. Diseccin artica

Diseccin artica
Etiologa y manifestaciones clnicas
Factores de riesgo cardiovascular
Tabaquismo
Hipertensin
Aterosclerosis
Hipercolesterolemia
Consumo de cocana o de anfetaminas
Manifestaciones clnicas
Dolor intenso en espalda o pecho Desgarrante
Emigra en direccin distal al tiempo que la diseccin avanza a lo
largo de la aorta
Trax anterior: Afeccin de aorta proximal
Espalda y abdomen: Aorta descendente y toraco-abdominal
Complicaciones
Isquemia o taponamiento cardaco
Apopleja
Parapleja o parapesia
Insuficiencia renal
Isquemia de extremidades o prdida de funcin motora
Insuficiencia cardaca aguda grave (Prolapso vlvula artica)->
Disnea progresiva
Derrame pericrdico serohemtico-> taponamiento

Diagnstico y tratamiento
Valoracin diagnstica
Clnica: Discrepancia del pulso o la presin arterial en las extremidades o ambas.
Dmero D
EKG: Cambios inespecficos, muy poca utilidad
Placa de trax
-Ensanchamiento del mediastino
-Cambios de la silueta artica
TC con contraste
Duplicacin del lumen de la aorta.
Ecografa transesofgica
Tratamiento
Antihipertensivos
Pruebas especficas para descartar isquemia de rganos ( Hepticas, renales, etc)
Objetivos hemodinmicos
Fc entre 60-80 lpm
PS 100-110 mmHg
PAM: 60-75 mmHg
Manejo del dolor
Antagonistas B
Contraindicaciones
-IC grave
-bradiarritmias
-Bloqueo de alto grado de conduccin AV
-Enfermedad broncoespstica
Indicaciones para intervencin quirrgica
Rotura artica
Incremento de lquido periartico o pleural
Aumento del dimetro artico
Hipertensin sin control
Dolor persistente a pesar del tratamiento
Diseccin aguda de aneurisma pre-existente
Fase crnica, cx electiva
Riesgo de rotura
Medida de 6 o 6,5 cm de longitud
Incremento de dimensiones de aneurisma >1cm ao

Sndrome doloroso de la enfermedad arterial


Agudo
Dolor de inicio sbito
Puede indicar oclusin completa de un vaso crtico
Dolor ms intenso con isquemia crtica del rgano afectado, produciendo gangrena de la extremidad inferior o infarto intestinal
Crnico
Consecuencia de una oclusin ateroesclertica ms lenta y ms progresiva
Puede compensarse en forma parcial o total con el desarrollo de circulacin colateral
Crnico agudizado
Anamnesis
El paciente con dolor en las extremidades inferiores durante la ambulacin tiene claudicacin intermitente que ocurre en ciertos grupos
musculares; por ejemplo, el dolor en la pantorrilla con el ejercicio por lo comn refleja enfermedad de la arteria femoral superficial, en tanto
que el dolor en la regin de las nalgas refleja enfermedad iliaca.

En la mayor parte de los casos, el dolor se manifiesta en un grupo muscular por debajo del nivel de la arteria afectada, ocurre slo con el
ejercicio y se alivia con el reposo para recurrir en la misma ubicacin, por lo que se conoce como enfermedad de los aparadores.

El dolor en reposo (manifestacin de enfermedad oclusiva grave) es constante y aparece en el pie (no en grupos musculares), por lo comn en
la unin metatarsofalngica y se alivia con la posicin en declive. A menudo el paciente duerme con los pies colgando a un lado de la cama para
incrementar la presin hidrosttica.
Exploracin fsica
Palpacin de la aorta abdominal
Tumoracin pulstil por arriba de la cicatriz umbilical (aneurisma)
La sospecha de aumento de tamao de la aorta debe conducir a la realizacin de ecografa para una definicin ms precisa del
dimetro de la aorta
Exploracin de las arterias cartidas
Exploracin del pulso en las extremidades inferiores (femoral, poplteo, tibial posterior y de la arteria dorsal del pie)
Sndrome de estrecho torcico superior: Puede ocasionar oclusin o formacin de aneurisma de la arteria subclavia. La embolizacin
distal es una manifestacin del sndrome de estrecho torcico superior; en consecuencia, debe realizarse exploracin de los dedos en
busca de datos de isquemia y ulceracin.
El pulso femoral por lo comn es palpable a la mitad de la distancia entre la cresta iliaca anterosuperior y el tubrculo pbico.
La arteria popltea se palpa en la fosa popltea con la rodilla en flexin a 45 y con los pies apoyados en la mesa de exploracin para
relajar los msculos de la pantorrilla.
El pulso tibial posterior se detecta mediante la palpacin 2 cm por detrs del malolo interno
La arteria dorsal del pie se detecta 1 cm por fuera del tendn del extensor largo del pulgar, el cual causa dorsiflexin del primer dedo
del pie y es claramente visible en el dorso del pie.
Palidez con la elevacin y rubor con la posicin en declive -> isquemia crnica
Valoracin dx
ndice tobillo/brazo
Riesgo para eventos cardiovasculares.
< 0.9 se correlaciona con incremento en el riesgo de infarto miocrdico e indica enfermedad vascular perifrica significativa, aunque quiz
asintomtica
La cifra normal es de ms de 1.
Los pacientes con claudicacin por lo comn tienen un ABI de 0.5 a 0.7
Aquellos con dolor en reposo tienen cifras de 0.3 a 0.5. Los individuos con gangrena tienen ABI <0.3. Estos intervalos varan dependiendo del
grado de compresibilidad del vaso
En pacientes diabticos y renales es poco confiable por la presencia de calcificaciones lo que dificulta la compresin del vaso

Caractersticas generales
La ubicacin ms comn de los aneurismas articos es la aorta infra-renal y
de aspecto fusiforme.
La evolucin del AAA es de la expansin y rotura.
Patrn intermitente de crecimiento, el promedio de crecimiento agregado
es de casi 3 a 4 mm por ao.
La mayor parte de las causas de los aneurismas articos son de tipo
arterioesclertico

Aneurismas de la aorta abdominal


Manifestaciones clnicas
La mayor parte de los AAA son asintomticos y por lo comn se encuentran en
forma incidental durante un estudio diagnstico por dolor crnico de espalda o
clculos renales.
Rara vez el paciente acude con dolor dorsal, abdominal o ambos con una
masa dolorosa pulstil. Los pacientes con estos sntomas deben ser
tratados como si tuvieran una rotura hasta que se demuestre lo contrario.

Def: dilatacin patolgica focal de la aorta con ms de 30 mm o 1.5 veces el


dimetro de la aorta adyacente sana.

Caractersticas generales
Con frecuencia se afecta por ateroesclerosis
Las placas ateroesclerticas pueden causar sntomas clnicos al restringir el flujo
sanguneo por obstruccin nominal o por embolizacin de restos ateroesclerticos a la
circulacin de las extremidades inferiores.

Diagnstico y tratamiento
La colocacin de endoprtesis con injerto endovascular constituye un
tratamiento revolucionario y con mnima penetracin corporal
El dimetro transverso mximo contina como el mtodo estndar para
valoracin del riesgo de rotura de aneurisma.
un patrn de expansin rpida de ms de 0.5 cm en seis meses puede
considerarse como indicacin relativa para la reparacin programada.
Los aneurismas <5, pueden vigilarse con seguridad mediante TC o ecografa
con intervalos de 6 meses.
TC y ecografa
Las indicaciones para angiografa se limitan a enfermedad oclusiva iliaca
concomitante (que se presenta en menos de 10% de los pacientes con
AAA) y anatoma renovascular poco comn.

Enfermedad oclusiva aorto ilaca


Manifestaciones clnicas
Los pacientes a menudo tienen pulsos femorales dbiles y ABI reducido.
De acuerdo a clasificacin:
I: (5-10%) Se limita a la porcin distal de la aorta abdominal y a los vasos iliacos comunes.
grupos de edad relativamente jvenes
baja incidencia de hipertensin y diabetes, pero frecuencia significativa de anomalas en
las concentraciones de lpidos sanguneos, hiperlipoproteinemia tipo IV (Triglicridos
elevados)
Claudicacin bilateral de muslos o nalgas, los varones reportan disminucin de la
tumescencia peniana y pueden perder por completo la funcin erctil y ausencia de
pulsos femorales: Sd de Leriche
Gangrena de la porcin distal de los dedos de los pies, lo que indica microembolizacin
hacia el lecho vascular distal
II: (25%) Afecta en forma predominante la aorta abdominal con extensin de la enfermedad
hacia la arteria iliaca comn
III: Afecta casi a 65% de los pacientes con enfermedad oclusiva aortoiliaca; es un trastorno
frecuente que se observa por arriba y por debajo del ligamento inguinal. Tienden a presentar
sntomas de isquemia avanzada y requieren revascularizacin para salvamento de las
extremidades ms que por la claudicacin.

Diagnstico y tratamiento
La verificacin de la enfermedad oclusiva iliaca suele
establecerse con ecografa dplex a color
Los pacientes deben ser sometidos a angiografa
slo si sus sntomas son indicacin de
intervencin quirrgica
Indicaciones de tratamiento
Incapacidad, claudicacin, dolor isqumico en
reposo, retrasan la cicatrizacin de los tejidos de
las extremidades inferiores
Microembolizacin de las extremidades inferiores
que se origina en lesiones aortoiliacas.

Caractersticas generales
Clasificacin:
Isquemia aguda de las extremidades
Puede ser consecuencia de exacerbaciones agudas de
enfermedad ateroesclertica preexistente.
Isquemia crnica
-Casi 90% de las isquemias seguramente son de origen trombtico o emblico.

Enfermedad oclusiva de las arterias de extremidades inferiores (Aguda)


Manifestaciones clnicas
Cambios en el pulso, temperatura y aspecto
La claudicacin intermitente ocurre como consecuencia de isquemia muscular durante el ejercicio
causado por obstruccin del flujo arterial
El espasmo muscular nocturno de las pantorrillas o los calambres nocturnos NO indican enfermedad
arterial

Causas de isquemia aguda

Def: Prdida sbita


de perfusin de las
extremidades y el
trmino es aplicable
hasta dos semanas
despus de iniciado
el evento.
Las causas ms
comunes incluyen
embolia, trombosis
de vasos nativos,
trombosis de zonas de reconstruccin, traumatismos y complicaciones
de aneurismas perifricos. La mayor parte de los casos de isquemia
aguda de las extremidades inferiores es consecuencia de trombosis de
un conducto protsico.
Embolia arterial
El corazn es el sitio ms comn de formacin de mbolos distales, los
cuales explican ms de 90% de los eventos emblicos arteriales
perifricos. La fibrilacin auricular es el origen ms comn
Los mbolos que se originan de aneurismas ventriculares o de
miocardiopata dilatada pueden ser muy grandes y alojarse en la
bifurcacin artica (mbolo en silla de montar), lo que ocasiona isquemia
de ambas extremidades.
Los mbolos infectados pueden depositarse en la pared vascular
receptora, creando aneurismas micticos.
Ocurre embolia paradjica cuando un paciente tiene un agujero oval
permeable y un mbolo proveniente de trombosis venosa profunda pasa
a travs del defecto auricular hacia las cavidades izquierdas del corazn y
hacia la circulacin perifrica (Ecocardiografa de burbujas)
Trombosis arterial
Es importante realizar una anamnesis cuidadosa, establecer los factores de riesgo
para ateroesclerosis y estado de hipercoagulabilidad y explorar la extremidad
contralateral en busca de problemas circulatorio.

Las lceras venosas tambin son comunes y ocurren en la cara interna de la pierna al nivel del
malolo. Estas lceras por estasis venosa por lo comn estn rodeadas por reas de piel oscura que
se conoce como lipodermatoesclerosis.

Manifestaciones clnicas: 5P: Dolor, palidez, parestesias, parlisis y ausencia de pulsos + poiquilotermia.
La ubicacin ms comn para el alojamiento de un mbolo en la extremidad inferior es la
bifurcacin de la arteria femoral comn.
Por lo general el paciente refiere dolor en el pie y pantorrilla. Hay ausencia de pulsos con
disminucin de la sensibilidad. La incapacidad para mover el grupo muscular afectado es un signo
de isquemia grave que requiere revascularizacin urgente
La ausencia de ambos pulsos femorales en un paciente con isquemia bilateral de las extremidades
inferiores indica con alta probabilidad la presencia de un mbolo en silla de montar sobre la
bifurcacin de la aorta

Diagnstico y tratamiento
La ecografa dplex se utiliza para identificar el sitio
de la lesin al revelar cambios en la velocidad y
alteraciones en el flujo.
La angiografa con medio de contraste es el mtodo
ideal entre los estudios de imagen
Ante la falta de contraindicaciones de importancia,
el paciente con isquemia de la extremidad debe ser
anticoagulado de inmediato, lo que evita la
propagacin del cogulo hacia lechos vasculares no
afectados.
Debe iniciarse la administracin de lquidos
intravenosos y se coloca un catter de Foley para
vigilar la diuresis.
Se solicitan exmenes de laboratorio al inicio, lo
que incluye las concentraciones de creatinina.
Se realiza el estudio de la coagulacin antes de
iniciar la heparina si existe sospecha clnica
suficiente

Isquemia crnica de las extremidades


Caractersticas generales
Def: pacientes con enfermedad arterial oclusiva demostrada y sntomas que duran ms de dos semanas.
Los sntomas incluyen dolor en reposo y prdida de tejido en la forma de ulceracin o gangrena
El dolor isqumico en reposo ms a menudo ocurre con cifras
inferiores a 50 mmHg en la presin en el tobillo y <30 mmHg en el
dedo del pie.
Uno de los sitios ms comunes para enfermedad oclusiva es la
arteria femoral superficial en su porcin distal, conforme pasa a
travs del conducto aductor.
Los sntomas de presentacin de enfermedad oclusiva
femoropopltea se han clasificado en trminos amplios en dos
tipos: isquemia que pone o no en riesgo a la extremidad
La ulceracin isqumica ms a menudo afecta los dedos de los pies
y puede afectarse cualquier dedo. En ocasiones se desarrollan
lceras en el dorso del pie.

Diagnstico y tratamiento
las indicaciones clnicas para intervencin endovascular en las enfermedades arteriales perifricas de las extremidades
inferiores incluyen claudicacin que limita el estilo de vida, dolor isqumico en reposo, prdida de tejido o gangrena.