Documento descargado de http://www.medicineonline.es el 04/02/2015.

Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

ACTUALIZACIN

Complicaciones no
infecciosas en la
infeccin por el VIH
J.E. Losa Garca, L. Moreno Nez, R. Hervs Gmez
y M. Velasco Arribas
Seccin de Enfermedades Infecciosas. Hospital Universitario Fundacin
Alcorcn. Departamento de Medicina y Ciruga. Universidad Rey Juan Carlos.
Alcorcn. Madrid. Espaa.

Introduccin
Bajo el concepto de complicaciones no infecciosas de la enfermedad por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH)
incluiremos todas aquellas que no son resultado directo de la
accin patgena de otro microorganismo. La reduccin de la
morbilidad y de la mortalidad que se observ en los pacientes
con infeccin por el VIH que iniciaron un tratamiento antirretroviral (TAR) combinado en la segunda mitad de los aos noventa se produjo a expensas de la disminucin en la incidencia
de las infecciones oportunistas1. Esta es la razn por la que, en
la actualidad, en los pases con acceso al TAR combinado las
complicaciones no infecciosas tienen una relevancia creciente
y estn convirtindose en la principal causa de morbimortalidad en esta enfermedad2,3. La importancia que estn adquiriendo es tal, que las guas actuales del TAR hacen referencia a ellas
en las indicaciones para iniciar el TAR, de forma que la presencia de algunas puede justificar su inicio ms precoz4,5.
Las complicaciones no infecciosas en la enfermedad producida por el VIH se pueden clasificar de muy diferentes
formas6. Una de ellas podra hacerse teniendo en cuenta el
estadio clnico de la enfermedad segn los criterios del Centro para el Control de Enfermedades de los EE. UU. (CDC)
de 19937 (tabla 1). Como vemos, algunas complicaciones caracterizan al estadio A, otras al B y, por ltimo, otras establecen el diagnstico de sndrome de inmunodeficiencia adquirida (sida) o estadio C. Otra clasificacin podra hacerse
segn el criterio de que el paciente est recibiendo algn
frmaco o no, es decir, si la complicacin observada puede
ser un efecto adverso del propio tratamiento que se le est
administrando. Incluso se podra diferenciar si tienen relacin con el TAR o con otros frmacos, como por ejemplo los
que se administran para el tratamiento o prevencin de las
infecciones oportunistas. Esos frmacos adems pueden interaccionar con los antirretrovirales (FARV) y complicar el
manejo del paciente con infeccin por el VIH. Por ltimo,
las complicaciones no infecciosas de los pacientes con infec-

PUNTOSCLAVE
Hepatopata. El origen ms frecuente de la
afectacin heptica es la coinfeccin por el virus
de la hepatitis C o B.
Cardiovascular. La morbimortalidad
cardiovascular est incrementada y el riesgo
cardiovascular (RCV) es el resultado de la
interaccin entre el propio virus de la
inmunodeficiencia humana (VIH) (proatergeno),
el tratamiento antirretroviral (dislipemia) y el
paciente (factores de RCV clsicos).
Neoplasias. El linfoma no hodgkiniano, el
sarcoma de Kaposi y el carcinoma invasivo de
crvix son criterios de sida. El riesgo de
desarrollar otras neoplasias no asociadas a sida
tambin es mayor.
Neuropsiquitricas. Las complicaciones
neuropsiquitricas son extraordinariamente
frecuentes y responsables de una alta morbilidad
a lo largo de todo el curso natural de la infeccin
por el VIH, pudiendo existir afectacin simultnea
en varios niveles del neuroeje.
Nefropata. La nefropata asociada al VIH
(glomerulosclerosis focal colapsante) se beneficia
de un inicio precoz del tratamiento antirretroviral, a
diferencia de otras glomerulopatas
(inmunolgicas), en las cuales el beneficio del
tratamiento antirretroviral (TAR) no es tan evidente.
Por otra parte, los mismos FARV pueden producir
diversas afectaciones tbulo-intersticiales.
Osteomusculares. Aunque es posible una
participacin patognica del propio VIH en la
mayor incidencia de la osteoporosis, en estos
pacientes coexisten muchos factores de riesgo
clsicos de osteoporosis, adems del efecto
deletreo que sobre el hueso pueden tener
algunos FARV.
Hematolgicas. La incidencia de anemia,
neutropenia, linfopenia y trombocitopenia
aumenta a medida que avanza la infeccin.
Dermatolgicas. Casi todos los pacientes
desarrollan alguna alteracin cutneo-mucosa en
algn momento de la enfermedad.
Endocrinolgicas. La insuficiencia suprarrenal, la
disfuncin tiroidea y el hipogonadismo son las
endocrinopatas ms frecuentes.

Medicine. 2010;10(59):4037-47 4037

03 ACT59 (4037-4047).indd 4037

18/6/10 07:22:35

Documento descargado de http://www.medicineonline.es el 04/02/2015. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

Enfermedades infecciosas (XI)

cin por el VIH podran clasificarse teniendo en cuenta el

papel que, en su aparicin, pueden tener circunstancias como
el envejecimiento o la presencia de otras comorbilidades8.
Sin embargo, consideramos que la clasificacin ms til
es aquella que, con sentido clnico, las divide segn grupos
con un sustrato patognico o fisiopatolgico ms o menos
comn y segn un orden que tendra en cuenta su impacto
de morbimortalidad. De esta manera clasificaramos las complicaciones no infecciosas de la enfermedad producida por el
VIH en: hepticas (no asociadas a virus hepatotropos) y otras
digestivas, cardiovasculares y del metabolismo de lpidos y
glucosa, neoplsicas, neuropsiquitricas, renales, osteoarticulares, hematolgicas no neoplsicas, dermatosis no neoplsicas, endocrinopatas, pulmonares y oculares.

TABLA 1

Clasificacin de las complicaciones no infecciosas de la infeccin

por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) segn el estadiaje
de los Centers for Disease Control (CDC) de la infeccin VIH
Estadio A
Sndrome retroviral agudo
Linfadenopata generalizada persistente
Estadio B
Displasia cervical moderada o grave o carcinoma cervical in situ
Fiebre (> 38,5 C) o diarrea de ms de un mes sin otra causa
Neuropata perifrica
Prpura trombocitopnica idioptica
Estadio C o sida
Neoplsicas
Sarcoma de Kaposi

Hepatopata y otras alteraciones

digestivas

Linfoma no hodgkiniano

En el momento actual, las complicaciones hepticas constituyen una de las principales causas de morbimortalidad en
pacientes con infeccin por el VIH en los pases con acceso
al TAR. La causa ms frecuente de dao heptico es la coinfeccin por el virus de la hepatitis B (VHB) o C (VHC). En
ausencia de estas infecciones, la etiologa ms comn es la
acumulacin de grasa en el hgado o la esteatosis heptica. La
ingesta de alcohol no es infrecuente en muchos pacientes
con infeccin por le VIH, y es conocido que este txico es
causa de esteatosis heptica y cirrosis. Pero la acumulacin
de grasa en el hgado de los pacientes infectados por el VIH
puede ser tambin consecuencia de las alteraciones del metabolismo lipdico y glucdico que aparece con el uso prolongado de algunos antirretrovirales, as como de una excesiva
ingesta calrica. Este cuadro se conoce como esteatosis heptica no alcohlica y puede evolucionar, tambin, a esteatohepatitis y cirrosis. La retirada del alcohol y el tratamiento
de las alteraciones metablicas son las principales medidas
teraputicas. La hepatotoxicidad es otra causa frecuente de
dao heptico en los pacientes con infeccin por el VIH,
especialmente en los pacientes coinfectados por el VHB o
VHC. La hepatotoxicidad del TAR puede producirse por:
toxicidad mitocondrial (didanosina, estavudina o zidovudina;
se acompaa de acidosis lctica en los casos ms graves), reconstitucin inmune en coinfectados por el VHB, toxicidad
directa (inhibidores de la proteasa [IP], sobre todo tipranavir; en pacientes con insuficiencia heptica previa) o reacciones de hipersensibilidad (nevirapina o abacavir)9,10. Aunque
raros, se han descrito casos de hiperplasia nodular regenerativa en pacientes con infeccin por el VIH, en su mayora
relacionados con didanosina.
Merece la pena mencionar otras dos alteraciones digestivas de origen no infeccioso. Una es la pancreatitis aguda,
porque aparte de las causas habituales (sobre todo el alcohol),
en los pacientes con infeccin por el VIH han de considerarse la hipertrigliceridemia inducida por el TAR, la toxicidad
mitocondrial de didanosina o estavudina (d4T) y el efecto de
otros antimicrobianos como la pentamidina o la ribavirina.
Aunque la infecciosa es la etiologa ms frecuente de la diarrea en los pacientes con enfermedad avanzada por el VIH,

Sndrome consuntivo

Carcinoma invasivo de crvix

No neoplsicas
Encefalopata VIH (demencia)

cabe recordar que el VIH produce un dao directo e intenso

sobre el tejido linfoide asociado a la mucosa digestiva que
ocasiona una enteropata cuya principal manifestacin es la
diarrea (criterio B de la clasificacin de los CDC, [tabla 1]).
Adems la diarrea es uno de los efectos adversos ms frecuente de los IP.

Complicaciones cardiovasculares y del

metabolismo de lpidos y glucosa
En este apartado consideraremos por una parte las relacionadas con el metabolismo de los lpidos y la glucosa y el riesgo
cardiovascular (RCV) consiguiente, y por otra las alteraciones cardiolgicas no metablicas. En las primeras los efectos
adversos de los FARV y el envejecimiento desempean un
papel patognico trascendental, mientras que en las segundas
no.

Alteraciones metablicas y riesgo

cardiovascular
La morbimortalidad cardiovascular est incrementada en los
pacientes con infeccin por el VIH. Aunque la ms conocida
y estudiada es la enfermedad coronaria y el infarto agudo de
miocardio, la enfermedad cardiovascular en estos pacientes
tambin comprende la arteriopata perifrica y la enfermedad cerebrovascular. El VIH y el TAR incrementan el RCV
y metablico de tres formas: directa por accin del VIH, por
las alteraciones metablicas que induce el TAR y por la elevada prevalencia de factores de RCV clsicos en la poblacin
con infeccin por el VIH11-13. Por lo tanto, el RCV es el resultado de la interaccin entre los factores dependientes del
virus, del paciente y del TAR (fig. 1).
Respecto al propio VIH, cada vez existe ms evidencia
que sustenta la accin proatergena de este virus por su ca-

4038 Medicine. 2010;10(59):4037-47

03 ACT59 (4037-4047).indd 4038

18/6/10 07:22:35

Documento descargado de http://www.medicineonline.es el 04/02/2015. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

Complicaciones no infecciosas en la infeccin por el VIH

pacidad para inducir una respuesta inflamatoria en la pared

arterial y una disfuncin endotelial. En cunto al TAR, estudios de cohortes han demostrado una clara relacin entre la
exposicin a antirretrovirales y el riesgo de infarto de miocardio14. Inicialmente esta relacin se atribuy a los IP en
general, pero posteriormente se ha observado que no todos
los IP son iguales (el riesgo es mayor con indinavir, fosamprenavir y lopinavir)15. El mecanismo patognico que establece la relacin entre los IP y el RCV parece ser la alteracin del metabolismo de las grasas y de los glcidos. Ms
recientemente se ha comprobado que algunos inhibidores de
la transcriptasa inversa anlogos de nuclesidos (ITIAN)
como abacavir y didanosina tambin se asocian con mayor
RCV, pero en este caso no se conoce por qu mecanismo16.
Finalmente, siempre deben tenerse en cuenta otros factores
de RCV clsicos como el sexo, el envejecimiento, el tabaquismo, la hipertensin arterial y, cada vez ms, la obesidad, cuya
prevalencia en la poblacin con infeccin por el VIH puede
ser mayor que en la poblacin general. El sndrome metablico se define por la presencia de tres o ms de los siguientes
hallazgos: hipertrigliceridemia, niveles bajos de colesterol
asociado a lipoprotenas de alta densidad (c-HDL), hipertensin arterial, obesidad abdominal e hiperglucemia. Este sndrome es especialmente prevalente en pacientes con infeccin por el VIH de mayor edad y en tratamiento
antirretroviral durante largo tiempo.
La alteracin del metabolismo de las grasas y de los glcidos que aparecen en los pacientes infectados por el VIH
como consecuencia del TAR pueden aparecer conjuntamente, aunque la alteracin del metabolismo graso es ms frecuente. Esta ltima puede manifestarse slo como una alteracin analtica (dislipemia) o tener, adems, una expresin
en el fenotipo corporal que se conoce como lipodistrofia. La
dislipemia suele consistir en una combinacin variable, dependiendo del FARV implicado, de elevacin de los triglicridos, del colesterol total o del ligado a lipoprotenas de baja
densidad (LDL) o una disminucin del colesterol asociado a
HDL17. La lipodistrofia es una redistribucin anmala de la
grasa corporal. Cuando se produce una acumulacin central
(en el abdomen o parte dorsal alta) de grasa se denomina lipohipertrofia y cuando se produce una prdida de grasa en
las extremidades y en la cara hablamos de lipoatrofia. La lipohipertrofia y la lipoatrofia pueden aparecer juntas o por
separado. De hecho, la lipohipertrofia est ms relacionada
con la dislipemia que inducen los IP, mientras que la lipoatrofia es debida a la toxicidad mitocondrial de los ITIAN
(sobre todo los anlogos de timidina: d4T y zidovudina), que
se produce por la inhibicin de la ADN polimerasa mitocondrial por estos FARV18. La resistencia a la insulina o la diabetes mellitus franca pueden ser otra manifestacin de toxicidad mitocondrial, aunque estn ms frecuentemente
relacionadas con la interferencia de los IP con el transportador GLUT4, responsable del movimiento de la glucosa al
interior de adipocitos y fibras musculares19.
El tratamiento de la dislipemia y de la resistencia a la insulina tiene algunas peculiariades en los pacientes que presentan infeccin por el VIH. En muchos casos es necesario cambiar el TAR, utilizando FARV que induzcan menos
alteraciones metablicas. Si adems es preciso el tratamiento

Virus de la
inmunodeficiencia
humana

Factores clsicos
de riesgo
cardiovascular

Tratamiento
antirretroviral

Fig. 1. Interaccin de factores en el riesgo cardiovascular de pacientes con

infeccin por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH).

farmacolgico de estas alteraciones metablicas, deben considerarse las posibles interacciones con los FARV, sobre todo en
lo que se refiere a la tolerancia y los efectos adversos. As, por
ejemplo, si el paciente toma IP, algunas estatinas (simvastatina
y lovastatina) estn contraindicadas y el resto, en general, deben utilizarse en dosis ms bajas de las habituales. En cuanto
a los fibratos, est contraindicada la asociacin de gemfibrozilo con las estatinas, mientras que el fenofibrato puede emplearse con precaucin. La base del tratamiento de la diabetes
en los pacientes con infeccin por el VIH es la metformina,
aunque debe utilizarse con cautela en los pacientes que reciben anlogos de timidina porque esta asociacin conlleva un
mayor riesgo de acidosis lctica. En los diabticos con lipoatrofia puede ser til la pioglitazona, pero debe usarse con precaucin si existe insuficiencia cardaca u osteopenia. En algunos casos la lipoatrofia requiere un tratamiento quirrgico.

Cardiopatas no metablicas
El VIH puede lesionar directamente los miocitos, pero tambin es posible que se produzcan lesiones cardacas mediadas
por la liberacin de citocinas macrofgicas y linfocitarias.
Pueden afectarse todas las estructuras cardacas y aparecer
pericarditis, miocarditis, cardiomiopata dilatada e hipertensin arterial pulmonar. En pacientes con infeccin por el
VIH muy evolucionada tambin puede observarse endocarditis trombtica no bacteriana (marntica).

Neoplasias
La incidencia de neoplasias en los pacientes con infeccin
por el VIH es mayor que en la poblacin general20. En la
patogenia de muchas neoplasias prevalentes en la poblacin
con infeccin por el VIH participan virus como el VHB,
VHC, virus de Epstein-Barr (VEB), herpes virus humano 8
(HVH8) o el virus del papiloma humano (VPH). Algunas
neoplasias son criterio diagnstico de sida (tabla 1) y son ms
Medicine. 2010;10(59):4037-47 4039

03 ACT59 (4037-4047).indd 4039

18/6/10 07:22:37

Documento descargado de http://www.medicineonline.es el 04/02/2015. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

Enfermedades infecciosas (XI)

prevalentes en los pacientes ms inmunodeprimidos (con infeccin por el VIH avanzada), pero el TAR ha disminuido
considerablemente su incidencia21. Adems, el riesgo de desarrollar otras neoplasias (no asociadas a sida) es mayor que
en la poblacin general22. De nuevo parece que el propio
VIH o la inmunoactivacin que caracteriza a esta enfermedad crnica desempea un papel patognico importante23.
De forma general, las neoplasias en el VIH aparecen a edades
ms tempranas que en el resto de la poblacin, su histopatologa es ms indiferenciada, clnicamente su presentacin es
atpica o ms agresiva, tienen mayor tendencia a las metstasis, peor respuesta al tratamiento y conllevan un peor pronstico. A ello pueden contribuir otros factores tan importantes como el envejecimiento acelerado de los pacientes con
infeccin por el VIH (acortamiento de telmeros), el estilo
de vida, la localizacin geogrfica, la historia familiar o la
exposicin a carcingenos como el tabaco. En general, el
TAR puede aadir citotoxicidad o interacciones a la quimioterapia (QT). Las principales neoplasias de los pacientes con
infeccin por el VIH son las hematolgicas, las cutneas, las
de genitales, cabeza y cuello y las de hgado. Las neoplasias
ms prevalentes en la poblacin general como colon, mama,
pulmn y prstata tambin merecen una mencin especial.

Hematolgicas
Linfoma no hodgkiniano
El diagnstico de un linfoma no hodgkiniano (LNH) en un
paciente con infeccin por el VIH establece el diagnstico de
sida (tabla 1). Desde el punto de vista de la localizacin de la
afectacin pueden dividirse en sistmicos (81%), primario
del sistema nervioso central (SNC) (15%) y primario de cavidades (4%). Estn muy relacionados con infecciones por
herpesvirus y aparecen en personas con bajos linfocitos CD4
o VIH no controlado. Casi todos son de estirpe B y, al igual
que en otros pacientes inmunodeprimidos, el linfoma Burkitt
y el difuso de clulas B grandes son muy frecuentes. Algunos
LNH son ms especficos de los pacientes con infeccin por
el VIH como el linfoma primario de cavidades, el linfoma
plasmablstico y el linfoma originado en la enfermedad de
Castleman asociada al HVH8.
Linfoma no hodgkiniano sistmico. Ms del 90% de los
LNH sistmicos en el VIH son de alto grado de malignidad,
y la prevalencia del VEB es mayor que en la poblacin general. De ellos, dos terceras partes son linfomas difusos de clulas grandes (LDCG) del subtipo inmunoblstico y una tercera parte linfoma de Burkitt. A diferencia del LDCG, el LNH
Burkitt suele aparecer en personas con infeccin por el VIH
ms jvenes y menos inmunodeprimidas. El comportamiento
de los LNH sistmicos en personas con infeccin por el VIH
es ms agresivo y suelen presentarse en estadios avanzados y
con sntomas B. La afectacin ganglionar es menos comn y
son extranodales con ms frecuencia. Las localizaciones extranodales ms habituales son el tubo digestivo (estmago, recto
y ano), el anillo de Waldeyer, el hgado, los pulmones, el SNC
y la mdula sea. El derrame pleural es muy comn en la
afectacin pulmonar. La afectacin secundaria del SNC es

Fig. 2. Imagen sagital de resonancia magntica obtenida con secuencia SE ponderada T1 sin contraste intravenoso de un paciente con infeccin por el VIH con
linfoma de Burkitt en el que se puede ver hipointensidad de seal en la mdula
sea del clivus (flecha roja) y un sutil aumento de partes blandas posterior al
clivus (flecha blanca), hallazgos compatibles con infiltracin por el linfoma. Cortesa del Dr. J. Lpez Lafuente.

ms habitual que en la poblacin general, y la afectacin menngea especialmente frecuente en el Burkitt. Menos frecuentes, pero no excepcionales, son la afectacin cardaca, de tejidos blandos (mucocutnea) y la sea (fig. 2). En cuanto al
tratamiento, en el LDCG se suelen utilizar esquemas habituales como CHOP (ciclofosfamida, adriamicina, vincristina
y prednisona), CDE (ciclofosfamida, adriamicina y etopsido)
y EPOCH (etopsido, prednisona, vincristina, ciclofosfamida
y adriamicina). Los regmenes de primera lnea para el Burkitt
son CODOX-M/IVAC (ciclofosfamida, vincristina, adriamicina, metotrexate/ifosfamida, etopsido, citarabaina) e hiperCVAD (hiperfraccionamiento de ciclofosfamida, vincristina, adriamicina, dexametasona, metotrexate y citarabina).
Cerca del 90% de los LNH en pacientes con infeccin por el
VIH expresan CD20. Aunque el papel del rituximab (anticuerpo monoclonal antiCD20) no est completamente establecido, parece que se asocia a un mayor riesgo de infecciones
graves en los pacientes con infeccin por el VIH. La TAR es
un importante factor pronstico y resulta fundamental en el
manejo de los linfomas en estos pacientes24; debe tener muy
pocos efectos adversos (los IP pueden empeorar la mielotoxicidad inducida por QT), tolerarse bien y no tener interacciones (recprocas entre antirretrovirales y citostticos). No hay
contraindicacin para el trasplante de mdula sea.
Linfoma primario del sistema nervioso central. Aparece en
pacientes muy inmunodeprimidos (< 50 CD4/l), est muy estrechamente relacionado con el VEB y desde el punto de vista
histolgico suele ser la variante inmunoblstica del difuso de
clulas grandes. Por definicin, est circunscrito a SNC y su
presentacin suele ser inespecfica y subaguda; consiste en una

4040 Medicine. 2010;10(59):4037-47

03 ACT59 (4037-4047).indd 4040

18/6/10 07:22:37

Documento descargado de http://www.medicineonline.es el 04/02/2015. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

Complicaciones no infecciosas en la infeccin por el VIH

alteracin del nivel o del contenido de la conciencia o un deterioro cognitivo. Otras veces se presenta un dficit focal neurolgico (hemiparesia, afasia o epilepsia) con hallazgos neurorradiolgicos de lesiones nicas o mltiples, irregulares que se
realzan con contraste, en cuyo caso el diagnstico diferencial
con infecciones como la toxoplasmosis o la leucoencefalopata
multifocal progresiva puede ser difcil. La captacin en la tomografia por emisin de positrones y la positividad de ADN de
VEB en lquido cefalorraqudeo (LCR) son de gran ayuda, pero
en determinados casos es precisa la biopsia cerebral. La TAR, la
radioterapia y los corticoides son la base de su tratamiento.
Linfoma primario de cavidades. Estn asociados a la infeccin por el HVH8. Se caracterizan por la presencia de derrame linfocitario en la cavidad peritoneal, pleural o pericrdica
y ms raramente sinovial o subaracnoidea. Por definicin no
hay afectacin ganglionar, masas ni organomegalias. El tratamiento se basa en antraciclinas liposmicas solas o asociadas a prednisona y bortezomib, adems del TAR.
Otras neoplasias hematolgicas
La incidencia de la enfermedad de Hodgkin tambin est aumentada en los pacientes con infeccin por el VIH. Se asocia
a la presencia del VEB, suele tener histopatologa desfavorable (celularidad mixta o deplecionado de linfocitos), se presenta en estadios avanzados y no es infrecuente la afectacin extranodal. El tratamiento de eleccin es el estndar en pacientes
no infecctados por el VIH, o sea ABVD (doxorubicina, bleomicina, vinblastina, dacarbazina). La prevalencia de gammapata en pacientes con infeccin por el VIH es mayor, por lo
que existe un riesgo ms alto de mieloma o plasmocitomas
que suelen ser mltiples, anaplsicos y extramedulares.

Cutneas
Sarcoma de Kaposi
Es un tumor vascular multifocal de origen endotelial cuyo
desarrollo est relacionado con la infeccin por el HVH8
(tambin conocido como herpesvirus del sarcoma de Kaposi
[SK]). Es un criterio de sida (tabla 1) y, aunque en Espaa no
ha sido muy frecuente, en otros pases ha sido la neoplasia
ms prevalente en pacientes con infeccin por el VIH antes
de la era del TAR combinado. Afecta casi de forma exclusiva
a varones homosexuales. Tiene una clara relacin con la inmunosupresin y por eso la reconstitucin inmunolgica
con TAR es un pilar esencial del manejo de los pacientes con
infeccin por el VIH con esta neoplasia. Se caracteriza por la
aparicin de lesiones papulares de color rosa, violceo o marrn en las extremidades, la cara, los genitales o la mucosa
oral o conjuntival (fig. 3). Suelen ser ovaladas o lanceoladas
con el dimetro mayor paralelo a las lneas de tensin de la
piel. No son dolorosas ni pruriginosas y se asocian a linfedema del rea en el que se localizan. En los pacientes con infeccin por el VIH no es infrecuente la afectacin visceral,
especialmente pulmonar (disnea, tos e infiltrado reticulonodular bilateral) y, en menor medida, digestiva (hemorragia,
obstruccin o perforacin), aunque puede afectar a cualquier
localizacin. Los principales factores pronsticos son la edad

Fig. 3. Lesiones de mcula y placa en labio y nasolabial de Sarcoma de Kaposi

en un paciente con infeccin por el VIH. Cortesa de la Dra. Lpez Estebaranz.

y la existencia de otra enfermedad asociada al sida. Segn el

grado de afectacin, el tratamiento especfico puede ser local
(ciruga, crioterapia, fototerapia, quimioterapia intralesional,
radioterapia o tpico con alitretinon) o sistmico (antraciclinas liposomales de eleccin o taxanos como alternativa). El
SK puede progresar a las 3-6 semanas de haberse iniciado el
TAR, como consecuencia del sndrome inflamatorio de restauracin inmune.
Otras neoplasias cutneas
La incidencia de otros tumores cutneos tambin es mayor.
De ellos el ms frecuente es el basalioma, pero tambin se
observa el carcinoma de clulas escamosas, el melanoma y el
carcinoma de clulas de Merckel, este ltimo relacionado
con un poliomavirus.

Genitales, ano, cabeza y cuello

En presencia de infeccin por el VIH, la incidencia, persistencia y patogenicidad de la infeccin genital por VPH es mayor,
lo que conlleva una mayor incidencia de neoplasia de crvix y
ano, y tambin de tumores de cabeza y cuello. En su forma
invasiva, el carcinoma de crvix es un criterio de sida y en su
forma intraepitelial es una enfermedad indicadora de estadio
B (tabla 1). A pesar de esta clasificacin su relacin con la inmunodepresin en los pacientes con infeccin por el VIH no
es tan clara como los LNH o el SK. Ello explica por qu su
incidencia y prevalencia no ha disminuido tanto como la de
aquellos tras la introduccin del TAR. S tiene una clara relacin con el tabaquismo. En cualquier caso, es ms frecuente,
agresivo y recurrente. En las formas locales la base del tratamiento es la ciruga y en las avanzadas la radioterapia. El cncer de ano es la neoplasia no asociada a sida con mayor prevalencia respecto a la poblacin general, y ms ntimamente
relacionada con la infeccin por el VIH, sobre todo en varones
homosexuales. El tratamiento depende de su agresividad. En
formas locales se utiliza la ciruga o el imiquimod tpico y en
Medicine. 2010;10(59):4037-47 4041

03 ACT59 (4037-4047).indd 4041

18/6/10 07:22:38

Documento descargado de http://www.medicineonline.es el 04/02/2015. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

Enfermedades infecciosas (XI)

to en su evolucin. Tambin est aumentada, respecto a la

poblacin general, la incidencia de carcinoma colorrectal y
de tumores germinales tipo seminoma. En cuanto al cncer
de mama, parece que no hay una mayor incidencia, pero s
una mayor tendencia a la bilateralidad, a la indiferenciacin
histopatolgica y a la diseminacin metastsica. Curiosamente se ha observado que la incidencia de cncer de prstata es menor que en la poblacin sin infeccin por el VIH.

Complicaciones neuropsiquitricas

Fig. 4. Imagen de resonancia magntica de un paciente con infeccin por el VIH

coinfectado por el virus de la hepatitis C (VHC). Se trata de un corte axial del
estudio dinmico con contraste en fase arterial tarda en el que se aprecia un
ndulo que se realza en el lbulo derecho (flecha roja) y es compatible con hepatocarcinoma, dentro de un hgado heterogneo y con signos de hepatopata
crnica como crecimiento del caudado. Cortesa de la Dra. Barxias Martn.

las formas ms invasivas la radioterapia y quimioterapia con

mitomicina y 5 fluorouracilo. Aproximadamente la mitad de
los tumores de cabeza y cuello en pacientes con infeccin por
el VIH estn asociados a VPH y su localizacin ms frecuente
es la cavidad oral, la amgdala y la laringe. Ms rara, pero no
excepcional, es la conjuntiva. La respuesta al tratamiento es
peor que en la poblacin general, aunque su pronstico es mejor que en los asociados al tabaco. Tambin estaran relacionados con el VPH muchos casos de carcinoma de clulas escamosas de pene, vulva o regin perianal.

Otras neoplasias
El carcinoma hepatocelular es una conocida complicacin de
la infeccin por el VHB y el VHC y parece que, en presencia
del VIH, su progresin es ms rpida (fig. 4). El tratamiento
es similar al de los pacientes sin infeccin por el VIH y, en
principio, ni el VIH ni el TAR excluyen ninguna modalidad
teraputica incluido el trasplante heptico, pero debe tenerse
especial precaucin con las interacciones entre los antirretrovirales y los inmunosupresores que precisan los trasplantados para evitar el rechazo. Aunque es bastante controvertido, parece que el riesgo de carcinoma pulmonar es mayor,
independientemente de la existencia de tabaquismo, y no parece depender del recuento de linfocitos CD425. El ms frecuente es el adenocarcinoma y, adems de las manifestaciones habituales, suele tener sntomas sistmicos (afectacin
general) y presentarse como localmente avanzado o como
enfermedad metastsica. El manejo es el mismo que en los
pacientes sin infeccin por el VIH y el TAR no tiene impac-

El VIH es un retrovirus de la subfamilia de los lentivirus y, por

consiguiente, tiene un especial tropismo por el sistema nervioso. Sin duda, ese es uno de los factores que explica por qu las
complicaciones neuropsiquitricas son tan extraordinariamente frecuentes en los pacientes con infeccin por el VIH26. Estas
alteraciones poseen varias caractersticas comunes:
1. Son responsables de una alta morbilidad y mortalidad
a lo largo del curso de la enfermedad.
2. Adems de la accin sobre el sistema nervioso por el
propio VIH (directa o por la liberacin de citocinas que induce), pueden intervenir otros mecanismos patognicos
como infecciones, tumores, trastornos metablicos o efectos
secundarios de los frmacos.
3. En muchos casos existe afectacin subclnica.
4. Pueden ser la primera manifestacin de la enfermedad.
5. El carcter crnico de la infeccin confiere una evolucin progresiva de la mayora de estas alteraciones.
6. Puede haber afectacin simultnea en varios niveles
del neuroeje y los pacientes pueden presentar diferentes
complicaciones neurolgicas y psiquitricas a lo largo de la
evolucin de la enfermedad.
7. Ante cualquier alteracin neuropsiquitrica debe descartarse un origen orgnico: el diagnstico definitivo se establece casi siempre por exclusin, lo que hace necesaria la
realizacin de mltiples pruebas complementarias (neuroimagen, anlisis del LCR, electromiograma, test neuropsicolgicos, etc.).
8. Su tratamiento requiere la administracin de frmacos,
muchos de los cuales tienen interacciones con los FARV.
La infeccin por el VIH puede acompaarse de diversas
manifestaciones clnicas que traducen la afectacin de todas
las estructuras del sistema nervioso. El VIH puede ser causa
directa de cualquiera de estos sndromes, excepto la masa intracraneal que siempre suele ser una infeccin por otro microorganismo o una neoplasia y, por esta razn, no se abordan en este apartado. La demencia y la neuropata son las
alteraciones neurolgicas ms frecuentes, la primera es un
criterio de sida y la segunda un criterio B (tabla 1). El complejo demencia-sida suele aparecer tardamente, aunque en
ocasiones es la primera manifestacin de la infeccin por el
VIH. Los sntomas iniciales afectan a la esfera cognitiva (prdida de memoria, lentitud de razonamiento y dificultad de
atencin y concentracin), motora (debilidad en las piernas e
inestabilidad) y del comportamiento (apata y comportamiento antisocial). En la fase final, y en ausencia de otras
complicaciones, es caracterstico el mantenimiento del nivel

4042 Medicine. 2010;10(59):4037-47

03 ACT59 (4037-4047).indd 4042

18/6/10 07:22:39

Documento descargado de http://www.medicineonline.es el 04/02/2015. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

Complicaciones no infecciosas en la infeccin por el VIH

de conciencia. Aunque la incidencia de la demencia ha disminuido considerablemente desde la introduccin del TAR, el
envejecimiento de la poblacin y la posibilidad de persistencia y replicacin del VIH en el reservorio del SNC, a pesar
de una adecuado control de la replicacin en la sangre, hacen
que el deterioro cognitivo siga siendo un problema presente
en el curso de esta enfermedad. Por eso es importante tener
en cuenta las diferencias que puedan existir entre los diferentes tipos de TAR en cuanto a su penetracin en el SNC27.
A diferencia de la demencia, la meningoencefalitis aguda
por el VIH suele aparecer en fases tempranas de la infeccin
por el VIH. La mielopata vacuolar es la lesin medular ms
frecuente en los pacientes con infeccin por el VIH y se produce porque el virus ocasiona una vacuolizacin de las fibras
de mielina. Suele asociarse a demencia y clnicamente se caracteriza por un inicio subagudo con alteraciones de la marcha, ataxia y espasticidad que progresan a una disfuncin
vesical y rectal. En el examen fsico los datos ms llamativos
son la hiperreflexia y el signo de Babinski. El tratamiento
indicado es el antirretroviral. La polineuropata simtrica
distal por el VIH es la complicacin neurolgica ms frecuente en los pacientes con infeccin por el VIH. Puede aparecer en cualquier fase de la enfermedad y se encuentra en el
50% de los casos avanzados. Se caracteriza por la presencia
de disestesias, parestesias y dolor invalidantes; posteriormente se afectan todas las sensibilidades y aparece debilidad simtrica de la musculatura distal de las extremidades inferiores con reflejos aquleos disminuidos o abolidos. Suele existir
afectacin del SNC concomitante. Algunos FARV pueden
empeorar o inducir su aparicin por su toxicidad mitocondrial (didanosina y d4T). El manejo de la neuropata en los
pacientes con infeccin por el VIH es difcil, porque la respuesta al tratamiento es pobre. En los pacientes con infeccin por el VIH pueden observarse otras formas de neuropata, pero son ms raras. As, en las fases iniciales puede
aparecer una afectacin del sistema nervioso perifrico en
cuya patogenia desempea un papel fundamental la respuesta inmune al virus. Se trata de la polineuropata desmielinizante inflamatoria aguda (sndrome de Guillain-Barr) o
crnica. Aunque el VIH puede producir mononeuropata
nica o mltiple, estos cuadros habitualmente estn producidos por virus diferentes al VIH, al igual que ocurre con la
radiculopata. La miopata por el VIH presenta un amplio
espectro clnico, desde pacientes asintomticos en los que se
encuentra una elevacin de creatinfosfocinasa (CPK) (parmetro ms sensible para la deteccin de este tipo de afectacin) hasta pacientes que presentan debilidad muscular
proximal y mialgias, que semeja a la polimiositis idioptica.
La respuesta al tratamiento esteroideo es buena. La miopata
por zidovudina es superponible, aunque su mecanismo patognico es la toxicidad mitocondrial de este antirretroviral.
La relacin entre alteraciones psiquitricas y la enfermedad por el VIH es muy estrecha. Por un lado, determinadas
psicosis o el consumo de drogas pueden favorecer conductas
de riesgo que favorecen la transmisin del VIH. Por otra, la
reaccin del individuo ante la indefensin que ocasiona el carcter pblico de su enfermedad y los efectos psicotrpicos
que sufren algunos de los pacientes por el abuso de drogas, les
hacen especialmente vulnerables a los trastornos psiquitricos,

especialmente la ansiedad y la depresin, que son los problemas psiquitricos ms frecuentes en la poblacin con infeccin
por el VIH. Finalmente, las alteraciones psiquitricas pueden
complicar la adherencia a la TAR y por tanto su eficacia.
Los pacientes infectados por el VIH presentan niveles
elevados de ansiedad debido a mltiples factores como la
prdida de compaeros o amigos, la comunicacin del riesgo
a que exponen a sus parejas sexuales, o la comprobacin del
avance de la enfermedad en su propio organismo. La depresin puede manifestarse con apata, fatiga, alteracin del sueo y prdida de peso. Estos sntomas suelen ser duraderos y
acompaarse de una prdida de autoestima y culpa irracional
y, en ocasiones, ideacin de suicidio. El delirio o sndrome
confusional agudo tambin es frecuente, y adems de las causas habituales hay que pensar en el efecto adverso de algunos
frmacos (efavirenz). Tampoco son inhabituales los trastornos del sueo y la dependencia de drogas de abuso como el
alcohol, la herona, la cocana o las anfetaminas.

Complicaciones renales
La infeccin por el VIH se asocia con diferentes tipos de
alteraciones renales, cuya principal consecuencia es el desarrollo de insuficiencia renal aguda o crnica. El deterioro de
la funcin renal incrementa considerablemente la mortalidad, sobre todo por eventos cardiovasculares. El TAR, el envejecimiento de los pacientes con infeccin por el VIH y la
elevada prevalencia de comorbilidades como la diabetes y la
hipertensin son factores que contribuyen a la elevada frecuencia de alteraciones renales en estos enfermos28,29. Los
sntomas de las nefropatas son muy vagos, de manera que las
manifestaciones ms especficas son la elevacin de la creatinina en suero (o la disminucin del filtrado glomerular)
como expresin de deterioro de la funcin renal y la proteinuria (u otras alteraciones del sedimento de orina) como expresin de dao renal. La presencia o ausencia de proteinuria
franca permite diferenciar la afectacin renal glomerular o
extraglomerular, respectivamente (fig. 5).
Sea cual sea el origen de la insuficiencia renal, el control
estricto de la presin arterial y el tratamiento de la proteinuria
es esencial para evitar la progresin de la afectacin. Los inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina y los antagonistas del receptor de la angiotensina constituyen la base de
este control; por su interaccin con los IP deben evitarse los
calcioantagonistas. No existe contraindicacin para ninguna
modalidad de terapia renal sustitutiva, incluido el trasplante.

Nefropatas glomerulares
La presencia de hematuria en un paciente con infeccin por
el VIH con dao glomerular (proteinuria) orienta a una afectacin vascular del glomrulo de origen inflamatorio y permite diferenciar el sndrome nefrtico del nefrtico (fig. 5).
Relacionadas directamente con el VIH
La nefropata asociada al VIH es la glomerulopata ms frecuente, pero en nuestro medio es rara porque prcticamente
Medicine. 2010;10(59):4037-47 4043

03 ACT59 (4037-4047).indd 4043

18/6/10 07:22:40

Documento descargado de http://www.medicineonline.es el 04/02/2015. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

Enfermedades infecciosas (XI)

nofovir (TDF), indinavir (IDV) y

atazanavir (ATV). Pueden presenAlteracin de la funcin renal en un paciente con infeccin por el VIH
tarse como tubulopatas aisladas,
nefrolitiasis, necrosis tubular aguda
(NTA) o nefritis intersticial alrgiSin proteinuria = afectacin extraglomerular
Con proteinuria = afectacin glomerular
ca crnica. La presencia de glucosuria sin hiperglucemia, acidosis
Hematuria
Hematuria
metablica sin hiato aninico y con
orina alcalina y la hipofosfatemia
con hiperfosfaturia indican tubuloS
S
No
No
pata proximal, generalmente no
asociada a la insuficiencia renal. El
Sndrome
Sndrome
Nefropata
Afectacin
dao tubular es un efecto adverso
nefrtico
nefrtico
tbulo-intersticial
extrarrenal
muy caraterstico del TDF, que
puede originar un sndrome de
Fanconi cuando coinciden en un
Fig. 5. Clasificacin sindrmica de las alteraciones renales en pacientes con infeccin por el virus de la
inmunodeficiencia humana (VIH).
mismo paciente todas las alteraciones descritas de tubulopata proximal. El cotrimoxazol y la pentamidina producen hiperpotasemia por
est restringida a la raza negra. Esta predisposicin racial paalteracin del transporte inico tubular. Otros antirretrovirece tener una base gentica ligada a polimorfismos de la carales como el IDV y el ATV se asocian con la aparicin de lidena pesada de la miosina. Cursa con sndrome nefrtico flotiasis, que adems de la va urinaria puede afectar al intersticio
rido. Se trata de una forma colapsante de glomerulosclerosis
renal. Por su parte, la sulfadiacina y el aciclovir pueden ocasiofocal en cuya patogenia parece desempear un papel fundanar precipitacin tubular de cristales. La NTA es la forma ms
mental la propia replicacin del VIH en las clulas renales. Es
frecuente de insuficiencia renal aguda por agentes nefrotxila nica nefropata de los pacientes con infeccin por el VIH
cos, entre los que se incluyen antimicrobianos como pentamien la que el beneficio del TAR es incuestionable y por eso, en
dina, foscarnet, adefovir, anfotericina, cidofovir o aminoglucla actualidad, su presencia es una indicacin para iniciar el
sidos y FARV como tenofovir. Un bajo ndice de masa corporal,
TAR, independientemente del recuento de linfocitos CD4.
la edad avanzada, un bajo recuento de linfocitos CD4 y el uso
simultneo de ritonavir estn asociados a un mayor riego de
No relacionadas directamente con el VIH
fallo renal por tenofovir. La retirada de estos agentes y el manLos pacientes con infeccin por el VIH pueden presentar otras
tenimiento de un adecuado volumen intravascular es la base
glomerulopatas como la nefropata IgA, la glomerulonefritis
del manejo, no siendo necesaria la biopsia. Las infecciones y la
membranoproliferativa o la glomerulopata membranosa. Su
hipotensin tambin producen NTA en pacientes con infecmecanismo patognico es inmunolgico, y en algunos casos se
cin por el VIH. La didanosina, el TDF, el IDV y el ATV
ha podido identificar el antgeno implicado (VIH, VHB, VHC,
adems pueden ocasionar nefritis intersticial crnica, pero no
T. pallidum). Son una causa rara de insuficiencia renal en pase debe olvidar que otros frmacos de uso habitual como ranicientes con infeccin por el VIH, pueden presentarse como
tidina, antiinflamatorios no esteroideos o antibticos como el
sndrome nefrtico y ante su sospecha debe plantearse la realicotrimoxazol tambin pueden producirla.
zacin de biopsia renal porque el diagnstico histolgico puede
condicionar el tipo de tratamiento. En un paciente diabtico
Otras alteraciones nefrourolgicas
siempre debe considerarse la nefropata diabtica.
La nefrosclerosis por hipertensin arterial y la prpura trombtica trombocitopnica son causas ms raras, pero posibles,
de afectacin renal en los pacientes con infeccin por el VIH.
Nefropatas no glomerulares
La estenosis de la arteria renal y la obstruccin de la va urinaria (por hipertrofia prosttica o urolitiasis) son las causas
La presencia de hematuria en un paciente con infeccin por
extrarrenales ms frecuentes de insuficiencia renal.
el VIH sin dao glomerular (proteinuria) permite excluir la
presencia de afectacin tubulointersticial.
Tubulointersticiales
En su inmensa mayora estn producidas por frmacos. En
los pacientes con infeccin por el VIH tanto los FARV como
el resto de los frmacos que se utilizan en la profilaxis o los
tratamientos de las infecciones oportunistas o de otras comorbilidades pueden estar implicados en estas nefropatas.
Su presencia puede obligar a cambiar el TAR o retirar otros
frmacos. Los FARV ms frecuentemente implicados son te-

Complicaciones osteoarticulares

Los pacientes con infeccin por el VIH tienen ms riesgo de

osteoporosis y osteopenia30. Aunque es posible una participacin patognica del propio VIH a travs de la inmunoactivacin e induccin de citocinas proinflamatorias, en estos pacientes coexisten factores de riesgo de osteoporosis como
edad avanzada, menopausia en mujeres e hipogonadismo en
varones, poca actividad fsica, deficiencia de vitamina D, es-

4044 Medicine. 2010;10(59):4037-47

03 ACT59 (4037-4047).indd 4044

18/6/10 07:22:41

Documento descargado de http://www.medicineonline.es el 04/02/2015. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

Complicaciones no infecciosas en la infeccin por el VIH

casa ingesta de calcio, tabaquismo, alcoholismo, depresin,

tratamiento esteroideo o consumo de opiceos. Conlleva
mayor riesgo y con la edad mayor prevalencia de fracturas. A
todo ello se aade el efecto deletreo que sobre el hueso pueden tener algunos FARV como el TDF. El tratamiento de la
osteoporosis es el habitual (ejercicio, calcio y vitamina D) y
cuando existe infeccin por el VIH se tiene experiencia en el
tratamiento con algunos bifosfonatos como alendronato y
zoledronato. Adems puede ser necesario cambiar el TAR.
La osteonecrosis es una complicacin ms rara. No est relacionada directamente con antirretrovirales y su patogenia
es ms oscura. Probablemente la coexistencia de factores de
riesgo y el propio VIH influyen en su aparicin. En la mitad
de los casos es bilateral y la localizacin ms comn es la
cadera y despus el hombro. La manifestacin ms frecuente
es el dolor y requiere tratamiento quirrgico.
El VIH produce una sinovitis inespecfica que se presenta
como una oligoartritis aguda de las extremidades inferiores
muy dolorosa, aunque sin inflamacin del lquido sinovial, o
como una poliartritis simtrica persistente. Generalmente
cursa sin fiebre. Adems, en los pacientes con infeccin por el
VIH son especialmente graves las espondiloartropatas seronegativas. La nica enfermedad reumatolgica que claramente aparece con mayor frecuencia en el paciente con infeccin
por el VIH es una variante del sndrome de Sjgren primario
denominado sndrome de linfocitosis infiltrativa difusa.

Complicaciones hematolgicas
Las alteraciones hematolgicas son frecuentes y su incidencia aumenta a medida que progresa la infeccin por el VIH31.
La mdula sea (MO) se encuentra afectada en todos los pacientes, observndose un incremento de reticulina, hipocelularidad, diseritropoyesis y dismielopoyesis. La anemia es la
citopenia perifrica ms frecuentemente asociada a la infeccin por el VIH (70%). La causa principal es la eritropoyesis
alterada con niveles de eritropoyetina (EPO) bajos. En la patogenia de este tipo de anemia tienen un papel esencial las
citocinas de la respuesta inflamatoria que impiden que la
MO responda de forma adecuada a la EPO. Esta anemia es
caracersticamente hipoproliferativa, normoctica y normocrmica. Pero adems suelen coexistir, o concurrir, otras causas de anemia (neoplsicas, infecciosas, farmacolgicas o inmunes). La neutropenia se produce aproximadamente en el
50% de los pacientes con infeccin por el VIH y tiende a ser
leve. Existen tres mecanismos principales de produccin:
mielopoyesis ineficaz (mecanismo ms frecuente), toxicidad
farmacolgica (zidovudina, ganciclovir, cotrimoxazol) y destruccin leucocitaria por anticuerpos (Ac) dirigidos contra
estas clulas. El tratamiento de la leucopenia con factores de
crecimiento como el G-CSF y GM-CSF se ha demostrado
eficaz. Por el efecto citoptico del VIH sobre los linfocitos T
CD4+, la linfopenia es una de las alteraciones ms caractersticas de la enfermedad. La trombocitopenia aparece hasta en
el 11% de los enfermos, es un criterio B (tabla 1) y, a diferencia de la anemia y la neutropenia, puede aparecer precozmente en el curso de la infeccin e incluso ser la primera manifestacin de la misma. A la amplia lista de causas habituales de

trombopenia debe aadirse la trombopenia por el propio

VIH, en la que el descenso de las plaquetas se produce por
dos mecanismos: por una parte el VIH disminuye la capacidad de los megacariocitos de producir plaquetas en respuesta
a situaciones de aumento de demanda de las mismas (mediada
por citocinas) y, por otro lado, en la periferia se produce una
destruccin inmune (es habitual encontrar Ac dirigidos contra las plaquetas) y no inmune de las plaquetas. Las manifestaciones clnicas son similares a las de la prpura trombocitopnica idioptica (PTI), aunque aparecen con recuentos ms
bajos. Las manifestaciones de sangrado suelen ser leves, siendo infrecuentes las hemorragias digestivas y neurolgicas. El
TAR debe formar parte del tratamiento y en trombopenias
graves se administran inmunoglobulinas (o Ac antiRh) si existe sangrado y corticoides en caso contrario. La esplenectoma
o la embolizacin esplnica selectiva pueden ser necesarias en
casos refractarios. Recientemente se ha introducido un nuevo
frmaco en el tratamiento de la PTI, eltrombopag, un agonista del receptor de la trombopoyetina, aunque la experiencia
en pacientes VIH es todava muy escasa.
Entre las alteraciones de la hemostasia que aparecen en
los sujetos con infeccin por el VIH, la ms comn es la
presencia de anticoagulante lpico, cuya manifestacin ms
frecuente es un alargamiento del tiempo de tromboplastina
parcial activada. Aunque se discute el papel patognico de
esta alteracin, s parece que la propia infeccin por el VIH
podra estar asociada a un estado protrombtico y este contribuir a la aparicin de trombosis venosas y embolias pulmonares. Otras alteraciones que se pueden observar son la
coagulacin intravascular diseminada y la prpura trombtica trombocitopnica. El sndrome retroviral agudo de la primoinfeccin cursa con un cuadro superponible al de la mononucleosis infecciosa y las adenopatas generalizadas
constituyen uno de los signos ms habituales en los pacientes
con infeccin por el VIH asintomticos (criterio A, tabla 1).
Por ltimo, recordaremos en este epgrafe que la fiebre prolongada sin causa evidente es criterio B de la clasificacin de
la enfermedad por el VIH (tabla 1).

Dermatosis no infecciosas ni neoplsicas

El inters de las manifestaciones cutneas asociadas a la infeccin por el VIH est motivado por su elevada prevalencia,
ya que casi todos los pacientes desarrollan alteraciones cutaneomucosas en algn momento de su evolucin, y porque su
reconocimiento puede llevar al diagnstico precoz de la infeccin por el VIH. Algunas tienen valor pronstico porque
se relacionan con la intensidad de la inmunodeficiencia.
Cuando se localizan en zonas visibles, como la cara, adquieren el carcter de estigma de enfermedad, limitando la vida
de relacin del enfermo y originando trastornos emocionales. Las enfermedades cutneas no infecciosas ni neoplsicas
aparecen en patrones anmalos en cuanto a morfologa y distribucin, tendencia a una mayor extensin y gravedad, ms
resistencia a los tratamientos habituales y pueden requerir
un manejo diferente al de la poblacin general32.
Los procesos ms comunes son los eritematodescamativos. La dermatitis seborreica es una de las dermatosis ms
Medicine. 2010;10(59):4037-47 4045

03 ACT59 (4037-4047).indd 4045

18/6/10 07:22:41

Documento descargado de http://www.medicineonline.es el 04/02/2015. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

Enfermedades infecciosas (XI)

frecuentes en pacientes infectados por el VIH (60% en sida

y 30% en el VIH). Las lesiones son ms inflamatorias e hiperqueratsicas y ms extensas que en el resto de la poblacin. La psoriasis puede presentarse de novo (lo ms habitual)
o como un agravamiento si ya se padeca. No es ms frecuente, pero si ms intensa y extensa y ms comn la afectacin
inversa, ungueal, palmoplantar y articular. La respuesta al
tratamiento convencional es peor. La dermatitis atpica y el
eccema son ms frecuentes en nios y pueden aparecer de
novo o sufrir reagudizaciones en sujetos previamente afectos.
La foliculitis pustulosa eosinoflica, la erupcin papulosa
pruriginosa y el prurigo nodularis son una causa muy frecuente de prurito intenso, constante y crnico en los pacientes con infeccin por el VIH. Se caracterizan por la presencia
de ndulos o ppulas ligeramente eritematosas, a veces pustulosas o urticariformes, con distribucin folicular o no, generalmente no confluentes y localizadas sobre todo en el
tronco y las extremidades. La xerosis o sequedad cutnea es
muy comn y cursa tambin con prurito intenso. Ante un
sndrome de Reiter con afectacin articular o refractario al
tratamiento debe sospecharse infeccin por el VIH. La aftosis
oral recurrente es muy habitual en los pacientes con infeccin
por el VIH y puede ser muy incapacitante porque las lceras
son muy dolorosas, dificultando la ingestin de alimentos e
incluso el habla. El tratamiento consiste en la administracin
tpica de corticoides y anestsicos y, en casos refractarios, talidomida. La porfiria cutnea tarda es la enfermedad ampollosa ms frecuente en los infectados por el VIH. Otra dermatosis comn es la fotodermatitis. Por ltimo, recordar que las
manifestaciones cutneas aparecen hasta en el 75% de los casos sintomticos durante la primoinfeccin.
Las reacciones cutneas medicamentosas (toxicodermias)
son ms frecuentes en pacientes con infeccin por el VIH
que en la poblacin general. La ms comn es el exantema
morbiliforme generalizado, pero pueden manifestarse como
vasculitis, urticaria, anafilaxia, sndrome de Stevens-Johnson,
necrlisis epidrmica txica, hiperpigmentacin o lceras
mucosas. El cotrimoxazol y FARV como el abacavir o la nevirapina se encuentran entre las causas ms habituales.

debe a hipogonadismos hipogonadotrpicos, no estando demostrado si la causa se sita a nivel hipotalmico o hipofisario. Aproximadamente dos tercios de los varones con infeccin por el VIH con hipogonadismo presentan disminucin
de la libido y un tercio presentan impotencia; otras manifestaciones ms inespecficas son la astenia o la depresin. La
prdida de peso no intencionada, criterio de sida (tabla 1),
suele ser multifactorial y producirse por anorexia y disminucin de ingesta calrica.

Endocrinopatas

3.

Las endocrinopatas ms frecuentes en los pacientes con infeccin por el VIH son la insuficiencia suprarrenal, la disfuncin tiroidea y el hipogonadismo. Tanto la insuficiencia suprarrenal como las alteraciones tiroideas suelen estar causadas
por infecciones o tumores, pero no debe olvidarse que tambin pueden aparecer en el contexto de disfunciones autoinmunes. Aunque algunos frmacos como el ketoconazol, o el
propio VIH, pueden producir insuficiencia suprarrenal (ISR),
actualmente la causa ms frecuente de ISR en pacientes con
infeccin por el VIH es la administracin exgena de esteroides. La disfuncin tiroidea puede ser tanto hiper como
hipotiroidismo, pero la mayora de las alteraciones pueden
encuadrarse en lo que se denomina sndrome del enfermo
eutiroideo33. El hipogonadismo es una alteracin frecuente
en el contexto de la infeccin por el VIH, con una prevalencia que puede llegar al 20%. La mayor parte de los casos se

Otras complicaciones no infecciosas

Entre las complicaciones oftalmolgicas no infecciosas (ni
neoplsicas) en los pacientes con infeccin por el VIH se
encuentran la retinopata y la neuropata ptica, cuyo sustrato suele ser una afectacin microvascular (microangiopata)
que se manifiesta por una disminucin de la agudeza visual.
Debido a la alta prevalencia de tabaquismo en la poblacin
con infeccin por el VIH, la enfermedad pulmonar obstructiva crnica (bronquitis crnica y enfisema) es un problema
comn. Otras alteraciones respiratorias no infecciosas que se
observan frecuentemente en los pacientes con infeccin por
el VIH son el asma bronquial y la neumona intersticial, en
jvenes y nios respectivamente.

Bibliografa

Importante Muy importante

Metaanlisis
Artculo de revisin
Ensayo clnico controlado Gua de prctica clnica
Epidemiologa
1. Pallela FJ Jr, Delaney KM, Moorman AC, Loveless MO, Fuhrer

J, Satten GA, et al. Declining morbidity and mortality among pa-

tients with advanced human immunodeficiency virus infection. N

Engl J Med. 1998;338:853-60.
Strategies for Management of Antiretroviral Therapy (SMART)
Study Group, El-Sadr WM, Lundgren JD, Neaton JD, Gordin F,
Abrams D, et al. CD4+ count-guided interruption of antiretroviral
treatment. N Engl J Med. 2006;355:2283-96.
Aberg JA, Kaplan JE, Libman H, Emmanuel P, Anderson R, Stone
VE, et al. Primary care guidelines for the management of persons
infected with human immunodeficiency virus: 2009 update by the
HIV Medicine Association of the Infectious Diseases Society of
America. Clin Infect Dis. 2009;49:651-81.
Panel de expertos de Gesida y Plan Nacional sobre el Sida. Documento
de consenso de Gesida/Plan Nacional sobre el Sida respecto al tratamiento antirretroviral en adultos infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana (Actualizacin enero 2010). Disponible en: http://www.gesida.seimc.org/pcientifica/fuentes/DcyRc/gesidadcyrc2010_Docconsenso
TARGESIDA-PNS-verpc.pdf [consultado 7/3/2010].
Panel on Antiretroviral Guidelines for Adults and Adolescents. Guidelines for the use of antiretroviral agents in HIV-1-infected adults and adolescents. Department of Health and Human Services. December 1, 2009;
1-161. Disponible en: http://www.aidsinfo.nih.gov/ContentFiles/AdultandAdolescentGL.pdf. [consultado 7/3/2010].
European AIDS Clinical Society. Guidelines. prevention and management of non-infectious co-morbidities in hiv. Disponible en:
http://www.europeanaidsclinicalsociety.org/guidelinespdf/2_Non_
Infectious_Co_Morbidities_in_HIV.pdf [consultado 7/3/2010].
CDC. 1993 Revised classification system for HIV infection and expanded
surveillance case definition for AIDS among adolescents and adults.
MMWR. 1992;41(no. RR-17).
Effros RB, Fletcher CV, Gebo K, Halter JB, Hazzard WR, Horne FM, et
al. Workshop on HIV infection and aging: what is known and future research directions. Clin Infect Dis. 2008;47:542-53.

2.

4.

5.

6.

7.

8.

4046 Medicine. 2010;10(59):4037-47

03 ACT59 (4037-4047).indd 4046

18/6/10 07:22:41

Documento descargado de http://www.medicineonline.es el 04/02/2015. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

Complicaciones no infecciosas en la infeccin por el VIH

9. Maida I, Nez M, Rios MJ, Martin-Carbonero L, Sotgiu G, Toro C, et

al. Severe liver disease associated with prolonged exposure to antiretroviral drugs. J Acquir Immune Defic Syndr. 2006;42:177-82.

10. Sterling RK, Chiu S, Snider K, Nixon D. The prevalence and risk factors

for abnormal liver enzymes in HIV-positive patients without hepatitis B

or C coinfections. Dig Dis Sci. 2008;53:1375-82.

11. Currier J. Update on cardiovascular complications in HIV infection. Top

HIV Med. 2009;17:98-103.

12. Appay V, Sauce D. Immune activation and inflammation in HIV-1 infec
tion: causes and consequences. J Pathol. 2008;214:231-41.
13. Kuller LH, Tracy R, Belloso W, De Wit S, Drummond F, Lane

HC, et al. Inflammatory and coagulation biomarkers and mortality

in patients with HIV infection. PLoS Med. 2008;5:2323-27.

DAD Study Group, Friis-Mller N, Sabin CA, Weber R, dArminio
Monforte A, El-Sadr WM, et al. Combination antiretroviral therapy
and the risk of myocardial infarction. N Engl J Med. 2003;349:19932003.
DAD Study Group, Friis-Moller N, Reiss P, Sabin CA, Weber R,
dArminio Monforte A, et al. Class of antiretroviral drugs and the
risk of myocardial infarction. N Engl J Med. 2007;356:1723-35.
D:A:D Study Group, Sabin CA, Worm SW, Weber R, Reiss P, ElSadr W, et al. Use of nucleoside reverse transcriptase inhibitors and
risk of myocardial infarction in HIV-infected patients enrolled in the
D:A:D study: a multi-cohort collaboration. Lancet. 2008;371:1417-26.
Dub MP, Stein JH, Aberg JA, Fichtenbaum CJ, Gerber JG, Tashima KT,
et al. Guidelines for the evaluation and management of dyslipidemia in
human immunodeficiency virus (HIV)-infected adults receiving antiretroviral therapy: recommendations of the HIV Medical Association of the
Infectious Disease Society of America and the Adult AIDS Clinical Trials
Group. Clin Infect Dis. 2003;37:613-27.
Moreno S, Miralles C, Negredo E, Domingo P, Estrada V, Gutirrez F, et
al. Disorders of body fat distribution in HIV-1-infected patients. AIDS
Rev. 2009;11:126-34.
Samaras K. Prevalence and pathogenesis of diabetes mellitus in HIV-1
infection treated with combined antiretroviral therapy. J Acquir Immune
Defic Syndr. 2009;50:499-505.
Patel P, Hanson DL, Sullivan PS, Novak RM, Moorman AC, Tong TC,
et al. Incidence of types of cancer among HIV-infected persons compared
with the general population in the United States, 19922003. Ann Intern
Med. 2008;148:728-36.
Bower M, Collins S, Cottrill C, Cwynarski K, Montoto S, Nelson M, et
al. British HIV Association guidelines for HIV-associated malignancies
2008. HIV Med. 2008;9:336-88.
Stebbing J, Duru O, Bower M. Non-AIDS-defining cancers. Curr Opin
Infect Dis. 2009;22:7-10.

14.

15.

16.

17.

18.

19.

20.

21.

22.

23. Mantovani A, Allavena P, Sica A, Balkwill F. Cancer-related inflammation.

Nature. 2008;454:436-44.
24. Polesel J, Clifford GM, Rickenbach M, Dal Maso L, Battegay M,

Bouchardy C, et al. Non-Hodgkin lymphoma incidence in the Swiss HIV

25.

26.

27.

28.

29.

30.

31.

32.

33.

cohort study before and after highly active antirretroviral therapy. AIDS.
2008;22:301-6.
Kirk GD, Merlo C, ODriscoll P, Mehta SH, Galai N, Vlahov D, et al.
HIV infection is associated with an increased risk for lung cancer, independent of smoking. Clin Infect Dis. 2007;45:103-10.
Letendre SL, Ellis RJ, Everall I, Ances B, Bharti A, McCutchan JA. Neurologic complications of HIV disease and their treatment. Top HIV Med.
2009;17:46-56.
Letendre S, Marquie-Beck J, Capparelli E, Best B, Clifford D, Collier AC,
et al. Validation of the CNS penetration-effectiveness rank for quantifying antiretroviral penetration into the central nervous system. Arch
Neurol. 2008;65:65-70.
Gupta SK, Eustace JA, Winston JA, Boydstun II, Ahuja TH, Rodrguez
RA, et al. Guidelines for the management of chronic kidney disease in
HIV-infected patients: recommendations of the HIV Medicine Association of the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis.
2005;40:1559-85.
Mocroft A, Kirk O, Gatell J, Reiss P, Gargalianos P, Zilmer K, et al. Chronic renal failure among HIV-1-infected patients. AIDS. 2007;21:111927.
Yin MT, McMahon DJ, Ferris DC, Zhang CA, Shu A, Staron R, et al.
Low bone mass and high bone turnover in postmenopausal human immunodeficiency virus-infected women. J Clin Endocrin Metabol.
2010;95:2620-9.
Koka PS, Reddy ST. Cytopenias in HIV infection: mechanisms and alleviation of hematopoietic inhibition. Curr HIV Res. 2004;2:275-82.
Maurer TA. Dermatologic manifestations of HIV infection. Top HIV
Med. 2005;13:149-54.
Nelson M, Powles T, Zeitlin A, Sen P, Scourfield A, Bower M, et al.
Thyroid dysfunction and relationship to antiretroviral therapy in HIVpositive individuals in the HAART era. J Acquir Immune Defic Syndr.
2009;50:113-4.

Pginas web
www.aidsinfo.nih.gov/default.aspx
www.clinicaloptions.com/inPractice/Index/HIV.aspx
www.gesida.seimc.org/index.asp
www.ttmed.com/sida/articulos_tratado.aspx?ID_VD=f17Mjp4wRGc%3d
www.uptodate.com/online/login.do

Medicine. 2010;10(59):4037-47 4047

03 ACT59 (4037-4047).indd 4047

18/6/10 07:22:42