La terapia periodontal quirrgico y no quirrgico.

Descubierto y conceptos
aprendidos
terapias periodontales no quirrgicos y quirrgicos tienen, desde hace varias dcadas,
sido y siguen siendo la base de conceptos tratamiento periodontal. Sin embargo, se
debe ser conscientes de que la forma en que tratamos a los pacientes en el ao 2013
es de hecho diferente de la forma en que los tratamos 30 aos hace. Ahora tenemos
una mayor comprensin de la factores etiolgicos asociados con periodontitis, las
mecanismos implicados en la cicatrizacin de la herida periodontal y la interrelacin
entre los factores del paciente (Tales como el tabaquismo y la diabetes) y los
resultados del tratamiento.
Los avances tecnolgicos han proporcionado a los mdicos con una gama de opciones
para la instrumentacin. Por otra parte, un mayor nfasis se ha puesto en la
importancia de los resultados centrados en el paciente en investigacin clnica.
Hemos aprendido mucho durante estos ltimos aos, habiendo tenido la suerte de
aprender de la experiencia de algunos periodoncistas muy famosos de por todo el
mundo. La investigacin en periodoncia tiene, durante gran parte de los ltimos 50
aos, super a la de cualquier otra especialidad de la odontologa. Adems de la gran
cantidad del trabajo de investigacin, la educacin y la enseanza en periodoncia se
han apoyado en la crtica evaluacin de los viejos y nuevos conceptos. Y qu hemos
aprendido en relacin con quirrgicos y no quirrgicos
La terapia periodontal, y lo que ha cambiado a lo largo las ltimas dcadas?
curetaje gingival
En la dcada de 1970, raspado y alisado radicular combinado con curetaje gingival era
un procedimiento comn para la terapia periodontal. curetaje gingival, definida como la
eliminacin, mediante una legra, de la superficie interior de la pared de los tejidos
blandos de la cavidad, se llev a cabo con el fin de promover el nuevo archivo adjunto
y la contraccin del tejido, lo que lleva a la reduccin de la bolsa profundidad. A
principios de la dcada de 1980, el valor de curetaje gingival fue desafiado en una
fraccin de la boca estudio clnico en el raspado y alisado radicular se realiz en todos
los cuadrantes y fue seguido, 4 semanas ms tarde, por curetaje gingival en dos
cuadrantes. , Se observaron cinco semanas despus del tratamiento con mejoras
similares en la salud de los tejidos periodontales, independientemente del tratamiento,
con una reduccin de la profundidad de sondaje y la inflamacin gingival, y un
aumento en el nivel de insercin clnica (26). Se concluy que el curetaje gingival no
dio como resultado ninguna mejora adicional en la salud del tejido periodontal y, como
resultado, legrado tejido blando intencional fue eliminado.
La eliminacin del cemento de la raz contaminada
En los aos 1970 y 1980 la terapia periodontal no quirrgico se realiz mediante la
instrumentacin manual predominantemente, con el objetivo de remover el sarro y la
placa supragingival y subgingival, y el cemento radicular contaminada. Histricamente
se pensaba que era necesario agresiva raspado y alisado radicular para eliminar los
productos bacterianos (lipopolisacrido / endotoxina) unidos a la superficie de la raz
contaminada
22). Desde entonces, hemos aprendido de estudios in vitro que las endotoxinas
bacterianas son dbilmente adherente a las superficies radiculares y eliminacin
excesiva de cemento, por lo tanto no se requiere para eliminar los productos
bacterianos (14, 45, 75, 79). El concepto de eliminacin de depsitos de cemento y de
tejido duro contaminados como la clave para el xito del tratamiento periodontal fue
cuestionada en un estudio clnico publicado en 1995 (73). En este estudio se
plantearon colgajo mucoperistico tras el desbridamiento supragingival y la

instruccin-higiene oral y el hueso se recontoured para eliminar los defectos seos

angulares. Mientras que los dientes de control estaban completamente raz cepillada,
los dientes de la prueba no fueron instrumentados otro que el de astilla grandes
depsitos de clculo utilizando la punta de un escalador, seguido de irrigacin con
solucin salina estril. Los colgajos fueron reposicionados apical a nivel de la cresta
sea.
Un ao despus de la terapia, los parmetros clnicos y microbiolgicos mostraron
mejoras similares en la prueba y controlar los dientes con reducciones en las
profundidades de sondaje y en las proporciones de los patgenos periodontales
(Porphyromonas gingivalis, Fusobacterium sp. Y Campylobacter rectus). Se concluy
que la reduccin de organismos anaerobios gram-negativas seleccionadas en la placa
subgingival es un elemento ms importante para el xito de la terapia periodontal que
es la eliminacin de cemento de la raz contaminada y depsitos mineralizados por
alisado radicular (73). Adems, en un estudio experimental se observ, mediante
microscopa electrnica, que la unin epitelial en el clculo que haban sido tratados
con gluconato de clorhexidina tena el mismo ultraestructura como unin epitelial
normal sobre diversas superficies de los dientes (60). se produjo la curacin
periodontal, incluso en la presencia de clculo, siempre que la placa bacteriana
subgingival haba sido retirado. A partir de este aprendimos que mientras que la
retirada de sarro es importante debido a que es un importante factor de placa
retentiva, la eliminacin intencionada de la sustancia de la raz y del cemento
contaminado no es necesaria para un tratamiento exitoso. Por lo tanto, el trmino
alisado radicular? Ahora, se denomina habitualmente como? desbridamiento ?.
biopelculas periodontales
El final del siglo 20 se produjeron algunos grandes avances en las tcnicas para el
anlisis microbiano. Con el uso de tcnicas de identificacin molecular, tablero de
ajedrez hibridacin ADN-ADN, modelos de biopelculas, fluorescencia de hibridacin in
situ y microscopa confocal de barrido lser, nuestra comprensin de la compleja
naturaleza, composicin y funcin de las biopelculas periodontales en la salud y la
enfermedad se expandi significativamente (65, 66,
115, 118, 119). Reciente elucidacin de la microbiota oral humana y la identificacin de
nuevas especies asociadas con periodontitis han establecido que la microflora
periodontal es muy diversa (24, 128). Estos avances han tenido un impacto
significativo en el diagnstico microbianos y en nuestra comprensin de las
interacciones celulares de las bacterias y los mecanismos de resistencia
antimicrobiana. En particular, se sustentan la necesidad de la eliminacin mecnica a
fondo o la interrupcin de la biopelcula periodontal cuando se prescribe
antimicrobianos adyuvantes a travs de una va sistmica, local o tpica.
periodoncia basada en la evidencia
periodoncia basada en la evidencia ha sido descrita como una herramienta para apoyar
la toma de decisiones e integrar la mejor evidencia disponible en la prctica clnica
(80).
La revisin sistemtica, a diferencia de la revisin narrativa tradicional, ofrece una
valoracin integral de investigacin utilizando mtodos transparentes, mientras que el
objetivo de minimizar el sesgo (81). En 2002, el 4 Taller Europeo de Periodontologa se
celebr en Ittingen, Suiza, y por primera vez para un importante taller, todas las
opiniones se llevaron a cabo como revisiones sistemticas.
Estos fueron discutidos por un grupo selecto de 60 periodoncia, la mayora de los
cuales no estaban familiarizados con el nuevo sistema, por lo que las curvas de
aprendizaje son empinadas.
Despus de mucha discusin y el debate, las revisiones sistemticas fueron aceptados
y publicados en el Journal of Clinical Periodontology; a partir de esto, algunos viejos
conceptos eran indoctos, algunos fueron confirmados y se introdujeron algunos nuevos.

La introduccin del proceso de revisin sistemtica para la periodoncia tambin ha

influido en la manera en que la investigacin ha sido diseado y reportado en la ltima
dcada. El ensayo controlado aleatorio, considerado como el ms alto nivel de
evidencia, se ha impulsado fuertemente para ser utilizado cuando sea apropiado.
Las Normas Consolidadas de Informes directrices sobre estudios tambin han sido ms
ampliamente promovido.
Adems anlisis basadas en los pacientes, a diferencia de los anlisis periodontales
basadas en el sitio, se consideran ahora como el estndar. Las revisiones sistemticas
publicadas en la ltima dcada se han ocupado de una serie de preguntas se centraron
relacionados con la terapia periodontal no quirrgico y quirrgico. Esto ha llevado a
una mayor comprensin de los resultados combinados de las investigaciones
publicadas en las ltimas dcadas anteriores, y para la identificacin de las reas
donde se requiere una mayor investigacin.

La terapia periodontal no quirrgico

desbridamiento Manual vs. desbridamiento mquina impulsada
Se llevaron a cabo la mayora de los estudios realizados en los aos 1970 y 1980 el uso
de instrumentos de mano, incluyendo curetas, escaladores y azadones, y esto fue
considerado como el? estndar de oro ?
Desde los aos 1990, el uso de instrumentos motorizados, incluyendo la
magnetoestrictivo y ultrasonidos piezoelctricos, el dispositivo oscilante lineal (Vector sistema) y los instrumentos snicos, se han convertido cada vez ms popular, con
demandas de aumento de la eficacia y la eficiencia (123, 130). Algunos estudios han
informado de una reduccin del tiempo de raspado y alisado radicular, mejora del
acceso, menos dao a la superficie de la raz y menos molestias para el paciente
utilizando diseos de punta no engorda (12).
Sin embargo, en general, se lograron los resultados clnicos y microbiolgicos positivos
similares con el uso de la mquina de guiado y de la mano de instrumentacin, e
incluso ms nuevos diseos de instrumentos alimentados hasta ahora no han mostrado
ningn beneficio adicional en comparacin con otros dispositivos de ultrasonidos en la
terapia periodontal no quirrgico
(48, 123, 130).
Los estudios realizados por Badersten y compaeros de trabajo en la dcada de 1980,
el uso de instrumentos de mano, encontraron que la eficacia de la eliminacin del
clculo se ve influenciada por la profundidad inicial de bolsillo, tipo de diente y la
superficie, as como la experiencia del operador (5-7). Como sondaje aumento
profundidades, eliminacin de sarro y biofilm asociado se vuelve ms exigente, con
estudios que informan un mayor porcentaje de clculo residual sobre las superficies de
las races en los bolsillos con profundidades de sondaje de> 6 mm (hasta 44%) en
comparacin con los bolsillos con profundidades de sondaje de 4 - 5 mm (hasta 29%;
30, 92). Estos resultados se han confirmado en estudios de evaluacin de la mquina
impulsada
instrumentacin (130).
Los resultados adversos siguientes desbridamiento quirrgico pueden incluir malestar
del paciente, daos en las races de la superficie y la sensibilidad superficie de la raz
(48). desbridamiento exceso de celo se debe evitar en los sitios con profundidades de
sondeo de poca profundidad (<3 mm) para evitar el trauma y la prdida de insercin
posterior y la raz de la superficie de sensibilidad
Los lseres

En la dcada de 1990 el dopada con erbio: itrio-aluminiumgarnet (Er: YAG) se introdujo

para periodontal terapia; sin embargo, la eficacia clnica de la Er: YAG sigue siendo
controvertido. Una revisin sistemtica, incluyendo cinco ensayos controlados
aleatorios de diseo de boca, se evalu la eficacia de la YAG en el tratamiento de la
periodontitis crnica: Er como una estrategia teraputica alternativa a la escala y la
alisado radicular (112). Los meta-anlisis no mostraron estadsticamente diferencias
significativas en la insercin clnica ganancia, reduccin de sondeo profundo o un
cambio en la enca recesin, indicando que no hay evidencia de un superior efectividad
del Er: YAG en comparacin con raspado y alisado radicular (112). Los resultados
fueron en acuerdo con una revisin sistemtica anterior, publicado en 2008, que
observ heterogeneidad de incluido estudios y concluy que ms bien diseado Se
requieren estudios para determinar la efectividad del Er: YAG para no quirrgico
tratamiento de la periodontitis crnica (107).
Terapia fotodinmica
terapia fotodinmica antimicrobiana, utilizados solos o como un complemento de
raspado y alisado radicular, fue introducido a finales de 1990 e implica el uso de
lseres de baja potencia con longitud de onda apropiada para microorganismos diana
tratadas con un fotosensibilizador.
Una revisin sistemtica publicada en 2011, que inclua siete ensayos controlados
aleatorios con una diseo paralelo, la conclusin de que el uso de fotodinmica
tratamiento adyuvante a raspado y alisado radicular proporciona beneficios a corto
plazo, pero microbiolgica los resultados son contradictorios (110). Seis de los siete
estudios incluidos en la revisin evaluaron fotodinmica terapia y raspado y alisado
radicular frente a la escala y alisado radicular por s solo, mientras que dos estudios
compararon
La terapia fotodinmica con raspado y alisado radicular. No hay evidencia de la eficacia
de la utilizacin de los antimicrobianos la terapia fotodinmica como una alternativa a
Se encontr raspado y alisado radicular. Los autores lleg a la conclusin de que a
largo plazo controlados aleatorios ensayos que informaron datos sobre los cambios
microbiolgicos y Se necesitan los costos para apoyar la eficacia a largo plazo de la
terapia fotodinmica antimicrobiana adyuvante
(110).
irrigacin de bolsas con antispticos
El uso de antispticos en la terapia periodontal no quirrgico puede incluir riego
bolsillo. Antispticos, incluyendo la povidona yodada, diluir hipoclorito de sodio y
gluconato de clorhexidina, se han utilizado para el riego de bolsillo periodontal
siguiente desbridamiento con el objetivo de suprimir la biopelcula. Algunos estudios
han demostrado una mayor reduccin de patgenos periodontales y la profundidad de
sondaje en comparacin con el raspado y alisado radicular por s solo (95, 97, 102,
103). Como fluido crevicular gingival dentro de una bolsa periodontal se sustituye cada
90 s, los efectos del riego bolsillo antisptico slo son transitorios y los riesgos de los
antispticos que penetran el tejido gingival y causando efectos sistmicos se reducen
al mnimo. Sin embargo, se debe tener cuidado para comprobar que el paciente? S la
historia mdica como la povidona yodada pueden causar reacciones alrgicas y no
debe utilizarse en pacientes con disfuncin tiroidea o durante el embarazo o la
lactancia (116).
Mientras que una revisin sistemtica reciente muestra que el uso conjunto de la
irrigacin de povidona yodada de las bolsas durante el tratamiento periodontal no
quirrgico puede ofrecer un pequeo aumento en la reduccin de sondeo profundo
(104), en general, el uso de irrigantes antispticas entregados conjuntamente con
instrumentos accionados no ha mostrado ningn ventaja (106).

la desinfeccin total de la boca

En la dcada de 1990 la convencin de desbridamiento en escena con el sector ni la
instrumentacin sextante al 1- 2- a intervalos de una semana fue desafiado con la
introduccin del enfoque de la desinfeccin total de la boca dirigida a prevenir la
reinfeccin de los bolsillos no tratados (90).
El protocolo de toda la boca desinfeccin incluye raspado y alisado radicular fullmouth
dentro de las 24 h, adems de dos veces al da el enjuague de clorhexidina, raspado de
la lengua, las amgdalas clorhexidina pulverizacin y riego subgingival con clorhexidina
tres veces dentro de 10 min y se repite despus de 8 das. El protocolo de escala
fullmouth y alisado radicular incluye raspado de toda la boca y alisado radicular sin
antispticos.
Dos revisiones sistemticas, la combinacin de los resultados de una serie de ensayos
controlados aleatorios, llegaron a la conclusin de que los tres enfoques de tratamiento
pueden ser recomendados para el tratamiento periodontal no quirrgico
(25, 53).
Por lo tanto, mientras que los avances tecnolgicos han introducido una serie de
diferentes instrumentos y tcnicas novedosas en las ltimas dcadas, el factor crtico
para la terapia periodontal no quirrgico exitoso sigue siendo la minuciosidad de
desbridamiento de la raz y el paciente? S nivel de higiene oral, en lugar de la
modalidad de tratamiento. Por lo tanto, el operador y la preferencia del paciente
pueden jugar un papel importante en la determinacin de la eleccin de la
instrumentacin para la terapia no quirrgica, incluyendo la eleccin entre etapas
desbridamiento, desinfeccin total de la boca y la escala de toda la boca y alisado
radicular.
La terapia no quirrgica y la entrega a los antimicrobianos locales
adyuvantes
El suministro local de agentes antibacterianos en las bolsas periodontales se ha
investigado desde finales de 1970, y diversos antimicrobianos y sistemas de suministro
se han desarrollado con el objetivo de mantener altos niveles de agentes
antimicrobianos en el fluido crevicular con la absorcin sistmica mnima. Todos estn
destinados para su uso como terapias complementarias, con el raspado y alisado
radicular proporcionando sustantividad de un sistema antimicrobiano a una
concentracin eficaz de frmaco en el tiempo. Aunque algunos de estos sistemas
antimicrobianos aplicados a nivel local se ha demostrado que ofrecer algn beneficio
sobre el raspado y alisado radicular por s solo, los efectos fueron modestos y sobre
todo a corto plazo. En una revisin sistemtica publicada en 2003, un meta-anlisis de
19 estudios que incluy el raspado y alisado radicular y agentes de liberacin sostenida
locales en comparacin con el raspado y alisado radicular por s solo, indica la
reduccin de sondeo profundo adyuvante significativo o ganancia de insercin clnica
de gel de minociclina, minociclina microencapsulado, chip de clorhexidina y gel de
doxiciclina (39). En una revisin sistemtica posterior, publicado en 2005, los
resultados ms positivos fueron realizados por tetraciclina adyuvante, minociclina,
metronidazol y clorhexidina, con mejoras modestas reducciones en el sondeo de
profundidad en comparacin con el raspado y alisado radicular por s solo (11). Los
autores pusieron en duda la importancia clnica de estas pequeas mejoras.
Adems, algunos de los sistemas antimicrobialdelivery subgingivales desarrollados
para uso clnico ya no estn disponibles.
La terapia no quirrgica y antimicrobianos sistmicos adyuvantes

El uso complementario de los antimicrobianos sistmicos para la terapia periodontal se

ha discutido durante muchas dcadas. Debido a la heterogeneidad de los diseos de
los estudios empleados para evaluar la eficacia de los agentes antimicrobianos
administrados por va sistmica, es difcil llegar a una conclusin acerca de si hay o no
beneficios clnicos, el tipo de medicamento que debe ser prescrito y la dosis, y el ms
tiempo efectivo de administracin de frmacos en relacin a la terapia mecnica. La
mayora de los estudios han evaluado antimicrobianos sistmicos en combinacin con
desbridamiento quirrgico, la justificacin de su utilizacin supone la supresin de
patgenos periodontales que persisten en las biopelculas en los bolsillos profundos,
bifurcaciones y concavidades radiculares o que residen dentro de los tejidos
periodontales.
En particular, el patgeno periodontal Actinobacillus actinomycetemcomitans se ha
informado que es difcil de erradicar con la terapia no quirrgica sola (72, 74, 87). La
persistencia de A. actinomycetemcomitans y otros patgenos periodontales se ha
asociado con progresin continua de la enfermedad en comparacin con los mejores
resultados clnicos cuando estos organismos no se detectan despus de la terapia (21).
A pesar de los posibles beneficios obvios de la orientacin biopelculas periodontales
con antimicrobianos no ha habido consenso en que, debido al riesgo de efectos
adversos, incluyendo el desarrollo de resistencia a los antibiticos de bacterias, las
interacciones con otros frmacos y las posibles reacciones alrgicas (91, 108, 125),
antimicrobianos sistmicos deben utilizarse en casos seleccionados, donde los
diagnsticos microbianos indican la presencia de altos niveles de patgenos
periodontales (A. Actinobacillus y P. gingivalis) o en pacientes con diagnstico de
periodontitis agresiva.
El uso de antimicrobianos sistmicos adyuvantes para el tratamiento no quirrgico de
la periodontitis crnica o agresiva se evalu en dos revisiones sistemticas: una en
2002 (43) y el otro en 2003 (38). Segn los limitados meta-anlisis que se podran
realizar, un beneficio adicional estadsticamente significativa para la espiramicina
(cambio de sondeo profundidad = 0,41 mm) y amoxicilina ms metronidazol (cambio
de insercin clnica = 0,45 mm) en los bolsillos profundos (profundidad de sondaje> 6
mm) se observado (43; Tabla 1). Hemos aprendido que los antimicrobianos sistmicos,
conjuntamente con raspado y alisado radicular, pueden ofrecer un beneficio adicional
sobre raspado y alisado radicular solo en trminos de reduccin de probingdepth, la
ganancia de insercin clnica y la reduccin del riesgo de prdida de insercin clnica
adicional.
Herrera et al. (43) lleg a la conclusin, en su revisin sistemtica, que los pacientes
con bolsillos profundos,? Activo? o periodontitis progresiva o un perfil microbiolgico
especfico podran beneficiarse de antimicrobianos sistmicos adyuvantes.
Los autores, sin embargo, advirtieron que la evidencia era limitada y que la decisin de
prescribir antibiticos sistmicos deben hacerse sobre una base individual del paciente,
teniendo en cuenta la posibilidad de eventos adversos. Haffajee et al. (38) concluyeron
que los antimicrobianos administrados por va sistmica fueron uniformemente
beneficioso en proporcionar una mejora en la ganancia de insercin clnica cuando se
utiliza como complemento al raspado y alisado radicular. En general, los
antimicrobianos sistmicos adyuvantes proporcionan un beneficio medio, a los 6
meses, del cambio de insercin clnica de 0,29 mm en bolsas poco profundas (la
profundidad de sondaje <4 mm) en siete (87%) de ocho comparaciones, de 0,29 mm
en los bolsillos moderados (la profundidad de sondaje 4-5 mm o 4- 6 mm) en ocho
(80%) de 10 comparaciones y de 0,45 mm en bolsillos profundos (profundidad de
sondaje 6 mm) en
19 (83%) de 23 comparaciones (38).
En la ltima dcada ha habido ms pruebas para apoyar el uso de antimicrobianos
sistmicos, en combinacin con desbridamiento quirrgico, para el tratamiento de
pacientes con enfermedad avanzada y bolsillos profundos (profundidad de sondaje> 6
mm) con el objetivo de reducir la necesidad de tratamiento adicional .

Mientras que una variedad de antimicrobianos sistmicos, incluyendo azitromicina (23,

36, 67, 105, 117), espiramicina (3, 8), tetraciclina (3, 37, 41, 55, 87, 93), clindamicina
(64, 113), doxiciclina (28, 82, 113), metronidazol (17, 54, 61, 62, 83, 85, 86, 100, 113,
120, 131, 137), amoxicilina y cido clavulnico (37, 64, 89, 132) y amoxicilina (100), se
ha incluido en los estudios clnicos, la combinacin de metronidazol y amoxicilina ha
sido recientemente el ms ampliamente documentado (9, 10, 15, 27, 35, 68, 69, 100,
114, 121, 127, 133, 135, 136) para el tratamiento adyuvante de la periodontitis crnica
y agresiva. Cionca et al. (15) encontraron que el metronidazol sistmico, combinado
con amoxicilina, mejor significativamente los resultados clnicos a los 6 meses de toda
la boca desbridamiento periodontal no quirrgico, lo que reduce significativamente la
necesidad de tratamiento adicional.
vista diez aos despus de las primeras revisiones sistemticas se publicaron, un gran
estudio multicntrico aleatorizado controlado confirm el beneficio complementario de
la combinacin de amoxicilina y metronidazol con raspado y alisado radicular en la
ganancia de insercin clnica y la reduccin de sondeo profundo para el tratamiento de
la periodontitis crnica moderada (32 ). A los 3 meses, raspado y alisado radicular por
s solo result en una reduccin de sondeo profundo pronunciada en los sitios con
bolsillos profundos inicialmente (la profundidad de sondaje 5 mm) y un poco de
ganancia de insercin clnica. Mientras antimicrobianos adyuvantes no mejoraron los
resultados clnicos a los 3 meses, a los 24 meses no fue significativamente mayor
ganancia de insercin clnica (0,5 mm) y la reduccin de sondeo profundo (0,5 mm) en
el grupo que recibi amoxicilina sistmica adyuvante y metronidazol reduccin del
tabaquismo insercin clnica ganar y reduccin de la bolsa de sondeo profundo en
ambos grupos de tratamiento (32).
Una reciente revisin sistemtica incluy estudios (ensayos controlados aleatorios y
series de casos) en los pacientes diagnosticados con agresivos (1, 2, 9, 13, 34, 35, 42,
49, 51, 63, 69, 76, 99, 124, 127, 135, 136) o crnica (10, 15, 16, 27, 31, 32, 70, 71, 78,
114, 126, 133, 134) periodontitis, y el objetivo de estimar el tamao del efecto cuando
la amoxicilina sistmica y metronidazol eran combinado con raspado y alisado radicular
(138; Tabla 2). Una comparacin indirecta se realiz con datos de otra revisin que
analiza el efecto global de la terapia no quirrgica sola (18). Los autores concluyeron
que el uso conjunto de amoxicilina y metronidazol se tradujo en beneficios clnicos
adicionales en comparacin con el raspado y alisado radicular por s solo (18,
138).
Otra revisin sistemtica, publicada en 2012, se incluyeron seis ensayos controlados
aleatorios (9, 35, 69, 127, 135, 136) en pacientes con periodontitis agresiva que haban
sido tratados con raspado y alisado radicular, por s solo, o en combinacin con
amoxicilina y metronidazol (111). Los resultados del meta-anlisis que analizan los
datos de toda la boca mostraron significativamente ms ganancia de insercin clnica
(0,4 mm) y la reduccin de sondeo profundo (0,6 mm) a favor de la escala total de la
boca y alisado radicular y la amoxicilina sistmica y metronidazol sin riesgo
significativo de eventos adversos (Tabla 3).
Una revisin sistemtica que incluye cuatro ensayos aleatorios controlados (27, 68,
114, 125, 133), que evaluaron el efecto de la amoxicilina sistmica y metronidazol en
combinacin con el raspado y alisado radicular en pacientes con periodontitis crnica,
tambin inform de un beneficio clnico de este antibitico combinacin, en
comparacin con el raspado y alisado radicular sola (109). Los resultados de los
metanlisis mostraron significativamente ms ganancia de insercin clnica (0,2 mm) y
la reduccin de probingdepth (0,4 mm) a favor de raspado y alisado radicular junto con
amoxicilina / metronidazol.
No se encontraron diferencias significativas para el sangrado al sondaje o supuracin
[SGOLASTRA et al. (109); Tabla 3].

De este modo, en 2012 tenemos una mayor cantidad de investigaciones que apoyan el
uso complementario de algunos antimicrobianos sistmicos en el tratamiento
periodontal no quirrgico. El principal efecto de este beneficio complementario se
observa en pacientes con bolsillos profundos (profundidad de sondaje inicial> 6 mm) o
en pacientes con diagnstico de periodontitis agresiva. El rgimen de medicamentos
antimicrobianos sistmicos que ms bien documentado es la combinacin de
amoxicilina y metronidazol, que se administra ms comnmente durante 7-14 das a la
finalizacin de raspado y alisado radicular.
La dosis prescrita vara de 250 a 500 mg de amoxicilina de tres veces al da y 250 a
400 mg de metronidazol tres veces al da.
Esto, sin embargo, no significa que el uso indiscriminado de antibiticos sistmicos
debe ser defendido.
La decisin de utilizar antimicrobianos sistmicos adyuvantes debe hacerse sobre una
base individual, y el desbridamiento adecuado, una buena higiene oral y el cuidado de
mantenimiento siguen siendo los criterios ms importantes para los resultados del
tratamiento con xito. La dependencia de la conformidad del paciente debe tenerse en
cuenta a la hora de considerar el uso de antimicrobianos sistmicos adyuvantes
La terapia periodontal quirrgica
En los aos 1970 y 1980 hemos aprendido, desde algunos ensayos clnicos
importantes, que la terapia periodontal no quirrgico es eficaz en la eliminacin de la
inflamacin en los bolsillos profundos y en la mejora de los niveles de insercin clnica
(4, 44, 77). Sin embargo, tambin hemos aprendido que, a pesar de nuestros mejores
esfuerzos en la instrumentacin quirrgica meticulosa, placa residual y clculos pueden
todava ser encontrados (129). Se acept que en situaciones en las que persisten
signos de inflamacin, el tratamiento quirrgico puede ser indicada.
La ciruga periodontal fue defendido histricamente para la eliminacin de tejido
enfermo, con la tcnica predominante es la extirpacin del tejido gingival enfermo por
gingivectoma y la eliminacin de lo que se pensaba que era hueso necrtico. Tras el
descubrimiento de que la enfermedad periodontal no dio lugar a necrosis de hueso, y
que la inflamacin y la prdida de hueso gingival representa una reaccin de defensa,
se abandon este concepto.
eliminacin bolsillo, entonces se convirti en el principal objetivo de la terapia
periodontal y la gingivectoma o procedimientos de colgajo posicionado apicalmente se
realiza comnmente para eliminar la bolsa periodontal y permitir el acceso a la
superficie de la raz de los procedimientos de escalamiento y de higiene oral. En la
dcada de 1980, con una mayor comprensin de la biologa de los tejidos
periodontales, la patognesis de la enfermedad periodontal y los mecanismos de
cicatrizacin de la herida periodontal, tambin se cuestion la necesidad de la
eliminacin de bolsillo. Hemos aprendido que el objetivo principal de la ciruga
periodontal era para tener acceso a la superficie de la raz para el desbridamiento
adecuado y para establecer los contornos gingivales que son ptimas para el paciente?
S control de la placa de auto-realizada. La aleta de acceso (incluyendo las numerosas
tcnicas que se describen ms de casi 100 aos: la solapa original de Widman descrito
en 1918, la aleta Neumann describi en 1920, la operacin de colgajo modificado
descrito por Kirkland en 1931, el colgajo de reposicin apical descrito por Friedman en
1962 y la colgajo de Widman modificado descrito por Ramfjord y Nissle en 1974)
permiti el acceso a las superficies de las races, tubrculos y concavidades
bifurcaciones para el desbridamiento adecuado. El tipo de ciruga realizada en los aos
1970 y 1980 dependa en gran parte de la filosofa de cada escuela dental.
Un nmero de ensayos clnicos en la dcada de 1970 y principios de 1980, que evalan
el potencial de la ciruga periodontal, revel que en los pacientes que cumplen altos
estndares de higiene oral, la tcnica quirrgica utilizada para obtener acceso para el
desbridamiento exhaustivo de las superficies de la raz es de poca importancia para el

conjunto resultado a largo plazo (52, 94, 101). Tambin aprendimos la importancia del
control de la placa postoperatoria en la determinacin del resultado de la ciruga
periodontal. En un estudio de evaluacin de la ciruga periodontal, los pacientes que no
tienen control de la placa adecuada continuaron perdiendo de fijacin, con
independencia del tipo de ciruga que recibieron (84).
Los pacientes que tenan el control de placa adecuada tuvieron el mantenimiento a
largo plazo de los niveles de insercin clnica, lo que demuestra que el xito de la
terapia periodontal quirrgica se alinea a la calidad de la atencin de mantenimiento
de control y la placa (84). Siempre que los niveles de control de la placa
postoperatorias adecuadas se establecen y mantienen, la mayora de las tcnicas de
tratamiento quirrgico se traducir en condiciones que favorecen el mantenimiento a
largo plazo del periodonto.
Tambin aprendimos la importancia de los factores relacionados con el tema,
incluyendo el cumplimiento y el tabaquismo, que se refieren a la cicatrizacin de
heridas periodontales y los resultados del tratamiento despus de la terapia quirrgica
(47).
En los ltimos aos, el refinamiento de las tcnicas quirrgicas periodontales ha sido
posible con el desarrollo de nueva instrumentacin y el uso de iluminacin y
ampliacin. enfoques quirrgicos periodontales mnimamente invasivos y tcnicas de
microciruga se estn evaluando actualmente y pueden mostrar ventajas en los
resultados de curacin de heridas y menos recesin y la morbilidad del paciente (19,
20, 33, 96, 122). Una reciente revisin sistemtica mostr que la ciruga periodontal
para el tratamiento de defectos intraseos se asoci con una alta retencin de los
dientes y la mejora de los parmetros clnicos periodontales, y que la ganancia de
insercin clnica puede ser mayor cuando una aleta preservacin papila se utiliza en
comparacin con una aleta de acceso (33 ). La tcnica de conservacin de la papila es
uno de una serie de tcnicas desarrolladas como parte del abordaje quirrgico a la
terapia regenerativa, que se discute en otro artculo en este volumen de
Periodontologa 2000.
El desbridamiento quirrgico versus no quirrgico debridement
En 2002, Heitz-Mayfield et al. (40) evaluaron la eficacia de la terapia no quirrgica
quirrgica vs. para el tratamiento de periodontitis crnica en una revisin sistemtica.
Seis estudios controlados aleatorios de diseo splitmouth, publicados desde 1982 hasta
1996 (46, 50, 56, 59, 88, 94) y comparando quirrgica con el tratamiento no quirrgico
de la enfermedad periodontal crnica, fueron incluidos. metaanlisis indic que 12
meses despus del tratamiento, la terapia quirrgica result en 0,6 mm ms reduccin
de sondeo profundo y en 0,2 mm ms ganancia de insercin clnica que hizo terapia no
quirrgica en los bolsillos profundos (> 6 mm). En los bolsillos de 4-6 mm, raspado y
alisado radicular result en una ganancia de insercin clnica 0,4 mm y 0,4 mm ms
una menor reduccin de sondeo profundo que hizo la terapia quirrgica.
Por lo tanto, al considerar la ciruga en los bolsillos de 4-6 mm, la ventaja en la
reduccin de sondeo profundo debe ser equilibrada contra la desventaja en la ganancia
de insercin clnica. En los bolsillos poco profundos (1- 3 mm), la terapia no quirrgica
result en 0,5 mm menor prdida de insercin clnica en comparacin con la terapia
quirrgica (Tabla 4). A partir de esta revisin sistemtica se concluy que tanto el
raspado y alisado radicular solo y raspado y alisado radicular combinado con un
procedimiento de la aleta son mtodos eficaces para el tratamiento de la periodontitis
crnica, en trminos de ganancia de insercin y la reduccin de la inflamacin gingival.
Por otra parte, en el tratamiento de las bolsas profundas (la profundidad de sondaje> 6
mm), resultados de desbridamiento con solapa abierta en una mayor reduccin de
sondeo profundo y la ganancia de insercin clnica (40). los resultados del tratamiento
a largo plazo disponibles a partir de estudios que comparan no quirrgico con el
tratamiento quirrgico sugieren que ambas modalidades de tratamiento son

igualmente eficaces en el establecimiento de salud gingival y prevenir una mayor

prdida de insercin (40).
profundidad de sondaje crtico para la toma de decisiones
Sobre la base de datos de los resultados clnicos de un ensayo clnico controlado
aleatorizado longitudinal en 15 pacientes con periodontitis avanzada (58), un concepto
de '' profundidad de sondaje crtico '' fue desarrollado para la toma de decisiones tras
la finalizacin de una fase higinica [terapia periodontal inicial (instruccin de higiene
oral terapia no quirrgica +)]. La profundidad de sondaje crtico representa un valor de
profundidad de sondeo de lnea de base a partir del cual el resultado de una terapia
dar lugar a una ganancia de insercin y por debajo del cual el resultado del
tratamiento se traducir en la prdida de insercin clnica (Fig. 1). En la presente
ilustracin, la profundidad de sondaje crtico para el tratamiento no quirrgico (raspado
y alisado radicular) es de 2,9 mm. Esto, a su vez, significa thatbelow este probingdepth
la sitewould perder insercin clnica como resultado de la terapia. Sin embargo, por
encima de este valor dar como resultado una ganancia de insercin clnica. Por otro
lado, para la terapia de aleta de acceso, la profundidad de sondaje crtico es de 4,2
mm. Una vez ms, esto significa que el desbridamiento solapa abierta slo es
beneficioso por encima de este valor, mientras que por debajo de este valor, la prdida
de insercin puede resultar.
En cuanto a los datos tanto de la ciruga de raspado y alisado radicular y el acceso
solapa, otro profundidad de sondaje crtico es de 5,4 mm. Esto, a su vez, significa que
la ciruga de colgajo se indica predominantemente con una profundidad de sondeo de
5,4 mm, mientras que entre 2,9 mm y 5,4 mm terapia no quirrgica es preferible. Hay
que tener en cuenta, sin embargo, que estos valores crticos de sondaje de profundidad
representan las puntuaciones medias con una variacin modesta. No obstante, el
principio se puede utilizar como gua en el proceso de toma de decisiones clnicas en
terapia
conclusiones
Aunque hemos aprendido mucho en las ltimas dcadas y se han introducido a las
nuevas tcnicas y tecnologas, esta nueva informacin no ha disminuido nuestro
reconocimiento de la importancia de desbridamiento mecnico exhaustivo y un control
ptimo de la placa para la terapia periodontal no quirrgico y quirrgico exitoso.
Hemos aprendido que, si bien se requiere una interrupcin completa y la eliminacin
de la biopelcula periodontal de los resultados del tratamiento con xito, la eliminacin
de la superficie de la raz no es necesario.
Hemos aprendido que el uso de antimicrobianos sistmicos especficos, en los
pacientes con periodontitis avanzada o agresivos y profundas profundidades de
sondaje, puede ser beneficioso como complemento de la terapia periodontal no
quirrgico, lo que reduce la necesidad de tratamiento adicional.
Hemos aprendido que la desinfeccin total de la boca y los protocolos y alisado
radicular de toda la boca puede ser una opcin de tratamiento equivalente a
desbridamiento convencional del cuadrante.
Hemos aprendido que en los pacientes con bolsillos profundos (> 6 mm), ciruga de
colgajo de acceso puede ser beneficiosa, siempre que el paciente recibe la terapia de
soporte periodontal regular y tiene una higiene oral adecuada.
Hemos aprendido que el valor de las nuevas tecnologas y conceptos no puede ser
conocido por algn tiempo despus de su introduccin. La evaluacin adecuada
requiere un seguimiento adecuado en estudios bien realizados de tamao de muestra
suficiente.

 Hemos aprendido que una evaluacin imparcial y transparente de la literatura,

utilizando el proceso de revisin sistemtica, puede cambiar nuestros paradigmas.
A veces tenemos que estar preparados para desaprender viejos conceptos con el fin
de aprender otras nuevas.