Beruflich Dokumente
Kultur Dokumente
45 Pagina 37
Caratteristiche cliniche
I crampi agli arti inferiori sono dolorosi e invalidanti,
e la durata di ciascun episodio pari in media a 9 minuti. Lepisodio acuto pu essere seguito, per alcune ore,
da episodi ricorrenti e da un dolore residuo. I crampi agli
arti inferiori insorgono in genere durante le ore notturne,
e sono associati ad insonnia secondaria. I muscoli interessati sono solitamente quelli del polpaccio, ma sono
frequenti anche crampi della muscolatura del piede e
della coscia. Il sintomo viene descritto in genere come
uno spasmo, un indurimento muscolare, un tetano, ed
associato a dolore, sensazione di gonfiore, convulsioni
muscolari. I crampi possono essere isometrici o possono
causare movimenti dellarto, come ad esempio un movimento di flessione plantare estrema del piede.
Fisiopatologia ed eziologia
I meccanismi alla base dei crampi degli arti inferiori non
sono noti con precisione, e sono state proposte diverse
Sistema SORT (Strength of Recommendation Taxonomy, Tassonomia della forza delle evidenze):
Indicazioni per la pratica clinica
Indicazione clinica
Livello di Referenze
evidenza bibliografiche
La raccolta anamnestica utile per porre la diagnosi di crampi notturni agli arti inferiori; gli esami
C
7
ematici di routine, come ad esempio i livelli degli elettroliti, non sono invece necessari
Come trattamento pu essere suggerito un ciclo terapeutico con stretching passivo e massaggio tesC
19, 20
sutale profondo
Il chinino non va utilizzato nel trattamento dei crampi muscolari notturni degli arti inferiori
C
11,21
In alcuni pazienti possono essere utili farmaci come carisoprodolo, diltiazem, gabapentina, magneC
22-26
sio, orfenadrina, verapamil e vitamina B12
A = Evidenza coerente, di buona qualit e orientata sul paziente; B = evidenza orientata sul paziente, scarsamente coerente o di qualit
limitata; C = opinione generale, evidenza orientata sulla malattia, pratica clinica usuale, opinione di esperti, serie di casi clinici. Per
informazioni sul sistema SORT di valutazione delle evidenze, si veda al sito http://www.aafp.org/afpsort.xml
talopram, celecoxib, gabapentina, zolpidem; ironicamente, questi farmaci vengono utilizzati anche per trattare i crampi. Uno studio recente ha descritto unassociazione tra i crampi degli arti inferiori e la somministrazione di chinino nel primo anno di una nuova prescrizione di statine, diuretici, beta2-agonisti a lunga durata dazione per via inalatoria. Linterpretazione dei
risultati di questo studio, tuttavia, resa pi complessa
dallavvenuto aggravamento della patologia sottostante,
e dal conseguente aumento dei contatti tra medico e paziente.12 Diuretici come lidroclorotiazide vengono
frequentemente ritenuti cause di crampi da alterazioni
elettrolitiche; tale associazione non stata tuttavia confermata da review basate su evidenze.
Diverse condizioni mediche sono associate a crampi degli arti inferiori (Tabella 2). Uno studio condotto a livello ambulatoriale su pazienti anziani, veterani delle
forze armate, ha descritto crampi degli arti inferiori
nel 75% dei pazienti con vasculopatie periferiche e nel
62% dei pazienti con coronaropatie.2 Circa il 60% dei
pazienti cirrotici lamenta crampi degli arti inferiori; lassociazione riguarda in particolare i pazienti pi anziani
e con malattia pi avanzata.10 Crampi degli arti inferiori
sono stati associati a patologie neurologiche come il parkinsonismo e le neuropatie periferiche, nonch a condizioni come la stenosi del canale lombare.13 Il danno nervoso da terapie anti-neoplastiche pu causare crampi degli arti inferiori; secondo uno studio di piccole dimensioni il sintomo sarebbe presente nell82% dei pazienti
con carcinomi.14 Lemodialisi associata a crampi, mentre le malattie renali croniche non lo sono. Crampi sono
stati associati anche allinsufficienza venosa degli arti inferiori; non stato tuttavia possibile dimostrare se i
crampi sono attribuibili a condizioni come lipossia o
alla presenza di metaboliti tossici.15 Il trattamento dellinsufficienza venosa, inoltre, non allevia i crampi.15 Anche la gravidanza stata storicamente associata alla presenza di crampi degli arti inferiori; in questi casi risulta
39 - settembre 2013 - Minuti
Valutazione diagnostica
La raccolta anamnestica rappresenta un aspetto di importanza fondamentale per lidentificazione della possibile causa di crampi degli arti inferiori. Le manifestazioni cliniche tipiche comprendono la comparsa del sintomo durante le ore notturne, la contrazione visibile del
muscolo e la comparsa improvvisa di un intenso dolore.
La descrizione dei sintomi dovrebbe essere di aiuto nel
distinguere i crampi degli arti inferiori da altre frequenti
condizioni (Tabella 3).
La sindrome delle gambe senza riposo (restless legs syndrome) caratterizzata da unurgenza invincibile a muovere o a scuotere le gambe, e non causa dolore o indurimento muscolare. Malgrado queste evidenti differenze,
alcuni studi hanno descritto una difficolt nella distinzione tra le due condizioni.17 La claudicatio intermittens
caratterizzata da dolore intenso e da sintomi muscolari
crampiformi causati dallattivit fisica ed alleviati dal
riposo. Il mioclono ipnico uno spasmo muscolare improvviso che si manifesta spesso allinsorgenza del sonno.
Il disturbo da movimenti periodici degli arti caratterizzato da movimenti non-dolorosi, ripetitivi, ritmici
e lenti di dorsiflessione delle dita dei piedi, delle ginocchia e delle anche durante il sonno. I movimenti durano
alcuni secondi e ricompaiono ad intervalli compresi tra
alcuni secondi ed un minuto. La neuropatia periferica
caratterizzata principalmente da alterazioni della sensibilit, parestesie e da dolore di tipo elettrico, a volte
associati a crampi secondari. Mialgie e miositi, a volte
associate alla somministrazione di statine, possono svilupparsi a livello di qualsiasi gruppo muscolare e possono causare un dolore profondo e incessante, riduzione
della forza muscolare e della tolleranza allesercizio.18 I
crampi muscolari associati allesercizio si sviluppano du-
rante o immediatamente al termine di un esercizio. Anche la fatica muscolare localizzata pu causare crampi;
la condizione frequente in soggetti sedentari. Anche
soggetti in buone condizioni fisiche possono sviluppare
crampi muscolari in seguito ad incrementi del livello di
intensit abituale degli esercizi.
La raccolta anamnestica deve comprendere unanalisi dei
farmaci che il paziente sta assumendo (Tabella 111) e delle
condizioni patologiche presenti. Lidentificazione di tali
patologie importante, ma non esistono finora dati che
dimostrino che il loro trattamento migliori in effetti i
crampi.
Lesame obiettivo raramente identifica crampi muscolari, in quanto la comparsa dei sintomi imprevedibile,
involontaria, e solitamente notturna. I reperti dellesame
obiettivo possono essere utili per identificare una patologia potenzialmente responsabile dei crampi, come ad
esempio una vasculopatia periferica. Lesame obiettivo
deve comprendere lispezione delle gambe e dei piedi,
la palpazione dei polsi, la valutazione della sensibilit
tattile e pinprick, della forza muscolare, dei riflessi tendinei profondi. La misurazione della pressione arteriosa
utile per valutare i fattori di rischio cardiaco e vascolare. Patologie neurologiche possono causare tremore,
alterazioni dellandatura, asimmetrie.
Gli esami ematici di routine non sono utili per la diagnosi, in quanto non sono state dimostrate associazioni tra i crampi muscolari e alterazioni elettrolitiche,
anemia, glicemia, funzione tiroidea, presenza di patologie renali.7 In pazienti specifici possono essere indicati
alcuni esami ematici volti allidentificazione di patologie sottostanti, come ad esempio gli enzimi epatici per
la cirrosi, la colesterolemia per le patologie cardiovascolari, i livelli di vitamina B12 per la specifica neuropatia. Altri esami diagnostici non sono in genere necessari, se non per la conferma di determinate patologie;
questo vale per gli esami di conduzione nervosa, ecografie, angiografie.
Trattamento
Attualmente non esistono trattamenti dei crampi degli
arti inferiori di dimostrate sicurezza ed efficacia. Lo stretching passivo ed il massaggio tissutale profondo rappresentano manovre non pericolose, controllate dal paziente, che possono essere adottate malgrado le scarse
prove in favore di una loro efficacia. Uno studio randomizzato condotto su pazienti che avevano interrotto la
somministrazione di chinino non ha evidenziato effetti
benefici derivanti dallo stretching; ci nondimeno, lo stretching del gastrocnemio viene consigliato da lungo tempo
per la prevenzione dei crampi degli arti inferiori.19,20 Si
ritiene che lallungamento muscolare forzato sia in grado
di inibire o di alleviare un crampo acuto; la manovra di
41 - settembre 2013 - Minuti
Trattamento
Modificazioni dei fattori di
rischio; esercizi moderati;
interventi invasivi
Esercizi di riscaldamento moderati e stretching
Farmaci dopaminergici
Deficit neurologici
Artrosi
Neuropatie periferiche
Vasculopatie periferiche
Gravidanza
Insufficienza venosa
Massimizzare il
trattamento della
condizione patologica
sottostante
Gli autori
Il Dr. Richard E. Allen ed il Dr. Karl A. Kirby sono,
ripettivamente, Program Director e Faculty Member presso
St. Marks Family Medicine Residency, Salt Lake City,
Utah (Stati Uniti).
Gli autori non riferiscono rilevanti affiliazioni finanziarie.
Note bibliografiche
1. Abdulla AJ, Jones PW, Pearce VR. Leg cramps in the elderly: prevalence, drug and disease associations. Int J Clin
Pract. 1999;53(7):494-496.
2. Oboler SK, Prochazka AV, Meyer TJ. Leg symptoms in
outpatient veterans. West J Med. 1991;155(3):256-259.
3. Leung AK, Wong BE, Chan PY, Cho HY. Nocturnal leg
cramps in children: incidence and clinical characteristics. J
Natl Med Assoc. 1999;91(6):329-332.
4. Olney RK, Aminoff MJ. Weakness, myalgias, disorders
of movement, and imbalance. In: Harrison TR, Braunwald
45 - settembre 2013 - Minuti