Q.

14

COAGULATION : PHYSIOLOGIE ET EXPLORATION

Dr Omar DAHMANI, Dr Amal BELCAID, Dr Ouafa EL AZZOUZI, Dr Hayat EL HAMI

PLAN
INTRODUCTION
LES FACTEURS DE LA COAGULATION :
I- Les facteurs plasmatiques :
A- Le substrat : le fibrinogne ou facteur I
B- Les facteurs enzymatiques
C- Les cofacteurs

II- Le facteur tissulaire

III- Le facteur plaquettaire
IV- Les ions calcium
V- Les inhibiteurs physiologiques
MECANISME DE LA COAGUALTION PLASMATIQUE :
I- Activation du X par la voie exogne : voie tissulaire rapide
II- Activation du X par la voie endogne
III- La thrombinoformation
IV- La fibrinoformation
CONTROLE DE LA COAGULATION
EXPLORATION DE LA COAGULATION PLASMATIQUE :
I- Les tests de premire intention
A- Le temps de coagulation et le tps de Howell
B- Le temps de Cphaline Kaolin
C- Le temps de quick
D- Le temps de thrombine

II- Les tests de seconde intention

COAGULATION : PHYSIOLOGIE ET EXPLORATION

Dr Omar DAHMANI, Dr Amal BELCAID, Dr Ouafa EL AZZOUZI, Dr Hayat EL HAMI

INTRODUCTION :
- Cest une chaine de ractions enzymatiques qui seffectuent en cascade, et par la quelle le sang fluide
circulant se transforme en une masse insoluble et immobile = caillot.
- Elle est lie la transformation du fibrinogne (soluble) en fibrine (insoluble).
- On appelle caillot : les fibres de fibrine qui sont immobiliss lintrieur de leur rseau : les cellules
sanguines.

LES FACTEURS DE LA COAGULATION :

I- Les facteurs plasmatiques : 12 protines plasmatiques :
- I : fibrinogne
- II : prothrombine
- V : proacclrine
- VII : proconvertine

- VIII : facteur anti hmophilique A - XII : fact. Hageman

- IX : fact. anti hmophilique B
- XIII : fact. stabilisant de fibrine FSF
- X : fact. Stuart
- PK : Prkallicrine.
- XI : fact. Rosenthal (PTA)
- KHPM : kininogne de haut PM

A- Le substrat : le fibrinogne ou facteur I :

- Cest une glycoprotine synthtise par le foie.
- Le fibrinogne est soluble et charg ngativement.

B- Les autres fact. Enzymatiques : II, VII, IX, X, XI, XII, XIII, PK.
- Sont synthtiss au niveau du foie, mais certains ncessitent de la vit. K.
- Les fact. Vit K dpendants : II, VII, IX, X : sont synthtiss sous forme de prcurseurs : PIVKA
inactifs et aprs une gamma carboxylation, ncessitant la vit K, deviennent fonctionnels, et peuvent
se fixer sur les phospholipides plaquettaires par lintermdiaire du calcium et de groupement gamma
carboxylique.
- La plupart de ces fact. circulent dans le plasma sous forme inactive : zymogne, jusqu ce quils
soient activs par le processus de coagulation.
C- Les cofacteurs nont pas dactivit enzymatique : V, VIII, KHPM.

II- Les facteurs tissulaires : Thromboplastine tissulaire

- Cest une lipoprotine libre par les cellules endothliales lorsquelles sont lses.
- Elle est forme de 2 parties : * une glycoprotine : support de lactivit enzymatique.
* une partie phospholipidique synthtise par tous les tissus.

III- Le fact. plaquettaire 3 : FP3

- Il a comme substrat, la phosphatidyle srine de la membrane plaquettaire. Par un phnomne de FlipFlap se trouve expos vers lextrieur de la plaquette.

IV- Les ions de calcium : anciennement fact. IV

- Ncessaire presque toutes les tapes de la coagulation (sauf la phase contact).

V- Les inhibiteurs physiologiques : 3 familles.

A- Les inhibiteurs des srines protases : anti thrombine III, le 2me cofacteur de lhparine,
2 antitrypsine, C1 inhibiteur, protase Nexine I.

B- Le systme de la protine C : protine c, protine S, thrombomodulines.

C- TFPI : tissu factor pathway inhibitor : inhibe la voie exogne.

MECANISME DE LA COAGUALTION PLASMATIQUE :

-On peut isoler plusieurs tapes, dont la plupart ont lieu la surface des plaquettes :
* la fibrinoformation : est lultime phnomne.
* lenregistrement responsable de la fibrinoformation est la thrombine obtenue par activation de la
prothrombine. Cest la thrombinoformation.
* lenregistrement responsable de la thrombinoformation est le facteur X activ : Xa : enzyme clef.
Son activation peut se faire par 2 voies :

I- Activation du X par voie exogne : voie tissulaire rapide :

- Lors dune lsion vasculaire, la thromboplastine tissulaire, libre par les tissus lss, active le facteur
VII = proconvertine, en prsence dions Ca++ : VII
VIIa
- Le VIIa forme un complexe avec le fact. tissulaire (FT-VIIa) qui active rapidement, par clivage, le
fact. X en Xa. Ceci lorsque la concentration du FT est leve.
- Mais lorsque la concentration en FT est faible, le complexe FT-VIIa se comporte diffremment en
activant le fact. IX en Ixa. Le IXa forme un complexe avec un cofacteur VIIIa en prsence du Ca++ et
FP3.Ce complexe active le X en Xa.
- Le IX et X (vit K dpendants) se fixent sur les plaquettes par lintermdiaire du Ca++, alors que VIII
(non vit K dpendant) se fixe directement.
- Le VIII est activ par la thrombine en VIIIa.

II- Activation de X par la voie endogne : intrinsque longue.

- Contrairement lorganisme (in vivo), la coagulation in vitro ne peut se faire que par la voie endogne.
Elle dbute par la phase contact de la coagulation, qui ne ncessite pas le Ca++. Ces fact. sont : XII, PK,
KHPM, XI.
- Le fact. XII, grce son cofacteur : KHPM, va se fixer sur une surface charge ngativement (verre,
kaolin), changer de conformation et faire apparatre un site enzymatique qui permet le clivage de la PK
en kallicreine.
- La kallicreine va cliver le XII et lactiver en XIIa.
- Le XIIa active rapidement le XI en XIa.
- Puis activation du IX par les surfaces et le produit contact. Le XIa va activer le IX en IXa.
- Et finalement, lactivation du fact. X : le IXa forme un complexe avec son cofacteur VIIIa et avec le
Ca++ et le FP3. Ce complexe active le X en Xa.

III- La thrombinoformation :

- Le Xa fix sur la surface plaquettaire par lintermdiaire du Ca++, forme un complexe avec le Va
galement par la thrombine, en prsence de PF3 et Ca++.
- Ce complexe clive la prothrombine et permet dobtenir la thrombine IIa.
- La IIa joue un rle central :
* Coagule le fibrinogne en fibrine.
* Active le V et VIII, et donc amplifie la protine C.
* Limite sa formation en activant al protine C.
* Active XIII (FSF) stabilisant la fibrine (qui inhibe le Va et VIIIa).

IV- La fibrinoformation :
- La thrombine IIa agit sur le fibrinogne I en clivant 4 liaisons arginine-valine sur les chanes A et
B. Ce qui av librer 2 fibrinopeptides A et B et des monomres de fibrines.
- Ces monomres se lient entre eux et forment des polymres de fibrine solubles, qui, aprs laction du
fact. XIIIa, deviennent insolubles.
3

-Ce polymre de fibrine insoluble est laboutissement ultime de la coagulation plasmatique, puisque ce
rseau de fibrine constitue larmature du caillot.
- La rtraction du caillot : est due aux plaquettes qui se contractent grce la thrombastnine. Elles tirent
sur les fibres de fibrine et expulsent le srum. Le caillot se resserre et les berges de la lsion se
rapprochent.
- Par ailleurs, al cicatrisation a dj dbut : PDGF, EDGF = facteurs de croissance.

CONTROLE DE LA COAGULATION :
- Objectif : protger lorganisme de lextension du processus coagulant.
- Moyens : - dilution des fact. activs par la circulation.
- les inhibiteurs physiologiques.

I- Les inhibiteurs des srines- protases :

- Anti-thrombine III : AT III : considr comme cofacteur de lhparine, inhibe toutes les srines
protases lexception du VIIa.
- Autres : leur rle nest pas prouv.

II- Le systme de la protine C : inhibiteurs des cofacteurs :

- La protine C est activ par la thrombine fixe sur son rcepteur endothlial : la thrombomoduline.
- Elle inactive le Va et VIIIa en prsence de son cofacteur : la protine C, par clivage.
- Les protines S et C sont vit K dpendantes.

III- Linhibition de la voie tissulaire : TFPI

- Inhibe le complexe FT-VIIa. Son action set potentialise par lhparine.

EXPLORATION DE LA COAGULATION :
I- Les tests globaux : de premire intention :
A- Le temps de coagulation TC et le tps de Howell TH : mesure in vitro de la vitesse de
coagulation de sang. Ils ne sont plus utiliss du fait de lautomatisation des tests.
B- Le temps de Cphaline Kaolin : explore globalement la voie endogne. Cest le tps de
coagulation du plasma en prsence dune cphaline (= quivalent de PF3) et dun activateur de la
phase contact : Kaolin et bien sur du Ca++
- TCA / tps de cphaline activ : mesure de la coagulation globale par les automates.
C- Le temps de quick : exploration globale de la voie exogne = extrinsque = tissulaire.

- Cest le tps de coagulation du plasma en prsence dexcs de FT : thromboplastine et du Ca++

- On lexprime en taux de prothrombine : TP en %
- Il explore le II, V, VII, X.
- Si [R] anti vit K : INR : rapport normalis international.

D- Le temps de thrombine : explore la fibrino transformation, remplac par dosage de

fibrinogne.

II- Les tests de seconde intention :

A- Dosage fonctionnel de chaque facteur :
- On utilise un plasma qui contient tous les fact. de coagulation, sauf celui que lon veut doser. Donc,
le tps de coagulation de ce plasma dficitaire dpendra de la quantit de ce facteur, qui sera apport par
le plasma tester.
- Les tests sont exprims en pourcentage de la normale, par une comparaison avec des droits
dtalonnage, tablies partir dun plasma normal.
4

B- Dosage immuno de chaque facteur : la comparaison des 2 dosages permet de m.e.e une
anomalie qualitative dun facteur.

C- Recherche dun dficit en fact. XIII : FSF

- Aucun test ne met en vidence cette anomalie. Donc, on recherchera la redissolution du caillot dans
lacide monochloractique 1%. En cas de dficit, le caillot se redissout en < de 1min.

D- Dosage des inhibiteurs physiologiques de la coagulation.

E- Recherche dun inhibiteur acquis (exp. Lupus)

Voie intrinsque

Voie extrinsque

Systme contact : surface,

KHPM, PK, XIIa, XIa, Ca2+

Facteur tissulaire FT
VII, Ca2+

IXa
Ca++
FP3
VIIIc

IX

Xa
Ca++
FP3
V

IIa

II
XIII

Fibrinogne II

Monomre de
fibrine
XIIIa

Fibrinopeptides A et B

Polymres instables
Fibrine soluble
Ca++
Fibrine stable

5