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Exploracin fsica.

Aproximacin y revisin general.


El examen fsico es un acto que realiza el medico valindose de sus sentidos e
instrumentos sencillos (estetoscopio, martillo de reflejos, termmetro,
esfigmomanmetro, bajalenguas, etc.). Durante mucho tiempo fue la base fundamental
del examen clnico, sin embargo con el advenimiento de mtodos complementarios
sofisticados y precisos cayo en desuso. El encarecimiento progresivo de la medicina y el
reconocimiento de las limitaciones de estos estudios (falsos positivos y negativos) han
llevado a un resurgimiento del mismo.
Se recomienda iniciar el examen fsico desde el lado derecho del paciente evitando
cambios de posicin y siguiendo una secuencia sistemtica.
El paciente puede tener una actitud de nerviosismo, ansiedad, aprehensin, molestia o
dolor ante la realizacin del examen fsico.
Con el paciente sentado en la camilla de examen puede iniciarse la revisin general, la
toma de signos vitales y el examen correspondiente a la piel, cabeza y cuello, mamas,
respiratorio, neurolgico, incluyendo pares craneales. En decubito dorsal puede
completarse el examen de mamas y neurolgico, e iniciar el del aparato cardiovascular y
abdomen.
Tcnicas generales.
Incluyen la inspeccin, palpacin, percusin y auscultacin. La palpacin incluye la
realizacin del tacto rectal y vaginal, mientras que la percusin puede incluir la puo
percusin renal o heptica.
Inspeccin general.
La revisin del estado general de salud incluye la evaluacin del estado nutricional, del
grado de conciencia y los signos vitales.
Elementos adicionales incluyen la revisin de la complexin, desarrollo sexual, postura,
actividad motora, marcha, vestido, higiene, arreglo, olores corporales, aliento,
comportamiento, habla, afecto y reacciones.
Los signos vitales incluyen la presin arterial, frecuencia del pulso arterial y
frecuencia respiratoria; mientras que otras variables que deben reflejarse son peso, talla
y el clculo del ndice de masa corporal.
Presin arterial (PA).1
Debido a la importancia de su medicin y sus consecuencias diagnosticas y teraputicas
la PA debe ser medida de una manera correcta y lo mas reproduciblemente posible. Las
cifras de PA constituyen un factor de riesgo principal y modificable para desarrollar
enfermedad cerebrovascular (ECV), enfermedad arterial coronaria obstructiva,
insuficiencia cardiaca, insuficiencia renal, enfermedad vascular perifrica y demencia.
Es adems un signo vital que flucta entre el da y la noche y esta sometida a factores
externos.

La medicin indirecta por el mtodo palpatorio fue introducida por Riva Rocci (1896),
mientras que Korotkoff (1905) describi el mtodo auscultatorio empleando 5 sonidos,
el primero de los cuales es el correspondiente a la presin sistlica y el ltimo, al
desaparecer, la diastlica.
Fase I: sonido claro, repetitivo del tipo golpeteo ligero.
Fase II: sonido mas dbil y suave, mas prolongado con la calidad de un
soplo intermitente.
Fase III: el sonido se hace ms creciente y ms fuerte.
Fase IV: el sonido se atena, menos claro y ms suave.
Fase V: los sonidos desaparecen completamente.
En jvenes, embarazadas y en pacientes con alto gasto cardiaco o vasodilatacin
perifrica la fase V puede registrarse cerca de 0 mmHg debiendo en este caso tenerse a
la atenuacin del sonido (fase IV) como la tensin diastlica, sin embargo deben
registrarse ambas medidas.
El equipo necesario consta de estetoscopio y manmetro (aneroide o de mercurio). El
tamao de la vejiga inflable que se encuentra dentro del brazalete debe ser de un 80% de
la longitud del brazo y un 40% de la circunferencia braquial. El brazalete debe ser
adecuado a la circunferencia braquial pudiendo encontrarse varios tamaos (pequeo,
adulto y grande).
Condiciones para la toma de la presin arterial.
El observador debe asumir una posicin confortable que le permita inflar y desinflar la
vejiga dentro del brazalete y mirar el menisco de la columna de mercurio o de la escala
del tensimetro aneroide y por otro lado debe identificar con claridad los ruidos de
Korotkoff, notar y recordar el nivel de presin del primer ruido y de la desaparicin de
los mismos mientras se desinfla el brazalete. Se recomienda registrar las presiones con
una exactitud de 2 mmHg.
Con respecto al sujeto la medicin debe hacerse en ambos brazos, ocasionalmente en
piernas. El individuo no debe haber comido ni ingerido caf, estar en un ambiente
calmado, no haber realizado ejercicios, no hablar, las piernas no deben estar cruzadas,
los pies colocados firmemente y con un adecuado respaldo para la espalda. Debe
medirse la presin con el brazo a nivel del corazn.
Se debe palpar la arteria braquial y colocar la lnea media del brazalete, colocar la
campana del estetoscopio en la fosa antecubital, inflar el brazalete rpidamente hasta 70
mmHg y posteriormente mas lentamente palpando la arteria hasta la desaparicin del
pulso, subsecuentemente desinflar a un ritmo de 2 mmHg por segundo mientras se
ausculta atentamente.
Registro de la presin en situaciones especiales.

En pacientes en shock debe usarse la determinacin invasiva intraarterial.


La estimacin de la sistlica por el mtodo palpatorio es de cierta
utilidad.
En estados hiperdinmicos (tirotoxicosis, fstulas arteriovenosas, fiebre,
insuficiencia valvular artica o vasodilatacin) los ruidos pueden
auscultarse hasta 0, en cuyo caso es recomendable usar la fase IV de los
ruidos como la presin diastlica registrando tambin la fase V.

En pacientes con mastectomia radical con vaciamiento ganglionar debe


tomarse la presin en el lado contrario.
En presencia de arritmias cardiacas (Ej., fibrilacin auricular) y
bradicardia debe descenderse la presin inflado del brazalete lentamente.
En algunas patologas existen diferencias de presin entre ambos brazos
(Ej., enfermedades congnitas, enfermedad vascular perifrica,
coartacin artica, anormalidades muscoloesqueleticas o neurolgicas
unilaterales).
En pacientes con hipertensin sistlica puede existir una brecha donde
no se auscultan los ruidos que no es anormal, por tanto debe tomarse por
va palpatoria al inicio.
En ocasiones se requiere medir la presin arterial en miembros
inferiores. Se encontrara que la diastlica es similar, sin embargo la
sistlica es 20 a 30 mmHg mayor.

Pulso arterial.
Se recomienda describir la frecuencia del pulso arterial tomndolo con el individuo en
reposo, durante 15 segundos se palpa la arteria radial y multiplicando por 4 se obtiene el
valor, siempre que sea un pulso rtmico. Cuando existen arritmias es til medirlo
durante un minuto debido a la variabilidad que ocurre en este caso.
Se considera normal una frecuencia cardiaca entre 60 y 100 latidos por minuto (lpm),
por debajo de 60 se define como bradifigmia y por encima de 100 lpm como
taquifigmia. Puede considerarse como normal en ciertos individuos frecuencias
cardiacas entre 50 y 60 lpm (jvenes y deportistas) mientras que por otro lado es
infrecuente que en reposo se encuentre por encima de 90 lpm.
Frecuencia respiratoria.
Se recomienda medirla en reposo sin que el individuo este conciente de ello ya que
puede modificar su valor. Se considera normal entre 12 y 20 respiraciones por minuto
(rpm). Se define bradipnea como la disminucin por debajo de 12 rpm y taquipnea por
encima de 20 rpm.
Peso, talla e ndice de masa corporal.
Se pesara y tallara el paciente en ropa interior. El ndice de masa corporal (IMC) se
calcula dividiendo el peso (P) entre la talla (T) elevada al cuadrado (IMC=P/T). Se
considera normal el IMC entre 17 y 25 kg/m, sobrepeso entre 25 y 30, obesidad grado
I entre 30 y 35, obesidad grado II entre 35 y 40 y obesidad mrbida cuando esta por
encima de 40 kg/m.
1

Circulation Nov 1993, vol 88, n 5, part 1. Special Report. Human blood pressure determination by
sphygmanometry. Dorotee Perloff, Carlene Grim, John Flack et al. AHA Medical\Scientific statement

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