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Inlay/Onlay
Ilda Ribeiro Bondioli
Valria Giannini
Leonardo Buso
Alfredo Mikail Melo Mesquita
1. INTRODUCCIN
La Odontologa restauradora tuvo una evolucin extraordinaria a partir de los
ltimos 60 aos donde, a travs de la investigacin de nuevos materiales y principalmente debido a las tcnicas de cementacin adhesiva, se pueden dejar de practicar los
preparados de tipo extensin preventiva, favoreciendo preparos ms conservadores
de las estructuras del esmalte y de la dentina, HOFFMAN-AXTHELM24.
Los preparos practicados antes del evento adhesin al esmalte y a la dentina
necesitaban retenciones mecnicas para retener los materiales restauradores como la
amalgama de plata, o en las restauraciones indirectas, como por ejemplo las inlays/
onlays de ligas metlicas.
A partir de la dcada de 50, BUONOCORE8,9 dio el paso inicial para la revolucin de los materiales y tcnicas adhesivas del esmalte, las cuales rpidamente se
extendieron para la dentina y, en los aos 80, los primeros sistemas adhesivos con
steres de fosfato eran apoyados en atraccin inica con molculas de calcio para
fornecer el efecto de adhesin a la supercie de la dentina, TOUATI36 y hoy contamos
con sistemas adhesivos de 6. generacin muy incentivados por las primeras investigaciones de NAKABAYASHI29 y STRASSELER34.
Como consecuencia, la naturaleza de los preparos cavitarios fue alterada y un grado de conabilidad en trminos de retencin y sellado fue
gradualmente siendo asimilado, permitiendo a la
comunidad odontolgica adoptar por el concepto
de restauraciones adhesivas en dientes posteriores,
sean cermicas o polimricas, en detrimento de las
restauraciones de amalgama de plata y otras ligas
metlicas, PIGGOT30. Este movimiento innovador
de los conceptos de tratamiento de la enfermedad
caries slo puede ser validado por la introduccin simultnea de cementos de compsitos, que presentan
una gran capacidad para transmisin de luz similar
a aquella de los dientes naturales, TOUATI37.
La exigencia por la esttica dentaria fue atendida parcialmente con la utilizacin directa de resinas compuestas hbridas para dientes posteriores,
CHRISTENSEN10, EDITOR17. No obstante, las resinas compuestas presentan problemas relacionados
con la contraccin de polimerizacin, con la sensibilidad postoperatoria, con la resistencia al desgaste
y con la durabilidad de esas restauraciones en reas
de gran concentracin de esfuerzos masticatorios,
GERBO23, LEINFELDER27, RASKIN33, TAYLOR36.
Hay situaciones clnicas en que el preparado cavitario limita el uso directo de las resinas compuestas y
la eleccin recae sobre las restauraciones indirectas
de cobertura parcial o total, GERBO23.
El uso de restauraciones parciales indirectas en
dientes posteriores, del tipo inlay/onlay cermica,
trajo avances tambin en los revestimientos refractarios y en el uso de agentes de unin de silano, proporcionando un resultado ms positivo que el obtenido en las generaciones anteriores, DIETISCH13.
El anlisis cuidadoso de los casos clnicos
evitar eventuales fracasos si son observadas las
condiciones ideales para la ejecucin de los mismos. La indicacin de restauraciones parciales en
cermica es para pacientes ya estabilizados con
relacin a la enfermedad caries y periodontal,
TOUATI37. BARATIERI et al.2 consideran que la
corona clnica deber presentar cantidad y calidad
adecuadas para recibir una restauracin de relleno
sin necesidad de usar dispositivos retentivos intrarradiculares, aunque los dientes no vitales con
corona parcialmente preservada tambin pueden
ser recuperados con restauraciones cermicas.
Este captulo tiene como objetivo, en virtud
de la amplitud de los temas, abordar solamente
algunos aspectos clnicos relevantes sobre la tcnica
de preparado, moldeado, temporizacin y cementacin de inlays/onlays confeccionadas en cermica.
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2. MATERIALES CERMICOS Y
MTODOS DE CONFECCIN
La porcelana dentaria es un vidrio de baja
temperatura de fusin embebida con cristales de
leucita, y tiene como una de sus principales caractersticas la friabilidad, o sea, la incapacidad
de sufrir una deformacin. Como la porcelana no
sufre deformacin, fractura cuando una carga es
aplicada excediendo su lmite elstico, CRAIG11.
La bsqueda por restauraciones indirectas
para dientes posteriores que ofrezcan longevidad,
estabilidad cromtica, resistencia a las cargas
masticatorias y reproduzca del diente natural,
KELLY25, hizo con que actualmente existan diferentes mtodos de confeccin, que pueden ser
a travs de sistemas computadorizados (Sistema
CAD-CAM o CEREC), BAYNE4, PRESTON32;
sistemas de cermica termopresurizada (Sistema
IPS Empress Ivoclar), BOTTINO6, FRADEANI20;
sistemas de reproduccin de un modelo en resina o
cera (Celay), EIDENBENZ18; sistemas de cermica
fundida (Sistema DICOR), MALAMENT29; o
sistemas de cermica fundida sobre troquel refractario13, ROBBINS34 (Tabla 8.1).
Cuanto a las cermicas ms indicadas para
confeccionar inlays/onlays, contamos con las
porcelanas feldspticas y los vidrios ceramizados
prensados (Empress, Ivoclar), adems del Sistema
Cerec. En relacin con la tcnica de confeccin
para inlay/onlay, la ms divulgada y antigua es
la cermica quemada sobre troquel refractario.
MAGNE28 cita algunas ventajas de esa tcnica:
CAPTULO 8
INLAY/ONLAY
potasio, calcio y aluminio, que son removidos solamente en la limpieza con agua, MAGNE28.
El HF no est indicado para acondicionar la
supercie de cermicas altamente cristalinas con
poco contenido de matriz vtrea (In Ceram, VITA;
Procera, Nobel Biocare), o cermicas no cristalinas puras (como Ducera LFC, Ducera).
MARCA COMERCIAL
VITA VMK 68, VITA VMK 95 y VITA VM7 [VITA], SUPER PORCELAIN
Leucticas
Sistemas CAD-CAM
CEREC, CELAY
3. INDICACIONES Y CARACTERSTICAS
DEL PREPARO DENTRIO
El preparo adecuado para las restauraciones
del tipo inlay incluye una o ms cajas sin proteccin de cspide (Figuras 8.1A-B), mientras que las
del tipo onlay visan la proteccin de cspides o
sustitucin parcial o total de una o ms cspides,
BARATIERI2, BOTTINO6, GARONE21 (Figuras
8.2A-B). Las indicaciones son:
Dientes cortos;
Hbitos parafuncionales y carga oclusal excesiva;
Cajas con trmino intrasurcular;
Antagonistas restaurados con compsitos.
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FIGS. 8.1A-B
A) Preparo dentrio parcial en premolar superior para restauracin parcial tipo inlay cermico solamente con caja oclusal;
B) Preparo dentrio parcial en premolar superior para restauracin parcial tipo inlay cermico con cajas proximales.
FIGS. 8.2A-B
A) Preparo dentrio parcial en premolar superior para restauracin tipo inlay con cobertura parcial de la cspide palatina;
B) Preparo dentrio parcial en premolar superior para restauracin parcial tipo inlay con cobertura total de la cspide palatina.
La decisin de optarse por un onlay cermico o una corona total de cermica pura, o simplemente decidir si se hace o no recubrimiento
de cspide en un preparado parcial, todava es
una preocupacin de muchos profesionales como
ejemplicado en el caso clnico 1 (Figuras 8.3 a
8.8). EDELHOFF & SORENSEN16 cuanticaron
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los desgastes necesarios para confeccionar prtesis jas y concluyeron que la estructura dentaria
removida tambin depende de la morfologa del
diente. DALPHINO et al. 12 demostraron que
los preparados MOD disminuyen la resistencia
de los dientes, aunque las restauraciones indirectas adhesivas sean un medio satisfactorio de
CAPTULO 8
INLAY/ONLAY
FIG. 8.3
FIG. 8.4
Despus del tratamiento endodncico, el diente 26 sufri fractura coronaria permaneciendo solamente la pared vestibular.
FIG. 8.5
Por el poco remanente dental fue realizada la cementacin de
un retenedor intrarradicular de bra de cuarzo (Light-Post-BISCO) en la raz palatina y un confeccionado ncleo de relleno
con resina compuesta. La ausencia de pared lingual dicult
el aislamiento absoluto, siendo necesario utilizar una tcnica
alternativa jando con cemento de cianoacrilato el dique de
goma.
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FIG. 8.6
Aspecto clnico del preparo parcial realizado en el ncleo de
relleno. Observe la terminacin cervical a nvel gingival y preservacin de la pared vestibular.
FIG. 8.7
FIG. 8.8
Aspecto clnico nal. Vista oclusal de la onlay cermica (Empress 2) cementada con cemento resinoso (Variolink II) en 26.
FIG. 8.9
Diseo esquemtico indicando la espesura de las paredes remanentes (Diseo esquemtico adaptado de TOUATI et al.).
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CAPTULO 8
INLAY/ONLAY
FIGS. 8.10A-B
FIGS. 8.11A-B
FIG. 8.12
La lnea de cementacin es el eslabn dbil entre diente-restauracin, y si tiene gran sinuosidad va a dicultar una buena
adaptacin de la restauracin. De esa forma, es preferible
sacricar parte de la estructura dental sana para disminuir la
lnea de cementacin y mejorar la adaptacin marginal (Diseo
esquemtico adaptado de TOUATI et al.).
209
FIG. 8.13
FIG. 8.14
Todos los ngulos internos del preparado deben ser arredondeados para no crear estrs en la regin.
2,0 mm
1,5 mm
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FIG. 8.15
FIG. 8.16
CAPTULO 8
INLAY/ONLAY
FIG. 8.17
Situacin clnica inicial con pequea fractura de la cspide mesio-lingual del 26 exigiendo una restauracin parcial indirecta.
FIG. 8.18
FIG. 8.19
FIG. 8.20
Aspecto clnico nal despus de la retirada del aislamiento
absoluto, ajuste oclusal, acabado y pulimento.
FIGS. 8.21A-C
(A) Simulacin de los contactos prximos al margen del preparado. Dos alternativas pueden ser seguidas: mayor desgaste de las paredes
axiales del preparado, sacricando gran cantidad de estructura dental sana; o la realizacin, con una punta diamantada montada inclinada en relacin con el largo eje del diente (B), de un bisel en el ngulo cavo supercial (C), envolviendo los puntos de contacto oclusal
y preservando mayor cantidad de tejido dental sano.
CAPTULO 8
FIG. 8.22
Caracterstica nal de un preparo parcial tipo inlay en 26, con
desgaste suciente para generar volumen a la restauracin,
pared pulpar llana y caja con 2 mm de espesura.
4. MOLDEADO
En la eventualidad del preparo terminar cerca
al margen libre de la enca, se recomienda inserir
un hilo retractor antes del moldeado para permitir una perfecta visualizacin de los mrgenes del
preparado. BOTTINO et al.7 recomiendan el uso
de hilo retractor sin vaso constrictor.
Los materiales de la cubeta de eleccin son las
siliconas de adicin debido a las caractersticas de
alta estabilidad dimensional y delidad de detalles
que permite copiar, adems de la posibilidad de
obtenerse ms de un modelo de trabajo, principalmente cuando la tcnica de laboratorio as lo
exige. Pero algunas marcas comerciales necesitan
esperar hasta dos horas antes de obtenerse el
modelo para permitir la liberacin del hidrgeno
durante la fase de polimerizacin.
La tcnica de impresin simultnea con siliconas de adicin est indicada para preparos
supragingivales. Despus de la eleccin de la
cubeta total adecuada, proceder con el aislamiento
relativo, con la limpieza de la cavidad, secado e
iniciar la manipulacin del material masa solamente despus de la colocacin del material leve
sobre los preparados, BARATIERI2. Se aplica la
silicona uida con la ayuda de una punta mezcladora montada en una pistola y la masa que
rellenar el molde se presenta en dos potes (base
y catalizador), que deber ser proporcionada en
partes iguales y manipulada sin guante de ltex. Se
INLAY/ONLAY
5. TEMPORIZACIN
Es indiscutible la necesidad de confeccionarse
restauraciones temporales, pues adems de proteger el complejo dentino-pulpar contra estmulos
trmicos e inltracin bacteriana, evitan que ocurran movimientos o interferencias que vengan a
dicultar el asentamiento de la restauracin nal.
GARBER & GOLDSTEIN 22 recomiendan
que se haga la restauracin temporal antes de
la impresin, permitiendo evaluar la cantidad de
desgaste realizado, y proceder con las correcciones
que eventualmente se tornen necesarias.
Dependiendo del nmero de dientes preparados, los provisionales pueden ser obtenidos por
el mtodo directo o indirecto, con la ayuda de la
matriz de acetato o de impresin previa, GARBER
& GOLDSTEIN22. En virtud de las caractersticas
no retentivas de los preparados, al restaurar ms
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6. CEMENTACIN
Los cementos resinosos utilizados para obtener la unin cermica a la estructura dental son
resinas sin carga que ecualizan la variacin de
elasticidad entre las estructuras dentales (esmalte,
dentina), DIETISCH14; al rellenar hendiduras minsculas y facilitando una zona de alivio para el
estrs entre cermica y estructura dental, tornan el
soporte uniforme.
El esmalte dental es una estructura friable,
pero su unin a la dentina lo protege, disipando
las cargas masticatorias a travs de la dentina. De
manera similar ocurre con las inlays y onlays cermicas, que unidas al diente transeren las cargas
masticatorias a la dentina. Pero si la unin diente
/restauracin no es adecuada debido a fallas en la
cementacin o defectos en la confeccin de la cermica, las cargas masticatorias no sern transferidas al diente y la restauracin suele fracturarse.
Sobre el tema cementacin nal de inlays/onlays de cermica, es fundamental que se tenga presente la eleccin adecuada del sistema adhesivo y
214
del material de cementacin de cara al tipo de sustrato dentinario y al tipo de material restaurador
que se est utilizando. El tratamiento de supercie
de la estructura dental vara segn la vitalidad
pulpar o no de este elemento, BOTTINO7. El
acondicionamiento cido promueve el aumento de
la energa de supercie del esmalte, no obstante,
disminuye la del sustrato dentinario, ATTAL1. De
esa forma, es necesario que el adhesivo presente
menor tensin supercial que la energa de supercie libre de la dentina desmineralizada, pues la
capacidad de mojado del adhesivo es importante
para la penetracin de los monmeros en la dentina desmineralizada, ERIKSON19.
El establecimiento de una unin durable entre
las estructuras cermicas y los cementos resinosos
es a base del xito de los inlays/onlays cermicos.
Esta unin se obtiene a travs de dos mecanismos:
BARGHI & BERRY3 evaluaron el comportamiento clnico despus de 4 aos de uso, de onlays
y overlays cermicos cementados con cemento
resinoso dual y un cemento adhesivo dentinario
autopolimerizable a partir de acetona. Concluyeron que los mejores resultados fueron para los
overlays cermicos reforzados por leucita con preparados supragingivales, totalmente en el esmalte
y que dependen bsicamente de la cementacin
para su retencin, segn ilustrado en el caso clnico 3 (Figuras 8.23 a 8.28).
CAPTULO 8
INLAY/ONLAY
FIG. 8.23
FIG. 8.24
FIG. 8.25
FIG. 8.26
FIG. 8.27
FIG. 8.28
Como las supercies internas de las restauraciones cermicas son diferentes, las cuales pueden
ser a partir de feldspato con slice, feldspato con
leucita, feldspato con almina, silicato de litio,
almina o zirconio, el tratamiento de la supercie
cermica para adhesin ser diferente en funcin
de su composicin, BOTTINO7, GARONE21.
La adhesin a la cermica es igualmente inuenciada por el cemento resinoso utilizado para
la cementacin. LEHMAN & KERN 26, observaron una excelente adhesin al Cercon, zirconio con chorro de almina de 50 m realizado,
usando el Panavia F que contiene monmeros
fosfatados. Igualmente las cermicas a partir de
almina, cementadas con monmero fosfatado,
han presentado los mejores resultados.
Los cementos indicados para cementacin de
inlays/onlays son de doble activacin. En la interfaz restauracin/diente la resina de cementacin
ms supercial es polimerizada por accin de la
luz del aparato fotopolimerizador, mientras que
en las regiones ms profundas el cemento no alcanzado por la luz ser polimerizado por reaccin
qumica, BARATIERI2, EDELHOFF16. El aspecto
crtico de las restauraciones cermicas del tipo
inlay/onlay es la sesin clnica de la prueba de
la pieza. Se debe tomar mucho cuidado, una vez
que la cermica libre de metal es extremamente
frgil antes de ser cementada. Al percibir cual-
216
FIG. 8.29
FIG. 8.30
Prueba del encerado en boca y correcciones con cera mejorando el contorno y la forma. Vale destacar que es posible
realizar el ajuste oclusal previo disminuyendo el tiempo clnico
de cementacin y ajustes.
CAPTULO 8
INLAY/ONLAY
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218
FIG. 8.31
FIG. 8.32
En el intento de restaurar dientes con gran destruccin coronaria, es comn la utilizacin de resinas compuestas. Observe que
fue realizada la reconstruccin de forma directa, dicultando la
devolucin del punto de contacto.
FIG. 8.33
FIG. 8.34
CAPTULO 8
INLAY/ONLAY
FIG. 8.35
FIG. 8.36
FIG. 8.37
FIG. 8.38
FIG. 8.39
FIG. 8.40
Base de oro puro sobre el preparo. En esta fase se debe determinar la regin que quedar con oro en el margen cervical, sin
comprometer el resultado nal de la esttica.
219
FIG. 8.41
FIG. 8.42
Troquel individual en el modelo de trabajo sobre la infraestructura de oro se realiza la ceroplastia de la restauracin
esttica nal.
FIG. 8.43
FIG. 8.44
FIG. 8.45
Despus de la inyeccin y confeccin de la restauracin de
porcelana, la misma regresa al modelo para ajuste. Incluso sin
la separacin del sprue y sin ningn ajuste, observe la excelente
calidad de unin entre las partes en cuestin.
220
CAPTULO 8
INLAY/ONLAY
FIG. 8.46
Cementacin de infraestructura de oro: despus del ajuste y
pruebas se inicia el procedimiento de cementacin. Inicialmente
se hace la provilaxis y limpieza del diente con clorhexidina 2%.
La base de oro permanece bajo alcohol por 5 minutos. Cementacin de la base en oro con fosfato de cinc. La utilizacin de
bastones con punta en cera facilita el manejo y la colocacin. El
exceso de cemento en todo el margen es fundamental. Despus
del prensado nal, se retiran los excesos.
FIG. 8.47
FIG 8.48
Cementacin adhesiva: el diente es preparado para cementacin adhesiva, siguiendo el protocolo del cemento Panavia F.
Sobre la base metlica debe ser pasado el alloy primer (Kuraray) para que el cemento tenga unin al metal.
FIG. 8.49
FIG. 8.50
CONSIDERACIONES FINALES
A pesar de las preferencias por algunos materiales debido al gran xito clnico alcanzado en
los ltimos aos y por los resultados publicados
en la literatura cientca nacional e internacional, los autores de este captulo tienen la misma
Agradecimientos
Al Laboratorio de Prtesis Vagner por la realizacin de los trabajos clnicos en laboratorio y disponibilidad en atendernos cuando solicitado.
Al Sr. Hebert Mendes (Ivocalr Vivadent) por la oferta del material utilizado en los casos clnicos.
REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
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INLAY/ONLAY
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