Questoes Comentadas em Dor Neuropatica

QUESTES
COMENTADAS
DOR
PEDRO SCHESTATSKY
JOS GERALDO SPECIALI
E COLABORADORES
questes
comentadas
dor
Pedro Schestatsky
Jos Geraldo Speciali
e colaboradores
So Paulo 201
1 Edio
QUESTES COMENTADAS: DOR
Copyright 2013, Produzido por Editora e Eventos Omnifarma Ltda.

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(Cmara Brasileira do Livro, SP, Brasil)
Schestatsky, Pedro
Questes comentadas : dor / Pedro Schestatsky, Jos Geraldo
Speciali e colaboradores. -- 1. ed. -- So Paulo : Editora e Eventos
Omnifarma, 2013.
editorial...........................................................................................5
autores.............................................................................................7
Bibliografia.
ISBN 978-85-62477-34-8
1. Dor - Obras de divulgao. I. Speciali, Jos Geraldo. II. Ttulo.
captulo 1. dor neuroptica . . .......................................................9
CDD-616.0472
NLM-WB176
13-09694
ndices para catlogo sistemtico:
1. Dor : Obras de divulgao : Cincias mdicas
616.0472
Impresso no Brasil
2013
captulo 2. cefaleias....................................................................51
captulo 3. dor miofascial..........................................................81
captulo 4. fibromialgia. . ........................................................... 113
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Distribuio exclusiva classe mdica.
ed i tor i a l
Caros colegas neurologistas da ABN!
esmo com os grandes avanos tecnolgicos e farmacolgicos observados nos ltimos anos, o tratamento da dor crnica continua sendo um dos maiores desafios
da Medicina. A principal dificuldade, refletida na refratariedade dos pacientes com esta
condio, a pouca de compreenso dos mecanismos fisiopatolgicos e da variabilidade
fenotpica dos diferentes quadros clnicos de predomnio doloroso. De fato, compreender
os mecanismos causadores da dor no uma tarefa fcil. Muitas vezes o prprio especialista na rea de dor incapaz de reconhecer o substrato neuroptico de uma queixa
dolorosa. Assim sendo, ns, neurologistas do DC de Dor da ABN acreditamos que o caminho para uma maior compreenso deste tema to complexo a melhora do currculo
da formao neurolgica na rea de dor e, sobretudo, a na maior interao com colegas
de outras especialidades. Ampliar a discusso sobre dor sintoma multidisciplinar por
definio entre a comunidade mdica no s evita gastos com procedimentos e frmacos desnecessrios, como pode precaver surpresas desagradveis: um diagnstico bem
feito de uma neuropatia paraneoplsica dolorosa ajuda a detectar um cncer de pulmo
um ano antes do mesmo aparecer na tomografia de trax.
Nosso livro foi dividido em quatro captulos: [1] Dor Neuroptica, [2] Cefalias, [3]
Dor Miofascial e [4] Fibromialgia. Seu contedo bastante didtico e, por ser voltado
para a prtica clnica, optamos pelo formato pergunta-resposta seguida por comentrios.
Qual o papel do neurologista no atendimento do paciente com dor
crnica?
O neurologista tem um papel fundamental no entendimento da dor neuroptica. Sua
funo chegar ao diagnstico adequado do tipo de dor (neuroptica, nociceptiva ou
mista) e discutir opes de tratamento baseadas na fisiopatologia especfica da dor, tais
como nos casos de diabetes melito, neuralgia ps-herptica e neuralgia trigeminal entre
outras muitas delas de difcil reconhecimento pelo clnico geral, especialmente nas
fases precoces. Atravs de uma entrevista e exame fsico cuidadosos, o neurologista
capaz de classificar a dor em neuroptica, nociceptiva ou mista. Para isso o DC de Dor
da ABN validou recentemente a escala Leeds Assessment of Neuropathic Symptoms and
Signs (LANSS) que ajuda nesse processo. Depois disso, o neurologista deve definir qual
a estrutura do sistema nervoso est lesada e, atravs de seu profundo conhecimento
acerca das doenas que tradicionalmente causam dor, estabelecer prognstico funcional
e crias estratgias teraputicas individualizadas.
Por que falar sobre Dor Neuroptica importante?
Um estudo recente, avaliando randomicamente 6000 adultos procedentes de postos
de sade do Reino Unido, encontrou uma prevalncia de dor crnica de origem predominantemente neuroptica de 8,2%. Esta cifra representou 17% de todos os pacientes
questes comen tad a s | d o r
com dor crnica, sendo composta majoritariamente por mulheres, idosos e indivduos
de baixo nvel scio-econmico. No entanto, a prevalncia de dor neuroptica provavelmente aumentar no futuro, devido ao aumento da sobrevida de pacientes com doenas
crnicas associadas a este tipo de dor (cncer, infeco pelo vrus da imunodeficincia
humana e diabetes) e ao envelhecimento populacional, j que a dor neuroptica mais
frequente no idoso (por exemplo: herpes zoster e neuropatia diabtica). De maneira geral, a maior causa de dor neuroptica ainda a neuropatia diabtica, mas estudos vem
sugerindo uma alta prevalncia deste sintoma nos pacientes com pr-diabetes.
Alm disso, com a melhora dos tratamentos em vrias reas da medicina (tumores,
hrnias discais, traumatismos cranianos, etc.) o sintoma da dor residual acabou prevalecendo na vida destes muitos sobreviventes.
Outra condio de prevalncia crescente no meio mdico, e que justifica o papel do
neurologista dedicado rea da dor, a Fibromialgia. Trata-se de uma condio que
rene caractersticas nociceptivas e neuropticas com baixa respostas s abordagens
usuais. Desta forma, este tema foi um dos focos de ateno do presente livro.
As sndromes miofasciais, por outro lado, apesar de melhor caracterizadas sob ponto de vista fisiopatolgico, podem mimetizar uma srie de condies neurolgicas, ou
mesmo coexistir com enfermidades neurolgicas. Um exemplo ilustrativo desta situao
a dor no paciente diabtico com osteoartrose (duas condies muito prevalentes na
populao geral), que pode ser proveniente tanto de uma neuropatia de fibras pequenas (componente neuroptico), como da hiperativao de receptores nociceptivos em
resposta ao dano sseo crnico (componente nociceptivo), ou mesmo de ambos mecanismos agindo simultneamente. Neste caso, a avaliao clnica e diagnstica podem
orientar uma teraputica mais racional e eficaz.
As cefaleias muitas vezes tambm renem caractersticas nociceptivas e neuropticas (por exemplo: cefalia tensional, bruxismo, trigger points, etc). Trata-se da queixa
mais frequente nos ambulatrios de neurologia e terceira mais frequente nos ambulatrios de medicina interna. A complexidade da doena ilustrada pela sua diversidade
de tipos, com mais de 150 fentipos j descritos e que podem ser diagnosticados pelo
neurologista dedicado s cefalias. Assim, em funo de sua relevncia epidemiolgica e
do seu alto custo social e para o sistema de sade, este foi sem dvida um dos captulos
principais do nosso livro.
Por fim, convido a todos a desfrutar desta obra Questes Comentadas: Dor e,
futuramente participar do nosso curso de Atualizao em Dor Neuroptica online, onde
contaremos com a participao de vrios experts em dor no Brasil para nos aprofundarmos neste tema to complexo, to relevante e, claro, to neurolgico!
Prof. Pedro Schestatsky, MD, PhD

Coordenador DC de Dor da ABN
a u tor es
coordenadores
Pedro Schestatsky. Coordenador do Departamento Cientfico de Dor da Academia Brasileira de Neurologia e da European Neurological Society. Neurologista e Neurofisiologista. Professor Adjunto do Departamento de Medicina Interna da Universidade Federal do Rio Grande
do Sul, Porto Alegre.
Jos Geraldo Speciali. Professor Associado de Neurologia da Faculdade de Medicina de
Ribeiro Preto. Preceptor da Residncia Mdica em Neurologia com rea de Atuao em Dor.
Coordenador do Servio de Cefaleias, Dores Craniofaciais e Dor Neuroptica do Hospital das
Clnicas de Ribeiro Preto.
COLABORADORES
Ariovaldo Alberto da Silva Jnior. Doutor em Neurocincias. Universidade Federal de
Minas Gerais. Assistente do Ambulatrio de Cefaleias do Hospital das Clnicas da Universidade
Federal de Minas Gerais. Professor de Neurologia e Coordenador do Ncleo de Pesquisa UNIFENAS, Belo Horizonte.
Cludia Ferreira da Rosa Sobreira. Coordenadora do Departamento Cientfico de Molstias Neuromusculares da Academia Brasileira de Neurologia. Professora Doutora do Departamento de Neurocincias e Cincias do Comportamento da Faculdade de Medicina de
Ribeiro Preto da Universidade de So Paulo.
Carlos Alberto Bordini. International Headache Society Board of Trustees. Mestre e
Doutor em Neurologia, Universidade de So Paulo. Ex-Presidente da Sociedade Brasileira de
Cefaleia. Diretor da Clinica Neurolgica Batatais.
Daniel Ciampi de Andrade. Livre Docente, Coordenador do Centro de Dor do Departamento de Neurologia da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo. Mdico do Centro
de Dor do Instituto do Cncer do Estado de So Paulo.
Deusvenir de Souza Carvalho. Mdico Neurologista. Professor Adjunto do Departamento de Neurologia e Neurocirurgia da Escola Paulista de Medicina, Universidade Federal de
So Paulo.
Fernanda S. Valrio. Mdica Neurologista. Ps-Graduanda do Programa de Prtica Profissionalizante em Dor como rea de Atuao - Neurologia. Departamento de Neurologia da
Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo.
Gabriela Natlia Ferracini. Fisioterapeuta. Mestre em Cincias pela Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto da Universidade de So Paulo. Doutoranda pela Faculdade de Medicina
de Ribeiro Preto da Universidade de So Paulo.
Jaime Olavo Marquez. Professor Adjunto IV-Doutor - Neurologia. Universidade Federal

do Tringulo Mineiro - Uberaba/MG. Vice-coordenador do Departamento de Dor da Academia
Brasileira de Neurologia. Membro do SIG Neuropathic Pain. IASP.
Jussara Khouri. Professora de Neurologia do Curso de Medicina da Universidade Federal
do Rio de Janeiro - Maca. Coordenadora do Ambulatrio de Especialidades da Universidade
Federal do Rio de Janeiro - Maca.
Karen dos Santos Ferreira. Ttulo de Especialista pela Academia Brasileira de Neurologia. Especialista em Dor pela Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto da Universidade de
So Paulo. Mestre e Doutora em Cincias pela Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto da
Universidade de So Paulo.
Luciana Mendes Bahia. Mdica Neurologista. Ps-Graduanda do Programa de Prtica
Profissionalizante em Dor como rea de Atuao - Neurologia. Departamento de Neurologia
da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo.
Luiz Henrique Dourado. Mdico Neurologista. Ps-Graduando do Programa de Prtica
Profissionalizante em Dor como rea de Atuao - Neurologia. Departamento de Neurologia
da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo.
Manoel Jacobsen Teixeira. Professor Titular da Disciplina de Neurocirurgia da Faculdade
de Medicina da Universidade de So Paulo. Coordenador e Fundador da Diviso de Neurocirurgia Funcional do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So
Paulo. Fundador do Centro de Dor do Departamento de Neurologia da Faculdade de Medicina
da Universidade de So Paulo.
Marcelo Mariano da Silva. Mdico Neurologista. Ps-Graduao em Dor e Cuidados
Paliativos pelo IEP Hospital Srio Libans de So Paulo. Diretor Geral do Centro Paranaense
de Avaliao e Tratamento da Dor. Membro do DC de Dor e Membro Efetivo da Academia
Brasileira de Neurologia.
Mauro Jurno. Doutor em Neurologia. Professor da Faculdade de Medicina de Barbacena.
Coordenador das Residncias Medicas do Hospital Geral de Barbacena, Fundao Hospitalar
do Estado de Minas Gerais.
Renata Londero. Mdica Neurologista. Membro Titular da Academia Brasileira de Neurologia. Preceptora do Ambulatrio de Cefaleia, Hospital das Clnicas de Porto Alegre.
Renata Silva Mlo Fernandes. Mestre e Doutora pela Faculdade de Odontologia de
Ribeiro Preto da Universidade de So Paulo. Professora Adjunto da Universidade Federal
de Pernambuco. Coordenadora do Ambulatrio de Dor Orofacial da Universidade Federal de
Pernambuco. Colaboradora do Ambulatrio de Cefaleia do Hospital Universitrio Osvaldo Cruz
da Universidade Federal de Pernambuco.
Roberto Satler Cetlin. Neurologista Assistente do Ambulatrio de Cefaleia da Faculdade
de Medicina de Ribeiro Preto da Universidade de So Paulo.
captulo 1
DOR NEUROPTICA
c a p tu lo 1 | d or n eu r op ti c a
1) Uma mulher de 34 anos vem emergncia queixando-se de dor em

queimao excruciante de sua mo esquerda. O sintoma iniciou seis meses antes, aps imobilizao prolongada da mo em virtude de tratamento
para tendinite de punho. Os sintomas dolorosos vm piorando progressivamente desde ento. Os estudos de conduo nervosa foram absolutamente normais. Ao exame fsico, sua mo esquerda estava edemaciada,
com vermelhido excessiva, ausncia de sudorere e baixa temperatura em
comparao com o membro contralateral. A dor foi refratria aos analgsicos comuns e opioides fracos. Fora iniciada a gabapentina h dois dias,
sem resposta clnica at o momento. Qual o diagnstico mais provvel?
a)
b)
c)
d)
e)
Neuropatia de fibras finas.

Dor regional complexa do tipo I.
Dor regional complexa do tipo II.
Simulao.
Plexopatia traumtica.
2) Qual o aspecto mais importante para estabelecer o diagnstico final?

a)
b)
c)
d)
e)
Exame clnico.
Eletroneuromiografia.
Radiografia.
Cintilografia de 3 fases.
Tomografia de coluna cervical.
3) Qual a pontuao esperada na escala de LANSS (Leeds Assessment of

Neuropathic Signs and Symptoms)?
a) 3.
b) 6.
c) 8.
d) 12.
e) 21.
11
questo 1. a resposta correta
B.
comentrio: A
neuropatia de fibras finas, apesar de compartilhar algumas

caractersticas com a dor do paciente (queimao), costuma ser, a primeira,
simtrica e ocorrer em um contexto de diabetes, quimioterapia ou aps
infeco pelo vrus varicella zoster. Os membros inferiores (MMII) so quase
sempre mais acometidos que os membros superiores (MMSS). Dessa forma,
a dor regional complexa tipo I (ausncia de leso demonstrvel na eletroneuromiografia - ENMG) que resulta em dor desproporcional ao tempo de
imobilizao do membro a hiptese mais provvel. A dor regional complexa do tipo - II seria considerada se houvesse leso de nervo associada, j
que ambas apresentam sinais cutneos tpicos tais quais os apresentados
pela paciente. A simulao sempre uma possibilidade, mas, nesse caso,
no costuma resultar em sinais cutneos exuberantes, alm de ocorrer em
um contexto de litgio trabalhista ou familiar.
a.
Por mais objetivo e avanado que os mtodos diagnsticos

sejam, nada substitui o exame clnico que indica alteraes de cor, temperatura e apreciao das caractersticas e contexto da dor do paciente em
questo. Assim sendo, os exames funcionais ou de imagem so apenas
confirmatrios e utilizados para parmetro de intensidade e seguimento
da doena, no como critrios diagnsticos.
4) Qual o mecanismo de ao predominante da gabapentina?

a) Bloqueio dos canais de sdio voltagem-dependentes.
b) Inibio simultnea da recaptao de serotonina e noradrenalina e
agonismo de receptores opioides.
c) Inibio simultnea da recaptao de serotonina e noradrenalina.
d) Acoplamento subunidade 2- dos canais de clcio voltagem-dependentes.
e) Bloqueio de canais de cloro.
5) Qual o mecanismo de ao predominante da carbamazepina?

a) Bloqueio dos canais de sdio voltagem-dependentes.
b) Inibio simultnea da recaptao de serotonina e noradrenalina e
agonismo de receptores opioides.
c) Inibio simultnea da recaptao de serotonina e noradrenalina.
d) Acoplamento subunidade 2- dos canais de clcio voltagem-dependentes.
e) Bloqueio de canais de cloro.
comentrio:
e.
6) Qual das seguintes condies tem mais chance de se apresentar com

dor neuroptica?
a)
b)
c)
d)
e)
Neuropatia sensitivomotora hereditria.

Neuropatia hereditria com suscetibilidade compresso.
Neuropatia motora multifocal com bloqueio de conduo.
Esclerose mltipla.
Polineurite vascultica.
comentrio: A escala de LANSS consiste em 7 quesitos que vo sendo pon-
tuados de 1 a 3, sendo o total 24 pontos. Michael Bennett (2001) observou

que escores entre 0 e 8 sugeriam dor de predomnio nociceptivo e entre 16
e 24, de predomnio neuroptico. Escores entre 8 e 16 indicariam dor do
tipo mista. No caso do paciente em questo, com dor regional complexa
do tipo I, a dor classicamente descrita como neuroptica, resultando em
altos escores na escala de LANSS.
12
7) Quais das medicaes abaixo so mais propensas a induzir alvio da

dor nos pacientes com neuralgia do trigmeo?
a) Corticoide.
b) Carbamazepina.
c) Benzodiazepnicos.
d) Anti-inflamatrios no esteroides.
e) Analgsicos tpicos.
13
D.
Comentrio: Os
bloqueadores dos canais de sdio voltagem-dependentes

tm como seu maior representante a carbamazepina, que capaz de suprimir a atividade espontnea ectpica do nervo que causa a dor neuroptica. J os inibidores da recaptao de serotonina/noradrenalina so
representados pela duloxetina e venlafaxina. Por fim, aqueles que inibem
esses mesmos receptores, adicionado a uma ao agonista de receptores
opioides, so representados pelo tramadol.
a.
Comentrio: Os acopladores subunidade 2- dos canais de clcio volta-
gem-dependentes so representados pelos medicamentos gabapentina e

pregabalina. J os inibidores da receptao de serotonina/noradrenalina
so representados pela duloxetina e venlafaxine. Por fim, aqueles que inibem esses mesmos receptores, adicionado a uma ao agonista de receptores opioides, so representados pelo tramadol.
E.
Comentrio: As condies das alternativas a e b afetam primordialmen-
te fibras sensitivas grossas e, portanto, no envolvidas na dor neuroptica. A letra c consiste em uma patologia puramente motora, enquanto a
esclerose mltipla, apesar da possibilidade de acarretar esse tipo de dor,
raramente o faz em ocasio de primeiros surtos. Pelo contrrio, as vasculites do sistema nervoso perifrico provocam isquemia da vasa nervorum e
consequente dor tpicamente neuroptica.
B.
Comentrio: Por se tratar de um bloqueador dos canais de sdio voltagem-
-dependentes, a carbamazepina o nico frmaco com uma plausibilidade biolgica de uso nos pacientes com dor neuroptica. De fato, ensaios
clnicos randomizados comprovam sua eficcia nos pacientes com neuralgia trigeminal.
14
8) Qual a causa mais provvel de dor neuroptica nos pacientes com polineuropatia de fibras finas?
a) Perda de clulas nervosas epidrmicas.
b) Hiperatividade do sistema nervoso simptico.
c) Gerao ectpica de descargas aferentes por axnios terminais anor
malmente excitados.
d) Aferncia reduzida por parte de fibras de grande calibre.
e) Interpretao anormal de estmulos aferentes.
9) A manobra de Lasgue apresenta variaes. Por favor, ligue os epnimos aos achados fsicos.
I Sinal de Bragard
(A) Acentuao da dor citica pela tosse
II Sinal de Sicard
(B) Acentuao da dor pela dorsiflexo do hlux
III Sinal de Neri
(C) Flexo do joelho no lado afetado em resposta

flexo truncal
IV Sinal de Naffziger
(D) Acentuao da dor pela dorsiflexo do hlux
A correta associao :
a)
b)
c)
d)
e)
I-D, II-B, III-C, IV-D.

I-D, II-B, III-D, IV-C.
I-B, II-D, III-C, IV-A.
I-B, III-D, II-C, IV-A.
I-B, II-D, IV-C, III-A.
10) Um homem de 60 anos previamente hgido apresentou um episdio de

dor lombar inferior aps o levantamento de um televisor da altura do cho
a uma mesa. A dor era aguda e intensa, irradiando da ndega esquerda
coxa posterior e face lateral da panturrilha. Tosse e valsalva precipitavam
dor adicional nessa regio, mas o decbito dorsal com as pernas fletidas
aliviavam a dor. Quais as razes mais comumente afetadas nesse paciente?
a) L2-L3.
b) L3-L4.
c) L4-L5.
d) L5-S1.
e) Cauda equina.
15
C.
A leso nervosa pode induzir atividade despolarizante ectpica no mesmo nervo acometido ou at mesmo em nervos saudveis adjacentes. Este tem sido o mecanismo de ao mais estudado nos ltimos
anos atravs do uso da anlise da excitabilidade de fibras C mecano-insensveis atravs do uso da microneurografia.
Comentrio:
A.
Comentrio: A semiologia da dor de extrema riqueza e ajuda o clnico a

diagnosticar, selecionar melhor os pacientes para tratamentos especficos
e fornecer informaes prognsticas.
D.
Comentrio: A regio de irradiao da dor do paciente corresponde ao me-
tmero L5-S1. A precipitao da dor pela tosse e valsalva sugere herniao

discal nesse nvel, diferente do que ocorre na dor por compresso do nervo
citico.
11) Sobre as radiculopatias, qual das frases abaixo verdadeira?

a) Caso as razes lombares anteriores forem envolvidas, pode haver reduo do tnus muscular, reflexos normais e fraqueza muscular.
b) Nos pacientes com estenose de canal lombar, a compresso medular
uma intercorrncia frequente.
c) Durante a dor radicular, o espasmo muscular pode ser interpretado
como um reflexo de proteo dos tecidos lesados contra o movimento
nocivo.
d) Radiculopatia a causa mais comum de lombalgia.
e) A dor da radiculopatia L5-S1 facilmente distinguvel da dor da compresso do nervo citico.
12) Com relao radiculopatia cervical, quais das seguintes razes so

mais frequentemente envolvidas?
a)
b)
c)
d)
e)
C3-C4.
C4-C5.
C5-C6.
C6-C7.
C8-T1.
13) Uma senhora obesa de 67 anos de idade refere incio de dor em queimao no hlux esquerdo, dois anos antes da avaliao. A dor estendeu-se em seguida, envolvendo os ps, dos dedos aos calcanhares, e foi associada com dormncia, agulhadas e queimao adicional. O desconforto
tornou-se mais intenso e constante ao longo do dia, alterando a qualidade
do sono. Ao exame: tnus, fora, reflexos e sensibilidade proprioceptiva e
vibratria normais; somente a sensibilidade ao teste com uma agulha nos
dedos e p estava reduzida. Que estrutura est mais provavelmente afetada nesta paciente?
a)
b)
c)
d)
e)
16
Fibras A e A.
Fibras C e A.
Tratos espinotalmicos.
Cpsula interna.
Crtex insular.
17
C.
Comentrio: Na leso perifrica, seja na raiz do nervo at o msculo, os reflexos tendinosos profundos so reduzidos. A estenose lombar frequente
e raramente acomete a integridade da medula espinhal. A causa mais comum de dor lombar a contrao muscular por m postura. Uma vez que
os nervos fibular comum e tibial so procedentes das razes L5-S1, difcil
diferenciar os sintomas clnicas de nervo versus razes.
C.
Em virtude da sobrecarga mecnica e das particularidades

da coluna cervical inferior, as razes C5-C6 conferem especial vulnerabilidade a traumas mecnicos, incluindo alteraes degenerativas steoligamentares.
Comentrio:
B.
ausncia de sinais piramidais sugere leso perifrica. A alterao do exame com agulha sugere disfuno das fibras finas como
responsveis pelos sintomas, que, no caso da paciente (idosa e com obesidade), pode ser decorrente de hiperglicemia ou intolerncia glucose
(pr-diabetes).
14) Baseado nas caractersticas das queixas sensitivas, quais os testes diagnsticos mais adequados para a investigao topogrfica?
a)
b)
c)
d)
e)
Tomografia computadorizada de crnio.

Ressonncia magntica de medula espinhal.
Potenciais evocados por laser.
Eletroneuromiografia.
Potenciais evocados somatossensitivos.
15) Qual dos tratamentos abaixo mais eficaz para o alvio desse tipo de
dor?
a)
b)
c)
d)
e)
Anti-inflamatrios no esteroides.
Corticoesteroides.
Opioides.
Anticonvulsivantes.
Toxina botulnica.
Comentrio: A
16) Qual a maior causa de dor neuroptica na populao geral?

a)
b)
c)
d)
Neuralgia trigeminal.
Polineuropatia diabtica.
Neuropatia idioptica de fibras finas.
Polineuropatia amiloide.
17) Qual a definio de dor neuroptica mais atual?

a) Dor como consequncia direta de leso de nervo causando sintomas
sensitivos negativos.
b) Dor como consequncia direta de leso ou de doena que afeta o sistema somatossensitivo.
c) Dor como consequncia direta de leso afetando o sistema somatossensitivo.
d) Dor como conseqncia direta de leso da via nociceptiva levando a sintomas sensitivos negativos.
18
19
C.
Comentrio: Os potenciais evocados corticais evocados por estmulos laser
sobre a pele so a nica ferramenta entre as disponveis que avalia seletivamente as fibras amielnicas ou pouco mielinizadas, seja na sua poro
perifrica (tronco de nervo) ou central (medula espinhal e projees cerebrais da via nociceptiva).
D.
Comentrio: Uma vez que a dor neuroptica tem como base fisiopatolgica
a ocorrncia de episdios de despolarizao anmala (descargas ectpicas), os anticonvulsivantes so os medicamentos mais eficazes para esse
propsito, j que, de maneira geral, so capazes de bloquear canais inicos
e reduzir as despolarizaes axonais indesejadas. Os opioides e a toxina
tambm podem ser utilizados, mas apenas como adjuvantes em casos de
dor neuroptica refratria.
C.
Comentrio: Apesar do diabetes ser o maior responsvel pela ocorrncia de

polineuropatias na populao geral, na maioria dos casos nenhuma causa
para a dor neuroptica identificada, apenas dano nas fibras finas, configurando o diagnstico de neuropatia idioptica especfica de fibras finas.
B.
Comentrio: A dor um sintoma positivo no somente relacionado leso

da via da dor, mas tambm a outras estruturas moduladoras da percepo
dolorosa e que constituem, de forma ou de outra, o sistema somatossensitivo. Assim, o critrio de dor neuroptica ganhou espao mais do que
no passado.
20
18) Uma mulher de 60 anos previamente hgida refere dor facial em facada em regio mandibular e maxilar. A dor era usualmente iniciada aps
a escovao dentria com pobre resposta clnica aos analgsicos comuns.
Ao exame neurolgico: sem alteraes. Nesta situao, qual o diagnstico
mais provvel?
a)
b)
c)
d)
e)
Neuralgia trigeminal idioptica.

Neuralgia trigeminal sintomtica.
Neuralgia ps-herptica.
Sndrome de Tolosa-Hunt.
Dor facial atpica.
19) Qual a alterao mais esperada no exame fsico desta paciente?

a)
b)
c)
d)
e)
Reduo da sensibilidade ttil na diviso maxilar e no na mandibular.

Reduo da sensibilidade ttil na diviso mandibular e no na maxilar.
Reduo da sensibilidade ttil em ambas divises, maxilar e mandibular.
Sem anormalidades no exame fsico neurolgico.
Alternativa C + alteraes motoras do nervo trigmeo
20) Qual a anormalidade mais esperada nos exames complementares desta paciente?
a)
b)
c)
d)
ENMG: respostas R1 prolongadas no reflexo de piscamento.

ENMG: respostas R2 e R2c prolongadas no reflexo de piscamento.
RM de encfalo: compresso do V nervo pela artria cerebelar superior.
Sem anormalidades nos exames complementares.
21) Qual a causa mais comum de neuralgia trigeminal sintomtica?

a)
b)
c)
d)
e)
Meningioma intracraniano.
Neurinoma do acstico.
Tumor sinusal.
Colesteatoma.
Esclerose mltipla.
21
A.
Comentrio: O
exame fsico alterado nas dores trigeminais sintomticas

ou na dor ps-herptica. A sndrome de Tolosa-Hunt afeta primordialmente o olho e envolve vrios nervos cranianos IV, V e VI, enquanto a dor facial
atpica uma dor facial persistente, no paroxstica como a neuralgia trigeminal e que no pode ser atribuda a outras anormalidades.
D.
Comentrio: A
neuralgia trigeminal idioptica uma disfuno caracterizada apenas por sintomas sensitivos positivos e no sintomas sensitivos
negativos ou motores. Casos estes dois ocorram, a hiptese de neuralgia
trigeminal sintomtica (por exemplo, secundria leses estruturais afetando o nervo trigmio) deve ser fortemente considerada.
D.
Comentrio: Da
mesma forma que o exame fsico, no h alteraes laboratoriais descritas na maiora dos casos de neuralgia trigeminal idioptica.
Assim, alteraes em qualquer um dos mesmos so indicativos de leso
estrutural subjacente ao quadro doloroso.
Comentrio: A
B.
compresso do nervo trigmeo pelo neurinoma a maior

causa de neuralgia trigeminal sintomtica. Nesses casos, o nervo vestibulococlear e o facial costumam estar afetados, gerando perda de audio, vertigem e paralisia dos msculos da face no mesmo lado da dor trigeminal.
22) Qual dos medicamentos abaixo MENOS eficiente no caso desta paciente?
a)
b)
c)
d)
e)
Carbamazepina.
Corticosteroides.
Capsaicina.
Baclofeno.
Amitriptilina.
23) Todas as assertivas abaixo so indicativas de dor de origem neuroptica, exceto:

a) Dor sem uma distribuio neuroanatmica plausvel.
b) Histria sugestiva ou leso/doena relevante que afeta o sistema somatossensitivo perifrico ou central.
c) Demonstrao de leso relevante ou doena por pelo menos um exame complementar confirmatrio.
d) Dor com presena de sintomas sensitivos positivos, como a alodnia.
24) Um jovem de 24 anos foi selecionado para um estudo de processamento de dor utilizando ressonncia magntica funcional de crnio. Enquanto
sua mo era colocada sobre gua fria (2C), algumas imagens cerebrais foram obtidas. Durante esse processo, todas as regies cerebrais abaixo sero ativadas, exceto:
a)
b)
c)
d)
e)
Crtex motor primrio.

Crtex somatossensitivo secundrio.
Crtex insular.
Crtex cingulado anterior.
Substncia cinzenta periaquedutal.
25) Nos pacientes com dor neuroptica crnica espontnea, h evidncias

convergentes de vrios grupos de investigao em neuroimagem funcional de que a dor unilateral est associada com:
a)
b)
c)
d)
e)
22
Atividade reduzida do tlamo contralateral.

Atividade aumentada do tlamo contralateral.
Atividade reduzida no crtex somatossensitivo secundrio ipsilateral.
Atividade aumentada no crtex cingulado anterior ipsilateral.
Atividade reduzida no cerebelo bilateral.
23
B.
Comentrio: Sendo a dor trigeminal uma forma de dor neuroptica, este

tipo de dor costuma ser insensivel a frmacos anti-inflamatrios, sejam
eles esteroides ou no esteroides.
A.
Comentrio: A distribuio anatmica plausvel o achado-chave na deteco de dor de origem neuroptica, assim como condio clnica predisponente e as caractersticas tpicas da dor.
A.
Comentrio: Esta questo traz tona o conceito de matriz da dor, da qual
o crtex motor primrio no faz parte. Curiosamente, essa regio tem sido
implicada no tratamento da dor neuroptica com uso de estimulao cerebral no invasiva, provavelmente por efeitos indiretos de sua atividade.
A.
Comentrio: Os estudos de neuroimagem tm trazido valiosos insights sobre o processamento da dor experimental que podero auxiliar na definio diagnstica e de novas estratgias teraputicas aos pacientes com
dores crnicas. Nesse sentido, o tlamo parece ser a principal estrutura da
matriz da dor.
26) De acordo com a IASP (International Association for the Study of Pain)
todas as condies abaixo podem causar dor neuroptica, exceto:
a)
b)
c)
d)
e)
Fibromialgia.
Esclerose mltipla.
Doena de Parkinson.
Mielopatia traumtica.
Neuropatia vascultica.
27) Qual o nico termo de dor definido corretamente?

a) Hiperalgesia: dor devido a um estmulo que normalmente no causaria dor.
b) Alodnia: resposta exagerada a um estmulo doloroso.
c) Hiperestesia: sensibilidade reduzida ao estmulo doloroso.
d) Hiperpatia: reao dolorosa anormal (como sensao de dor prolongada) em resposta a um estmulo sensitivo, especialmente se o mesmo
for repetitivo e nociceptivo.
e) Hipoestesia: sensibilidade aumentada ao estmulo doloroso.
28) Existem vrias teorias sobre a fisiolgia da dor. Por favor, conecte as teorias aos investigadores que as propuseram:
I Von Frey
(A) Existem dois sistema sensitivos: protoptico

(dor/temperatura) e epicrtico (tato)
II Goldscheider
(B) A dor resultado da somao de impulsos

aplicados sob a pele
III Head e cols
(C) A estimulao de fibras grossas atenua a

transmisso das fibras da dor
IV Melzack e Wall
(D) Existem stios sensitivos cutneos que do

origem a sensaes especficas
A associao correta :
a)
b)
c)
d)
e)
24
I-D, II-C, III-A, IV-B.

I-D, II-B, III-A, IV-C.
I-B, II-D, III-A, IV-C.
I-B, II-D, III-C, IV-A.
I-B, II-C, III-D, IV-A.
25
A.
Comentrio: Apesar das caractersticas da dor que lembram a origem neuroptica, at o momento no foram encontrados substrates anatmicos
e funcionais que permitam classificar a dor dos pacientes fibromilgicos
com dor neuroptica, sendo, ento, classificada como dor sine materia.
D.
Comentrio: A
alternativa a refere-se alodnia e a b hiperalgesia. A

hiperestesia uma sensibilidade aumentada e a hipoestesia uma sensibilidade reduzida ao estmulo no doloroso. A hiperpatia um fenmeno visto nos pacientes com dor neuroptica e parece ter relao com disfuno
em nvel medular.
B.
Comentrio: O atual entendimento da fisiologia da dor deve muito a esses

tericos. que auxiliaram imensamente na compreenso do sistema sensitivo desde a sua transduo ao nvel cutneo at o mais complexo processamento nociceptivo cerebral.
29) A sensao de dor trafega da periferia ao crebro atravs das seguintes

estruturas, exceto:
a)
b)
c)
d)
e)
Via dorsal-lemnisco medial.

Trato espinotalmico lateral.
Trato espinoreticulotalmico.
Via paleospinotalmica.
Coluna das clulas intermediolaterais.
30) Qual das afirmativas correta com relao percepo da dor?

a) O limiar de percepo de dor no varia conforme a pessoa.
b) O limiar de dor aumentado por inflamao, um processo conhecido
por sensibilizao.
c) O efeito placebo somente ocorre em pacientes sugestionveis.
d) Distrao e sugesto reduzem a percepo da dor.
e) Um limiar alto de dor no apia o diagnstico de dor neuroptica.
31) Quais das estruturas abaixo no produz analgesia em ratos, quando
estimulados experimentalmente?
a)
b)
c)
d)
e)
Substncia cinzenta periaquedutal.

Tlamo.
Diencfalo.
Ncleo bulbar.
Lobo occipital.
32) Qual das assertivas abaixo CORRETA com relao ao sistema de controle endgeno de dor?
a) Os efeitos benficos do placebo podem ser devidos a uma inativao
do sistema antinociceptivo endgeno.
b) Dor prolongada e medo so incapazes de ativar o sistema antinociceptivo endgeno.
c) Vrios peptdeos naturais so tambm contribuidores eficincia do
sistema antinociceptivo endgeno, tais como as betaendorfinas.
d) Sistema descendentes controladores de dor contm apenas mediadores opioides.
e) O processo de habituao dor puramente cognitivo, ou seja, trata-se de um fenmeno passivo do nosso sistema antidor.
26
27
A.
Comentrio: A
via dorsal lemnisco-medial responsvel pela transmisso

do tato, propriocepo e vibrao, e no de estmulos nociceptivos, como
fazem as outras vias em questo.
D.
Comentrio: Existem variaes da percepo que dependem do estado an-
mico e do contexto scio-cultural do indivduo. A inflamao reduz o limiar

lgico. O efeito placebo um fenmeno universal e ocorre em qualquer
tipo de paciente. Limiares altos so a marca da dor neuroptica, indicando
leso da via nociceptiva como gatilho do processo.
B.
Comentrio: Trata-se de uma questo sobre estruturas do sistema antinoci-
ceptivo, do qual o tlamo no faz parte.

C.
Comentrio: O efeito placebo ativo e provavelmente se d por ativao do
sistema antinociceptivo endgeno, tal como a substncia cinzenta periaquedutal. A dor e o medo so seus grandes ativadores, que so mediados
por vrios neurotransmissores, alm dos opioides. A liberao de betaendorfinas explica o efeito benfico do exerccio fsico nos pacientes com dor
crnica.
28
33) Com relao aos princpios do tratamento da dor neuroptica, qual das
afirmaes abaixo INCORRETA?
a) Se a dor local e possui uma qualidade de predomnio em queimao,
o uso do creme de capsaicina deve ser considerado.
b) Injees epidurais de corticoide so teis na identificao de pacientes
com radiculopatia torcica ou lombar.
c) O bloqueio radicular com corticoide til na identificao do nvel preciso da dor radicular.
d) Injees locais de anestsicos de longa ao podem ser utilizadas no
tratamento da neuralgia occipital.
e) A concentrao mais estudada da capsaicina para o uso em pacientes
com dor neuroptica 0,075%.
34) Qual das seguintes caractersticas no faz parte dos sintomas relacionados dor neuroptica?
a)
b)
c)
d)
e)
Dor em queimao.
Dor latejante.
Dor em choque.
Dor em pontadas, agulhadas.
Dor desencadeada pelo tato ou presso.
35) Sobre dor de caractersticas neuropticas na doena de Parkinson (DP),

qual a alternativa correta?
a) A dor nos parkinsonianos apenas uma coincidncia, pois elevada a
prevalncia de dor nos idosos.
b) A dor nos parkinsonianos est relacionada com a DP.
c) A dor na DP est relacionada com os frmacos utilizados no seu tratamento.
d) A dor nos parkinsonianos consequncia da depresso associada.
e) Nenhuma das alternativas est correta.
29
C.
Comentrio: O creme de capsaicina a 0,075% particularmente til nos pa-
cientes com dor localizada. Apesar das injees de corticoide auxiliarem no

diagnstico de radiculopatia, elas no determinam o nvel da compresso
com acurcia e, portanto, so inteis para esse propsito. Pacientes com
neuralgia occipital respondem bem s injees de anestticos de longa
ao.
B.
Comentrio:
Caractersticas da dor neuroptica

Espontnea
Contnua (em queimao, formigamento, coceira, dormncia, parestesias, disestesias)

Paroxstica: agudada, penetrante, choque
Provocada
Por estmulo no nociceptivo (mecnico, trmico): toque, roupa, vento, temperatura

Por estmulo nociceptivo (mecnico, trmico)
B.
Comentrio: A causa da dor nos parkinsonianos ainda controversa, mas

a teoria mais aceita a relao entre a doena e a dor. Sintomas de formigamento das extremidades, frialdade e queimao das mos podem estar
presentes em at 85% dos parkinsonianos. Dor est presente em 30% deles. Possivelmente, a dor est relacionada aos principais achados do exame
clnico: tremor, rigidez, bradicinesia, distonia e acatisia. No entanto, alguns
autores acreditam que a dor nessa doena seja devido disfuno dos mecanismos antinociceptivos.
30
36) A dor ps-AVCs rara, mas usualmente decorrente de:

a)
b)
c)
d)
e)
Leso talmica.
Leso no tronco cerebral.
Leso medular.
Vasculite do sistema nervoso central.
Todas as afirmativas esto corretas.
37) A neuropatia diabtica uma das complicaes mais comuns do

diabetes melito que pode resultar em dor, perda de mobilidade e at
mesmo amputao. Em relao a essa condio clnica, qual a afirmao
INCORRETA?
a) Pacientes do sexo masculino desenvolvem neuropatia diabtica mais
precocemente do que aqueles do sexo feminino.
b) No existe influncia da raa em relao predisposio para neuropatia diabtica.
c) A hiperglicemia crnica, durao do diabetes melito, idade do paciente, hipertenso, tabagismo e dislipdemia so fatores de risco para desenvolvimento e progresso da polineuropatia diabtica.
d) Medicamentos como gabapentina, pregabalina e duloxetina podem
ser utilizados no tratamento da dor desencadeada pela neuropatia
diabtica.
e) A dor neuroptica ocorre em cerca de 15% daqueles pacientes com
neuropatia diabtica.
38) Sobre a sndrome dolorosa regional complexa (SDRC). qual das afirmativas INCORRETA?
a) Existem dois tipos: o tipo I (distrofia simpaticoreflexa) e o tipo II (causalgia).
b) A diferena entre o tipo I e o tipo II est na presena de trauma local evidente que compromete a inervao local, como na tipo II.
c) A dor na SDRC contnua, espontnea e urente, com hiperalgesia e alodnia. A dor se acentua depois de cessado o trauma agudo que a originou,
sendo referida em uma regio maior do que a atingida pelo trauma.
d) obrigatrio para confirmao da SDRC a solicitao de exames de imagem e eletroneuromiografia.
e) Alguns autores so relutantes em denominar a SDRC de dor neuroptica.
31
E.
Problemas circulatrios no sistema nervoso central podem

provocar dor neuroptica. A mais conhecida a sndrome talmica com
dor, que se exacerba com estimulaes sensitivas ou movimentos do hemicorpo contralateral leso talmica. Embora a sndrome dolorosa dimidiada seja a forma mais comum, temos que saber que a dor talmica
pode se restringir a um segmento corporal, algumas vezes at a um muito
restrito. Outra causa de dor hemicorporal so os AVCs do tronco cerebral
e, como exemplo, cita-se a sndrome da Walenberg. Nessa condio, h dificuldade de deglutio,rouquido, vertigem, nuseas, vmitos, nistagmo
(movimentos rpidos e involuntrios dos olhos), alterao na marcha e
problemas de equilbrio.
Comentrio:
39) Sobre o conceito de matriz da dor, todas as afirmativas so corretas,

EXCETO:
a) Regio cerebral com extensa rede neuronal considerada a assinatura
da percepo de dor.
b) A matriz da dor pode medir objetivamente a dor e constituir uma evidncia mdico-legal em demandas por compensao.
c) A matriz da dor pode ser um biomarcador para desenvolvimento de
drogas.
d) A matriz da dor pode constituir uma rede complexa de reas corticais,
mediando a experincia dolorosa propriamente dita.
e) A regio sempre a mesma, independente do indivduo.
40) Na neuralgia trigeminal, VERDADEIRO que:

B.
Comentrio: Existem
trabalhos que relacionam que indgenas e asiticos,

apesar de terem elevados riscos para doenas cardiovasculares e diabetes,
desenvolvem menos quadros de neuropatias, se comparados a brancos
europeus. Os homens desenvolvem mais neuropatia do que as mulheres,
provavelmente em funo de sua maior altura (nervos maiores so mais
suscetveis doena).
D.
O diagnstico da sndrome dolorosa regional complexa

eminentemente clnico. Assim, a solicitao de exames para confirmao diagnstica raramente necessria. Devemos sempre lembrar que
no atendimento de pessoas com dor, em especial nessa doena, os detalhes da anamnese e exame fsico so mais importantes do que os exames
complementares.
Comentrio:
32
a) A dor constante.
b) A condio ocorre com igual frequncia em ambos os sexos e em todas
as faixas etrias.
c) A dor no afetada por falar e comer.
d) Reflexo crneo-palpebral ipsilateral ausente.
e) Carbamazepina e gabapentina so utilizadas na teraputica.
41) Com relao ao conceito de dor crnica, marque a afirmativa FALSA:

a) Conforme conceito da IASP (2008), dor uma experincia sensorial e
emocional desagradvel associada a dano tecidual real ou potencial,
descrita em termos que sugerem tal dano.
b) O termo dor total foi proposto pela primeira vez em 1967 por Cicely
Saunders, afirmando que todos os aspectos da vida do paciente (fsico,
emocional, social e espiritual) concorrem para a gerao da dor e a manifestao do sofrimento.
c) A prevalncia de dor crnica no mundo varia em torno de 40%, com
predomnio em mulheres e prevalncia na faixa etria de 50 anos.
d) A maioria dos estudos mais recentes considera como dor crnica uma
dor que persiste por mais de seis meses de durao, de maneira contnua ou recorrente.
e) um problema relevante de sade pblica, gerando grande prejuzo
pessoal, social e financeiro; milhes de dlares so gastos anualmente
com tratamento de dor e perda de produtividade.
33
E.
As variaes na apreciao individual da sensao dolorosa

repercutem na variabilidade com a qual a matriz da dor atividade frente
a um estmulo nociceptivo.
Comentrio:
E.
Comentrio: A
neuralgia trigeminal caracterizada por quadro de dor facial de forte intensidade, com caractersticas de choque, lancinante, limitada a distribuio ou mais divises do nervo trigmeo. A dor geralmente
desencadeada por estmulos triviais, como lavar-se, barbear-se, fumar, falar e escovar os dentes, mas tambm pode ocorrer espontaneamente. Ela
tem incio e trmino abruptos e pode desaparecer por perodos de tempos
variveis. A neuralgia trigeminal clssica geralmente se inicia na segunda
e terceira divises do nervo trigmeo, afetando a maxila ou mandbula. Em
menos de 5% dos pacientes a primeira diviso est afetada. A dor nunca
atravessa para o outro lado da face, mas raramente pode ocorrer bilateralmente. Nesses casos, uma causa central como a esclerose mltipla precisa ser considerada. O paciente pode permanecer assintomtico entre os
paroxismos, mas, em alguns casos, o retorno da dor pode persistir por um
longo perodo. Na evoluo da dor paroxstica, geralmente h um perodo
de refratariedade, no qual a dor no pode ser provocada. Mesmo nesses
casos no h acometimento do reflexo corneano. A neuralgia trigeminal
clssica geralmente responsiva farmacoterapia com gabapentina e
carbamazepina.
D.
42) Quanto s vias de transmisso dolorosa, marque a afirmativa FALSA:

a) Logo aps um traumatismo, infeco ou outro fator de dano tecidual,
as terminaes nervosas livres existentes no local afetado captam a informao sensitiva e a conduzem atravs do nervo perifrico.
b) O estmulo carreado por fibras nervosas do tipo A, mielinizadas e de
conduo rpida.
c) O nervo perifrico conduz o estmulo doloroso at a medula espinhal,
onde realiza sinapse na coluna dorsal.
d) Ao chegar na coluna dorsal da medula espinhal, o estmulo entra pela
Lmina II de Rexed e ascende pelo trato espinotalmico lateral at o
tlamo.
e) No tlamo, o ncleo ventral pstero lateral recebe esse estmulo e o
envia ao crtex sensitivo. Nesse local, percebido como dor e transformado em resposta consciente.
43) Sobre mecanismos de sensibilizao, est INCORRETO afirmar que:

a) O sistema sensitivo nociceptivo reage a diversos estmulos que possam
ameaar a integridade tecidual.
b) Com a repetio do estmulo nocivo por longos perodos, o processamento das informaes sensitivas gera alteraes funcionais e estruturais do sistema nervoso perifrico e sistema nervoso central.
c) Essas modificaes so denominadas plasticidade neuronal.
d) As alteraes fenotpicas dos neurnios sensitivos perifricos so chamadas de sensibilizao perifrica. Fazem parte da sensibilizao perifrica alteraes de neurnios de segunda ordem na medula espinhal.
e) As modificaes funcionais de estruturas supraespinhais correspondem sensibilizao central.
Comentrio: No h um consenso universal sobre o tempo de durao ne-
cessrio para que uma sndrome dolorosa seja considerada crnica, entretanto, a IASP caracterizou dor crnica como uma dor que persiste por mais
de trs meses. Atualmente, a maioria dos estudos se baseia nessa definio.
34
35
B.
As fibras nervosas que carreiam a sensibilidade dolorosa e

temperatura so fibras pouco mielinizadas ou amielnicas do tipo A-delta e
C, que so mais lentas que as fibras A, mielinizadas.
Comentrio:
D.
A sensibilizao central engloba fenmenos de modificao

estrutural e funcional desde os neurnios de segunda ordem, na medula
espinhal, at os centros supraespinhais de controle da dor (primeira ordem
ou primeiro neurnio).
Comentrio:
44) Sobre a fisiopatologia da dor neuroptica, INCORRETO afirmar que:

a) Aps um dano tecidual, quando ocorre a cicatrizao e controle da
resposta inflamatria, os nociceptores resgatam seu estado funcional
normal.
b) Quando h leso do nervo perifrico, como nos casos de inflamao,
aps o reparo da leso o nervo mantm sua funcionalidade inalterada.
c) Podem ocorrer disparos espontneos ou provocados por estmulos nocivos e no nocivos (mecnicos, trmicos, qumicos).
d) Assim, instala-se uma dor crnica, geralmente associada hiperalgesia
e alodnia.
e) Podem ocorrer disfunes neurovegetativas do sistema nervoso simptico, resultando em alteraes teciduais cutneas, de temperatura e
sudorese.
45) Quais mecanismos fisiopatolgicos que melhor representam os mecanismos perifricos de dor?
a) A leso axonal do nervo perifrico resulta em aumento da produo
de citocinas inflamatrias, fator de necrose tumoral-, interleucina 1-
e prostaglandinas, entre outros. Por outro lado, mediadores antinociceptivos tentam conter essa resposta, assim como a interleucina 10,
TGF-, opioides endgenos e endocanabinoides.
b) A substncia P e o peptdeo geneticamente relacionado calcitonina
(CGRP) sensibilizam terminaes nervosas e fibras C, prolongando potenciais de ao nervosos e aumentando a resposta dolorosa.
c) As membranas celulares contm canais inicos de clcio, sdio e potssio do tipo Nav1.3 que alteram sua permeabilidade de membrana,
gerando marca-passos anormais nos nervos perifricos degenerados.
d) Ocorre tambm aumento da expresso de RNAm relacionado a uma
subunidade do canal de clcio VDCC nos neurnios dos gnglios sensitivos da raiz dorsal ipsilaterais e na medula espinhal.
e) Todas esto corretas.
36
37
B.
As leses teciduais que resultam em dor neuroptica alteram a funcionalidade do nervo, a qual persiste mesmo aps resoluo do
dano fsico. Assim, as caractersticas da dor neuroptica diferem daquelas
da dor nociceptiva em diversos aspectos. Hiperalgesia, alodnia e disparos
espontneos so componentes frequentes. O tratamento desse tipo de dor
tambm deve ser diferenciado, respeitando-se as caractersticas fisiopatolgicas. Por exemplo, o uso de neuromoduladores que atuam em canais de
clcio e canais de sdio so ferramentas importantes de tratamento nesse
caso.
Comentrio:
E.
Comentrio: Os mecanismos perifricos de dor envolvem aumento de pro-
duo de citocinas inflamatrias, fator de necrose tumoral-, interleucinas

e prostaglandinas, substncia P e CGRP, alm de canais inicos nas membranas celulares. A expresso de RNA microssomal em uma subunidade
-2- de canais de clcio nos neurnios do gnglio sensitivo foi comprovada mais recentemente. Por outro lado, mediadores antinociceptivos tentam controlar essas respostas, em um mecanismo de autodefesa.
38
46) Qual afirmativa INCORRETA com relao aos mecanismos centrais de

dor?
a) Supe-se que a hiperatividade de neurnios de segunda ordem resulte
de substncias liberadas pelo neurnio sensitivo distal lesado.
b) A neuroplasticidade de canais de clcio e liberao de glutamato interage com receptores NMDA expressos em neurnios de segunda ordem implicados no fenmeno de wind up.
c) O fenmeno de wind-up corresponde ocorrncia de potenciais excitatrios ps-sinpticos prolongados que geram instabilidade neuronal, refletindo hiperexcitabilidade neural aps estmulo repetitivo de
fibras C.
d) Entretanto, visto no estar localizado no nervo perifrico, esse mecanismo no tem relao com a cronificao e a perpetuao da dor.
e) A plasticidade no um processo exclusivo dos neurnios, mas depende, tambm, de clulas de glia locais, em especial astrcitos e micrglia.
47) Qual afirmativa est INCORRETA com relao aos mecanismos inibitrios de dor?
a) Fibras nervosa do tipo A, relacionadas sensibilidade ttil, que fazem
sinapse com neurnios de segunda ordem na coluna posterior da raiz
dorsal, inibindo a conduo dolorosa, produzem brotamentos durante
o processo de neuroplasticidade na dor crnica.
b) Esses brotamentos seriam uma das explicaes para a persistncia da
alodnia.
c) Outro mecanismo que poderia justificar a instalao da alodnia aps
leso nervosa seria a reduo de atividade de circuitos inibitrios espinhais.
d) A teoria da comporta props um modelo no qual impulsos aferentes
so regulados por mecanismos facilitatrios.
e) Fibras nervosas serotoninrgicas e noradrenrgicas originrias da
substncia cinzenta periaquedutal, em especial nos ncleos dorsal e
magno da rafe e locus ceruleus, inibem a ascenso do impulso doloroso na medula espinhal.
39
D.
Comentrio: O fenmeno de wind-up est fortemente relacionado cronificao de dor. Os receptores NMDA de neurnios de segunda ordem,
excitados por liberao de glutamato, geram potenciais excitatrios ps-sinpticos prolongados e instabilidade neuronal, refletindo hiperexcitabilidade neural aps estmulo repetitivo de fibras C.
D.
Comentrio: A teoria da comporta foi proposta por Melzack e Wall, em

1965, de forma a explicar como a ativao de certos mecanismos podem
diminuir ou suprimir a percepo da dor por meio da estimulao de interneurnios inibitrios. Existem reas no crebro que liberam substncias
moduladoras de dor (endorfina, encefalinas, noradrenalina e serotonina,
entre outras) agindo como neurotransmissores inibitrios. Assim, fibras
nervosas serotoninrgicas e noradrenrgicas originrias da substncia cinzenta periaquedutal inibem a ascenso do impulso doloroso na medula
espinhal.
48) Sobre as disfunes do sistema nervoso simptico e dor, marque a afirmativa INCORRETA:
a) A sndrome de dor complexa regional corresponde a uma sndrome
dolorosa caracterizada por alteraes sensoriais acompanhada por
sintomas autonmicos e alteraes trficas desencadeadas por um estmulo nxico.
b) Essa sndrome reflete a participao do sistema nervoso autnomo nos
mecanismos de dor crnica.
c) Sinapses aberrantes e brotamentos neurais acontecem na interface do
sistema nervoso simptico e neurnios sensitivos perifricos.
d) O termo dor complexa regional tipo I utilizado quando h uma injria nervosa demonstrvel desencadeando os sintomas, enquanto que,
no tipo II, essa injria nem sempre demonstrvel.
e) Outra evidncia de relao entre sistema nervoso autnomo e dor
seria na neuropatia autonmica hereditria tipo IV, causada por uma
mutao do gene NTRK1, na qual existe insensibilidade dor associada
a uma resposta autonmica disfuncional, com anidrose.
49) Quanto ao tratamento da dor crnica, marque a afirmativa INCORRETA:

a) Utilizamos as medicaes de acordo com a escada analgsica da Organizao Mundial de Sade.
b) No primeiro degrau da escada, esto os analgsicos simples, como dipirona, paracetamol e anti-inflamatrios no esteroidais. No segundo
degrau da escada, analgsicos simples somados a opioides fracos; no
terceiro degrau, analgsicos simples mais opioides fortes.
c) As medicaes adjuvantes devem ser utilizadas aps os trs degraus
serem alcanados.
d) Entre os adjuvantes esto os antidepressivos, que tem efeito analgsico e que, alm disso, melhoram o humor, o sono e o apetite.
e) Outros exemplos de drogas adjuvantes correspondem a neurolpticos,
que em geral diminuem a ansiedade gerada pela dor e que tambm
colaboram no seu alvio; corticosteroides, que em geral reduzem o
edema e a inflamao local; e anticonvulsivantes, que modulam a dor.
40
41
D.
Em 1993, a IASP alterou o nome distrofia simptico-reflexa

para sndrome da dor complexa regional (SDCR). Foram definidos dois tipos de SDCR: tipo I, anteriormente chamado de distrofia simpatico reflexa, e tipo II, outrora denominado causalgia. A SDCR tipo II diferencia-se
da do tipo I pela existncia de uma lesao nervosa real, em que a dor nao se
limita ao territorio de inervaao do nervo lesado.
Comentrio:
C.
As medicaes adjuvantes so ferramentas importantes de

tratamento, podendo ser utilizadas desde o primeiro degrau de complexidade do tratamento de dor crnica.
Comentrio:
50) Das vias ascendentes de dor formadas por neurnios de segunda ordem, qual a principal responsvel pela conduo de informaes para
reas superiores que trar o componente afetivo da dor?
a)
b)
c)
d)
e)
Sistema ascendente multissinptico prprio-espinhal (SAMP).

Trato paleo-espinotalmico.
Trato espinorreticular.
Trato neo-espinotalmico.
Nenhuma das anteriores.
51) Em relao SDRC, falsa a seguinte afirmativa:

a) mais comum o acometimento de membros superiores que inferiores.
b) Tipicamente tem incio aps traumas leves a moderados, como uma
fratura.
c) Fraqueza no membro acometido pode estar presente, mas no outros
sintomas motores.
d) Sintomas sensitivos podem ser tanto positivos (dor, alodnia e hiperalgesia) quanto negativos (hipoalgesia, hipoestesia trmica ou ttil).
e) Aumento ou reduo em fneros e alteraes na sudorese podem estar presentes.
52) So considerados fatores de risco ou de pior prognstico na sndrome

da dor regional complexa:
a)
b)
c)
d)
e)
42
Histria de migrnea.
Uso de inibidor da enzima conversora de angiotensina (IECA).
Leso de partes moles como gatilho.
Imobilizao do membro acometido.
Vasodilatao excessiva e aumento da temperatura do membro em
relao ao outro lado.
43
B.
Comentrio: O trato espinotalmico considerado a via nociceptiva mais

importante. H decussao dos axnios a curta distncia de seu corpo celular e projeo no tlamo do lado oposto de dois modos: a via neo-espinotalmica se projeta lateralmente, no ncleo ventral pstero lateral, enquanto a via paleo-espinotalmica (sistema ascendente paramediano) se
projeta medialmente no complexo intralaminar. A primeira conduz informaes que sero levadas ao crtex sensitivo primrio no giro ps-central.
J a segunda, conduz informaes que sero levadas s regies frontal, parietal e lmbica do crtex, portanto com componente afetivo da dor. O trato espino-reticular considerado parte da via paleo-espinotalmica e est
relacionado tambm a reflexos motores e autonmicos, em resposta a estmulo nociceptivo. O SAMP faz parte das vias ascendentes polissinpticas.
C.
Comentrio: Alm de fraqueza, podem estar presentes outros sinais motores,
como distonia, tremor e mioclonias. Uma explicao plausvel, mas ainda no

devidamente comprovada, a ocorrncia de plasticidade mal-adaptativa do
crtex motor. Os membros superiores (60%) so mais frequentemente acometidos em relao aos inferiores (40%). O quadro tpico ocorre aps traumas leves. No entanto, cerca de 10% pode ser de incio espontneo. Sintomas
clnicos podem se espalhar proximalmente, mas no distalmente, e podem
progredir para o acometimento do membro contralateral ou ipsilateral.
E.
Aumento de temperatura e vasodilatao so sinais de melhor prognstico. Tm pior evoluo quadros com sensao de frio, sinais
de vasoconstrio e reduo da temperatura do membro. Estudos epidemiolgicos identificaram que migrnea um fator de risco para desenvolvimento da SDRC, possivelmente por apresentar em sua fisiopatologia um
componente de inflamo neurognica. Os IECA promovem aumento da
disponibilidade de substncia P e bradicininas, que so importantes mediadores inflamatrios. Apesar de fraturas serem o gatilho mais comum
para SDRC, a leso de partes moles foi identificada como um gatilho de pior
prognstico. Evidncia de que membros sadios, quando imobilizados aps
estmulo com capsaicina, apresentam sinais e sintomas compatveis com
SDRC sugere que a imobilizao seja um fator de risco. Importante: apesar
de ter valor em anlise populacional, tais fatores tm pouco valor preditivo
na anlise individual.
Comentrio:
44
53) Dos mltiplos tratamentos para dor neuroptica, existem medicaes

cujo mecanismo de ao envolve inibio da liberao pr-sinptica de
substncias excitatrias atravs da inibio de canais de clcio. Quais so
essas drogas?
a)
b)
c)
d)
e)
Tricclicos e gabapentina.
Tricclicos e duloxetina.
Venlafaxina e duloxetina.
Pregabalina e gabapentina.
Duloxetina e pregabalina.
54) Com relao s fibras A delta, possvel afirmar que:

a)
b)
c)
d)
Reagem estimulao trmica ao frio (cerca de 0C).

As do tipo II reagem estimulao pela capsaicina.
Medeiam a dor secundria, definida como peso vago.
Dependem da atividade dos receptores de potencial transitrio de melastatina tipo 8 para transduo do calor trmico intenso (52C).
e) S so ativadas quando h leso tecidual e liberao de cido araquidnico.
55) Sobre o mecanismo de ao da metadona possvel afirmar que:

a) Age como agonista no receptor opioide e no receptor Gaba B no corno posterior da medula.
b) antagonista do receptor opioide e inibe a receptao de noradrenalina.
c) agonista da subunidade 2- de canais de clcio, voltagem dependente e antagonista de receptores opiodes , e .
d) Age como agonista do receptor opioide e antagonista de receptores
N-metil-D-aspartato de glutamato (NMDA).
e) antagonista do receptor de opioide e inibidor da monoaminooxidase.
45
D.
Comentrio: O estmulo doloroso ocorre em terminaes livres. O potencial

de ao a gerado leva ativao de canais de clcio voltagem-dependente
no primeiro neurnio sensitivo, situado no gnglio da raz dorsal. H, ento, influxo de clcio e liberao de vesculas contendo glutamato, aspartado e adenosina trifosfato, alm de outros neuropeptdeos, que faro a sinapse com os neurnios de segunda ordem localizados no corno posterior
da medula. A pregabalina e a gabapentina atuam inibindo a entrada de canal de clcio no primeiro neurnio, impedindo a liberao pr-sinptica de
tais neurotransmissores. Tricclicos, duloxetina e venlafaxina tm sua ao
principal atravs da inibio da recaptao de serotonina e noradrenalina
na fenda sinptica, que tambm tem papel fundamental nas vias de dor.
Gabapentina e pregabalina fazem parte do tratamento de primeira linha
para polineuropatias dolorosas (como diabtica), neuralgia ps-herptica
e da dor de origem central.
b.
Comentrio: As
fibras nociceptivas A delta so divididas em tipo I, que reagem estimulao trmica intensa (cerca de 52 C) e no reagem capsaicina, localizando-se na pele glabra e pilosa, e aquelas do tipo II, que reagem a capsaicina e ao calor moderado (cerca de 43 C), estando presente
somente na pele pilosa. O mecanismo de transduo trmica envolve protenas de membranas chamadas de receptores de potencial transitrio do
tipo vaniloides.
Fibras A delta podem ser testadas na prtica clnica com potenciais evocados
de fibras finas (Adelta) relacionados dor como o potencial evocado a laser
ou com agulha concntrica. Nesses testes, a ausncia do potencial evocado
cortical aps o estmulo sobre a rea desaferentada (seja por leso perifrica ou central) indica leso de vias do sistema anterolateral: trato espinotalmico e suas projees centrais: insula posterior e crtex parietal S1 e S2).
56) Paciente do sexo masculino, 62 anos, sem comorbidades prvias, realiza acompanhamento por cncer de reto tratado com cirurgia de resseco
do tumor mais quimioterapia com cisplatina h um ano; procura o centro
de dor por parestesias e dor tipo queimao em mos e ps iniciada h oito
meses. Assinale a alternativa correta:
a) A dor no paciente com cncer incomum no diagnstico, sendo muito
frequente em casos de doena avanada.
b) Descritores comumente referidos pelos pacientes que sugerem dor de
origem neuroptica incluem: queimao, agulhada, choque eltrico,
dormncia ou parestesia no local da dor.
c) A presena de alodnea ao exame fsico exclui o diagnstico de dor
neuroptica.
d) O paciente seguramente apresenta quadro de neuropatia relacionada
quimioterapia, no havendo necessidade de exames adicionais para
investigao do quadro.
e) O tratamento da polineuropatia relacionada quimioterapia feito
com antidepressivos tricclicos ou duais e gabapentinoides, no estando indicado o uso de opioides, pois estes no tm ao na dor neuroptica.
57) Os antidepressivos tricclicos esto indicados no tratamento das seguintes condies, exceto:
a)
b)
c)
d)
e)
Polineuropatia diabtica.
Sndrome dolorosa miofascial.
Dor aguda inflamatria.
Sndrome da ardncia bucal.
Dor central ps-AVC.
d.
Comentrio: A metadona um opioide forte cujo mecanismo de ao analgsica consiste na ligao como agonista de receptores opioides e antagonista de receptores ionotrpicos de glutamato N-metil-D-aspartato de
glutamato, diminuindo, portanto, a transmisso da aferncia nociceptiva e
a sensibilizao central.
46
47
b.
Referncias
Comentrio: A dor no paciente com cncer de fato mais prevalente nas

fases mais avanadas, ocorrendo em 70% a 90% dos casos. Porm, no
incomum no diagnstico, quando se manifesta entre 20% a 50% dos
doentes.
1. Alves Neto O, Costa CMC, Siqueira Jose TT, Teixeira MJ. Dor Princpios e Prtica. So Paulo:
Artmed, 2009.
No exame fsico dos pacientes com dor por polineuropatia relacionada

quimioterapia, podem ser observados fenmenos positivos, como parestesias, alodnea mecnica e trmica ao frio e hiperpatia.
4. Ciampi de Andrade D, Speciali JG. Conceito de dor neuroptica. In: Dor Neuroptica: Avaliao e Tratamento. So Paulo: Leitura Mdica, 2012:11-16.
Pacientes com quadro sugestivo de polineuropatia perifrica devem ser

sempre investigados com exames laboratoriais, como glicemia, dosagem
de hormnios tireoidianos, funo renal e dosagem de vitamina B12, pois
a presena de comorbidades associadas comum e pode prejudicar a resposta ao tratamento, devendo ser tratadas de forma concomitante.
6. Cruccu G, Anand P, Attal N, et al. EFNS guidelines on neuropathic pain assessment. Eur J
Neurol. 2004;11(3):153-62.
O tratamento da dor por polineuropatia associada quimioterapia feito

com antidepressivos tricclicos, como a amitriptilina e a imipramina, antidepressivos duais, como venlafaxina e duloxetina, e gabapentinoides,
como a gabapentina e a pregabalina. Dentre os opioides, a metadona pode
ser indicada para o tratamento da dor neuroptica, devido a seu efeito antagonista nos receptores NMDA no corno posterior da substncia cinzenta
da medula espinhal.
9. Dworkin RH, OConnor AB, Backonja M, et al. Pharmacologic management of neuropathic

pain: evidence-based recommendations. Pain. 2007;132(3):237-51.

Comentrio: Os
c.
antidepressivos tricclicos atuam principalmente nas vias

serotoninrgicas e noradrenrgicas e esto indicados no tratamento de
sndromes dolorosas disfuncionais, como enxaqueca, fibromialgia e sndrome da ardncia bucal, na dor neuroptica, na dor central ps-AVC e na
sndrome dolorosa miofascial associada reabilitao fsica adequada. Nos
casos de dor aguda inflamatria, porm, so preferidos os anti-inflamatrios no hormonais, glicocorticoides, os inibidores da liberao de citocinas, os opioides perifricos e os analgsicos, como a dipirona.
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50
captulo 2
cefaleias
c a p tu lo 2 | c efa lei a s
1) Com relao ao caso clnico a seguir, responda as questes de 1 a 4:

Um homem de 27 anos previamente hgido refere dor profunda ao redor
do olho h cerca de um ms. A dor intensa, no latejante, irradia para a
regio frontal e recorre vrias vezes ao dia, cessando em 24 horas. O exame fsico absolutamente normal. Qual o diagnstico mais provvel deste
paciente?
a)
b)
c)
d)
e)
Arterite temporal.
Sndrome de Tolosa-Hunt.
Enxaqueca.
Cefaleia em salvas.
Dor facial atpica.
2) Que outro sinal fsico pode ser encontrado neste paciente?

a)
b)
c)
d)
e)
Sndrome de Horner.
Afasia.
Fraqueza da mo.
Diplopia.
Amaurose.
3) Todos os tratamento abaixo so efetivos no alvio desse tipo de dor,

EXCETO:
a)
b)
c)
d)
e)
Metissergida.
Sumatriptana.
Anti-inflamatrios no esteroides (AINES).
Inalao com oxignio a 100%.
Verapamil.
53
d.
Comentrio: A arterite temporal usualmente se apresenta com febre, clau-
dicao mandibular, viso borrada e cegueira. J a sndrome de Tolosa-Hunt causa episdios de dor intensa no fundo e em volta do olho, provocando tambm turvao visual, paralisia do globo ocular (afetando o III,
IV e VI pares cranianos) e dor ou, mais comumente, dormncia na face e
regies da cabea. A enxaqueca caracterizada por dor pulstil, usualmente unilateral. Os pacientes podem apresentar tambm nusea ou vmitos,
assim como sensibilidade luz e ao som, que podem causar incapacidade
para realizao de atividades cotidianas. A dor facial atpica persistente e
no tem as caractersticas das neuralgias cranianas, no podendo ser atribuda a outras anormalidades. Ela ocorre diariamente e persiste ao longo
do dia. Geralmente, limitada a um determinado lado da face no incio da
doena, difusa e mal localizada, e no est associada com perdas sensitivas ou outros dficits neurolgicos focais.
A.
A sndrome de Horner um achado clssico nos pacientes

portadores da cefaleia em salvas, ao contrrio dos demais sintomas.
Comentrio:
c.
Comentrio: Os pacientes com cefaleia em salvas so absolutamente refra-
4) Qual o efeito adverso mais comum do uso crnico de metisergida?

a)
b)
c)
d)
e)
Doena cardaca isqumica.

Fibrose pleural/peritoneal.
Clculos biliares.
Leucoencefalopatia multifocal progressiva.
Insuficincia heptica.
5) Todos os sinais fsicos abaixo so considerados de alarme para a presena de leso cerebral estrutural, EXCETO:
a)
b)
c)
d)
e)
Anosmia.
Distrbio de marcha.
Papiledema.
Hiperemia ocular.
Fraqueza manual.
6) Sobre a fisiopatologia da enxaqueca ou migrnea, qual a alternativa

correta?
a)
b)
c)
d)
e)
O sistema trigmino vascular explica a unilateralidade.

A depresso alastrante de Leo explica a aura.
A hiperexcitabilidade cortical explica a fono-fotofobia.
A inflamao perivascular neurognica explica a dor.
Todas as anteriores esto corretas.
trios aos AINES.

7) Qual dos seguintes o melhor tratamento agudo para crise de cefaleia
em salvas?
a)
b)
c)
d)
e)
54
Morfina 10mg por injeo intramuscular (IM).

Inalao com ar mido em mscara, a 10 litros/min, durante 10 minutos.
Ergotamina 2mg por via oral (VO).
Sumatriptano 6mg por injeo subcutnea.
Lidocana spray nasal.
55
B.
Comentrio: A fibrose pleural/peritoneal o maior limitante do uso crni-
co da metisergida. No entanto, sua alta eficcia justifica seu uso por curtos
perodos de tempo naqueles pacientes com doena refratria.
D.
Comentrio: As
alternativas b e e indicam leso da via motora. A alternativa a sugere leso de nervo craniano/tronco cerebral. A alternativa
c um indicador clssico de hipertenso intracraniana e, portanto, esse
achado alerta para a possibilidade de leso estrutural do sistema nervoso
central.
E.
Comentrio: Estas alternativas so para reforar alguns dos aspectos mais

comprovados da fisiopatologia da enxaqueca, estabelecidos por estudos
com metodologia adequada.
Comentrio: Cefaleia
d.
em salvas no responde a opioide; mscara de ar

um disparate, seria mscara de O2. Ergotamina um tratamento obsoleto,
enquanto a lidocana nasal carece de evidncias cientficas e seu uso desencorajado na prtica clnica.
8) Qual das alternativas abaixo apia o diagnstico de trigeminalgia

sintomtica?
a) Durao da dor maior do que dois minutos.
b) Dor residual entre os paroxismos.
c) Alterao objetiva da sensibilidade no territrio do ramo trigeminal
envolvido.
d) Evidncia em investigao subsidiria.
e) Achado de alterao anatmica no trajeto do nervo trigmeo.
9) Qual comorbidade psiquitrica mais comum nos adolescentes

migranosos?
a)
b)
c)
d)
e)
Depresso.
Depresso-ansiedade.
Desordem bipolar.
Ansiedade.
Dficit de ateno.
10) Uma mulher de 50 anos de idade refere cefaleia episdica (quatro vezes por ms) de carter latejante e localizada nas regies frontais. As crises
so de intensidade moderada a forte, duram de 6 a 12 horas, acrescidas de
nusea, mas sem fotofobia ou fonofobia. Ela acredita que as dores possam
estar relacionadas a episdios de sinusite, conforme sugerido pelos familiares. Alm disso, a paciente vem investigando a possibilidade de glaucoma, pois apresentou uma presso intraocular ligeiramente elevada. Em
relao ao caso clnico descrito, assinale a alternatina INCORRETA:
a) O topiramato ou a nortriptilina poderiam ser utilizados neste caso, tendo em vista tratar-se de migrnea sem aura.
b) A sinusopatia o diagnstico possvel para esta paciente, j que nesta
condio a presena de cefaleia na regio frontal pode ser indicativa
da doena sinusal.
c) Trata-se de um caso de migrnea sem aura, portanto, a avaliao neurolgica est indicada.
d) A ausncia de foto e fonofobia no excluem o diagnstico de migrnea
sem aura.
e) Neste caso, a profilaxia estaria indicada, sendo o propranolol uma das
primeiras opes de tratamento.
56
57
e.
Comentrio: O
achado de alterao anatmica no trajeto do nervo trigmeo caracterstica da trigeminalgia tipo clssica. As demais alternativas
descrevem achados que podem estar presentes nas duas formas, no permitindo, portanto, distingui-las.
d.
Comentrio: A alternativa correta d. Na e, dficit de ateno dado

semiolgico cognitivo. Os demais distrbios podem ser vistos, mas no incidem necessariamente de forma mais intensa nos pacientes migranosos.
Comentrio: O
c.
diagnstico em cefaleia depende basicamente de uma boa

anamnese, seguido do exame neurolgico, que na maioria das vezes
rotineiro, mas que, em situaes especficas, torna-se mais direcionado
a determinada estrutura neuroanatmica que se pretende examinar. As
cefaleias podem ser primrias, quando decorrentes de alteraes funcionais, ou secundrias, quando decorrentes de alteraes estruturais. Com
base nesses elementos, preciso estar ciente que existem quatro tipos de
cefaleias primrias descritos pela atual Classificao da Sociedade Internacional das Cefaleias - IHS 2004 (enxaqueca, cefaleia do tipo tensional, cefaleia em salvas e outras cefaleias primrias). Por fim, preciso reconhecer
os critrios diagnsticos dos principais tipos e, assim, lanar-se no desafio
de estabelecer o diagnstico de forma correta e segura. O caso em questo trata-se de migrnea sem aura e a conduo desses casos inicialmente deve ser feita pelo generalista, sendo a avaliao neurolgica indicada
caso haja refratariedade teraputica.
58
11) Homem de 28 anos de idade examinado por causa de histria de seis

anos de cefaleia episdica, bilateral, pulstil, localizada nas regies frontais e temporais. As cefaleias so de intensidade moderada, duram de 6 a
12 horas e so acompanhadas de nusea, fotofobia, viso borrada, tontura e, ocasionalmente, diarreia. Aliviam quando em posio recostada e se
agravam com movimentos rpidos da cabea; algumas vezes se associam
com lacrimejamento de ambos os olhos e rinorreia. Usualmente, ocorrem
durante o dia, mas, ocasionalmente, despertam o paciente durante noite.
As cefaleias so ocasionalmente provocadas por estresse e precedidas por
episdio de fadiga e bocejo. O exame fsico geral e o exame neurolgico
so normais. Qual dos diagnsticos seguintes o mais provvel?
a)
b)
c)
d)
e)
Migrnea sem aura.

Cefaleia do tipo tensional.
Cefaleia em salvas.
Cefaleia associada com rinusopatia.
Hemicrania paroxstica.
12) Qual droga abaixo no utilizada para o tratamento profiltico da

migrnea?
a)
b)
c)
d)
e)
Amitriptilina.
Propranolol.
Fenobarbital.
Flunarizina.
Topiramato.
59
a.
Comentrio: A descrio da cefaleia deste paciente preenche os requesitos
da International Headache Society para enxaqueca sem aura. O diagnstico repousa na descrio clnica do perfil da cefaleia, sintomas associados
e um exame normal. Fazer o diagnstico clnico correto tem importncia
teraputica e significncia prognstica. Apesar de no fazer parte dos critrios necessrios, vrios aspectos da cefaleia deste paciente so altamente
sugestivos de enxaqueca, tais como a precipitao pelo estresse, os prdromos de fadiga e bocejos e a ocorrncia ocasional durante as primeiras horas
da manh. Os pacientes frequentemente descrevem tontura no especfica, viso borrada e incapacidade de concentrar-se durante as crises. Alm
disso, nuseas, vmitos e diarreia podem ocorrer algumas vezes durante a
crise em alguns indivduos. Ocasionalmente, sintomas de ativao autonmica craniana ocorrem durante a enxaqueca, tais como lacrimejamento e
rinorreia. Estes no devem ser confundidos com cefaleia em salvas, que
uma cefaleia unilateral muito intensa com sintomas autonmicos robustos e peridicos, tambm surpreendente. A cefaleia em salvas costuma
ocorrer por volta do mesmo horrio a cada dia e durante o mesmo tempo a
cada ano. As crises de cefaleias em salvas usualmente duram de 45 a 90 minutos, mas certamente menos de trs horas. As cefaleias relacionadas com
sinusopatia usualmente ocorrem durante um episdio agudo de sinusite e
no apresentam um padro episdico consistente. Prdromos de fadiga e
bocejos ocorrem antes de algumas crises (como neste paciente), mas no
h episdios estereotipados de difuno neurolgica anterior ou durante
as crises que excluam o diagnstico de enxaqueca com aura. Semelhante cefaleia tipo tensional, a enxaqueca desencadeada por situaes de
estresse ou de grande carga emocional, o que no encaixa com o perfil do
paciente em questo.
13) Qual das opes abaixo melhor caracteriza a cefaleia em salvas?

a)
b)
c)
d)
Dor de forte intensidade, de curta durao, sempre bilateral.

Dor bilateral, de forte intensidade, acompanhada por sinais autonmicos.
Cefaleia bilateral, pulstil, acompanhada por nuseas e fotofobia.
Dor intensa, unilateral, durando de 15 a 180 minutos, com sinais autonmicos do mesmo lado.
e) Cefaleia em aperto, holocrania, acompanhada de nusea e vmitos.
14) Paciente chega ao hospital com quadro de cefaleia insuportvel jamais

antes experimentada. O exame neurolgico mostra discreta paresia do hemicorpo esquerdo. Qual a melhor conduta?
a) Medicar o paciente vigorosamente e encaminh-lo ao neurologista.
b) Trat-lo com anti-inflamatrios e pedir um eletroencefalograma.
c) Colocar o paciente em local calmo e, se necessrio, fazer uma pequena
sedao.
d) Iniciar com dose baixa de amitriptilina e, assim que o paciente melhorar, liber-lo.
e) Tratar vigorosamente a dor e avali-lo com exame de imagem (tomografia cerebral computadorizada).
15) So considerados fatores deflagadores de crises de salvas:

a)
b)
c)
d)
e)
Caf, stress e odores.

lcool, medicamentos vasodilatadores, histamina.
lcool, caf, alimentos condimentados.
Caf, alimentos gordurosos e doces.
Caf, chocolate e vinho.
c.
Comentrio: Das drogas acima, a nica que no est relacionada

como opo teraputica o fenobarbital. Embora alguns anticonvulsivantes tambm possam ser utilizados na profilaxia da migrnea, o fenobarbital no faz parte das opes.
60
61
d.
Comentrio: Segundo os critrios diagnsticos da IHS, a cefaleia em salvas

deve preencher os seguintes critrios: pelo menos cinco ataques, cefaleia
intensa unilateral, supraorbitria, durando de 15 a 180 minutos, acompanhada pelos seguintes sinais autonmicos: hiperemia conjuntival, congesto nasal e/ou rinorreia, edema palpebral, miose ou pseudoptose ipsilateral dor.
e.
Comentrio: Este
paciente apresenta sinais de alerta importantes que nos

obrigam a fazer uma investigao com uso de exame de imagem: incio e
tempo de pico de dor muito rpidos, primeira crise de dor e presena de
sinais neurolgicos focais hemiparesia esquerda.
B.
16) So considerados efeitos adversos dos betabloqueadores utilizados no

tratamento da migrnea, EXCETO:
a)
b)
c)
d)
e)
Sonolncia.
Depresso.
Diminuio da tolerncia ao exerccio.
Taquicardia.
Impotncia sexual.
17) Qual dos anticonvulsivantes abaixo pode ser uma boa indicao para o
tratamento profiltico da migrnea?
a)
b)
c)
d)
e)
Lamotrigina.
Clonazepam.
Gabapentina.
Topiramato.
Fenobarbital
Comentrio: So considerados deflagadores das crises o uso de lcool, me-
dicamentos vasodilatadores, histamina, alteraess comportamentais e

aumento da atividade fisica, mental ou emocional.
18) Qual da resposta abaixo no faz parte dos critrios diagnsticos da cefaleia tipo tensional episdica?
a)
b)
c)
d)
e)
Durao de 30 minutos a sete dias.

Localizao bilateral.
Intensidade leve a moderada.
Agravao por atividade fsica rotineira.
Ausncia de nuseas e vmitos.
19) Qual a ao das triptanas na dor de cabea do paciente migranoso?

a) Agem no hipotlamo, diminuindo o input de estmulos perifricos.
b) Atuam nos receptores perifricos de fibras finas.
c) Agem nos neurnios corticais, impedindo a descarga neuronal deflagrada por estmulos perifricos.
d) So agonistas dos receptores de serotonina que inibem a liberao de
peptdeos e CGRP.
e) Agem no ncleo dorsal do trigmio, diminuindo a sada de estmulos
para o crtex.
62
63
d.
Comentrio: Dos
sintomas citados, a taquicardia no observada durante

o uso de betabloquadores, pelo contrrio, podemos observar bradicardia.
d.
Dos anticonvulsivantes citados, apenas o topiramato mostrou-se superior ao placebo em estudos comparativos. Da mesma forma, o
divalproato de sdio poderia ser tambm outra opo.
Comentrio:
d.
Comentrio: Dentre os critrios diagnsticos da cafaleia tipo tensional epi-
sdica, ela no apresenta agravamento da dor por atividades fsicas.

d.
Comentrio: As triptanas so agonistas dos receptores de serotonina 1B e 1D,
funcionando como inibidores da liberao de peptdeos, CGRP e substncias inflamatrias nas meninges.
20) So consideradas cefaleias primrias:

a) Cefaleia em salvas, migrnea e cefaleia ps-traumtica.
b) Migrnea, cefaleia tipo tensional e cefaleia da dilise.
c) Cefaleia tipo tensional, cefaleia relacionada atividade sexual, cefaleia
ps-puno liqurica.
d) Cefaleia por abuso de analgsicos, migrnea e cefaleia da apneia do
sono.
e) Cefaleia tipo tensional, cefaleia relacionada atividade sexual, migrnea crnica.
21) So consideradas drogas teis para a profilaxia da migrnea na criana,

exceto:
a)
b)
c)
d)
e)
Flunarizina.
Betabloqueadores.
Topiramato.
Verapamil.
Cipro-heptadina.
22) So indicaes de exame complementar em cefaleia, EXCETO:

a)
b)
c)
d)
e)
Paciente com primeira ou pior cefaleia.

Cefaleia que acorda o paciente durante a noite.
Cefaleia progressiva.
Cefaleia em paciente com sinal focal.
Cefaleia associada a abuso de analgsicos.
23) So sintomas que aumentam a chance de positividade em exame de

imagem em pacientes com cefaleia, EXCETO:
a)
b)
c)
d)
e)
64
Queixa de incoordenao.
Queixa de dormncia ou formigamento.
Cefaleia com rpido aumento de frequncia.
Cefaleia que no responde ao aumento progressivo do uso de analgsicos.
Cefaleia que desperta o paciente do sono.
65
e.
Comentrio: Das cefaleias citadas acima, as que so classificadas como pri-
mrias, de acordo com a ICHD-3, so as da alternativa e: cefaleia tipo tensional, cefaleia relacionada atividade sexual e migrnea crnica.
d.
Comentrio: O verapamil no faz parte do arsenal teraputico para a profi-
24) Est indicado o uso de terapia profiltica para pacientes migranosos

que:
a) Tm crises trs ou mais dias ao ms.
b) Tm crises mais de sete dias por ms.
c) Tm crises menos de trs dias ao ms, mas cuja intensidade altamente limitante.
d) Tm crises mais de 15 dias por ms.
e) Alternativas (a) e (e) esto corretas.
laxia da migrnea na criana.

e.
Comentrio: Abuso de analgsicos atinge uma grande parte dos pacientes
que consultam por cefaleia. causa comum de falha de tratamento profiltico, levando crena de tratar-se de uma cefaleia secundria. As demais
alternativas referem-se a sintomas e sinais que sugerem causa subjacente:
sangramento intracraniano, leso intracraniana com efeito de massa e meningite subaguda.
d.
Comentrio: O abuso de analgsicos um desencadeador frequente de ce-
faleia que lentamente vai se tornando diria e, dessa forma, torna-se motivo de preocupao tanto para o paciente quanto para seu mdico. Contudo, no um marcador de causa subjacente para dor. Os demais sintomas
so sinalizadores de potencial causa secundria que pode ser identificada
atravs de exames de imagem.
25) Ao receber um paciente com diagnstico de migrnea em uso de medicao abortiva da crise que consta como eficaz para o qual a dor no
cede antes de seis horas, deve-se considerar, primeiramente:
a)
b)
c)
d)
e)
Aumentar a dose da medicao.

Trocar a droga.
Verificar se a medicao est sendo utilizada to logo a crise inicie.
Investigar com exames complementares.
Recomendar o uso mais frequente.
26) No parte do arsenal de medicaes para tratamento sintomtico da

migrnea:
a)
b)
c)
d)
e)
Dipirona.
Paracetamol.
Sumaptriptana.
Anti-inflamatrio.
Codena.
27) So frmacos de escolha para o tratamento no hormonal profiltico

da cefaleia menstrual:
a)
b)
c)
d)
e)
66
Triptanos e analgsicos comuns.

Triptanos e ergots.
Triptanos e anti-inflamatrios.
Anti-inflamatrios e analgsicos comuns.
Anti-inflamatrios e ergots.
67
e.
Comentrio: Estima-se que 13% a 18% da populao tenha migrnea. Des-
tes, 38% tm indicao de profilaxia por apresentar trs ou mais dias de dor
ao ms ou por apresentar uma frequncia menor, mas com crises muito
debilitantes, gerando perda de dias de trabalho, atividades de lazer e convvio com familiares.
c.
So causas de falha na terapia abortiva da crise migranosa:

uso de subdosagem; uso da droga tardiamente na crise (esta deve ser iniciada no primeiro sinal da crise no paciente com migrnea com aura
pode ser utilizada no incio da aura); abuso de medicaes analgsicas;
medicao inadequada ao grau de incapacidade que a dor causa; e uso
de medicao que no abrange a totalidade da sintomatologia, como, por
exemplo, nuseas.
Comentrio:
e.
O uso de opiceos e barbituratos deve ser evitado no tratamento da migrnea. Opiceos aumentam a vasodilatao e estimulam a
liberao de neuroqumicos pr-inflamatrios - efeitos no desejados no
tratamento da migrnea. Paracetamol e dipirona so tratamentos muito
teis para pacientes selecionados, ainda que ineficazes para alguns tipos
de crises.
Comentrio:
c.
28) Um paciente de 37 anos vem consulta com histrico de uso de diversas profilaxias (propranolol at 160mg, amitriptilina at 125mg, valproato at 2g, topiramato at 150mg), sempre sem melhora. Previamente ao
tratamento, tinha cefaleia cerca de 20 dias por ms, para a qual utilizava
mesilato de ergotamina + cafena, com melhora parcial. Com topiramato
100mg ao dia h seis meses (manteve mesma frequncia de dores com
100mg e com 150mg, mas com mais paraefeitos nesta segunda posologia),
a frequncia de dores era de trs por ms, que cediam 40 a 60 minutos aps
o uso de ibuprofeno 800mg. Qual a conduta mais importante neste caso?
a) Voltar a usar 150mg, e at 200mg, de topiramato.
b) Associar uma segunda droga para profilaxia.
c) Encaminhar para tratamento possvel de comorbidades psiquitricas.
d) Manter profilaxia e fornecer orientaes sobre histria natural da
doena.
e) Trocar profilaxia por outra droga que ainda no tenha sido utilizada.
29) Uma paciente em sua primeira profilaxia para migrnea, com crises
quatro a cinco vezes por ms, em uso de propranolol 40mg trs vezes ao
dia no apresenta qualquer melhora da cefaleia aps um ms de tratamento. Qual a conduta em relao ao tratamento medicamentoso nessa primeira consulta de reviso?
a)
b)
c)
d)
e)
Manter a medicao e reavaliar em 30 dias.

Aumentar em 50% a dose do propranolol.
Trocar a profilaxia para valproato de sdio.
Associar flunarizina 10mg noite.
Prescrever corticoide via oral por sete dias.
Comentrio: No h estudos controlados no tratamento das cefaleias asso-
ciadas ao perodo perimenstrual. A melhor evidncia disponvel sugere o

uso de anti-inflamatrios como primeira escolha e de triptanos como segunda. A medicao da classe escolhida deve ser iniciada dois a trs dias
antes do incio antecipado das crises.
68
30) Qual o perfil de eficcia/segurana do valproato de sdio/divalproato

de sdio na profilaxia da migrnea?
a) So drogas de uso restrito devido ao risco elevado de paraefeitos.
b) So drogas de primeira escolha na profilaxia da migrnea por abuso de
analgsicos.
c) So drogas nvel C de evidncia devido falta de estudos controlados.
d) So drogas nvel A de evidncia para migrnea episdica.
e) b e d so corretas.
69
d.
Comentrio: Uma orientao fundamental a todo paciente para o qual se

inicia profilaxia deve ser sobre o que se pode esperar desta, de forma clara
e realstica. Considera-se uma resposta positiva ao tratamento uma reduo de 50% ou mais na frequncia e/ou na intensidade das dores, alm de
uma melhor resposta ao tratamento abortivo das crises. No citado caso,
ambos critrios foram atingidos. No seria incorreto tentar associao de
uma segunda droga, troca de medicamento (flunarizina, metoprolol, nortriptilina) ou o encaminhamento para manejo de questes psiquitricas
(se aplicvel), mas, no presente exemplo, talvez essa orientao seja a mais
importante antes das demais alternativas. O aumento da dose de topiramato, se previamente tentado sem melhora das crises e com surgimento
de paraefeitos, seria inadequado.
a.
31) Quais anticonvulsivantes so eficazes (nveis A ou B de evidncia) na

profilaxia da migrnea?
a)
b)
c)
d)
e)
Oxcarbazepina, topiramato, divalproato.

Carbamazepina, gabapentina, topiramato.
Topiramato, divalproato, fenitona.
Topiramato, divalproato, lamotrigina.
Topiramato, divalproato, valproato.
32) Constituem os inibidores da enzima conversora da angiotensina uma

opo de profilaxia na migrnea?
a)
b)
c)
d)
e)
Sim, toda a classe.

No, no h evidncia que embase seu uso.
Sim, apenas para candesartan e lisinopril.
Sim, somente para lisinopril.
Sim, somente para telmisartan.
Comentrio: No se espera resposta significativa profilaxia antes de qua-
tro a seis semanas de tratamento. Para atingir uma resposta positiva, podem ser necessrias oito a 12 semanas. E esses prazos so especialmente
importantes quando se trata de betabloqueadores. tambm importante
que o paciente seja orientado quanto a isso antes do incio da profilaxia, a
fim de no gerar frustrao e descontinuao precoce de uma profilaxia
potencialmente eficaz.
e.
Comentrio: Em estudos controlados classe I, o valproato se mostrou eficaz
33) Na consulta do paciente com cefaleia associada a abuso de analgsicos, a orientao fundamental, e que est diretamente associada ao controle da cefaleia, :
a)
b)
c)
d)
e)
Orientar a suspenso do abuso.

Iniciar profilaxia na primeira consulta.
Realizar curso de corticoide.
Orientar o uso de codena nas crises.
Orientar o preenchimento de dirio da cefaleia.
na reduo de dias com cefaleia, dias com migrnea e na melhora em resposta analgesia aguda. A ocorrncia de paraefeitos no foi diferente entre o grupo com droga ativa e o grupo placebo. Ainda assim, importante
lembrar que se tratam de estudos de durao limitada (12 a 24 semanas) e
de droga com riscos conhecidos: ganho de peso a longo prazo, pancreatite,
insuficincia heptica e teratogenicidade.
70
71
e.
Comentrio: Lamotrigina ineficaz para profilaxia da migrnea; gabapenti-
na apresentou-se eficaz em alguns esudos e ineficaz em outros (evidncia

de nvel U); carbamazepina possivelmente efetiva (evidncia de nvel C).
c.
Comentrio: Telmisartan em estudo clnico classe II, placebo-controlado,

no mostrou reduo no nmero de dias com cefaleia. Lisinopril e candesartan, em estudos de mesma modelagem, evidenciaram reduo no
nmero de dias com migrnea e reduo na durao da crise, sendo considerados evidncia classe C para profilaxia da migrnea episdica. Em especial, devem ser considerados como alternativa para pacientes com hipertenso e/ou insuficincia cardaca com comorbidade.
a.
Comentrio: A orientao de suspender o abuso de analgesia fundamental na abordagem desse tipo de cefaleia. Sem a suspenso do abuso, tanto o tratamento abortivo quanto o profiltico tendem ineficcia. Iniciar
profilaxia na primeira consulta tema controverso, mas provavelemente
seja a medida mais adequada. O uso de um curso de corticoide e o preenchimento de dirio so medidas muito teis no manejo deste paciente.
Codena ineficaz para migrnea e para cefaleia tensional, e est associada
a alto risco de cefaleia por abuso. A dose estimada para desenvolver cefaleia por abuso com esta medicao de dois comprimidos por semana por
um perodo de trs meses. Para efeito de comparao, a dose requerida de
anti-inflamatrios de cinco comprimidos na mesma condio.
34) Ordene as opes de tratamento na profilaxia da migrnea na gestao,

do tratamento mais adequado para o menos adequado ou inadequado.
a) Betabloqueadores: propranolol e metoprolol.
b) Antidepressivo tricclico: amitriptilina.
c) Recomendaes: sono com nmero de horas adequado; horrio regular para dormir e despertar; alimentar-se em horrios regulares; manter adequada hidratao; evitar alimentos que podem ser desencadeadores de crises; fazer exerccios leves regularmente.
d) Magnsio.
e) Topiramato, valproato.
Alternativas:
a)
b)
c)
d)
e)
35) A medicao profiltica de escolha para cefaleia tensional :

a)
b)
c)
d)
e)
Valproato de sdio.
Topiramato.
Betabloqueador.
Antidepressivo tricclico.
Antidepressivo inibidor da recaptao de serotonina.
36) Em paciente com cefaleia tensional episdica refratria ao uso de paracetamol 1g, a melhor opo de tratamento :
a)
b)
c)
d)
e)
72
C, B, A, D, E.
C, D, A, B, E.
D, A, B, C, E.
D, A, B, E, C.
C, D, B, A, E.
Ibuprofeno 600mg, VO.

Naproxeno 550mg, VO.
Cetoprofeno 25mg, VO.
Diclofenaco de sdio 75mg, IM.
Todas as alternativas so equivalentes.
73
B.
Comentrio: No h trials controlados com foco em medicaes na profila-
xia da migrnea em gestantes. So recomentaes da Federao Europeia

das Sociedades de Neurologia, da Sociedade Canadense de Neurologia e
do FDA (Food and Drug Administration), em conjunto e nesta ordem:
[1] Evitar o uso de profilaxia quando possvel, o que torna ainda mais importante as medidas universalmente recomendadas a pacientes com migrnea: cuidados com sono, alimentao/hidratao e atividade fsica.
[2]Nos casos em que a profilaxia medicamentosa se faz necessria, a primeira escolha seria o magnsio.
[3] Segunda escolha: betabloqueadores, metoprolol e propranolol, nesta
ordem de preferncia. Riscos: retardo de crescimento intrauterino, bradicardia e hipoglicemia perinatal. Recomenendao: se possvel, suspender
medicao dois a trs dias antes do parto;
[4] Terceira escolha: tricclicos, amitriptilina e nortriptilina. Risco: abstinncia. No h relato de malformaes com estas medicaes. Recomendao:
se possvel, suspender a medicao duas a trs semanas antes do parto.
[5] No usar, por serem teratognicos, anticonvulsivantes. Vitamina B2 (riboflavina): evidncia de eficcia no estabelecida.
d.
Comentrio: Os
antidepressivos tricclicos so a profilaxia de escolha para

o tratamento preventivo da cefaleia tensional crnica (cefaleia tensional
que ocorre mais de 15 dias por ms), capazes de reduzir a frequncia e a
intensidade das crises. Outras opes so a venlafaxina XR e a mirtazapina.
e.
Comentrio: Anti-inflamatrios via oral so tratamento de escolha para pa-
37) So opes de tratamento no medicamentoso da cefaleia tensional

com evidncia favorvel na literatura:
a)
b)
c)
d)
e)
Acupuntura.
Bloqueio de nervo occipital maior.
Fisioterapia com reforo muscular.
Biofeedback.
c e d so corretos.
38) A cefaleia em salvas altamente incapacitante. Embora haja tratamentos eficazes para as crises e para a profilaxia desta cefaleia, o tempo at
o incio de ao da profilaxia pode gerar grande sofrimento ao paciente.
Quais as opes teraputicas para tal perodo?
a)
b)
c)
d)
e)
Uso dirio de sumatriptano intranasal.

Indometacina por 15 dias.
Verapamil em altas doses.
Corticoide via oral.
Betabloqueadores.
39) Paciente de 35 anos, do sexo feminino, procura se consultar devido a

dores de cabea que iniciaram h 18 anos e atualmente ocorrem em mais
de 20 dias por ms, ao menos oito destes com caractersticas que permitem
classific-las como migranosas. Em dirio, verifica-se o uso de ao menos
20 comprimidos de anti-inflamatrios/ms e 10 comprimidos de triptanos/
ms, ao longo dos ltimos seis meses. Qual o diagnstico?
a)
b)
c)
d)
e)
Migrnea episdica com abuso de analgsicos.

Migrnea crnica e provvel cefaleia por abuso de analgsicos.
Migrnea crnica com abuso de analgsicos.
Cefaleia tensional crnica com abuso de analgsicos.
Cefaleia tensional episdica com abuso de analgsicos.
cientes com cefaleia tensional com benefcio superior ao paracetamol e

aspirina. No h evidncia de diferena de eficcia entre os tipos de anti-inflamatrios j testados: cetoprofeno 25mg a 50mg, diclofenaco potssico
12,5mg a 25mg, ibuprofeno 200mg a 800mg, naproxeno 375mg a 550mg.
74
75
e.
H vasta literatura com uso das terapias citadas, mas pobre

evidncia de eficcia. Para bloqueio do nervo occipital, no h evidncia
favorvel. Para acupuntura, os estudos so conflitantes, e as mais recentes
revises sugerem ineficcia. Biofeedback e fisioterapia com reforo muscular encontram embasamento na literatura, o que refora seu uso.
Comentrio:
d.
Comentrio: A chamada terapia de ponte, que constitui-se em uma profilaxia breve cujo incio do efeito teraputico se d quase de forma imediata,
utilizada nesse momento. As opes so o uso de corticoide via oral e o
bloqueio de nervo occipital.
Comentrio: Conforme
c.
a mais recente verso da Classificao Internacional das Cefaleias (originalmente International Classification of Headache
Disorders 3rd. edition / beta version, ou ICHD3 beta), define-se migrnea crnica como a cefaleia que ocorre ao menos 15 dias no ms, por pelo
menos trs meses, sendo que ao menos oito das dores tm caractersticas
migranosas. Cefaleia por abuso de analgsicos define-se por aquela que
decorre do abuso e melhora com sua suspenso. O abuso caracterizado pelo uso de medicaes sintomticas por um perodo superior a trs
meses, nas doses: analgsicos comuns cinco ou mais doses por semana; analgsicos combinados (a cafeina ou relaxantes musculares) trs ou
mais doses por semana; ergot e triptanos trs ou mais doses por semana;
opioides ou barbitricos duas ou mais doses por semana.
76
40) No que concerne ao tratamento:

a) orientao fundamental a suspenso do uso das medicaes em
abuso.
b) indicado o uso de prednisona via oral, ao menos 1mg/kg/dia nos primeiros sete a 10 dias, pois este reduz o uso de sintomticos no perodo
de retirada das medicaes.
c) O uso de medicao profiltica deve ser retardado at que se suspenda
o abuso de medicaes.
d) Topiramato 200mg ao dia o tratamento de escolha para profilaxia.
e) a, b e d esto corretas.
41) medida para preveno do abuso de analgsicos:

a) Considerar precocemente o uso de profilticos para todo paciente com
cefaleia frequente (aquela que ocorre trs ou mais vezes por ms).
b) Orientar o uso de analgesia somente na dores fortes.
c) Orientar o uso de opioides nas crises fortes.
d) a e b esto corretas.
e) a e c esto corretas.
77
e.
Comentrio: No h estudos definitivos no manejo dessa cefaleia, mas so

recomendaes do guideline da Federao Europeia de Neurologia:
[1] Recomendao de suspenso do abuso de medicaes, que pode ser

lenta ou abrupta.
[2] Uso de corticoide via oral nos primeiros sete a 10 dias, ou de amitriptilina 50mg, como forma de auxiliar na retirada das medicaes em abuso.
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[3] Iniciar profilaxia antes ou no mesmo dia em que se orienta a suspenso

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6. Giacomozzi AR, Vindas AP, Junior AA, et al. Latin American consensus on guidelines for
chronic migraine treatment. Arq Neuropsiquiatr. 2013 Jul;71(7).
a.
Comentrio: No paciente que faz abuso de analgesia, est indicada a orien-
tao de uso de analgesia da crise apenas em crises fortes. A principal medida preventiva a prescrio de profilaxia para todo paciente com dor
frequente. Dado que a dose de opioide requerida para abuso baixa, esta
uma medicao a ser evitada em pacientes com risco de abuso.
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American Headache Society. Neurology. 2012;78(17):1337-45.
captulo 3
dor miofascial
80
c a p tu lo 3 | d or mi ofa s c i a l
1) A regio lombar pode dar origem em dor somtica e neuroptica.

Como se manifesta o componente neuroptico da dor lombar?
a) O componente neuroptico uma dor referida em uma regio do
membro inferior que corresponde a uma raiz nervosa.
b) O componente neuroptico pode vir associado com assimetria de reflexos e alteraes da sensibilidade reveladas com testes objetivos da
sensibilidade.
c) O componente neuroptico vem associado com a presena de sinal de
Lasgue.
d) O componente neuroptico pode se manifestar como uma dor em
queimao, agulhas e alodnia.
e) Todas as opes esto corretas.
2) A dor referida em faixa, em membros inferiores, que lembram dor radicular, pode aparecer, alm da compresso da raiz nervosa, na:
a)
b)
c)
d)
e)
Dor miofascial dos glteos menor e mdio.

Na dor por osteoartrose da coluna, sem compresses radiculares.
Na dor visceral da regio plvica.
Na fibromialgia.
Na neuropatia diabtica.
83
e.
Comentrio: Todas as caractersticas da dor neuroptica elencadas de a a

e podem surgir como sintomas de comprometimento radicular, devido
hrnia discal ou a outras patologias compressivas da regio lombar, tais
como osteoartrose, neoplasia, entre outras.
A.
Comentrio: As figuras abaixo mostram a distribuio da dor radicular (esquerda) e da miofascial referida (direita). Na figura da direita, esto representados os pontos de dores miofasciais (XX) que produzem dores referidas
em projees que lembram dor radicular quando submetidas digitopresso vigorosa.
3) Paciente com queixa de dor no msculo do trapzio direita. Refere

que ela teve incio h dois anos e, desde ento, vem tomando analgsicos
e AINEs continuadamente, com alvio parcial e de curta durao. Exames
realizados por ortopedistas descartaram problemas de coluna cervical,
bem como presena de bursite e tendinite. O exame clnico do local da
dor mostra um ndulo da musculatura, que quando feita a digitopresso
local desencadeia a dor que o paciente diz ter. Qual o diagnstico mais
provvel?
a)
b)
c)
d)
e)
Dor muscular por estresse psquico.

Dor miofascial.
Gota.
Dor neuroptica.
Radiculopatia cervical.
4) Como diferenciar ponto-gatilho latente de ponto-gatilho ativo?

a) PGs ativos (PGa): focos de dor muscular, situados em bandas tensas,
em reas onde h queixa de dor; quando pressionados, geram dor referida em reas padronizadas. Dor espontnea ou ao movimento. PGs
latentes (PGl): presentes em reas assintomticas. Mediante palpao
(digitopresso) ou estressores fsicos exgenos, endgenos ou emocionais, tornam-se dolorosos (ativos).
b) PGs ativo tm dor espontnea apenas no local da banda edemaciada e
PGs latentes apenas no local da dor referida.
c) So conceitos apenas tericos e no podem ser distinguidos na prtica
diria
d) Os pontos-gatilho latentes, se identificados, no necessitam de tratamento, pois so assintomticos.
e) Mais de uma resposta est correta.
84
85
b.
Definio de dor miofascial: Sndrome Dolorosa Miofascial

(SDM) uma condio musculoesqueltica caracterizada por dor local e
referida e pela presena de pontos-gatilho. O diagnstico feito pelo exame clnico, com a palpao cuidadosa e em toda extenso do msculo
comprometido (ver figura abaixo). Encontra-se uma banda muscular edemaciada e, nela, uma regio que reproduz a dor sentida quando se faz uma
digitopresso equivalente 4 kg/cm2 do local (ponto-gatilho - PG). Essa regio chamada de tender point. Muitas vezes a dor tambm referida
em um outro local alm do local pressionado, e, nesse caso, o ponto que
origina esse fenmeno doloroso chamado de trigger point.
Comentrio:
5) Quais locais so mais acometidos por dor miofascial?

a)
b)
c)
d)
e)
Pescoo, mandbula, ombros, lombar baixa.

Pescoo, quadrceps, mandbula, glteos.
Trceps crural, glteos, mos, planta dos ps.
Glteos, planta dos ps, quadrceps.
Pescoo, ombros, brao, antebrao.
6) O que voc entende por sinal do pulo?

a) um sinal semiolgico importante referente presena de dor miofascial.
b) um sinal da certeza de termos encontrado o ponto-gatilho.
c) uma contrao involuntria e sbita de todo corpo ou parte dele
quando se faz a digitopresso no local exato do ponto-gatilho.
d) Pode no estar presente quando se faz a digitopresso do ponto-gatilho.
e) Todas as respostas esto corretas.
7) Como se forma um trigger point?

a)
b)
c)
d)
Espontaneamente.
Nos estresses emocionais.
Quando h mudana abrupta da temperatura ambiente.
Quando h os microtraumatismos ou sobrecargas de locais restritos
dentro de um msculo esqueltico.
e) uma consequncia tardia de um trauma agudo.
A.
Comentrio: Os PGa tm dores espontneas que so intensificadas com a

digitopresso de um ponto j doloroso, enquanto que os latentes so ativados (ou seja, revelam-se dolorosos) apenas durante a digitopresso do
local. Da a importncia e necessidade de se procurar por pontos-gatilhos
musculares sempre que um paciente refere dor muscular localizada.
86
87
A.
Comentrio: No se tem uma explicao do porqu dessas regies serem as
mais acometidas, mas, possivelmente, seja devido a maiores sobrecargas e

maior mobilidade.
e.
Comentrio: O
sinal do pulo o sinal mais importante no exame clnico

do paciente com dor miofascial. Quando presente, praticamente confirma
o diagnstico da dor miofascial e exclui outros tipos de dores focais. to
importante quanto a presena da dor referida, que um sintoma clssico
desse tipo de dor.
d.
Comentrio: Uma das causas, e a principal, de formao dos PGs so os mi-
crotraumatismos ou sobrecargas em pontos restritos de um msculo. Em

geral, isso ocorre por sobrecarga desses pontos quando h manuteno
de postura errada ou movimentos repetitivos cujo fulcro do movimento/
sobrecarga uma regio restrita de um msculo. Com isso, aps leso, sangue ou material extracelular, resulta-se em limitao do movimento e aderncias, reflexamente, agravando-se a condio inicial de tenso muscular
localizada; estmulos nociceptivos assim produzidos acionam os nociceptores musculares atravs da liberao de substncia P, peptdeo gene relacionado calcitonina, entre outros, gerando inflamao e dores crnicas.
Outra hiptese de que a sobrecarga funcional de pontos restritos musculares gere uma crise energtica que aumenta a sobrecarga funcional com
consequente formao de ponto-gatilho.
88
8) Existem situaes nas quais a dor miofascial pode dar sintomas que
podem ser confundidos com dor neuroptica. Quais so essas situaes?
a) Quando a dor miofascial no adutor curto do polegar, pois os sintomas so parecidos com a sndrome do canal do carpo.
b) Quando a dor miofascial no esternocleidomastoideo, pois os sintomas so parecidos com os da neuralgia de trigmeo.
c) Quando a dor miofascial no quadrceps crural, pois pode provocar
sintomas parecidos com os da meralgia paresttica.
d) Quando a dor miofascial no glteo menor, pois pode dar dor referida
no membro inferior que simula radiculalgia.
e) Nunca uma dor miofascial poder ser confundida com dor neuroptica.
9) Considere as seguintes perguntas sobre a relao entre migrnea e

dor miofascial: [A] migranosos tem dor miofascial? [B] O nmero desses
pontos-gatilho proporcional gravidade da sndrome migranosa?
a)
b)
c)
d)
e)
A sim, B no.
A no, B sim.
A sim, B sim.
A no, B no.
No h estudos comprobatrios.
89
d.
Comentrio: Nos desenhos abaixo, esquerda, tm-se as dores referidas

em consequncia de dor miofascial nos glteos menor e mdio. direita,
as dores radiculares por compresses das razes do plexo lombar. Ao exame, no primeiro caso, revelam-se os trigger points e, no segundo, presena
de sinal de Lasgue e eventuais sndromes sensitivas, no dolorosas.
10) Qual das hipteses sobre a fisiopatologia da cefaleia tipo tensional

(CTT) a mais aceita?
a) Tenso isquemia muscular dor mais tenso mais isquemia mais dor, e assim por diante.
b) Ansiedade/depresso ativao central de mecanismos moduladores
da dor = CTT.
c) Ansiedade/depresso ativao central de mecanismos inibitrios da
dor = CTT.
d) Pontos miofasciais teriam muita importncia no desencadear e manuteno da CCT.
e) Nenhuma est correta.
11) Qual tratamento mais eficaz para pacientes com dor miofascial?
c.
a)
b)
c)
d)
e)
AINEs.
Analgsicos e relaxantes musculares.
Infiltraes nos trigger-points.
Antidepressivos tricclicos.
Gabapentina.
Comentrio: No estudo de Calandre (2006), cerca de 94% dos migranosos

tm trigger points, enquanto que nos controles apenas 9% os apresentavam (P<0,001). O nmero de trigger points encontrado estava relacionado
com a frequncia e a durao da doena (P<0,0001). Foi verificado, ainda,
que em 30% dos pacientes provocou-se uma crise migranosa logo aps a
digitopresso do trigger point, e em 15,3% deles foi provocado tambm alodnia local. Discute-se se a presena dos trigger points possa ser um desencadeante das migrneas ou apenas a consequncia das crises migranosas.
O tratamento dos trigger points melhorou o quadro cefalitrico.
90
91
d.
Comentrio: As
trs primeiras opes no esto corretas. A primeira porque aceita que a nica fonte de dor a isquemia muscular, o que no
verdade; isquemia muscular provocada por outras situaes no provoca
apenas dor. A segunda e a terceira aceitam que apenas problemas emocionais/psiquitricos esto envolvidos na CTT, o que tambm no verdade.
Uma das hipteses levantadas para a fisiopatologia da cefaleia do tipo tensional que dor miofascial teria papel fundamental em manter um quadro de CTT episdica (E) e crnica (C). Fernadez-de-las-Pens defende a
hiptese de que dor miofascial na regio cervical seria o fator principal na
fisiopatologia das CTT E e C. Nem todos os estudiosos concordam com
essa ideia, mas ela defendida por outros cefaliatras que acreditam que a
CTTE seja uma dor referida de um ponto-gatilho local para a regio posterior da cabea ou mesmo para todo crnio com fentipo de CTT. A CTTC
surgiria pelo aumento dos pontos-gatilhos na musculatura da regio cervical. O aumento das aferncias nociceptivas para o encfalo por tais pontos
levaria a uma sensibilizao central e a consequncia seria o aumento da
frequncia das cefaleias at a forma de CTTC.
Comentrio: Na
c.
verdade, os tratamentos mdicos so sintomticos. As alternativas 1 e 2 poderiam ajudar temporariamente o paciente, mas as infiltraes so mais eficazes e a durao do efeito mais longo. A infiltrao
mais utilizada o agulhamento seco, no qual introduzida uma agulha comum de injeo no trigger point e faz-se varias penetraes e retiradas da
agulha nesse ponto de dor. Outros preferem injeo de anestsicos locais
nos trigger points. Mas, qualquer que seja o tratamento
mdico, ele sintomtico e
transitrio, assim os pacientes devem ser encaminhados para o tratamento da
causa do problema.
92
12) Que outro(s) tratamento(s) pode(m) ser utilizados nesses pacientes?

a)
b)
c)
d)
e)
Estimulao eltrica transcutnea (TENS).

Reeducao postural global (RPG).
Acupuntura.
Fisioterapia/alongamento.
Todas as opes acima podem dar bons resultados.
13) Qual a frequncia de dor lombar na populao?

a)
b)
c)
d)
e)
Menos de 30%.
Entre 30% a 60%.
Mais de 90%.
Entre 70% a 80%.
Todas as alternativas esto erradas.
14) Quais so os alertas que devem ser observados na histria clnica sobre
indicativos de doena grave na dor lombar?
a)
b)
c)
d)
Incio insidioso com uma durao mais prolongada.

No se alteram significativamente com a posio.
Dor em repouso ou noite.
Uma histria de dor citica bilateral, anestesia perineal ou incontinncia urinria ou fecal.
e) Todas as alternativas esto corretas.
93
e.
Comentrio: Recordando
a fisiopatologia da dor miofascial: microtraumatismos e sobrecarga em regies bem restritas de determinada banda muscular gerando crise energtica o que inicia o processo de inflamao local,
fibrose e aderncias com o surgimento de dor crnica. O tratamento causal
ser correo de posturas, equilbrio das sobrecargas de forma que elas sejam
exercidas igualmente em todos os msculos envolvidos em um movimento
ou postura, rever posies de dormir, ver TV, trabalhar, entre outras. Assim
sendo, o tratamento de uma pessoa poder ser to somente mudar o tipo
de calado ou mesmo haver a necessidade de uma equipe multidisciplinar.
d.
Comentrio: muito complicado obtermos um nmero aproximado em

todas as regies do mundo da prevalncia da dor. A dor pode ser muito
valorizada por alguns povos (como os. norteamericanos) enquanto outros
apenas valorizam e se queixam quando a dor for constante e forte. Essa
situao varia de acordo com a famlia, sociedade, religio, gentica, sexo,
psiquismo do indivduo, enfrentamento de situaes dolorosas, entre outras causas. Dor lombar crnica, muitas vezes associada dor no membro
inferior, a queixa mdica mais frequente nos pases desenvolvidos. uma
ocorrncia extremamente comum, de modo que 80% da populao j passaram por essa experincia dolorosa alguma vez na vida, enquanto aproximadamente 10% tm ou j teve dor no pescoo acompanhada ou no de
dor no membro superior.
15) Quais os sinais mais importantes para o diagnostico de hrnia discal

L5-S1?
a)
b)
c)
d)
e)
Dor radicular longitudinal no membro inferior comprometido.

Hipoestesia em faixa e ausncia de reflexo aquiliano no membro afetado.
Dor provocada pela digitopresso do msculo glteo menor.
Dor que se agrava ao caminhar.
Todas as alternativas so corretas.
16) Paciente conta que anda com dificuldade. Seus sintomas surgiram insidiosamente e pioraram lentamente com o tempo. Tem dificuldade em
subir e descer rampas e suas caminhadas tm que ser interrompidas em
distncias cada vez menores. Atualmente, a cada 100 metros tem que parar
para descansar por causa de dor intensa nos membros. Depois de alguns
minutos de descanso, volta a caminhar mais 100 metros. Ao exame clnico,
verifica-se sinal de Lasgue 45o bilateralmente e presena dos pulsos arteriais nos membros inferiores.
a) O paciente tem claudicao intermitente vascular.
b) A arteriografia arterial de membros inferiores o principal exame a ser
solicitado.
c) Os achados da histria e do exame clnico so inconfundveis.
d) Os achados da histria e do exame clnico podem sugerir outro
diagnstico.
e.
Nas chamadas bandeiras vermelhas de alguma doena sistmica oculta, no caso da dor lombar, a histria deve se concentrar nos
eventos prximos ao incio da dor. Os distrbios mecnicos frequentemente tm incio agudo, com durao de algumas semanas, mas no comum
acontecer, de modo geral, melhora com uma posio confortvel e piora
ao final do dia. As doenas sistmicas tm um incio insidioso, com uma
durao mais prolongada, e no se alteram significativamente com a posio. A dor em repouso ou noite levanta a suspeita de cncer. Sndrome
da cauda equina, dor citica bilateral, anestesia perineal ou incontinncia
urinria ou fecal indicam compresso de cauda equina.
Comentrio:
94
95
b.
Comentrio: Dor miofascial do msculo glteo menor pode resultar em dor
referida longitudinalmente no membro inferior, lembrando dor radicular.

Pode se agravar com a deambulao e no melhora com o repouso, em
geral. Portanto, o principal diagnstico diferencial da dor radicular a dor
miofascial que acomete a cintura plvica. Dor da hrnia discal, com muita
frequncia, melhora com o repouso, piora com o ortostatismo, vem com
parestesias longitudinais acometendo a projeo da raiz comprometida e
pode gerar alteraes da sensibilidade superficial e vibratria (malolo externo) nessa mesma projeo.
d.
Comentrio: O diagnstico a ser lembrado o de estenose de canal lombar.
A maioria dos pacientes com estenose de canal tm mais de 60 anos de

idade. Eles se queixam de distrbios da marcha, com dor e fraqueza em ambos os membros inferiores (principalmente coxas), aps uma caminhada
mais longa. Os pulsos pediosos esto presentes, diferenciando essa pseudoclaudicao da verdadeira claudicao de causa vascular. A dor diminui
assim que o paciente para de caminhar. A ressonncia magntica da coluna lombar o exame de escolha. As imagens vo mostrar o estreitamento
do canal devido a uma combinao de protruso degenerativa do disco intervertebral, hipertrofia do ligamento amarelo, ostefitos nas articulaes
facetrias e espondilolistese. O tratamento sintomtico, com a reduo
de peso para diminuir a lordose lombar, analgesia e exerccios. Quando
os sintomas so incapacitantes, o tratamento a descompresso cirrgica.
96
17) Qual o principal tratamento medicamentoso da dor citica?

a)
b)
c)
d)
e)
Gabapentina.
Antidepressivos.
Opioides.
Corticosteroides sistmicos.
Nenhum deles.
18) Considerando um paciente que procura um mdico com dor lombar,

qual situao a mais encontrada na prtica clnica?
a) A histria clnica suficiente para estabelecer o diagnstico.
b) O exame clnico fundamental para o diagnstico.
c) Os exames de imagem so indispensveis e seus resultados indicam a
causa da dor lombar.
d) necessrio a eletromiografia.
97
e.
Comentrio: Para pacientes com dor lombar, clnicos devem considerar

o uso de medicamentos de eficcia comprovada em conjunto com informaes de tratamentos anteriores e tratamento no medicamentosos. Os
clnicos devem avaliar a gravidade da dor dos dfices funcionais e pesar potenciais benefcios com possveis efeitos adversos. Soma-se a isso a relativa
falta de dados de eficcia e segurana em longo prazo na literatura. Para
a maioria dos pacientes, opes de medicao de primeira linha so paracetamol ou anti-inflamatrios no esteroides. Dos relaxantes musculares,
o mais estudado a tizanidina. Dos antidepressivos, pode-se usar a amitriptilina, duloxetina e trazodona. Gabapentina e pregabalina devem ser
utilizadas na presena de radiculopatia (dor neuroptica). Corticosteroides
sistmicos no tm eficcia comprovada. As opes no medicamentosas
de autocuidado (compressas quentes, repouso, massagens caseiras) devem ser as primeiras a serem aconselhadas. Em seguida, tratamentos fsicos para lombalgia aguda manipulao vertebral; para dor lombar crnica
ou subaguda, reabilitao interdisciplinar intensiva, terapia de exerccio,
acupuntura, massagem teraputica, manipulao vertebral, ioga, terapia
cognitivo-comportamental ou relaxamento progressivo (recomendao
fraca, provas de qualidade moderada).
19) A classificao dos tipos de dor da Sociedade Internacional para Estudo

de Dor (IASP) indica que temos dor: somtica, visceral, neuroptica e psquica. Sobre a dor psquica, qual a afirmativa correta?
a) o tipo de dor mais comum.
b) to frequente quanto a dor somtica.
c) Embora haja influncia do psiquismo sobre a percepo da dor, ela
muito rara.
d) Ela pode ser confundida com dor neuroptica.
e) Depresso pode causar dor psquica.
20) Qual a principal caracterstica da dor visceral?

a) uma dor referida.
b) em clica.
c) superficial, urente, em pontadas.
d) , em geral, de fraca a moderada intensidade.
e) Todas as afirmativas esto erradas.
b.
Comentrio:
importante uma histria clnica bem detalhada, e com ela

as hipteses diagnsticas so estabelecidas, mas o exame clnico fundamental. Deve-se examinar as articulaes coxofemoral, do joelho e ps
problemas ortopdicos podem gerar dores musculares da cintura plvica
por sobrecarga antlgica. Deve-se procurar limitaes da movimentao
da coluna que possam levar ao diagnstico de problemas musculares ou
sseos, mas se forem encontradas dor muscular generalizada da regio e
dor miofascial localizada, a etiologia pode ser esse problema. As anormalidades neurolgicas podem incluir diminuio ou assimetria dos reflexos
profundos, diminuio de sensibilidade e diminuio da fora, o que indica a possibilidade de hrnia de disco lombar ou degenerao articular
ligamentar, alm de outros problemas steoarticulares que comprimem
razes. O que se v na prtica mdica que exames de imagem muito alterados no explicam a dor do paciente, pois a alterao pode ser devido
a problemas musculares; alm disso, imagens relativamente inocentes podem ser a causa de compresses radiculares.
98
99
c.
Comentrio: Paradigma
importante: no porque no se consegue explicar a causa de uma dor que ela pode ser rotulada como psquica. O conceito de dor total o divulgado em todos os livros de texto sobre dor. Avaliar
a dor no apenas relacionar sua intensidade com escalas numricas analgicas ou outras unidimensionais de avaliao de dor. A percepo da dor
nica e ela o que o paciente conta ser; ns no devemos interpret-la.
necessrio entender que influncias individuais (vivncias anteriores com
a dor, pessoal ou de familiares), sociais, raciais, genticas e religiosas so
importantes para a avaliao da dor que relatada pelo paciente.
a.
Comentrio: A dor visceral referida. Veja o esquema abaixo colocado.
21) Quais outros tipos de dor podem ser referidos em locais distantes de
sua origem?
a)
b)
c)
d)
e)
Nevralgias.
Miofasciais.
Radiculares.
Cervicognicas.
Todos estes tipos.
22) A osteoartrose a dor crnica mais comum no idoso. Predomina no

sexo feminino e pode afetar praticamente todas as articulaes do corpo.
Quais as articulaes mais afetadas por esta doena?
a)
b)
c)
d)
e)
Joelhos, mos e vrtebras.

Joelho, ombro e cotovelo.
Ombro, mos e vrtebras.
Artelhos, mos e vrtebras.
Punho, tornozelo, vrtebras.
23) Uma vez diagnosticada osteoartrose, devemos diminuir as limitaes

impostas pela doena e controlar a dor. A medida no-farmacolgica mais
importante :
a)
b)
c)
d)
e)
100
Educacional.
Fisioterapia.
rtese.
Acupuntura.
Caminhadas.
101
e.
Comentrio: Nevralgia
clssica do trigmeo = local da origem da dor raiz

posterior do gnglio de Gasser; miofasciais = origem da dor nos trigger
points e referidas em regies distancia, muitas dessas regies sendo mapeadas e estabelecidas; radiculares = dor referida distancia da patologia
que comprime ou lesiona a raiz nervosa; cervicognica = dor referida na
fronte ou face, devido ao complexo trigmeo-cervical no tronco cerebral,
no qual as terminaes dos primeiros neurnios da sensibilidade das razes
C2, C3 terminam em neurnios de segunda ordem da raiz descendente do
ncleo trigeminal.
A.
Comentrio: A osteoartrose ocorre devido a um processo de degenerao

articular e a uma tentativa de reparao com perda da cartilagem hialina e
neoformao ssea. A dor a principal caraterstica clnica, seguida da rigidez e edema articular. No h relao entre os sintomas e os achados radiogrficos. H piora com a sobrecarga articular e seu aparecimento est relacionado com o uso da articulao. Com o evoluir da doena, a dor se torna
contnua, sem melhora com o repouso, trazendo importantes limitaes
da vida diria, do sono e psicolgicas. O manejo da dor o ponto principal
do tratamento e engloba medidas farmacolgicas e no farmacolgicas.
A.
Comentrio: Embora todos os tratamentos citados acima sejam bons, com
exceo da caminhada, considera-se que as medidas educacionais so as

mais importantes e devem ser adotadas mesmo antes do incio da doena. A preveno sempre o melhor tratamento. A educao do paciente
e dos familiares se inicia com uma explanao do que a doena e suas
consequncias. Explicar os fatores desencadeantes da osteoartrose, assim
como fatores mecnicos, e orientar quanto a evitar sobrecargas articulares
desnecessrias, reduo de peso, dieta equilibrada para a idade, atividade fsica rotineira preferentemente na gua (principalmente para idosos),
manter postura fisiolgica, se necessrio com ajuda de profissional da rea,
adequao de movimentos nas atividades profissionais e de lazer e cuidar
dos aspectos emocionais frequentemente sensibilizados pela idade.
102
24) Qual a opo medicamentosa mais frequentemente utilizada?

a)
b)
c)
d)
e)
Sulfatos de condroitina e glucosamina.

Diacerina.
Antimalricos.
Doxiciclina.
Alvio da dor.
25) Qual a principal condio a ser considerada no diagnstico diferencial

de osteoartrose?
a)
b)
c)
d)
e)
Artrite reumatoide.
Osteoartrite infecciosa.
Gota.
Artrite tuberculosa.
Condrocalcinose.
26) Em relao dor miofascial, assinale a alternativa correta:

a) A dor miofascial caracterizada pela presena de pontos-gatilhos, porm estes no apresentam critrios de diagnstico.
b) Os critrios diagnsticos de um ponto-gatilho so banda tensa palpvel, sensibilidade local de um ndulo, reproduo de dor familiar
compresso do ndulo e limite doloroso para a amplitude de movimento em alongamento.
c) Os pontos-gatilhos no podem ser causados por posies mantidas
por longas horas.
d) Os pontos-gatilhos no esto presentes nas dores crnicas como as
lombalgias, ombros e cefaleias.
e) Os pontos-gatilhos possuem os mesmos critrios diagnsticos dos tender points identificados na fibromialgia.
103
e.
Comentrio: Alvio da dor o tratamento mais utilizado. O analgsico mais
utilizado o paracetamol, pelo baixo risco de efeitos colaterais quando

comparado aos AINEs. Pode-se utilizar analgsicos tpicos. Estes devem
ser evitados nos idosos, pois os efeitos colaterais podem ser graves: hepticos, renais, da crase sangunea e hemorragia gastrointestinal. Opioides
fracos, como codena e tramadol, podem ser utilizados quando paracetamol for insuficiente. Medicamentos que modificam a evoluo da doena
tambm devem ser utilizados, precocemente: antimalricos (cloroquina,
hidroxicloroquina), sulfatos de condroitina e glucosamina, diacerina, insaponificveis de soja e abacate e doxicilina. Esta ltima atua na osteoartrose
por quelar clcio e zinco necessrios para a atividade das metaloproteases
e inibir a secreo das pr-enzimas pelo condrcito.
que a prevalncia da artrite reumatoide nos idosos

de 2% a 3%. O sintoma principal a dor. As articulaes comprometidas
nos idosos so de predomnio proximal simtrico, principalmente as pequenas articulaes. A dor mais intensa que na osteoartrose e no melhora com o repouso. Ela se complica pelo surgimento de dor neuroptica
associada, consequncia esta de compresses em nervos perifricos por
causa das inflamaes proliferativas.
Comentrio: A
b.
dor miosfacial apresenta como critrios diagnsticos a presena de uma banda tensa palpvel em um msculo esqueltico, sua estimulao causando uma resposta de contrao, rea de hipersensibilidade
dentro de uma banda tensa muscular, dor referida familiar e sinal do pulo
(reao de retirada palpao dos ndulos). Fraqueza muscular e limite
doloroso para a amplitude de movimento tambm so includos.
104
a) No existe tratamento fisioterpico para a sndrome de dor miosfacial,

o tratamento apenas medicamentoso.
b) O simples tratamento do ponto-gatilho suficiente para eliminar toda
a sndrome miosfacial.
c) No existe a necessidade de tratamento fisioterpico da sndrome de
dor miosfacial, pois ela autocurativa, ou seja, cura-se sozinha com o
tempo.
d) O tratamento inclui tcnicas de liberao dos pontos-gatilhos, como
alongamento muscular, liberao por presso do PG, acupuntura e correo dos fatores que perpetuam os pontos, como posturas mantidas.
e) O tratamento inclui apenas a liberao e a aplicao de gelo nos pontos-gatilhos.
A.
Comentrio: Estima-se
27) Qual a atuao atual da fisioterapia no tratamento da sndrome de dor

miosfacial? Assinale a alternativa correta.
28) Quais as principais diferenas entre a sndrome de dor miosfacial e a

fibromialgia? Assinale a alternativa correta.
a) No existe diferenas, pois se trata da mesma sndrome.
b) A dor miosfacial est presente e um critrio diagnstico para
fibromialgia.
c) Na fibromialgia h dor e sensibilidade generalizadas, fadiga, sono
no reparador e rigidez matinal. Os msculos dos pacientes com fibromialgia tm consistncia mole e frouxa (quando no existem pontos-gatilhos).
d) So condies musculoesquelticas comuns e so diagnosticadas
clinicamente.
e) So as mesmas condies musculoesquelticas, possuindo apenas tratamentos diferenciados.
105
d.
Comentrio: Atualmente, a fisioterapia consta com um arsenal de tcnicas

que j comprovadamente beneficiam os pacientes com dor miofascial, tais
como a liberao por presso do ponto-gatilho, massagem, ganho de amplitude de movimento, alongamento muscular, relaxamento ps-isomtrico, inibio recproca, expirao lenta, ultrassom, estimulao galvnica de
alta voltagem, biofeedback, ice spray, gelo, agulhamento seco e acupuntura. Mas, um tratamento efetivo da sndrome de dor miosfacial causada por
pontos-gatilhos envolve mais do que a simples aplicao de um procedimento aos pontos. Faz-se necessrio considerar a causa que ativou os pontos e lidar com ela, bem como identificar e corrigir os fatores perpetuantes,
alm de ajudar o paciente a restaurar e manter a funo muscular normal.
C.
Comentrio: A fibromialgia uma doena crnica e sistmica, caracteriza-
da por dores musculares generalizadas, distrbios do sono, rigidez articular, fadiga muscular, alteraes psicolgicas e baixa tolerncia ao esforo
fsico. Os pacientes com fibromialgia so examinados em busca de pontos
sensveis, enquanto os com dor miofascial so examinados em busca de
pontos-gatilhos miofasciais. Os pacientes com fibromialgia so anormalmente sensveis em quase todo o corpo, enquanto que os com dor miofascial so sensveis apenas nos pontos-gatilhos. Os msculos dos pacientes
com dor miofascial que possuem pontos-gatilhos so tensos devido contrao dos ndulos e das bandas tensas, enquanto que os msculos de pacientes com fibromialgia vo parecer mais moles e mais frouxos, a menos
que eles tambm possuam pontos-gatilhos.
29) Paciente de 40 anos, com diagnstico de sndrome de dor miofascial

na regio cervical h quatro anos, j realizou inmeros tratamentos, mas
sem melhora do quadro geral. Foi encaminhada fisioterapia e, durante a
avaliao, foi identificada uma banda tensa com ndulo palpvel nos msculos trapzio superior e esternocleidomastoideo que, ao ser pressionado,
reproduziu a dor e os sintomas. Qual dessas condutas seria a mais efetiva?
Assinale a alternativa correta.
a)
b)
c)
d)
e)
Gelo Ultrassom ice spray.

Acupuntura biofeedback.
Agulhamento seco massagem.
Massagem alongamentos.
Liberao dos pontos-gatilhos alongamentos musculares massagem ice spray ou gelo correo postural orientaes.
30) O quanto os pontos-gatilhos miofasciais contribuem para as cefaleias?

Assinale a alternativa correta.
a) No existem pontos miofasciais que referem dor cabea.
b) Existem pontos-gatilhos miofasciais que irradiam dor cabea, porm
no contribuem para as cefaleias.
c) Alguns msculos da regio cervical e de ombros podem referir padro
de dor para toda a regio da cabea, como, por exemplo, os msculos
trapzio superior, escaleno e esternocleidomastoideo.
d) Contribuem apenas para as cefaleias do tipo tensional.
e) No existe qualquer contribuio, pois as cefaleias so doenas crnicas puramente ligadas ao crebro.
31) No que se refere sindrome miofascial, INCORRETO afirmar que:
a) A liberao de clcio no sarcoplasma por leso do retculo endoplasmtico est envolvida em sua fisiopatologia.
b) Pode estar associada a fatores metablicos, como o diabetes melito e o
hipotireoidismo.
c) Observa-se reflexo contrtil localizado na regio de ponto gatilho induzido pela palpao ou puno da banda muscular.
d) Est frequentemente associada cefaleia tensional ou cervicognica.
e) Os pontos gatilhos apresentam-se como regies hipotrmicas termografia.
106
107
E.
Para se ter efetividade no tratamento fisioterpico, existe a

necessidade de conciliar algumas tcnicas, como a liberao dos pontos-gatilhos, alongamentos musculares, massagem, ice spray ou gelo, entre
outras j citadas, sempre buscando eliminar os pontos-gatilhos, ganhar
amplitude de movimento e melhorar a funo muscular normal. Ainda,
faz-se necessrio considerar a causa que ativou os pontos e lidar com ela,
bem como identificar e corrigir os fatores perpetuantes.
Comentrio:
C.
Comentrio: Alguns msculos da regio cervical e de ombros podem referir
padro de dor para toda a regio da cabea. Os pontos-gatilhos nessa regio podem contribuir com a frequncia e intensidade das crises de cefaleia, e, ainda, dependendo do tipo, podem ser seus causadores, como, por
exemplo, as cefaleias do tipo tensional.
Comentrio: Os
E.
pontos gatilhos apresentam-se como regies hipertrmicas termografia, ao passo que as neuropatias so regies hipotrmicas.
108
32) Paciente do sexo feminino, 43 anos, antecedente de fibromialgia em

tratamento h 10 anos, com bom controle dos sintomas, foi diagnosticada
com cncer de mama h 10 meses. Aps mastectomia, passou a apresentar dor no local da cicatriz cirrgica tipo agulhada e choque eltrico, com
alodnea local. Aps tratamento com gabapentina 1800mg/dia apresentou
melhora do quadro, porm retorna com queixa de piora da fadiga, irritabilidade, dificuldade para dormir e dor torcica difusa ipsilateral mastectomia do tipo queimao. Sobre as sndromes dolorosas presentes nessa
paciente, assinale a alternativa incorreta:
a) Sndromes disfuncionais como enxaqueca e fibromialgia muitas vezes
precedem o diagnstico do cncer e pioram nesta condio devido a
maior liberao de neurotransmissores e citocinas pr-inflamatrias,
no devendo ser negligenciadas mesmo na presena de outras sndromes dolorosas.
b) Caso fosse detectada metstase ssea com dor local, sem compresso
de estruturas nervosas, esta poderia ser classificada como por excesso
de nocicepo.
c) A pesquisa de pontos gatilhos necessria, j que o diagnstico de sndrome miofascial associada nesses casos comum.
d) A dor torcica da paciente claramente de origem neuroptica, pois
ela refere queimao no local.
e) A paciente possui dor mista, que frequentemente encontrada na
avaliao de doentes com dor crnica, e deve ser encaminhada para
reabilitao e medicina fsica, alm de serem adotadas as medidas farmacolgicas.
109
d.
Comentrio: A dor em queimao no um descritor especfico da dor

neuroptica, podendo ser relatada em pacientes com sndrome dolorosa
miofascial. Esta frequentemente est associada a quadros de dor torcica
inicialmente classificada como neuroptica, mas que responde de maneira
incompleta ao tratamento farmacolgico. A caracterizao dos fatores perpetuantes da dor, bem como a pesquisa de pontos gatilhos ao exame fsico,
importante para o diagnstico e tratamento dessa entidade.
Referncias
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migraine patients: an indication of peripheral sensitization linked to migraine predisposition? Eur J Neurol. 2006;13(3):244-9.
2. Chou R, Qaseem A, Owens DK, Shekelle P; Clinical Guidelines Committee of the American
College of Physicians. Diagnostic imaging for low back pain: advice for high-value health
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dor em idosos. So Paulo: Grupo Editorial Moreira Junior, 2011: 57-69.
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9. Travell DG, Simons JG. Myofascial pain and dysfunction: The Trigger Point Manual. Baltimore: Williams & Wilkins, 1988.
110
111
captulo 4
fibromialgia
112
c a p tu lo 4 | FI B R OMI ALGI A
1) Os tipos de dor que so divulgados nos livros de texto so: neuroptica,

visceral, somtica e psquica. Como poderia ser classificada a fibromialgia?
a)
b)
c)
d)
e)
Somtica.
Visceral.
Neuroptica.
Psquica.
Nenhuma das anteriores.
2) Qual desses sintomas no faz parte da sintomatologia que define a

fibromialgia?
a)
b)
c)
d)
e)
Dor muscular difusa.

Distrbio do sono.
Fadiga.
Cefaleia.
Rigidez.
115
c a p tu lo 4 | FI B ROMI ALGI A
e.
Comentrio: A
definio de dor neuroptica aceita at recentemente pela

IASP (International Association for the Study of Pain) a de dor iniciada
ou causada por uma leso primria, disfuno ou perturbao transitria
do sistema nervoso central ou perifrico. Essa definio extremamente
abrangente e, se aplicada ipsis literis, pode fazer com que diversos tipos
de dor no habitualmente consideradas neuropticas sejam classificadas
como tal, de forma errnea, como, por exemplo, a fibromialgia e at mesmo lombalgias crnicas e a osteoartrose so, associadas a alteraes do
funcionamento do sistema nervoso (sensibilizao central), sem constituir
necessariamente casos de dor neuroptica. Assim, foi proposta uma nova
definio de dor neuroptica. Nesta, foi proposta a definio de dor causada diretamente por leso ou doena do sistema somatossensitivo, restringindo o evento causador e leso ou doena, o que pode ser documentado de forma mais objetiva e foge do termo vago disfuno. Considerando
essa nova definio de dor neuroptica, um grande grupo de sndromes
dolorosas no se encaixaria como dor nociceptiva nem neuroptica. A guisa de exemplo, cita-se a sndrome fibromilgica, a sndrome da ardncia
bucal, a sndrome do intestino irritvel, as enxaquecas e outras cefaleias
primrias, a sndrome complexa de dor regional e outras doenas que tm
em comum ausncia de leso tecidual clara que explique a presena de
dor. Essas dores so consideradas demodulatrias ou disfuncionais. As sndromes dolorosas disfuncionais englobam uma grande quantidade de doenas que tm em comum ausncia de leso tecidual clara que explique a
sndrome dolorosa. Desta maneira, admite-se que a fibromialgia seja uma
dor disfuncional.
d.
Definio de fibromialgia: sndrome caracterizada pela presena de dor musculoesqueltica difusa e de mltiplos pontos dolorosos
(tender points) em tecidos moles, estando geralmente acompanhada de
diversos sintomas no relacionados com o aparelho locomotor, entre eles
fadiga, rigidez e distrbios do sono.
Comentrio:
116
3) Qual afirmativa est correta?

a) Fibromialgia caracterizada por dor em no mnimo 11 de 18 pontos
definidos pelo Colgio Americano de Reumatologia (ACR), em 1990,
quando submetidos presso digital de 4kg. Na dor miofascial, o nmero de pontos sensveis deve ser no mximo dois.
b) Na fibromialgia a dor generalizada, caracterizada por presena de dor
no lado esquerdo do corpo, no lado direito , acima e abaixo da cintura.
Dor miofascial deve acometer apenas um segmento corporal (como
exemplo, a regio cervical).
c) A fibromialgia tem dores referidas em locais distantes da digitopresso.
Dor miofascial tem dor sempre localizada no local da digitopresso.
d) A origem da fibromialgia enceflica e da dor miofascial perifrica,
muscular principalmente.
e) Mais de uma afirmativa est correta.
4) A fibromialgia tem comorbidades. Quais das citadas abaixo so doenas comrbidas da fibromialgia?
a)
b)
c)
d)
e)
Sndrome do clon irritvel.

Sndrome das pernas inquietas.
Disfuno temporomandibular.
Migrnea crnica.
Todas elas.
5) A fibromialgia tem sintomas associados com a dor muscular que a caracteriza. Quais dos sintomas abaixo se associam dor muscular generalizada e completam o quadro clnico da fibromialgia?
a)
b)
c)
d)
e)
Perda da qualidade de vida.

Rigidez articular.
Fadiga.
Anormalidades na qualidade do sono.
Todos os citados acima.
117
d.
Comentrio: A fibromialgia considerada uma doena catalogada como

dores disfuncionais. Possivelmente existe uma demodulao em regies
enceflicas que, no seu conjunto, chamada de Pain Matrix. O conceito
de Pain Matrix no aceito por muitos especialistas, pois na verdade essas
regies, no seu conjunto, so as responsveis no apenas pela modulao
de dor, mas tambm pelas emoes, a memria da dor, os mecanismos de
enfretamento de situaes estressantes, incluindo a prpria dor, e as manifestaes hipotalmicas que acompanham essas situaes (distrbios do
sono, da regulao cardiocirculatria, neuroendcrina, entre outras). Dor
miofascial de origem perifrica, principalmente em uma regio restrita
da musculatura estriada, local no qual ocorre uma falncia energtica por
estar sendo sobrecarregado de forma quase contnua por posturas e movimentos inadequados, entre outros.
e.
Comentrio: A presena de fibromialgia est associada com uma maior

frequncia de todas essas doenas no paciente fibromilgico. Esses problemas de sade devem ser diagnosticados e tratados. O tratamento apenas da fibromialgia no dever resultar em eficcia mxima do tratamento
institudo.
Comentrio: Essa
e.
questo, quando comparada anterior, mostra a enorme diferena entre comorbidade e sintomas associados fibromialgia. Os
sintomas associados, por fazerem parte da sintomatologia da doena, em
geral, melhoram com o tratamento da prpria doena.
118
6) Como podemos classificar a fibromialgia entre em tipos de dor definidos pela Sociedade Internacional para o Estudo da Dor?
a)
b)
c)
d)
e)
Nociceptiva.
Neuroptica.
Visceral.
Psquica.
Nenhum desses tipos.
7) Na fibromialgia, correto afirmar que:

a) uma condio crnica acompanhada por interaes complexas de
distrbios cognitivos, emocionais e fisiolgicos.
b) A dor na fibromialgia parece estar relacionada a uma deficincia do
sistema heterlogo de controle da dor.
c) Na fibromialgia, os achados clnicos so objetivos, enquanto os achados de exames laboratoriais so negativos.
d) Pontos-gatilhos no so critrios diagnsticos na fibromialgia, pois outros pontos podem se apresentar dolorosos.
e) Cansao e fadiga so frequentes nos fibromilgicos, contudo o sono
normal.
8) Entre a fibromialgia e a disfuno temporomandibular, alguns fatores so comuns; assinale a alternativa que no condiz com essas duas
patologias.
a)
b)
c)
d)
e)
Dificuldade de relaxamento da musculatura envolvida.

Exames de imagem so preditivos.
Pontos-gatilhos regionais.
Participao dos msculos faciais.
Retroalimentao entre as duas patologias.
119
e.
Comentrio: Realmente,
pela classificao dos tipos de dor, a fibromialgia,

as cefaleias primrias, a sndrome do clon irritvel e algumas dores plvicas, por no se poder demonstrar leso tecidual ou neuropatias (centrais
ou perifricas) que expliquem a presena da dor, esto catalogadas como
dores dismodilatrias. Essa ainda uma sugesto que no est aceita em
definitivo, mas bem provvel que sejam consequncia de uma demodulao dos mecanismos enceflicos que modulam os estmulos nociceptivos que chegam at eles.
A.
Comentrio: A
fibromialgia uma patologia de dor crnica acompanhada

por interaes complexas de distrbios cognitivos, emocionais e fisiolgicas, que acomete principalmente mulheres (mdia de idade entre 30 a 50
anos) e com alto impacto na qualidade de vida dos portadores. A dor na
fibromialgia parece estar relacionada a uma deficincia do sistema endgeno de controle da dor e no so observados achados objetivos clnicos
ou laboratoriais. A presena de pontos-gatilhos especficos faz parte dos
critrios diagnsticos. Cansao, fadiga e as alteraes no padro de sono
so frequentes nos fibromilgicos.
120
a)
b)
c)
d)
e)
Polimialgia reumtica e polimiosite.

Miopatia por anti-inflamatrio hormonal.
Sindrome miofascial
Miopatia por exerccio.
Hipo ou hipertireoidismo.
10) So critrios diferenciais entre fibromialgia e sndrome miofascial:

a) Presena de dor local nos tender points dos fibromilgicos, enquanto
na sndrome miofascial so os trigger points que irradiam dor para uma
determinada regio.
b) Distribuio entre os sexos igual nas duas patologias.
c) Tanto a fibromialgia quanto a sndrome miofascial so quadros
sistmicos.
d) Mulheres e homens apresentam distribuio regional diferente dos
tender points.
e) Na sndrome miofascial, os tender points no so bem localizados, enquanto na fibromialgia eles so variveis.
b.
Tanto na fibromialgia como nas disfunes temporomandibulares, os exames clnicos, laboratoriais e de imagem so excludentes de
outras patologias e no diagnsticos. Nas duas patologias, os pacientes
apresentam dificuldade de relaxamento da musculatura envolvendo a presena de pontos-gatilhos regionais e a participao dos msculos faciais.
As duas patologias podem coexistir e se retroalimentarem.
Comentrio:
9) Nos pacientes com suspeita diagnostica de fibromialgia, devemos levar em conta outras patologias no diagnostico diferencial. Quais destas
patologias no devem ser consideradas?
11) A eficcia teraputica na fibromialgia ainda fruto de vrias discusses; no entanto, alguns pontos so importantes no controle desta patologia, e dentre eles podemos destacar alguns. Qual destas indicaes no
corresponde ao uso corriqueiro nas clnicas especializadas?
a) Terapia fsica aliada terapia cognitiva.
b) Uso de opioides para controle da dor associado terapia fsica.
c) Antidepressivos tricclicos so os mais estudados, sendo a duloxetina,
um inibidor seletivo da recaptao da serotonina e noradrenalina,
uma droga promissora para o controle dos sintomas da fibromialgia.
d) Higiene do sono aliada prtica de atividade fsica, como dana, melhora o quadro.
e) Estratgias multiprofissionais apresentam melhores resultados.
121
d.
Comentrio: Das patologias citadas, a nica que no deve ser considerada

mialgia por exerccio, pois esta faz parte de um quadro doloroso associado
prtica de exerccios fsicos em pacientes que sobrecarregaram os seus
msculos ou se apresentam em condies de sedentarismo. comum os
pacientes fibromilgicos apresentarem esse quadro, mas ele no diagnstico diferencial.
das principais diferenas entre esses dois quadros justamente a presena de dor local nos tender points dos fibromilgicos e de
trigger points que irradiam dor para uma determinada regio na sndrome
miofascial. J a distribuio entre os sexos igual apenas na sndrome miofascial, enquanto as mulheres so mais acometidas na fibromialgia. Nesta,
o comprometimento sistmico e, na sndrome miofascial, o quadro regional. A distribuio dos tender points universal.
122
Existe um polimorfismo do gene da regio transportadora de serotonina.

No h relao de risco de desenvolvimento da fibromialgia entre irmos.
A disfuno autonmica no frequente na fibromialgia.
H anormalidades do sistema de analgesia ascendente deficiente.
Observa-se um aumento das fases do sono, levando ao cansao muscular.
13) No fazem parte dos pontos dolorosos de referncia para fibromialgia

(segundo o Colgio Americano de Reumatologia):
a)
b)
c)
d)
e)
Regio occipital.
Segunda juno intercostal paraesternal.
Regio a 2cm do epicndio lateral.
Linha interlateral do joelho.
Trapzio.
b.
Estratgias multiprofissionais apresentam melhores resultados; sendo assim, a terapia fsica aliada a outras formas de terapia, como
a cognitiva, uso de medicaes que melhorem o quadro de dor, que ajudem a controlar/modular os distrbios de humor, aliados a uma higiene
do sono, so os mais utilizados. O uso de opioides para controle da dor
nos pacientes fibromilgicos no fundamentado. Dentre as drogas mais
estudadas para a fibromialgia, encontram-se os antidepressivos tricclicos.
Comentrio:
a)
b)
c)
d)
e)
A.
Comentrio: Uma
12) Apesar da fisiopatologia ainda ser uma incgnita na fibromialgia, vrios estudos apontam alguns fatores. Dentre as alternativas abaixo, correto afirmar que:
14) A fisiopatogenia da sndrome fibromilgica no est esclarecida, mas

so implicados os mecanismos abaixo, EXCETO:
a) Sedentarismo.
b) Sensibilizao no processamento do sistema nervoso nociceptivo (amplificao da dor).
c) Razes genticas.
d) Alteraes neuroqumicas nos neurotransmissores, tais como a substncia P, serotonina e dopamina.
e) Fatores hormonais, como o cortisol.
123
A.
Comentrio: Vrios estudos apontam para um polimorfismo do gene da

regio transportadora de serotonina com forte componente gentico, no
qual j se encontrou alta relao de risco de desenvolvimento da fibromialgia entre irmos. A disfuno autonmica frequente na fibromialgia
aliada a anormalidades do sistema de analgesia descendente. O padro de
sono desses indivduos desregulado, diminuindo algumas fases do sono
que podem justificar o cansao muscular.
D.
regies dos tender points preconizadas pelo Colgio Americano de Reumatologia so: regio occipital; trapzio; subespinhoso; segunda juno intercostal paraesternal; cervical baixo; linha intermdia do
joelho; regio a 2cm do episdio lateral; regio a 2cm do trocanter maior;
e regio gltea que, quando tocada, desencadeia uma dor forte. Portanto,
a alternativa D encontra-se errada, j que a linha interlateral no faz parte
do protocolo de avaliao.
15) Para o tratamento da sndrome fibromilgica, so elencadas diversas

opes farmacolgicas, no farmacolgicas e complementares, EXCETO:
a) Programas de atividade fsica.
b) Propostas alternativas como biofeedback, TMS, yoga, tai-chi, acupuntura e psicoterapia.
c) Os tricclicos (amitriptilina, nortriptilina e ciclobenzaprina), os inibidores duais de recaptao de serotonina e noradrenalina (venlafaxina e
duloxetina) e o antiepilptico (pregabalina).
d) O clonazepam para queixas de tonturas e certos distrbios de sono.
e) Outros diazepnicos, corticosteroides, AINH e analgsicos simples ou
combinados.
Comentrio: As

Comentrio: A
A.
prtica de exerccios leve/moderados so benficos na sndrome fibromilgica, mas o sedentarismo no tido como causa.
16) O diagnstico da sndrome fibromilgica inclui todas as alternativas

abaixo, EXCETO:
a) A dor palpao em 11 dos nove pares de pontos predeterminados
(tender points).
b) Histria de fadiga, enrijecimento muscular e articular matinal.
c) Distrbios de sono, depresso e cefaleia so os estigmas que mais sugerem o quadro.
d) Les Tres Grcies de Peter Paul Rubens, 1639.
e) Outros sintomas, como desconforto abdominal, bexiga irritvel, parestesias e dormncias, dor torcica, distrbios cognitivos, desequilbrio e
sensibilidade ambiental (sndrome da irritao a tudo).
17) Fibromialgia deve ser vista eminentemente como:

a)
b)
c)
d)
e)
124
Uma doena reumatolgica.

Uma doena ortopdica.
Uma doena neurolgica.
Uma doena imunolgica.
Nenhuma das acima.
125
E.
Diazepnicos podem levar dependncia e piora do sono;

corticosteroides induzem mais efeitos colaterais indesejveis do que benefcios; e analgsicos simples ou combinados utilizados excessivamente
(mais de 15 dias/ms) podem sensibilizar ainda mais o sistema antinociceptivo, levando principalmente cefaleia rebote, ou por uso excessivo de
medicao.
Comentrio:
D.
Comentrio: Trata-se
da obra que historicamente tem sido utilizada para

mostrar os pontos dolorosos.
Comentrio: Os
C.
resultados de estudos que examinam as respostas estimulao experimental sugerem que pacientes com fibromialgia podem
ter elevada sensibilidade do sistema nociceptivo, incluindo a sensao
presso, ao calor, ao frio e estimulao eltrica e qumica. Experimentos
para verificar sistemas de regulao da dor tm mostrado que pacientes
com fibromialgia exibem resultados exagerados ao fenmeno wind-up em
resposta estimulao repetitiva e uma ausncia de resposta analgsica
induzida pelo exerccio. Alm disso, h ampla evidncia de pesquisas para
apoiar a viso de que o sintoma central da fibromialgia, ou seja, a dor, tem
uma origem neurognica.
18) Quais dos sintomas abaixo esto presentes em mais de 50% dos casos
de sndrome fibromilgica?
a)
b)
c)
d)
e)
Dor muscular, depresso e nervosismo.

Cefaleia, dficit de memria e cimbras nos MMII.
Fraqueza muscular, depresso e nervosismo.
Dor muscular, fadiga e artralgia.
Cimbras, fraqueza muscular e depresso.
19) Dos sintomas abaixo, qual NO est relacionado com sndrome fibromilgica?
a)
b)
c)
d)
e)
Dor muscular generalizada.

Rigidez.
Fadiga.
Ausncia de dor nas pregas cutneas.
Cefaleia.
20) O que dor? O que nocicepo?

a) So noes sinnimas.
b) Dor um sentimento, nocicepo um estimulo fsico.
c) A dor desperta o conceito de dor total, nocicepo o fenmeno psquico que acompanha a dor.
d) Nocicepo envolve o conceito biopsicossocial da dor.
e) Dor a interpretao humana de um estmulo nociceptivo,
21) Quais dos mecanismos citados modulam os estmulos dolorosos?

a)
b)
c)
d)
e)
126
Vias inibitrias da substncia reticular.

Vias descendentes da substncia periaquedutal.
Sistema de fechamento inferior.
Ncleo do trato solitrio.
Complexo trigmeo-cervical.
127
D.
Comentrio: Das
opes acima, a nica combinao que ocorre em mais

de 50% dos casos est na alternativa D, sendo os sintomas: dor muscular,
fadiga, insnia, artralgia, cefaleia e sndrome das pernas inquietas.
D.
22) Quais so os locais enceflicos que participam e modulam na percepo dolorosa?

a)
b)
c)
d)
e)
Amigdala, hipotlamo.
Crtex cingulado, substncia periaquedutal.
Crtex orbital e pr-frontal medial.
nsula, crtex sensitivo primrio e suplementar.
Todas as alternativas esto corretas.
Comentrio: A ausncia de dor nas pregas cutneas normalmente est mais
presente na sndrome dolorosa miofascial, em comparao fibromialgia.

questo 20. as respostas corretas so
B e E.
Comentrio: Nocicepo
a dor fsica, enquanto que dor a dor sentida,

avaliada segundo o conceito biopsicossocial envolvendo experincias anteriores e personalidade.
b.
Comentrio: Vias descendentes que partem principalmente da substncia periaquedutal modulam a passagem dos estmulos dolorosos para os
neurnios da substncia gelatinosa do cordo posterior da medula. Assim
fazendo, podem diminuir a passagem da dor em direo ao crtex e, portanto, tornam a dor sentida menos intensa. Essa modulao descendente
mediada por serotonina, noradrenalina e endorfinas. Outros mecanismos
envolvidos na neuromodulao da dor so o sistema de comporta de Melzack-Wall e mecanismos corticais.
23) Reconhece-se que a fibromialgia tem muitas comorbidades. Tais comorbidades devem ser tratadas quanto abordagem teraputica da fibromialgia. Ao se negligenciar a necessidade de tratamento das comorbidades, o pacientes poder no melhorar clinicamente. Pergunta: o que
comorbidade?
a) a coincidncia de mais de uma doena no mesmo paciente.
b) a coincidncia de mais de uma doena no mesmo paciente, mas a
presena de uma doena aumenta a probabilidade da outra ocorrer,
ou seja, ela ocorrer em uma frequncia acima da esperada.
c) a coincidncia de mais de uma doena no mesmo paciente, mas suas
fisiopatologias no tm pontos em comum.
d) Comorbidade entre doenas no deve influenciar o manejo do tratamento da doena que est sendo focada na consulta.
e) No sei qual a resposta correta.
24) O que significa comorbidade unidirecional?

a) Significa que uma doena aumenta a probabilidade da ocorrncia da
outra elevando sua prevalncia nesse grupo de pacientes.
b) Significa que uma doena aumenta a prevalncia de outra e que esta
ltima aumenta a prevalncia da primeira.
c) Significa que as doenas que tm comorbidade unidirecional no tm
pontos em comum nas suas fisiopatologias.
d) Doenas comrbidas sempre tm relaes bidirecionais, ou seja, uma
facilita a ocorrncia da outra e vice-versa.
e) Mais de uma resposta est correta.
128
129
e.
Comentrio: A amigdala responsvel pela ateno, condicionamento,

emoo e memria de evocao da dor. O crtex cingulado, pelas reaes
emocionais relacionadas dor, sua avaliao, mecanismos de recompensa
e resoluo de conflitos gerados pela dor. Os crtex orbital e pr-frontal
medial modulam circuitos da dor direcionando circuitos endgenos inibitrios e o enfrentamento. A nsula, sensaes interoceptivas e sensibilidade ansiedade, alm da aferio da intensidade da dor; o hipotlamo se
responsabiliza pelo ciclo sono-viglia e pelo equilbrio autonmico/endcrino alterados pela dor.
E.
Comentrio: Duas doenas so comrbidas quando a presena de uma delas aumenta a possibilidade da outra ocorrer. No a simples coincidncia
de duas doenas em uma mesma pessoa. Em geral, elas possuem passos
fisiopatolgicos comuns.
25) Paciente do sexo feminino, 32 anos, queixa-se que h um ano tem

apresentado dor constante nos braos, pernas, quadris e regio dorsal, a
qual a impede de realizar suas atividades dirias, precisando ficar a maior
parte do tempo deitada. Por conta disso, est dormindo mal, sente-se muito desanimada, aptica e sem pacincia com as pessoas e para cumprir
suas obrigaes. No exame fsico, no apresenta alterao neurolgica,
apenas dor palpao nos locais que j informara durante a anamnese.
Traz exames de ressonncia de neuroeixo, screening, metablico, infeccioso e reumatolgico e tomografias de trax e abdmen, que se encontram
todos normais. J passou por diversos mdicos, que a orientaram a conviver com a dor. Qual o provvel diagnstico dessa paciente?
a)
b)
c)
d)
e)
Depresso.
Transtorno delirante.
Sndrome dolorosa miofascial.
Fibromialgia.
Sndrome complexa de dor regional.
A.
Comentrio: Para exemplificar unidirecionabilidade de uma comorbidade,
cita-se a hipertenso arterial, a qual eleva a prevalncia de AVCs, mas o

AVC no aumenta a probabilidade de ocorrncia de hipertenso arterial,
gerando uma comorbidade unidirecional. As duas tm alguns passos fisiopatolgicos comuns, como, por exemplo, as alteraes vasculares localizadas ou generalizadas.
130
131
d.
Comentrio: A sndrome fibromilgica acomete cerca de 1,5% da populao geral,

podendo chegar a 40% dos doentes avaliados em centros tercirios de dor. Uma
caracterstica frequente das sndromes disfuncionais o impacto negativo sobre
a qualidade de vida, aparentemente desproporcional rarefao de achados de
leses macroscpicas que justifiquem o quadro. Isso leva frequentemente marginalizao dos doentes e a um atraso diagnstico e teraputico. A fibromialgia
uma sndrome dolosa crnica caracterizada por dor espacialmente difusa ou generalizada, que pode ser migratria, associada a distrbio do sono (insnia, sono no
reparador), fadiga e alterao do humor. Trata-se de um diagnstico sindrmico
que guia o profissional de sade a identific-la e trat-la de forma especfica. Atualmente, o termo fibromialgia reservado exclusivamente a quadros primrios, ou
seja, aqueles em que a sndrome no acompanhada de outras doenas sistmicas
que possam explicar seus sintomas, como hipotireoidismo ou doenas inflamatrias. Mas, do ponto de vista prtico, o reconhecimento da sndrome, mesmo que
secundria a outra doena sistmica, til, uma vez que reflete um mecanismo de
ocorrncia de dor especfico que possui propostas teraputicas preestabelecidas. O
sono no restaurador est presente em aproximadamente 75% dos doentes, que se
queixam da sensao de cansao logo ao acordar e de que o sono pode ser facilmente interrompido, com despertares noturnos frequentes. A queixa de rigidez matinal
tambm comum em pacientes com fibromialgia, bem como sensao de inchao
nos ps e nas mos. Durante o exame fsico, podemos constatar tambm alodnea
mecnica presso, hiperalgesia e disestesias. Sintomas depressivos e de ansiedade tambm esto presentes em grande parte dos doentes, apesar de depresso
maior ocorrer na minoria dos casos. Contudo, o tratamento e melhora da depresso podem no ter influncia na melhora do quadro doloroso, o que tem sido documentado em estudos clnicos. A sndrome fibromilgica, de forma semelhante ao
que ocorre com outras entidades, como migrneas, doena de Parkinson e doena
de Alzheimer, no possui marcador biolgico. Assim, o diagnstico depende da
avaliao clnica e exame fsico. Alguns fatores podem confundir seu diagnstico,
como a presena de sndrome dolorosa miofascial, frequentemente associada fibromialgia e que tem papel importante como gerador perifrico (e central) de dor.
Por exemplo, reas de dor referida muscular no devem ser confundidas com reas
de dor radicular ou como sinais de neuropatias perifricas, o que se v com alguma frequncia na prtica clnica. Outro ponto importante reconhecer que parte
dos doentes apresentam quadro clnico assimtrico, e que apesar de preencherem
os critrios atuais de fibromialgia, possivelmente apresentam particularidades no
tocante sensibilidade exteroceptiva; alm disso, o padro de processamento de
informao sensitiva o que os difere dos doentes com apresentao simtrica.
Sabe-se que a fibromialgia causada por desregulao da integrao e processamento central dos estmulos nociceptivos, nos quais o sistema supressor endgeno
de dor est hipofuncionante. sabido, ainda, que doentes acometidos pela sndrome apresentam alteraes da excitabilidade cortical, as quais se correlacionam
ao comprometimento clnico e a sintomas como dor, fadiga e alteraes do sono.
132
26) Considerando o diagnstico da questo anterior, qual seria a principal

medida de tratamento a ser adotada?
a)
b)
c)
d)
e)
Atividade fsica.
Antidepressivos tricclicos.
Gabapentinoides.
Benzodiazepnicos.
Opioides.
27) Dentre as opes abaixo, qual seria a menos recomendvel para o tratamento da fibromialgia?
a)
b)
c)
d)
e)
Clonazepan.
Amitriptilina.
Gabapentina.
Celecoxibe.
Tramadol.
28) Sobre os mtodos de avaliao e mensurao da dor crnica, correto

afirmar que:
a) O questionrio de McGill complexo e pouco aplicvel prtica clnica, sendo seu uso restrito aos protocolos de pesquisa.
b) Em crianas na fase pr-verbal, a descrio dos aspectos sensitivos
mais relevante que as alteraes comportamentais e fisiolgicas.
c) Em pacientes com fibromialgia, frequentemente utilizam-se descritores sensitivos em detrimento aos descritores afetivos e avaliativos para
classificar a sua dor.
d) O DN-4 um questionrio utilizado para diagnstico de dor de origem
somtica.
e) A avaliao dos pacientes com dor crnica deve considerar diferenas
de sexo, tnicas e socioculturais.
133
a.
Comentrio: A manifestao dolorosa de fibromialgia est presente tanto no repouso quanto no esforo fsico, podendo ser exacerbada durante
o exerccio, estresse emocional, exposio ao frio e privao de sono. No
tocante ao tratamento, a realizao de atividades fsicas de baixa intensidade, como caminhada, corrida leve e atividades na gua orientadas por
mdico reabilitador, tm revelado resultados mais duradouros a mdio e
longo prazo.
a.
Comentrio: O tratamento da fibromialgia deve ser feito sob medida para

cada paciente. Considerando que a medida mais eficaz para o controle do
quadro doloroso a realizao de atividades fsicas leves, torna-se necessrio oferecer condies favorveis para que o paciente possa iniciar e perceber os benefcios que tais atividades podem lhe trazer, uma vez que, em
uma fase inicial, at possvel que as dores possam piorar por conta dessas
atividades. Os antidepressivos, anticonvulsivantes e relaxantes musculares so drogas que possuem boa ao na dor e costumam contribuir para
melhorar a qualidade do sono desses pacientes. O tramadol, um opioide
fraco, que tambm age como um fraco inibidor seletivo de recaptao de
serotonina, tambm tem ao favorvel no controle da dor.
Os benzodiazepnicos, por sua vez, agem na fibromiagia como um sedativo, que inicialmente at podem ajudar com os distrbios do sono, mas,
a longo prazo, tendem a prejudicar a fase 3 do sono, contribuindo ainda
mais para a fadiga e consequente piora da dor.
e.
Comentrio: O questionrio de McGill considera aspectos sensitivos, afetivos e avaliativos da dor, sendo extremamente til e muito utilizado na
prtica clnica para caracterizao e classificao das sndromes dolorosas.
Em crianas na fase pr-verbal, os aspectos comportamentais, fisiolgicos

e psicolgicos so mais apropriados para avaliao da dor.
29) No contexto do diagnstico diferencial das dores miofasciais e da

fibromialgia, devem ser consideradas outras causas de mialgia, nas quais
so includas algumas miopatias primrias. Sobre a mialgia, verdadeiro
afirmar que:
a) um sintoma inespecfico encontrado com frequncia na prtica clnica.
b) Dentre as doenas que causam mialgia, as miopatias primrias esto
entre as menos frequentes.
c) Mesmo mialgia intensa pode ocorrer na ausncia de miopatia primria.
d) Todas as respostas anteriores esto corretas.
e) Nenhuma das respostas anteriores est correta.
30) Quais das situaes abaixo so causas de mialgia difusa?

a) Infeces sistmicas virais, doenas reumticas, hipotireoidismo, fibromialgia e uso de drogas como as estatinas.
b) Doena de Lyme, infarto muscular, doenas endcrinas, doenas reumticas e fibromialgia.
c) Trauma muscular, infeces sistmicas, doenas endcrinas, miopatias metablicas e miopatias txicas.
d) Piomiosite, miopatia inflamatria, infeces sistmicas virais, hipotireoidismo e miopatias metablicas.
e) Nenhuma das alternativas anteriores est correta.
31) Quais das situaes abaixo so causas de mialgia localizada?

a) Exerccio muito extenuante, infeces sistmicas virais, trauma muscular, sndrome de dor miofascial e hipotireoidismo.
b) Excesso de exerccio, infarto muscular, infeco sistmica, hipotireoidismo e fibromialgia.
c) Infarto muscular, trauma local, exerccio muito extenuante, piomiosite
e sndrome de dor miofascial.
d) Piomiosite, infeco viral pela dengue, fibromialgia, dor miofascial e
doenas endcrinas.
e) Nenhuma das respostas anteriores.
Pacientes com fibromialgia comumente enfatizam os aspectos afetivos e

avaliativos em detrimento aos descritores sensitivos da dor.
O DN-4 um questionrio utilizado para diagnstico da dor neuroptica.
134
135
d.
Comentrio: A mialgia um sintoma inespecfico, j que pode ocorrer em

situaes diversas, como as sndromes miofasciais, a fibromialgia, distrbios metablicos sistmicos, endocrinopatias, doenas reumatolgicas,
disfunes ortopdicas, processos infecciosos, quadros neurognicos,
miopatias primrias, entre outros. Ocorre com frequncia na prtica clnica, havendo estudos populacionais nos quais at 10% dos indivduos
queixam-se de dor muscular; as miopatias primrias so doenas raras,
portanto, na maioria dos pacientes com mialgia, especialmente se no
acompanhada de fraqueza muscular, a investigao complementar no
demonstrar a existncia de uma miopatia primria. Existem vrios exemplos de mialgia intensa na ausncia de distrbio muscular primrio, como
o caso das doenas vasculares, especialmente arteriais, das leses infiltrativas ou mesmo de doenas sistmicas.
I Mialgia que surge durante a atividade fsica ou aps exerccio no

extenuante.
II Mialgia associada fraqueza muscular evidente ao exame neurolgico, sem sinais sugestivos de comprometimento neurognico.
III Mialgia presente no repouso, sem fraqueza muscular ao exame neurolgico.
a)
b)
c)
d)
e)
I e II.
I, II e III.
Apenas a I.
Apenas a II.
Nenhuma delas.
a.
So causas de mialgia difusa: infeces sistmicas, especialmente as virais, como a dengue e o sarampo, mas tambm as bacterianas
e a doena de Lyme (infeco por espiroqueta); doenas reumticas; doenas endcrinas, como as disfunes da tireoide, da paratireoide e da glndula adrenal; as miopatias txicas decorrentes do uso de medicamentos
como as estatinas; a fibromialgia; e algumas miopatias primrias. Portanto,
para o correto diagnstico etiolgico, necessria avaliao clnica detalhada, com obteno de histria minuciosa e exame fsico cuidadoso, para
a definio da investigao complementar adequada.
Comentrio:
32) Em quais das situaes clnicas abaixo devemos obrigatoriamente suspeitar da existncia de uma miopatia?
c.
33) Qual a importncia de, durante a anamnese, perguntar sobre a ocorrncia de pigmentria em pacientes com mialgia relacionada atividade
fsica?
a) Pigmentria indica a presena de litase biliar, que pode vir acompanhada de dor muscular.
b) Pigmentria um achado inespecfico e no importante pesquisar
sua ocorrncia em pacientes com mialgia.
c) Leso muscular macia pode levar pigmentria pela presena de
creatinaquinase (CK) na urina.
d) Leso muscular macia pode levar pigmentria pela presena de
mioglobina na urina.
e) Nenhuma das anteriores.
Comentrio: So
causas de mialgia localizada: trauma local, sndrome do

compartimento, infarto ou isquemia muscular, infeces localizadas como
a piomiosite, inflamaes localizadas como as bursites, sndromes de dor
miofascial e sobrecarga muscular decorrente de exerccio muito extenuante (usualmente envolve grupos musculares localizados). Ocasionalmente,
algumas miopatias txicas, como a decorrente do uso de estatinas, e as
miopatias metablicas podem se apresentar com mialgia localizada.
136
137
a.
Comentrio: A
mialgia em repouso, na ausncia de fraqueza muscular estabelecida, raramente ter como causa uma miopatia primria. J a mialgia que surge com a atividade fsica no extenuante, especialmente se
durante ou logo aps a atividade fsica, deve levantar suspeitas quanto
possibilidade de tratar-se de uma miopatia. Vrias miopatias podem cursar
com mialgia, que especialmente prevalente nas miopatias endcrinas,
em algumas miopatias txicas, como a decorrente do uso de estatinas, e
nas miopatias metablicas, embora tambm possa ocorrer nas miopatias
inflamatrias, nas distrofias musculares, ocasionalmente nas miopatias
congnitas, entre outras.
D.
Comentrio: Pigmentria se refere alterao da colorao da urina, o que
pode decorrer da presena de diferentes substncias pigmentadas excretadas na urina, como algumas drogas, porfirinas, entre outras. No contexto
das miopatias, no entanto, pigmentria, quando observada, decorre da excreo urinria aumentada de mioglobina, protena presente em grande
quantidade na fibra muscular. A presena de mioglobinria indica leso de
grande nmero de fibras musculares e requer cuidados clnicos no sentido
de evitar insuficincia renal.
34) Quais das drogas listadas abaixo podem causar mialgia?

ISalbutamol.
IICimetidina.
IIISinvastatina.
IVClofibrato.
VAmiodarona.
VICaptopril
a)
b)
c)
d)
e)
Todas elas.
Todas elas exceto o salbutamol.
As drogas I, II, III e IV.
As drogas III, IV, V e VI.
Nenhuma delas.
35) A respeito da miopatia txica pelo uso de estatinas, INCORRETO afirmar que:
a) Mialgia frequente e pode vir ou no acompanhada de fraqueza muscular e elevao da creatinaquinase (CK) srica.
b) A mialgia pode persistir mesmo aps suspenso da medicao.
c) No produz repercusses significativas no dia a dia do indivduo.
d) Rabdomilise uma das possveis complicaes dessa miopatia.
36) Quais os dados relevantes da anamnese que nos indicam que a mialgia
possa ter origem em uma miopatia metablica?
a)
b)
c)
d)
e)
138
Presena de mialgia ao acordar.

Surgimento da mialgia com a atividade fsica e/ou com o jejum.
Associao de mialgia e cefaleia.
Dor muscular acompanhada da sensao de choque.
Dor muscular que cede facilmente com analgsicos.
139
a.
Comentrio: Vrias drogas, mesmo quando usadas em nveis teraputicos,

so capazes de causar miopatia. Todas as drogas citadas acima podem
causar miopatia, que se manifesta com mialgia como sintoma isolado ou
associado fraqueza muscular. Vrias outras drogas podem causar mialgia, entre elas a emetina, cloroquina, colchicina, ciclosporina, interferon-,
nifedipina, procainamida, zidovudina, D-penicilamina, ltio, ouro, entre
outras.
c.
Comentrio: A miopatia txica pelo uso de estatinas apresenta-se frequen-
temente com mialgia, podendo ou no acompanhar-se de fraqueza muscular e elevao da CK srica. Mais de 3500 casos de rabdomilise associada ao uso de estatinas j foram computados, havendo ocasionalmente
evoluo fatal. Portanto, a miopatia txica pelo uso de estatinas potencialmente apresenta repercusso importante na vida do indivduo acometido.
Comentrio: A
b.
mialgia nas miopatias primrias frequentemente apresenta alguma relao com a atividade fsica. Entretanto, especialmente nos
pacientes que no apresentam fraqueza muscular evidente, o surgimento
da mialgia com a atividade fsica e/ou com o jejum queixa que deve levantar a suspeita de uma origem metablica, j que essas circunstncias se
relacionam ao aumento de demanda energtica e restrio de substratos
energticos.
140
37) Nas miopatias metablicas, por que importante definir, pela anamnese, em que momento da atividade fsica a mialgia se inicia?
a) No importante definir o momento da atividade fsica em que a mialgia surge.
b) Auxiliar o diagnstico diferencial das miopatias metablicas.
c) Auxiliar a diferenciao entre miopatia metablica e txica.
d) Porque nas glicogenoses a mialgia se inicia aps o trmino da atividade.
38) Por que a mialgia ocorre mais tardiamente, durante a atividade fsica
prolongada, nas miopatias metablicas por defeito na -oxidao dos cidos graxos, quando comparadas s glicogenoses?
a) Porque os carboidratos so utilizados mais tardiamente durante o
exerccio.
b) Porque o substrato energtico da fase inicial da atividade fsica composto pelos cidos graxos.
c) Porque esses pacientes conseguem fazer atividade fsica mais intensa.
d) Porque a miopatia ocorre em idade mais avanada nesses pacientes.
39) O tratamento da mialgia est diretamente relacionado sua causa.

Quando no possvel definir a etiologia da mialgia, ou como terapia complementar, pode-se utilizar tratamento sintomtico baseado em:
a) Repouso.
b) Manobras para relaxamento muscular, como compressa quente.
c) Anti-inflamatrios no hormonais por curto perodo.
d) Relaxantes musculares.
e) Todas as anteriores.
141
b.
Comentrio: Os
dados da anamnese so essenciais para determinar as circunstncias envolvidas no aparecimento da mialgia. No grupo das miopatias metablicas, a relao da mialgia com a atividade fsica, ou seja, em
que momento da atividade fsica surge a mialgia, auxilia o diagnstico diferencial dentro desse grupo de doenas. Essas informaes so especialmente importantes para diferenciao entre os defeitos do metabolismo
dos carboidratos e dos lipdios. No incio da atividade fsica, o principal
substrato energtico o carboidrato, enquanto que, com a depleo do
glicognio/glicose que ocorre com a atividade fsica sustentada, os cidos
graxos passam a ser a principal fonte de energia.
e.
Comentrio: Na atividade fsica prolongada e no repouso aps o exerccio,
ou seja, na fase de recuperao aps o exerccio, o principal substrato energtico para o msculo esqueltico o cido graxo, especialmente o de cadeia longa. Portanto, a mialgia ocorre mais tardiamente, ou seja, durante o
exerccio prolongado ou no repouso aps o exerccio, nas doenas do metabolismo dos lipdios nas quais so classificadas, entre outras, as doenas
relacionadas aos defeitos da -oxidao dos cidos graxos, enquanto que,
nas glicogenoses, a mialgia mais precoce, especialmente se o exerccio
for intenso.
e.
No existem, at o momento, publicaes que apresentem

diretrizes baseadas em evidncia ou consensos de especialistas para o tratamento da mialgia de uma forma geral. Entretanto, na ausncia de contraindicaes especficas, as alternativas citadas acima so vlidas para o
tratamento sintomtico da mialgia. Deve-se ressaltar, no entanto, que
essencial o acompanhamento clnico para identificar o agravamento do
quadro ou novas alteraes que possam contribuir para a definio da
etiologia.
Comentrio:
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144

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QUESTES COMENTADAS: DOR

Copyright 2013, Produzido por Editora e Eventos Omnifarma Ltda.

Dados Internacionais de Catalogao na Publicao (CIP)

captulo 1. dor neuroptica . . .......................................................9

captulo 3. dor miofascial..........................................................81

captulo 4. fibromialgia. . ........................................................... 113

EDITORA OMNIFARMA LTDA

2013 Editora OMNIFARMA Ltda. - Todos os direitos reservados

Caros colegas neurologistas da ABN!

questes comen tad a s | d o r

Prof. Pedro Schestatsky, MD, PhD

questes comen tad a s | d o r

Jaime Olavo Marquez. Professor Adjunto IV-Doutor - Neurologia. Universidade Federal

1) Uma mulher de 34 anos vem emergncia queixando-se de dor em

Neuropatia de fibras finas.

2) Qual o aspecto mais importante para estabelecer o diagnstico final?

3) Qual a pontuao esperada na escala de LANSS (Leeds Assessment of

questes comen tad a s | d o r

questo 1. a resposta correta

neuropatia de fibras finas, apesar de compartilhar algumas

questo 2. a resposta correta

Por mais objetivo e avanado que os mtodos diagnsticos

4) Qual o mecanismo de ao predominante da gabapentina?

5) Qual o mecanismo de ao predominante da carbamazepina?

questo 3. a resposta correta

6) Qual das seguintes condies tem mais chance de se apresentar com

Neuropatia sensitivomotora hereditria.

comentrio: A escala de LANSS consiste em 7 quesitos que vo sendo pon-

tuados de 1 a 3, sendo o total 24 pontos. Michael Bennett (2001) observou

7) Quais das medicaes abaixo so mais propensas a induzir alvio da

questes comen tad a s | d o r

questo 4. a resposta correta

bloqueadores dos canais de sdio voltagem-dependentes

Comentrio: Os acopladores subunidade 2- dos canais de clcio volta-

gem-dependentes so representados pelos medicamentos gabapentina e

Comentrio: As condies das alternativas a e b afetam primordialmen-

Comentrio: Por se tratar de um bloqueador dos canais de sdio voltagem-

(A) Acentuao da dor citica pela tosse

(B) Acentuao da dor pela dorsiflexo do hlux

III Sinal de Neri

(C) Flexo do joelho no lado afetado em resposta

(D) Acentuao da dor pela dorsiflexo do hlux

I-D, II-B, III-C, IV-D.

10) Um homem de 60 anos previamente hgido apresentou um episdio de

questes comen tad a s | d o r

questo 8. a resposta correta

questo 9. a resposta correta

Comentrio: A semiologia da dor de extrema riqueza e ajuda o clnico a

Comentrio: A regio de irradiao da dor do paciente corresponde ao me-

tmero L5-S1. A precipitao da dor pela tosse e valsalva sugere herniao

11) Sobre as radiculopatias, qual das frases abaixo verdadeira?

12) Com relao radiculopatia cervical, quais das seguintes razes so

questes comen tad a s | d o r

questo 11. a resposta correta

Em virtude da sobrecarga mecnica e das particularidades

questo 13. a resposta correta

Tomografia computadorizada de crnio.

16) Qual a maior causa de dor neuroptica na populao geral?

17) Qual a definio de dor neuroptica mais atual?

questes comen tad a s | d o r

questo 14. a resposta correta

Comentrio: Os potenciais evocados corticais evocados por estmulos laser