SOLICITUD DE SEGURO DE AUTOMOVILES

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RAZN SOCIAL DE LA COMPAA ASEGURADORA:

FECHA DE EXPEDICION:

05-05-2016

LA EQUIDAD SEGUROS
GENERALES O.C.

Certificado de Poliza:

7911395

NIT:

860028415

SubProducto: AEQUFU

CERTIFICADO DE:

INTERMEDIARIO:
DIRECCIN:
TELFONO 2:

AGENCIA DE SEGUROS FALABELLA LTDA.

Av. 19 # 120 - 71 Piso 2

NIT:
TELFONO 1:
CIUDAD:

9000745898
5878787
Bogota

TOMADOR:
DIRECCIN:
TELFONO 2:

BANCO FALABELLA S.A.

Av. 19 # 120 - 71 Piso 3

NIT:
TELFONO 1:
CIUDAD:

9000479818
5878787
Bogota

VIGENCIA
DESDE:
HASTA:

DIA
DIA

05
05

MES
MES

05
05

AO
AO

DATOS DEL ASEGURADO

ASEGURADO 1:
JOHN FREDY GOMEZ GARZON TIPO DE DOCUMENTO:
SEXO:
DIRECCION:
CIUDAD:
FECHA DE NACIMIENTO:
E-MAIL:
PROFESIN:

MASCULINO
CALLE CLL 57 SUR # 72B-58
BOGOTA
19-07-1980
fredygomez1980@gmail.com
POLICIA

OCUPACION/OFICIO:
ASALARIADO
EN CASO DE SER EMPLEADO DEFINIR EL CARGO:

2016
2017

HORA
HORA

Cdula
Ciudadana
CASADO
01-7567166

NUMERO:

CODIGO FASECOLDA:: 806033

MODELO
MARCA
TIPO

PLACA N
CONDUCTOR HABITUAL
BENEF. ONEROSO?
TIENDA
USO DE VEHICULO
EDAD CONDUCTOR HABITUAL
ACTIVOS
PASIVOS
CONCEPTO OTROS INGRESOS
NUMERO DE PRODUCTO
MONTO
MONEDA
CIUDAD

SERIE MOTOR
FECHA NAC. ASEG.
COLOR
VEHCULO 0 KM.?
AOS S/RECLAMACION
INGRESOS MENSUALES
EGRESOS MENSUALES
OTROS INGRESOS
TIPO DE PRODUCTO
ENTIDAD
PAIS
DEPARTAMENTO

TIPO DE TARJETA:
FRANQUICIA:

:CKU400
:JOHN FREDY GOMEZ GARZON
:NO
:BOGOTA
:PARTICULAR
:35
:110000000
:60000000
:N
:1
:1
:1
:BOGOT

TARJETA CMR - NO
PRESC.
CREDITO
TARJETA CMR

PRIMA MENSUAL (ANTES DE IVA)

IVA PRIMA MENSUAL
PRIMA MENSUAL (IVA INCLUIDO):
NMERO DE TARJETA:

00:00
00:00

79994668

ESTADO CIVIL:
TELFONO 1:
TELEFONO 2:
LUGAR:
BOGOTA
NACIONALIDAD: Colombiano
ACTIVIDAD ECONMICA:
10 ASALARIADOS Y PENSIONADOS
NOMBRE DE LA EMPRESA DONDE TRABAJA:
DIRECCION DE
SANIDAD
DIRECCION DE LA EMPRESA:
CL 44 # 50-51 CAN
ENFERMERO JEFE

MATERIA ASEGURADA:VEHICULO
SERIE DE CHASIS
:9FBHSRC85DM008267
CLASE DE VEHCULO
:CAMIONETA PASAJ.
VALOR ASEGURADO
:35300000

FORMA DE PAGO:

AUTORIZO A CARGAR A MI TARJETA

:2013
:RENAULT
:DUSTER EXPRESSION MT 1600CC
4X2
:A690Q168466
:19-07-1980
:GRIS
:NO
:20%
:1600000
:400000
:0
:N
:N
:N
:BOGOTA

TARJETA CMR

EL COSTO MENSUAL $124.891

12 cuotas
DEL SEGURO, CONFORME
AL PLAN CONTRATADO CORRESPONDIENTE A LA PLIZA TODO RIESGO DE AUTOS Y DE SUS
RENOVACIONES O NUEVAS CONTRATACIONES CON EL SIGUIENTE PLAN DE PAGOS.

$107.665
$17.226
$124.891
XXXXXXXXXXXX5261

Por su Cargo o Actividad Maneja Recursos Pblicos?

Por su Actividad u oficio goza usted de reconocimiento Pblico
General?
Si Alguna de las preguntas anteriores es afirmativa por favor
especifique:
REALIZA OPERACIONES EN MONEDA EXTRANJERA
PRODUCTOS FINANCIEROS EN EL EXTERIOR:

PRIMA ANUAL (ANTES DE IVA)

IVA PRIMA ANUAL
PRIMA ANUAL (IVA INCLUIDO):
TITULAR DE LA TARJETA:

$1.291.980
$206.717
$1.498.697
LEIDY CAROLINA DIAZ PINTO

NO Por su Cargo o Actividad Ejerce algn Grado de Poder Pblico?

NO

Cul?
INDIQUE CUAL:

OTRA:

NO

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COBERTURAS(VEHICULO)
PERDIDA PARCIAL POR DAO

:VALOR
COMERCIAL
:VALOR
COMERCIAL
:VALOR
COMERCIAL
:NO
:$700.000.000
:SI
:SI

PERDIDA TOTAL POR DAO

:VALOR
COMERCIAL
PERDIDA TOTAL HURTO/HURTO CALIFICADO
PERDIDA PARCIAL POR HURTO/HURTO CALIFICADO :VALOR
COMERCIAL
TERREMOTO,TEMBLOR, ERUPCIN VOLCNICA
TERRORISMO
:VALOR
COMERCIAL
ACCESORIOS
R.C.E. DAOS A BIENES DE TERCEROS
:$700.000.000
R.C.E MUERTE O LESIONES A UNA PERSONA
R.C.E MUERTE O LESIONES A VARIAS PERSONAS
:$1.400.000.000
AMPARO PATRIMONIAL
ASISTENCIA JURDICA EN PROCESO PENAL
:SI
ASISTENCIA JURDICA EN PROCESO CIVIL
GASTOS DE TRANSPORTE POR PERDIDA TOTAL POR :$19.650 HASTA
DAO
POR 30 DAS
GASTOS DE TRANSPORTE POR PERDIDA TOTAL POR :$19.650 HASTA ASISTENCIA EN VIAJE
:SI
HURTO
POR 30 DAS
VEHICULO DE REEMPLAZO
:SI
ACCIDENTES PERSONALES
:SI
REVISIN TECNO MECNICA
:UNA VEZ AL
REVISION PREVIAJE (PLAN VIAJERO)
:SI
AO

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COBERTURAS Y ASISTENCIAS:
Prdida Parcial por Daos
Prdida Total por Daos
Perdida por Total Hurto / Hurto Calificado
Prdida Parcial por Hurto / Hurto Calificado
Terremoto, Temblor, Erupcin Volcnica
Terrorismo
Accesorios
NO

Valor Comercial1 S.M.M.L.V.

Valor Comercial0% Mnimo 0 S.M.M.L.V.
Valor Comercial0% Mnimo 0 S.M.M.L.V.
Valor Comercial1 S.M.M.L.V.
Valor Comercial0% Mnimo 0 S.M.M.L.V.
Valor Comercial0% Mnimo 0 S.M.M.L.V.

Responsabilidad Civil Extracontractual

Daos a Bienes de Terceros
Muerte o Lesiones a una persona
Muerte o Lesiones a varias personas

$700.000.000
$700.000.000
$1.400.000.000

Otros
Amparo Patrimonial
Asistencia Jurdica en Proceso Penal
Asistencia Jurdica en Proceso Civil
Gastos de Transporte por Perdida Total por Dao
Gastos de Transporte por Perdida Total por Hurto
Asistencia en viaje
Vehculo de Reemplazo
Accidentes Personales
Revisin Tecno mecnica
Revisin previaje (Plan viajero)

SI
SI
SI
$19.650 hasta por 30 das
$19.650 hasta por 30 das
SI
SI
SI
Una vez al ao
SI

PRIMERA: SUMINISTRO Y ACTUALIZACIN DE INFORMACIN INCLUIDO EL DATO PERSONAL. Para los fines del presente Contrato las definiciones de las palabras aqu
utilizadas en materia de datos personales sern las establecidas por la Ley 1266 de 2008 y 1581 de 2012. EL CLIENTE se obliga con LA AGENCIA a entregar informacin veraz,
completa, exacta, actualizada y verificable y a actualizar su informacin personal, comercial y financiera cada vez que as lo solicite LA AGENCIA, suministrando la totalidad de los
soportes documentales exigidos. Este ltimo exime a LA AGENCIA de cualquier responsabilidad que se derive de la incorreccin, falsedad o inexactitud de tal informacin. EL
CLIENTE notificar a LA AGENCIA oportunamente sobre cualquier cambio de su direccin fsica y electrnica.
SEGUNDA: AUTORIZACIN PARA EL TRATAMIENTO DE LA INFORMACIN POR PARTE DE LA AGENCIA. La informacin relacionada con los productos y servicios a que se
refiere este Contrato es confidencial as como la informacin personal relacionada con EL CLIENTE. EL CLIENTE, a ttulo personal autoriza de manera libre, previa, expresa e
informada y hasta donde la ley lo permita, irrevocablemente, a LA AGENCIA y/o terceros que tengan vnculos comerciales con ella, a conservar, mantener, usar, compartir,
suministrar, remitir e intercambiar entre s toda informacin personal del o relacionada con EL CLIENTE, incluido el dato biomtrico, la videograbacin, y cualquier otra informacin
sensible del CLIENTE, que reciba LA AGENCIA en desarrollo del presente contrato, incluida pero sin limitarse a la informacin sobre sus condiciones personales, econmicas y/o
comerciales, y comportamiento crediticio, o informacin personal que LA AGENCIA hubiere recolectado con anterioridad a este Contrato o que recolecte en adelante, con el fin de
prestar los servicios contratados por EL CLIENTE, realizar y cumplir los protocolos de seguridad establecidos por LA AGENCIA, dar cumplimiento al presente Contrato, y realizar
lasgestiones relativas a la administracin del presente Contrato, as como que le sean ofrecidos a ste los productos y/o servicios propios del objeto LA AGENCIA y/o terceros que
tengan vnculos comerciales con LA AGENCIA o comunicaciones comerciales de cualquier clase relacionadas con los mismos, a travs de cualquier medio de comunicacin,
tramitar la solicitud como consumidor financiero, deudor, contraparte contractual y/o proveedor; adelantar el control y prevencin de fraudes y lavado de activos, la elaboracin de
encuestas (comerciales, acadmicas, actuariales o de cualquier otra clase), la creacin de bases de datos de acuerdo a las caractersticas y perfiles de los titulares de informacin
personal, el envo de informacin de sujetos de tributacin en los Estados Unidos al Internal Revenue Service (IRS) o a otras autoridades de Estados Unidos u otros pases, en los
trminos del Foreign Account Tax Compliance Act (FATCA) o de normas de similar naturaleza de terceros pases o en virtud de tratados internacionales y la prevencin y control
del lavado de activos y la financiacin del terrorismo. En el mismo sentido, EL CLIENTE autoriza en forma previa, expresa, informada e irrevocable hasta donde la ley lo permita, a
LA AGENCIA a compartir su informacin personal, comercial y financiera con terceros ubicados en Colombia o en el exterior, para efectos del procesamiento, conservacin o
alojamiento de dicha informacin. LA AGENCIA se obliga a pactar con tales terceros, el mantenimiento de la confidencialidad sobre la informacin de propiedad de EL CLIENTE.
Siempre que la ley as lo permita, EL CLIENTE autoriza expresa e Irrevocablemente a LA AGENCIA para que ste pueda transferir o subcontratar la prestacin de cualquier parte
de los productos y/o servicios suministrados a EL CLIENTE, con un tercero, incluido una entidad vinculada o con nexos comerciales, sea que ese tercero opere o no en otra
jurisdiccin o territorio, ya sea entre otros servicios relacionados conel procesamiento de datos de los productos contratados, transmisin y almacenamiento de rdenes o
informacin de las cuentas o productos contratados y/o de EL CLIENTE para su utilizacin a escala nacional o internacional incluyendo, servicios computarizados, servicios de
atencin telefnica, cobranzas u otros de naturaleza similar. EL CLIENTE acepta que ese proceso pudiera implicar la recoleccin, archivo, procesamiento y transmisin de dicha
informacin por parte de terceros que tengan vnculos comerciales con LA AGENCIA, localizados dentro o fuera de Colombia y sus respectivos empleados y/o contratistas; todos
estos debern guardar la misma confidencialidad a la que est sujeto LA AGENCIA, con las limitaciones impuestas por las leyes aplicables sobre la materia, en la jurisdiccin
donde sta se recolecte, archive, procese o transmita. LA AGENCIA podr dar tratamiento y conservar la informacin personal de EL CLIENTE mientras se encuentre obligado
legalmente para ello, sea necesario para el cumplimiento de las obligaciones contractuales de EL CLIENTE o las obligaciones contractuales de LA AGENCIA o entidades
relacionadas, sea necesario para formular peticiones, quejas o reclamos y stas sean atendidas adecuadamente por LA AGENCIA y sea necesario para garantizar el ejercicio del
derecho de defensa o al debido proceso o el de LA AGENCIA ante las autoridades administrativas o judiciales, an despus de terminadas las relaciones contractuales con LA
AGENCIA.

DECLARO EXPRESAMENTE QUE:

1. Los recursos que poseo provienen de las siguientes fuentes (detalle, ocupacin, oficio, actividad o negocio): 10 ASALARIADOS Y PENSIONADOS
2. Tanto mi actividad, profesin u oficio es licita y la ejerzo dentro del marco legal y los recursos que poseo no provienen de actividades ilcitas de las contempladas en el cdigo
penal colombiano.
3. La informacin que he suministrado en la solicitud y en este documento es veraz y verificable y me obligo a actualizarla anualmente.
4. Autorizo a la agencia de seguros Falabella Ltda. y a la compaa de seguros LA EQUIDAD SEGUROS GENERALES O.C.
Para que con los fines de evaluar mi riesgo crediticio, consulte, almacene, administre, transfiera y reporte a las centrales de riesgo, la informacin referida al nacimiento, ejecucin
y extincin de obligaciones dinerarias surgidas del presente contrato de seguros o de cualquier otra transaccin que realice con las aseguradoras, as como sobre novedades,
referencias y manejo de la pliza y dems servicios que surjan del presente contrato o de cualquier otra relacin, hasta por el trmino establecido en la normatividad aplicable, el
cual el tomador y/o asegurado declara conocer y aceptar en todas sus partes.
Declaro conocer los derechos que la normativa y la jurisprudencia me conceden como titular de datos personales y que se enuncian a continuacin: (a) conocer, actualizar y
rectificar mis datos personales frente a los responsables o encargados del tratamiento. este derecho se podr ejercer, entre otros frente a datos parciales, inexactos, incompletos,
fraccionados, que induzcan a error, o aquellos cuyo tratamiento est expresamente prohibido o no haya sido autorizado; (b)solicitar prueba de la autorizacin otorgada al
responsable del tratamiento salvo cuando expresamente se excepte como requisito para el tratamiento; (c) ser informado por el responsable del tratamiento o el encargado del
tratamiento, previa solicitud, respecto del uso que le ha dado a mis datos personales; (d) presentar ante la superintendencia de industria y comercio quejas por infracciones al
rgimen de proteccin de datos personales; (e) revocar la autorizacin y/o solicitar la supresin del dato personal cuando en el tratamiento no se respeten los principios, derechos y
garantas constitucionales y legales. la revocatoria y/o supresin slo proceder cuando la superintendencia de industria y comercio haya determinado que en el tratamiento el
responsable o encargado han incurrido en conductas contrarias a la ley y a la constitucin; (f) acceder en forma gratuita a mis datos personales que hayan sido objeto de
tratamiento.
El responsable del tratamiento de sus datos personales es la agencia de seguros Falabella Ltda., identificada con nmero tributario 90074589-8 esta sociedad se encuentra ubicada
en la av 19 n 120-71 ps 2 y puede ser contactada en la siguiente direccin de correo electrnico:contactenosseguroscol@falabella.com.co
5. ACEPTACIN CAMBIO DE INTERMEDIARIO
Yo JOHN FREDY GOMEZ GARZON Identificado con la cedula numero 79994668 Propietario del auto con placa CKU400 El cual se encuentra asegurado actualmente con la
compaa LA EQUIDAD SEGUROS GENERALES O.C.. con la firma de la presente solicitud, autorizo a que, en caso de existir otra pliza a mi nombre vigente con la compaa LA
EQUIDAD SEGUROS GENERALES O.C.para este mismo vehculo, se proceda a cancelar dicha pliza y se d trmite a la emisin de la pliza a travs del intermediario AGENCIA
DE SEGUROS FALABELLA LTDA. con las nuevas condiciones de asegurabilidad expuestas por ellos, las cuales acepto a cabalidad.
6. COMPROMISO ENTREGA DE TARJETA DE PROPIEDAD (SOLO PARA CLIENTES CON TRASPASO PENDIENTE O PLACA EN TRNSITO LIBRE)
Teniendo en cuenta que el vehculo con placa CKU400Marca RENAULTModelo 2013Es de mi propiedad, y a la fecha se encuentra en trmite el traspaso ante las autoridades de
trnsito. por medio de la presente manifiesto expresamente que me comprometo a entregar en las instalaciones de la agencia de seguros falabella LTDA o en el correo
endososcolombia@falabella.com.co, la copia de la tarjeta de propiedad del mencionado vehculo a mi nombre, dentro de los treinta (30) das calendario siguientes a la firma del

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endososcolombia@falabella.com.co, la copia de la tarjeta de propiedad del mencionado vehculo a mi nombre, dentro de los treinta (30) das calendario siguientes a la firma del
presente documento. En caso de no dar cumplimiento a dicho compromiso dentro del plazo estipulado,confirmo que conozco y acepto la facultad que tiene la compaa
aseguradora LA EQUIDAD SEGUROS GENERALES O.C.de objetar el presente contrato de seguro por la imposibilidad de acreditar el inters asegurable, segn los trminos de los
artculos 1045 y 1083 del C. Co. Conforme a esto, la Compaa Aseguradora no tendr obligacin alguna de cubrir cualquier tipo de siniestro que se presente y habr lugar a la
devolucin de las primas cobradas."
7. Los recursos que se deriven del desarrollo de este contrato no se destinaran a la financiacin del terrorismo, grupos terroristas o actividades terroristas.
BASES DE DATOS. EL CLIENTE, autoriza de manera previa, expresa e informada para que LA AGENCIA comparta y suministre su informacin, incluida su informacin personal,
con terceros que tengan vnculo comerciales con LA AGENCIA dentro y/o fuera del pas, inclusive para eventuales vinculaciones de EL CLIENTE con terceros que tengan vnculos
comerciales con LA AGENCIA quienes debern cumplir las normas y polticas internas de LA AGENCIA en lo relacionado con la exclusividad y propiedad de la informacin, y las
normas de seguridad y confidencialidad de la informacin personal. EL CLIENTE autoriza de manera expresa, previa e informada a LA AGENCIA y a sus empresas vinculadas o
entidades con quienes tengan vnculos comerciales, para que use su informacin personal y le enve peridicamente publicidad comercial, por medios impresos o electrnicos, de
productos y servicios propios y de terceros.
La mora en el pago de la prima de la pliza o de los certificados o anexos que se expidan con fundamento en ella, producirn la terminacin automtica del contrato y dar derecho
para exigir el pago de la prima devengada y de los gastos causados con ocasin de la expedicin del contrato (Articulo 81 y 82, ley 45 de 1990). Articulo 1068 del Cdigo de
Comercio.
Si al momento de la emisin de este documento, el vehculo objeto del presente contrato de seguro, cuenta con una pliza ya vigente, con la agencia de seguros Falabella o con
otro intermediario y/o compaa de seguros, carecer de cobertura.
LAS PLIZAS CONTRATADAS CUYO PAGO SE REALICE POR MEDIO DE LA TARJETA CMR FALABELLA TENDRAN UNA FINANCIACIN DE HASTA DOS MESES DE
PRIMA EN CASO DE PRESENTARSE MORA EN LOS PAGOS DESPUS DE ESTE TIEMPO SE DAR DERECHO PARA EXIGIR EL PAGO DE LAS PRIMAS CUBIERTAS Y DE
LOS GASTOS CAUSADOS CON OCASIN DE LA EXPEDICIN DEL PRESENTE CONTRATO.
8. Yo, JOHN FREDY GOMEZ GARZON, identificado con documento de identidad nmero 79994668, de BOGOTA, autorizo a la compaa LA EQUIDAD SEGUROS GENERALES
O.C.a travs de la Agencia de Seguros Falabella, realizar el ajuste correspondiente al valor de la prima en caso de encontrar diferencia en los aos de buena experiencia
reportados en el momento de la presente suscripcin de seguro, al igual que la emisin de una nueva pliza con la prima ajustada con el nuevo valor, la cual remplazara la presente
pliza de seguro automotriz.

RENOVACIN AUTOMTICA
1. La presente pliza o certificado se renovar automticamente el da de su vencimiento, hasta la cancelacin total del crdito en caso que corresponda, y no podr ser revocada
sin previa autorizacin del primer beneficiario conforme al artculo 1146 del cdigo de comercio.
2. En ningn caso, la renovacin que se haga a la presente pliza podr desmejorar las coberturas y asistencias que se registran en el presente certificado. En cada renovacin el
monto de las primas podr ser reajustado.
3. La renovacin automtica operar salvo que la compaa, el asegurado o el tomador manifiesten con diez (10) das de antelacin y por escrito su intencin de no renovarlo.
4. En caso de revocacin, no renovacin o de alguna modificacin por parte de la Aseguradora, se dar aviso al primer beneficiario, con no menos de treinta (30) das calendario de
anticipacin, garantizando la cobertura durante dicho periodo.
TERMINACIN DE LA PLIZA
1. Se dar aplicacin a lo estipulado en el artculo 1068 del cdigo de comercio en caso de no producirse el pago de la prima dentro del trmino sealado. Para los casos en que
exista beneficiario oneroso de la pliza, se le notificar tal situacin y se otorgarn treinta (30) das a partir de la fecha del envo de la comunicacin que seale la falta de pago por
parte del asegurado, para regularizar el pago de la prima.
2. La terminacin del amparo otorgado en el presente certificado no requiere aviso previo por parte de la compaa de seguros diferente al dispuesto en el artculo 1071 del cdigo
de comercio.
(CLUSULA DE BENEFICIARIO ONEROSO)
1. Se hace constar que en caso de siniestro que afecte al automvil amparado por la presente pliza, los beneficios de la indemnizacin sern pagaderos al beneficiario indicado en
la caratula de la pliza hasta por el monto de sus acreencias, sin exceder la suma asegurada con la aplicacin de los deducibles que correspondan.
OTRAS DISPOSICIONES
1. El tomador y la aseguradora acuerdan que el asegurado ser el nico responsable del pago de la prima.
2. El tomador y la aseguradora acuerdan que el asegurado se obliga a reportar los cambios en el estado de riesgo a la compaa de seguros y notificar a la compaa de seguros
los cambios relevantes que sufra el riesgo.
3. La presente pliza ampara el riesgo descrito en el condicionado general del seguro de automviles registrado en la Superintendencia Financiera de Colombia con el cdigo
30092013-1501-P-03-0000000000000117
"Para esta pliza rigen todas las clusulas y garantas expresadas en el interior".
Como constancia de haber ledo, entendido y aceptado lo anterior, declaro que la informacin que he suministrado es exacta en todas sus partes y firmo el presente documento.
El contrato de seguros est integrado por la solicitud, la caratula, los anexos, certificados y condiciones generales contenidos en la forma: 30092013-1501-P-03-0000000000000117
El cual puede consultar en la paginawww.superfinanciera.gov.co

Cdigo del vendedor:

4586

Nombre del vendedor:

SANDRA SORAYA RINCN CSPEDES

FIRMA COMPAA

FIRMA TOMADOR

FIRMA TARJETAHABIENTE

FIRMA ASEGURADO

HUELLA ASEGURADO