ANAMNESIS

I.

DATOS DE IDENTIFICACIN

Nombres
Apellido Paterno
Apellido Materno
Fecha de nacimiento
Lugar
Edad

aos

meses

Domicilio
Escolaridad
Telfono
Procedencia
Fecha de Informe

II.

DATOS FAMILIARES

Nombre

Parente
sco

Edad

Est. Civil

Escolari
dad

Observaciones:

Ocupaci
n

Previsi
n

Ingreso
s

III.

HISTORIA EDUCACIONAL
-

Edad ingreso al jardn:

Actitud frente a la escuela:

Establecimiento

IV.

Curso

Ao

Edad

ANTECEDENTES EVOLUTIVOS
Alimentacin artificial
Alimentacin mixta

Pre-natales (embarazo)
Hijo deseado
Enfermedades Infecciosas
Exposicin a rayos
Control mdico
Rubeola
Ingestin frmacos
Placenta previa
Intento de aborto
Sntomas de aborto
Met. Anticonceptivos
Intoxicamiento
Desnutricin materna
Cadas
Trast. Emocionales
Duracin del embarazo
Ingestin de alcohol
Ingestin de tabaco
Consumo de cocana
Consumo de marihuana
Consumo de P.B.C

Control Esfnteres (edad)

Anal diurna
Anal nocturno
Vesical diurno
Vesical nocturno
Enuresis diurna
Enuresis nocturna
Enuresis ocasional
Encopresis
Observaciones:

Desarrollo Psicomotor (edad)

Afirm la cabeza
Se sent con ayuda
Se sent solo(a)
Se puso de pie
Camin
Lenguaje (edad)
Primeras palabras
Lenguaje conectado
Alteraciones del habla
(tartamudez)
Articulaciones deficientes
Poco comunicativo
Comprensin del No

Antec. Peri-natales (parto)

Prematuro
Post maduro
Inducido
Asfixia
Anoxia cerebral
Sufrimiento fetal
Ruptura previa de la bolsa
Incompatibilidad R.H
Frceps
Cesrea

Actividad Motora
2

Normal
Malformacin al nacer
Anestesia
Aspiracin lquido
Peso
Talla

Hiperactivo
Hipo activo
Normal
Hbitos
Enuresis
Encopresis
Onicofagia

Ant. Postnatales (hasta 3 meses)

Ciantico
Ictericia
Incubadora
Infeccin
Imposibilidad en la Succin
Convulsiones
Alimentacin natural

Sueo (actual)
Normal
Inquieto
Temor nocturno

V.

ANTECEDENTES MRBIDOS SIGNIFICATIVOS

Rubeola
Sarampin
Tos convulsiva
Paperas
Varicela
Otitis crnica
Fiebres altas
Accidentes
Hospitalizacione
s

VI.

Encefalitis
Convulsiones
Epilepsias
T.E.C
Cardiopatas
TBC
PC
Sndromes
Meningitis

ANTECEDENTES MRBIDOS FAMILIARES

Epilepsia
Alcoholismo
Enfermedades
Psiquitricas
Deficiencia mental
Sordera
Ceguera
Enfermedades
venreas
TBC
Trastorno del
aprendizaje

VII.

ACTITUD DE LA FAMILIA FRENTE AL PROBLEMA DEL ALUMNO

VIII.

RASGOS DE LA PERSONALIDAD

Sociable
Tmido
Nervioso
Dependiente
Obsesivo
Sensible
Agresivo
Extravertido
Introvertido

Autoritario
Amistoso
Miedo al castigo
Fobias
Tendencia a la
crtica
Tendencia a
mentir
Tendencia al robo
Rechazo a la
escuela
Conflictivo

Observaciones:

IX.

SINTOMATOLOGAS

Trastornos del sueo

Insomnio
Pesadillas
Sonambulismo
Terrores nocturnos

X.

Trastornos alimenticios
Vmitos
Anorexia
Bulimia
Fobias alimentos
especficos

ANTECEDENTES DE SALUD

Registro de vacunas
Enfermedades infecciosas
Problemas sensoriales
Enfermedades
broncopulmonares
Enfermedades renales
Enfermedades cardacas
Enfermedades alrgicas
XI.

ANTECEDENTES DE TIPO NEUROPSIQUITRICO

Epilepsia
Disfuncin cerebral mnima
Traumatismo encfalocraneano
XII.

HISTORIA FAMILIAR
A. Con respecto a los padres
Tiempo que pasan con los nios

B. Con respecto a los hermanos

Preferencias
Agresividad
Peleas
Celos
Dominancia
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