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MONOGRAFA
LA TUBERCULOSIS
AUTORAS:
ANALUCIA DIOSES IRAZABAL
ANAIS GALLARDO AYOSA
ASESORA:
DRA. VILMA VALVERDE
LINEA DE INVESTIGACION:
ENFERMEDADES INFECCIOSAS
PIURA - PER
2013
INDICE
Portada . I
Caratula. II
Dedicatoria III
Agradecimiento......
IV
Introduccin.. VI
CAPTULO I: LA TUBERCULOSIS 8
1.1. Epidemiologia.. 9
1.2. Historia de la Enfermedad 12
1.3. Grupo de Riesgo. 18
CAPTULO II: MODO DE TRANSMISIN.. 29
2.1. Etiologa.. 35
2.2 Patogenia. 35
CAPITULO III: MANIFESTACIN DE LA TUBERCULOSIS. 38
3.1. Clnica..39
3.2. Clasificacin: 40
CAPITULO IV: DIAGNOSTICO DE LA ENFERMEDAD 50
4.1. Historia Clnica. 51
4.2. Sntomas. 52
4.3. Exploracin Fsica 54
4.4. Pruebas de la Laboratorio .. 55
65
5.4. Tratamiento.. 69
5.5. Medidas Farmacolgicas:.. 70
5.6. Situaciones Especiales.. 73
5.7. Derivacin a Atencin Especializadas . 78
5.8. Pronsticos Perspectivas Futuras.. 78
CAPITULO VI: PREVENCIN DE LA ENFERMEDAD. 79
6.2. Medidas de Control Administrativas. 80
6.3. Medidas de Control Ambientales ... 81
6.4. Proteccin Respiratorio Personal 81
CONCLUSINES.. 82
REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS.. 83
ANEXOS. 85
DEDICATORIA
A Dios por darnos la vida, la salud, su bondad y amor e impulsarnos a seguir adelante da
a da para alcanzar nuestros objetivos, a nuestros padres por apoyarnos siempre en todo
momento, por sus sabios consejos, sus valores impartidos y su motivacin constante que
nos permite ser personas de bien.
AGRADECIMIENTO
Por sus sabios consejos y apoyo profesional incondicional a nuestra profesora Dra. Vilma
Valverde que siempre Dios la bendiga.
INTRODUCCION
La tuberculosis (TBC) es una patologa que ha acompaado al hombre desde los
comienzos de la historia, y a pesar de que hace ms de medio siglo se cuenta con
antibiticos eficaces y se puede considerar una enfermedad prevenible, tratable y
erradicable, esta meta est lejos de ser alcanzada. En Per tenemos en el ao 2013,
106 casos por cada 100,000 habitantes, lo que significa que el mdico est
constantemente enfrentado este cuadro. Por lo general, el diagnstico se sospecha sobre
la base de la sintomatologa y antecedentes epidemiolgicos, siendo la radiografa de
trax el primer examen de aproximacin diagnstica.
A pesar de que el diagnstico precoz y el tratamiento adecuado lograra la curacin en la
mayora de los pacientes, con la consiguiente disminucin de las fuentes de infeccin y el
riesgo de contraer la enfermedad en la poblacin, debido a algunos problemas de
funcionamiento del sistema de salud en el manejo de la enfermedad, como la falta de
deteccin de los casos existentes, los abandonos del tratamiento y, ms recientemente la
aparicin de resistencia a los frmacos antituberculosos tradicionales, la tuberculosis en
la actualidad sigue siendo un importante problema de salud pblica, por el dao que
provoca, principalmente, como causa de enfermedad y, en menor medida, tambin como
causa de mortalidad.
An en el caso que se disponga de una adecuada red de diagnstico de la enfermedad y
de tratamiento y seguimiento de los casos, existen otros factores que determinan la
ocurrencia de enfermedad como las condiciones ambientales, sociales, sanitarias e
individuales que son factores predisponentes de la tuberculosis.
El hacinamiento, la malnutricin, el SIDA, el abuso de alcohol y las malas condiciones de
vida disminuyen la inmunidad posibilitando la aparicin de la enfermedad. Tambin
ocurre que otros trastornos que impactan en la inmunidad predisponen a la tuberculosis,
como es la diabetes y otros trastornos respiratorios crnicos.
Se calcula que en la actualidad hay 10 millones de nuevos casos de enfermos por ao en
todo el mundo y muchas de estas personas mueren al ao debido a la tuberculosis.
CAPITULO I
LA TUBERCULOSIS
1.
LA TUBERCULOSIS
Es una enfermedad crnica causada
por Mycobacterium tuberculosis que
histolgicamente se caracteriza por
la formacin de granulomas.
Habitualmente, la enfermedad se
localiza en los pulmones, pero puede
afectar prcticamente a cualquier
rgano del cuerpo humano.
Cuando las personas enfermas de
tuberculosis
tosen,
estornudan,
10
11
es
principalmente
una
enfermedad
de
personas
mayores
de
los
inmunocomprometidos.
Las infecciones, el aumento del VIH y el descuido de control de la tuberculosis por
programas han permitido su resurgimiento. La aparicin de resistencia en unas cepas
tambin ha contribuido a una nueva epidemia, de 2000 a 2004, el 20 % de los casos de
tratamientos estndar eran resistentes a de medicamentos de segunda lnea. El ritmo de
los nuevos casos vara ampliamente, incluso en los pases vecinos, aparentemente
debido las filas en los sistemas de atencin sanitaria.
Hay una serie de factores que se sabe hacen que las personas sean ms susceptibles a
la infeccin, de todo el mundo la ms importante de ellos es el VIH. la co-infeccin con el
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viviente", que, una vez en el organismo, podra generar los signos y sntomas de la
enfermedad. Fue Robert Koch, en 1882, al utilizar una nueva tcnica de tincin, el
primero que por fin pudo ver al "enemigo oculto". En el ao 1895 Wilhelm Konrad von
Rontgen descubre la radiacin que lleva su nombre, con lo que la evolucin de la
enfermedad poda ser observada. Con el conocimiento del agente causante y el
mecanismo de transmisin prolifer la aparicin de los famosos sanatorios, con los
que se buscaba, por un lado, aislar a los enfermos de la poblacin general
interrumpiendo la cadena de transmisin de la enfermedad, y por otro, ayudar
al proceso de curacin con la buena alimentacin y el reposo. Pero no fue hasta 1944, en
plena II Guerra Mundial, con la demostracin de la eficacia de la estreptomicina, cuando
comienza la era moderna de la tuberculosis, en la que el curso de la enfermedad poda
ser cambiado. En el ao 1952 tiene lugar el desarrollo de un agente mucho ms eficaz: la
isoniacida. Ello hace que la tuberculosis se convierta en una enfermedad curable en la
mayora de los casos. La rifampicina, en la dcada de los 60, hizo que los regmenes
teraputicos se acortaran de una forma significativa. Se produjo un descenso progresivo
de casos hasta mediados de los 80, en los que la irrupcin del sida, la inmigracin desde
pases en los que la enfermedad es muy prevalente (no hay que olvidar que la TB es un
problema global de la humanidad, de difcil solucin con medidas de "fronteras adentro"),
la formacin de bolsas de pobreza y situaciones de hacinamiento, el impacto en los
adictos a drogas por va parenteral, junto con la escasez de recursos sanitarios, han
hecho de la TB un problema creciente, con la adquisicin y propagacin epidmica de
nuevos casos.
Una de las hiptesis ms extendidas sobre el surgimiento del gnero Mycobacterium es
la ofrecida por Mirko Grmeck en 1983. Segn su modelo, el antepasado comn
denominado Mycobacterium archaicum, germen libre, habra dado origen a los
modernos Mycobacterium (incluidas las especiessaprofitas). Durante el Neoltico, y en
relacin con la domesticacin de bvidos salvajes en europa, se habra producido la
mutacin a M. tuberculosis. Segn esta teora se tratara de una especie joven, aunque
bastante anterior a la aparicin de la otra gran patgena del grupo: M. leprae (causante
de lalepra), a partir probablemente de un parsito de los roedores (la prueba de que M.
bovis es el antecesor comn es que posee una sola copia del trasposoma IS6110,
elemento anterior a la diferenciacin de estas dos especies). Esta teora se completa con
la propuesta de que la epidemia de lepra en la Europa medieval ira decayendo
espontneamente por un mecanismo de competicin inmunolgica entre ambas especies
(M. tuberculosis ira "ocupando" progresivamente el nicho inmunolgico de M. leprae).
Las primeras evidencias de la enfermedad en humanos se han encontrado en restos
14
seos
del
Neoltico,
en
un
cementerio
prximo
a Heidelberg,
supuestamente
se
han
encontrado
datos
sugestivos
sobre
la
tuberculosis
en
15
16
sobresalientes.
Hipcrates.
Curiosamente ser una figura pblica pero con una menor proyeccin como clnico
(Aristteles) quien proponga por primera vez la posibilidad de contagio a travs de la
respiracin.
Lucrecio (98 a. C.-55 a. C.), en su De la naturaleza de las cosas propone un axioma
cuya popularidad se extendera hasta el renacimiento: La tisis es difcil de diagnosticar y
fcil de tratar en sus primeras fases, mientras que resulta fcil de diagnosticar y difcil de
tratar en su etapa final. Maquiavelo repetir estas mismas palabras casi diecisis siglos
ms tarde. Algunas dcadas ms tarde Plinio el Joven redacta un tratado sobre el
tratamiento de la tos y la hemoptisis, recomendando largos viajes por mar, un clima seco
y buena dieta como tratamiento. Tambin Celso se interesa por la enfermedad y describe
tres formas de consuncin: atrofia, caquexia y tisis.
Galeno de Prgamo la clasifica dentro de las enfermedades transmisibles como
la peste o la sarna, y sus propuestas teraputicas se mantendrn durante muchos siglos:
reposo, antitusgenos (opio), grgaras de cido tnico mezclado con miel como
astringente para la hemoptisis, y dieta.
Marco Vitrubio, durante el gobierno de Augusto (61 aC.-14 d. C.), aconseja sobre la
localizacin ms adecuada de las casas para prevenir la aparicin de enfermedades y
mejorar la de los enfermos de tisis.
Algn autor ha propuesto la posibilidad de que Jesucristo hubiera padecido tuberculosis,
en una poca de mxima prevalencia de la enfermedad entre el pueblo judo.
Pero el fragmento ms interesante y adelantado a su poca lo encontramos en la obra
del mdico romano Areteo de Capadocia (120-200 dC): Sobre las causas y los
sntomas de las enfermedades. En el primer volumen de este texto se describen con
asombroso rigor los principales sntomas de la enfermedad: la febrcula vespertina,
la diaforesis o
exceso
de
sudoracin,
el
sndrome
general
(astenia,
anorexia,
17
(el
anatomista
que
describi
por
primera
vez
el polgono
vascular cerebral que lleva su nombre) realiza un exhaustivo trabajo de autopsia sobre
pacientes fallecidos por tuberculosis y concluye que no se puede hablar de tisis si no
existe ulceracin pulmonar. Richard Morton (1637-1698) es el autor de Phthisiologia, la
primera obra monogrfica sobre la enfermedad. Este tratado est dividido en tres
secciones y resume de manera exhaustiva los conocimientos sobre la tisis hasta el
momento. En 1803 el anatomopatlogo Aloys Rudolph Vetter hace una relacin de los
tres tipos de enfermedad tuberculosa: la inflamatoria (que ulcera y forma cavernas
pulmonares), la tabes pulmonis (que forma tubrculos con un tipo especial de pus similar
al queso) y la tisis (que afectara a los ganglios, equivalente a la escrfula).
Los
estudios
de Giovanni
Battista
Morgagni (1682-1771)
y Pierre
Joseph
Desault (1675-1737) apuntan al esputo del paciente con tuberculosis pulmonar como
principal agente infeccioso, teora que caer en el olvido hasta bastante tiempo despus
(Morgagni no obstante, llega a prohibir a sus alumnos la diseccin de cadveres de
tsicos, y convence en 1745 al Magistrado de Sanidad de Florencia de que publique un
bando prohibiendo la exportacin de elementos pertenecientes a tsicos, no habiendo
sido sometidas a las expurgaciones). Benjamn Marten incluso publica en1719 una obra
menor titulada A New Theory of Consumptions more specially of a Phthisis or
Consumption of the Lungs, en la que propone la novedosa (y correcta) teora de que la
causa de la tuberculosis son algn tipo de Animacula o seres vivos minsculos capaces
de
sobrevivir
en
nuestro
cuerpo
(similares
los
descritos
por Anton
van
Leeuwenhoek en 1695). Por supuesto esta teora es rpidamente rechazada por absurda.
Faltan 172 aos para que Robert Koch demuestre esto inequvocamente.
Mientras tanto, el siglo XVIII va aportando algunas luces a la enfermedad: en 1770 el
britnico John Fothergill describe la meningitis tuberculosa y Sir Percivall Pott, cirujano
ingls, describe la lesin vertebral que lleva su nombre. Leopold Auenbrugger,
mdico austraco desarrolla en 1761 la percusin como mtodo diagnstico, mtodo
redescubierto algunos aos despus (1797) por Jean Nicolas, Baron de Corvisart des
Marets y mdico de Napolen, en Francia.
William Stark (1741-1770) estructura y publica la primera teora unicista (que atribuye las
diferentes formas de tuberculosis al mismo proceso patognico, siendo cada forma un
estadio evolutivo diferente) tras su estudio del crecimiento y desarrollo de los tubrculos
pulmonares. Esta tesis va cobrando fuerza y recibe apoyo de otros mdicos notables de
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comunidad.; y (iii) estudiar las migraciones de poblacin nativa. Este estudio fue
cuantitativo. Para el estudio de migracin se us el censo del 2007 en el mbito de los
EESS seleccionados, identificando aquellas comunidades nativas y convocando a los
lderes comunales, personal de salud y personas con TB. Se recolect la informacin a
travs de entrevista a lderes comunales (cuestionario de preguntas cerradas) y personal
de salud en los EESS mediante una encuesta. Los datos recopilados fueron: informacin
de la comunidad (EESS), informacin sobre migraciones de la comunidad (lderes
comunales, personal de salud), motivo de la migracin, tiempo promedio que migra,
movimientos de los pobladores. Adems, se recogi datos sobre las percepciones de
lderes comunales sobre la TB, sus causas y posibles impactos negativos en su
comunidad.
a. Ficha de registro de pacientes
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preguntas
referidas
informacin
demogrfica,
econmica,
de
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CAPITULO II
MODOS DE TRANSMISIN
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2. MODOS DE TRANSMISIN
La tuberculosis es transmitida de persona a persona principalmente por va respiratoria, a
travs de las gotitas de Pflge. Los bacilos tuberculosos (en nmero de 1 a 3) forman los
ncleos de estas pequeas gotitas, lo suficientemente pequeas (1-5 micras de dimetro)
como para evaporarse, y permanecer suspendidas en el aire varias horas.
Las partculas de mayor tamao, aunque tengan mayor nmero de bacilos, son menos
contagiosas, pues caen por gravedad, o en el caso de ser inhaladas, son eliminadas por
el sistema mucociliar y la tos. Cuando una persona con tuberculosis pulmonar o larngea
tose, estornuda, habla o canta, emite estas pequeas partculas.
La posibilidad de que la enfermedad se transmita depende de cuatro factores:
- Las caractersticas del enfermo.
- El entorno en que tiene lugar la exposicin.
- La duracin de la exposicin.
- La susceptibilidad del receptor (de ella hablaremos en la patogenia).
La capacidad de infectar de un enfermo determinado va a depender de la cantidad de
bacilos que expulse con sus secreciones respiratorias, estando sta en relacin directa
con la frecuencia de la tos, la existencia de lesiones cavitadas y con las formas de
diseminacin broncgena. La tuberculosis larngea es especialmente infectiva.
As, por ejemplo, los nios, aunque posible, rara vez son la fuente de infeccin para otras
personas, pues tosen con menos frecuencia, con menos fuerza, e infrecuentemente
sufren formas cavitadas extensas. Una vez iniciado un tratamiento correcto, en dos o tres
semanas el esputo se esteriliza y la capacidad de infectar desciende en gran medida. De
aqu la importancia que tiene en el control de la enfermedad el diagnstico precoz, el
aislamiento y el inicio del tratamiento.
El sistema inmunitario mata los bacilos de la tuberculosis, o bien los asla, pudiendo
stos mantenerse en estado latente durante aos. Si el sistema inmunitario no logra
controlar la infeccin por los bacilos de la tuberculosis, stos se multiplican, produciendo
la forma activa de la enfermedad y daando al organismo. Si no recibe tratamiento, cada
persona con tuberculosis infecciosa transmitir los microorganismos patgenos a unas 10
a 15 personas cada ao. El reservorio de la tuberculosis es el hombre enfermo. Cuando
la tuberculosis se localiza en el pulmn, los individuos enfermos podrn diseminar el
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bacilo, ya que al toser, hablar o expectorar eliminarn pequeas gotas de saliva (gotas de
Fludgge) que contienen bacilos, que podrn ser aspirados por individuos susceptibles.
Los factores determinantes del contagio incluyen la localizacin de la tuberculosis
(pulmonar o no), caractersticas de la enfermedad (mayor o menor cantidad de bacilos en
el esputo), la duracin y frecuencia del contacto entre la persona sana y la enferma, las
caractersticas del ambiente en que ocurre (inadecuada ventilacin) y las condiciones del
individuo expuesto (nutricin, enfermedades concomitantes): el 50% de los contactos
cercanos de casos de tuberculosis pulmonar con baciloscopias positivas (pacientes
baciliferos) podran infectarse, mientras que solo se infectaran el 6% de los contactos
cercanos de los enfermos con baciloscopias negativas. La mayora de las personas que
se infectan con el bacilo tuberculoso, podrn controlarlo y no desarrollaran la
enfermedad. Entre los que se enfermarn de tuberculosis, el 80% manifestar la
enfermedad durante los dos primeros aos posteriores al primer contacto con el bacilo
(promo infeccin).
PERODO DE TRANSMISIBILIDAD
El paciente con tuberculosis pulmonar permanece infectante mientras no se comience el
tratamiento especfico.
Una vez comenzado el tratamiento el paciente disminuir la tos y la cantidad de bacilos
en su expectoracin (esputo), con lo que disminuir la posibilidad de contagio: alrededor
de terminada la segunda semana de tratamiento, la cantidad de bacilos baja al 1% de la
poblacin original.
RESISTENCIA NATURAL DEL HUSPED.
La resistencia del husped al MT es expresada de dos maneras: frente a la adquisicin
de la infeccin, y la resistencia a desarrollar la enfermedad despus que la infeccin se
ha establecido. Aunque los mecanismos por los cuales una persona no infectada resiste a
la infeccin con MT son inciertos, el macrfago juega un papel fundamental en este
proceso, inicialmente, a travs de la ingestin del bacilo, luego por medio de la sntesis y
liberacin de sustancias que directamente lo destruyen y, por ltimo, la produccin de
citoquinas que potencian la defensa inmune. Si bien los genes humanos que podran
regular la resistencia al MT no han sido an identificados, diversos estudios en animales
indican que esta resistencia est expresada en la capacidad del macrfago del husped
para matar al bacilo fagocitado. Investigaciones en ratones sobre el mecanismo
molecular de resistencia a las infecciones micobacterianas, demostraron que la
resistencia natural a la infeccin con parsitos intracelulares, es controlada por un gen
dominante en el cromosoma llamado Bcg que afecta la capacidad del macrfago de
destruir al parsito intracelular ingerido tempranamente durante la infeccin. Han sido
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identificados hasta el presente dos tipos de genes: Bcg sensible (Bcgs) y Bcg resistente
(Bcgr). Los animales con el genotipo Bcgr al ser estimulados por -Interfern, secretaban
ms nitrito con accin bactericida que los ratones del tipo gentico Bcgs . Existen
evidencias de la actividad del factor de necrosis tumoral (TNF), del factor de estimulacin
de macrfagos granulocticos (GM-CSF) y del -Interfern, en la defensa del husped
contra la micobacteria . Tambien, han sido reportadas diferencias raciales en la
susceptibilidad a la infeccin tuberculosa. La raza negra ha demostrado tener el doble de
posibilidad que la raza blanca de desarrollar la infeccin al estar expuestos a una misma
fuente de contagio. Posiblemente, esto se deba a que los macrfagos de la raza negra
son ms permisivos al crecimiento de MT. La diferencia racial en la susceptibilidad ha
sido atribuida a la prolongada presin de seleccin natural ocurrida sobre las personas
de raza blanca a lo largo de las grandes epidemias de TB en Europa durante muchas
generaciones. Estas epidemias, altamente mortales, eliminaron a los individuos ms
sensibles, mientras que sobrevivieron aquellos inmunolgicamente ms resistentes a los
bacilos, quienes, posteriormente, introdujeron la enfermedad en el frica Sub-Sahariana .
TUBERCULOSIS COMO RIESGO OCUPACIONAL
Los TS tienen un riesgo aumentado de adquirir numerosas enfermedades ocupacionales
desde un resfro comn hasta enfermedades graves como el SIDA . El riesgo de
transmisin de TB en los TS fue un problema considerable en la era pre-antibitica, pero
declin hacia 1950 debido a la disminucin de la incidencia de la enfermedad, por la
aparicin de drogas eficaces para curarla. Como consecuencia, disminuyeron los
esfuerzos en las medidas de control. Estos cambios resultaron en la relajacin de las
prcticas de control de la infeccin en los hospitales. Durante la pasada dcada dos
factores han alterado profundamente el riesgo de TB ocupacional: el resurgimiento de la
enfermedad entre 1985 y 1991 con el aumento de la incidencia de todas las formas de TB
en los pases desarrollados y la emergencia de cepas MDR-TB. El riesgo de la amenaza
es tan grande que muchos trabajadores estn reconsiderando su decisin de ingresar a
trabajar en el campo de la salud, produciendo profundas consecuencias para todos los
pacientes y no slo para aquellos que tienen TB. La transmisin entre pacientes
hospitalizados y TS, probablemente fue minimizada por miedo a reconocer el riesgo .
Segn los Centers for Disease Control and Prevention de Atlanta, USA, (CDC), sobre una
investigacin conducida entre 1989 y 1992, los factores que facilitaron la transmisin
nosocomial de TB en los brotes reportados y estudiados fueron: retardo en la sospecha y
diagnstico tardo de casos con MDR-TB, inadecuada infraestructura para el aislamiento
de pacientes, demora en la iniciacin de la terapia eficz y falla en la utilizacin de
proteccin respiratoria por parte de los TS. Otras investigaciones establecieron que la
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de
transmisin
ellas
misma.
Para
realizar
una
buena
vigilancia
34
35
el
cord
factor,
importante
como
veremos
para
el diagnstico.
las diminutas partculas infecciosas alcanza los alveolos, y son dirigidas por los
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inflamacin localizada al reclutar linfocitos T y clulas asesinas naturales (NK) hacia las
zonas de los macrfagos infectados, incluida la diferenciacin de los linfocitos
TH1(linfocitos T colaboradores) con la consiguiente secrecin de interfern gamma .
Cuando existe interfern gamma los macrfagos infectados se activan, lo que aumenta la
fusin entre los fagosomas y los lisosomas y la destruccin intracelular. El TNF- ALFA
estimula la produccin de xido ntrico y los intermediarios reactivos del nitrgeno
relacionados, lo que potencia la destruccin intracelular. Los pacientes con una
produccin disminuida de IFN-gamma o TNF-ALFA
receptores para estas citosinas tienen un mayor riesgo de sufrir infecciones graves por
micobacterias si cuando los macrfagos son estimulados hay solo una pequea carga
antignica, las bacterias se destruyen con dao tisular mnimo. Sin embargo, cuando la
concentracin bacteriana es elevada, la respuesta inmunitaria celular da lugar a la
necrosis tisular. Muchos factores del anfitrin estn implicados con este proceso, como la
toxicidad de las citosinas, la activacin local de la cascada del complemento, la isquemia
y la exposicin a enzimas hidrolgicas generada por los macrfagos y a productos
intermedios reactivos del oxgeno. No se conoce ninguna toxina o enzima mico
bacteriana que se asocie a la destruccin tisular .La eficacia de la eliminacin bacteriana
depende en parte del tamao del foco de infeccin. los macrfagos alveolares, las clulas
epiteliales y las clulas gigantes de Langhans (clulas epiteliales fusionadas) con las
mico bacterias intracelulares forman el ncleo central de una masa necrtica que se
rodea de una pared densa de clulas T CD4,CD8 y NK y los macrfagos . Esta
estructura, que se llama granuloma, impide la diseminacin posterior de las bacterias. Si
el granuloma es pequeo, se produce una destruccin eficaz de las bacterias
intracelulares. Sin embargo, los granulomas ms grandes o caseosos se encapsulan con
fibrina y protegen eficazmente a las bacterias de eliminacin producida por los
macrfagos. Las bacterias pueden permanecer latentes en esta fase o se pueden
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CAPITULO III
MANIFESTACIONES DE
LA TUBERCULOSIS
En el captulo III se estudiaran las manifestaciones de la tuberculosis empezando por la
clnica de la enfermedad, clasificacin y manifestaciones clnicas de la tuberculosis
pulmonar, Manifestaciones clnicas de tuberculosis Extra pulmonar, la Tuberculosis
del sistema nervioso central, la Linfangitis tuberculosa, la Tuberculosis genitourinaria, la
Tuberculosis osteoarticular, la Tuberculosis gastrointestinal, la Peritonitis tuberculosa, la
Pericarditis tuberculosa, la Tuberculosis miliar y la Tuberculosis ocular tambin se
revisaran las Manifestaciones clnicas de la tuberculosis en la enfermedad por VIH.
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3.
MANIFESTACIONES DE LA TUBERCULOSIS
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La instauracin de los sntomas es gradual. Por ello a veces son bien tolerados por el
enfermo y pueden pasar en principio inadvertidos, o son atribuidos a otra causa, como el
exceso de trabajo. Otras veces se presenta como fiebre de origen desconocido, en cuyo
diagnstico diferencial siempre ha de ser incluida, y slo se llega a esclarecer tras
extensos y repetidos estudios.
Menos frecuente, pero posible, es la presentacin como un sndrome pseudogripal, con
fiebre aguda y escalofros, y el enfermo no consulta hasta que los sntomas no se
resuelven como sera de esperar. El eritema nudoso puede aparecer con este inicio
agudo.
3.2. CLASIFICACION Y MANIFESTACIONES CLINICAS
Manifestaciones clnicas de la tuberculosis pulmonar
La tuberculosis pulmonar suele presentarse habitualmente con tos productiva de larga
evolucin, (generalmente el enfermo consulta cuando lleva ms de tres semanas
tosiendo). ste es el principal sntoma respiratorio. El esputo suele ser escaso y no
purulento. Adems, puede existir dolor torcico, y en ocasiones hemoptisis. sta ltima,
aunque suele reducirse a esputo hemoptoico o hemoptisis leve, es indicativa de
enfermedad avanzada. La hemoptisis grave, como consecuencia de la erosin de una
arteria pulmonar por una cavidad (aneurisma de Rosmasen), y que era descrita en los
libros clsicos como una complicacin terminal en la era pre-antibitica, es hoy muy rara.
Otra causa de hemoptisis es la sobreinfeccin por aspergillus (aspergiloma) de una
caverna tuberculosa crnica, en cuyo caso el sangrado se produce sin que haya actividad
del proceso tuberculoso. La pleuritis tuberculosa suele presentarse generalmente de
forma unilateral, y puede asociarse a dolor pleurtico agudo o recurrente. Generalmente,
los sntomas sistmicos no son muy floridos, aunque se puede presentar como una
enfermedad febril aguda. En otras ocasiones es asintomtica. En zonas de alta incidencia
se presenta, sobre todo, en adolescentes y adultos jvenes sin signos de afectacin
pulmonar. El pronstico a corto plazo es excelente, con una remisin completa en el 90
por ciento de los casos en unos meses. Pero sin tratamiento recidiva ra en el 65 por
ciento de los casos en 5 aos. En zona de ms baja incidencia, un nmero alto de casos
se presenta en enfermos mayores con afectacin parenquimatosa concomitante. El
derrame suele ser un exudado. El recuento de clulas suele estar entre 500 y 2.500, de
predominio linfoctico, aunque hasta en un 15 por ciento puede predominar el polimorfo
nuclear. En punciones repetidas se observa un desplazamiento hacia los linfocitos.
El pH suele ser de 7,3 o menos. La elevacin de los niveles de adenosina de aminasa
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afectacin tambin renal, de forma que sera secundaria a sta. Puede haber afectacin
de la prstata, las vesculas seminales, el epiddimo y los testculos. Puede manifestarse
como una lesin ocupante del escroto que a veces es dolorosa, o como un tracto fistuloso
de drenaje. En ocasiones, el hallazgo de calcificaciones en el epiddimo o en la prstata
da la pista para pensar en ella. Suele tener una buena respuesta al tratamiento. En
el sexo femenino va a estar afectado el endometrio en un 50 por ciento de los casos, los
ovarios en un 30 por ciento, y el cuello uterino en un 5-15 por ciento. Puede manifestarse
como infertilidad. Otras veces la existencia de una enfermedad inflamatoria plvica que
no responde a los antibiticos da pie a la sospecha diagnstica.
Tuberculosis osteoarticular
Entre un 25 y un 50 por ciento de los casos de tuberculosis esqueltica van a afectar a la
columna vertebral. Es la denominada espondilitis tuberculosa o enfermedad de Pott. El
sntoma ms comn es el dolor local que aumenta en intensidad a lo largo de semanas o
meses, a veces acompaado de rigidez muscular. Los sntomas constitucionales estn
presentes en menos del 40 por ciento de los casos. En zonas de gran prevalencia se
presenta, sobre todo, en nios y adultos jvenes, pero en pases industrializados afectas
con ms frecuencia a enfermos de edad avanzada. La lesin inicial afecta al ngulo
anterosuperior o inferior del cuerpo vertebral. Radiolgicamente, suele observarse la
afectacin de dos cuerpos vertebrales vecinos, con acuamiento anterior y con
destruccin del disco intervertebral. Esto provoca una cifosis, generalmente sin
escoliosis. Aproximadamente, la mitad de los enfermos presenta algn grado de debilidad
o parlisis en las extremidades inferiores, incluso despus de iniciado el tratamiento. Esto
se puede deber ms a fenmenos de aracnoiditis y vasculitis que a una invasin de la
mdula por una masa inflamatoria .Afecta, principalmente, a la columna dorsal inferior,
siguiendo en frecuencia la zona lumbar. Se desarrollan abscesos fros para espinales en
un 50 por ciento de los casos, a veces slo visibles con TAC o RMN, que en ocasiones
por presin pueden disecar los planos tisulares y manifestarse como lesiones ocupantes
en el espacio supraclavicular por arriba, o en la regin de la cresta ilaca o la ingle. Salvo
estas complicaciones, o que sean grandes, se resuelven con la quimioterapia sin
necesidad de ser drenados. La ciruga puede ser necesaria en caso de inestabilidad de la
columna o afectacin neurolgica. La tuberculosis osteoarticular perifrica afecta sobre
todo a las grandes articulaciones que soportan peso, principalmente, cadera y rodilla,
pero puede afectar literalmente a cualquier hueso del organismo. Se suele manifestar
inicialmente como dolor semanas o meses antes de que aparezca la inflamacin y las
alteraciones radiolgicas. En ausencia de manifestaciones extra articulares, el
44
rea
ms
frecuentemente
afectada
es
la
ileocecal,
se
manifiesta
con diarrea, anorexia, obstruccin y a veces hemorragia. A menudo hay una masa
ocupante palpable. En su diagnstico, a veces, se confundir con el carcinoma y con la
enfermedad inflamatoria intestinal. La tuberculosis es la causa ms frecuente
de hepatitis granulomatosa. sta raramente se presenta aislada, y suele verse en el seno
de una tuberculosis diseminada.
Peritonitis tuberculosa
Es consecuencia de la diseminacin desde un foco tuberculoso vecino, como un ganglio
mesentrico, tuberculosis gastrointestinal, un foco genitourinaro, o de la diseminacin de
una tuberculosis miliar. La presentacin suele ser insidiosa y a veces se confunde con la
cirrosis heptica en los enfermos alcohlicos. Puede haber ascitis, fiebre, dolor abdominal
y prdida de peso. A veces se palpa una masa abdominal.
Menos frecuentemente se presenta de forma aguda simulando una peritonitis aguda
bacteriana. El lquido suele ser un exudado que, por lo general, contiene entre 500 y
2.000 clulas de predominio linfoctico. La tincin raramente es positiva, y los cultivos
slo son positivos en el 25 por ciento de los casos (el rendimiento aumenta remitiendo al
laboratorio gran cantidad de lquido). La determinacin de la actividad de la adenosina
desaminasa en el lquido asctico presenta una sensibilidad del 86 por ciento y una
especificidad del 100 por ciento. Para el diagnstico puede ser necesario acudir a la
biopsia quirrgica.
Pericarditis tuberculosa
Es una afectacin poco comn, pero dada su gravedad, es necesario un diagnstico y
tratamiento precoz. La mayora de los pacientes tienen afectacin pulmonar extensa, y
suele haber pleuritis concomitante. El origen puede estar en un foco contiguo de infeccin
como los ganglios linfticos mediastnicos o hiliares. La instauracin de la clnica puede
45
ser brusca, semejante a la de una pericarditis aguda, o solapada como una insuficiencia
cardaca congestiva.
La ecografa muestra la presencia de derrame y puede mostrar loculaciones mltiples
sugestivas de tuberculosis.
En caso de compromiso hemodinmico puede estar indicada la pericardiocentesis. Si el
cuadro no mejora en 2-3 semanas es posible crear una ventana pericrdica subxifoidea.
Aparte del tratamiento quimioterpico, la utilizacin de corticoides a altas dosis puede
estar indicada, asocindose a una reduccin de la mortalidad.
Tuberculosis miliar
Existe confusin sobre el trmino miliar asociado a la tuberculosis. Inicialmente, se utiliz
para describir las lesiones patolgicas, que se asemejan a las semillas de mijo. En la
actualidad se utiliza para designar todas las formas de tuberculosis hamatgena
diseminadas independientemente del cuadro anatomopatolgico.
A pesar de este grado considerable de superposicin en los trminos, la tuberculosis
miliar puede dividirse en tres grupos:
46
asociarse
tambin
alteraciones
hematolgicas
importantes.
Afecta
47
48
La micobacteriemia.
Los abscesos viscerales, aunque ya fueron descritos en la era previa al sida, son una
complicacin ms frecuente en estos enfermos que en los no infectados. Suele ocurrir en
el seno de tuberculosis diseminada con gran carga bacilfera, y generalmente en estados
de inmunodepresin avanzada. Las manifestaciones clnicas van a depender del rgano
afectado: se han descrito en la prstata, bazo, hgado, rin, msculo psoas y piel. El
diagnstico de sospecha suele ser radiolgico, y en ocasiones se confirma con la
aspiracin del material purulento. La deteccin de mltiples imgenes radiolgicas
hipodensas de diferentes tamaos en rganos como el bazo o el hgado en el seno de un
sndrome febril es muy sugestiva de tuberculosis diseminada. Hay que sospechar la
presencia de un absceso en los casos en que la fiebre persiste a pesar de un tratamiento
correcto, o que reaparece tras un perodo de defervescencia. Se suelen resolver con
tratamiento mdico o con este ms drenaje. Rara vez es necesaria la Ciruga.
La infeccin del sistema nervioso central es ms frecuente en estos enfermos. En los
pacientes VIH positivos con meningitis tuberculosa, aproximadamente dos tercios tienen
evidencia clnica o radiolgica de tuberculosis extramenngea. Clnicamente, suelen
presentar signos y sntomas de afectacin neurolgica subaguda, aunque a veces se
presentan de forma aguda similar a las meningitis bacterianas purulentas. La tomografa
computarizada craneal muestra hallazgos anormales hasta en un 69 por ciento de los
casos y el anlisis del lquido cefalorraqudeo suele mostrar aumento de la celularidad y
disminucin de la glucorraquia, con protenas elevadas slo en la mitad de los casos. El
diagnstico de certeza descansa en el cultivo, dada la baja sensibilidad de las tinciones
del lquido cefalorraqudeo y los niveles no diagnsticos de las determinaciones de
adenosn deaminasa en un tercio de los pacientes. La deteccin de micobacterias en
la sangre se ha convertido en una herramienta importante de diagnstico para la
infeccin diseminada por Mycobacterium avium- intracellulare. Aunque raramente se
haba utilizado en la determinacin de infecciones diseminadas por M. tuberculosis varios
49
centros han documentado en los ltimos aos el aislamiento del microorganismo de los
hemocultivos. La frecuencia de aislamiento en sangre en pacientes con tuberculosis es
variable de unos centros a otros con cifras que oscilan del 10 al 42 por ciento.
Los mtodos utilizados incluyen sistemas convencionales de deteccin de hemocultivos,
el sistema BACTEC radiomtrico o procedimientos de lisis-centrifugacin. La deteccin
de bacteriemia por M. tuberculosis permite el diagnstico de tuberculosis diseminada y,
en pacientes en los que no se puede recoger otras muestras, o stas son negativas para
la micobacteria, permite el diagnstico de infeccin. No parece que la presencia de
micobacteriemia implique peor respuesta teraputica o peor pronstico en los pacientes
VIH positivos con tuberculosis.
50
CAPITULO IV
DIAGNOSTICO DE LA
ENFERMEDAD
En el captulo IV revisaremos como se realiza el diagnstico de la enfermedad, veremos
la historia clnica, los sntomas de la enfermedad y su definicin se definir a la angina de
pecho, debilidad o cansancio, prdida de peso, falta de apetito, escalofros, fiebre,
tambin como se realiza la exploracin fsica las pruebas de laboratorio como el
hemograma, la radiografa de trax, la ecografa abdominal, el
TAC y RMN, la
51
4. DIAGNOSTICO DE LA ENFERMEDAD
El diagnstico de tuberculosis descansa sobre cuatro pilares fundamentales: la sospecha
clnica, la prueba de la tuberculina, la radiologa, y la bacteriologa. Dentro del diagnstico
cabe distinguir un "diagnstico pasivo", que es el que realizamos en aquellos pacientes
que acuden a nuestra consulta, y un "diagnstico activo", tan importante como el anterior,
y es el que debemos buscar nosotros de forma activa entre aquellas personas que
pertenecen a grupos de riesgo. A este segundo dedicaremos un apartado especial, y en
l comentaremos ampliamente la prueba de la tuberculina.
4.1. HISTORIA CLINICA
El mdico general debe mantener un alto ndice de sospecha de tuberculosis ante
motivos de consulta frecuentes. La posibilidad de tuberculosis pulmonar debe
considerarse en aquellos pacientes que presenten un cuadro de tos prolongado (ms de
tres semanas), que puede acompaarse de dolor torcico y hemoptisis. Con ms nfasis
ante la presencia de sntomas sistmicos como fiebre (que, como mencionamos en la
clnica, suele ser vespertina), escalofros, sudoracin nocturna, prdida de apetito,
astenia y prdida de peso. El grado de sospecha debe ser mayor en las personas con los
factores predisponentes que hemos comentado. En nuestro medio, en consultas de
Atencin Primaria, se debera solicitar una radiografa de trax en aquellos casos en los
que se sospechase tuberculosis, como los casos de tos prolongada que no remiten a
pesar de tratamiento convencional.
Los sntomas de sospecha de la tuberculosis extrapulmonar van a depender de la
localizacin de sta:
- dolor en la zona dorsolumbar, acompaado o no de fiebre, en caso de tuberculosis
vertebral.
- dolor de caractersticas pleurticas en el caso de la pleuritis tuberculosa.
- hematuria en el caso de la renal.
- cefalea, alteracin del comportamiento, convulsiones, etc. en el de meningitis etc.
Se debera hacer hincapi en la historia de exposicin, prueba del Mantoux, en los
factores de riesgo demogrficos para haber estado en contacto con el bacilo (lugar de
procedencia, ocupacin etc.) y en los factores de riesgo mdico ya comentados. Es
importante mantener un alto grado de sospecha de tuberculosis en los pacientes
infectados por VIH en reas en las que la infeccin es endmica. Algunos sntomas y
52
53
Debilidad o cansancio:
Es sobre todo subjetiva, difcil de describir y casi imposible de cuantificar en tminos de
datos de laboratorio. El paciente que refiere debilidad, cansancio, falta de energa y fatiga
es un lugar comn en el consultorio de cualquier mdico. La insepecificidad de estas
molestias abre una caja de Pandora de posibles causas que varan del estar despierto
gran parte de la noche con un nio enfermo a una diabetes mellitus incipiente, a una
enfemedad severa. Para comprender estos sntomas, se deben integrar con otros
sntomas y signos fsicos.
Prdida de peso:
La prdida de peso no deseada, en particular en los ancianos, no es un hecho raro, y
conlleva mayor morbilidad y mortalidad, aun despus de tener en cuenta los cuadros
patolgicos coexistentes.
En los pacientes con cncer que pierden peso, se observa disminucin de la capacidad
funcional, de la respuesta a la quimioterapia y de la supervivencia media. Adems, la
prdida de peso intensa predispone a las infecciones.
Los pacientes sometidos a ciruga programada y que han perdido ms de 4.5 kg en seis
meses tienen mayor mortalidad quirrgica.
Las deficiencias de nutrientes y vitaminas tambin acompaan a la prdida de peso
importante.
Falta de apetito:
Puede que una persona con poco o ningn apetito coma mucho menos de lo
acostumbrado, o bien, que no coma nada en lo absoluto. La falta de apetito puede ser a
causa de muchos motivos, tales como: dificultad para tragar,depresin, dolor, nuseas o
vmitos (para obtener ms informacin sobre estas causas, lea las respectivas
secciones). Tambin puede deberse a un cambio en el sentido del gusto o el olfato, as
como sentirse lleno, crecimiento del tumor, deshidratacin o por efectos que surgen con
la quimioterapia y la radiacin. En la mayora de los casos, la falta de apetito constituye
un problema de corta duracin
Escalofros:
Est asociada con la sensacin de fro, si bien no tiene por qu estar relacionada
con fiebres o escalofros.
54
Tambin son frecuentes en la fase inicial de una infeccin y suelen estar asociados con la
fiebre. En caso de enfermedad tambin estn motivados por rpidas relajaciones y
contracciones de los msculos y como una forma de generar calor cuando el cuerpo
siente que hace fro, aunque pueden tambin ser debidos a enfermedades como
la malaria.
Fiebre:
Conocida tambin como calentura, es un aumento en la temperatura corporal por encima
de lo que se considera normal, y que es causado por un evento fisiopatolgico
(infeccin, inflamacin). No hay que confundir la fiebre con la hipertermia. La fiebre es un
mecanismo presente en todos los animales que acta como respuesta adaptativa
ayudando al cuerpo a combatir los organismos que causan enfermedades y surge en
respuesta a unas sustancias llamadas pirgenos que se derivan de bacterias o virus que
invaden el cuerpo, o que son producidas por las propias clulas.
La temperatura normal del cuerpo humano oscila entre 35 y 37 C. Las fiebres por
encima de los 40,5 C pueden amenazar protenas de vital importancia, provocando
estrs celular, infarto cardaco, necrosis de tejidos,
Debido al sistema inmunitario poco desarrollado con el que cuentan los nios, son ms
propensos a sufrir fiebres elevada
55
56
57
slo aparecen en un 10 por ciento de los casos, siendo menos frecuente cuanto mayor
sea el grado de inmunosupresin. Es de destacar la alta frecuencia de adenopatas
intratorcicas, que se presentan en el 50 por ciento de los paciente con tuberculosis
pulmonar. No es raro el derrame pleural, de presentacin clnica similar a los
inmunocompetentes. Como en stos, la tuberculosis sigue siendo la principal causa de
derrame pleural en los pacientes VIH positivos, aunque otras infecciones (criptococosis,
neumonas bacterianas, endocarditis derecha en pacientes usuarios de drogas
intravenosas) y tumores (sarcoma de Kaposi, linfoma no Hodgkin), pueden causarlo con
frecuencia. Debe recordarse, adems, que en nuestro medio la tuberculosis pulmonar es
una de las complicaciones que con mayor frecuencia se asocia al desarrollo de
neumotrax espontneo, y que debe considerarse en le diagnstico diferencial, junto con
la neumona por P. carinii (especialmente recibe pentamidina en aerosol como profilaxis)
y las neumonas bacterianas. La afectacin parenquimatosa por tuberculosis puede
originar cualquier tipo de infiltrado radiolgico. No existe predileccin por ninguna
localizacin ni patrn especficos, o por la extensin de la afectacin. La tuberculosis no
debe ser excluida ni confirmada por el aspecto del infiltrado radiolgico, y en este sentido
es una de las grandes simuladoras. Slo el patrn miliar tiene una alta especificidad en el
diagnstico de tuberculosis. Un fenmeno digno de ser mencionado en los enfermos VIHpositivos con tuberculosis es el empeoramiento transitorio que se puede producir en la
imagen radiolgica tras el inicio del tratamiento antirretroviral. Este empeoramiento se
puede manifestar como aumento de infiltrados previos, aparicin de adenopatas o
derrame pleural. Tambin pueden aparecer lesiones en zonas radiolgicamente normales
en placas previas. Puede acompaarse de fiebre. Suele ocurrir entre 1 y 5 semanas tras
el inicio del tratamiento antirretroviral. Estos episodios son similares en su presentacin a
las ya descritas desde hace mucho tiempo, pero mucho menos frecuentes, respuestas
paradgicas que pueden aparecer tras el inicio del tratamiento tuberculosttico. El
fenmeno puede ser el resultado de la recuperacin del sistema inmunolgico, como
sugiere el hecho de que se recupera la reaccin de hipersensibilidad a la tuberculina en
pacientes que previamente eran anrgicos..
La Ecografa Abdominal
Puede ayudar al diagnstico cuando pone de manifiesto hepatoesplenomegalia, la
existencia de adenopatas, o la presencia de abscesos hepticos o esplnicos, ms
frecuentes como se ha comentado en el VIH.
TAC y RMN
58
Son ms sensibles para hallar lesiones cavitadas en el parnquima pulmonar, que no son
visibles an en la radiologa simple. La tomografa axial computadorizada de alta
resolucin del trax es ms sensible para tuberculosis miliar que la radiografa simple. Se
pueden observar numerosos ndulos de 2 a 3 mm distribuidos por todo el pulmn. Sin
embargo, aunque sensibles, estos hallazgos no tienen por qu ser especficos. Pueden
aparecer tambin en otras enfermedades infecciosas (Haemophilus influenzae,
Mycoplasma
pneumoniae,
Candida
albicans),
no
infecciosas
(sarcoidosis,
59
esputo suele ser bastante acuoso, a pesar de la cual no debe ser desechado. El aspirado
gstrico puede ser una solucin en aquellos casos en los que no se consigue muestra a
pesar de inducirla. En los nios es especialmente frecuente tener que recurrir a ello. Se
realiza por la maana, cuando el paciente est todava en posicin supina, y en ayunas.
Por su complejidad, suele reservarse a los ingresados.
La fibrobroncoscopia puede tener su indicacin en los casos con sospecha fundada e
imposibilidad de obtener una buena muestra. Se puede tomar muestra del lavado
broncoalveolar, del brocoaspirado, cepillado y biopsia transbronquial. Es importante
recoger tambin muestras del esputo inducido por la prueba, que puede ser positivo aun
cuando las anteriores hayan sido negativas. Al igual que durante la realizacin del esputo
inducido, las medidas de control se deben extremar durante la realizacin de la
fibrobroncoscopia.
Aparte del esputo, numerosas muestras orgnicas pueden ser procesadas: orina
(igualmente tres muestras de das distintos, la primera de la maana), LCR, Lquido
pleural, aspirado ganglionar, pus, biopsias, sangre. Deben ser recogidas en envases
estriles y enviadas al laboratorio de microbiologa lo antes posible, o refrigeradas a 4 C
hasta el envo.
El diagnstico rpido se realiza mediante el examen directo o baciloscopia.
Habitualmente, se realiza con la tcnica fluorocrmica de Auramina, cuya lectura es ms
rpida, completa y sensible que la de Ziehl-Neelsen, que debe ser reservada para
comprobar los cultivos crecidos. Estas tcnicas de tincin se basan en que las
micobacterias son bacilos cido-alcohol resistentes (BAAR), debido a su envoltura lipdica
que impide la accin del decolorante alcohol-acido. La sensibilidad de esta prueba va a
depender en gran medida de la experiencia de quien la realiza, y vara ente el 60 y el 75
por ciento para muestras respiratorias, siendo su VPP para el diagnstico de tuberculosis
mayor del 90 por ciento. Para otras muestras la sensibilidad no llega al 50 por ciento.
Los informes de las baciloscopias de muestras respiratorias deben incluir una
cuantificacin para orientar al clnico sobre la respuesta al tratamiento: en cruces (+, ++ o
+++), o en BAAR/100 campos de inmersin.
En inmunocompetentes una tincin de auramina de esputo positiva es muy sugestiva de
M. tuberculosis. Tambin las orinas con cord factor lo son. En una puncin ganglionar en
mayores de 14 aos, una auramina positiva tambin es sugestiva de tuberculosis, salvo
en nios, en cuyo caso en el 40 por ciento de las ocasiones ser por micobacterias no
tuberculosas.
60
En piel puede expresar tanto una infeccin por M. tuberculosis como por micobacterias
no tuberculosas. En los pacientes VIH en cualquier tipo de muestra una auramina positiva
suele corresponder tambin a tuberculosis, aunque la posibilidad de micobacterias no
tuberculosas es mayor que en los inmunocompetentes. Todas las muestras remitidas,
aunque la auramina sea negativa, son cultivadas en medios especiales (LowensteinJenssen, Coletsos o similares). En estos medios habituales el aislamiento del
microorganismo puede tardar de 2 a 8 semanas (ms rpido en los medios a base de
huevo como el Coletsos, que en los que no lo llevan).
Con los medios lquidos, el crecimiento se puede observar en 10-14 das. El aislamiento
de M. tuberculosis en cultivo es siempre significativo (salvo posibles errores de
laboratorio: contaminacin del cultivo o confusin de las muestras).
En toda muestra se lleva a cabo la identificacin de la cepa aislada.
- Identificacin fenotpica tradicional.
- Sondas de cidos nucleicos: permiten identificar si pertenece al complejo tuberculosis.
El
diagnstico
de
tuberculosis
constituye
61
62
CAPTULO V
CURACIN DE LA
ENFERMEDAD
63
5.
CURACIN DE LA ENFERMEDAD
tcnicas
5.1. TECNICAS DE DETECCION RAPIDA PARA LA TUBERCULOSIS
Desde hace algunos aos se viene investigando la utilidad para el diagnstico de la
tuberculosis de la reaccin en cadena de la polimerasa (PCR), y otras tcnicas
relacionadas, como la reaccin en cadena de la ligasa (LCR). En los estudios publicados,
la tcnica ha demostrado excelente especificidad con una sensibilidad variable que ha
oscilado del 50 por ciento al 100 por cien. No parece que la PCR aporte mayor
sensibilidad a la que tiene el cultivo en muestras respiratorias, aunque aportara como
ventaja la mayor rapidez en el diagnstico. Algunos de los inconvenientes asociados a la
tcnica, incluido el coste, argumentan en contra de su incorporacin a la rutina de trabajo
e imposibilitan la sustitucin de los mtodos convencionales.
La FDA ha aprobado dos tcnicas de amplificacin de cidos nucleicos para el uso en la
identificacin rpida de M. tuberculosis en muestras respiratorias con una baciloscopia
positiva. Estas pruebas proporcionan un resultado entre 5 y 7 horas tras el procesamiento
del esputo. Son: Gen-Probe MTD; y Amplicor Mycobacterium tuberculosis test.
La sensibilidad de estas pruebas para tuberculosis, comparada con el cultivo, es
aproximadamente del 95 por ciento en pacientes con baciloscopia positiva, pero slo del
50 por ciento si la baciloscopia es negativa. La especificidad es mayor del 95 por ciento
tanto en baciloscopias positivas como negativas.
Aunque actualmente su utilizacin est slo aprobada para muestras respiratorias con
baciloscopia positiva, podra ser til en otras situaciones. La utilizacin conjunta de
baciloscopia y estas tcnicas pueden proporcionar una conclusin clara en las distintas
situaciones. Por ejemplo, en los casos en que la sospecha clnica es alta, y la
baciloscopia es negativa (no olvidemos que la baciloscopia tiene una sensibilidad entre el
64
65
Aparte del diagnstico de los casos en las personas que acuden a la consulta con la
sintomatologa expuesta, es muy importante la bsqueda activa de casos de infeccin
entre los grupos con mayor riesgo de desarrollar enfermedad y que se podran beneficiar
de una terapia preventiva, al igual que los casos de enfermedad establecida para iniciar
su tratamiento, cortando as la cadena epidemiolgica de transmisin.
En general, los grupos en los que se debera realizar esta bsqueda activa son:
- Personas infectadas por el virus del VIH.
- Contactos estrechos de una persona con tuberculosis.
- Adictos a drogas por va parenteral.
- Indigentes y otras personas con dficit socioeconmicos.
- Inmigrantes de zonas con alta prevalencia de enfermedad.
- Residentes en instituciones cerradas: prisiones, asilos, psiqitricos, cuarteles, etc.
- Personas con determinadas condiciones mdicas, ya expuestas en la patogenia, que
favorecen el desarrollo de la enfermedad.
Los trabajadores sanitarios deberan ser incluidos en un programa de bsqueda activa y
prevencin. Se les debera realiza una prueba del Mantoux al principio de la
actividad laboral, y en caso de ser negativa, repetirla anualmente.
Esta bsqueda debe hacerse por dos razones:
1. Supondra un riesgo importante para un nmero significativo de personas susceptibles
si desarrollasen la enfermedad.
2. En los ltimos aos se han descrito numerosas microepidemias en centros sanitarios,
tanto por cepas sensibles como resistentes, que afectaron tanto a personas
inmunocompetentes como a enfermos y personal sanitario con inmunodeficiencias.
Igualmente al personal de centros de enseanza se le debera realizar un PPD en el
inicio de su actividad laboral, descartar tuberculosis en los positivos, y en los negativos
repetirlo bianualmente si se expone a contagio. Esta bsqueda activa de casos de
infeccin y enfermedad debe realizarse con el PPD. Si ste es positivo, se debe descartar
la existencia de enfermedad mediante la clnica y la realizacin de una radiografa de
trax. En los pacientes infectados en los que se descarte enfermedad se debe plantear
profilaxis como veremos ms adelante.
Prueba de tuberculina
La prueba de tuberculina se realiza mediante la tcnica de Mantoux. Aunque en la
prctica el trmino Mantoux se utiliza indistintamente con el de prueba de la tuberculina o
PPD, en sentido estricto Mantoux es una tcnica de administracin.
66
Esta prueba se lleva a cabo con la inyeccin intradrmica de 0,1 ml del derivado
purificado
del antgeno
proteico
tuberculnico
(PPD)
que
contiene
67
B.
C.
Sarcoidosis
D.
E.
F.
Infecciones virales.
G.
Enfermedad de Hodgkin.
H.
68
1. La induracin es grande.
2. La persona fue vacunada hace mucho tiempo (parece, segn algunos estudios,
que no hay diferencia entre vacunados y no vacunados a los 5 aos tras la
vacunacin).
3. Hallazgos radiolgicos compatibles con enfermedad pasada.
4. La persona ha mantenido un contacto reciente con un enfermo.
5. Persona procedente de una zona de alta prevalencia. La Sociedad Americana
de Enfermedades del Trax (ATS) considera la siguiente clasificacin segn la
reaccin de la prueba: Una reaccin de 5 mm o ms de induracin se considera
positiva en:
- Contactos estrechos con un caso.
- Personas VIH positivos o que se sospecha que puedan serlo.
- Personas con hallazgos radiolgicos compatibles con tuberculosis previa y que no han
recibido tratamiento correcto.
Una reaccin de 10 mm se considera positiva en:
- Adictos a drogas por va parenteral.
- Personas procedentes de pases con alta prevalencia.
- Residentes en instituciones cerradas.
- Personas con determinados problemas mdicos (vepatogenia).
- Nios menores de 4 aos.
- En instituciones sanitarias en las que se atiende a enfermos con tuberculosis, el dintel
en los trabajadores sanitarios debera ser ste. Una reaccin de 15 mm se considera
positivo en el resto de la poblacin.
El Consenso Nacional para el control de la Tuberculosis en Espaa, publicado
en Medicina Clnica en 1992, considera positiva para el diagnstico de infeccin una
induracin igual o superior a 5 mm, excepto entre los vacunados con BCG, en los que la
induracin se considera positiva por encima de los 14 mm. Especial importancia en esta
bsqueda activa de casos de infeccin y enfermedad tiene el estudio de contactos de
enfermos con tuberculosis, actividad clsicamente mal realizada en nuestro pas por
considerarla como algo secundario en la lucha contra la tuberculosis. A este respecto ha
sido publicado recientemente un Documento de Consenso por el Grupo de Estudio de
Contactos de la Unidad de Investigacin en Tuberculosis de Barcelona (UITB), en el que
se especifica a quin debe realizarse este estudio, quin debe llevarlo a cabo, y cmo
debe hacerse. En los pases con recursos sanitarios suficientes se podra plantear en
todos los contactos de los enfermos con tuberculosis (tanto pulmonar como
extrapulmonar), los contactos de los menores de 15 aos PPD positivos en busca del
caso fuente, y en los contactos de los convertidores recientes. Pero hay que tener en
69
5.4. TRATAMIENTO
Como hemos comentado, la tuberculosis, dejada a su evolucin, tiene una elevada morbimortalidad (mortalidad del 50 por ciento a los 5 aos). Con un tratamiento correcto es una
enfermedad curable en casi todos los casos. La relacin coste efectividad de este
tratamiento es de las mejores entre las enfermedades del adulto. Aparte de las evidentes
ventajas que el tratamiento correcto tiene para cada enfermo en concreto, es, junto con la
deteccin precoz de los casos, la medida ms importante para un buen control
epidemiolgico de la enfermedad. Criterios de ingreso hospitalario La tuberculosis no
complicada no es necesariamente una enfermedad que requiera ingreso. En la prctica
habitual se suele iniciar tratamiento con el paciente ingresado, y tras asegurar que tolera
la medicacin y la negativizacin de las baciloscopias, se sigue el tratamiento de forma
ambulatoria. Pero si el enfermo es cumplidor con el tratamiento, capaz de comprender
ste, y dispone en su domicilio de condiciones adecuadas de aislamiento, se puede tratar
de forma ambulatoria desde el inicio. Los criterios de ingreso pueden ser tanto por causa
70
mdica como por causa social que impida o dificulte la adherencia al tratamiento y las
medidas preventivas. En los casos de enfermedad grave, afectacin del sistema nervioso
central, intolerancia digestiva que impida la absorcin de los frmacos, la posible
existencia de interacciones medicamentosas, riesgo alto de toxicidad, patologa asociada
grave como pudiera ser la cirrosis heptica, o sospecha de tuberculosis resistente, est
indicado el ingreso hospitalario. Situaciones que comprometen el cumplimiento del
tratamiento como la patologa psiquitrica o adiccin activa a drogas tambin justifican el
ingreso. Igualmente, las situaciones en las que las medidas de aislamiento son difciles
en el medio habitual del enfermo: residencias, casas de acogida, indigencia, etc., o las
condiciones de la vivienda no son las adecuadas (no se dispone de habitacin individual,
bien ventilada, o se convive con nios pequeos etc.), pueden hacer que sea razonable
un perodo de ingreso hospitalario. Medidas de aislamiento En el hospital, todo paciente
que presente o sea sospechoso de padecer tuberculosis debera ser ingresado, si tiene
criterios de ingreso, en un habitacin individual con presin negativa respecto al resto de
las instalaciones. Las puertas de estas habitaciones deben mantenerse cerradas, salvo
para las tareas imprescindibles. Estas zonas de aislamiento deben estar dotadas
de sistemas de ventilacin adecuados, diseados para minimizar el riesgo de dispersin
hacia otras zonas del hospital. Los filtros HEPA (high efficiency particulate air) se pueden
utilizar para eliminar del aire las partculas infectivas. Es importante tanto la correcta
instalacin de estos sistemas como su mantenimiento para asegurar un correcto
funcionamiento. Otro sistema, cuya eficacia no es bien conocida, es la radiacin
ultravioleta. Es necesario explicar al enfermo la necesidad y utilidad de esta medida as
como otras que ayuden a evitar la propagacin de la enfermedad: cubrirse la boca y nariz
al estornudar y toser etc. El menor nmero de personas posible deberan visitar al
enfermo durante su estancia, y siempre protegidas con mascarilla. Las medidas de
aislamiento son especialmente importantes tras la realizacin de determinadas tcnicas
que producen la aerosolizacin de las partculas infectivas: esputos inducidos,
fibrobroncoscopias etc.
5.5. MEDIDAS FARMACOLOGICAS:
Comparada con otras enfermedades infecciosas, la tuberculosis requiere un tratamiento
mucho ms prolongado. Si la terapia no se realiza de forma correcta durante un perodo
suficientemente, una pequea cantidad de bacilos pueden sobrevivir, con la consiguiente
recidiva para el enfermo y reaparicin del riesgo de transmisin. Esta transmisin tiene la
circunstancia agravante de poder ser a travs de cepas con resistencias secundarias
adquiridas. Por consiguiente, hay una serie de principios bsicos que, aunque obvios,
71
heptica
de
determinados
frmacos
con
ello
su
72
antirretrovirales,
antifngicos,
metadona,
73
que por ser demasiado jvenes o que por otra circunstancia no pudieran comprender esta
situacin, no deberan recibir etambutol. Las primeras alteraciones pueden ser
reversibles, pero es posible la ceguera si no se suspende el tratamiento. Estreptomicina
(S) Es bactericida en medio alcalino. No se absorbe en el tracto gastrointestinal. Se debe
administrar va intramuscular profunda. La dosis en nios y adultos es de 15 mg/Kg
diarios o dos o tres veces por semana. Siempre que se pueda se evitar su empleo en el
nio. Est contraindicada en el embarazo, pues atraviesa la placenta. La ototoxicidad
(auditiva y vestibular) es el efecto secundario ms preocupante, ms frecuente en el
anciano y en el feto de la mujer embarazada en tratamiento con estreptomicina. Las
inyecciones son dolorosas, y pueden provocar abscesos estriles en el lugar de la
inyeccin. Otros posibles efectos adversos son la anemia hemoltica y aplsica,
agranulocitosis, y la trombopenia.
74
75
recidivas, esta consideracin debe ser tenida en cuenta slo para pases de recursos
muy limitados, puesto que la pauta de 12 meses era claramente superior. Estudios
posteriores han confirmado que la administracin durante 6 meses se asocia con una
tasa excesivamente alta de recidivas y que 9 meses tiene una eficacia similar a la del
tratamiento antituberculoso en pacientes inmunocompetentes. Por todo ello, hoy se
recomienda el tratamiento durante 9 meses con isoniazida y rifampicina, con la
incorporacin de pirazinamida durante los dos primeros meses. En caso de no poder
administrarse isoniazida o rifampicina, probablemente se deba continuar el tratamiento
durante 18 meses. Por otro lado, existe unanimidad en las opiniones respecto a que no
existe necesidad de prolongar el tratamiento antituberculoso ms de 9 meses o de
mantener alguna forma de profilaxis secundaria. Algunos estudios han documentado una
elevada frecuencia de efectos indeseables del tratamiento antituberculoso en los
pacientes con infeccin por VIH, que oscila entre el 6 y el 18 por ciento. La mayora de
los efectos indeseables se producen durante los dos primeros meses (elevacin de
transaminasas o fosfatasa alcalina, reacciones cutneas) y, en la mayora de estudios
realizados, no obligan a la interrupcin o modificacin del tratamiento. En un estudio
prospectivo llevado a cabo en Estados Unidos no se ha observado, sin embargo, que la
incidencia de efectos secundarios sea mayor en los pacientes VIH-positivos que en
pacientes
VIH-negativos. Tratamiento
de
la
tuberculosis
inhibidores
de
la
76
administrarse
conjuntamente
reduciendo
la
mitad
la
dosis
de
77
78
79
CAPITULO VI
PREVENCIN DE LA
ENFERMEDAD
En este Captulo VI siendo el ltimo revisaremos como se da la prevencin de la
enfermedad, las medidas de control administrativas, las medidas de control ambientales y
por ltimos la proteccin respiratoria personal.
80
6.
PREVENCIN DE LA ENFERMEDAD
Si una persona padece de la tuberculosis siempre hay que tener una distancia respectiva
ya que los grmenes son capaces de contagiar una persona sana Debemos tener dichas
medidas de prevencin adecuada que vamos a ver .Principalmente por medio de
la vacunacin con vacuna BCG aplicada a los nios en el primer mes de vida, en el
ingreso a la escuela y a los 16 aos de edad ahora tambin se quit la BCG de primero
bsico dejando as slo en el primer mes de vida en prioridad a los recin nacidos.
1. La persona infectada debe protegerse siempre que tosa con pauelos
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
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CONCLUSIONES
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1. La
Tuberculosis
es
una enfermedad
crnica
causada
por
Mycobacterium
en
pequeas
gotitas,
lo
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84
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ANEXOS
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