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Servicios
Subsidio
4. Traslado
5. Reintegro Si
No
En el mismo mes
Indique ltima fecha de retiro:
C.C.
T.I.
C.E.
P.A.
Estado civil
Sexo
M
Casado(a)
Separado(a)
Primer apellido
Soltero(a)
Unin libre
Viudo(a)
Divorciado(a)
R N
R N
R N
R N
LOE
LTM
SSM
STS
Segundo apellido
Nombres
R N
Causal no
aceptacin
Telfono residencia
Telfono 2 o de oficina
Direccin residencia
R N
Extensin
Celular
E-mail
Ciudad
Cargo
Telfono
Normal
Convenio
Dependencia
Centro de costo
Facultativa
Ley primer empleo
Sueldo bsico mensual
Mypime
Otro Cul?
C.C.
T.I.
C.E.
P.A.
Primer apellido
Adicin
Segundo apellido
Retiro
Nombres
Recibe subsidio
Si
No
En caso de correccin de Cdula de Ciudadana, cambio de Tarjeta de Identidad escriba el nmero anterior o errado
C.C.
T.I.
C.E.
P.A.
NUIP
R N
Adicin
Primer apellido
Parentesco
Hijo
Edad
Padre
Hermano
Sexo
Nombres
R N
R N
R N
R N
R N
SSE
AUT
SSW
DIS
EMB
TRA
R N
R N
R N
R N
R N
R N
PEN
CRS
DEP
SUP
LAPS 29-12-2011
Clase
Discap.
Benef Giro
Nombre
C.C.
C.C.
T.I.
C.E.
P.A.
NUIP
R N
Adicin
Primer apellido
Parentesco
Hijo
Edad
Padre
Hermano
Sexo
Nombres
R N
R N
R N
R N
R N
SSE
AUT
SSW
DIS
EMB
TRA
R N
R N
R N
R N
R N
R N
PEN
CRS
DEP
SUP
Causal no
aceptacin
Clase
Discap.
Benef Giro
Nombre
C.C.
C.C.
T.I.
C.E.
P.A.
NUIP
R N
Adicin
Primer apellido
Parentesco
Hijo
Edad
Padre
Hermano
Sexo
Nombres
R N
R N
R N
R N
R N
SSE
AUT
SSW
DIS
EMB
TRA
R N
R N
R N
R N
R N
R N
PEN
CRS
DEP
SUP
Causal no
aceptacin
Clase
Discap.
Benef Giro
Nombre
C.C.
C.C.
T.I.
C.E.
P.A.
NUIP
R N
Adicin
Primer apellido
Parentesco
Hijo
Edad
Padre
Sexo
Nombres
Hermano
M
R N
R N
R N
R N
R N
SSE
AUT
SSW
DIS
EMB
TRA
R N
R N
R N
R N
R N
R N
PEN
CRS
DEP
SUP
Causal no
aceptacin
Clase
Discap.
Benef Giro
Nombre
C.C.
En caso de ser padre pensionado, afiliado a otra Caja o estar laborando escriba la entidad pensionadora, nombre de la Caja o empresa donde labora:
Autorizo a Compensar el envo de informacin a travs de: Celular mensajes de texto
Correo electrnico
Bajo la gravedad de juramento declaro que este informe ha sido examinado por m y que todos los datos son exactos.
Sello Revisin
Sello Digitacin
Declaracin
Juramentada
Certificado TR.
Cnyuge
Certificado
Escolaridad
Fotocopia
Cdula
Fotocopia
Tarjeta Identidad
Sentencia
Separacin
Original - Compensar
Certificado
Discapacidad
Registro
Defuncin
Copia - Empleador
FOR-PSB-0085
Observaciones
Instructivo
1. Datos del trabajador
C.E.
P.A.
Cdula de Extranjera
Pasaporte
Sexo: Marque con una equis (X) M para masculino o F para femenino
Estado Civil: Marque con una equis (x) el estado civil actual
Primer, segundo apellido, nombres: Registre primer, segundo apellido y nombres de
C.E.
P.A.
Cdula de Extranjera
Pasaporte
nacimiento.
extensin.
empresa.
Cdula de Extranjera
Pasaporte
NUIP Nmero nico de Identificacin Personal
Centro de costo: Escriba el nmero de centro de costo al cual pertenece, de acuerdo con lo
establecido por Compensar.
Nota: El trabajador firma con el nmero de identificacin bajo la gravedad de juramento declarando
que los datos que contiene el presente formato son exactos . El empleador firma y sella en
constancia y visto bueno.
Sueldo bsico mensual: Escriba slo el valor del sueldo bsico del segundo empleo.
Recuerde que
Causales de no aceptacin
1. Formatos y/o documentos mal diligenciados, ilegibles, enmendados o incompletos.
Trabajador
Padre
Cnyuge
Si el trabajador labora en ms de una empresa, se tendr en
No rendida por:
cnyuge
b)
c)
hijo
trabajador
hermano
, Madre del menor
a)
b)
c)
No indica salario
No indica si recibe o no subsidio familiar por los hijos que estn afiliando
d)
e)
padre
madre
cnyuge
hijo
padre
madre
hijo
Hermano
a la seora
del actual cnyuge o compaero y declaracin juramentada extrajuicio en caso de ser hijos aportados
a la unin.
Mayores informes
Puntos de Atencin Integral
(Sede Empresarial Av. 68 No.49A-47, Unidad de Servicios Salitre,
Calle 42, Calle 94, Fontibn, Suroriente y Kennedy)
www.compensar.com