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Fstulas enterocutneas
Elaborado por:
No.
49
III
Derechos reservados-IGSS-2013
Se autoriza la reproduccin parcial o total de este
documento por cualquier medio, siempre que su propsito
sea para fines docentes y sin finalidad de lucro, a todas las
instituciones del sector salud, pblicas o privadas.
IV
AGRADECIMIENTOS:
Hospital Juan Jos Arvalo Bermejo
Hospital General de Enfermedades
Grupo de Desarrollo de la Gua:
Dr. Luis Fernando Tal. MACG,
Coordinador.
Jefe de Departamento de Ciruga,
IGSS, Hospital Juan Jos Arvalo Bermejo
Dra. Ana J. Grajeda Alonso *
Dra. Karen W. Letona Flores *
Dra. Hilda T. Marroqun Mazariegos *
Dr. Omar A. Morales Reyes *
*Residentes de cuarto ao, Maestra de Ciruga
Co-autores
Dra. Indira Celeste Ortiz Lazo
Anestesiloga especialista A,
IGSS, Hospital Juan Jos Arvalo Bermejo
Dr. Edward Moreno Tobar
Intensivista especialista,
IGSS, Hospital Juan Jos Arvalo Bermejo
Dr. Rudy Lpez
Infectlogo,
Jefe del Servicio de Infectologa,
IGSS, Hospital General de Enfermedades
Colaboradores:
Dr. Edwin Calgua,
Investigador, USAC.
Lic. Andr Cabarrus Veras
Nutricionista
Dra. Evangelina Hernndez
Nutriloga.
Revisores Internos:
Dr. Douglas Felipe Escot,
Especialista de Servicio Departamento de
Ciruga, IGSS, Hospital Juan Jos Arvalo
Bermejo
Dr. Carlos Rodolfo Sinibaldi,
Especialista Departamento de Ciruga,
IGSS, Hospital Juan Jos Arvalo Bermejo
Dr. Jos Emanuel Barrios,
Especialista Departamento de Ciruga,
IGSS, Hospital Juan Jos Arvalo Bermejo
Dr. Francisco Cardona Lenhoff,
Jefe de Servicio Departamento de Ciruga,
IGSS, Hospital Juan Jos Arvalo Bermejo
Dr. Erick Roberto Soto Sols,
Especialista
en
Ciruga,
hospitalario, IGSS, Hospital
Enfermedad Comn
VI
Subdirector
General de
VII
VIII
IX
XI
PRLOGO
GUIAS
DE PRACTICA
CLINICA
DEL IGSS
En qu consiste la Medicina Basada en
Evidencia?
Podra resumirse, como la integracin de la
experiencia
clnica
individual
de
los
profesionales de la salud con la mejor
evidencia proveniente de la investigacin
cientfica, una vez asegurada la revisin crtica
y exhaustiva de esta. Sin la experiencia
clnica
individual,
la
prctica
clnica
rpidamente se convertira en una tirana,
pero sin la investigacin cientfica quedara
inmediatamente caduca.
En esencia,
pretende aportar ms ciencia al arte de la
medicina, y su objetivo consiste en contar con
la mejor informacin cientfica disponible -la
evidencia-, para aplicarla a la prctica clnica.
El nivel de Evidencia clnica es un sistema
jerarquizado que valora la fortaleza o solidez
de la evidencia asociada con resultados
obtenidos de una intervencin en salud y se
aplica a las pruebas o estudios de
investigacin.
(Tabla No. 1)
XIII
Nivel de
Evidencia
Fuente
1a
1b
Ensayo
individual.
1c
2a
2b
clnico
aleatorio
2c
Investigacin de resultados en
salud, estudios ecolgicos.
3a
3b
Estudios
de
individuales.
caso
control
sin
XIV
Significado
Extremadamente
recomendable.
Recomendable favorable.
Recomendacin
favorable,
pero no concluyente.
Corresponde a consenso de
expertos,
sin
evidencia
adecuada de investigacin.
1a
XVI
XVIII
XIX
ACLARACIN:
Para la presente Gua de Prctica Clnica, los
prrafos que sean iniciados con el ttulo
Nota: hacen referencia al consejo de Buena
Prctica Clnica sobre el cual el Grupo de
Desarrollo acuerda.
XXI
NDICE
GUA DE BOLSILLO
1. INTRODUCCIN
53
2. OBJETIVOS 58
3. METODOLOGA 59
Estrategias de Bsqueda
59
Evaluacin AGREE
61
Poblacin Diana
61
Usuarios de la Gua
61
Definicin de Preguntas
62
4. CONTENIDO 65
Definicin
65
Etiloga de la FE
67
Cmo se detecta la FE?
68
Tratamiento de la FE
72
Medidas para la estabilizacin
hemodinmica 73
Control del proceso sptico
74
Estudios complementarios
en cuanto a la FE
77
Caracterizacin de la FE
79
Tratamiento Farmacolgico
86
Terapia antimicrobiana
86
Hormonas y otros Medicamentos
aplicables en pacientes con FE 91
XXIII
Tratamiento no farmacolgico
Tratamiento quirrgico
Soporte nutricional
enteral y parenteral
Cuidados con la piel en
Pacientes con FE
Tratamiento ambulatorio
del paciente con FE
Tratamiento intrahospitalario
del paciente con FE
Tratamiento quirrgico definitivo
para el cierre de las FE
Fstulas Enterocutneas
de difcil manejo
Mejorar la calidad de vida del
paciente como meta del manejo
multidisciplinario
5. ANEXOS
94
94
96
116
119
126
132
140
142
143
6. GLOSARIO 151
7. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS 157
XXIV
GUA DE BOLSILLO
MANEJO CLNICO INTEGRAL DE LOS
PACIENTES CON FSTULA
ENTEROCUTANEA
Definicin:
Qu es una Fistula Enterocutnea?
Se define como Fstula Enterocutnea (FE) a
la comunicacin patolgica de una porcin del
tracto gastrointestinal hacia la piel. Por su
origen la FE ms frecuente es la de aparicin
en el perodo posoperatorio. (22, 53, 34, 64, 11, 65, 51, 27,
29)
1a
64, 65)
Etiologa de la FE:
Qu factores fisiopatolgicos predisponen
en la formacin de la FE?
1a
Tabla No 1
Etiologa de las Fstulas Enterocutneas
Congnitas
Inflamatorias
Neoplsicas
Actnicas
Isqumicas
Traumticas
Postoperatorias
Cuando la prdida de lquido intestinal se
difunde y se acumula libremente dentro del
abdomen, se desarrolla rpidamente una
peritonitis, si el lquido intestinal derramado no
tiene escape al exterior se conformarn
abscesos de diferente magnitud dependiendo
de factores anatmicos y bacteriolgicos,
cuando finalmente este lquido anormal aflora
en la piel se establece una fistula
que por
la
Uso
de
Tomografa
Axial
Computarizada Abdominal (TAC) con
doble medio de contraste (oral e
intravenoso) que permitir evaluar la
fuga difusa del medio de contraste o la
presencia de uno o ms abscesos.
Fistulograma,
Ultrasonido abdominal.
Infecciones intra-abdominales,
Procesos inflamatorios agudos,
Tensin
en
las
anastomosis
intestinales,
Isquemia intestinal
Obstruccin
intestinal distal que
favorece la dehiscencia de las suturas
intestinales.
1a
1a
Malnutricin
Inmuno-compromiso
secundario
a
medicamentos, por ejemplo, uso de
esteroides, entre otros.
Inmuno-compromiso
secundario
a
enfermedades especficas, por ej.
Diabetes Mellitus, Cncer, VIH, entre
otras.
2a
2b
En la medida de lo posible se
recomienda para todos pacientes con
infeccin intra-abdominal, el drenaje del
foco infeccioso y el adecuado control
2b
2b
No se recomienda la re-laparotoma
exploradora urgente o programada si
no existe evidencia de prdida de la
continuidad intestinal, prdida de la
fascia abdominal que impida el cierre
de la pared abdominal, o hipertensin
intra-abdominal. (10, 19, 30,64, 55)
2a
Figura 1
OBJETIVO EN EL TRATAMIENTO DE
LA FSTULA ENTERAL
OPTIMIZAR EL MANEJO
GENERAL
(FLUIDOS, NUTRIENTES)
REDUCIR EL DBITO DE LA
FISTULA
REDUCIR EL TIEMPO DE
CICATRIZACIN
REDUCIR EL RIESGO DE
INFECCIN INTRAABDOMINAL
REDUCIR LA ESTANCIA
HOSPITALARIA
MEJORAR LA CALIDAD DE
VIDA DEL PACIENTE
10
Fistulograma o fistulografa:
La fistulografa es la infusin de material de
contraste, generalmente hidrosoluble, a travs
de la boca fistulosa, con la intensin
de
c
identificar su trayecto y posible origen. Segn
reportes, con el Fistulograma, se tiene mayor
probabilidad de definir el trayecto fistuloso en
11
12
13
Figura 2
Paciente No. 1:
Paciente No. 2:
Paciente No. 3:
14
15
16
diagnstico
para
17
Tabla No 2
Esquemas empricos de antibiticos recomendados
para el tratamiento de infecciones intraabdominales de origen extra-biliar
RGIMEN:
MONOTERAPIA.
TERAPIA
COMBINADA
Infecciones
leves a
moderadas:
apendicitis
perforadas y/o
abscesada y
otras
infecciones no
severas:
Infecciones severas:
con desorden
fisiolgico severo, edad
avanzada y en
Inmunocomprometidos:
Cefoxitina (cod.
40), Ertapenem
(cod. 181),
Moxifloxacina*,
Tigeciclina (cod.
10549) y
Ticarcilina-cido
clavulnico*
Imipenem-Cilatin (cod.
100), Meropenem (cod.
2024), Doripenem
(10904), PiperacilinaTazobactam (cod. 1986)
Cefazoline*,
Cefuroxime*,
Cefotaxima (cod.
128),
Ceftriaxona
(cod. 111),
Ciprofloxacina* o
Levofloxacina*
en combinacin
con
Metronidazol
(cod. 103)
18
19
20
Hormonas
y
otros
medicamentos
aplicables en pacientes con FE:
Hormonas aplicables en pacientes con FE:
Somatostatina*:
Hormona endgena que reduce la secrecin
entrica, aumenta la absorcin de agua y
electrolitos, e inhibe la secrecin exocrina
pancretica. (20, 21, 29, 58, 37, 65, 27, 59)
Existe una asociacin significativa entre el uso
de Somatostatina y tiempo, tanto para el cierre
inducido mediante medidas teraputicas como
ante la probabilidad de cierre espontneo de
la FE. (59)
Se reportan al menos dos estudios que
aportan pruebas grado III para la reduccin
del gasto de la fstula con la evidencia de
reduccin de la produccin de fluidos a travs
de la fstula y el tiempo de cierre de la misma.
Otros anlogos de la Somatostatina reducen
el tiempo de cierre de la fstula, pero no con la
misma eficiencia que la Somatostatina,
estudios reportados no han demostrado que
los anlogos de Somatostatina tuvieran algn
efecto favorable en cuanto al cierre
espontneo de la FE. (4, 27, 29, 59, 65)
21
22
fistulas
entricas es de 100 micro gramos
administrados por va subcutnea, cada 8
horas. (27, 37)
*Al momento de realizar esta gua este
medicamento no est en el listado bsico de
medicamentos.
Tratamiento no farmacolgico:
Tratamiento quirrgico:
Cundo debe considerarse el tratamiento
quirrgico
temprano NO definitivo en
pacientes con FE?
La principal indicacin para el tratamiento
quirrgico complementario temprano es el
control de la sepsis (generalmente drenaje de
abscesos).
23
24
25
Figura 3
Consideraciones fisiolgicas y soporte
nutricional en pacientes con FE: (29)
Severidad del fallo intestinal y tipo de soporte nutricional
(modificado de Nithingale).
GRADO DE FALLO
INTESTINAL
26
SOPORTE NUTRICIONAL
REHIDRATACION
SEVERO
NUTRICION
PARENTERAL
AGUA Y
ELECTROLITOS
VIA PARENTERAL
MODERADO
NUTRICION ENTERAL
ENTERAL
LEVE
SUPLEMENTOS ORALES
AJUSTES DIETETICOS
GLUCOSA Y SAL
ORAL
(SRO)
27
Las
vas
de
acceso
al
tracto
gastrointestinal para la nutricin enteral
son:
Va oral.
Uso de sondas: nasogstrica,
nasoentericas.
Enterostomas y
Fistuloclisis.
Succus entrico y su aprovechamiento:
El succus entrico se define
como el
contenido de fluido intestinal que discurre a
partir del ngulo de Treitz hasta la vlvula leo
cecal ( 3 mts.), est compuesto por los
lquidos y/o slidos administrados por va
enteral que se suman a las secreciones del
tracto intestinal, los cuales se modifican bajo
los efectos fisiolgicos del trayecto del tubo
digestivo, entonces el succus entrico, va
cambiando sus caractersticas en cuanto a
composicin y
densidad, por lo
que,
idealmente
no debiera descartarse sino
colectarse, almacenarse y restituirse al
paciente, ya que se caracteriza por sus
componentes
bioqumicos considerados
fisiolgicamente compatibles con la capacidad
de ser absorbidos por el intestino distal a la
fistula;
por esta razn
se recomienda
considerar el aprovechamiento del succus
28
gasto de la fistula.
29
30
(2)
EXISTE UN TRACTO
GASTROINTESTINAL FUNCIONANTE?
SI
NO
NUTRICION ENTERAL
NUTRICION
PARENTERAL
1 EVALUAR LA MOTILIDAD
GASTRICA Y
GASTROINTESTINAL
MEJORIA DE LA FUNCION
GASTROINTETINAL
NORMAL?
SI
NO
VIA GASTRICA
VIA
TRANSPILORICA
31
32
33
Figura 5.
Condiciones del paciente y recomendacin del
seguimiento del tratamiento nutricional. (2)
Indicaciones de Soporte Nutricional (-SN-) enteral y
parenteral dependiendo del estado nutricional del
paciente
EL PACIENTE ESTA DESNUTRIDO O EN RIESGO DE DESNUTRICION SEVERA POR
SER INCAPAZ DE CUBRIR SUS NECESIDADES NUTRICIONALES CON LA INGESTA DE
ALIMENTOS DE CONSUMO HABITUAL?
SI
LOS BENEFICIOS DEL -SN- SUPERAN LOS RIESGOS DERIVADOS DEL MISMO Y SE
MANTIENE O MEJORA LA CALIDAD DE VIDA DEL PACIENTE?
INDICACION DE SOPORTE
NUTRICIONAL
NO
SI
NUTRICION
PARENTERAL
NUTRICION
ENTERAL
ESTA EL PACIENTE EN CONDICIONES DE
CONTINUAR CON EL -SN- EN SU DOMICILIO?
34
NO
SI
SOPORTE
NUTRICIONAL
INTRAHOSPITALARIO
SOPORTE
NUTRICIONAL
DOMICILIARIO
35
3b
La tcnica consiste
inicialmente en
Identificar con seguridad los bordes de la FE
en su boca proximal y dependiendo de su
dimetro, se sugiere utilizar algn dispositivo
sinttico (como los condones utilizados en
profilaxis sexual) que tenga un dimetro
equivalente o similar al de la boca intestinal.
Cuando la boca del intestino est expuesta
por completo puede utilizarse un condn de
ltex para dirigir el contenido del intestino,
pueden utilizarse uno o dos condones de
ltex fabricados con el material ms resistente
36
37
HOSPITALARIO
AMBULATORIO
CIRUGIA DE
CIERRE
DISMINUCION DE LA
ESTANCIA
HOSPITALARIA
39
40
Figura 7.
Tratamiento nutricional de la
fstula enterocutnea
Fistula intestinal
Nutricin Parenteral (NPT) vrs. Nutricin Enteral (NE)
ILEO
SI
NO
NPT
NO
LOCALIZACIN
YEYUNO/ILEON
LOCALIZACIN EN
ILEON DISTAL O
COLON
POSIBLE BY PASS DE LA
FISTULA
NE
REDUCCION
SIGNIFICATIVA DEL
DBITO
NO
SI
CIERRE?
CIRUGA
SI
41
cierre espontaneo
de la FE?
El cierre espontneo depender de varias
condiciones fisiolgicas favorables en cuanto
a la cicatrizacin y control de las
complicaciones infecciosas entre otras.
El manejo integral conservador adecuado,
permitir que la mayora de las fstulas cierren
espontneamente; la literatura consultada
refiere que el cierre espontneo puede
suceder entre el 24.3 al 71.2%.
Relacin entre la localizacin anatmica y
cierre espontneo de las FE:
1b
42
Tiempo aproximado
espontneo de las FE:
para
el
cierre
43
44
Figura 8.
Esquema de la nutricin como medio para
llegar a la resolucin de casos con
diagnstico de FE
Programa de cierre de la Fstula Enterocutanea
FISTULA
ENTEROCUTNEA
NUTRICION
PARENTERAL
TOTAL
NUTRICION
COMBINADA
NUTRICION
ENTERAL
CIRUGIA DE
CIERRE
CIERRE
ESPONTANEO
45
46
Responder
a
los
desequilibrios
fisiolgicos que estas produzcan.
47
Figura 9.
Terapia de cierre asistido por vaco
Terapia de cierre asistido por vacio (VAC) en abdomen abierto con fistula entrica.
(modificado del protocolo del Servicio de Ciruga, Hospital de Getafe)
SE PUEDE HACER
ENTEROCUTANEA
SI
NO
CIERRE
PROVISIONAL
DEBITO BAJO
DEBITO ALTO
VAC
CANALIZACIN
EVALUAR
CIERRA
RECOSNTRUCCION Y
CIERRE DEFINITIVO
SI
SI
CIRUGIA
48
Anexo I:
Cdigo
E43
E44
K31.6
K35.0
K35.1
K50.0
K50.1
K50.8
K57.0
K57.2
K57.4
K57.8
K63.0
K63.2
K65.0
Peritonitis aguda
K65.8
Otras peritonitis
K65.9
Peritonitis, no especificada
49
Cdigo
50
Descripcin
K74.3
K74.6
K82.3
K83.3
L25
N15.1
N17
Anexo
II: Codificacin
CIE-09
(Procedimientos)
Anexo
II: Codificacin
CIE-09
(Procedimientos)
Cdigo
Cdigo
Descripcin
Descripcin
42.83
42.83
Cierre
esofagostoma
Cierre
esofagostoma
44.11
44.11
Gastroscopia
transabdominal
Gastroscopia
transabdominal
44.62
44.62
Cierre
Gastrostoma
Cierre
Gastrostoma
45.11
45.11
Endoscopia
transabdominal
intestino
delgado
Endoscopia
transabdominal
intestino
delgado
45.21
45.21
Endoscopia
transabdominal
intestino
grueso
Endoscopia
transabdominal
intestino
grueso
46.51
46.51
Cierre
estoma
intestino
delgado
Cierre
estoma
intestino
delgado
46.52
46.52
Cierre
estoma
intestino
grueso
Cierre
estoma
intestino
grueso
46.72
46.72
Cierre
fistula
duodeno
Cierre
fistula
duodeno
46.74
46.74
Cierre
fistula
intestino
delgado
salvo
duodeno
Cierre
fistula
intestino
delgado
salvo
duodeno
46.76
46.76
Cierre
fistula
intestino
grueso
Cierre
fistula
intestino
grueso
47.92
47.92
Cierre
fistula
apndice
Cierre
fistula
apndice
51.92
51.92
Cierre
colecistectoma
Cierre
colecistectoma
56.35
56.35
Endoscopia
conducto
Endoscopia
conducto
ilealileal
88.01
88.01
Tomografa
computarizada
de abdomen
Tomografa
axialaxial
computarizada
de abdomen
88.03
88.03
Fistulografa
pared
abdominal
Fistulografa
pared
abdominal
88.188.1
Radiografa
abdomen
Radiografa
abdomen
otraotra
88.788.7
Diagnostico
ultrasonido
Diagnostico
por por
ultrasonido
96.35
96.35
Alimentacin
estomago
sonda
Alimentacin
estomago
por por
sonda
278.8
278.8
Hiperalimentacin
Hiperalimentacin
51
MANEJO CLINICO
INTEGRAL
DE LOS PACIENTESCON
CON
FSTULA ENTEROCUTNEA
1.
INTRODUCCIN:
Las Fistulas Enterocutneas (FE) son algunas
de las complicaciones ms temidas en las
especialidades quirrgicas
abdominales,
como se sabe, puede ocurrir por varias
causas.
El 75 a 85% de los casos de las fistulas
53
54
56
Actividades
acadmicas
permitirn
el
monitoreo natural en la aplicacin de los
conceptos compartidos as como el anlisis
cientfico y crtico de los resultados obtenidos
en beneficio de los clnicos y de los pacientes.
Opinin de los pacientes:
Algunos de los pacientes tratados con
diagnstico de FE, opinaron que la opcin del
tratamiento ambulatorio en casa, es factible y
favorable en la recuperacin general del
paciente especialmente en el aspecto
nutricional, ya que permite que su
recuperacin se desarrolle en el ambiente del
hogar, con las caractersticas socio culturales
de su entorno, el tratamiento en casa implica
la participacin activa y positiva del paciente y
su familia.
Nota de los autores: La presente Gua de
Manejo de Fstulas Enterocutneas no
incluye el manejo de fstulas esofgicas,
gstricas, duodenales, biliares, pancreticas y
ano-rectales.
57
2-OBJETIVOS:
Objetivo Principal:
Realizar una Gua de Manejo Clnico para
Fistulas Enterocutneas, fundamentada en
conocimientos cientficos y prcticas clnicas
basadas en evidencia actualizada, que sea
aplicable en nuestro medio, especficamente
en el IGSS.
Objetivos Especficos:
1. Identificar a los pacientes que
presentan Fstula Entero-cutnea.
2. Recomendar
los
mtodos
diagnsticos para caracterizar la
fstula y su gasto para establecer el
tratamiento adecuado.
3. Estandarizar el tratamiento mdico y
quirrgico en los pacientes con
diagnstico de FE.
4. Disminuir
las
morbilidades
relacionadas al uso de Nutricin
Parenteral Total (NPT).
5. Agilizar el diagnstico de sepsis
intra-abdominal en presencia de FE
6. Aportar una gua de mejora del
estado nutricional en pacientes con
FE.
7. Disminuir la mortalidad de los
pacientes con FE.
58
59
Evaluacin AGREE:
La presente
Gua fue evaluada por los
revisores internos mediante la aplicacin del
instrumento
AGREE II, alcanzando un
punteo aceptable alto.
Poblacin Diana:
Pacientes hombres y mujeres, adultos,
beneficiarios y derecho habientes del IGSS,
con o sin morbilidades asociadas, que tengan
sospecha y/o diagnstico de FE.
Usuarios de la Gua:
Mdicos generales, Mdicos especialistas en
Ciruga, especialistas de otras disciplinas
como
anestesilogos,
nutricionistas,
internistas,
intensivistas,
infectlogos,
fisioterapistas, psiclogos, as como personal
de enfermera, y de otras dependencias que
prestan servicios en el IGSS y en otras
instituciones de salud.
Definicin de Preguntas:
62
12. Cules
son
las
opciones
de
tratamiento hormonal y no hormonal en
pacientes con FE?
13. Cmo se realiza la caracterizacin de
una FE?
14. Cundo
debe
considerarse
el
tratamiento quirrgico
temprano no
definitivo en pacientes con FE?
15. Cundo se considera adecuado el uso
de medicamentos en pacientes con
FE?
16. Cules son las indicaciones de
soporte nutricional en pacientes con
FE?
17. Cules son los criterios para
establecer en pacientes con FE, el
estado nutricional?
18. Como se establece la va de
alimentacin ms adecuada para cada
paciente con tratamiento hospitalario y
diagnstico de FE?
19. Cmo se determina la transicin entre
nutricin va parenteral y nutricin va
enteral en paciente con FE?
20. Qu
criterios clnicos debemos
considerar para iniciar la nutricin
domiciliar con el propsito de mejorar
la calidad de vida del paciente con FE?
21. Cules son los cuidados de la piel del
paciente con FE?
63
64
4- CONTENIDO:
Definicin:
Qu es una Fistula Enterocutnea?
Se define como Fstula Enterocutnea (FE) a
la comunicacin patolgica de una porcin del
tracto gastrointestinal hacia la piel. Por su
origen la FE ms frecuente es la de aparicin
en el perodo posoperatorio.(22, 53, 34, 64, 11, 65, 51, 27,
29)
1a
65
66
Etiologa de la FE:
Qu factores fisiopatolgicos predisponen
en la formacin de la FE?
1a
1a
67
Tabla No 1
Etiologa de las Fstulas Enterocutneas
Congnitas
Inflamatorias
Neoplsicas
Actnicas
Isqumicas
Traumticas
Postoperatorias
Cuando la prdida de lquido intestinal se
difunde y se acumula libremente dentro del
abdomen, se desarrolla rpidamente una
peritonitis, si el lquido intestinal derramado no
tiene escape al exterior se conformarn
abscesos de diferente magnitud dependiendo
de factores anatmicos y bacteriolgicos,
cuando finalmente este lquido anormal aflora
en la piel se establece una fistula que por
definicin se denomina Fstula EnteroCutnea.
Cmo se detecta la FE?
La deteccin de las FE suele ser por
historia clnica y el examen fsico.
68
la
Uso
de
Tomografa
Axial
Computarizada Abdominal (TAC) con
doble medio de contraste (oral e
intravenoso) que permitir evaluar la
fuga difusa del medio de contraste o la
presencia de uno o ms abscesos.
69
70
Infecciones intra-abdominales,
Procesos inflamatorios agudos,
Tensin
en
las
anastomosis
intestinales,
Isquemia intestinal
Obstruccin
intestinal distal que
favorece la dehiscencia de las suturas
intestinales.
1a
Malnutricin
Inmuno-compromiso
secundario
a
medicamentos, por ejemplo, uso de
esteroides, entre otros.
Inmuno-compromiso
secundario
a
enfermedades especficas, por ej.
Diabetes Mellitus, Cncer, VIH, entre
otras.
71
1a
Tratamiento de la FE:
Recordar que el Inicio del tratamiento debe
desarrollarse
desde el momento del
diagnstico de FE, por lo que deben aplicarse
varios principios simultneamente con el fin de
72
la
estabilizacin
2a
2b
74
2a
Para
los
pacientes
hemodinmicamente
estables
sin
evidencia de insuficiencia orgnica
aguda, un enfoque integral urgente
siempre es conveniente.
o Las intervenciones quirrgicas
puede ser derivadas por un
tiempo prudencial (varias horas
si es necesario),
indicar la
terapia antimicrobiana, que se
iniciar de inmediato, as mismo
se recomienda
la cuidadosa
monitorizacin clnica.
No se recomienda la re-laparotoma
exploradora urgente o programada si
no existe evidencia de prdida de la
continuidad intestinal, prdida de la
fascia abdominal que impida el cierre
de la pared abdominal, o hipertensin
intra-abdominal. (10, 19, 30,64, 55)
75
76
Figura 1
OBJETIVO EN EL TRATAMIENTO DE LA
FISTULA ENTERAL
OPTIMIZAR EL MANEJO
GENERAL
(FLUIDOS, NUTRIENTES)
REDUCIR EL DBITO DE LA
FISTULA
REDUCIR EL TIEMPO DE
CICATRIZACIN
REDUCIR EL RIESGO DE
INFECCIN INTRAABDOMINAL
REDUCIR LA ESTANCIA
HOSPITALARIA
MEJORAR LA CALIDAD DE
VIDA DEL PACIENTE
77
Fistulograma o fistulografa:
La fistulografa es la infusin de material de
contraste, generalmente hidrosoluble, a travs
de la boca fistulosa, con la intensin de
identificar su trayecto y posible origen. Segn
reportes, con el Fistulograma, se tiene mayor
probabilidad de definir el trayecto fistuloso en
comparacin con los estudios realizados
desde el interior del intestino hacia el trayecto
fistuloso. (La eficacia del Fistulograma alcanza
el 90%).
78
Fistulograma:
El Fistulograma se considera el mtodo ms
adecuado para demostrar la presencia de
factores que favorecen la persistencia de la
fstula.
Puede ser realizado con medio de contraste
hidrosoluble a baja concentracin.
Esta
imagen aportar informacin relevante para la
ubicacin anatmica y caractersticas propias
de la fistula.
Nota: Opinin del grupo revisor: el
Fistulograma debe realizarse, siempre que
sea factible su ejecucin.
Serie gastro-intestinal con bario o medio de
contraste hidrosoluble:
Est indicada para conocer las caractersticas
proximales a la fistula. Tambin se puede
realizar una serie radiogrfica intestinal con
bario aplicndolo cuando sea posible, en la
va distal de la fistula con el objetivo de
conocer las caractersticas intestinales as
como la longitud intestinal entre el posible
origen de la FE y el intestino restante, en los
casos que se considere adecuado podr
realizarse enema de bario para visualizar las
caractersticas funcionales del colon, (10, 29, 51,53)
Se espera que mediante los estudios de
imagen pertinentes indicados de acuerdo a
80
Paciente No. 1:
Paciente No. 2:
Paciente No. 3:
81
82
Puede observarse
un segmento
intestinal
proximal
que
puede
aprovecharse para hacer aportes al
estado nutricional del paciente, se trata
de la condicin idnea para indicar la
reinfusin
del succus entrico,
aprovechando la porcin distal del
intestino delgado as como el rea
funcional del colon.
diagnstico
para
85
86
Cefoxitina,
Ertapenem,
Moxifloxacina,
Tigeciclina, o
Ticarcilina- Acido Clavulnico. (55)
Imipenem-cilastatina,
Meropenem,
Doripenem, o
Piperazilina- Tazobactam,
87
Tabla No 2
Esquemas empricos de antibiticos recomendados
para el tratamiento de infecciones intraabdominales de origen extra-biliar
RGIMEN:
MONOTERAPIA.
TERAPIA
COMBINADA
Infecciones
leves a
moderadas:
apendicitis
perforadas y/o
abscesada y
otras
infecciones no
severas:
Infecciones severas:
con desorden
fisiolgico severo, edad
avanzada y en
Inmunocomprometidos:
Cefoxitina (cod.
40), Ertapenem
(cod. 181),
Moxifloxacina*,
Tigeciclina (cod.
10549) y
Ticarcilina-cido
clavulnico*
Imipenem-Cilatin (cod.
100), Meropenem (cod.
2024), Doripenem
(10904), PiperacilinaTazobactam (cod. 1986)
Cefazoline*,
Cefuroxime*,
Cefotaxima (cod.
128),
Ceftriaxona
(cod. 111),
Ciprofloxacina* o
Levofloxacina*
en combinacin
con
Metronidazol
(cod. 103)
88
89
90
91
92
consideraran
para tratamiento quirrgico
95
96
Figura 3
Consideraciones fisiolgicas y soporte
nutricional en pacientes con FE: (29)
Severidad del fallo intestinal y tipo de soporte nutricional
(modificado de Nithingale).
GRADO DE FALLO
INTESTINAL
SOPORTE NUTRICIONAL
REHIDRATACION
SEVERO
NUTRICION
PARENTERAL
AGUA Y
ELECTROLITOS
VIA PARENTERAL
MODERADO
NUTRICION ENTERAL
ENTERAL
LEVE
SUPLEMENTOS ORALES
AJUSTES DIETETICOS
GLUCOSA Y SAL
ORAL
(SRO)
nutricional para
desnutricin.
detectar
si
presentan
entre
ingreso
deben
ser
Pacientes desnutridos,
Pacientes en riesgo de desnutricin,
Pacientes en adecuadas condiciones
nutricionales (2, 32, 48, 62)
99
A- HISTORIA:
100
5- Diagnstico:
6- Demandas nutricionales:
Sin
aumento____
Estrs
bajo____
moderado____ Estrs Severo____
Estrs
B- EXMEN FSICO:
0=normal, 1=leve, 2=moderada, 3=grave
101
102
Fistuloclisis:
Se refiere a la alimentacin que se administra
por medio de la insercin de un tubo de
gastrostoma en la fistula
distal de intestino,
para habilitar la infusin enteral, la cual puede
ser aumentada gradualmente sin la re-infusin
del quimo hasta que los requerimientos
nutricionales puedan ser alcanzados por
medio de la fistuloclisis y una
103
porcin
final del
(intestino
En los casos
en intestino
que la fistula
seagrueso,
en la
colon)
infundirse
adecuadas
porcinpueden
final del
intestinofrmulas
(intestino
grueso,
para
ese tracto
intestinal,
cuales
colon) pueden
infundirse
frmulaslas
adecuadas
comprenden
aportes intestinal,
de alimentos
en
para ese tracto
las ricos
cuales
fibra
y otrosaportes
elementos
propios ricos
para en
el
comprenden
de alimentos
intestino
el propsito
de lograr
fibra y distal,
otros con
elementos
propios
para la
el
activacin
del con
colon
que tienede funciones
intestino distal,
el propsito
lograr la
bsicas
relacionada
a losque
procesos
activacin
del colon
tiene fisiolgicos
funciones
bsicas relacionada a los procesos fisiolgicos
de nutricin, as como otras funciones tales
como
absorcin
de agua,
y la
de nutricin,
as como
otras electrolitos
funciones tales
activacin
de los prebiticos
que activan
como absorcin
de agua, electrolitos
y la
inmunidad,
y propician
la anabolia.
mismo
activacin de
los prebiticos
que As
activan
la
los
innumerables
productos
liberados
y
inmunidad,
y propician
la anabolia.
As mismo
absorbidos
en el tracto
intestinal liberados
colnica son
los innumerables
productos
y
conocidos en
actualmente
con colnica
el nombre
absorbidos
el tracto intestinal
son
(24)
genrico
simbiticos. con el nombre
conocidosde actualmente
genrico de simbiticos. (24)
104
107
(2)
EXISTE UN TRACTO
GASTROINTESTINAL FUNCIONANTE?
SI
NO
NUTRICION ENTERAL
NUTRICION
PARENTERAL
1 EVALUAR LA MOTILIDAD
GASTRICA Y
GASTROINTESTINAL
MEJORIA DE LA FUNCION
GASTROINTETINAL
NORMAL?
SI
NO
VIA GASTRICA
VIA
TRANSPILORICA
111
112
113
114
Figura 5.
Condiciones del paciente y recomendacin
del seguimiento del tratamiento nutricional.
(2)
SI
LOS BENEFICIOS DEL -SN- SUPERAN LOS RIESGOS DERIVADOS DEL MISMO Y SE
MANTIENE O MEJORA LA CALIDAD DE VIDA DEL PACIENTE?
INDICACION DE SOPORTE
NUTRICIONAL
NO
SI
NUTRICION
PARENTERAL
NUTRICION
ENTERAL
ESTA EL PACIENTE EN CONDICIONES DE
CONTINUAR CON EL -SN- EN SU DOMICILIO?
NO
SI
SOPORTE
NUTRICIONAL
INTRAHOSPITALARIO
SOPORTE
NUTRICIONAL
DOMICILIARIO
115
116
117
3b
118
120
HOSPITALARIO
AMBULATORIO
CIRUGIA DE
CIERRE
DISMINUCION DE LA
ESTANCIA
HOSPITALARIA
121
122
El tratamiento ambulatorio se
indicar
cuando
el
equipo
multidisciplinario
de
mdicos
tratantes as como
de
los
nutrilogos y nutricionistas, tengan
un plan teraputico integral y el
paciente este en capacidad de
participar activamente en su
ejecucin
con
evaluacin
constante y permanente por los
mdicos tratantes quienes vigilarn
el progreso y el aparecimiento de
posibles
complicaciones hasta
alcanzar
la
meta
nutricional
esperada previa al cierre de la
fstula.
123
Otro
aspecto importante es la condicin
emocional del paciente, ya que el factor
psicolgico y el ambiente familiar en casa, el
apoyo emocional y cuidados brindados por la
familia
pueden ser determinantes en el
progreso integral del enfermo.
Resulta importante considerar elementos del
entorno cultural
como la preferencia en
cuanto al gusto y
preparacin de los
alimentos atendiendo a sus costumbres y
tradiciones asociadas a las horas de dormir y
horarios de las comidas, entre otros. Esto con
el afn de llegar a la meta nutricional en
menor tiempo y ofrecer mejor calidad de vida
durante el tratamiento.
Adicionalmente se podr disminuir el tiempo
de estancia hospitalaria en los pacientes con
diagnstico de FE susceptibles al tratamiento
ambulatorio. (2, 68)
124
125
126
127
Figura 7.
Nutricin enteral y nutricin parenteral
en Fistulas Enterales
(Modificado de Ferreira). (29)
Fistula intestinal
Nutricin Parenteral (NPT) vrs. Nutricin Enteral (NE)
ILEO
SI
NO
NPT
NO
LOCALIZACIN
YEYUNO/ILEON
LOCALIZACIN EN
ILEON DISTAL O
COLON
POSIBLE BY PASS DE LA
FISTULA
NE
REDUCCION
SIGNIFICATIVA DEL
DBITO
NO
128
SI
CIERRE?
CIRUGA
SI
1b
129
para
el
cierre
130
131
133
para
los
trayectos
fistulosos
los
defectos
anatmicos
3b
136
Figura 8.
Esquema de la nutricin como medio para
llegar a la resolucin de casos con
diagnstico de FE.
Programa de cierre de la Fstula Enterocutanea
FISTULA
ENTEROCUTNEA
NUTRICION
PARENTERAL
TOTAL
NUTRICION
COMBINADA
NUTRICION
ENTERAL
CIRUGIA DE
CIERRE
CIERRE
ESPONTANEO
137
138
139
Figura 9.
Esquemas de tratamiento nutricional en FE, hospitalario contra
ambulatorio y su duracin aproximada. (Realizado por los autores)
140
Responder
a
los
desequilibrios
fisiolgicos que estas produzcan.
141
142
5- ANEXOS:
143
144
145
146
Anexo II:
Terapia de cierre asistido por vacio (VAC) en abdomen abierto con fistula entrica.
(modificado del protocolo del Servicio de Ciruga, Hospital de Getafe)
SE PUEDE HACER
ENTEROCUTANEA
SI
NO
CIERRE
PROVISIONAL
DEBITO BAJO
DEBITO ALTO
VAC
CANALIZACIN
EVALUAR
CIERRA
RECOSNTRUCCION Y
CIERRE DEFINITIVO
SI
SI
CIRUGIA
147
Anexo III:
Cdigo
148
E43
E44
K31.6
K35.0
K35.1
K50.0
K50.1
K50.8
K57.0
K57.2
K57.4
K57.8
K63.0
K63.2
K65.0
Peritonitis aguda
K65.8
Otras peritonitis
K65.9
Peritonitis, no especificada
Cdigo
Descripcin
K74.3
K74.6
K82.3
K83.3
L25
N15.1
N17
149
Cdigo
150
42.83
Cierre esofagostoma
44.11
Gastroscopia transabdominal
44.62
Cierre Gastrostoma
45.11
45.21
46.51
46.52
46.72
46.74
46.76
47.92
51.92
Cierre colecistectoma
56.35
88.01
88.03
88.1
88.7
96.35
278.8
Hiperalimentacin
6- GLOSARIO:
AGREE II
Appraisal of Guidelines,
Research and Evaluation for
Europe, (en ingls).
ASA
ESLB
FE
Fistulas Enterocutneas.
GPC
GRADE
GNB
Gram-negative bacili.
IDSA
MDR
Multidrogo resistentes.
MOSM
Expresin de medicin de la
osmolaridad, miliosmoles.
MRSA
Meticillin-resistant
Staphylococcus aureus, (en
ingls).
151
NPT
TAC
Tomografa Axial
Computarizada.
VAC
Aminas
Vasoactivas Son aminas que actan sobre el
sistema simptico, produciendo
diversos efectos Alfa-1 y Alfa-2:
VSC arterial y venosa. Beta-1:
Intropo + y cronotopo +. Beta2: BCD y VSD. Receptores
dopaminrgicos (D1 y D2):
aumento del flujo sanguneo
renal y visceral.
Anabolia
152
Son
los
procesos
del
metabolismo que tienen como
resultado
la
sntesis
de
componentes celulares a partir
de precursores de baja masa
molecular.
Balance
nitrogenado
positivo
Se refiere al balance de
protenas, porque la mayor parte
del nitrgeno corporal est en los
aminocidos que componen las
protenas. Es muy importante
entender que un adulto sano no
acumula protenas de tal manera
que si las ingiere en cantidades
mayores a sus necesidades,
aumentar su excrecin de
nitrgeno ureico en la orina.
Nutricin
Enteral
Simbiticos Son
aquellos
alimentos
funcionales que contienen una
mezcla de productos alimenticios
prebiticos
(fructanos
o
bifidobacterias) y prebiticos (L.
Casei y L. Acidophilus).1 Por
regla general deberan contener
154
155
7- REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS:
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157
8. Burch
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Community Nurs. 2003; 8(9): 32-38.
158
159
160
161
162
Pablo.
FISTULAS
Costa Rica. Seguro
163
164
165
166
Diagramacin e Impresin
Serviprensa, S.A.
300 ejemplares
Guatemala, 2013