J Fr. Ophtalmol.

, 2002; 25, 3, 319-332

Masson, Paris, 2002.

REVUE GNRALE

Manifestations ophtalmiques orbito-palpbrales

de lobstruction nasale

F
M
C

R. Gola, F. Cheynet, L. Guyot

Service de Stomatologie, Chirurgie maxillo-faciale et Plastique de la face, CHU Nord, Chemin des Bourellys, 13915, Marseille Cedex 20.
Correspondance : R. Gola, ladresse ci-dessus.
Reu le 9 octobre 2000. Accept le 11 octobre 2001.
Ophthalmic manifestations of nasal obstruction
R. Gola, F. Cheynet, L. Guyot
J Fr. Ophtalmol., 2002 ; 25, 3: 319-332
Ophthalmic manifestations of nasal obstruction can involve palpebral, orbital and ophthalmic
disturbances. They can be the consequence of:
Direct contact with the nasal obstruction because the orbital cavity drains partly in to the
nasal fossae: rings, lipoptosis, blepharochalasis, fat protrusions, aggravation of exophthalmy
in Graves disease
Oral breathing: there are modifications in the shape of the palpebral fissure (round eye) by
stretching of the facial mask and modifications of the orbital rims (sad eye) due to a lack of
naso sinusal expansion, often associated with malocclusion
A biomechanichal correlation between the dental occlusion and the orbital area because of
the presence of the maxillary sinus. Every occlusal disorder has an influence on projections of
the supra-and infraorbital rims.

Key-words: Nasal obstruction, eyelid, exophthalmia, lids.

Manifestations ophtalmiques orbito-palpbrales de lobstruction nasale
Les manifestations ophtalmologiques orbito-palpbrales de lobstruction nasale regroupent des
anomalies des paupires et du regard. Elles peuvent tre la consquence :
de lobstruction nasale proprement dite car la cavit orbitaire se draine en partie par les
fosses nasales : cernes, lipoptose, blpharochalasis, protrusions graisseuses, apparition ou
aggravation de lexophtalmie dysthyrodienne ;
de la ventilation orale (modifications de la forme de la fente palpbrale il rond
par tirement du masque facial et modifications du cadre orbitaire par dfaut dexpansion
naso-sinusienne et souvent trouble occlusal associ il triste ) ;
de locclusion dentaire, biomcaniquement corrle la rgion orbitaire, du fait de la prsence du sinus maxillaire. Tout trouble occlusal retentit sur la projection des rebords supra et
infra orbitaires.

INTRODUCTION
Lobstruction nasale chronique est
lie des causes dysmorphiques et/
ou dysfonctionnelles. Elle saccompagne gnralement dune ventilation orale intermittente diurne et
permanente nocturne. Malgr leur
extrme frquence, les manifestations ophtalmologiques qui en rsultent et qui se traduisent par des anomalies des paupires et/ou du
regard, sont encore mal connues et
interprtes souvent tort comme
des signes de vieillissement prmatur du visage.
Les manifestations ophtalmologiques de lobstruction nasale proprement dite doivent tre distingues
des manifestations ophtalmologiques
de la ventilation orale.
Les consquences des troubles occlusaux sur la rgion orbitaire sont
galement rapportes car la rgion
orbitaire et locclusion dentaire sont
biomcaniquement corrles.

Mots-cls : Obstruction nasale, paupires, exophtalmie.

RAPPEL PHYSIOLOGIQUE
DE LA VENTILATION NASALE
Lauvent nasal et les fosses nasales
remplissent de multiples fonctions :
olfactive, ventilatoire, immunitaire
et morphogntique [1]. Dans la
fonction ventilatoire, le conditionnement de lair inspir, cest--dire la
rgulation des dbits ariens, la filtration, lhumidification et le rchauffement de lair se font grce un
triple mcanisme narinaire, valvaire
et septo-turbinal. Cette homostasie

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319

R. Gola et coll.

ventilatoire, variable dun individu

lautre et chez le mme individu
dune fosse nasale lautre et dun
moment lautre cause du cycle
nasal, passe inaperue dans les
conditions normales habituelles.
Chez ladulte, linspiration, le
flux arien passe surtout en regard
du cornet moyen par les espaces
septo-turbinal et sinuso-turbinal
(mat moyen), mais tout le nez est
intress par le passage du flux arien inspiratoire (fig. 1 et 2). Ces espaces, et davantage lespace septoturbinal (1-3 mm) que lespace sinuso-turbinal, naturellement troit

J. Fr. Ophtalmol.

(0,5-1 mm), constituent la zone

ventilatoire principale [2].
Les fonctions ventilatoires physiologiques du nez se doublent chez
lenfant dune fonction morphogntique mettant en jeu lexpansion
volumtrique par le flux arien. Le
passage de lair dans les fosses nasales participe au dveloppement
tridimensionnel des cavits narinaires, naso-sinusiennes et nasopharynge pendant la croissance et
lactivation des muscles orificiels
(fig. 3). En influant sur la morphogense des sinus prinasaux qui
sont aussi pri orbitaires [3], la ven-

tilation nasale influence la morphogense orbitaire.

Tout trouble de la ventilation ou
toute pathologie de la muqueuse
nasale pendant les premires annes de la vie saccompagnera
danomalies de la croissance nasosinusienne et dento-maxillaire (encombrement dentaire, dysmorphoses maxillo-mandibulaires) dont la
gravit est fonction de la dure, de
lampleur et de la date de survenue
de lobstruction : ladulte garde
toute sa vie les stigmates de lobstruction passagre de lenfance
[4].

320

1 2
3

Figure 1 : Trajet du flux arien inspiratoire dans les fosses nasales

(coupe parasagittale, vue ; mdiale des fosses nasales).
Figure 2 : Trajet du flux arien inspiratoire dans les fosses nasales. La
zone physiologique la plus importante, reprsente ici par un cercle, est
lespace septo-turbinal moyen et lespace sinuso-turbinal moyen (coupes
frontales des fosses nasales).
Figure 3 : Le flux arien pntre dans les sinus de la face linspiration
et lexpiration et participe lexpansion volumtriques des cavits
naso-sinusiennes.

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Manifestations ophtalmiques orbito-palpbrales de lobstruction nasale

Figure 4 : Rapports veineux entre lorbite et les fosses nasales (daprs King et Mabry [5]).

Ainsi, le traitement qui rtablit la

filire ventilatoire nasale doit tre
entrepris le plus tt possible car les
dformations difficilement rversibles se produisent ds les premires annes de la vie.

RAPPEL ANATOMIQUE
DU DRAINAGE VEINEUX
DE LORBITE
Par leur vascularisation veineuse ou
veino-lymphatique, la rgion orbitopalpbrale, la cavit orbitaire et les
fosses nasales sont solidaires car lorbite et les paupires se drainent en
partie par la paroi latrale des fosses
nasales. Toute obstruction nasale
avec congestion muqueuse retentira
inluctablement sur la rgion orbitopalpbrale (fig. 4).
La paroi latrale des fosses nasales est solidaire de la cavit orbitaire. Les veines de lorbite, travers les veines ethmodales, le
plexus du canal lacrymo-nasal, les
veines palpbrales et angulaires
(qui se caractrisent par la rversibilit du courant sanguin), se drainent galement dans les plexus
veineux sphno-palatins des fosses
nasales et dans le plexus veineux

ptrygodien de la fosse infra temporale. Toute congestion endonasale dorigine dysmorphique ou

dysfonctionnelle (allergie, acrosyndrome) entranera une stase veineuse de lorbite favorisant les cernes [5] avec ou sans protrusions
graisseuses.
La participation des cornets infrieurs au drainage orbitaire est une
justification supplmentaire de
lintrt de turbinoplasties fonctionnelles limites la tte ou au
bord infrieur du cornet (rsection
de la frange muqueuse).

RAPPEL PHYSIOPATHOLOGIQUE
DE LOBSTRUCTION NASALE
Dans les conditions normales et
ds la naissance, la voie nasale est
la seule voie ventilatoire physiologique. La voie orale nest quune
voie complmentaire ou de substitution en cas de besoins accrus de
la ventilation (efforts,) ou dobstruction nasale. Lobstruction nasale chronique est lie de multiples
causes :
dysmorphiques
(collapsus narinaire ou valvaire,
anomalies septo-turbinale) et/ou

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dysfonctionnelles (rhinopathie allergique, rhinopathie idiopathique,

syndrome de Raynaud).
Les sites obstructifs potentiels
des voies ariennes suprieures
sont situs au niveau des fosses
nasales, du nasopharynx et de
loropharynx :
orifices narinaires (collapsus,
atrsie),
orifice piriforme (stnose congnitale ou acquise),
valve nasale (collapsus),
espace septo-turbinal (septum,
peron, concha bullosa, cornet
moyen invers),
choanes (queue du cornet infrieur, rtrcissement),
nasopharynx (vgtations adnodes),
oropharynx (amygdales palatines) (fig. 5 et 6).
ct de ces sites obstructifs
ponctuels, il faut ajouter les fosses
nasales troites et les rhinopathies
qui intressent lensemble de lorgane nasal.
Toute obstruction nasale a pour
consquence une augmentation
des rsistances nasales et le passage rapide la ventilation orale,
intermittente diurne et permanente nocturne. Un nez se
juge la nuit et non le jour : en raison des modifications de la permabilit nasale, lies la congestion veineuse de dcubitus, la
ventilation nasale optimale est la
ventilation exclusivement nasale,
bouche ferme, pendant le sommeil.

MANIFESTATIONS
OPHTALMOLOGIQUES
DE LOBSTRUCTION NASALE
Les manifestations ophtalmologiques de lobstruction nasale regroupent des anomalies des paupires et du regard. Elles peuvent
tre la consquence de lobstruction nasale, de la ventilation orale
ou encore de troubles occlusaux
sur la rgion orbitaire.
Les paupires flasques avec conjonctivite (floppy eyelid syndrome

321

R. Gola et coll.

J. Fr. Ophtalmol.

5 6a
6b
Figure 5 : Causes dysmorphiques de lobstruction nasale. 1 : Eperon
septal, 2 : Hypertrophie de la tte du cornet infrieur, 3 : Hypertrophie
de la queue du cornet infrieur, 4 : Pneumatisation du cornet moyen
(concha bullosa) (superposition des parois latrale et septale des fosses
nasales).

322

Figure 6 : Causes dysmorphiques de lobstruction nasale. 1 : Eperon

septal, 2 : Hypertrophie de la tte du cornet infrieur, 3 : Hypertrophie
de la queue du cornet infrieur, 4 : Pneumatisation du cornet moyen
(concha bullosa), 5 : Inversion du cornet moyen (coupes frontales des
fosses nasales).

de Culbertson et Ostler, 1981) [6]

qui se voient volontiers chez
lhomme obse et insuffisant respiratoire (avec syndrome dapnes
obstructives du sommeil ou
S.A.O.S.) sortent du cadre de cette
tude car leur mcanisme est encore mal lucid et leur survenue
est possible chez le sujet jeune non
obse.

Consquences de lobstruction
nasale
Les consquences de lobstruction
nasale se traduisent de diffrentes

manires par des cernes, une lipoptose, un blpharochalasis, des

protrusions graisseuses ou au contraire une enophtalmie, enfin par
lapparition ou laggravation de
lexophtalmie dysthyrodienne.

Cernes
Les cernes (du latin circinus : cercle)
toujours bilatraux se prsentent
comme des cercles bleutres ou bistres, autour des yeux. Ils sigent plus
volontiers la partie dclive des paupires infrieures et soulignent gnralement une accentuation du pli
palpbro-jugal en particulier dans sa

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partie mdiale, l o le muscle orbiculaire est au contact du rebord infra-orbitaire et du septum orbitaire.
Les cernes sobservent tout
ge. Chez ladulte, ils donnent
souvent au sujet qui en est affect un aspect triste et fatigu,
parfois vieilli prmaturment. En
fait cest latrophie snile de la
peau, du tissu cellulaire sous-cutan et du septum orbitaire qui
accentue le cerne. Si lon exclut
les cernes lis une pigmentation
cutane localise (par concentration mlanocytaire), ils sont le fait
de dsordres gnraux (maladie,

Vol. 25, n 3, 2002

Manifestations ophtalmiques orbito-palpbrales de lobstruction nasale

a b
c d

323

Figure 7 : Cernes chez une patiente rhinopathe. a : Aspects cliniques : Cernes et il triste ; b : Occlusion dentaire : endomaxillie et absence
dincisives latrales ; c et d Aspects tomodensitomtriques : concha bullosa bilatrale infecte, peron septal droit et ethmodite (coupes coronales
des fosses nasales).

a b

Figure 8 : Blpharochalasis et rhinopathie

allergique. a : Raction immdiate syndromique (pousse doedme orbito-palpbral
responsable de blpharochalasis et de ptosis) au cours dun test cutan ; b : Test cutan trs positif.

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dnutrition, dshydratation, anmie ferriprive ou chlorose), ou de

causes locales (gne au retour veineux orbito-palpbral par la congestion endonasale lies la plupart
du temps une obstruction nasale
chronique (rhinopathies allergique,
rhinopathie idiopathique accompagnant souvent un acrosyndrome,
syndrome dhyperractivit nasale
par dysmorphie nasale ou septoturbinale) [1].
Sur le plan clinique, il convient
de distinguer les cernes isols sur
paupires infrieures normales,
des cernes avec enophtalmie ou
avec protrusions graisseuses.

J. Fr. Ophtalmol.

Le contexte allergique est rechercher par linterrogatoire (prurit,

anosmie, rhinorrhe, ternuement, obstruction nasale ou
P.A.R.E.O [7]) et par lexamen. La
ride transversale entre auvent nasal et auvent narinaire est conscutive au salut allergique (parfois
remplac par des grimaces), la
pointe nasale arrondie, polie et
mal dfinie est due la trituration
de lauvent narinaire (prurit), lirritation des seuils narinaires est conscutive la rhinorrhe et lessuyage qui en rsulte (rhinite). La
suspicion dallergie est confirmer
par bilan allergologique (tests cu-

tans complts si ncessaire par

le dosage des IgE spcifiques sriques). Le diagnostic dallergie confirm, une viction soigneuse des
allergnes est entreprise ainsi
quun traitement symptomatique
par antihistaminiques et corticothrapie ou antidgranulants locaux. La ncessit dune dsensibilisation est ensuite discute.
Ces manifestations nasales sont
souvent associes un eczma, un
asthme ou quivalent (toux spasmodique) ou encore un contexte
orbito-palpbral vocateur du terrain allergique : conjonctivite, longs
cils sans que lon puisse en expli-

324

a b
c d

Figure 9 : Aggravation de protrusions graisseuses aprs turbinectomie. Aspect clinique propratoire : protrusions graisseuses plus importantes
gauche ; b : Aspect clinique postopratoire ; c et d : Aspects tomodensitomtriques : turbinectomies infrieure totale et partielle moyenne gauches.

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Manifestations ophtalmiques orbito-palpbrales de lobstruction nasale

a b c
d e

325

Figure 10 : Protrusions graisseuses et obstruction nasale. Traitement : rhinoplastie fonctionnelle et esthtique. a et b : Aspects pr et postopratoires : attnuation des poches palpbrales (vue de face) ; c et d : Aspects pr et postopratoires (vue de profil). ; e : Aspect tomodensitomtrique :
dviation septale antrieure droite, peron septal gauche (coupe axiale des fosses nasales).

quer la raison [8], plis palpbraux

infrieurs concentriques et parallles au bord libre [9], vraisemblablement par pousses ddme orbito-palpbral (fig. 7).

Lipoptose juvnile
La lipoptose juvnile se traduit par
lapparition chez le sujet jeune de
protrusions graisseuses palpbrales sans excs cutan. Cette affection est gnralement conscutive
des pousses ddme orbitaire
par allergie isole ou associe
une obstruction nasale chronique.
Tous ces lments doivent tre pris
en compte avant le traitement des
protrusions graisseuses palpbra-

les qui ne doit pas se limiter leur

correction chirurgicale par voie
dabord conjonctivale.

Blpharochalasis
Le blpharochalasis [10] se caractrise par la survenue, en gnral
avant la pubert, de pousses
ddme inflammatoire orbitopalpbral. Le mcanisme physiopathologique est encore mal connu :
hrdit de type autosomique dominant [11], dme angioneurotique [10], allergie. Cette dernire
est responsable dobstruction nasale qui aggrave les pousses
ddme. la longue, la rptition des pousses ddme abou-

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tit la dissociation des plans anatomiques et laltration des tissus

de soutien palpbraux et souvent
une atrophie graisseuse (fig. 8).
Le blpharochalasis typique associe :
une peau palpbrale fine, sche et plisse. La rgion canthale
latrale est souvent le sige dune
dcoloration cutane [12]. De petits vaisseaux, dilats et augments
en nombre, sont parfois visibles
sous la peau. la paupire suprieure, la peau perdant toute connexion avec le tarse, retombe en
feston au-dessus des cils ;
un ptosis involutif uni ou bilatral par longation, dhiscence

R. Gola et coll.

J. Fr. Ophtalmol.

a b
c d

326

Figure 11 : Enophtalmie et obstruction

nasale avec hyposmie. Traitement : rhinoplastie fonctionnelle et esthtique associe
une mentoplastie fonctionnelle. a et b :
Aspects pr et postopratoires (vue de
face) ; c et d : Aspects pr et postopratoires (vue de profil). Nette amlioration de
la ventilation, disparition de lhyposmie et
modification du regard.

ou dsinsertion de laponvrose du
muscle releveur ;
une ptose de la glande lacrymale, alourdissant la paupire
suprieure latralement ;
un rtrcissement de la fente
palpbrale par distension des tendons palpbraux, essentiellement
du tendon latral donnant un canthus latral arrondi et un regard
sclral. Cet il rond peut galement traduire une ventilation orale
nocturne par obstruction nasale
concomitante ;

un relchement du septum et
du muscle orbiculaire avec apparition de protrusions graisseuses la
paupire infrieure. La fonte de la
loge graisseuse mdiale suprieure
se traduit par une dpression et un
pseudo repli cutan picanthal
[12, 13].

Protrusions graisseuses
Lobstruction nasale et les pousses
doedme orbitaire sont responsables dexophtalmie et de protrusions graisseuses. La vritable her-

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nie travers un trou du septum

existe, mais est exceptionnelle.
Dans locclusion force des paupires, les protrusions graisseuses sestompent, ldme et les hernies graisseuses persistent. La
plus grande frquence des poches chez lhomme que chez la
femme (deux fois plus selon van
den Bosch et coll.) [14] a peut-tre
son explication dans la plus grande
frquence des dviations septales et
la plus forte intoxication tabagique
chez lhomme que chez la femme.

Vol. 25, n 3, 2002

Les protrusions graisseuses sont

dabord antrieures au-dessus de
larcus marginalis, puis infrieures
lorsque larcus marginalis se laisse
distendre (en particulier au niveau
du recessus dEisler). La protrusion
mdiale apparat avant la protrusion latrale et souligne la dpression orbito-nasale.
la diffrence de la lipoptose juvnile qui est lie le plus souvent
des pousses ddme orbitaire
sans excs cutan, la lipoptose involutive de ladulte associe les
deux : relchement du septum et
du plan cutano-musculaire et excs de graisse plus ou moins dmateux.
Limplication du plan cutanomusculaire dans le mcanisme de
la lipoptose est facilement mise en
vidence par des exemples clini-

Manifestations ophtalmiques orbito-palpbrales de lobstruction nasale

ques : la lipoptose est accentue

dans la paralysie faciale, elle est diminue dans le blpharospasme et
dans certains pithliomas des
paupires infrieures avec rtraction cutane, elle est rduite aussi
lors de la contraction force du
muscle orbiculaire.
La protrusion graisseuse infrieure saccompagne dune migration rotatoire de la graisse autour
du globe [15]. Cela se traduit gnralement par une accentuation
du creux sus-tarsal suprieur. Il suffit dappuyer lgrement sur les
protrusions graisseuses infrieures
pour que le creux sus-tarsal suprieur se comble. On devine le danger quil y a rsquer sans discernement la graisse orbitaire. Une
rsection graisseuse abusive mdiale saccompagne de laccentua-

tion de la dpression orbito-nasale

et des cernes ; une rsection graisseuse abusive plus large saccompagne dune enophtalmie globale,
de cernes et de lapparition de rides palpbrales, autant de signes
dun vieillissement prmatur, ce
qui va lencontre du but recherch.
Les turbinectomies infrieures
totales, considres aujourdhui
comme abusives, saccompagnent
de la persistance ou de laggravation des cernes et/ou des protrusions graisseuses par perturbation
du drainage veineux de lorbite
(fig. 9).

Enophtalmie
linverse, lobstruction nasale
peut saccompagner denophtalmie ( il creux ), comme si le

327

a b
c d

Figure 12 : Exophtalmie bilatrale symtrique. Obstruction nasale bilatrale.

a : Aspect propratoire, b : Aspect postopratoire (valgisation des malaires), c et d :
Aspects tomodensitomtriques : concha bullosa bilatrale (coupes axiale et coronale des
fosses nasales).

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R. Gola et coll.

processus dinvolution de la graisse

intra-orbitaire tait acclr.
Avant de pratiquer une blpharoplastie suprieure et/ou infrieure,
un examen du nez et de la permabilit nasale simposent. Une rhinoplastie vise fonctionnelle et/ou esthtique peut tre propose pour
attnuer des protrusions graisseuses
(fig. 10) ou attnuer une enophtalmie (fig. 11). Si une blpharoplastie
est ralise conjointement la rhinoplastie, des prcautions particulires
doivent tre prises car lobstruction
nasale postopratoire peut tre
cause de saignement intra-orbitaire.

Exophtalmie dysthyrodienne
Lobstruction nasale est probablement responsable de lapparition
et certainement de laggravation
de lexophtalmie dysthyrodienne.
Celle-ci se rencontre dans environ
30 % des maladies de Basedow et

J. Fr. Ophtalmol.

touche surtout la femme (2,5 femmes pour 1 homme). Elle peut prcder, accompagner, ou suivre la
maladie [16]. Le tabagisme est un
facteur provoquant ou aggravant
[17, 18] probablement par lobstruction nasale quil gnre [19].
Lexophtalmie basedowienne est
lie principalement lhypertrophie musculaire. Les muscles oculomoteurs sont atteints en premier, les changements de la
graisse orbitaire sont secondaires
et insignifiants. La graisse diminue
de volume dans la plupart des cas,
contrairement une ide reue
[20]. Des formes dmateuses
peuvent modifier le tableau en aggravant lexophtalmie. Ces formes
sont gnralement le fait dobstructions nasales chroniques ou de
rhinites passes inaperues.
Toujours bilatrales en tomodensitomtrie, les formes cliniques

prdominance unilatrale sont

lies une diffrence de volume
orbitaire et/ou une rtraction palpbrale unilatrale ou asymtrique. Si lobstruction nasale chronique bilatrale aggrave toutes les
formes dexophtalmie dysthyrodienne (fig. 12), une obstruction
unilatrale peut expliquer certaines
formes asymtriques (fig. 13).
Les exophtalmies qui surviennent
sur des faciostnoses ou des hypoplasies maxillo-malaires par troubles occlusaux, eux-mmes conscutifs une obstruction nasale
chronique, sont plus difficiles
traiter cause de la rtrusion faciale.
Dans ces formes svres et symtriques, lavancement du cadre orbitaire par ostotomie type Le Fort
III moins Le Fort I a t propose
[21]. Dans la plupart des cas, lexpansion orbitaire par valgisation

328

a b
c d

Figure 13 : Exophtalmie bilatrale asymtrique prdominant droite. Obstruction

nasale bilatrale prdominant droite.
a : Aspect propratoire, b : Aspect postopratoire (valgisation des malaires), c : Aspect tomodensitomtrique : exophtalmie
plus importante droite (coupe axiale des
orbites), d : Aspect tomodensitomtrique :
peron septal droit (coupe coronale des fosses nasales).

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Manifestations ophtalmiques orbito-palpbrales de lobstruction nasale

Figure 14 : Modifications du masque peaucier facial et du squelette maxillofacial en cas de ventilation orale nocturne. Ltirement du masque facial est responsable de lil rond , labaissement de lorbite latrale est responsable de lil triste .

malaire qui respecte la graisse orbitaire est lopration de choix [2022].

Ainsi le contrle de la ventilation nasale doit sinscrire dans le
bilan de toute dysthyrodie, a fortiori en cas dorbitopathie, et
toute obstruction nasale dpiste
doit tre traite. Mais ce traitement doit se faire indpendamment de celui de lorbitopathie
dysthyrodienne car lobstruction
nasale postopratoire favorise les
saignements et le risque dhmatome intra-orbitaire.
Le recul du globe dpend non
seulement de la qualit de lexpansion orbito-prioste, de la qualit
des muscles oculomoteurs hypertrophis ou non, de limportance
de lhyperpression intra-orbitaire
rsiduelle mais aussi de lexistence
ou non dune rtrusion faciale et
de la qualit de la ventilation nasale.
329

a b
c

Figure 15 : il rond . a : Aspect clinique : pointe nasale molle par

lyse septale antrieure ; b : Occlusion dentaire : endomaxillie et rtromaxillie, c : palais blanc par ventilation orale nocturne.

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R. Gola et coll.

Consquences de la ventilation
orale
La fente palpbrale et le regard dpendent du cadre orbitaire et du
masque facial, lil ayant la particularit de ne pas se modifier avec
lge, du moins la plupart du
temps. Les modifications du cadre
orbitaire par dfaut dexpansion
naso-sinusienne et la ventilation
orale nocturne responsable de ltirement du masque facial modifient
la forme de la fente palpbrale. Les
consquences de la ventilation
orale se traduisent par des modifications du regard et des paupires : il rond , il triste ou
il rond et triste .

il rond
Lors de la ventilation orale intermittente diurne et permanente
nocturne, les paupires infrieures
sont tractes vers le bas par

J. Fr. Ophtalmol.

ltirement du masque facial.

Cette attraction palpbrale infrieure saccompagne dune inocclusion palpbrale nocturne : le
respirateur buccal dort non
seulement la bouche ouverte,
mais aussi les yeux ouverts
(fig. 14). Cela est surtout vrai chez
lenfant et ladolescent. Chez le
sujet g, du fait du relchement
des tissus, les paupires peuvent
rester fermes. Il en rsulte la
longue un il rond avec
regard sclral qui nest pas un signe de vieillissement prmatur
des paupires mais un signe de
nez bouch (fig. 15). Exceptionnellement, cet il rond saccompagne dun diastasis oculopalpbral avec dsamorage de la
pompe lacrymale ralisant le syndrome idiopathique du centurion
[23]. Trois conditions sont ncessaires lapparition de ce syndrome particulier mais non idiopa-

Figure 17 : Piliers de la face (vue de face).

thique : une insertion juxta ou

supra-nasale du tendon palpbral
mdial, un nez prominent soustension, enfin une ventilation orale
nocturne.

330

a b
c d

Figure 16 : il triste . a et b : Aspects cliniques : yeux tristes. Le respirateur buccal dort non seulement la bouche ouverte mais aussi les yeux
ouverts ; c : Occlusion dentaire ; encombrement incisif maxillaire, dcalage des points interincisifs mdians ; d : Aspect tomodensitomtrique : fosses nasales troites, dviation septale droite, sinusite maxillaire droite (coupe coronale des fosses nasales).

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Vol. 25, n 3, 2002

Manifestations ophtalmiques orbito-palpbrales de lobstruction nasale

a b
c d

331

Figure 18 : a et b : Aspects cliniques : sourcil gauche plus bas, il directeur droit ; c : Aspect endobuccal : absence de canine maxillaire gauche ;
d : Aspect radiographique : canine suprieure gauche incluse.

Plus tard, cette inocclusion palpbrale nocturne peut aggraver

une scheresse oculaire ou une kratite infrieure, frquente chez
lallergique (kratite ponctue superficielle).

il triste
Cet aspect est li lobliquit antimongolode des fentes palpbrales.
Il est la consquence de la position
plus basse de lorbite, elle-mme
conscutive la position plus basse
de los zygomatique qui soutient la
pommette [24] (fig. 16). Ltage
moyen de la face est, en effet, hypodvelopp par dfaut dexpansion naso-sinusienne et hyposollicit par atrophie des piliers osseux
canins et malaires. Par ailleurs, lti-

rement du masque facial au contact

du squelette maxillo-facial, tirement non compens par ltalement de la masse linguale, contribue au dfaut de dveloppement
transversal du maxillaire. Il en rsulte une hypoplasie maxillo-malaire globale avec aplatissement des
reliefs faciaux, rduction des dimensions transversales et effacement des pommettes [25, 26].

centrofacial, il faut voquer un dysfonctionnement de lappareil manducateur ou D.A.M. [27] ou un syndrome dapnes obstructives du
sommeil ou S.O.A.S. surajout.
Le rtablissement de la ventilation nasale chez le sujet jeune peut
normaliser le regard. Chez le sujet
g, associ une blpharoplastie,
il contribue grandement au rtablissement de lclat du regard [1].

il rond et triste
La prsence dun il rond et
triste est frquente et correspond lassociation des 2 tiopathognies prcdentes.
Lorsque ce facis particulier sassocie un aspect anxieux et crisp
du visage et/ou un aspect fig

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CONSQUENCES DES
TROUBLES OCCLUSAUX
SUR LA RGION ORBITAIRE
La rgion orbitaire et locclusion
dentaire sont biomcaniquement

R. Gola et coll.

332

corrles. Cela sexplique par la

morphogense des piliers osseux de
la face. En effet, si la mandibule
los alvolaire repose sur los dense
du bord basilaire, il en va diffremment au niveau du massif facial.
Dans le prmaxillaire, los basal se
concentre autour de lorifice piriforme. Dans le maxillaire, los basal
est spar de los alvolaire par le
sinus maxillaire et se retrouve report plus haut au niveau de la rgion orbitaire. ce niveau, los basal est divis par la cavit orbitaire
en deux entretoises superposes
correspondant aux rebords infra et
supra-orbitaires. Ces rebords sont
ainsi directement corrls aux dents
et la base du crne est lquivalent
biomcanique du bord basilaire
mandibulaire (fig. 17). Tout trouble
de locclusion dentaire avec absence de sollicitation des piliers de
la face canins et/ou malaires
(bance, dentement prcoce) saccompagne dune rtrusion des rebords infra et supra-orbitaires. Le
recul du rebord infra-orbitaire favorise lapparition des protrusions
graisseuses qui surviennent par dfinition chez des sujets au nez bouch et porteurs de dysmorphoses
maxillo-mandibulaires. Le recul du
rebord supra-orbitaire favorise la
ptose fronto-sourcilire. Une simple
canine incluse suffit faire chuter le
sourcil homolatral. Du ct de
lil dominant ou directeur, cette
ptose fronto-sourcilire est compense au dbut par la contraction
rflexe du muscle frontal. Mais la
longue, los lemporte toujours sur
le muscle et le sourcil sabaisse. Inversement, lorsque lil directeur
est situ du ct oppos la canine
incluse, la ptose fronto-sourcilire
est aggrave (pseudo ptosis) [28]
(fig. 18).
Les ostotomies davance du
massif facial, de type Le Fort I ou
de type intermdiaire maxillo-malaire, les valgisations du malaire
par voie endobuccale, modifient le
regard plus nettement lorsquelles
sont associes au rtablissement
de la ventilation nasale.

J. Fr. Ophtalmol.

CONCLUSION
La rgion orbito-palpbrale, la cavit
orbitaire et les fosses nasales sont
solidaires par leur morphogense et
leur vascularisation, surtout veineuse. Lorbite et les paupires se
drainent en partie par la paroi latrale des fosses nasales. Toute obstruction nasale avec congestion muqueuse retentira inluctablement sur
la rgion orbito-palpbrale (cernes,
lipoptose, blpharochalasis, protrusions graisseuses ou enophtalmie,
apparition ou aggravation de
lexophtalmie dysthyrodienne).
La fente palpbrale et le regard
dpendent du cadre orbitaire et du
masque facial, lil ayant la particularit de ne pas se modifier avec
lge, du moins la plupart du
temps. Les modifications du cadre
orbitaire par dfaut dexpansion
naso-sinusienne et la ventilation
orale nocturne responsable de
ltirement du masque facial modifient la forme de la fente palpbrale ( il rond , il triste ).
Enfin, la rgion orbitaire et locclusion dentaire sont biomcaniquement corrles. Tout trouble de
locclusion avec absence ou hyposollicitation des piliers osseux de la
face saccompagne dun recul des
rebords infra et supra-orbitaires.

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