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Enmascaramiento: El gran

problema de la audiometra
Almeida,

K.

en

1995,

define

el

concepto

de

enmascaramiento

como "Tcnica de ensordecimiento que permite elevar el umbral auditivo


del odo no testeado para que ste no interfiera en los resultados
audiomtricos del odo testeado"

Por qu hay que aplicar mkg?


Cuando se evala a un paciente con prdida auditiva, dada la intensidad
del estmulo que se aplica, cabe la posibilidad de que ese sonido se
transmita de un odo a otro; por lo tanto, es importante eliminar o
suprimir la audicin de ese odo para que no interfiera en el resultado del
odo que realmente se quiere evaluar.
Este estmulo de alta intensidad puede pasar de un odo a otro por tres
vas principalmente: La va transcraneana, es decir, a travs de los huesos
del crneo; la va transtemporal, exclusivamente a travs del hueso
temporal pasando por la base del crneo de un odo a otro; y la va
pericraneana que corresponde a el paso del sonido a travs de objetos que
rodean el crneo, incluyendo el cintillo de los audfonos del audimetro,
cintillos personales del paciente, o hasta incluso marcos de lentes o
anteojos. Es por eso importante retirar estos objetos que rodean el crneo
antes de toda evaluacin audiolgica. De estas tres vas, la va
pericraneana es la que podemos controlar fcilmente, sin embargo, las

vas transcraneal y transtemporal son bastante difciles de manipular y por


ello, tenemos que recurrir a la tcnica de enmascaramiento.

El efecto que se produce al estimular a alta intensidad, especialmente


por

VA,

ha

sido

estudiado

innumerables

veces.

Existen

muchos

trabajos,papers, e investigaciones que indican que el sonido se va a


transmitir de un odo a otro cuando sobrepasa una intensidad determinada,
a esto, le llamaremos efecto de audicin cruzada. En este caso de audicin
cruzada, especialmente cuando se estimula por VA, se dice que en
promedio cuando se estimula con sonidos que sobrepasan los 40dB HL ya
existe transmisin de este sonido de un odo a otro. (se habla de VA,
obviamente, cuando se estimula a travs de audfonos) y la va principal de
estos casos son las tres vas que se acaban de mencionar: la va
transcraneana, la va transtemporal y la va pericranenana.

Va Transcraneana de audicin cruzada.


CABE DESTACAR: que este efecto de audicin cruzada est pasando SIEMPRE
cuando omos estmulos de alta intensidad, sea al or msica o cualquier sonido
ambiente, solo que no lo percibimos.

Atenuacin Interuaral (A.I.)


Existe una prdida de energa a medida que el sonido va pasando a
travs de los huesos del crneo de un odo a otro. Esta prdida de energa
que

se

produce

se

nombra

como Atenuacin

Interaural

(A.I.)

ATENUACIN INTERAURAL POR V.A.

Esta A.I. se da principalmente para los sonidos por estimulacin por VA,
por ejemplo, si se estimula con un sonido de 70dB HL en un odo (OE), ya
se sabe que por VA los sonidos cuando sobrepasan los 40dB HL comienzan a
ser percibidos por el odo contrario (ONE): tendremos que este sonido se
atena en 40dB HL por elefecto de atencuacin interaural, por lo tanto, de
este estmulo a 70dB HL por un odo, pasar 30dB HL al odo contrario.

La Atenuacin Interaural del crneo por VA, es de 40dB HL en promedio, es


decir, que la atenuacin interaural "frena" hasta 40dB HL del paso del sonido.

Veremos que la atenuacin del sonido de 40dB HL es slo un promedio,


puesto que ste valor de atenuacin interaural depender de la frecuencia
del sonido de estimulacin.

ATENUACIN INTERAURAL POR V.O.

Para el caso de la audicin por VO, prcticamente no existe atenuacin


interaural, o sta es mnima. Por convencin se considera que la A.I. del
sonido por VO, es de 0dB HL ., es decir, si se aplica 10dB HL por medio de
un vibrador seo al momento de estudiar un odo (OE), esos mismo 10dB HL

pasan deforma ntegra al otro odo, pudiendo hasta ser percibidos,


dependiendo del umbral de la VO del odo no evaluado (ONE).

La A.I. del crneo al paso del sonido por VO, se considera por consenso 0dB HL,
es decir, la resistencia o freno del por parte de la conduccin sea del sonido es
casi nula, dejando distribuir el sonido por todo el crneo a la misma intensidad
de entrada.

Es por esto, que al momento de estimular o evaluar un odo por VO,


es imprescindible el enmascaramiento. No tanto as por VA, a menos que se
estimule -en promedio- a ms de 40dB HL.

ESTUDIOS E INVESTIGACIONES DE LA A.I. PARA LA VA Y VO.

En relacin a los promedios de A.I. que se han publicado, hay


investigaciones antiguas, que se han ido actualizando en el ltimo tiempo y
que no han dado mayores cambios en comparacin a los pioneros en la
investigacin. Prcticamente los valores se mantienen.
Los valores que el crneo ofrece para la atenuacin interaural del sonido
por VA, depender del estmulo o del tono que se est aplicando. Se
considera la investigacin de Goldstein y Newman, donde publican en 1994
los valores que, universalmente, se consideran y utilizan en audiologa
para obtener los valores de A.I., donde se detalla que habr una menos
resistencia (para la VA) de los sonidos ms graves, que para los ms
agudos. Es decir, existe ms probabilidad de audicin cruzada frente a las
frecuencias

graves

que

las

frecuencias

agudas.

Tabla resumen de resultados de investigaciones sobre la A.I. por VA en distintas


frecuencias, donde Goldstein y Newman, destacan por ejemplo que la A.I. en la
frecuencia 125Hz por VA, ser de 35dB HL (es decir, que el "freno" del crneo
frente a estmulos de 125Hz por VA ser de un mximo de 35dB HL. Cuando un
estmulo de 125Hz por VA sobrepase esta intensidad, se provocar el efecto de
audicin cruzada). No as en las frecuencias agudas, como en la 4000Hz y
8000Hz, donde esta atenuacin es de 50dB HL, es decir que habr menos
probabilidad de audicin cruzadas para frecuencias agudas por medio de
estimulacin por VA.

Goldstein y Newman no proponen (o no estudiaron) la A.I. de las


frecuencias 3000Hz y 6000Hz por VA, sin embargo, por convencin se
considera una A.I. de 45dB HL para la frecuencia 3000Hz, y 50dB HL de
atenuacin por VA para la frecuencia 6000Hz. Con estos valores de A.I. se
trabajar para cualquier tipo de evaluacin y casos clnicos en audiologa.
Mientras que los valores que el crneo ofrece para la atenuacin
interaural del sonido por VO, no discrimina la frecuencia del sonido
aplicado por el vibrador seo: toda frecuencia se considera A.I.:0 dB.

A.I. estudiadas para la VO. Pero por consenso de toma que la A.I. de la VO es
0dB. Cuando enviamos un sonido por va sea. Este sonido ser percibido por el
odo contrario casi inmediatamente.

Por lo tanto, al aplicar una serie de sonidos a distintas intensidad, hay


que considerar la Atenuacin Interaural de cada frecuencia y la va por la
que aplicamos este sonido. Tambin, es esencial tener en cuenta los
umbrales areos y seos de del odo contralateral (ONE):

(VA y VO corresponde a los umbrales auditivos por tales vas del OI.)
Para la frecuencia 1000Hz, la atenuacin interaural (A.I.) ser de 40dB.
El ejemplo grafica cmo se comporta este fenmeno al aplicar estmulos de
1000Hz a distintas intensidades por el OD, teniendo los umbrales de audicin de
la VA y VO del OI.

Estos valores ya establecidos, fueron testeados usando audfonos TDH


39, sin embargo, si se realiza una audiometra utilizando audfonos de
insercin los valores de A.I. cambian, siendo mayores. Es decir, que si se
tuviese la posibilidad de utilizar audfonos de insercin al momento de
realizar una audiometra, se tendra menos probabilidad se aplicar MKG,
puesto que la audicin cruzada se produce a mucha mayor intensidad
(aumento de la A.I.), o sea que sera poco probable que los umbrales de
audicin estn alterados por la audicin del otro odo si se ocupan este
tipo de audfonos. Desafortunadamente, los audfonos de insercin no

vienen incluido con el audimetro en la compra tpica de ste, y se


considera un accesorio de un muy alto costo.

CURVA SOMBRA
Al momento de no enmascarar, encontraremos un fenmeno en el
audiograma llamado "curva sombra", que es la curva audiomtrica que
encontramos en el odo sordo, pero que en realidad est respondiendo el
odo de mejor audicin, o sea, se realiza la audiometra del odo sano o de
mejor audicin a travs del odo sordo. Se obtiene un perfil o curva sombra
cuando el sonido enviado hacia un odo es percibido por el otro, por
ejemplo en una anacusia unilateral (si aplicamos 70dBHL en el odo
anacsico el odo sano percibir 30dB, este umbral es sombra del odo
sano). Tambin se le conoce o se le asocia al Falso Rinne Negativo.

Curva Sombra, similar perfil entre un odo a otro. Ya que al evaluar el Oi,
responde el OD.

EFECTO DE OCLUSIN
Al momento de realizar una audiometra, a veces el mismo audfono o el
cojinete o almohadilla de ste, queda presionando el trago del pabelln
auricular generando una especie de oclusin en el CAE, fenmeno
llamadoefecto de oclusin, que se define como el aumento que se produce
en la percepcin por va sea cuando se ocluye el CAE, esto sucede cuando
ponemos el auricular en el odo. Es un mejoramiento artificial de la
audicin debido a que al colocar el audfono en el odo a enmascarar (con
caja timpnica normal), se forma una caja de resonancia en el CAE, al
estimular por va sea el odo contralateral (por lo tanto, este efecto se
da SOLO cuando evaluamos umbrales por VA SEA, no por va area). Este
efecto de oclusin slo sucede en HA-SN, ya que en HA-C ya se tiene el
componente conductivo y no se aumentar al poner el auricular.
Este efecto de oclusin, tiene un valor para distintas frecuencias, ya
que este "colapso" del CAE al transformarse en una nueva caja resonancial,
produce un aumento en la intensidad del sonido. Segn frecuencia,
produce un aumento de:

250Hz = 15dB.

500Hz = 15dB.

1000Hz = 10dB.

2000Hz = 0dB

Estos valores del efecto de oclusin sern utilizados ms adelante en


CIERTOS CASOS para poder aplicar un enmascaramiento eficientes, que se
ver ms adelante.

Con cunto enmascarar?


PARA APLICAR UN BUEN MKG, SE DEBE CUMPLIR TRES CRITERIOS:

Criterio de audibilidad: Que el sonido enmascarante (o el ruido


que se aplica para ensordecer el ONE -que ser de mejor
audicin-),

sea

AUDIBLE

por

el

ONE

(el

odo

que

queremos ensordecer).
Criterio de eficiencia: El sonido enmascarante, debe ser lo
SUFICIENTEMENTE audible para generar un correcto MKG, es
decir, que el ruido enmascarante debe anular la audicin coclear
del

ONE,

considerando

umbrales

areos,

umbrales

seos

sospechados, nivel de disconfort auditivo y atenuacin interaural


por la frecuencia a estudiar.
Criterio de no repercusin: En sonido enmascarante no debe ser
tan alto en intensidad, que repercuta o comience, a dems de
enmascarar el odo que se quiera ensordecer (ONE), el odo que
se desea evaluar (OE). Fenmenos que en audiologa se
denominan Sobreenmascaramiento o infraenmascaramiento.
Se produce el efecto de sobreenmascaramiento (sobremkg) cuando
el sonido enmascarante (para anular el ONE) es percibido por el
odo que se desea evaluar (OE). El sonido enmascarante puede

pasar al OE superando la barrera de A.I., pero esa intensidad


ser eficiente si y solo si el OE no lo percibe.
Cumpliendo estos criterios, se tendr un MKG eficiente y se podr
confiar de los resultados que nos entrega la audiometra.
Siempre al enmascarar la VA, hay que tener en consideracin el umbral
de la VO del OE para no sobreenmascarar, ya que el la cclea que estamos
evaluando no debe escuchar el sonido enmascarante.

Imagen

En la imagen, se observan los tres criterios anteriormente mencionados:


La idea para cumplir el criterio de audibilidad, el sonido tiene que tener al
menos 10dB por encima del umbral auditivo del odo que enmascararemos.
A esto le llamaremos el MNIMO AUDIBLE, la mnima intensidad a utilizar

en enmascaramiento. Ahora, por qu existe un mnimo? porque no es


adecuado enmascarar con el mnimo, siempre hay que enmascarar con el
mximo de intensidad que se pueda, pero sin que sea el mximo (que ya lo
veremos a continuacin). El mnimo a veces es necesario ocuparlo
especialmente cuando se est enmascarando HA-C bilaterales o HA que
tiene componente mixto, en donde uno calcula que se debera enmascarar
a una determinada intensidad, pero al aplicar esta intensidad se est
sobreenmascarando, por lo que se recurre a enmascarar con el mnimo.

En la imagen, el odo donde se est aplicando el sonido enmascarante


(MKG) tiene un umbral areo de 10dB HL, por lo tanto el mnimo de ruido
que se necesita aplicar, sera de 20dB, es decir, 10dB sobre el umbral
auditivo. Ahora, cunto es el mximo de intensidad que se puede aplicar
y que haga cumplir el criterio de no repercusin? Es decir, que no
comience ese sonido a repercutir en el odo evaluado (que en la imagen,
sera el odo izquierdo). Esta intensidad mxima, tiene que ser la cantidad
mxima de decibeles que no sea escuchada por la cclea contraria.
Recordar que el sonido que se est aplicando por VA estarn pasando por la
va trasncraneana y la va transtemporal.

Para poder determinar con cunto se debe enmascarar se tiene que


tener en cuenta la atenuacion interaural (A.I.), UN VALOR IMPORTANTE.
Por lo tanto, teniendo, conociendo o sospechando en cunto estar el
umbral seo del odo evaluado y conociendo el valor de la A.I., fcilmente
se puede calcular el mximo de ruido que se puede aplicar. Por ejemplo,
en la imagen, el umbral seo del OE se encuentra a 20dB (ya se tiene ese
primer factor), y tambin sabemos que la A.I. es 40dB, por lo tanto el

mximo de ruido mkg que se puede aplicar en el odo contralateral es de


60dB. Es la sumatoria de la A.I. ms el umbral seo del OE. Por lo tanto, en
la imagen se destaca que si se aplica 60dB de ruido mkg pasan al odo
izquierdo lado 20dB y como la cclea del odo izquierdo tiene su umbral en
20dB , escuchar 0dB ya que se encuentra justo en el lmite. Entonces, si
se sobrepasa esta intensidad mxima de 60dB, aplicando 70dB de ruido
mkg pasar hacia el odo izquierdo 30dB pero como su umbral seo es de
20dB la cclea empezar a escuchar 10dB del ruido enmcascarante,
clnicamente se conoce comosobreenmascaramiento.

Qu ocurre si an no se tiene el umbral seo del odo contrario?

Si el odo contrario es normal, el umbral seo sospechado, se asume a


misma intensidad de umbral areo, porque van a estar muy similares.
Recordemos que la VO de un odo NUNCA estar peor que la VA de ese
mismo odo.

Por lo tanto, la intensidad eficiente para mkg, son todas las intensidad
que estn entre el mnimo y el mximo y que no sea el mnimo ni el
mximo. No es recomendado enmascarar con el mnimo y el mximo. Con
el mnimo se tiene el riesgo de infraenmascarar (que el sonido mkg
aplicado no es audible por el OE, es decir que no cumple el criterio de
audibilidad); con el mximo se tiene el riesgo de sobreenmascarar (que el
sonido mkg aplicado sea odo por el OE, criterio de no repercusin); por lo
tanto para que un mkg sea correcto y eficiente, se enmascarar a
intensidades dentro del rango de la eficiencia, segn el ejemplo en la
imagen, se DEBE enmascarar con 30, 40o 50dB, adems se recomienda

que se enmascare a la intensidad eficiente mxima (enmascarar con el


mximo sin que sea el mximo), entonces segn el caso en la imagen se
recomienda enmascarar con 50dB de ruido MKG, es decir MXIMO - 10dB).

CONSIGNACIN DE MKG EN EL AUDIOGRAMA


En la consignacin de los smbolos enmascarantes sobre el audiograma,
hay que saber que EN EL ODO O EN LA FRECUENCIA QUE ESTAMOS
EVALUANDO O BUSCANDO SU UMBRAL (OE) SE CONSIGNA CON EL
SMBOLO ENMASCARADO, NO EN EL ODO DONDE SE APLICA EL SONIDO
ENMASCARANTE

(ONE). Es

decir,

que

el

smbolo

enmascarante

refiere: "Esta frecuencia se evalu aplicando sonido enmascarante en el


odo contralateral"

Cuando graficamos que estamos evaluando una determinada frecuencia con la


necesidad de enmascarar el mejor odo, se debe tener en cuenta que en la va y
odo que estamos evaluando (OE), es donde se consigna con simbologa mkg. Ya
que, como sabemos, consignamos el umbral auditivo, por lo tanto si no
enmascaramos el umbral auditivo del OE se encontrar a distinta intensidad (sin
simbolo mkg) que si encontramos el umbral aplicando mkg (con simbolo mkg).

Cuando ya se tienen los umbrales de la VA y VO del mejor odo -donde


en enmascaramiento ser nuestro ONE- se empiezan a buscar los
respectivos umbrales del peor odo -OE-. Para saber si hay que aplicar MKG
mientras buscamos los umbrales areos u seos de cada frecuencia en el
OE (peor odo) hay que siempre tener en consideracin lo siguiente:

TIPOS DE RUIDOS ENMASCARANTES

Son ruidos filtrados que permite realizar un buen enmascaramiento. A


grandes generalidades, el ruido de Banda Estrecha y Ruido Vocal, son
ruidos filtrados ms precisos para realizar enmascaramiento. Mientras que
el Ruido Blanco -tambin llamado ruido de Banda Ancha- se encuentra cada
vez con menos uso, ya que para que este ruido sea audible, requiere
mucha

potencia

sonora,

por

lo

que

se

corre

el

riesgo

sobreenmascaramiento.

Ruido

de

Banda

recomendado

para

Estrecha: (Narrow
audiometra

band

noise

-NBN-):

tonal liminar, tanto

para

enmascarar la VO como VA. Es muy til, ya que necesita menos


intensidad para ser eficiente disminuyendo el riesgo de
sobreenmascaramiento. Est constituido por: una frecuencia
central, un ancho de banda de ruido blanco, frecuencia a 3dB por
debajo de su peak de intensidad, tasa de rechazo, disminucin

de

de intensidad que ocurre una octava por debajo y por encima de


la banda estrecha. Es un ruido constituido por tres frecuencias:
la frecuencia que se esta estudiando, la octava inmediatamente
superior y la octava inmediatamente inferior.

Ruido

vocal:(speech

noise)

Ruido

blanco

cuyo

espectro

frecuencial est centrado en las frecuencias de la palabra,


requiriendo menor intensidad para el MKG siendo mas eficiente
que el ruido de Banda Ancha.
Ruido

blanco: (White

noise) Ruido

el

cual

presenta

una

representacin de todas la frecuencias del espectro tonal a una


misma intensidad, cubre aproximadamente 6000Hz., necesita
ms intensidad para ser eficiente,

generando

riesgo

de

SOBREMKG.
Ruido

sierra: Ruido

de

baja

frecuencia

de

modulacin

ondulatoria, debe su nombre a la forma que presenta su espectro


en un osciloscopio.
Ruido rosa: Ruido similar a la NBN, excluyendo la frecuencia de
estudio.
Chorro de agua o aire: Se utiliza para MKG el odo sano en HA
profundas (MARX)
Tono puro inferior a la Frecuencia estudiada: Tono MKG
especifico por frecuencias Ej: tono puro 1000Hz.,Tono MKG
500Hz.

Ruido de corriente alterna: Tono de frecuencia 110 220Hz,


generado por el ciclaje de la corriente alterna del audimetro.
Enmascarador de Barady: Ruido similar al de una matrac,a
generado por un mecanismo de cuerda no electrnico.

Cundo enmascarar?
VA AREA
Hay que aplicar MKG en la VA:
Por orden jerrquico:
Cuando el umbral de audicin por VA del OE y el umbral de la VA
del ONE difieran en 1 ms atenuacin interaural. (Conservando
las mismas consideraciones del punto anterior).
Cuando el umbral de audicin de la VA del OE y el umbral del
odo por VO del ONE en una frecuencia determinada difieran en 1
ms atenuacin interaural. (es decir, que si en la frecuencia
1000Hz esta diferencia es de 40dB, se debe aplicar MKG,
mientras que si se evala la frecuencia 8000Hz, esta diferencia
entre sus respectivas vas areas de ambos odos sean de 50dB,
se debe aplicar MKG).

Nos referimos que estimar enmascarar en este orden jerrquico, ya que


si la primera condicin, verificar si la segunda se cumple. Al no cumplirse
ninguna de estas dos condiciones, no es necesario enmascarar.
NOTA: Para esto, hay que considerar SIEMPRE los valores de Atenuacin
Interaural de cada frecuencia para establecer los dos criterios
mencionados de diferencias en decibeles; para aplicar enmascaramiento
en la VA.

Ejemplo:

En la imagen: OD: Normal. En este caso, se debi enmascarar algunas


frecuencias del OI ya que la diferencia con la VA y/o VO del ONE (odo
contralateral) es de una o ms atenuacin Interaural. En la frecuencia 250Hz.
sabemos que la A.I. es de 40dB, y la diferencia entre la VA del OI y la VO del OD
es de 55dB por lo tanto hay que evaluar la VO del OE aplicando MKG en el OD.
En la frecuencia 500Hz, la A.I. tambin es de 40dB, pero la diferencia entre la
VA del OE y la VO del ONE es de 25dB, por lo que no es necesario aplicar
enmascaramiento.

VA SEA
Se aplica MKG en el ONE por VA mientras se evala por VO del
OE, SIEMPRE!
Pero hay algunas excepciones, por lo tanto NO SE DEBE enmascarar en los
siguientes casos:

En odos normales.
Si hay audicin bilateral simtrica no sera necesario aplicar MKG
puesto que se presupone que ambos odos estn similares, no hay
un odo peor.
Cuando se tiene un odo de mejor audicin que el otro, es decir
frente a una hipoacusia bilateral asimtrica cuando se evala la
VO del peor odo se debe aplicar MKG el mejor odo. Pero cuando
se evale la VO del mejor odo, no se debe aplicar MKG al peor
odo, porque se sobreenmascarar.
Pacientes

difciles

de

evaluar,

nios

personas

no

condicionables. En este tipo de pacientes, a veces se confunden


con el ruido y nos podemos dar cuenta de ello cuando mantiene
el botn el pulsador apretado de manera constante refiriendo or
el ruido enmascarante, no el tono puro o frecuencia que estamos
evaluando.

Cuando en una frecuencia determinada el umbral areo y el


umbral seo del mismo odo difieran en 10dB. es decir, cuando
exista GAP osteoareo en alguna frecuencia del OE (tpico en
hipoacusias de conduccin e hipoacusias mixtas), es decir,
cuando en la frecuencia evaluada el umbral areo y el umbral
seo difieran en 10dB o ms, se debe enmascarar la VO.
Ejemplos:

En el audiograma: OI Normal. OD: HA-SN. VO de OD enmascarada, al ser


asimtrica con el OI.

Audiograma: OD Normal. OI: HA-SN. En la VO del OI, slo se debi enmascarar


en las frecuencias 2000 y 3000Hz, ya que la diferencia con la VO del otro odo
tiene que diferir en ms de 10dB, pero como la VO del OD no se evalu (al ser
audicin normal) se considera la VA del odo contralateral para tomar de
referencia esa diferencia. Mientras que desde la frecuencia 1000Hz hacia las
graves, no fue necesario enmascarar la VO al no haber una diferencia de ms
del 10dB entre cada odo. Con respecto a las VA del OI, desde los 125Hz hasta
los 2000Hz, no fue necesario enmascararlas, ya que la diferencia no son 40 o
ms dB (35dB en el caso de la 125Hz). Desde los 3000Hz, se deba enmascarar,
al haber ms de una atenuacin interaural de diferencia con el otro odo. Se
destaca que desde los 4000 a 8000Hz, se investigaron los umbrales auditivos del
OI con enmascaramiento, sin embargo no hubo respuesta por parte del
paciente; por ende, si en esas mismas frecuencias se hubiesen buscado los
umbrales auditivos sin haber aplicado enmascaramiento, habra umbrales
auditivos detectados por el paciente, pero hubiese respondido la otra cclea,
que est mucho mejor.

DISCRIMINACIN DE LA PALABRA
Se enmascara la discriminacin de la palabra, cuando:

La diferencia de intensidad en que se dictan palabras en el OE


(PTP+30dB HL) y el PTP seo del odo contrario (ONE) difieran en
45dB ms.

La diferencia de intensidad en que se dictan palabras en el OE


(PTP+30dB HL) y el PTP areo del odo contrario (ONE) difieran
en 45dB ms.

Ejemplo de cuadro de consignacin de Discriminacin de la Palabra.


donde: Lista: refiere al material fontico aplicado en la evaluacin (Lista de
monoslabos, lista de bislabos, lista A, etctera. a: refiere a cuntos dB dictamos las

palabras de la lista seleccionada para la evaluacin. %: Refiere al porcentaje obtenido


en el test segn audiometra. dB de MKG: a cuntos dB se enmascar el odo
contralateral para la evaluacin del OE. En el cuadro, se observa que el OD se
encuentra normal. En el OI, se dictarn las palabras del test a 70dB (PTP+30dB) y el
umbral seo del odo contralateral (OD) es de 5dB, por lo tanto, la diferencia entre las
intesidades que se dictan las palabras y este umbral, es de 65dB. Superando la regla
de 45dB o ms. SE DEBE ENMASCARAR para que nos de un p% confiable y
verdadero.

POR LO TANTO, CUNDO NO SE DEBE ENMASCARAR?


Cuando se cumpla en conjunto -de manera pertinente- las siguientes
condiciones:

Cuando exista un GAP a 10dB, es decir, cuando la diferencia


entre VA y VO de un odo sea a 10dB.
Cuando los umbrales seos de ambos odos difieran en

<

de 10dB.

Cuando haya una eficiencia auditiva bilateral profunda.


En el mejor odo en HA bilaterales asimtricas.
En el Odo Sano.

Por lo tanto ser necesario enmascarar cuando EL ESTIMULO QUE SE


APLICA EN EL ODO EVALUADO ES CAPAZ DE SER PERCIBIDO POR EL ODO
NO EVALUADO. TENER EN CUENTA LA ATENUACIN INTERAURAL.

Aplicacin

Por qu no se enmascar las vas seas y areas de ambos odos?


Porque no hay un mejor odo que otro, el sonido o frecuencia que se estimula para
encontrar los umbrales, no repercuten en el otro odo.
ANACUSIA BILATERAL.

Por lo tanto...

Qu pasara si la anacusia fuese unilateral?

Se tendra que buscar los umbrales con enmascaramiento. Sin embargo, como es Anacusia,
se llega a la salida mxima del audimetro sin recibir respuesta; no hay umbrales auditivos
en el OI.
Y si en esta Anacusia unilateral no hubisemos enmascarado la VA ni la VO para
buscar sus (no) umbrales?

Nos hubiese dado una curva sombra. Similar al odo contralateral que se encuentra normal.
(Recordemos que como es anacusia, no tiene umbrales auditivos, pero como no se
enmascar, es su "umbral sombra". Por ejemplo, la atenuacin interaural de la frecuencia
125Hz es de 35dB por ende, el "umbral" en la frecuencia 125Hz en elOD se encontrar a
50dB HL, ya que el umbral del OI en la misma frecuencia es de 10dB HL. Entonces
10dB + A.I. = 35dB, ms 5dB que son los que alcanzan a pasar del OD al OI. Para las vas
seas del OD, se encontrarn simtricas a las vas seas del odo contralateral, ya que la
atenuacin interaural para la VO es 0dB, por ende escuchar lo mismo que la otra cclea,
simulando or el odo anacsico.

Cmo enmascarar?
Existen variados mtodos para realizar un adecuado enmascaramiento
(Metodo de Rainville, Mtodo S.A.L. (sensory-neural acuity level), Mtodo
de Sebastian, Mtodo de Hood, Mtodo por frmulas, etctera. No importa
aquel que se utilice; siempre y cuando el ruido enmascarante obtenido
cumpla con los requisitos previamente mencionados (tres criterios). Lo

importante es lograr un MKG EFICIENTE. Si bien, como fonoaudilogos y/o


audilogos o especializados en el rea de la audiologa, se debe considerar
que se debe aplicar un criterio clnico y no solo aplicar una frmula o
receta.

MTODO DE HOOD
Es una tcnica muy antigua que se aplica al momento de realizar una
audiometra. Esta tcnica est limitada al momento de evaluar una
hipoacusia severa, ya que se provoca un infraenmascaramiento. Esta
tcnica tiene buenos resultados para hipoacusias Leves (de 21 a 40dB de
prdida) y Moderada (prdidas de 41 a 60dB).

Es el mtodo ms usado en clnica.


Permite lograr niveles de enmascaramiento eficientes.
Permite monitorear el posible sobreenmascaramiento.
Sirve para enmascarar va area y sea.
PROCEDIMIENTO
1. Encontrar el umbral del OE SIN enmascarar.

Como sabemos, empezamos por la frecuencia 1000Hz. Empezamos a buscar umbrales


desde los 40dB HL, en este caso, el umbral fue encontrado a 60dB HL SIN consignarlo en
el audiograma.

2. Verificamos la diferencia entre umbrales.

En este caso, hay una diferencia de ms de una atenuacin interaural entre el "umbral"
encontrado y el del odo contralateral.

3. Verificamos si es necesario enmascarar.

50dB de diferencia, siendo que para la frecuencia 1000Hz, su A.I. es de 40dB. Por lo
tanto, hay que enmascarar.

4. Se inicia el procedimiento enmascarando 10dB SOBRE EL UMBRAL


AUDITIVO de la va area en la frecuencia a estudiar en el odo no
evaluado. (Este es el 1er incremento).

5. Estimulamos el OE a intensidad "umbral" original, mientras el ruido


enmascarante

suena

en

el

ONE. Puede

suceder

dos

cosas:

5.1) El umbral del OE se mantiene. -> SEGUIR AL PUNTO 6.


5.2) El umbral del OE se desplaza. -> IR A PUNTO 11.

Se estimul nuevamente a intensidad "umbral" del OE. En este caso, su umbral se


mantuvo, es decir que sigue siendo a 60dB.

6. Si el umbral se mantiene, incrementar la intensidad del MKG 10dB ms


(2do incremento). (Si el umbral se desplaza, ir al punto 11.)

Incrementamos 10dB HL al sonido enmascarante, es decir que la intensidad de MKG ya


va en 20dB SL sobre el umbral (30dB HL).

7. Volvemos a estimular el OE a intensidad "umbral" original. Puede pasar


dos cosas:
7.1) El umbral del OE se mantiene. -> SEGUIR AL PUNTO 8.
7.2) El umbral del OE se desplaza. -> IR AL PUNTO 11.

En este caso, el umbral del OE se sigue manteniendo, a pesar de los dos


incrementos de 10dB cada uno (20dB sobre el umbral) anteriormente hechos.

8. Si el umbral se mantiene, incrementar la intensidad del MKG 10dB ms


(3er incremento). (Si el umbral se desplaza, ir al punto 11.)

Como el paciente refiere or nuevamente el umbral a 60dB, quiere decir que el umbral no
de desplaz, por ende, aplicar un tercer y ltimo incremento de 10dB al sonido MKG. En
este caso, ya van tres incrementos de 10dB cada uno, es decir, 30dB sobre el umbral del
ONE, lo que son 40dB HL.

9. Volvemos a estimular el OE a intensidad "umbral" original. Puede pasar


dos cosas:
9.1) El umbral del OE se mantiene. -> IR AL PUNTO 10.
9.2) El umbral del OE se desplaza. -> IR AL PUNTO 11.

Luego del 3er y ltimo incremento a la intensidad del mkg, si el umbral se sigue
manteniendo al "umbral" original, ste ser su umbral auditivo. Se apaga finalmente el
ruido enmascarante. En este caso, se apag a 30dB sobre umbral del ONE, es decir, a
40dB HL.

10. Consignar umbral en el audiograma. -> IR AL PUNTO 12.

11. Qu pasa si el umbral se hubiese desplazado? En caso de


desplazarse

el

"umbral"

original

en

el

OE,

ste se

debe

reubicar incrementando 5dB en busca del "nuevo" umbral. Cuando ste se


encuentre se debe comenzar nuevamente el aumento de la intensidad del
ruido enmascarador, como si fuese el primer incremento que se
realizara. (IR AL PUNTO 4.)

12. POR LO TANTO, el umbral es aquella intensidad de respuesta que se


mantiene despus de 2 incrementos sucesivos del MKG.

DISCRIMINACIN DE LA PALABRA

En caso de pacientes con audicin normal, siempre se


enmascarar el odo no examinado a una intensidad mnima de
40dB.
En caso de hipoacusias asimetras, siempre se enmascarar el
mejor odo (el odo no evaluado) con el PTP + 30dB HL.
En caso en que el nivel de MKG correspondiente al PTP + 30dB
sea inferior a la intensidad que sobrepasa el valor de atenuacin
interaural, ubicar el nivel de MKG 20dB por sobre la intensidad
que est sobrepasando la atenuacin interaural.
En otras palabras, se debe aplicar MKG cuando la intensidad de
presentacin de palabras en el odo estudiado y PTP areo del odo no
estudiado difieran en 45 o ms decibeles:

Con ruido ruido blanco es eficiente usar 15dB sobre el umbral del
odo a enmascarar

Goldstein, en 1994, nos propone enmascarar con ruido de banda


estrecha; se requieren 10dB por sobre el umbral del odo a
enmascarar.

Mientras

que

el

Flgo.

Juan

Leyton

(2002)

recomienda

generalmente aplicar 30dB por sobre la cifra obtenida del PTP


del odo a enmascarar.

ENMASCARAMIENTO POR
FRMULAS
Ms exactos.
Deben ser complementados con razonamiento y toma de
decisiones.
Pueden inducir a error si se utilizan directamente (subenmascarar o sobre-enmascarar) No toda frmula funciona ser
eficiente en todos los casos.
Se debe considerar SIEMPRE los tres criterios para tener un
enmascaramiento eficiente.

FRMULA MKG: VA
MNIMO: VA del ONE + 10dB.
MXIMO: VO del OE + A.I.
EFICIENTE: MXIMO - 10dB

FRMULA MKG: VO
MNIMO: VA del ONE + 10dB + EFECTO DE OCLUSIN (en dB)*.
MXIMO: VO del OE + A.I.
EFICIENTE: MXIMO - 10dB
* Recordar que el valor del Efecto de Oclusin, slo se agrega en las
frecuencias 125, 250, 500 y 1000Hz y SLO en el estudio y evaluacin de la
VA SEA en Hipoacusias Sensorioneurales (HA-SN), porque en Hipoacusias
de Conduccin (HA-C) ya tenemos el componente conductivo y no lo
aumentaremos

al

poner

el

auricular

del

audfono.

Dijimos que este efecto de oclusin, tiene un valor para distintas


frecuencias, ya que este "colapso" del CAE con el audfono se transforma
en una nueva caja resonancial, produce un aumento en la intensidad del
sonido. Segn frecuencia, produce un aumento de:

250Hz = 15dB.

500Hz = 15dB.

1000Hz = 10dB.

2000Hz = 0dB

EJEMPLOS
CASO 1: MKG VA.

85dB es esficiente ya que cumple los tres criterios vistos anteriormente: 1. Es audible por
el ONE (su umbral auditivo por VA es de 20dB). 2. Es eficiente, ya que si bien, el sonido
MKG pasa a la cclea contralateral, no es percibido: la atenuacin interaural detiene 20dB
de los 85dB del MKG, por ende pasan 45dB, y sabiendo que el umbral auditivo seo del
OE, es de 55dB, no alcanza a ser percibido el sonido MKG. y 3. No sobre ni
infraenmascara.

CASO 1: MKG VO.

CASO 2: VO

RECOMENDACIONES
COMPLEMETARIAS PARA
REALIZAR UN BUEN MKG:
En odos que reclutan (HA-SN/S), el ruido enmascarante NO DEBE
SUPERAR EL UMBRAL DE MOLESTIA O DOLOR AUDITIVO (LDL).

SIEMPRE considerar los tres criterios para un MKG eficiente.


Es recomendable enmascarar a intensidad MXIMA de del
eficiente, es decir: MXIMO -10dB.
Se debe tener criterio audiolgico y clnico: a veces las frmulas
fallan.
Se debe considerar los valores des A.I. por VA y VO para cada
frecuencia al momento de cualquier tipo de MKG.