Facultad de Medicina

Escuela de Medicina

Curso

: Biofisica

Docentes : M.Sc. Luis Alberto Curo Maqun

Dr. Jimmy Mendoza Malca
Tema

: Electrodinamica.

Integrantes:

Gonzalez Alvarado Jess Alejandro - 201520042

Hoces Guerrero Patricia Elizabeth - 201520055
Lozano Alarcon Roberto - 201520411
Miope Gonzales Gino Giancarlo Sanchez Caycay Junior Alexis 201510129
Santisteban Collazos Lucas Vicente - 201610036

CHICLAYO 2016

Introduccin
En el presente informe daremos a conocer los conceptos de
electrocardiograma, encefalograma, electromiograma y el potencial de
membrana de las clulas.
Para llevar a cabo cada uno de estos estudios se utilizara diversos tipos de
maquinarias y frmulas para determinar la salud del paciente.
Este estudio ser para el correcto uso de las maquinarias y la correcta lectura
de los resultados.

Objetivos
1. Se comprender sobre las diversas medidas utilizando conectores
elctricos.
2. Se analizara que es lo que comprende cada instrumento.
3. Se analizara sobre el potencial elctrico de la clula.
4. Saber que formulas se aplican para el potencial elctrico.
5. Saber en s que significa electrocardiograma, electroencefalograma y
electromiograma.

ELECTROCARDIOGRAMA
GENERALIDADES
La electrocardiografa consiste en el registro grfico de la actividad elctrica
que se genera en el corazn. Su anlisis proporciona importante informacin
que debe complementar siempre a una anamnesis y exploracin fsica
detalladas. Aporta datos sobre funcin cardiaca, trastornos del ritmo y de la
conduccin, hipertrofia de cavidades y ayuda al diagnstico de cardiopatas
congnitas o adquiridas de tipo infeccioso, inflamatorio, metablico o
isqumico. Su normalidad no siempre descarta afectacin cardiaca
ELECTROCARDIOGRAMA:
El ECG es un registro de la actividad elctrica del corazn. No limitado a la
zona de conduccin, sino a todo el corazn de forma global.
I.

ELECTROFISIOLOGA CARDACA:

Con el fin de facilitar la comprensin del registro electrocardiogrfico hay

que partir de la base de que la clula miocrdica en situacin de reposo es
elctricamente positiva a nivel extracelular y negativa a nivel intracelular.
Cualquier estmulo produce un aumento de permeabilidad de los canales de
sodio, que conlleva a que se cambie la polaridad, siendo positiva
intracelularmente y negativa extracelularmente. (Despolarizacin).
Posteriormente vuelve a su polaridad inicial. (Repolarizacin)
Este proceso se inicia en un punto de la membrana de la clula miocrdica
y de forma progresiva se va extendiendo por toda ella hasta que est
despolarizada por completo. Inmediatamente se va produciendo la
repolarizacin secuencial de aquellas zonas que se haban despolarizado
previamente. Este movimiento de cargas se puede representar por un
vector, que de manera convencional apunta hacia la regin de carga
positiva. Si registramos la actividad elctrica por un electrodo, inicialmente
obtendremos un trazado ascendente al aproximarse la corriente de
despolarizacin hacia el mismo, para posteriormente obtener una deflexin
brusca (deflexin intrnseca) seguido de un trazado descendente al alejarse
la corriente de despolarizacin. Lo mismo ocurre con la corriente de
repolarizacin.

Cuando la clula se encuentra en reposo el registro es el de una lnea

isoelctrica. El estmulo elctrico se origina en el nodo sinusal, cerca de la
desembocadura de la vena cava superior, desde ah progresa por la
aurcula derecha seguido de la aurcula izquierda, llegando al nodo aurculo
ventricular, donde sufre el retraso fisiolgico de la conduccin, que permite
que primero se contraigan ambas aurculas y posteriormente llegue el
impulso a ambos ventrculos. La despolarizacin continua por el haz de
Hiss, progresando por el septum, pared libre de ambos ventrculos y bases
secuencialmente. La despolarizacin va de endocardio a epicardio.
La repolarizacin auricular se produce a la vez que se despolarizan los
ventrculos. La despolarizacin ventricular en lugar de iniciarse en el
endocardio, como se esperara, se inicia en epicardio, debido a que durante
la sstole se produce un pequeo periodo de isquemia fisiolgica en el
endocardio por el colapso parcial de las arterias que lo nutren que vienen
desde el epicardio, lo que favorece que se inicie la repolarizacin en el
epicardio. Por lo explicado la polaridad de las ondas de despolarizacin y
repolarizacin auriculares ser opuesta, mientras que la de las ventriculares
ser inicialmente de la misma polaridad.
II.

BASES ANATOMOFISIOLGICAS

Estructuras neuromusculares, conectadas

entre s y cuya funcin es generar y hacer
llegar al miocardio auricular y ventricular, un
estmulo elctrico capaz de lograr la
contraccin cardiaca. En condiciones Se
designa con el nombre de Sistema de
conduccin especfico del corazn, a un
conjunto de normales el estimulo nace en el
nodo sinusal que constituye el marcapaso
fisiolgico y es conducido por tractos
especficos auriculares hasta el nodo AurculoVentricular para ganar ambos
ventrculos a travz del Haz de His.
Ndulo Sinusal o de Keith y Flack Es una estructura ovoidea de 3cm de largo
2mm de espesor, que se localiza en el sulcus terminalis de la aurcula derecha
entre la desembocadura de la vena cava superior la orejuela derecha. La
irrigacin del nodo de Keith y Flack esta a cargo de la arteria del nodo sinusal,
rama de la coronaria derecha en el 60% y de la circunfleja en el resto de los
casos. Este nodo est bajo la influencia los sistemas simptico y vago que
regulan su frecuencia de descarga y el trabajo cardiaco. Los tractos
intrauriculares o internodulares agrupados en tres haces: Anterior o de
Bachman, Medio o de Thorel constituyen la va de conduccin de los dos
nodos: Sinusal y Aurculo-Ventricular

Nodo Aurculo-Ventricular o de Aschoff Tawara Situado

bajo el endocardio del margen derecho del septum
inerauricular y en las inmediaciones de la desembocadura
del seno coronario y la vlvula tricspide es oval y
aplanada de escasos milmetros. En el extremo distal, las
fibras se van tornando paralelas para formar el tronco del
Haz de His; Esta irrigado en el 90% de los casos por la
arteria del nodo AV de la coronaria derecha y en 10 %
restante por la Circunfleja. El tronco del Haz de His que
discurre en el septum interventricular, continua la
trasmicion del impulso del nodo AV, a poco de su recorrido
se divide en: Rama derecha y Rama izquierda

Rama derecha del Haz de His Es la continuacin natural del tronco, abandona
el borde del septum, discurre por la cresta supraventricular penetra en el
tabique y alcanza la base del msculo papilar anterior del ventrculo derecho;
Se continua con ramificaciones mltiples de la Red de Purkinje que al
distribuirse por todo el endocardio conecta el tejido diferenciado o especifico
con el msculo contractil o Miocardio no diferenciado. Siendo la rama derecha
ms larga y fina que la rama izquierda es ms vulnerable explicando as los
mayores casos de bloqueos de sta rama.
Rama Izquierda del Haz de His Se desprende del borde inferior del tronco del
Haz de His deslizndose por la cara izquierda del tabique o septum
interventricular, est integrado por un fascculo
que se divide en: _Haz, hemirrama o fas
anterosuperior _Haz posteroinferior Los
trastornos de conduccin de estas hemirramas
constituyen los hemibloqeos. Muchas veces se
pueden distinguir otras fibras que forman el
Fascculo Medio.
Red de Purkinje Las Hemirramas y el
Fascculo Medio se arborizan a nivel del
endocardio del ventrculo izquierdo estableciendo una interconexin con el
Miocardio ventricular izquierdo. La irrigacin de las Ramas derecha e izquierda
proviene de las arterias descendente anterior y posterior que discurren por el
septum interventricular a travs de sus ramas perforantes.

III.

ELECTROCARDIGRAMA NORMAL

El electrocardiograma es el registro grfico de los potenciales de actividad

elctrica del corazn desde la superficie corporal. El Electrocardiografo es un
galvanmetro capaz de captar la presencia, el sentido y la intensidad de las
corrientes elctricas pasando el registro a un papel de caractersticas
especiales.

Caracterstica del papel de ECG Es un papel recubierto por una

parafina termosensible impreso con un cuadriculado milimtrico; Para
facilitar la lectura del electrocardiograma cada 5mm las lneas verticales
y horizontales son ms gruesas. En sentido vertical mide amplitud
expresada en milivoltios, y en sentido horizontal mide tiempo expresado
en segundos; as a una velocidad de corrida de papel de 25mm/seg. Un
cuadrado pequeo (1mm) equivale a 0,04 segundos, un cuadrado de
5mm a 0,20 seg. Y cinco cuadrados grandes (25mm) a 1 segundo.

Estndar Para calibrar el electrocardigrafo al

inicio del registro se enva un pulso elctrico de
1mV correspondiendo en el trazado a una reflexin
de 1cm (La altura de 2 cuadrados grandes). Si las
ondas del ECG son de bajo voltaje se puede
duplicar el estndar (Doble estndar). Si los
voltajes son altos se puede disminuir a la mitad
(Medio estndar).

IV.

EQUIPO DE REGISTRO:

Consiste en unos cables o electrodos y un aparato de registro. Los electrodos

se colocan el la piel del enfermo, en localizaciones predeterminadas de manera
universal, de modo que nos permite obtener registros comparables entre si.
Con los cables correctamente colocados podemos obtener 12 derivaciones De
modo que cada derivacin es como si fuese una ventana desde la que nos
asomamos y obtenemos una vista parcial de un objeto, cada vista nos aporta
algo diferente que no aportan las dems, pero a su vez, teniendo en cuenta
todas las vistas, obtendremos una idea completa del objeto.
Disponemos de un total de 10 cables para obtener las 12 derivaciones, de
manera que habr derivaciones bipolares (si comparan un electrodo (positivo)
con otro(negativo)) y monopolares, que comparan un electrodo positivo con 0.

V.

SISTEMA DE DERIVACIONES

En el trazado del ECG se distinguen 12 secciones o partes, cada una

identificada con siglas, letras y nmeros que en conjunto representan las
derivaciones del electrocardiograma. DI - DII - DIII - aVR -aVL - aVF - V1 - V2 V3 V4 - V5 V6 .

Cada derivacin constituye un puesto de

observacin y registro de la actividad elctrica
desde distintos puntos del espacio.
Las derivaciones bipolares DI DII DIII registran
la diferencia de potencial entre brazo izquierdo
(Lefth arm LA) y brazo derecho (Rigth arm, RA),
pierna izquierda (Left leg, LF) y RA, entre LF y LA
respectivamente. Usando estas tres derivaciones
sobre el cuerpo se forma un sistema triaxial,
llamado Tringulo de Einthoven.
Las derivaciones unipolares de los miembros forman el plano frontal y se
denominan aumentadas (a), porque miden los potenciales absolutos de brazo
derecho (del ingls Rigth R), brazo izquierdo(left L), pie izquierdo (Foot).
La letra V significa una derivacin unipolar. La
amplitud registrada por una derivacin unipolar
de las extremidades resulta aumentada por lo
que tales derivaciones resulta aVr, aVL, aVF. En
el plano Horizontal las derivaciones son
unipolares y los electrodos precordiales recogen
el potencial absoluto de la actividad elctrica
cardiaca desde la zona que estn ubicados:

V1- Cuarto espacio intercostal

paraesternal derecho.
V2- Cuarto espacio intercostal paraesternal izquierdo.
V3- En un punto medio entre V2 y V3.
V4- Quinto espacio intercostal izquierdo.
V5- Lnea axilar anterior a nivel de V4.
V6- Lnea axilar media a nivel de V4.
V7- Lnea axilar posterior a nivel de V4.
V8- Lnea medio escapular a nivel de V4.
V3R- Igual que V3 pero derecha.
V4R- Quinto espacio intercostal derecho.

En V1 y V2 se registra la actividad elctrica del ventrculo derecho y en V5 y V6

la del ventrculo izquierdo.
La obtencin del registro de las derivaciones del ECG ha sido normalizada
segn esta secuencia: DI, DII, DIII, aVR, aVL, aVR, V1, V2, V3, V4, V5, V6
VI.

ONDAS, INTERVALOS Y SEGMENTOS DEL

ELCTROCARDIOGRAMA

Onda P

Es la primera onda del ECG, traduce la

activacin elctrica de la aurcula, es la
deflexin que precede al complejo QRS, es
positiva en DI, DII, DIII, aVF; isodifsica en
V1 y negativa en aVR; dura entre 0,09 y 0,11
seg. , tiene una altura de hasta 2,5 mV, es
de morfologa roma o con una pequea
muesca. La primera porcin corresponde a
al activacin de la aurcula derecha y la
porcin terminal de la aurcula izquierda.

Intervalo P-R
Involucra el espacio comprendido entre el inicio de la onda P y el inicio del
complejo QRS, suele ser isoelctrico, su duracin es de 0,11 a 0,20 seg. Es
reflejo del tiempo de conduccin Aurculo-Ventricular que incluye el retardo
fisiolgico a travs del nodo AV. Su duracin disminuye con el aumento de la
frecuencia cardiaca.
Complejo QRS
Corresponde a la despolarizacin ventricular. Tiene diferentes morfologas, la
primera deflexin negativa del complejo es la onda Q, la primera deflexin
positiva se conoce como onda R y la negativa que sigue es la onda S. Si no
tiene una deflexin positiva el complejo es conocido como QS, si se evidencia
una segunda deflexin positiva se denomina R. La duracin es de 0,07 a 0,11
seg. En las estndar la polaridad de los complejos vara de acuerdo a la
posicin anatmica del corazn; y en las derivaciones precordiales hay un
progresivo crecimiento de la onda R desde V1 a V6 y una disminucin del
voltaje de la onda S. La transicin ocurre habitualmente entre V3 y V4.
Segmento ST
Corresponde desde el fin del complejo QRS hasta el inicio de la onda T. Se
debe tomar en cuenta su relacin con la lnea de base y as puede estar
supradesnivelado, infradesnivelado o ser isoelctico. Tiene valor patolgico
cierto si hay desniveles mayores a 1mm. El punto J, (del ingls: juntion = unin)
corresponde a la unin entre el fin de la onda S y el inicio del segmento ST.
Debido a que no hay mayor cambio de potencial durante esta fase, el
segmento ST suele ser isoelctrico en los electrocardiogramas normales.
Onda T
Es la manifestacin elctrica de la repolarizacin ventricular, tiene una variada
morfologa, de igual polaridad que el complejo QRS, es asimtrica de rama
ascendente ms rpida y descendente ms lenta. En los adultos todas las
derivaciones unipolares presentan una onda T positiva, con excepcin de la
derivacin aVR y a veces tambin V1. La amplitud de la onda T varia entre 0.1
y 0.4 mV segn la derivacin.

Onda U
No se conoce el origen de la onda U que se produce despus de la T. Los dos
conceptos fundamentales sobre su origen son: repolarizacin de las fibras de
Purkinje y u fenmeno mecnico, probablemente ligado a la relajacin
ventricular. Las ondas U mayores se registran en las derivaciones V2 y V3,
donde su amplitud puede llegar a 0.2 mV. En general las ondas U y T estn
separadas entre s, la onda U es difcil de visualizar cuando el Intervalo QT est
alargado, y fcil de identificar cuando el QT es corto.
Intervalo Q-T
El intervalo Q-T se mide desde el comienzo del complejo QRS hasta el final de
la onda T, se relaciona, dentro de ciertos limites con la duracin de la
despolarizacin y de la repolarizacin. El intervalo Q-T a veces no indica con
precisin el tiempo de recuperacin de los ventrculos. En algunas partes de los
ventrculos la repolarizacin se completa antes de que termine el intervalo Q-T,
mientras que en otras regiones la repolarizacin puede seguir producindose
despus del final del intervalo; sin embargo, dado que la magnitud de su
potencial es pequea, a veces no se identifica en el electrocardiograma
perifrico. Adems, puesto que algunas veces dificulta precisar el comienzo del
complejo QRS o el final de la onda T, resulta imposible obtener una medicin
precisa del intervalo Q-T. Para identificar el final de la onda T es conveniente
localizar el punto en que la lnea de mayor pendiente de la onda T cruza la
lnea de base.
La duracin del intervalo Q-T habitualmente es de 0,38 a 0,44 seg. ,Sin
embargo, varia de acuerdo a la frecuencia cardiaca. Bazett propuso una
formula que permite calcular el intervalo Q-T corregido en cuanto a la
frecuencia cardiaca. QT c = QT / raz cuadrada R-R.

Ritmo sinusal
Con el fin de que el corazn pueda cumplir su funcin de bomba en forma
eficiente, el sistema de conduccin debe proveer el acoplamiento de la
activacin auricular y ventricular (asociacin) dentro de parmetros de tiempo
fisiolgicos (sincrona).
De esta forma, la definicin de ritmo sinusal incluye los siguientes tres
componentes:

1) la onda P debe ser de origen sinusal

2) el intervalo PR debe tener una duracin fisiolgica
3) el complejo QRS debe tener una duracin normal.
Se desglosa brevemente cada una de las caractersticas. La onda P denota la
activacin auricular, ms no determina si esta inicia en el nodo sinusal o si se
trata de un origen ectpico (o retrgrada).
La despolarizacin auricular debe tener una direccin cfalo-caudal (de arriba
hacia abajo). Cuando la duracin del intervalo PR es menor de 120
milisegundos o mayor de 200 milisegundos se abreviar o prolongar el
acoplamiento mecnico entre las aurculas y ventrculos, adelantando o
retrasando el cierre de las vlvulas auriculoventriculares, respectivamente. La
duracin normal del complejo QRS refleja la integridad anatmica y funcional
del sistema de conduccin intraventricular que incluye al haz de His, a la rama
derecha e izquierda, la red de Purkinje y las conexiones intercelulares. La
transmisin del impulso elctrico en forma prcticamente simultnea por ambas
ramas y red de Purkinje, aunado a la conduccin elctrica efectuada a travs
de las uniones entre las clulas ventriculares, determina el acoplamiento
elctrico responsable de la sincrona de activacin inter e intraventricular.
En sntesis, la concurrencia de los tres componentes es lo que delimita al ritmo
sinusal. Desde un punto de vista estricto, la falta de alguno de ellos determina
que el ritmo no sea sinusal. En la Figura 3 se esquematiza un ejemplo de ritmo
sinusal y se compara con un intervalo PR corto, un intervalo PR largo y un
ensanchamiento en la duracin del complejo QRS.

VII.

CALCULO DE LA FRECUENCIA CARDIACA

Como ya sabemos que en situaciones normales el papel de ECG se

desplaza a 25 mm/seg. , la distancia de 1mm que separa dos lneas
verticales seguidas es de 0,04 seg. , y que existen lineas verticales ms
gruesas, para facilitar la lectura, cada 5mm que representan 0,20 seg. A
esta velocidad si contamos la cantidad de complejos englobados dentro de
5 lneas gruesas, que en tiempo representa un segundo, y lo multiplicamos
por 60 (1 minuto = 60 segundos) obtendremos la frecuencia cardiaca.

Otra tcnica consiste en dividir la cifra 1500, que es el numero de lneas

verticales separadas por 1 mm comprendidas en un minuto a una velocidad
de 25 mm/seg. , Por el numero de lneas enmarcadas entre dos complejos
sucesivos. La tercera tcnica que citaremos es la ms usada por ser la ms
practica y consiste en contar la cantidad de cuadros grandes (de 5 mm)
entre un complejo QRS y el que le precede o el siguiente segn la siguiente
progresin:

VIII.

ALTERACIONES MS FRECUENTES

Hipertrofia auricular
Hipertrofia auricula derecha: Ondas P altas > de 3mm
Hipertrofia auricula izquierda: ondas P anchas > 0,10 seg
. En menores de 12 meses < 0,08seg.
Hipertrofia auricular combinada

Hipertrofia ventrculo derecho (HVD)

Desviacin del eje a la derecha para la edad del paciente. (En R.N. > 180)
Aumentos de fuerzas derechas por encima de lo normal para la edad del
paciente:
R en V4r,V1,V2.
R.N.

Onda R pura (sin S) en V1 > 10 mm en

S en I , V6
Relacin R/S < 1 en V6 en mayores de 1 mes
El QRS puede estar ensanchado y acompaarse de alteraciones de la
repolarizacin en precordiales derechas (inversin onda T, descenso ST
Patrn de tensin)
T positiva en V1 en mayores de 3-4 das. (Puede ser normal en mayores 6
aos)
Patrn qR o qRs en V1 en R.N. es sugestivo
Patrn RsR` en V1 con R` > 15 mm en menores de 1 ao > 10 mm en
mayores de 1 ao. (Especialmente si complejo ancho y acompaado de
alteraciones de repolarizacin)
Hipertrofia ventrculo izquierdo (HVI)
Desviacin del eje a la izquierda para la edad del paciente.
Aumento por encima del LSN de: R en I,II,aVL, aVF, V5 V6 y S en V1 V2
Q en V5 y V6 de 5 mm o ms, con ondas T altas, simtricas es sugestivo
Alteraciones de la onda T y segmento ST patrn de tensin.
La duracin del QRS puede estar aumentada
Bloqueo rama derecha (BRD)
Incompleto
Duracin QRS no aumentada. Patrn rsR en V1, normal en nios. Voltaje
ondas r y R dentro de la normalidad.
Completo QRS ancho con RSR en V1.
Desviacin del eje a la derecha. Puede haber potenciales excesivamente
grandes, por falta de oposicin de fuerzas del VI sin que exista hipertrofia, por
ello en presencia de BRD no puede hacerse un diagnstico seguro de HVD.
Aparece en nios sin cardiopata y tras ciruga cardiaca, defecto septal
auricular, anomala de Ebstein y CoA en lactantes

Boqueo rama izquierda (BRI)

 Desviacin eje a la izquierda con duracin QRS aumentada

Prdida Q en I, V5, V6
S ancha en V1,V2 y R anchas y empastada en V5,V6, aVL y DI
Es frecuente descenso ST e inversin T en V4-V6
Los voltajes QRS pueden ser mayores de lo normal por la asincrona de la
despolarizacin de los ventrculos, por ello en presencia de BRI no puede
hacerse el diagnstico de HVI.
Raro en nios, aparece en adultos por cardiopata isqumica e HTA.

Bloqueo auriculo ventriculares

Bloqueo AV 1 grado: el intervalo PR se prolonga ms del lmite superior de lo
normal para su edad (Tabla 1). No progresa a bloqueos de mayor grado.
Aparece en nios sanos, procesos infecciosos e intoxicacin por digital, salvo
en este caso no requiere tratamiento.

Bloqueo Av 2 grado tipo I de Mobitz (Wenkebach): alargamiento progresivo del

PR hasta que aparece una onda P que no conduce, con la prdida de un QRS.
Aparece en personas con tono vagal exaltado, durante el sueo (sin significado
patolgico), miocarditis e intoxicacin por digital.

Bloqueo Av 2 grado tipo II de Mobitz: aparece conduccin AV normal

intercalado con ondas P bloqueadas sin complejos QRS. Puede evolucionar a
bloqueo completo

Bloqueo Av completo: ondas P completamente bloqueadas, con frecuencia

auricular y ventricular independientes, generalmente la frecuencia ventricular es
ms lenta y regular. El complejo QRS es normal (estrecho) si se origina en el
ndulo AV o ancho si el origen es por debajo de la bifurcacin del haz de His.
En Pediatra frecuentemente es congnito por conectivopata (lupus) materna.

Arritmia sinusal (respiratoria): con la inspiracin aumenta la F.C y con al

espiracin se enlentece, aparece un ritmo irregular cclico. Es fisiolgico.

Extrasitoles supraventriculares: contraccin precoz de origen auricular (onda

P anormal precedente) o nodal (no onda P visible o posterior al QRS), siendo el
QRS normal. No pausa compensadora. Son muy frecuentes, benignas y no
precisan tratamiento.

Extrasistoles ventriculares: Contracciones prematuras de origen ventricular,

QRS anchos, onda T suele estar opuesta al QRS, se bloquean en el nodo y
llegan a auricula despolarizando el seno (dejan pausa compensadora). Muy
frecuentes en la adolescencia. Criterios de benignidad: Unifocales (todos
misma morfologa), baja densidad (menos de 30/hora), desaparecen o
disminuyen con el ejercicio, no son precoces (R sobre T), no acoplamientos
(bigeminismo, trigeminismo) ni pareados, no asociados a cardiop

Taquicardia supraventricular: F.C. entre 150- 250 lxm. Generalmente de QRS

estrecho aunque pueden ser anchos cuando hay conduccin aberrante.
Pueden aparecer ondas P precedentes anmalas, retrogradas o no
visualizarse.

Sndrome de Wolf Parkinson White (WPW):

Hablamos de preexcitacin cuando un impulso auricular, utilizando una va
accesoria, puede iniciar la despolarizacin ventricular de forma ms precoz que
por la va normal. La forma ms frecuente es el WPW, caracterizado por:

1. Presencia de onda delta: representa el inicio de la despolarizacin ventricular

por la va accesoria. Aparece como un empastamiento inicial en la onda R o S
ensanchandola.
2. PR corto (tabla 1): como consecuencia del inicio precoz de la
despolarizacin.
3. QRS anchos: la onda delta y el QRS normal se fusionan apareciendo un
ensanchamiento del mismo, generalmente tambien suelen estar aumentados
de voltaje, por ello no puede hacerse el diagnstico fiable de hipertrofia
ventricular en presencia de WPW.
4. La onda T puede ser opuesta a la mxima deflexin del QRS con QT
prolongado.

Taquicardia ventricular: Toda taquicardia con QRS anchos sin ondas P

visibles, ser considerada de origen ventricular hasta que no se demuestre lo
contario. Consiste en una serie de 3 o ms extrasistoles ventriculares con una
frecuencia de 120-200 lxm. La onda T suele estar opuesta a la deflexin
principal del complejo QRS. Es rara en Pediatra y grave.

Fibrilacin ventricular: Patrn extrao de morfologia variable, rpido e

irregular. Situacin muy grave de parada cardiaca. Requiere desfibrilacin
inmediata

Pericarditis: alteraciones evolutivas en el ECG por lesion subepicardica del

miocardio.

ELECTROENCEFALOGRAMA
Generalidades:
La electroencefalografa es una tcnica de exploracin funcional de la
actividad del sistema nervioso central (SNC) mediante la que se obtiene el
registro de la actividad elctrica cerebral en tiempo real de manera no invasiva
(Teplan, 2002).
Este registro que se denomina electroencefalograma (EEG), representa
la actividad bioelctrica espontnea generada por las neuronas cerebrales.
Est compuesto de ritmos elctricos y actividades puntuales que se diferencian
por su localizacin, frecuencia, periodicidad y propiedades funcionales
(Boutros,Galderisi y Pogarell, 2011). Debido a su capacidad para reflejar tanto
la actividad normal y como patolgico del cerebro, el EEG, es una herramienta
de gran utilidad para el diagnstico clnico de patologas como la epilepsia,
encefalopatas o isquemias. (Raut y Taywade, 2012).
Los primeros indicios en el campo de la electroencefalografa se
obtuvieron por Richard Caton en 1875, ao en el que public el primer
documento describiendo la actividad elctrica espontnea de la corteza
cerebral en experimentos llevados a cabo en animales (Niedermeyer y Lopes

Da Silva, 2005). Su aplicacin en personas emergi directamente desde el

mbito de la psiquiatra (Boutros,Galderisi y Pogarell, 2011).
Fue, precisamente, el psiquiatra Hans Berger, al crear el
electroencefalgrafo, el primero en demostrar que exista un potencial elctrico
en el cerebro humano. Berger realiz los primeros registros en 1929 (Sanei y
Chambers, 2007).
La invencin posterior del primer amplificador para el registro de
potenciales cerebrales, por Toennies (Sanei y Chambers, 2007) solvent los
problemas que presentaban la demostracin y representacin del potencial en
el cerebro humano, consistente en tomar, medir y registrar potenciales, cuyas
oscilaciones se producen en el rango de microvoltios (V) debajo de la corteza
cerebral (Gmez y cols., 1992).

La Electroencefalografa : es el registro y evaluacin de los

potenciales elctricos generados por el cerebro y obtenidos por
medio de electrodos situados sobre la superficie del cuero
cabelludo.

El electroencefalograma (EEG) es el registro de la actividad

elctrica de las neuronas del encfalo . Dicho registro posee
formas muy complejas que varan mucho con la localizacin de
los electrodos y entre individuos. Esto es debido al gran nmero
de interconexiones que presentan las neuronas y por la estructura
no uniforme del encfalo

El encefalograma es un estudio de la funcin cerebral que recoge la actividad

elctrica del cerebro en situacin basal y con mtodos de activacin, como la
hiperventilacin y la fotoestimulacin. Es conveniente tambin registrar durante
el sueo.
La seal elctrica recogida se amplifica y representa en forma de lneas,
interpretndose la actividad de las distintas reas cerebrales a lo largo del
tiempo.
Existen patrones normales y patrones anormales que hacen sospechar
lesiones o enfermedades caractersticas.
Es, por tanto, un medio de diagnstico funcional de enfermedades cerebrales
complementario a otros estudios, especialmente los radiolgicos (TAC,
resonancia magntica).

Ondas de actividad del EEG

Al realizar un registro de la actividad de EEG, podemos identificar una serie de
ondas conocidas como ritmos cerebrales. Presentan dos caractersticas que las
definen:

Frecuencia: hace mencin a la periodicidad con la que se repite una onda. Se

mide en hercios (Hz). Si una onda presenta una frecuencia de 1 Hz, quiere
decir que se repite 1 vez cada segundo (Talamillo Garca, 2011).

Amplitud: define la magnitud en el cambio de voltaje (V) medido entre el

punto ms alto y el ms bajo de la onda. A mayor amplitud, ms energa se ha
aplicado a la onda (Talamillo Garca, 2011).
Por lo tanto, podemos decir que el registro del EEG est definido por una
secuencia de oscilaciones en la diferencia de voltaje entre dos electrodos a
travs del tiempo.
Las ondas registradas en el EEG han sido clasificadas con base en su
frecuencia. Las principales bandas de frecuencia, segn Boutros y col. (2011),
son las siguientes:

Beta (). Son ondas que se registran en un rango de frecuencia de 14 a 26

Hz. Se da en momentos de atencin, de pnico o de resolucin de problemas.
Estn presentes en regiones centrales y frontales, pero tambin se han
observado en reas posteriores (Raut y Taywade, 2012; Talamillo Garca,
2011).

Alfa (). Las ondas que la componen tienen una frecuencia que oscila entre 813 Hz (Raut y Taywade, 2012).
Son las ondas cerebrales ms abundantes (Sanei y Chambers, 2007).

Aparecen en estados de reposo y de ojos cerrados. Predominan en reas

posteriores y en zonas centrales y anteriores del cerebro (Sanei y Chambers,
2007; Talamillo Garca, 2011)

. Theta (). Presentan una frecuencia entre 4-7,5 Hz (Raut & Taywade, 2012).
Se originan en regiones del tlamo. Juegan un papel importante en la infancia,
en estados de somnolencia y sueo, en fases 1 y 2 de ondas lentas y en la
ejecucin de procesos cognitivos (Sanei & Chambers, 2007) .

Delta ().- Se encuentran en un rango de 0,5 a 4 Hz. Aparecen en los

primeros aos de vida y va desapareciendo con el desarrollo del sistema
nervioso. En el adulto, las encontramos durante las fases 3 y 4 del sueo de
ondas lentas y en procesos de memorizacin (Sanei y Chambers, 2007).

Gamma ().- se encuentra en un rango superior a los 30 Hz. Se piensa que

reflejan el mecanismo subyacente de la conciencia.

La deteccin de estos ritmos puede tomarse como confirmacin de algunas

enfermedades cerebrales (Raut y Taywade, 2012).

Adems, se han asociado con procesos de comunicacin y sincronizacin

entre las distintas zonas neuronales durante la realizacin de actividades
mentales complejas (Sanei y Chambers, 2007).

Estructuras implicadas en la generacin de los ritmos cerebrales

Las estructuras cerebrales implicadas en la generacin de ritmos del EEG

implican principalmente al tlamo y el cortex cerebral, adems de algunos
sistemas moduladores resultantes del ncleo del bulbo raqudeo, del
hipotlamo posterior y de la parte basal del prosencfalo (Boutros, Galderisi y
Pogarell, 2011).
Las neuronas de estas estructuras tienen propiedades oscilatorias propias que
juegan un papel importante en generar el comportamiento rtmico de las redes
a las que pertenecen (Steriade y col. 1990).
Los circuitos responsables de que se produzca y se module el comportamiento
rtmico estn formados por tres tipos de neuronas: tlamo-corticales, tlamoreticulares talmicas y corticales (Boutros, Galderisi y Pogarell, 2011)

Las neuronas tlamo-corticales actan como un marcapasos, a travs de un

mecanismo de retroalimentacin, enviando fibras excitadoras al cortex y
recibiendo fibras que acaban sobre las interneuronas inhibitorias del tlamo, as

como las fibras excitadoras de neuronas colinrgicas mesopontinas. Lo mismo

ocurre con las tlamo-reticulares, pero ejerciendo una actividad inhibidora a
travs del neurotransmisor GABA (Steriade y col., 1990; Boutros, Galderisi y
Pogarell, 2011).

TOMA DE DATOS PARA EEG

En este apartado nos centramos en la electroencefalografa como la tcnica de

adquisicin inicial de datos que asent las bases de conocimientos para
posteriores estudios neurolgicos. Como se coment anteriormente, la
electroencefalografa realiza el estudio y el anlisis de los campos elctricos de
cada regin cerebral (topografa, polaridad y su variacin espacio- temporal).
Para ello se requiere de la colocacin de electrodos, encargados de
transformar las corrientes inicas procedentes del tejido cerebral en corrientes
elctricas en la superficie craneal. Estos electrodos se encuentran conectados
a un conjunto de canales independientes, permitiendo la captacin y
amplificacin de la diferencia de potencial entre los electrodos receptores, y
dirigiendo las seales recibidas a un dispositivo de registro. (Satherley y col.,
1996; Teplan, 2002; Ramos-Argelles y cols., 2009; Boutros, Galderisi y
Pogarell, 2011).

Aunque los electrodos pueden ser de tamao, forma y materiales distintos, y

aplicados sobre el cuero cabelludo por diferentes medios, deben tener en
cuenta algunos principios generales en su diseo y uso, de los que hablaremos
a continuacin.

CAPTACIN DEL EEG.

La actividad bioelctrica cerebral puede captarse por diversos procedimientos:
Sobre el cuero cabelludo.

En la base del crneo.

En cerebro expuesto.

En localizaciones cerebrales profundas

Para captar la seal se utilizan diferentes tipos de electrodos:

Electrodos superficiales: Se aplican sobre el cuero cabelludo.

Electrodos basales: Se aplican en la base del crneo sin

necesidad de procedimiento quirrgico.

Electrodos quirrgicos: para su aplicacin es precisa la ciruga y

pueden ser corticales o intracerebrales.

El registro de la actividad bioelctrica cerebral recibe distintos nombres segn

la forma de captacin:

. Electroencefalograma (EEG) : cuando se utilizan electrodos de

superficie o basales.

. Electrocorticograma (ECoG): si se utilizan electrodos quirrgicos en la

superficie de la corteza.

. Estereo Electroencefalograma (E-EEG) : cuando se utilizan electrodos

quirrgicos de aplicacin profunda.

Tipos de electrodos

Existen varios tipos de electrodos segn la forma en la que se obtiene el

registro:

De Superficie, esto es, aplicados sobre el cuero cabelludo.

Deben ser de colocacin y remocin fcil y rpida, indoloros y permanecer por
un tiempo prolongado en la misma posicin sin problemas (Ramos-Argelles y
col., 2009).

Se han diseado varios tipos de electrodos de superficie que pueden dividirse

en tres categoras: adhesivos, de contacto, en casco de malla y de agujas.

- Los electrodos de agujas son de uso muy limitado y de gran complejidad.

Solo se emplean en recin nacidos y en la UCI. Pueden ser desechables o de
uso mltiple (requieren esterilizacin). Son utilizados para registros de larga
duracin y se encuentran insertados de forma invasiva bajo el cuero cabelludo
(Teplan, 2002).

- Los adheridos son pequeos discos metlicos de 5 milmetros (mm) de

dimetro. Se adhieren con pasta conductora y se fijan con un aislante. Se
caracterizan por tener resistencias de contactos muy bajas si se aplican bien.

Un ejemplo de estos electrodos son los electrodos hmedos. Se utilizan por

excelencia en los registros multicanal, en los que se necesita un gran nmero
de electrodos. Estn compuestos por discos de Ag/AgCl, de menos de 3 mm de
dimetro (Arman, Ahmed y Syed, 2012).

Se caracterizan por presentar un efecto de polarizacin mnimo y una

impedancia pielelectrodo baja debido a la aplicacin de una crema conductora
prcticamente inerte (Teplan, 2002) (a excepcin de los registros a largo plazo
en los que provocara irritacin de la piel) (Taheri, Knight y Smith, 1994).
A pesar de ello, se requiere de mucho tiempo para la preparacin de la piel y
para la aplicacin del gel conductor (Liao y col., 2011).

El tamao, la sensibilidad al ruido de los artefactos y el aumento del mismo por

la superficie de contacto entre la piel y el gel, han llevado a los investigadores a
buscar una solucin a tales problemas, comenzando por buscar otro tipo de
electrodos que solventen esos inconvenientes (Liao y col., 2011; Lpez-Gordo,
Snchez-Morillo y Pelayo Valle, 2014).

Otro ejemplo son los electrodos activos-secos. Pueden ser utilizados en

registros de larga duracin, sin necesidad de preparacin previa de la piel,
evitando su abrasin. Adems, no es necesario cambiar el gel, ahorrndose
tiempo de preparacin (Ko, 1998).

Este tipo de electrodos es necesaria una pre-amplificacin activa in situ debido

a su alta impedancia entre la interfaz electrodo/piel. El material sensor, en
contacto directo con la piel, debe ser inerte al interaccionar con el sudor para
no alterar los registros. Fonseca y col., (2007) utilizaron xido de titanio (TiO2)
como sensor, ya que, los dota de estabilidad qumica, resistencia mecnica y
propiedades elctricas.

Adems, manifiesta un interfaz entre el cuero cabelludo y el sensor, libre de

ruidos, incluso tras estar en contacto prolongado con el sudor. Se ha podido
observar que pueden fijarse al cuero cabelludo mediante un casco de goma y
cargado a la interfaz del EEG, como ocurra con los electrodos convencionales.

- De aguja. Su uso es muy limitado; solo se emplea en recin nacidos y en

UCI. Pueden ser desechables (de un solo uso) o de uso mltiple. En este caso,
su esterilizacin y manipulacin deben ser muy cuidadosos. Todos los
electrodos descritos hasta aqu registran solamente la convexidad superior de
la corteza. Para el estudio de la cara basal del encfalo se utilizan electrodos
especiales como el farngeo, el esfenoidal, y el timpnico.

-Quirrgicos. Se utilizan durante el acto quirrgico y son manipulados exclusivamente por el neurocirujano. Pueden ser durales, corticales o intracerebrales.

- Los de casco de malla. Se trata de una especie de casco elstico en el que

se introducen los electrodos. Puede encontrarse de diferentes tamaos en
funcin del paciente.

Sistemas de posicionamiento de los electrodos superficiales

Aunque hay varios sistemas diferentes (Illinois, Montreal, Aird, Cohn, Lennox,
Merlis, Oastaut, Schwab, Marshall, etc), el sistema internacional Diez-Veinte

es el ms utilizado en el momento actual. Para situar los electrodos segn este

sistema se procede de la forma siguiente:

- Se mide la distancia entre el nasion y el inion pasando por el vertex. El 10%

de esta distancia sobre el nasion seala el punto Fp (Frontal Polar). El 10% de
esta distancia sobre el inion seala el punto O (Occipital)

Entre los puntos FP y O se sitan otros tres puntos espaciados a intervalos

iguales (entre cada dos el 20/o de la distancia nasion-inion). Estos tres puntos
son, de delante hacia atrs, el Fz (Frontal) el Cz (Central o Vertex) y el Pz
(Parietal). No deben confundirse Fz, Cz o Pz cuyos subndices significan
cero (zero en ingls) con la letra O referente a los electrodos occipitales

 Se mide la distancia entre los puntos preauriculares (situados por delante del
pabelln auditivo) pasando por el vertex (Cz). El 10% de esta distancia marca
la posicin de los puntos temporales mediales, T3 (izquierdo) y T4 (derecho)

Un 20% de la medida por encima de los puntos temporales medios se

colocan los electrodos C3 (izquierda) y C4 (derecha). El vertex es ahora el
punto de interseccin entre la lnea anteroposterior y la lnea coronal lateral

 Los electrodos F3 y F4 (Izquierda y derecha, respectivamente) estn situados

de forma equidistante entre el punto frontal medio (Fz) y la lnea de electrodos
temporales

Los electrodos P3 y P4 (izquierda y derecha, respectivamente) equidistan

entre el punto P medio y la lnea de los electrodos temporales

 Se mide la distancia entre el punto medio Fp y el punto medio O a travs de

T3. El 10% de esta distancia a travs de Fp corresponde a los electrodos FP1 y
FP2. El 10% de esta distancia a travs de O corresponde a los electrodos O1 y
O2. El electrodo F7 (y el F8) se sita equidistante entre los puntos FP1 ( FP2)
yquote T3 ( T4). El electrodo T5 (y el T6) se sita en la lnea media entre T3 (
T4) y O1 ( O2)

- A un 10% de los temporales T3 y T4 se sitan los electrodos auriculares Al y

A2 respectivamente

Como regla general, los electrodos del lado izquierdo llevan numeracin impar
mientras que los del lado derecho la llevan par. Adems, como ya se dijo, los
electrodos de la lnea media reciben el subndice z (por zero, cero en
ingls).

La versin europea del sistema presenta ligeras variaciones (fig. 8.16): Los
electrodos temporales mediales, llamados T3 y T4 se representan como Tm
(temporal medial). Paralelamente, los electrodos F7 y F8, T5 y T6 son
denominados como temporales anteriores Ta (F7 y F8) y temporales
posteriores Tp (T5 y T6). Es decir que la versin europea considera los
frontales superiores F7 y F8 como temporales anteriores, habiendo as una
pequea diferencia de posicin. Los electrodos F3 y F4 son representados
como Fs (frontales superiores) y los P3 y P4 como P (parietales). Finalmente
los centrales C3 y C4 son representados como CI y CD.

Adems la versin europea considera dos electrodos ms, los mastoideos,

colocados junto a las apfisis mastoideas (M)

ONDAS DEL ECG.

Poseen amplitudes que van desde los 10 mV en registros sobre el crtex, a

100 mV en la superficie del cuero cabelludo. Las frecuencias de estas ondas se
mueven entre 0,5 y 100 Hz y dependen mucho del grado de actividad del
crtex cerebral. La mayora de las veces estas ondas no poseen ninguna forma
determinada, en algunas son ritmos normales que suelen clasificarse en ritmos
a, b, q y d. En otras poseen caractersticas muy especficas de patologas
cerebrales como la epilepsia

Las ondas a poseen frecuencias entre 8 y 13 Hz. Se registran en sujetos

normales despiertos, sin ninguna actividad y con los ojos cerrados,
localizndose sobre todo en la zona occipital; su amplitud est comprendida
entre 20 y 200 mV.

Las ondas b poseen frecuencias entre 14 y 30 Hz, aunque pueden llegar hasta
los 50 Hz; se registran fundamentalmen- te en las regiones parietal y frontal. Se
dividen en dos tipos fundamentales, de comportamiento muy distinto, b1 y b2.

Las ondas b1, tienen una frecuencia doble a las ondas b2 y se comportan de
forma parecida a ellas. Las ondas b2, aparecen cuando se activa intensamente
el SNC o cuando el sujeto est bajo tensin.

Las ondas q poseen frecuencias entre 4 y 7 Hz y se presentan en la infancia

aunque tambin pueden presentarlas los adultos en perodos de stress
emocional y frustracin. Se localizan en las zonas parietal y temporal.

Las ondas d poseen frecuencias inferiores a 3,5 Hz y se presentan durante el

sueo profundo, en la infancia y en enfermedades orgnicas cerebrales graves.
Hemos visto cmo la actividad cerebral durante la vigilia modifica
sustancialmente el EEG. Algo parecido ocurre durante el sueo, en el que
tienen lugar de forma cclica cambios espectrales muy notables, pudiendo ser
cualquier desviaci6n indicativa de una patologa cerebral. En la figura 22 se
distinguen distintas fases del sueo que correspon- den sucesivamente a los
estados de alerta o excitacin, de relajacin, de somnolencia, de sueo y,
finalmente, de sueo profundo. Obsrvese que la frecuencia de las ondas del
EEG va disminuyendo progresivamente, aunque pueden aparecer ondas
transitorias rpidas (puntas, ondas V y complejos K). Adems del EEG se
suelen registrar conjuntamente otras variables fisiolgicas como el EOG
(electrooculograma), el ECG (electrocardiograma), el EMG (electromiograma) y
la frecuencia respiratoria, que ayudan a determinar la profundi- dad del sueo
del sujeto en observacin. As por ejemplo, el EOG permite determinar las
fases REM (rapid eye movement) del sueo, el EMG el grado de relajacin
muscular, etc.

Por ltimo sealaremos que las distintas fases del sueo se suelen repetir de
forma cclica durante la noche. Uno de los usos fundamentales del EEG est
en el diagnstico y localizacin de la epilepsia, que tiene su origen en una
activacin excesiva de parte o de todo el SNC. Existen tres grupos bsicos de
epilepsia: la epilepsia generalizada que abarca todo el cerebro , la parcial
que slo lo hace en parte y la de difcil clasificacin que no corresponde a
ninguno de los tipos anteriores.

Algunos ejemplos de crisis ms frecuentes que presentan sujetos con epilepsia

generalizada son las crisis tnico- clnicas (grand mal), las crisis mioclnicas y
las crisis de ausencia. Las crisis tnico-clnicas parecen tener origen en la
hiperexcitabilidad o anormalidad de las neuronas del sistema de activaci6n
reticular. Las descargas se expanden por todo el sistema nervioso dando lugar
a convulsiones del cuerpo entero que dura desde algunos segundos hasta 3 o
4 minutos.

Despus del ataque el sujeto puede permanecer inconsciente bastantes

minutos (hasta una hora). El EEG presenta, en la fase tnica, ondas de
frecuencia igual a las ondas a pero de mayor amplitud y registrables desde
cualquier punto del crtex (figura 23b). Durante las crisis mioclnicas el sujeto
experimenta un ataque parecido al gran mal, pero el proceso termina muy
rpidamente sin que el sujeto pierda la conciencia ni cese su actividad. En las

crisis de ausencia el sujeto presenta de 5 a 20 segundos de inconsciencia con

contracciones muscula- res en la regin de la cabeza, volviendo a continuacin
a la actividad que estaba desarrollando antes del ataque. El EEG muestra
puntas y ondas caractersticas (figura 23a). Las epilepsias parciales suelen ser
causadas por lesiones cerebrales orgnicas focales (tumores, traumatismos,
tejido destiuido,...).

Algunos ejemplos de crisis parciales son las crisis con s(ntomas motores
(posturales, jacksonianas, afsicas,...), con sntomas sonatosensoriales
(visuales, auditivos,...), con trastornos de la conciencia (automatismos, crisis de
angustia, de risa,...), etc. En la figura 23c se observa un ejemplo grfico de una
crisis motriz: ondas rectangulares de frecuencia entre 2 y 4 Hz con ondas
superpuestas de 14 Hz.

IMPORTANCIA:
El EEG sirve para observar el funcionamiento elctrico cerebral. Es de inters
conocer su normalidad o no en pacientes con alteracin de las funciones
cerebrales, bien de forma persistente o bien de modo episdico.
Puede detectar alteraciones de todo el cerebro o de algunas reas. Sirve para
observar alteraciones en lesiones (tumores, hemorragias, encefalitis,

traumatismos entre otras) y lesiones difusas (txicas, metablicas, infecciosas

etc.).
Es fundamental realizar el EEG en pacientes cuyos sntomas o quejas sean
deterioro del nivel de conciencia (somnolencia, estupor, coma), prdida de
facultades intelectuales (prdida de memoria, demencia) o episodios que
hagan sospechar crisis epilpticas (la epilepsia es una enfermedad en la que el
cerebro descarga bruscamente impulsos elctricos produciendo los ataques).
En pacientes con episodios peculiares el EEG, fuera y especialmente durante
el episodio, ayudar al diagnstico de epilepsia (hay enfermedades que pueden
semejar epilepsia, como sncopes, migraa, trastornos del sueo, trastornos
del control motor (tics, mioclonas), procesos psiquitricos, trastornos
endocrinos (como el feocromocitoma o el sndrome carcinoide, etc).
El EEG es muy til en casos de intoxicaciones y otras enfermedades que
pueden afectar al cerebro de modo difuso.
En nios, especialmente en recin nacidos, es fundamental para detectar
anomalas, tanto por poder detectar daos establecidos, como para sealar
defectos en la maduracin y crecimiento cerebral.
En pacientes con otros sntomas, los EEG pueden ayudar a conocer mejor la
enfermedad, el dao que estn produciendo y si existen ms riesgos, siendo
complementarios a los mtodos diagnsticos de imagen cerebral. Entre ellos
van a estar, por ejemplo, la cefalea, nerviosismo, inestabilidad, que pueden ser
manifestaciones de enfermedades de buen pronstico o de lesiones ms
graves.
En cada paciente hay que pensar qu se quiere descartar para adecuar las
condiciones del registro. En algunos pacientes ser preciso registrar sueo y,
en ocasiones, de modo prolongado durante toda la noche, 24 horas o ms,
para observar si existe actividad que haga sospechar la presencia de procesos
epilpticos.

ELECTROMIOGRAMA
Qu es?
Consiste en recoger la actividad elctrica de los msculos. La contraccin de
un msculo se debe a la descarga elctrica del nervio que lo controla. Si el
nervio est afectado, su funcionamiento se resiente y varan las caractersticas
de los impulsos elctricos que transmite. Adems, las variaciones en esos
impulsos son distintas en funcin de que el nervio est enfermo o slo
comprimido, y tambin son diferentes segn el grado de compresin.

Generalidades de la prueba
Un electromiograma (EMG) mide la actividad elctrica de los msculos en
reposo y durante la contraccin. Los estudios de conduccin nerviosa miden
con qu eficacia y a qu velocidad los nervios pueden enviar seales
elctricas.
Los nervios controlan los msculos del cuerpo con seales elctricas llamadas
impulsos. Estos impulsos hacen reaccionar a los msculos de formas
especficas. Los problemas nerviosos y musculares hacen que los msculos
reaccionen de modo anormal.

Si usted tiene dolor o entumecimiento en la pierna, podra hacerse estas

pruebas para averiguar cunto estn siendo afectados sus nervios. Estas
pruebas verifican lo bien que funcionan sus nervios espinales y los nervios de
sus brazos y piernas.
Qu permite?
El EMG sirve para evaluar el estado de los nervios que controlan la
musculatura: permite detectar con suma precisin el grado de compresin o de
sufrimiento de los nervios.
Riesgos
Antiguamente, el electromiograma era una prueba dolorosa. Aunque el
progreso tecnolgico ha conseguido que actualmente sea prcticamente
indoloro cuando lo realiza un mdico experto, suele ser una exploracin
molesta. Por eso, su uso se recomienda slo cuando sea realmente necesario
para establecer el diagnstico o cuando su resultado vaya a condicionar la
eleccin del tratamiento.
Indicaciones
Las Guas de Prctica clnica recomiendan el empleo del EMG en pacientes en
los que el dolor dura ms de 3 4 semanas y en los que se considera
necesario determinar si los nervios estn afectados de una forma tan leve que
no puede ser evidenciada por la exploracin fsica.
Tambin puede tener sentido prescribir un EMG en los siguientes casos:
1.

Pacientes con varias enfermedades.

Por ejemplo, un paciente diabtico mal controlado y de largo tiempo de

evolucin, en el que sus nervios estn afectados ("neuropata diabtica") y que,
adems, tiene una hernia discal con aparente compresin de una raz nerviosa.
En la exploracin fsica se puede detectar que la raz nerviosa no funciona
correctamente pero el EMG puede discriminar, adems, qu es atribuible a la
diabetes y qu a la hernia discal.
2.

Pacientes con estenosis espinal.

En estos pacientes, la deformacin del hueso va comprimiendo progresiva y

lentamente las estructuras nerviosas. Si la afeccin nerviosa avanza, puede ser
necesario operar. Pero la operacin es agresiva y los pacientes suelen ser
ancianos, por lo que, antes de operar, hay que asegurarse de que realmente es
necesario hacerlo. En estos casos, el EMG puede servir para valorar la
gravedad del dao y, al repetirlo al cabo de unos 3 meses, determinar si la
estenosis est progresando o no.
3.

mbito mdico-legal.

En casos en los que es necesario demostrar objetivamente que hay nervios

afectados. Es muy difcil demostrar la existencia del dolor, pues el paciente
podra simular, pero una alteracin en el EMG demuestra de forma objetiva que
existe algn dao neurolgico. En este sentido es importante sealar que no
siempre se produce a la inversa; el hecho de que el EMG sea normal no
descarta totalmente que existan dolores de espalda limitantes.
En

qu

consiste,

cmo

se

realiza

El trmino EMG se usa a menudo para referirse a diferentes procedimientos,

siendo el denominador comn entre todos ellos el registro de la actividad
bioelctrica

producida

en

por

los

msculos.

Para realizar un EMG se inserta un fino electrodo (como una aguja) en un

msculo y se registra la actividad elctrica que se produce en su interior
durante la propia insercin, as como con el electrodo ya introducido: la que
pueda existir con el msculo en reposo y la que se origina con diferentes
grados de contraccin muscular (que se consigue realizando los movimientos
que indique el explorador).
Aunque se pueden detectar alteraciones como resultado de gran variedad de
enfermedades y lesiones, para resumir diremos que hay dos tipos principales
de

hallazgos

en

una

exploracin

EMG:

-los cambios miopticos, que reflejan padecimientos de las propias fibras

musculares,

-las alteraciones neuropticas, que indican trastornos de la inervacin de las

fibras musculares, y que pueden tener su origen en lesiones a cualquier nivel
de todo el trayecto de la neurona motora inferior o perifrica.

La EMG pretende as distinguir entre msculos normales, denervados,

reinervados y con enfermedad muscular intrnseca (miopata).
El nmero de msculos a examinar y la profundidad de su estudio los
determinar el mdico examinador en funcin de los sntomas de cada
paciente, pues no se trata de una exploracin estndar sino que siempre es
individualizada para cada persona.

Habitualmente

se

realiza

conjunta

inseparablemente

con

la Electroneurografa(comnmente conocida como test de Velocidad de

Conduccin Nerviosa: ver su apartado especfico) con el paciente tumbado en
una camilla, al que se le solicitar que en determinados momentos de la prueba
contraiga y relaje el msculo que se est explorando (el mdico le explicar
como contraer cada msculo).

Qu

preparacin

necesita?

No se requiere ms preparacin que una correcta higiene personal, sin cremas

ni lociones, y una actitud moderadamente positiva y colaboradora. Es
conveniente que la temperatura corporal sea normal (no fiebre ni hipotermia).
Conviene vestir ropa cmoda que se pueda quitar y poner con facilidad y
rapidez y no portar brazaletes o anillos o al menos reducirlos al mnimo posible.
Se debe informar al mdico de qu medicamentos se estn tomando, pero no
se deben modificar sus pautas salvo indicacin explcita en contra.
Cunto

dura?

Dado que se trata de una exploracin individualizada y que generalmente se

realiza junto a la ENG su duracin es muy variable, pudiendo oscilar desde
unos 20-30 minutos en los casos ms sencillos (como el diagnstico del
Sndrome del Tnel Carpiano) hasta ms de una hora en los ms complejos,
dependiendo de la colaboracin del paciente y el nmero de msculos y
nervios a explorar.
Duele?
Puesto que se realiza con agujas muy finas la realizacin del EMG como
mucho puede comportar un ligero disconfort transitorio (en algunos puntos o
circunstancias puede producir un ligero dolor), pudiendo persistir algunas
molestias durante cierto tiempo tras la prueba, pero una vez terminada la
exploracin se puede seguir con la vida normal sin ninguna limitacin. La gran

mayora de las personas consideran la exploracin ligeramente molesta pero

completamente tolerable.
Qu

inconvenientes

limitaciones

tiene?

Los equipos mdicos que se usan para estas pruebas son seguros,
homologados y estn extensamente testados. La nica limitacin de la EMG
viene dada por el uso de agujas, de manera que en pacientes que estn
tomando medicamentos anticoagulantes -como la heparina- se puede producir
un sangrado leve y transitorio en el punto de puncin y, excepcionalmente, un
pequeo hematoma intramuscular que suele reabsorberse espontneamente.
Un sangrado intenso es slo posible en casos muy concretos (msculos
generalmente pequeos e internos, poco accesibles o prximos a grandes
venas o arterias, que es extremadamente raro que se precise explorar). No
obstante siempre se debe informar al mdico neurofisilogo sobre estos y otros
medicamentos.
Todas la exploraciones se realizan con material estril y de un solo uso, de
modo

que

no

existe

riesgo

de

contagios

infecciones.

MIASTENIA GRAVIS.- Si usted padece miastenia gravis u otro trastorno similar

de la transmisin neuromuscular tenga en cuenta que los resultados de los
estudios neurofisiolgicos tericamente podran verse afectados por los
medicamentos usados para su tratamiento, de modo que podran resultar
normales en pacientes ya tratados. En estos casos puede ser recomendable
realizar las exploraciones unas 12 horas despus de retirar el tratamiento,
tomando previamente todas las precauciones necesarias. Consulte a su
mdico estos aspectos.

A quin se le puede realizar?

A cualquier persona en cualquier estado o condicin y de cualquier edad,

aunque la precisin de los resultados aumenta con el grado de colaboracin (y
por tanto ser algo menor en nios y pacientes no colaboradores).
Por qu me han pedido un EMG?

Hay muchas razones posibles para realizar EMG y ENG (generalmente de

modo conjunto) y no es pertinente detallarlas todas aqu. Si usted no est
seguro lo mejor es que le pregunte al mdico que le ha solicitado la prueba.
Generalmente se solicitan para evaluar prdidas de fuerza o debilidad,
fatigabilidad, sndromes dolorosos y otros sntomas como hormigueos y
calambres.
Las causas ms frecuentes de estos sntomas son:

- Los trastornos de los nervios perifricos: por enfermedad (generalmente con

distribucin

difusa

por

el

cuerpo

-polineuropata-),

por

trauma

(mononeuropatas), o bien por lesiones nerviosas focales en sndromes de

atrapamiento nervioso (como el frecuente sndrome del tnel carpiano).
- Las lesiones de las races de los nervios a su salida de la mdula espinal (por
ejemplo

por

una

hernia

de

disco),

- Las enfermedades y trastornos de la propia mdula espinal (infecciosas,

como la poliomielitis, o traumticas o por alteraciones de la circulacin, como
trombosis

hemorragias),

- Las afecciones de los msculos (miopatas, de las cuales muchas son

hereditarias o forman parte de una enfermedad mdica ms extensa), y
- Otros padecimientos menos conocidos por la poblacin general como la
miastenia gravis.

Para qu sirve un electromiograma o electromiografa?

Realmente son muchas las situaciones que justifican la prctica de un
electromiograma, dado que esta prueba permite determinar si hay un dao
muscular o neurolgico en la persona a la que se le realiza. La principal
indicacin del electromiograma es el estudio y diagnstico de trastornos o
enfermedades cuyos sntomas son prdida de fuerza o de masa muscular,
debilidad, parestesias(hormigueo o adormecimiento), calambres y otros.
Igualmente, mediante el electromiograma se puede confirmar o descartar la
existencia

de

enfermedades

musculares

neurolgicas

de

carcter

degenerativo, como distrofias, esclerosis y otras. Tambin se utiliza en el

diagnstico de la neuropata diabtica, una complicacin que afecta a los
pacientes condiabetes mal controlada.
Adems de servir para diagnosticar una amplia variedad de trastornos o
enfermedades neuromusculares, el electromiograma permite localizar con
notable exactitud la zona lesionada (una mano, un brazo, una pierna), o
determinar que se trata de algo ms difuso. Y no slo esto; tambin permite
identificar el tipo de estructura afectada: un nervio, un msculo
Otra de las utilidades del electromiograma es el control y seguimiento de las
enfermedades o alteraciones neuromusculares inicialmente diagnosticadas, es
decir, el estudio de su evolucin y, por ejemplo, de la eficacia del tratamiento
que se haya podido instaurar.
Por ltimo, sirve tambin como prueba pericial en el mbito judicial para
determinar si una persona padece una determinada lesin. Tngase en cuenta
que un resultado positivo de la prueba demuestra la existencia de lesin; en
cambio, un resultado negativo no descarta la presencia de la misma.

Los valores normales de la electromiografa

Normalmente hay muy poca actividad elctrica en un msculo en reposo.

Introducir las agujas puede causar alguna actividad elctrica, pero una vez que
los msculos se calman, se debe detectar muy poca actividad de este tipo.
Cuando usted flexiona un msculo, la actividad comienza a aparecer. A medida
que usted contrae ms el msculo, la actividad elctrica se incrementa y se
puede observar un patrn. Este patrn le ayuda al mdico a determinar si el
msculo est respondiendo como se debe.

Potencial De Membrana
Los valores tpicos para el potencial de equilibrio de iones comunes, calculado
segn se describi antes y asumiendo gradientes de concentracin tpicos a
travs de la membrana celular, son los siguientes:
+=+ 65 mV
E Na
2+=+120 mV

ECa
+=85 mV
E K

=90 mV
ECl
Es til recordar estos valores cuando se consideren los conceptos de potencial
de membrana en reposo y potenciales de accin.
Potencial de membrana en reposo:
El potencial de membrana en reposo es la diferencia de potencial que existe a
travs de la membrana de clulas excitables, como nervio y musculo, en el
periodo entre potenciales de accin (es decir, en reposo). Como se mencion
previamente, en la expresin del potencial de membrana es una convencin
referir el potencial intracelular al potencial extracelular.
El potencial de reposo de la membrana se establece gracias a potenciales de
difusin que son resultado de las diferencias de concentracin de varios iones
a travs de la membrana celular. (Debe recordarse que estas diferencias de
concentracin fueron establecidas por mecanismos de transporte activo
primario y secundario.) Cada ion permeable intenta arrastrar el potencial de
membrana a su propio potencial de equilibrio. Los iones con permeabilidades o
conductancias ms altas en reposo hacen la mayor contribucin al potencial
de membrana en reposo; en cambio, aquellos con menor permeabilidad tienen
una contribucin escasa o nula.
El potencial de membrana en reposo de clulas excitables cae en el intervalo
de -70 a -80 mV. Estos valores se pueden explicar mejor mediante el concepto
de permeabilidad relativa de la membrana celular. Por lo tanto, el potencial de
membrana en reposo es cercano a los potenciales de equilibrio para K+ y Clpuesto que en reposo la permeabilidad de estos iones es alta. El potencial de
membrana en reposo est lejos de los potenciales de equilibrio para Na+ y
2+
Ca ya que la permeabilidad de estos iones es reposo es baja.
Una manera de evaluar la contribucin de cada ion al potencial de membrana
es utilizar la ecuacin de conductancia de cable, que pondera el potencial de
equilibrio para cada ion (calculado a partir de la ecuacin de Nernst) segn su
conductancia relativa. Los iones con la conductancia ms alta llevan el
potencial de membrana hacia sus potenciales de equilibrio, mientras que
aquellos con baja conductancia tienen poca influencia sobre el potencial de
membrana. (Un enfoque alternativo para las mismas cuestiones aplica la
ecuacin de Goldman, que considera la contribucin de cada ion por su
permeabilidad relativa y no por su conductancia.) La ecuacin de conductancia
de cable se escribe de manera siguiente:

2+
g Ca2+
ECa
gT
+
g Cl
E
g T Cl
++
g Na+
E
g T Na
++
g K +
E
gT K
E m=
Donde:
Em =potencial de membrana (mV )
+ conductancia , etc .(mho , reciproco de laresitencia)

+ , etc .=K
g K
gT =Conductanciatotal (mho)
+ (mV )
+ , etc .= potencial de equilibrio K
EK
En reposo, las membranas de clulas excitables son ms permeables a
Cl- que a Na+ y

2+

Ca

+
K

; estas diferencias de permeabilidad explican el

potencial de membrana en reposo.

Cul es la funcin de la Na+- K+ ATP-asa, si es que existe alguna, para
generar el potencial de membrana en reposo? La respuesta tiene dos partes.
Primero, existe una pequea contribucin eletrogenica directa de la Na+-K+
ATP-asa basa en la estequiometria de tres iones de Na+ bombeados fuera de
la clula por cada dos iones de K+ bombeados hacia el interior de la clula.
Segundo, la contribucin indirecta mas importante es el mantenimiento del
gradiente de concentracin para K+ a travs de la membrana celular, gradiente
que por su parte genera potenciales de difusin K+ que arrastran el potencial
de membrana hacia el potencial de equilibrio de K+. Por lo tanto, se requiere la
Na+-K+ ATP-asa para generar y conservar el gradiente de concentracin de K+
que establece el potencial de membrana en reposo. (Se puede formular un
argumento similar para el papel de Na+ K+ ATP-asa en la precipitacin del

potencial de accin, donde mantiene el gradiente inico para Na+ a travs de la

membrana celular.)
Potencial de accin:
Un potencial de accin es un fenmeno de clulas excitables, como nervio y
musculo, y consiste en una rpida despolarizacin (descarga) seguida por
repolarizacin hacia el potencial de membrana. Los potenciales de accin
constituyen el mecanismo bsico para la transmisin de informacin en el
sistema nervioso y en todo tipo de musculo.
Terminologa
Se utilizara la siguiente terminologa para el anlisis de potencial de accin,
periodos refractarios, y propagacin de potenciales de accin.

Despolarizacin es el proceso que hace el potencial de membrana

menos negativo. Como ya se mencion, el potencial habitual de
membrana en reposo de las clulas excitables se orienta con el interior
negativo de la clula. La despolarizacin torna al interior de la clula
menos negativo o incluso que se vuela positivo. (No debe describirse un
cambio del potencial de membrana como incremento o decremento.
Por ejemplo, si el potencial de membrana se despolariza, o se hace
menos negativo, el potencial de membrana aumenta o disminuye?).
Hiperpolarizacion es el proceso que convierte al potencial de
membrana ms negativo. Al igual que la despolarizacin, los trminos
incremento o decremento no deben emplearse para aludir a un
cambio que hace al potencial de membrana ms negativo.
Corriente interna es el flujo de carga positiva hacia el interior de la
clula. En consecuencia, las corrientes internas despolarizan el potencial
de membrana. Un ejemplo de corriente interna es el flujo de Na+ hacia
el interior de la clula durante el desencadenamiento del potencial de
accin.
Corriente externa es el flujo de carga positiva hacia fuera de la clula.
Las corrientes externas hiperpolarizan el potencial de membrana. Un
ejemplo de corriente externa es el flujo de K+ fuera de la clula durante
la fase de repolarizacin del potencial de accin.
Umbral es el potencial de membrana en el cual la precipitacin del
potencial de accin es inevitable. Puesto que el potencial umbral es
menos negativo que el potencial umbral es menos negativo que el
potencial de membrana en reposo se requiere una corriente interna para
despolarizar la membrana lo bastante para alcanzar el umbral, entonces
el potencial de accin no tiene lugar.
Descarga es la porcin del potencial de accin cuando el potencial de
membrana es positivo (interior positivo de la clula).
Posdescarga, o Pospotencial Hiperpolarizante, es la parte del
potencial de accin que sigue a la repolarizacin cuando el potencial de
membrana es en realidad ms negativo que en el estado de reposo.

Periodo refractario es aquel durante el cual no se puede producir otro

potencial de accin normal en una clula excitable. El periodo refractario
puede ser absoluto o relativo.

Caractersticas de los potenciales de accin

Los potenciales de accin poseen tres caractersticas bsicas: amplitud y forma
estereotpicas, propagacin y respuesta todo o nada.

Amplitud y forma estereotpicas. Cada potencial de accin normal

para una determinada clula tiene un aspecto idntico, se despolariza
hasta el mismo potencial y se repolariza nuevamente hasta el mismo
potencial de reposo.
Propagacin. Un potencial de accin en un sitio despolariza los sitios
adyacentes, arrastrando el potencial de esos sitios hasta el umbral. La
propagacin de los potenciales de accin desde un sitio al siguiente
ocurre sin decremento.
Respuesta todo o nada. Un potencial de accin puede ocurrir o no.
Si una clula excitable se despolariza hasta el umbral de una manera
normal, entonces la apariencia de un potencial de accin es inevitable.
Por otro lado, si la membrana no se despolariza hasta el umbral, no
puede ocurrir potencial de accin alguno. En realidad, si el estmulo se
aplica durante el periodo refractario no ocurre potencial de accin o el
potencial de accin se presenta, pero no tiene la forma y amplitud
estereotpicas.

Bases inicas del potencial de accin

El potencial de accin es una despolarizacin rpida (disparo), seguida por
repolarizacin hasta el potencial de reposo de la membrana. La figura 1-12
ilustra los sucesos del potencial de accin en nervio y musculo esqueltico, que
tienen lugar en el siguiente orden.
1. Potencial de membrana en reposo. En reposo, el potencial de
membrana es aproximadamente de -70 mV (interior celular negativo). La
conductancia o permeabilidad a K+ es alta y los canales K+ estn casi
abiertos por completo, lo cual permite que los iones K+ se difundan
hacia el exterior de la clula y disminuyan el gradiente de concentracin
existente. Esta difusin genera un potencial de difusin de K+ que
arrastra el potencial de membrana hacia el potencial de equilibrio de K+.
La conductancia de Cl- (no mostrada) tambin es alta y, en reposo, Clse encuentra asimismo cerca de su equilibrio electroqumico. En reposo,
la conductancia a Na+ es baja y, por lo tanto, el potencial de membrana
en reposo est lejos del potencial de equilibrio de Na+.
2. Disparo del potencial de accin. Una corriente interna, por lo general
como resultado de la propagacin de corrientes derivadas de
potenciales de accin en sitios vecinos, causa despolarizacin de la
membrana de a clula nerviosa hasta el umbral, lo que ocurre
aproximadamente a -60 mV. Esta despolarizacin inicial provoca una

abertura rpida de las compuertas de activacin del canal Na+ y la

conductancia a Na+ se incrementa con rapidez y llega a ser incluso
mayor que la conductancia a K+. El incremento de la conductancia Na+
genera una corriente interna de Na+; adems, el potencial de equilibrio
de Na+, que es +65 mV, pero sin alcanzarlo. La tetrodotoxina (toxina del
pez resoplador de Japon) y el anestsico local lidocana bloquean los
canales de Na+ sensibles a voltaje y evitan la aparicin de potenciales
de accin en el nervio.
3. Repolarizacion del potencial de accin. El disparo del potencial de
accin termina y el potencial de membrana se repolariza a su nivel de
reposo como resultado de dos respuestas. Primero, las compuertas de
inactivacin de los canales Na+ reaccionan a la despolarizacin y se
cierran, pero su respuesta es mas lenta que la abertura de las
compuertas de activacin. Por tanto, luego de un retardo, las
compuertas de inactivacin cierran los canales Na+, dando fin al
potencial de accin. Segundo, la despolarizacin de K+ a valores aun
mas altos respecto de los de reposo. El efecto combinado del cierre de
los canales Na+ y el incremento de la abertura de los canales de K+
eleva la conductancia de K+ a niveles mucho ms altos que la
conductancia a Na+. Asi, se produce una corriente de K+ hacia fuera y la
membrana se repolariza.
4. Pospotencial hiperpolarizante (postdescarga). Durante un breve
periodo despus de la repolarizacin, la conductancia de K+ es mas alta
que en reposo y el potencial de membrana se aproxima aun mas al
potencial de equilibrio de K+ (pospotencial hiperpolarizante). Con el
tiempo, la conductancia de K+ retorna al nivel de reposo y el potencial
de membrana se despolariza ligeramente, de vuelta al potencial de
membrana en reposo. La membrana esta ahora lista, si es estimulada,
para generar otro potencial de accin.
Canal Na+ del nervio
La suposicin bsica de este modelo es que, para desplazar Na+ a travs del
canal, ambas compuertas del canal deben estar abiertas. Debe recordarse que
estas compuertas responden a la despolarizacin: la compuerta de activacin
se abre con rapidez y la compuerta de inactivacin se cierra luego de un
retardo.
1. Reposo, la compuerta de activacin permanece cerrada. Aunque la
compuerta de inactivacin se encuentra abierta (puesto que el potencial
de membrana esta hiperpolarizado), el Na+ no puede desplazarse a
travs del canal.
2. Durante el disparo del potencial de accin, la despolarizacin en el nivel
umbral produce abertura rpida de la compuerta de activacin. La
compuerta de inactivacin todava est abierta ya que responde a la
despolarizacin con mayor lentitud que la compuerta de activacin. Por
consiguiente, ambas compuertas se abren durante un breve periodo y el

Na+ puede fluir a travs del canal hacia el interior de la clula,

provocando una mayor despolarizacin (rebote).
3. En el punto mximo del potencial de accin la compuerta de inactivacin
lenta responde finalmente, se cierra y el propio canal tambin se cierra.
Se inicia la repolarizacin. Cuando el potencial de membrana se
repolariza otra vez a su nivel de reposo, la compuerta de activacin
permanece cerrada y la de inactivacin se encuentra abierta, ambas en
su posicin original.

Conclusiones
1. Se comprendio las diversas medidas usando conectoes elctricos.
2. Se analizo cada instrumento.
3. Se analizo el potencial de electricidad de la celula.
4. Se supo que formulas se usan para el potencial elctrico.
5. Se definio electrocardiograma, electroencefalograma y electromiograma.

Referencia bibliogrfica:
Electrocardiografa. Disponible en: http://www.spapex.es/pdf/taller_ekg.pdf
Electrocardiofia. Disponible en:
http://fac.org.ar/faces/comites/tecnenf/ecg01.PDF
Electrocardiograma. Disponible en:
http://med.unne.edu.ar/enfermeria/catedras/fisio/2011/expo/2011003.pdf
El electrocardiograma. Disponible en:
http://www.hsj.com.mx/media/44215/el_electrocardiograma_normal._parte2.pdf
Electrocardiograma. Disponible en:
http://www.medynet.com/usuarios/jraguilar/Manual%20de%20urgencias%20y
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Electroencefalografa. Universidad de Alcala. Disponible en:

http://www.bioingenieria.edu.ar/academica/catedras/bioingenieria2/archivos/apu
ntes/tema%205%20-%20electroencefalografia.pdf
Tcnicas de toma de datos y anlisis de encefalografa. Disponible en:
https://opera.eii.us.es/archivos/sinergia/entregables/20132014/Grupo9/Grupo9Memoria1.pdf
Anlisis visual del encefalograma. Disponible en:l
http://www.acnweb.org/guia/g7cap17.pdf
ELECTROMIOGRAMA. Disponible en: http://xn--neurofisiologaclnicaalamedaurcd.com/electromiograma.html
North Shore. Disponible en:
http://www.northshore.org/healthresources/encyclopedia/encyclopedia.aspx?
DocumentHwid=hw213852&Lang=es-us
Las pruebas neurofisiolgicas: Electrocardiograma. Disponible en:
http://www.espalda.org/divulgativa/diagnostico/pruebas_neurofisiologicas/prueb
as.asp