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Preveno: sade mental e psicanlise

Lia Priszkulnik
Professora Doutora do Departamento de Psicologia Clnica do Instituto de Psicologia
da USP. Docente, pesquisadora e orientadora da Graduao e da Ps-Graduao.
Psicanalista
Endereo para correspondncia

RESUMO
Este trabalho aborda o tema preveno no campo psicanaltico. A articulao entre
os campos da sade e da sade mental e o campo da psicanlise implica certa
tenso e exige algumas reflexes importantes. A definio de sade formulada pela
Organizao Mundial de Sade uma proposta que no a da psicanlise. Procura,
ento, marcar a diferena entre a medicina - includa a chamada psiquiatria
biolgica e a psicanlise. Sublinha que existe uma noo clssica de preveno,
mas, que na psiquiatria, vrios autores reconhecem a dificuldade de se detectar
antecipadamente a patologia mental e a preveno em sade mental opta por
medidas pedaggicas de efeitos profilticos e que a psicanlise se ope ao objetivo
da sade mental de reintegrar o individuo comunidade social. Para pensar, ento,
a preveno no campo psicanaltico e se a psicanlise dispe de subsdios tericos
para um trabalho preventivo, levanta trs aspectos para um possvel
questionamento e uma possvel resposta. No Brasil, segundo o Ministrio da Sade,
um dos maiores desafios para a rea de Sade Mental a construo de uma rede
voltada para a populao de crianas e adolescentes, considerando suas
peculiaridades e necessidades e que siga os princpios estabelecidos pelo SUS.
Diante deste desafio, possvel o trabalho do psicanalista nas instituies, mas a
aparece a importncia da formao do psicanalista para poder trabalhar em equipes
multiprofissionais, sem perder de vista a especificidade da psicanlise e a sua tica
que est desarticulada dos ideais e do bem-estar.
Palavras chave: preveno, psicanlise, sade mental.

Desde o incio da humanidade, o ser humano preocupa-se muito em vencer as


doenas e em enfrentar a morte. Desde o incio, procura adotar prticas e medidas

preventivas. O conceito de preveno mltiplo e pode abranger aspectos sociais,


culturais, histricos, mdicos e epidemiolgicos.
Para abordar o tema preveno no campo psicanaltico, necessrio primeiro
pensar em sade, sade mental e psicanlise.
A articulao entre os campos da sade e da sade mental e o campo da
psicanlise implica certa tenso e exige algumas reflexes importantes. Se
pensarmos na definio de sade formulada pela Organizao Mundial de Sade
(OMS), como a situao de perfeito bem-estar fsico, mental e social, j teremos
uma proposta que no a da psicanlise. possvel caracterizar a perfeio?
possvel o ser humano existir sem nenhum sentimento de mal-estar? Tentar definir
a perfeio usar de critrios externos e elevar a perfeio a uma categoria que
existe por si mesma, sem levar em conta o sujeito que, com seus valores e suas
crenas, d sentido, a partir da linguagem, s suas experincias ntimas. Acreditar
que possvel existir e viver sem nenhum sentimento de mal-estar esquecer que
Freud procurou justamente mostrar que a felicidade de um sujeito dentro da
civilizao algo impossvel de ser atingido.
O problema no se restringe a questionar o campo da sade e da sade mental,
mas de indicar como o psicanalista deve se situar ao trabalhar nas instituies de
sade e de sade mental.
O trabalho do psicanalista nas instituies de sade e nas instituies de sade
mental vai na direo de abrir espao para o sujeito da palavra, ou seja, introduzir
o particular do sujeito no universal dessas instituies, dominadas pelo saber
mdico.
A medicina - includa a chamada psiquiatria biolgica - tem delimitado o domnio de
sua experincia e a estrutura de sua racionalidade. A clnica mdica, com seu
discurso de estrutura cientfica, tem os mesmos pressupostos exigidos pelo
conhecimento cientfico, ou seja, busca a objetividade (estruturas universais e
necessrias), a quantificao (medidas, padres), a homogeneidade (leis gerais), a
generalizao, a regularidade, a constncia, freqncia, a normalidade dos fatos
investigados. O discurso mdico um discurso cientfico sobre a doena,
compreendida como uma entidade nosolgica que acomete o paciente. A
metodologia quantitativa que valida o conhecimento mdico no permite considerar
o campo da subjetividade e a experincia subjetiva, enquanto experincia singular,
no permite a quantificao. Na clnica mdica, as noes de sujeito, de sintoma,
de corpo, de diagnstico, de tratamento, so noes construdas a partir da
racionalidade mdica.
Mas, as necessidades humanas no so puramente biolgicas. A doena, mesmo
que ela possa ser considerada universal, se manifesta de forma singular em cada
paciente.
A psicanlise, com suas proposies, produz um modelo de clnica bem peculiar,
onde as noes de sujeito, de sintoma, de corpo, de diagnstico e de tratamento
so abordados dentro de referenciais psicanalticos. A noo de sujeito, noo
fundamental, esclarece as relaes entre o campo mdico e o campo psicanaltico.
O sujeito da cincia um sujeito sem qualidades, condio imprescindvel para a
quantificao, por exemplo. O sujeito da psicanlise o sujeito do inconsciente. Elia
(2000, p.26) esclarece bem, "no um sujeito emprico, dotado de atributos
psicolgicos, sociais, polticos, ideolgicos ou afetivos", ou seja, sem atributos. "O
sujeito do inconsciente no , em si mesmo, pobre ou rico, branco ou negro,
tampouco e a se situa talvez o ponto mais escandaloso da descoberta freudiana -

homem ou mulher". O autor enfatiza que " em relao com a alteridade, em que
para ele consistem a linguagem, a famlia, a sociedade, enfim todos os elementos
do que Lacan denominou o Outro, que o sujeito vai sexuar-se, definir-se homem ou
mulher, e definir tambm seus demais atributos".
A insero do psicanalista nessas instituies deve sustentar sua diferena em
relao aos outros profissionais, principalmente os profissionais que adotam o
modelo da clnica mdica, clnica positiva, para seu trabalho clnico (alm de
mdicos, psiclogos, fonoaudilogos, fisioterapeutas, enfermeiros, nutricionistas,
etc.).
Como, ento, se situar em relao ao conceito de preveno? Prevenir dispor com
antecipao, preparar, chegar antes de, adiantar-se ou antecipar-se, dispor de
maneira que evite (dano, mal), dizer ou fazer antes que outrem diga ou faa,
realizar antecipadamente, ir ao encontro de (Ferreira, 1980). J a preveno em
sade exige uma ao antecipada baseada no conhecimento da histria natural a
fim de tornar improvvel o progresso posterior da doena e as aes preventivas
so definidas como intervenes orientadas para evitar o surgimento de doenas,
reduzindo sua incidncia e prevalncia.
Para Barreto (2005, p.2-3), "h uma noo clssica de preveno que se ancora
[...] na tambm clssica equao da historia natural da doena (ou do processo
sade-doena), que pode ser resumida na interao linear entre a agresso do
agente patognico e a vulnerabilidade do hospedeiro". O autor indica que nesta
equao, existe "o papel do vetor que representa o conjunto de variveis
(biolgicas, ambientais, etc.) que se interpe entre o agente patgeno e organismo
sadio, estabelecendo um intervalo entre o momento da causa e o da sua
conseqncia, e propiciando o tempo da interveno preventiva" e salienta que "h,
portanto, uma seqncia que linear e temporal entre a patogenia e a patologia
que supe elos, cujo encadeamento a preveno desfaz".
Esse modelo mostra inegveis mritos quando se trata de doenas infectocontagiosas, mas, afirma Barreto (2005, p.3), quando se trata de "doenas autoimunes, por exemplo, o paradigma clssico de causalidade linear esbarra em srias
limitaes". E em relao s doenas mentais? O autor (2005, p.5) aponta que "as
seqelas mentais de doenas de etiologia orgnica txicas, infecto-contagiosas,
carenciais, etc., [podem ser] prevenidas por medidas profilticas no mbito da
medicina geral", e que "a devastao psquica que pode resultar de situaes
extremas de privao fsica ou emocional [pode ser] prevenida por medidas de
proteo social".
Mas, a psiquiatria dispe de recursos para prevenir os quadros mais rotineiros de
doenas mentais? Vrios autores reconhecem a dificuldade de se detectar
antecipadamente a patologia mental. Assim, segundo Barreto (2005, p.5), "diante
da inegvel necessidade de se reconhecer que no h como se detectar
antecipadamente a patologia mental de que poder sofrer o individuo e, mais
ainda, de definir que medida especfica serviria para 'vacin-lo'", o que aparece
que "a preveno em sade mental opta por apoiar-se, mais ou menos
explicitamente, na crena de medidas pedaggicas de efeitos profilticos".
A psicanlise se ope ao objetivo da sade mental de reintegrar o individuo a
comunidade social. Segundo Miller (1999, apud ASSAD et al., 2004-2005, p.113),
"na psicanlise no se trata de sade mental, pelo menos no sentido literal do
termo tal qual preconizado pela OMS", pois "est atenta para outra demanda" e "a
psicanlise no pode prometer a sade mental". Ela oferece algo muito peculiar.
Miller "prope que a noo crucial para o conceito de sade mental seria o da

deciso sobre a responsabilidade do sujeito, a saber, se este pode ou no ser


responsabilizado por seus atos", ou seja, " a possibilidade de responder por si
mesmo".
Assad et al. (2004-2005, p. 113) salientam que "a psicanlise, que coloca em
questo a palavra do sujeito, est situada no impasse entre o que esperam dela e o
que ela pode de fato oferecer". Assim, "a contribuio pode estar nesse movimento
de dar lugar ao sujeito, sua subjetividade, singularidade do seu sintoma", e
essa contribuio sendo dada "dialogando com as outras reas do conhecimento,
sem apoiar-se em verdades absolutas e normativas, mas dialetizando, mantendo
assim sua singularidade dentro de um contexto" multiprofissional.
Como pensar, ento, a preveno no campo psicanaltico? Podemos levantar trs
aspectos para um possvel questionamento, levando em considerao as
peculiaridades da clnica psicanaltica.
O psicanalista no pode antecipar-se ao paciente e oferecer respostas. Pedir que o
paciente fale, mais que fale o mais livremente possvel (associao livre), e
procurar transformar a queixa-sintoma em sintoma-enigma, ou seja, no s no
d a resposta ao paciente, como transforma a resposta pedida em questo para o
sujeito.
O psicanalista no pode dizer ou fazer antes que o paciente diga ou faa. Ele sabe
que no sabe de antemo o que dizer ou fazer, precisa, ao contrrio, suportar sem
saber a construo que cada paciente vai produzir. "Alm de ser uma mudana na
atuao, para que o paciente passe ento a se responsabilizar por seu sintoma,
tambm uma mudana na forma de pensar e encarar este paciente como algum
capaz de se responsabilizar pelo seu trabalho" (ASSAD et al., 2005, p.114).
O psicanalista sabe que a clssica equao da historia natural da doena (ou do
processo sade-doena) no d conta do padecimento do paciente, pois as
necessidades humanas no so puramente biolgicas, e o padecimento pode
resultar das vicissitudes das complexas relaes e interaes que acompanham
cada sujeito pela vida afora. Ele sabe que, diferentemente do sintoma mdico ou
psiquitrico, o sintoma analtico no objetivo, pois depende do sujeito que fala e
no movimento de falar que o sujeito vai construindo o sintoma na anlise. O
sintoma analtico a expresso de um desejo que no visa, necessariamente e de
antemo, ser curado, mas visa ser ouvido.
A psicanlise, ento, dispe de subsdios tericos para um trabalho preventivo?
Podemos levantar trs aspectos para uma possvel resposta, levando em
considerao as peculiaridades da clnica psicanaltica.
O psicanalista sabe que, em parte, dar sentido a um acontecimento "traumtico"
alivia a angstia, pois toda representao ou interpretao de certo modo
curativa. Falar produz efeitos teraputicos (no s os remdios). Dolto, atravs de
sua vasta experincia clnica, percebeu que uma palavra dirigida a um recmnascido, que ainda no fala, pode ter efeitos teraputicos. Ele sabe que a condio
que exista sintoma, que haja sofrimento com o sintoma e que a satisfao
pulsional inconsciente que o sintoma proporciona se apresente como desprazer. Ele
sabe que o lugar prprio da psicanlise o lugar de acolher o impossvel de
suportar.
O psicanalista reconhece que, quando se afirma que a doena mental uma doena
como as outras isso pode ser visto como uma conquista, pois cria "a condio de
saber que todas as doenas so uma experincia do ser falante", o que torna

possvel que cada um seja responsvel pelo seu estado de sade (VIGAN, 2004,
p.32).
O psicanalista reconhece que "a prtica da clnica psicanaltica tem de fato como
objetivo tratar o 'mental' da sade, modificar a mentalidade com a qual o sujeito
vive a prpria sade" (VIGAN, 2004, p.32).
Isso vale para o atendimento de adultos e de crianas, j que o trabalho com o
sujeito do inconsciente que no , em si mesmo, pobre ou rico, branco ou negro,
homem ou mulher, tampouco adulto ou criana. O reconhecimento do poder da
palavra, concede espao ao sujeito e sua verdade. Pensar na "criana-sujeito"
pensar naquela que d sentido at aos fenmenos do processo maturativo de seu
organismo humano, pois o psicanalista "sabe que os efeitos da palavra incidem
profundamente na biologia do corpo vivente" (VIGAN, 2004, p.32).
Muitos psicanalistas esto desenvolvendo trabalhos vinculados aos hospitais, gerais
e psiquitricos, ambulatrios e demais servios da rede pblica de sade, tendo em
comum a atuao em diferentes setores do campo da sade mental em
consonncia com as novas polticas pblicas nesse campo.
Pedro Gabriel Delgado, coordenador de sade mental do Ministrio da Sade, em
artigo publicado no jornal O Globo em 27 de julho de 2006, com o ttulo "Sade
mental e pblica para todos", afirma que "vivemos um importante debate no campo
da Psiquiatria e Sade Mental no Brasil". Pensa que o centro da discusso deve
girar em torno da seguinte questo: "qual a melhor maneira de organizar os
servios de sade, para garantir tratamento imensa legio de pessoas que sofrem
com sintomas mais ou menos graves que afetam sua sade mental?".
Reconhece que a tarefa no pequena nem simples. Delgado salienta um aspecto
muito importante ao afirmar que "o atendimento no necessrio apenas para
quem apresenta problemas considerados graves pela Psiquiatria e Sade Pblica".
Ele se refere ao "mal-estar nosso de todos os dias", o mal-estar que s vezes se
torna insuportvel. Cita que "a angstia condio indissocivel da experincia
humana pode apresentar-se de maneira to aguda que se torna um risco para as
pessoas", que "o desamparo, o desencanto com as limitaes da vida, tudo isso
pode atingir paroxismos [estgio de uma doena, ou de um estado mrbido, em
que os sintomas se manifestam mais intensamente] tais que precisam ser
acolhidos, ouvidos, tratados", que "tambm as graves questes da crise urbana,
como a violncia, tm um impacto devastador sobre a sade mental, gerando
demandas dirigidas sade pblica".
Delgado deixa claro que j existe uma nova rede de assistncia (caps,
ambulatrios,sade mental na rede de ateno bsica, etc.), mas que "essa nova
rede ainda insuficiente, mas j est transformando o quadro dramtico da
desassistncia em sade mental" e que "o SUS, como poltica pblica [...] tem que
seguir enfrentando a construo da rede de sade mental".
Termina o artigo enfatizando que "a Psiquiatria, e todas as especialidades do vasto
campo da sade mental, no deve fugir desse debate necessrio, mas olhar de
frente a realidade dos graves desafios da sade pblica".
Em outro artigo de 26 de maro de 2008, afirma que "um dos maiores desafios
para a rea de Sade Mental a construo de uma rede voltada para a populao
de crianas e adolescentes, considerando suas peculiaridades e necessidades e que
siga os princpios estabelecidos pelo SUS". Prossegue afirmando que "o desafio a
construo e consolidao desta 'rede pblica ampliada' para a ateno integral em

sade, formada por diferentes instituies, sob direo pblica, capaz de garantir o
acesso com qualidade".
Em relao Sade Mental e Agncia Nacional de Sade (ANS), o rol de
procedimentos e eventos em sade (verso 2008) inclui 12 sesses de psicoterapia
ao ano (mercado de planos de sade e seguros sade). A cobertura ambulatorial a
atendimentos de psicoterapia estar garantida, mas nada impede que sejam
atendimentos feitos por um psicanalista. So poucas sesses, mas j um avano,
pois os usurios de planos de sade e seguros sade tero direito a essa cobertura,
e o psicanalista sabe que seu trabalho no est direta e necessariamente ligado a
questes burocrticas, pois a escuta que pode oferecer depende do sujeito e de sua
queixa, e como Freud afirmou, mais de uma vez, o objetivo da psicanlise
diminuir o sofrimento humano e que "h todo motivo para desejar viver com o
menor desgosto possvel" (FREUD, 1990, p.120).
Ento, em relao aos atendimentos em instituies pblicas e privadas, possvel
o trabalho do psicanalista? possvel, mas a aparece a importncia da formao
do psicanalista para poder trabalhar em equipes multiprofissionais, sem perder de
vista a especificidade da psicanlise e a tica da psicanlise que est desarticulada
dos ideais e do bem-estar.
Lacan no rompeu com o trip clssico da formao do psicanalista: a anlise
pessoal, o estudo terico, a superviso. A novidade lacaniana foi introduzir
questionamentos, at bastante radicais, nos diferentes aspectos desse trip
clssico. Mas, sabemos que a anlise pessoal decisiva para que o profissionalanalista consiga trabalhar e fazer trabalhar o paciente que procura ajuda, sem ter o
desejo de curar, o desejo de normalizar, o desejo de educar ou de reeducar. Uma
anlise, nesses casos, levada at o final no pode deixar lugar a iluses
imaginrias.
O sujeito no final da anlise, como bem esclarece Steffen (2005, p.1-2) "faz a
experincia da fatuidade radical de qualquer objeto. Seu desejo agora puro
desejo, ou seja, pura falta. Ele atravessou todas as montagens que o protegiam da
terrvel viso do real: o nada". E agora? "Agora ele deseja o desejo, o nada que
move a vida. Esse tipo de desejo o chamado desejo de analista. Assim
aparelhado, o sujeito passa a estabelecer relaes com o outro, marcadas por essa
nova posio". Nessa nova posio "o outro no mais seu objeto. Seu desejo faz
o outro desejar e assim encaminhar-se, tambm ele, para o momento de descobrir
que no existe objeto para o desejo. O desejo vive de desejar, vive de nada ter".
Assim, "todo ato analtico um ato dessa natureza e conduz o sujeito para essa
verdade. Esse ato s pode ser praticado por um analista, ou seja, por algum
habitado por essa estrutura desejante que o identifica ao nada". A autora tambm
ressalta que a formao de um analista no se d atravs de uma formao
acadmica, pois "para a psicanlise, formao formao do inconsciente, no h
outra [...], ou seja, obedecendo aos processos e leis do inconsciente e no aos da
razo. Formar-se analista no educar-se racionalmente".
Freud (1990, p.121-122), ao responder pergunta "o senhor j analisou a si
mesmo", afirma que "o psicanalista deve constantemente analisar a si mesmo.
Analisando a ns mesmos, ficamos mais capazes de analisar os outros". Prossegue
afirmando que "o psicanalista como o bode expiatrio dos hebreus. Os outros
descarregam seus pecados sobre ele. Ele deve praticar sua arte perfeio, para
desvencilhar-se do fardo jogado sobre ele". Para Freud "a psicanlise nos ensina
no apenas o que podemos suportar, mas tambm o que devemos evitar. Ela nos
diz o que deve ser eliminado". Freud mostra preocupao com o interesse pela
psicanlise que no se aprofunda, pois "a popularizao leva aceitao superficial

sem estudo srio. As pessoas apenas repetem as frases que aprendem [...] Pensam
compreender algo da psicanlise porque brincam com seu jargo".
A introduo da psicanlise nas instituies ocorreu, algumas vezes, num clima de
muito entusiasmo, como se o discurso e o trabalho psicanalticos fossem s
fascinantes. Esse clima traz suas vantagens, mas tambm seus prejuzos. Alm
disso, nos primrdios da histria da psicanlise, quando ela no tinha a difuso que
tem nos dias atuais, cabia ao prprio Freud apresent-la a seus pacientes, antes de
iniciar o tratamento, porm, atualmente, a difuso da psicanlise passa tambm
pela mdia, o que, tambm, traz vantagens e prejuzos. Essa "atmosfera" pode
seduzir o psicanalista, j que no existe "o psicanalista", e isso porque se trata de
um lugar ocupado numa escuta, com uma tica que est desarticulada dos ideais e
do bem-estar. Mas, deste lugar possvel resvalar. A necessidade de reafirmar que
a formao do psicanalista no acaba nunca aparece, assim, com fora total.
O psicanalista que levou sua anlise at o final ter mais condies de trabalhar
nas diversas instituies, dialogando com profissionais de outras reas do
conhecimento, sem se valer de verdades absolutas e normativas, e mantendo sua
singularidade no contexto das equipes multiprofissionais. Sem essa formao, as
dificuldades e os impasses que encontrar podero ser reflexos de sua inadequada
atuao e no dificuldades e impasses da prpria psicanlise.

Referncias Bibliogrficas
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