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FEUILLE DE RELEV
DAUTOMESURE TENSIONNELLE
En pratique lofficine
Le prt ou la location de tensiomtres aux patients peut tre un bon moyen de
promouvoir lautomesure en dehors de toute considration commerciale. Les appareils
conseills doivent figurer sur la liste des autotensiomtres valids par lANSM1. Conseiller
les tensiomtres brassard humral plutt quau poignet.
Demander au patient de mesurer lui-mme sa tension dans un endroit calme de lofficine
tout en lui dlivrant des conseils appropris permet un apprentissage efficace de la
technique dautomesure.
Inciter le patient revenir lofficine pour poser toutes questions sur lautomesure
tensionnelle ou en cas de problme de fonctionnement du tensiomtre.
Expliquer dventuelles discordances des rsultats entre domicile et cabinet mdical (effet
"blouse blanche", HTA masque) et identifier, le cas chant, un dysfonctionnement de
lappareil et de son brassard.
Face aux rsultats dautomesure, orienter le patient vers une consultation mdicale si
ncessaire, linterprtation des rsultats dautomesure restant un acte mdical.
1- http://ansm.sante.fr/Dossiers-thematiques/Appareils-d-automesure-tensionnelle/Liste-desautotensiometres-enregistres-dans-le-cadre-de-la-surveillance-du-marche/(offset)/1
Cachet de l'officine
Nom : . Prnom :
Priode du relev : du au
Traitement :
Jour 1
Matin
systolique
diastolique
Mesure 1
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Mesure 2
Mesure 3
Soir
systolique
diastolique
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Jour 2
pouls
Matin
systolique
diastolique
Mesure 1
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Mesure 2
Mesure 3
Soir
systolique
diastolique
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Jour 3
pouls
Matin
systolique
diastolique
Mesure 1
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Mesure 2
Mesure 3
MOYENNE
SYSTOLIQUE*
pouls
pouls
Soir
pouls
systolique
diastolique
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MOYENNE
DIASTOLIQUE*
pouls
Autotensiomtre
Marque : Modle : ...
poignet
bras
Cachet de l'officine
Nom : . Prnom :
Priode du relev : du au
Traitement :
Jour 1
Matin
systolique
diastolique
Mesure 1
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Mesure 2
Mesure 3
Soir
systolique
diastolique
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Jour 2
pouls
Matin
systolique
diastolique
Mesure 1
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Mesure 2
Mesure 3
Soir
systolique
diastolique
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Jour 3
pouls
Matin
systolique
diastolique
Mesure 1
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Mesure 2
Mesure 3
MOYENNE
SYSTOLIQUE*
pouls
pouls
Soir
pouls
systolique
diastolique
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MOYENNE
DIASTOLIQUE*
pouls
Autotensiomtre
Marque : Modle : ...
poignet
bras
Cachet de l'officine
Nom : . Prnom :
Priode du relev : du au
Traitement :
Jour 1
Matin
systolique
diastolique
Mesure 1
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Mesure 2
Mesure 3
Soir
systolique
diastolique
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Jour 2
pouls
Matin
systolique
diastolique
Mesure 1
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Mesure 2
Mesure 3
Soir
systolique
diastolique
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Jour 3
pouls
Matin
systolique
diastolique
Mesure 1
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Mesure 2
Mesure 3
MOYENNE
SYSTOLIQUE*
pouls
pouls
Soir
pouls
systolique
diastolique
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MOYENNE
DIASTOLIQUE*
pouls
Autotensiomtre
Marque : Modle : ...
poignet
bras
Cachet de l'officine
Nom : . Prnom :
Priode du relev : du au
Traitement :
Jour 1
Matin
systolique
diastolique
Mesure 1
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Mesure 2
Mesure 3
Soir
systolique
diastolique
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Jour 2
pouls
Matin
systolique
diastolique
Mesure 1
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Mesure 2
Mesure 3
Soir
systolique
diastolique
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Jour 3
pouls
Matin
systolique
diastolique
Mesure 1
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Mesure 2
Mesure 3
MOYENNE
SYSTOLIQUE*
pouls
pouls
Soir
pouls
systolique
diastolique
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MOYENNE
DIASTOLIQUE*
pouls
Autotensiomtre
Marque : Modle : ...
poignet
bras
Cachet de l'officine
Nom : . Prnom :
Priode du relev : du au
Traitement :
Jour 1
Matin
systolique
diastolique
Mesure 1
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Mesure 2
Mesure 3
Soir
systolique
diastolique
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Jour 2
pouls
Matin
systolique
diastolique
Mesure 1
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Mesure 2
Mesure 3
Soir
systolique
diastolique
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Jour 3
pouls
Matin
systolique
diastolique
Mesure 1
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Mesure 2
Mesure 3
MOYENNE
SYSTOLIQUE*
pouls
pouls
Soir
pouls
systolique
diastolique
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MOYENNE
DIASTOLIQUE*
pouls
Autotensiomtre
Marque : Modle : ...
poignet
bras
Cachet de l'officine
Nom : . Prnom :
Priode du relev : du au
Traitement :
Jour 1
Matin
systolique
diastolique
Mesure 1
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Mesure 2
Mesure 3
Soir
systolique
diastolique
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Jour 2
pouls
Matin
systolique
diastolique
Mesure 1
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Mesure 2
Mesure 3
Soir
systolique
diastolique
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Jour 3
pouls
Matin
systolique
diastolique
Mesure 1
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Mesure 2
Mesure 3
MOYENNE
SYSTOLIQUE*
pouls
pouls
Soir
pouls
systolique
diastolique
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MOYENNE
DIASTOLIQUE*
pouls
Autotensiomtre
Marque : Modle : ...
poignet
bras
Cachet de l'officine
Nom : . Prnom :
Priode du relev : du au
Traitement :
Jour 1
Matin
systolique
diastolique
Mesure 1
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Mesure 2
Mesure 3
Soir
systolique
diastolique
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Jour 2
pouls
Matin
systolique
diastolique
Mesure 1
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Mesure 2
Mesure 3
Soir
systolique
diastolique
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Jour 3
pouls
Matin
systolique
diastolique
Mesure 1
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Mesure 2
Mesure 3
MOYENNE
SYSTOLIQUE*
pouls
pouls
Soir
pouls
systolique
diastolique
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MOYENNE
DIASTOLIQUE*
pouls
Autotensiomtre
Marque : Modle : ...
poignet
bras
Cachet de l'officine
Nom : . Prnom :
Priode du relev : du au
Traitement :
Jour 1
Matin
systolique
diastolique
Mesure 1
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Mesure 2
Mesure 3
Soir
systolique
diastolique
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Jour 2
pouls
Matin
systolique
diastolique
Mesure 1
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Mesure 2
Mesure 3
Soir
systolique
diastolique
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Jour 3
pouls
Matin
systolique
diastolique
Mesure 1
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Mesure 2
Mesure 3
MOYENNE
SYSTOLIQUE*
pouls
pouls
Soir
pouls
systolique
diastolique
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MOYENNE
DIASTOLIQUE*
pouls
Autotensiomtre
Marque : Modle : ...
poignet
bras
Cachet de l'officine
Nom : . Prnom :
Priode du relev : du au
Traitement :
Jour 1
Matin
systolique
diastolique
Mesure 1
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Mesure 2
Mesure 3
Soir
systolique
diastolique
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Jour 2
pouls
Matin
systolique
diastolique
Mesure 1
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Mesure 2
Mesure 3
Soir
systolique
diastolique
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Jour 3
pouls
Matin
systolique
diastolique
Mesure 1
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Mesure 2
Mesure 3
MOYENNE
SYSTOLIQUE*
pouls
pouls
Soir
pouls
systolique
diastolique
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MOYENNE
DIASTOLIQUE*
pouls
Autotensiomtre
Marque : Modle : ...
poignet
bras
Cachet de l'officine
Nom : . Prnom :
Priode du relev : du au
Traitement :
Jour 1
Matin
systolique
diastolique
Mesure 1
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Mesure 2
Mesure 3
Soir
systolique
diastolique
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Jour 2
pouls
Matin
systolique
diastolique
Mesure 1
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Mesure 2
Mesure 3
Soir
systolique
diastolique
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Jour 3
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Matin
systolique
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Mesure 1
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Mesure 2
Mesure 3
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SYSTOLIQUE*
pouls
pouls
Soir
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systolique
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MOYENNE
DIASTOLIQUE*
pouls
Autotensiomtre
Marque : Modle : ...
poignet
bras
Cachet de l'officine
Nom : . Prnom :
Priode du relev : du au
Traitement :
Jour 1
Matin
systolique
diastolique
Mesure 1
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Mesure 2
Mesure 3
Soir
systolique
diastolique
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Jour 2
pouls
Matin
systolique
diastolique
Mesure 1
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Mesure 2
Mesure 3
Soir
systolique
diastolique
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Jour 3
pouls
Matin
systolique
diastolique
Mesure 1
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Mesure 2
Mesure 3
MOYENNE
SYSTOLIQUE*
pouls
pouls
Soir
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systolique
diastolique
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MOYENNE
DIASTOLIQUE*
pouls
Autotensiomtre
Marque : Modle : ...
poignet
bras
Cachet de l'officine
Nom : . Prnom :
Priode du relev : du au
Traitement :
Jour 1
Matin
systolique
diastolique
Mesure 1
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Mesure 2
Mesure 3
Soir
systolique
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Jour 2
pouls
Matin
systolique
diastolique
Mesure 1
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Mesure 2
Mesure 3
Soir
systolique
diastolique
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Jour 3
pouls
Matin
systolique
diastolique
Mesure 1
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Mesure 2
Mesure 3
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SYSTOLIQUE*
pouls
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Soir
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systolique
diastolique
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MOYENNE
DIASTOLIQUE*
pouls
Autotensiomtre
Marque : Modle : ...
poignet
bras
Cachet de l'officine
Nom : . Prnom :
Priode du relev : du au
Traitement :
Jour 1
Matin
systolique
diastolique
Mesure 1
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Mesure 2
Mesure 3
Soir
systolique
diastolique
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Jour 2
pouls
Matin
systolique
diastolique
Mesure 1
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Mesure 2
Mesure 3
Soir
systolique
diastolique
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Jour 3
pouls
Matin
systolique
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Mesure 1
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Mesure 2
Mesure 3
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SYSTOLIQUE*
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Soir
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systolique
diastolique
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MOYENNE
DIASTOLIQUE*
pouls
Autotensiomtre
Marque : Modle : ...
poignet
bras
Cachet de l'officine
Nom : . Prnom :
Priode du relev : du au
Traitement :
Jour 1
Matin
systolique
diastolique
Mesure 1
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Mesure 2
Mesure 3
Soir
systolique
diastolique
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Jour 2
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Matin
systolique
diastolique
Mesure 1
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Mesure 2
Mesure 3
Soir
systolique
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Jour 3
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Matin
systolique
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Mesure 1
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Mesure 2
Mesure 3
MOYENNE
SYSTOLIQUE*
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Soir
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MOYENNE
DIASTOLIQUE*
pouls
Autotensiomtre
Marque : Modle : ...
poignet
bras
Cachet de l'officine
Nom : . Prnom :
Priode du relev : du au
Traitement :
Jour 1
Matin
systolique
diastolique
Mesure 1
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Mesure 2
Mesure 3
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Jour 2
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Mesure 1
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Mesure 2
Mesure 3
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systolique
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Jour 3
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Matin
systolique
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Mesure 1
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Mesure 2
Mesure 3
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SYSTOLIQUE*
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Soir
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systolique
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MOYENNE
DIASTOLIQUE*
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Autotensiomtre
Marque : Modle : ...
poignet
bras