Protocolo de

ASMA

DIAGNSTICO E MANEJO

Protocolo de

ASMA

DIAGNSTICO E MANEJO
Elaborao
Alessandra Gazire Alves Affonso
Ana Cristina de Carvalho Fernndez Fonseca
Corina Toscano Sad
Geralda Magela Costa Calazans
Lidiana Ftima Correa Ramalho
Marisa Lages Ribeiro
Nulma Souto Jentzsch
Simone Nabuco de Senna

Projeto Grfico
Produo Visual - Gerncia de Comunicao Social
Secretaria Municipal de Sade

Belo Horizonte
2015

Sumrio
Lista de figura

1 Epidemiologia da Asma ......................................................................................5

Figura 1 Grfico de valores de Pico de Fluxo Expiratrio................................31

Figura 2 Componentes do espaador em viso expandida ............................34
Figura 3 Como avaliar se tem medicamento no frasco ....................................35

2 Diagnstico e diagnstico diferencial ............................................................5

Lista de fluxograma

3 Avaliao conforme intensidade e nvel de controle ................................8

Fluxograma 1 Tratamento da Asma em crianas menores de 5 anos ......... 17

Fluxograma 2 Tratamento da Asma em crianas maiores de 5 anos,
adolescentes e adultos ................................................................... 18
Fluxograma 3 Abordagem da crise asmtica leve ou moderada .................. 28
Fluxograma 4 Abordagem da crise asmtica grave .......................................... 29

4 Atribuies da Equipe de Sade da Famlia .................................................9

Lista de quadro
Quadro 1 Classificao baseada nos achados clnicos do paciente
com asma antes do tratamento............................................................. 8
Quadro 2 Classificao baseada nos nveis de controle do paciente
com asma ..................................................................................................... 9
Quadro 3 Vias de Inalao de acordo com a idade ..........................................22
Quadro 4 Frmacos utilizados no tratamento da asma disponveis
na rede ........................................................................................................23

2.1 Diagnstico clnico em crianas menores de dois anos.....................6

2.2 Diagnstico .....................................................................................................7
2.3 Diagnstico diferencial de asma...............................................................7

4.1 Atribuies de toda a Equipe de Ateno Sade (ESF e NASF)....9

4.2 Atribuies do Enfermeiro ...................................................................... 10
4.3 Atribuies do Mdico de Famlia e Comunidade ........................... 11
4.4 Atribuies do Mdico de Apoio (Pediatra e Clnico) ..................... 12
4.5 Atribuies do ACS .................................................................................... 12
4.6 Atribuies do NASF ................................................................................. 12
4.7 Atribuies do Gerente de Centro de Sade ..................................... 13

5 Diagnstico funcional...................................................................................... 13
6 Plano teraputico .............................................................................................. 14
6.1 Parmetros para serem observados durante o acompanhamento
do paciente em uso de corticide inalatrio .................................... 19
6.2 Crianas, adolescentes e adultos em uso de profilaxia com
corticide inalatrio sem resposta adequada. .................................. 19
6.3 Critrios de suspenso do corticide inalado.................................... 20
6.4 Critrio de abandono ................................................................................ 20
6.5 Critrio para encaminhamento ao pneumologista peditrico ..... 20
6.6 Critrio para encaminhamento ao pneumologista .......................... 21

Epidemiologia da Asma
Acomete em torno de 20% da populao infanto-juvenil em Belo Horizonte e se considerarmos a populao total, a prevalncia de asma
de 10% em todas as faixas etrias;
Anualmente ocorrem cerca de 210.000 internaes por asma no Brasil, constituindo-se a quarta causa de hospitalizaes pelo Sistema nico de Sade
(2,3% do total) e sendo a terceira causa entre crianas e adultos jovens;
As doenas respiratrias so a principal causa de internao na faixa
etria peditrica em Belo Horizonte, sendo a asma o segundo diagnstico mais importante, segundo dados da Gerncia de Epidemiologia da Secretaria Municipal de Sade;
responsvel por reinternaes frequentes (71% das crianas tem mais
de um episdio de internao) e atendimentos em servios de urgncia
(82% dos casos procuram servio de urgncia de 1 a 4 vezes por ms);
Um nmero considervel dos casos de internao por asma ainda recebem diagnstico de pneumonia;
No ano de 2011, os custos do Sistema nico de Sade (SUS) em Minas
Gerais com internaes com asma em menores de 19 anos foram 5
milhes de reais;
Um estudo multicntrico (International Study for Asthma and Allergies in Childhood ISAAC) apontou ser a prevalncia mdia mundial
de asma de 11,6% entre escolares (6 e 7 anos), oscilando entre 2,4% e
37,6%. Entre os adolescentes (13 e 14 anos) a prevalncia mundial mdia foi de 13,7% e oscilou entre 1,5% e 32,6%. No Brasil, os ndices ainda
permanecem elevados e ao redor de 20% para as duas faixas etrias.

Assistncia farmacutica ................................................................................ 21

7.1 Mtodos de administrao das medicaes inalatrias ................. 22

8 Captao do paciente asmtico.................................................................... 25

9 Manejo da Crise de Asma................................................................................ 26
10 Anexos .............................................................................................................. 28
10.1 Anexo 1 - Abordagem da crise asmtica leve ou moderada ...... 28
10.2 Anexo 2 - Abordagem da crise asmtica grave .............................. 29
10.3 Anexo 3 - Medidor do pico do fluxo expiratrio (PFE) ................ 29
10.4 Anexo 4 - Limpeza e desinfeco do espaador ........................... 32
10.5 Anexo 5 - Controle de ambiente ......................................................... 35
10.6 Anexo 6 - Como avaliar se o frasco ainda tem medicamento .... 35
10.7 Anexo 7 - A corticoterapia e a possibilidade de
supresso adrenal ................................................................ 36

Diagnstico e diagnstico diferencial

O diagnstico da asma deve ser fundamentado em condies clnicas e

funcionais. Em crianas menores de 5 anos, o diagnstico eminentemente
clnico. Muitos estudos mostram ainda que 50 a 80% das crianas apresentam os primeiros sintomas antes dos 5 anos de vida.
Quanto mais precoce aparecer o primeiro episdio de sibilncia, melhor
o prognstico. J a coexistncia de atopia, crises graves e mais frequentes
so fatores de risco para a asma persistente. A asma mais prevalente em
meninos somente at a idade pr-escolar.

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Os indicativos clnicos de asma so:

um ou mais dos seguintes sintomas dispneia (falta de ar, respirao ofegante), tosse seca, sibilncia (chieira), taquipneia, aperto no
peito ou desconforto torcico, particularmente noite ou nas primeiras horas da manh;
sintomas frequentes (repetitivos);
melhora espontnea ou com uso de medicamentos especficos para
asma (broncodilatadores ou corticoides);
diagnsticos diferenciais excludos.
A anamnese de um paciente com asma deve incluir, alm da identificao da sintomatologia descrita acima, a idade do aparecimento das crises, a
frequncia e intensidade destas, a necessidade de atendimentos de emergncia e presena de co-morbidades como rinite e refluxo gastroesofgico.
Deve-se ainda pesquisar a histria familiar de asma e atopia (indicativo de
asma mais claramente definido) e tambm identificar a presena de fatores
desencadeantes dos sintomas. O exame fsico pode ser normal e um achado
frequente a sibilncia (chieira) ausculta, muitas vezes s audvel durante
inspirao e expirao mais profunda (forada).
2.1 Diagnstico clnico em crianas menores de dois anos
Considera-se aceitvel substituir o termo asma por lactente sibilante ou
Beb Chiador nessa faixa etria entre aqueles com sibilncia contnua h
pelo menos 1 ms ou trs episdios de broncoespasmo nos ltimos 2 meses.
Ao avaliar os lactentes sibilantes, considera-se de alto risco para sibilncia
persistente e diagnstico de asma os que apresentam entre os critrios relacionados na figura abaixo, um maior e dois menores.
Critrios para diagnstico de asma em lactentes sibilantes
Critrios maiores
Critrios menores

pai ou me com asma; lactente com dermatite atpica

diagnstico mdico de rinite alrgica; sibilncia no
associada a resfriado; eosinofilia maior ou igual a 4% no
hemograma; sensibilizao alrgica a leite e ovo

2.2 Diagnstico
importante avaliar na anamnese
Em lactentes (< 2 anos), perguntar sobre:
a) Respirao ruidosa, tosse seca, vmitos associados tosse.
b) Retraes (esforo respiratrio).
c) Dificuldade alimentao (suco deficiente ou recusa alimentar).
d) Alteraes da frequncia respiratria e padro respiratrio (expirao
prolongada, tiragens).
Para os maiores de dois anos, perguntar sobre:
a) Respirao curta (diurna ou noturna).
b) Fadiga, tosse seca aps correr, rir muito ou chorar, ou aps fazer algum esporte (cansa mais rpido em comparao com crianas da
mesma faixa etria, maior irritabilidade).
c) Queixas sobre no se sentir bem, com falta de ar.
d) Desempenho escolar ruim ou absentesmo.
e) Menor frequncia ou intensidade da atividade fsica, por exemplo,
nos esportes, nas aulas de ginstica.
f) Desencadeantes especficos: esportes, aulas de ginstica, exerccio
fsico/atividades com esforo.
Deve-se ainda perguntar aos adolescentes e adultos se fumam ou fazem
uso de outras drogas (vide Protocolo do adolescente sobre Confidencialidade, sigilo e privacidade/ CEM Cdigo de tica Mdica e o ECA).
2.3 Diagnstico diferencial de asma
Diagnosticar asma requer a excluso de outras causas de sintomas respiratrios como:
Obstruo mecnica de vias areas superiores, por exemplo, pela
presena de corpo estranho (presena de estridor larngeo ausculta
respiratria com diminuio do murmrio vesicular nas bases pulmonares). Pesquisar histria de engasgo recente e sintomas agudos;
Obstruo de vias areas superiores e inferiores por traqueobronquite, bronquiolite, fibrose cstica, displasia broncopulmonar, aspirao
de contedo oral ou gstrico;

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Insuficincia cardaca esquerda (FC elevada, presena de terceira bulha, estertores bolhosos, hepatomegalia);
Intoxicao exgena por gases irritantes (cloro, fosfnio) na indstria
qumica (sibilncia difusa, mas de aparecimento tardio, geralmente 24
a 48h aps inalao);
O diagnstico diferencial no adulto inclui doena pulmonar obstrutiva crnica (DPOC), bronquite aguda, fibrose cstica, bronquiectasias,
pneumonia eosinoflica, insuficincia cardaca, obstruo de vias areas por corpo estranho ou tumor, doena do pnico, disfuno de
prega vocal e sndrome de Churg-Strauss, entre outras;
Quanto DPOC, recomendada a diferenciao diagnstica sempre
que possvel, uma vez que diferenas fisiopatolgicas, clnicas e prognsticas entre as doenas influenciam a escolha de medicamentos e
o seu tratamento a longo prazo.

Quadro 1 Classificao baseada nos achados clnicos do paciente com asma antes do tratamento (continuao).

Intermitente
Broncodilatador
de alvio
PFE*

Pr-broncodilatador

Espirometria

Persistente leve

Persistente
moderada

Persistente
grave

no mximo uma
vez por semana

no mximo
duas vezes por
semana

mais que duas

vezes por semana duas ou mais
e menos que duas vezes por dia
vezes por dia

> 80%

> 80%

60 80%

< 60%

normal

normal

DVO** leve

DVO**
moderado
ou grave

Adaptado do GINA 2005

* PFE Pico de Fluxo Expiratrio.

** DVO- Distrbio Ventilatrio Obstrutivo

Quadro 2 Classificao baseada nos nveis de controle do paciente com asma.

Avaliao conforme intensidade e nvel de controle

O paciente com asma pode ser classificado de acordo com sua etiologia (ex:
asma ocupacional), gravidade (asma intermitente ou asma persistente leve,
moderada e grave quadro 1) e de acordo com os nveis de controle (quadro 2).
Uma vez que o objetivo primordial do tratamento do paciente com asma
o controle da doena, as diretrizes atuais enfatizam o manejo atravs da
classificao por nvel de controle, apresentada no quadro 2.
Quadro 1 Classificao baseada nos achados clnicos do paciente com asma antes do tratamento.

Intermitente

Sintomas

no mximo uma
vez por semana

Persistente leve

Persistente
moderada

mais do que uma

vez por semana dirios, mas no
e menos que
contnuos
uma vez por dia

Nas ltimas 4 semanas,

o paciente apresentou:
Sintomas dirios de asma mais
que 2 vezes por semana?

Sim
No

Despertar noturno devido

sintomas de asma?

Sim
No

Medicao de alvio para asma

mais de 2 vezes por semana?

Sim
No

Alguma limitao de atividade

devido aos sintomas de asma?

Sim
No

Bem
controlado

Parcialmente
controlado

Sem
controle

Nenhum
desses

1-2 desses
critrios

3-4 desses
critrios

Adaptado do GINA 2014

Persistente grave
dirios e
contnuos

Sintomas
noturnos

raros, menos que ocasionais, mais

duas vezes por
que duas vezes
ms
por ms

comuns, mais
que uma vez por
semana

quase dirios,
mais que duas
vezes por semana

Crises

ocasionais,
infrequentes
geralmente leves

Frequentes

frequentes e
graves

Atribuies da Equipe de Sade da Famlia

4.1 Atribuies de toda a Equipe de Ateno Sade (ESF e NASF)

Reconhecimento e captao de todo cidado (criana, adolescente e
adulto) que:
- utiliza com frequncia servios de urgncia para tratamento de
crise de chieira;

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tenha histria de internao prvia por pneumonia ou asma;

tenha episdios frequentes de chieira;
tenha histria de pneumonias de repetio;
seja encaminhada ao Centro de Sade com receita de despacilina, salbutamol, nebulizao, egresso de internao ou egresso do
servio de urgncia por Asma ou Pneumonia;
Orientao do cidado ou responsvel sobre asma (medidas preventivas e tratamento) atravs de grupos operativos com estmulo para autocuidado e participao ativa da criana/adolescente/adulto e famlia;
Registro de todos os cidados asmticos acompanhados pela ESF,
para que se possa realizar busca ativa de faltosos, convites para grupos operativos, monitoramento das consultas de acordo com a classificao clnica. O Registro pode ser feito atravs de arquivo rotativo,
planilhas, etc.
4.2 Atribuies do Enfermeiro
Reconhecimento do cidado portador de asma persistente, usurio
do centro de sade;
Nas crianas, adolescentes e adultos com asma persistente em uso
de medicao inalatria, verificar sempre a adeso ao tratamento e a
tcnica inalatria (uso correto do espaador/spray) em todas as visitas
ao centro de sade;
Verificar com o paciente ou responsvel pela criana a maneira e a
frequncia da limpeza do espaador;
Orientar em toda oportunidade sobre o controle ambiental;
Esclarecer sobre os efeitos colaterais transitrios dos broncodilatadores (taquicardia, tremor de extremidade) tranquilizando os responsveis e o paciente;
Prescrio de antitrmico e analgsico (dor abdominal por esforo
respiratrio e tosse persistente) se necessrio;
Administrao de broncodilatador por via inalatria conforme prescrio mdica no pronturio do paciente. Ou em casos de emergncia, na impossibilidade de avaliao mdica, crianas, adolescentes e
adultos com quadro de: fcies de sofrimento, esforo inspiratrio, sibilncia distncia, tempo expiratrio prolongado e tiragem, manter
o paciente em oxigenoterapia pela cnula nasal (bigodinho) a 0,5 a

10

2 l/min ou por mscara a 4 litros/min e iniciar medicao broncodilatadora inalatria conforme o Protocolo de Crise Asmtica (ANEXOS 1
e 2) at avaliao mdica ou encaminhamento unidade de urgncia;
Orientar medidas de controle ambiental (ANEXO 5);
Realizar grupos operativos de autocuidado.
4.3 Atribuies do Mdico de Famlia e Comunidade
Acompanhar e monitorar clinicamente os pacientes asmticos de
acordo com a classificao do nvel de controle (quadro 2):
- Asma intermitente consulta anual de acordo com o calendrio
da puericultura;
- Asma controlada consultas de 4 em 4 meses;
- Asma parcialmente controlada consultas de 3 em 3 meses;
- Asma sem controle consultas de 3 em 3 meses intercalando
com a consulta do especialista;
Manter atualizado o registro de todos os pacientes asmticos acompanhados pela ESF, para que se possa realizar busca ativa de faltosos,
convites para grupos operativos, monitoramento das consultas de
acordo com a classificao clnica;
Orientar tcnica inalatria e reavaliar em toda consulta;
O Mdico de Famlia e Comunidade dever avaliar adeso adequada ao tratamento, uso correto do espaador, adequao da dosagem
do corticoide inalatrio (reduzindo dosagem quando paciente estiver
controlado, ou aumentando, de acordo com o protocolo, quando o
paciente no estiver controlado);
Retirar o paciente da crise aguda na unidade de sade conforme o
Protocolo de Crise Asmtica (ANEXOS 1 e 2);
Discutir com o mdico de apoio (pediatra ou clnico) os casos duvidosos, de difcil controle, diagnstico diferencial com nfase nas crianas abaixo de 5 anos e em todos os casos de resposta insatisfatria ao
tratamento com medicamentos inalatrios;
Orientar medidas de controle ambiental (ANEXO 5);
Realizar ou encaminhar para grupos operativos de autocuidado.

11

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Disponibilizar agenda do farmacutico para orientao do uso correto de medicamentos e acompanhamento dos efeitos adversos que
possam surgir;
Contribuir nas orientaes de controle ambiental dos casos atendidos;
Participar de grupos educativos para pacientes com asma e suas famlias, independente da gravidade do caso, com foco no manejo da asma.

4.4 Atribuies do Mdico de Apoio (Pediatra e Clnico)

Ser apoio para o Mdico de Famlia e Comunidade reservando na
agenda horrios para discusso dos casos de diagnstico duvidoso,
pacientes de difcil controle, entre outros;
Organizar na agenda atendimentos compartilhados com o Mdico de
Famlia e Comunidade (atendimento em conjunto) para troca de experincias e melhoria da qualidade do atendimento;
Estimular que a Equipe de Sade de Famlia conhea seus pacientes
asmticos e os acompanhe de forma adequada;
Dar treinamento para as equipes da unidade de sade com base no
Protocolo de Asma;
Participar de grupos operativos.
4.5 Atribuies do ACS
Visitas domiciliares s famlias de seu territrio para conhecimento
das condies ambientais do domiclio e fatores desencadeantes do
problemas respiratrios, alm dos aspectos relativos dinmica familiar, nutrio e outros;
Reconhecimento de usurios com possveis problemas respiratrios
e encaminh-los para avaliao pela ESF.
4.6 Atribuies do NASF
Apoiar as Equipes de Sade da Famlia no cuidado de pacientes de
difcil controle da asma;
Disponibilizar espaos de discusso dos casos de diagnstico duvidoso, e pacientes de difcil controle nas reunies de equipe;
Nos casos graves, organizar na agenda atendimentos compartilhados
do fisioterapeuta ou farmacutico com o Mdico de Famlia e Comunidade (atendimento em conjunto) para orient-lo sobre condutas
adequadas a partir do conhecimento tcnico especfico da fisioterapia, da assistncia farmacutica ou de outra categoria do NASF que se
fizer necessria;

12

4.7 Atribuies do Gerente de Centro de Sade

Organizao do processo de trabalho no Centro de Sade, de modo
a promover o apoio matricial do mdico de apoio (pediatra e clnico)
para com a equipe, especialmente o Mdico de Famlia e Comunidade.

Diagnstico funcional

O diagnstico de asma pode ser feito sem o auxlio de exames complementares. Esses so recomendados quando os achados clnicos no so tpicos,
em casos de sintomas compatveis isolados ou quando no houve resposta
satisfatria aps tratamento, situaes que inclusive sugerem referenciar ao
pneumologista. Pacientes com 5 anos ou mais geralmente j so capazes de
executar as manobras expiratrias necessrias na avaliao funcional.
As provas funcionais mais utilizadas so:
Espirometria com prova broncodilatadora com medida de VEF1 (volume expiratrio forado no primeiro segundo a partir de uma inspirao mxima) e da relao VFE1 com a CVF (capacidade vital forada).
Repetindo o exame aps o uso de 400 mcg de salbutamol spray para
avaliar resposta broncodilatadora. Os resultados compatveis com o
diagnstico de asma so:
1. VEF1 < 80% do previsto e relao VEF1/CVF inferior a 86% em
crianas e inferior a 75% em adultos;
2. Aumento de 7% da VEF1 em relao ao valor previsto e 200ml em valor absoluto, aps inalao de B2 de curta durao - confirma o diagnstico uma vez que se observa melhora da obstruo com o uso de
broncodilatador, ou seja, demonstra a reversibilidade caracterstica;

13

PROTOCOLO DE ASMA - DIAGNSTICO E MANEJO

3. Aumento espontneo do VEF1, no decorrer do tempo ou aps

uso de corticosterides (30-40 mg/dia, VO por 2 semanas), de
20%, excedendo 250 ml.
Medida do Pico de Fluxo Expiratrio (PFE), que corresponde ao
fluxo mximo que pode ser gerado durante a manobra expiratria
forada aps inspirao mxima. Medida realizada atravs de um
medidor porttil. mais utilizado na avaliao da gravidade da
crise e no acompanhamento ps-tratamento. No entanto, auxilia
no diagnstico de asma quando: diferena percentual mdia entre a maior das trs medidas de PFE efetuadas pela manh e noite
com amplitude superior a 20% em um perodo de 2 a 3 semanas
e/ou aumento de mais de 15% no PFE do paciente, 15 minutos
aps o uso de B2 de curta durao.
A utilizao do PFE na avaliao da crise de asma ser descrito posteriormente (ANEXO 3).

Plano teraputico

Os objetivos do tratamento da asma so: restaurar a melhor condio clnica possvel, controlar os sintomas e permitir atividades normais; manter a
melhor funo pulmonar possvel e prevenir limitao crnica do fluxo areo;
prevenir a recorrncia dos sintomas tratando a inflamao; eliminar interrupes do sono, evitar idas a emergncia e a necessidade de hospitalizao.
Entre os princpios do tratamento da asma, encontramos:
Todos os pacientes com asma e seus familiares devem receber orientao sobre a doena e noes de como eliminar ou controlar os fatores desencadeantes, especialmente domiciliares e ocupacionais;
As orientaes para o auto-cuidado dos pacientes e/ou familiares
pode ser realizada individualmente ou em grupo;
Deve-se enfatizar a diferena entre tratamento dos sintomas e o tratamento de manuteno (os corticoides inalatrios so os medicamentos preferenciais, tanto para crianas/adolescentes como adultos no tratamento de manuteno da asma. Estudos evidenciam que
o uso desses medicamentos controla os sintomas, reduz a frequncia
das crises, as idas emergncia, a necessidade de hospitalizao e a
mortalidade por asma);

14

O tratamento realizado conforme o estado de controle da doena

(Quadro 2 - pgina 8);
Uma vez obtido o controle sintomtico (o total benefcio ocorre apenas aps 3 - 4 meses com medicao de controle), pode-se reduzir as
medicaes e/ou doses (apenas o suficiente para manter o controle);
Em geral, os pacientes devem ser vistos 1 a 3 meses aps consulta
inicial e posteriormente de acordo com a classificao clnica;
Sempre que o controle esperado no tenha sido atingido, antes de
mudanas no tratamento deve-se considerar as possveis dificuldades
na adeso e no uso da tcnica e identificar a presena de fatores agravantes/desencadeantes. Entre os fatores agravantes encontram-se a
obesidade, comorbidades como rinite e o fumo passivo/ativo.
Plano de tratamento profiltico simplificado segundo o GINA 2014
Nvel de gravidade

Tratamento

Asma Persistente Leve

Baixa dosagem de corticoide inalado: < 12 anos: 100-200 mcg

e > 12 anos: 200-500 mcg/dia de beclometasona.

Asma Persistente
Moderada

Dosagem intermediria de corticoide inalado: < 12 anos: 200400 mcg e > 12 anos: 500-1000 mcg/dia de beclometasona
ou Baixa dosagem de corticoide inalado em associao com
beta-2 agonista de longa durao.

Alta dosagem de corticoide inalado: < 12 anos: > 400 mcg e

> 12 anos: > 1000 mcg/dia de beclometasona ou dosagem
Asma Persistente Grave
intermediria de corticoide inalado em associao com beta2 agonista de longa durao.

Plano de Acompanhamento Clnico

Paciente com asma intermitente
No tem indicao de prescrever corticoide inalatrio;
Prescrever salbutamol spray nas crises e se necessrio corticoide oral.
importante orientar aos responsveis para, ao comear o quadro
de tosse seca irritativa, de falta de ar ou chiado, dar a primeira dose
de salbutamol (incio precoce do broncodilatador), por via inalatria,
conduta que muitas vezes pode evitar o agravamento da crise;

15

PROTOCOLO DE ASMA - DIAGNSTICO E MANEJO

Orientar medidas para ambiente bem arejado e ventilado, livre de

poluentes ambientais;
Orientar medidas para afastamento de alrgenos ambientais em caso
de familiares alrgicos e/ou paciente com rinite associada;
Controle clnico anual de acordo com o calendrio da puericultura
para as crianas.
Paciente controlado
Controle clnico de 4 em 4 meses. No acompanhamento dos pacientes em uso de profilaxia, deve-se reduzir a dose do corticoide inalatrio (beclometasona) ao conseguir o controle dos sintomas durante 3 meses. A seguir, reduzir a dosagem a cada consulta de modo
progressivo, suspendendo o medicamento ao permanecer 3 meses
assintomtico.
Paciente parcialmente controlado/ no controlado
Controle clnico de 3/3 meses para os pacientes parcialmente controlados;
Controle clnico de 3/3 meses para os pacientes no controlados, intercalando com consulta com o especialista.
O profissional mdico deve julgar a passagem para a etapa seguinte, considerando aspectos como a satisfao do paciente com o nvel de controle,
efeitos adversos do medicamento a serem prescritos, atividades do paciente, co-morbidades e histria de asma quase fatal.

16

Fluxograma 1 Tratamento da Asma em crianas menores de 5 anos.

Siga para a direita at que a asma esteja controlada

Siga para a esquerda para encontrar e manter a menor dose de controle

PASSO 1

PASSO 2

PASSO 3

PASSO 4

2
agonistas de
curta ao
para alvio
dos sintomas

Corticoide Inalatrio
(CI) dose equivalente a 100 mcg a 400
mcg de beclometasona/dia

Considerar aumentar o
CI para > 400 mcg/dia
dose de beclometasona ou equivalente.

Referenciar ao
pneumologista
peditrico

Alternativa:
Antagonista de
leucotrienos (dose
dependente da
idade*), se CI no
puder ser usado

Alternativa:
Se a criana vinha
usando antagonista de
leucotrienos reconsiderar a associao de
CI entre 100 a 400 mcg
de beclometasona/dia

* Antagonista de leucotrienos:
6m a 5 anos 4mg/dia dose nica
*No disponvel na rede

17

18

2
agonistas de
curta ao
para alvio
dos sintomas

Restrito ao pneumologista
No disponvel na rede
2

Se ainda no controlada, inicie

outra terapia (antileucotrieno2)

Se houve resposta mas foi

insuciente, continue com 2 de
longa ao e aumente a dose do
CI para a 200g a 500 g /dia (se
ainda no estava com essa dose).

Referenciar ao
pneumologista
peditrico
Observar resposta:
- Se boa resposta, continue com
2 de longa ao, sempre com o
CI associado.

2. Adicionar 2 de longa ao1.

Corticoide Inalatrio (CI) dose equivalente a 200g a

500 g de beclometasona/dia

Ou

Aumentar a dose
de CI para 800 a
1000g /dia dose
de beclometasona
ou equivalente.
1. Aumente o CI para 400 a 750
g/dia dose de beclometasona
ou equivalente.

Referenciar ao
pneumologista
peditrico

Manter o CI de 800 a
1000g /dia dose de
beclometasona ou equivalente.

Usar corticoide VO a
menor dose diria para
o adequado controle.
Considerar regime em
dias alternados, sempre
que possvel.

PASSO 5
PASSO 4
PASSO 3
PASSO 2
PASSO 1

Siga para a esquerda para encontrar e manter a menor dose de controle

Siga para a direita at que a asma esteja controlada

Fluxograma 2 Tratamento da Asma em crianas maiores de 5 anos, adolescentes e adultos.

PROTOCOLO DE ASMA - DIAGNSTICO E MANEJO

6.1 Parmetros para serem observados durante o acompanhamento

do paciente em uso de corticoide inalatrio
1. Aferio de peso e estatura em toda consulta, observando a curva de
crescimento.
2. Medir PA (presso arterial) em toda consulta.
3. Solicitar Raio X de trax PA e perfil, caso o paciente no o tenha realizado anteriormente.
4. A dosagem de Cortisol srico basal dever ser solicitado somente se
o profissional mdico achar necessrio (cdigo do exame 356; nome:
Cortisol basal (8horas) dosagem; coleta e resultado enviado para
UBS). Se resultado alterado ver ANEXO 6.
5. Solicitao de exames para avaliar efeitos colaterais do corticide a
critrio mdico: hemograma, glicemia, ons, clcio, fsforo.
6. A avaliao oftalmolgia ser solicitada pelo profissional mdico quando houver indicao, principalmente nos casos de uso de altas doses
de corticide inalatrio.
6.2 Crianas, adolescentes e adultos em uso de profilaxia com
corticoide inalatrio sem resposta adequada.
1. Medicao
Adeso: Est sendo administrada a dose prescrita?
Administrao: A tcnica inalatria est correta? (pedir para demonstrar no prprio espaador do paciente).
2. Controle ambiental:
Alguma mudana do ambiente? (casa em reforma, mofo, pintura, bicho de pelcia, poeira, entre outros).
3. Diagnstico diferencial (patologias associadas):
Ver necessidade de se aprofundar na investigao diagnstica (Rinossinusopatia, aspirao de corpo estranho, refluxo gastroesofgico, fibrose cstica, anel vascular, bronquiectasias, tuberculose, DPOC etc).

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PROTOCOLO DE ASMA - DIAGNSTICO E MANEJO

6.3 Critrios de suspenso do corticide inalado

6.6 Critrio para encaminhamento ao pneumologista

1. Asma de difcil controle (asma que necessita doses altas de corticoide inalado; asma que necessita mais de uma classe de medicamento
controlador ou profiltico).
2. Diagnstico duvidoso ou suspeita de DPOC.
3. Paciente com pneumonia de repetio.
4. Asma persistente moderada e grave.
5. Tosse persistente a esclarecer.
Obs: Ao encaminhar solicitar ao paciente que leve todos os exames realizados pelo paciente (RX de trax, hemograma, dosagem de cortisol,
entre outros), bem como espaador e medicamentos inalatrios.

1. Lactente e pr escolar: ausncia de sintomas por 3 meses ou mais;

crises leves, eventuais que no demandam visitas urgncia ou internao, sem necessidades de corticoterapia sistmica; qualidade
de vida normal (atividades fsicas e sono normais).
2. Escolar / Adolescente / Adulto: ausncia de sintomas por 3 meses ou
mais, e espirometria normal; crises leves, eventuais que no demandam
visitas a urgncia ou internao, sem necessidades de corticoterapia sistmica e qualidade de vida normal (atividades fsicas e sono normais).
3. Aps a suspenso acompanhar o paciente por 12 meses com frequncia mnima de 4 em 4 meses garantindo o acesso ao Centro de Sade
a qualquer momento, caso volte a apresentar sintomas.
6.4 Critrio de abandono
1. Pacientes que no compareceram unidade aps 6 meses, mesmo
aps busca ativa mensal dos agentes comunitrios da sade.
6.5 Critrio para encaminhamento ao pneumologista peditrico
1. Asma de difcil controle (asma que necessita doses altas de corticoide inalado; asma que necessita mais de uma classe de medicamento
controlador ou profiltico).
2. Diagnstico duvidoso.
3. Paciente com pneumonia de repetio.
4. Asma persistente moderada e grave.
5. Beb chiador.
6. Tosse persistente a esclarecer.
7. Laringite de repetio.
Obs: Ao encaminhar solicitar que o acompanhante da criana leve
todos os exames realizados pelo paciente (RX de trax, hemograma,
dosagem de cortisol, entre outros), bem como espaador e sprays
inalatrios.

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Assistncia farmacutica

Assistncia farmacutica deve ser entendida como um conjunto de aes

desenvolvidas pelo farmacutico e outros profissionais da sade, tendo o medicamento como insumo essencial e visando o acesso e o seu uso racional.
Quem ser acompanhado no Programa Criana que Chia (PROGRAMA DE ASMA)?
Usurios pertencentes rea de abrangncia da Unidade Bsica de Sade;
Residentes em Belo Horizonte;
Vinculados nas unidades bsicas da rede (Centro de Sade);
Diagnstico inicial de asma persistente (necessitam de profilaxia ou
medicamento preventivo - corticide inalatrio).
Liberao dos medicamentos inalatrios para os pacientes no Programa:
Locais informatizados: atendimento regular no protocolo de ASMA
no SISREDE. (O atendimento do paciente no SISREDE automaticamente, registra a prescrio do mdico.);
Receita mdica atualizada em duas vias;
A partir da 2 receita, trazer o frasco vazio para controle da farmcia.

21

PROTOCOLO DE ASMA - DIAGNSTICO E MANEJO

Quadro 4 Frmacos utilizados no tratamento da asma disponveis na rede.

Drogas
Utilizados na CRISE

Os medicamentos so exclusivos para usurios residentes em BH.

Antes da primeira dispensao dos medicamentos, o paciente ser
encaminhado para um funcionrio da unidade (enfermeiro ou tcnico de enfermagem) que dever orient-lo sobre a tcnica inalatria
correta, limpeza do espaador e como avaliar se a medicao acabou.
Somente aps a orientao que sero entregues os medicamentos.

B2 de curta durao:
Salbutamol (spray de
100mcg/pu e soluo
para nebulizao)

Quadro 3 Vias de Inalao de acordo com a idade.

Forma alternativa

< 4 anos

Aerossol pressurizado (spray/bombinha) com

espaador e mscara facial (nariz e boca)

Nebulizao com mscara

facial (nariz e boca)

4 a 6 anos

Aerossol pressurizado (spray/bombinha) com

espaador e mscara facial (nariz e boca)

Nebulizao com pea bucal

> 6 anos

Aerossol ou inaladores de p seco pressurizado

(spray/bombinha) com espaador (pea bucal)

Nebulizao com pea bucal

Aerossol pressurizado (spray/bombinha)

> 14 anos acoplado ao prolongador** ou com espaador
(pea bucal), ou Inaladores de p seco.

Adaptado do GINA 2008

* Baseado na eficcia da via, no custo-efetividade, segurana, facilidade no uso e convenincia.
** Avaliar entendimento e coordenao do paciente ao realizar a tcnica com prolongador.

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Corticoides sistmicos
Prednisona 5 e 20mg
Prednisolona 3 mg/ml

Nebulizao com pea bucal

Utilizados no tratamento de MANUTENO

Forma preferencial

CRISE e/ou MANUTENO

7.1 Mtodos de administrao das medicaes inalatrias

Corticoides inalados:
Dipropionato de beclometasona 50 mcg e
250 mcg

Comentrio
Medicao de escolha nas crises pelo efeito broncodilatador. O salbutamol o mais utilizado. Se inalado de 15 a 30
min antes do exerccio previnem o aparecimento dos sintomas na grande maioria dos pacientes que apresentam o
exerccio como fator desencadeante. O uso frequente dessa
droga indica a necessidade de ajustar ou iniciar o tratamento de manuteno. A diculdade de obteno da broncodilatao sustentada aps o uso de B2 de curta ao, indica a
necessidade de cursos de corticoides orais.
So essenciais nas crises quando no h resposta satisfatria aos broncodilatadores, e devem ser usados precocemente, por via oral (prednisona 1-2mg/kg/dia por 3 a 5
dias). Os mais utilizados so a prednisona (comp de 5 e 20
mg) e a prednisolona (suspenso oral 3mg/ml) por apresentarem meia-vida intermediria e induzirem menos efeitos
colaterais. So tambm utilizados na manuteno de pacientes com asma persistente grave, no estabilizados com
outros medicamentos.
Os efeitos adversos podem surgir aps uso prolongado e/ou
com altas doses, destacando-se: alterao no metabolismo da
glicose, reteno de lquidos, osteoporose, ganho de peso, fscies arredondada, HAS e necrose assptica da cabea do fmur.
So os frmacos de escolha no tratamento de manuteno
dos pacientes com asma persistente por oferecerem melhor
relao custo/risco/benefcio. A sua utilizao tem sido associada reduo da mortalidade e das hospitalizaes por
asma. O controle dos sintomas (especialmente em atpicos)
e a melhora da funo pulmonar pode ocorrer aps 1 ou 2
semanas de tratamento. Os efeitos colaterais sistmicos
(perda de massa ssea, inibio do eixo hipotlamo-hipse-adrenal e dcit de crescimento, sem alterar a maturao
da cartilagem de crescimento) podem ser observados com
a utilizao de altas doses por tempo prolongado. Avaliao
com oftalmologista deve ser considerada em crianas usando altas doses por tempo prolongado ou recebendo corticoide tambm por outras vias (eczema, rinite alrgica) pelo risco de catarata e outras alteraes oculares menos comuns.
Os efeitos locais como candidase oral, disfonia e tosse crnica por irritao podem ser observados em qualquer dose
e so reduzidos com a orientao de higiene oral aps o uso.
Existem diferenas na potncia tpica das diferentes drogas.

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PROTOCOLO DE ASMA - DIAGNSTICO E MANEJO

dentro de um recipiente cheio de gua: se boiar completamente, acabou a medicao mas se afundar ainda tem medicao. Ver anexo 6.

Passos para uso correto do espaador

Posicionar o paciente sentado com a cabea um pouco para cima (abre
melhor as vias areas) e de boca aberta com a lngua rebaixada;
Agitar o aerossol dosimetrado (para dissolver a medicao no propelente, pois a medicao tende a aderir s paredes na parte superior
do aerossol dosimetrado e, caso no se agite, a quantidade da medicao administrada ser menor);
Destampar o aerossol dosimetrado;
Colocar o aerossol dosimetrado na parte posterior da cmara sempre na posio vertical, em forma de L (caso seja colocado em posio
invertida, existe o risco do aerossol dosimetrado no se encher adequadamente aps ser acionada, reduzindo a quantidade da medicao na administrao seguinte);
Adaptar bem a mscara na face da pessoa envolvendo o nariz e a
boca (no permitir escape do ar entre a mscara e o rosto). E quando
for usado o bocal, pedir ao paciente para adaptar bem a boca, com
o bocal entre os dentes. Verificar se est realmente respirando pela
boca atravs da observao da movimentao da vlvula;
Pressionar o aerossol dosimetrado, liberando a medicao dentro da cmara;
Observar a respirao do paciente mantendo adaptada mscara por
cerca de 20 a 30 segundos - o paciente deve respirar de boca aberta.
Quando usado o espaador com bocal, orientar respirar profundamente por 10 vezes - deve inspirar pela boca e soltar o ar pelo nariz;
Retirar o espaador com a mscara da face ou com o bocal no final
das respiraes;
Repetir o procedimento para cada jato prescrito pelo mdico sempre um jato de cada vez;
Quando terminar todos os jatos, tampar o aerossol dosimetrado e
guard-lo em local seguro (para evitar o acmulo de p e de sujeira
na parte interna).
Observaes
Quando a criana estiver muito agitada, retirar, momentaneamente,
a mscara do rosto, readaptar a mscara imediatamente e continuar
contando as respiraes sem a necessidade de disparar outro jato,
pois a medicao est retida dentro do espaador;
Para saber se a medicao dentro da bombinha acabou, basta coloc-la

24

Passos para uso correto do prolongador

Retirar a tampa do aerossol dosimetrado;
Acopl-lo ao prolongador;
Agitar o aerossol dosimetrado+prolongador.
Posicionar o prolongador dentro da cavidade oral com o aerossol dosimetrado na parte posterior sempre na posio vertical, em forma de L..
Expirar normalmente;
Coordenar o acionamento do aerossol dosimetrado no incio da inspirao lenta e profunda;
Fazer pausa ps-inspiratria de no mnimo 10 segundos;
Nova aplicao pode ser repetida aps 15 a 30 segundos.

Captao do paciente asmtico

Locais da unidade de sade onde o paciente pode ser captado:

Livre demanda;
Sala de vacina;
Sala de medicao;
Farmcia;
Grupo operativo;
Visitas domiciliares;
Consultas por outras demandas;
Busca ativa (lista de egressos hospitalares, contra-referncia da urgncia).
Sinais e sintomas que devemos estar atentos:
Tosse e chieiras frequentes;
Relato de pneumonias de repetio;
Internao por problemas respiratrios;
Episdios de resfriados e bronquite frequentes.

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PROTOCOLO DE ASMA - DIAGNSTICO E MANEJO

Manejo da Crise de Asma

Abordagem de um paciente em crise asmtica

ANAMNESE
H quanto tempo iniciou com os sintomas? (chieira e/ou tosse e/ou cansao);
Apresenta febre associada? H quantos dias?
Est apresentando outros sintomas como vmitos, diarria, secreo
nasal, espirros, etc?
Quais medicaes est usando? (verificar dose e intervalo)
Faz controle mdico? Onde?
Usa bombinhas? Quais?
Quando foi a ltima crise? O que usou? (perguntar sobre uso de corticide oral)
J esteve internado? Quando?
Apresenta outra(s) doena(s)?
Apresenta histria familiar para asma ou atopia?

TRATAMENTO DA CRISE
ver ANEXO 1 e 2.
ORIENTAES ALTA
Retorno em 24-48 horas;
No suspender beclometasona (caso esteja em uso), mesmo quando em uso de corticide oral;
Rever com o paciente / acompanhante as medicaes que devero
ser usadas;
Orientaes gerais.

EXAME FSICO
Temperatura axilar
Frequncia Respiratria
Frequncia Cardaca
PFE
Estado de conscincia / Prostrao
Estado geral
Hidratao
Cianose (no esperar cianose para pensar em gravidade, lembrar que
um sinal tardio de insuficincia respiratria e no aparece em crianas anmicas)
Palidez
Orofaringe: presena de secreo ps-nasal, sinais de faringite.
Otoscopia: sinais de otite mdia aguda?
AR: Intensidade do esforo respiratrio (utilizao dos msculos esternocleidomastideos?)
Ausculta: MV alterado? Sibilos, crepitaes, roncos?
ACV: Arritmia? Sopros? Pulsos perifricos finos?

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27

PROTOCOLO DE ASMA - DIAGNSTICO E MANEJO

10

Anexos

10.2 Anexo 2 - Abordagem da crise asmtica grave

10.1 Anexo 1 - Abordagem da crise asmtica leve ou moderada

Fluxograma 3 Abordagem da crise asmtica leve ou moderada.
BETA2-AGONISTA POR VIA INALATRIA
Salbutamol 100 mcg/jato spray com espaador:
4 jatos de 20/20 minutos
Avaliar a necessidade de corti cide oral antes do
segundo ciclo de broncodilatador caso o paciente
no apresente qualquer evidncia de melhora.

BOA RESPOSTA

RESPOSTA PARCIAL

1 FASE:
60 minutos

SEM RESPOSTA

PREDNISONA OU PREDNISOLONA
- 1 a 2 mg/Kg (mximo 40mg/dia)
SALBUTAMOL spray com espaador
- 4 jatos de 1/1 ou de 2/2 horas

BOA RESPOSTA

SEM RESPOSTA

Aguardar uma hora aps a

estabilizao;
Prescrever salbutamol spray 2
jatos de 6/6 ou at de 4/4 horas;
Manter corticide inalatrio,
caso faa uso;
Marcar retorno em 24 a
48 horas.

Aguardar uma hora aps a estabilizao;

Prescrever salbutamol spray 2 jatos de 6/6
ou at de 4/4 horas;
Prescrever corti cide oral por 3 a 7 dias;
Manter corti cide inalatrio, caso faa uso;
Marcar retorno em 24 a 48 horas.

ALTA AMBULATORIAL

28

2 FASE:
4 a 6 horas

AVALIAR
INTERNAO

Manter beta-2-agonista
de curta durao de 30
em 30 minutos e oxignio at transferncia
Durante o transporte
para o hospital: manter
nebulizao com fluxo
de oxignio.

Fluxograma 4 Abordagem da crise asmtica grave.

Manter o paciente o mais tranquilo possvel. Quando necessrio, examinar e medicar a criana no colo da me;
Oxignio contnuo pela cnula nasal (1 a 2 l/min) ou mscara (6 l/min);
Manter o seguinte tratamento:
Salbutamol - 1 gota/2 Kg/dose
(max. 10 gotas)
OU
Brometo de Ipratrpio - 1 gota/Kg/dose
(max. 20 gotas)

Salbutamol spray com espaador

4 jatos de 20/20 minutos, 3 doses
mantendo oxignio cont nuo por
CN durante a administrao.

SF 0,9% - 3 ml
Oxignio a 6 L/min
Fazer de 20/20 minutos, 3 doses.

Corticide oral (prednisona 1 a 2 mg/Kg/dose mximo de 40mg/dose)

logo aps a 1 dose de salbutamol. S administrar corticide venoso se o
paciente apresentar algum impedimento a via oral como vmitos, dispnia acentuada, torpor, alterao da conscincia;
Corticide venoso - hidrocortisona: dose de ataque: 10 mg/kg/dose; dose
de manuteno: 5mg/Kg, EV, de 6/6 horas;
Reavaliao contnua: manter broncodilatador no intervalo de 30/30 minutos at de 2/2 horas, tentando espaar de acordo com a melhora ou na
presena de efeitos colaterais como a FC > 180 bpm;
Avaliar a necessidade de sulfato de magnsio. Dose: 25-75 mg/Kg, mx
2g, EV, em 20-30 minutos. Diluir em gua destilada 1:10;
Corrigir desidratao, evitando hiperhidratao.

10.3 Anexo 3 - Medidor do pico do fluxo expiratrio (PFE)

Este aparelho porttil de fcil manuseio e mede o pico do fluxo expiratrio
(fluxo mximo obtido aps uma manobra de expirao forada). Esta medida
avalia o grau de obstruo brnquica e deve ser realizada em toda consulta (de
controle e na crise). Tambm auxilia no diagnstico da asma, em casos duvidosos pode se fazer prova broncodilatadora (medindo antes e aps broncodilatador), se houver um aumento de no mnimo 30%, o quadro sugere asma.

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PROTOCOLO DE ASMA - DIAGNSTICO E MANEJO

A tcnica correta conseguida mais facilmente apenas em crianas maiores de 6 anos de idade (podendo ser tentada em crianas maiores de 5 anos).
TCNICA
Posio de p;
Cabea na posio neutra;
Certificar se a leitura do indicador est na marca zero (0);
Inspirar profundamente;
Colocar a boca no bocal do aparelho
Soprar o mais rpido e fortemente possvel.
* Repetir esta manobra 3 vezes anotando cada valor. Considerar para
avaliao o maior valor (ateno: no a mdia, o maior valor).

Deixe o medidor secar antes de voltar a us-lo;

Lavar o bocal com gua e sabo aps o uso. Quando seco, friccionar
lcool a 70% por 3 vezes.
Figura 1 Grfico de valores de Pico de Fluxo Expiratrio

COMO INTERPRETAR
Verificar o VALOR PREDITO analisando o grfico de acordo com a estatura
(na linha mdia). Comparar este valor (valor predito) com o maior valor obtido pelo paciente.
EXEMPLO
Criana com estatura de 120 cm.
Grfico anexo 3 (linha mdia): Valor predito: PFE: 215 l/min
Esta criana soprou: 130, 150 e 120 l/min maior valor: 150 l/min
215 ---------100%
150 --------- x % 69% do predito
Consulta de controle: Controle ideal: PFE no mnimo 80% do predito.
Consulta em crise: Medir antes do broncodilatador inalatrio repetindo
a medida aps 15 a 20 minutos. Observar a melhora.
* Caso o PFE no atinja 70% do predito aps o tratamento da crise
manter o paciente em observao considerando o uso de corticide oral (ver Protocolo de Tratamento de Crise Asmtica).
LIMPEZA DO MEDIDOR DE FLUXO
Mergulhar o medidor de fluxo numa soluo morna (sem ferver) com
detergente neutro durante 2 a 3 minutos (mx. 5 minutos). Agitar o
medidor para assegurar uma limpeza minuciosa;
Enxaguar com gua morna e sacudir o medidor com cuidado para
eliminar o excesso de gua;

30

31

PROTOCOLO DE ASMA - DIAGNSTICO E MANEJO

10.4 Anexo 4 - Limpeza e desinfeco do espaador

O espaador um dispositivo utilizado, junto com o aerossol dosimetrado, para administrao de medicamento por via inalatria. Quando o
espaador for de uso comum, deve ser realizada a limpeza e desinfeco
para reutilizao. Achamos que cabe relembrar os conceitos de limpeza e
desinfeco.
Limpeza o processo mecnico de remoo de sujidade, mediante o uso
de gua, sabo e detergente neutro ou detergente enzimtico, constitui o
primeiro passo no processo tcnico de desinfeco.
Desinfeco o processo fsico ou qumico de destruio de microorganismos. A desinfeco realizada pelo meio qumico se faz com a utilizao de
produtos denominados desinfetantes.
Considerando o exposto acima, a limpeza do espaador uma descontaminao e a desinfeco de nvel intermedirio, ou seja, que destroi microorganismos na forma vegetativa, incluindo Mycobacterium tuberculosis,
todos os fungos e a maioria dos vrus.
PROCEDIMENTO
A desinfeco da cmara inalatria/espaador de alumnio deve ser feita
conforme orientao abaixo:
1. Lavar as mos;
2. Colocar o Equipamento de Proteo Individual (EPI): avental impermevel, botas de borracha, gorros ou tocas, luvas de segurana (ltex), mscara de proteo e culos de proteo;
3. Desmontar a cmara inalatria/espaador: adaptador, corpo, vlvula de
inalao, bocal, mscara e vlvula de exalao;
4. Lavar utilizando gua e detergente enzimtico, friccionando todas as
partes com escova de cerdas macias. No utilizar material abrasivo;
5. Enxaguar, rigorosamente, todas as peas em gua corrente;
6. Secar as peas com uma compressa;
7. Desinfetar as peas plsticas (borracha, acrlico e silicone) imergindo-as
em soluo de hipoclorito de sdio 1% por 30 minutos, em vasilhame
opaco com tampa;
8. Aps 30 minutos, retirar as peas da soluo, usando luvas de procedimento e pina longa se necessrio;
9. Enxaguar abundantemente com gua corrente;

32

10. Colocar para escorrer at secar totalmente;

11. Desinfetar o corpo da cmara inalatria/espaador (alumnio) friccionando vigorosamente uma compressa umedecida em lcool a 70%.
12. Aguardar secagem natural e repetir o procedimento por mais duas vezes;
13. Montar o Espaador, verificando o encaixe correto da vlvula;
14. Embalar o Espaador em saco plstico limpo e individual, colocando etiqueta identificando a data e o responsvel pela desinfeco;
15. Retirar o E.P.I e providenciar a limpeza e desinfeco do mesmo;
16. Lavar as mos;
17. Organizar a unidade.
OBSERVAES
Hipoclorito a 1% (nvel intermedirio) padronizado pela PBH j est
disponvel na concentrao de 1% no sendo necessria a sua diluio.
A soluo de hipoclorito a 1% tem validade de 12 horas e todo material imerso deve estar bem seco para evitar a sua rediluio com
consequente alterao da concentrao do princpio ativo cloro.
Detergente enzimtico tem ao sobre a matria orgnica, com alta
penetrao, sendo atxico, no corrosivo, pH neutro e no inico.
Caso seja necessrio, por variados motivos (ex.: pouco tempo), aps a
descontaminao com o detergente, a desinfeco intermediria poder ser feita com lcool a 70%. O lcool 70% deve ser friccionado em 03
aplicaes consecutivas e a secagem ao natural. Ressalva-se que o lcool etlico a 70% mais indicado para desinfeco em metais e vidros,
pois resseca muito o material plstico danificando-o com o tempo.

33

PROTOCOLO DE ASMA - DIAGNSTICO E MANEJO

ANEXO 11 -- CONTROLE
CONTROLE DE
DE AMBIENTE
AMBIENTE
ANEXO

Fluxograma2.
2.Tratamento
Tratamentoda
daAsma
Asmaem
emcrianas
crianasmaiores
maioresde
de555anos
anoseeeadolescentes
adolescentes
Fluxograma
2.
Tratamento
da
Asma
em
crianas
maiores
de
anos
adolescentes
Fluxograma

LIMPEZA DO ESPAADOR EM DOMICLIO

10.5 Anexo 5 - Controle de ambiente

As-principais
principais
medidas
seremincentivadas
incentivadas
no
controle
doambiente
ambienteso:
so:
As
principais
medidas
serem
incentivadas
no
controle
do
ambiente
so:
medidas
controle
do
ANEXO As
4
ABORDAGEM
DAaaaserem
CRISE
ASMTICAno
LEVE
OU MODERADA

Siga
paraaaadireita
direita
at
queaaaasma
asmaesteja
esteja
controlada
Siga
para
direita
at
que
asma
esteja
controlada
para
at
que
controlada
ANEXO 3Siga
- LIMPEZA
DO
ESPAADOR
EM
DOMICLIO

Lavar o espaador a cada 15 dias, conforme instruo abaixo.

Lavar o espaador
a cada
15 dias,para
conforme
instruo
abaixo.
Sigapara
para
esquerda
para
encontrar
manter
menordose
dosede
decontrole
controle
Siga
para
esquerda
para
encontrar
manter
menor
dose
de
controle
Siga
aaaesquerda
encontrar
eeemanter
aaamenor

Figura 2 Componentes do espaador em viso expandida

PASSO111
PASSO
PASSO
2
2
2
agonistasde
decurta
curta
agonistas
de
curta
agonistas
ao
para
alvio
ao
para
alvio
ao para alvio
dossintomas
sintomas
dos
sintomas
dos
PASSO222
PASSO
PASSO
Corticide
Corticide
Corticide
Inalatrio(CI)
(CI)
Inalatrio
(CI)
Inalatrio
doseequivalente
equivalenteaaa
dose
equivalente
dose
200gaaa500
500g
gde
de
200g
500
g
de
200g
beclometasona/dia
beclometasona/dia
beclometasona/dia

PASSO333
PASSO
PASSO
1.Aumente
AumenteoooCI
CI
1.
Aumente
CI
1.
para
400
a
750
para
400
a
750
para 400 a 750
g/diadose
dosede
de
g/dia
dose
de
g/dia
beclometasonaou
ou
beclometasona
ou
beclometasona
equivalente.
equivalente.
equivalente.
Ou
Ou
Ou
2.Adicionar
Adicionar2
2de
de
2.
Adicionar
2
de
2.
longaao
ao222...
longa
ao
longa

PASSO444
PASSO
PASSO

PASSO555
PASSO
PASSO

Aumentaraaa
Aumentar
Aumentar
dosede
deCI
CIpara
para
dose
de
CI
para
dose
800
a
1000g
800
a
1000g
800 a 1000g
/diadose
dosede
de
/dia
dose
de
/dia
beclometasona
beclometasona
beclometasona
ouequivalente.
equivalente.
ou
equivalente.
ou

Usarcorticide
corticide
Usar
corticide
Usar
VOaaamenor
menor
VO
menor
VO
dosediria
diria
dose
diria
dose
paraoooadequado
adequado
para
adequado
para
controle.
controle.
controle.
Considerar
Considerar
Considerar
regimeem
emdias
dias
regime
em
dias
regime
alternados,
alternados,
alternados,
sempreque
que
sempre
que
sempre
possvel.
possvel.
possvel.

Referenciarao
ao
Referenciar
ao
Referenciar
pneumologista
pneumologista
pneumologista
peditrico
peditrico
peditrico

Observarresposta:
resposta:
Observar
resposta:
Observar
ManteroooCI
CIde
de
Manter
CI
de
Manter
Seboa
boaresposta,
resposta,
Se
boa
resposta,
---Se
800
a
1000
g
800
a
1000
g
800
a
1000
g
continue
com
2
de
continue
com 2
2 de
dedesmontar o aparelho retirando todas
continue
com
1. Para proceder limpeza
necessrio
/diadose
dosede
de
/dia
dose
de
/dia
longa
ao,asempre
sempre
longa
ao,
sempre
longa
ao,
as
peas
com
cuidado,
exceto
vlvula
de exalao que
fica na mscara,
que
1. Para proceder limpeza

necessrio
desmontar
o
aparelho
retirando
beclometasona
beclometasona
beclometasona
comoooCI
CIassociado.
associado.
com
CI
associado.
com
no
retirada.
ouequivalente.
equivalente.
ou
equivalente.
ou
todas
asprecisa
peasser
com
cuidado, exceto a vlvula de exalao que
fica na
Se
houve
resposta
Se
houve
resposta
Lavar
todas
as
peas
com
gua
e
detergente
neutro.
2.
Se
houve
resposta
mscara, que no precisa
ser
retirada;
Referenciarao
ao
Referenciar
ao
Referenciar
maisfoi
foiinsuficiente,
insuficiente,
mais
foi
insuficiente,
mais
(de plstico rgido ou acrlico)
devero
3. Os espaadores transparentes
pneumologista
2. Lavar
todas as peas com
gua
e
detergente
neutro;
pneumologista
pneumologista
continue
com
2
de
continue
com
2 de
de de 1 litro de gua com 2 gotas de
continue
com
2
permanecer 30 minutos
em
soluo
peditrico
peditrico
peditrico
longaao
aoeee(de
aumente
3. Os espaadores transparentes
plstico rgido ou acrlico)
devero
longa
ao
aumente
longa
aumente
detergente neutro eano
devem
ser enxaguados.
dose
do
CI
para
a
dose
do
CI
para
a dose
dosoluo
CI para de 1 litro de gua com 2 gotas de
permanecer
30 minutos
em
em(se
local protegido da luz solar.
4. Colocar todas as peas
111 No
400para
750secar
g/dia
/dia
(se
400
aa750
750
g
/dia
(se
Nodisponvel
disponvelna
narede
rede
400
a
g
disponvel
na
rede
No
detergente
neutro
e
no
devem
ser
enxaguados.
22Restrito ao pneumologista
o adaptador
a mscara ao corpo do 2espaador,
sem
5. Encaixar novamenteainda
Restrito ao
ao pneumologista
pneumologista
ainda
noestava
estavaecom
com
Restrito
ainda
no
estava
com
no
4. Colocar
todasdeasrecolocar
peas
para
secar
local(2).
protegido da luz solar;
essa
dose).
essa
dose).
esquecer
a dose).
vlvula
deem
inalao
essa

5. Encaixar
novamente
o adaptador
e aem
mscara
ao corpo
de seco, guardar
o espaador
local protegido
da do
luz, espaador,
do calor, da
6. Depois
Seainda
ainda
no
Se
ainda
no
Se
no
sem poeira
esquecer
de
recolocar
a
vlvula
de
inalao
(2);
e longe do alcance
das
crianas.
controlada,
inicie
controlada,
inicie
controlada, inicie
6. Depois de seco, guardar
o espaador
em local protegido da luz, do calor,
outra
terapia
outra
terapia
outra
terapia
111))
(antileucotrieno
(antileucotrieno
)
(antileucotrieno
7. daAteno:
poeira e longe do alcance das crianas.
1. No utilizar bucha, esponja de ao ou escova para limpeza do espaador.
2. No ferver o espaador, pois danifica suas peas.
Ateno:
usarbucha,
vinagreesponja
nem gua
limpeza.
3. No
1. No
utilizar
desanitria
ao oudurante
escovaapara
limpeza do espaador;

2. No ferver o espaador, pois danifica suas peas;

3. No usar vinagre nem gua sanitria durante a limpeza.

As principais medidas a serem incentivadas no controle do ambiente so:

Escolheroooolugar
lugarmais
maisarejado
arejadoeeeequente
quentepara
Escolher
lugar
mais
arejado
quente
para colocar
colocar aaa cama
camado
dopaciente
paciente
Escolher
lugar
mais
arejado
quente
para
colocar
cama
do
paciente

Escolher
do
paciente
alrgico,
evitando
deix-la
encostada
na
parede;
alrgico,
evitando
deix-la
encostada
na
parede;
alrgico, evitando
evitando
deix-laPOR
encostada
na parede;
parede;
alrgico,
deix-la
encostada
na
BETA2-AGONISTA
VIA INALATRIA
Abrir
Abrir
janelasda
da
casa
dospray
lugar
deespaador:
Abrir
asas
janelas
da
casa
do
lugar
de
dormirpelo
pelomenos
menosuma
umahora
horapor
pordia;
dia;
as
janelas
da
casa
do
lugar
de
dormir
pelo
menos
uma
hora
por
dia;
Abrir
as
casa
eeeedo
lugar
de
dormir
por
dia;
janelas
Salbutamol
100
mcg/jato
com
4
jatos
de
20/20
minutos
1
FASE

O
quarto
deve
ser
simples,
sem
tapetes
e
carpetes,
evitando
mveis
e

O
quarto
deve
ser
simples,
sem
tapetes
e
carpetes,
evitando
mveis
e
obO quarto
quarto deve
deve ser
ser simples,
simples, sem
sem tapetes
tapetes ee carpetes,
carpetes, evitando
evitando mveis
mveis ee obob O
Avaliar a necessidade de corticide oral antes do
60 minutos
objetos
desnecessrios
possam
juntar
jetos
desnecessrios
queque
possam
juntar
p; p;
jetos
desnecessrios
que
possam
juntar
p;
jetos
desnecessrios
possam
juntar
p;
segundo ciclo deque
broncodilatador
caso
o paciente

As
cortinas
devem
ser
leves
e
lavadas
com
frequncia;

As
cortinas
devem
ser
leves
e
lavadas
com
freqncia;

As
cortinas
devem
ser
leves
e
lavadas
com
freqncia;
no
apresente
qualquer
evidncia
de
melhora.
As cortinas devem ser leves e lavadas com freqncia;
Sempreque
quepossvel,
possvel,conservar
conservarroupas,
Sempre
que
possvel,
conservar
roupas, livros
livros eee objetos
objetosdentro
dentrode
dearmarmSempre
que
possvel,
conservar
roupas,
livros
objetos
dentro
de
arm
Sempre
de
armrios
fechados;
rios
fechados;
rios
fechados;
rios
fechados;
Evitar
Evitarlevantar
levantarmuito
muito
pdurante
durante
da
Evitar
levantar
muito
p
durante
limpezada
dacasa.
casa.
Fazeraaalimpeza
limpezadiria
diria
levantar
muito
p
durante
limpeza
casa.
Fazer
limpeza
diria
Evitar
p
aaaalimpeza
Fazer
limpeza
diria
SEM
RESPOSTA
BOA RESPOSTA
RESPOSTA
PARCIAL
dacasa
casaeeeedos
dosmveis
mveiscom
compano
panomido;
mido;
da
casa
dos
mveis
com
pano
mido;
da
casa
dos
mveis
com
pano
mido;
da
Travesseiros
Travesseiros
ecolches
colches
devemser
serencapados
encapadoscom
comcapa
capaimpermevel;
impermevel;
Travesseiros
colches
devem
ser
encapados
com
capa
impermevel;
devem
ser
encapados
com
capa
impermevel;
Travesseiros
eeecolches
devem
Evitar
Evitar
roupas
ecobertores
cobertores
Lavar
cobertores
e colchas
a cada
duas
Evitar
roupas
dede
l.l.
Lavar
cobertores
colchas
cada
duas
seroupas
cobertores
de
l.
Lavar
cobertores
colchas
cada
duas
seEvitar
roupas
eeecobertores
de
l.
Lavar
cobertores
eeecolchas
aaacada
duas
se PREDNISONA OU PREDNISOLONA - 1 a 2 mg/Kg
semanas
ou
recobrir
com
tecido
de
fcil
lavagem,
e
coloc-los
no
sol
manas
ou
recobrir
com
tecido
de
fcil
lavagem,
e
coloc-los
no
sol
sempre
manas ou
ou
recobrir
com tecido
tecido de
de fcil
fcil lavagem,
lavagem, ee coloc-los
coloc-los no
no sol
sol sempre
sempre
manas
recobrir
com
(mximo
40mg/dia)
2 FASE
sempre
queassim
possvel,
assim
como ecolches
e travesseiros;
que
possvel,
assim
como
colches
travesseiros;
que
possvel,
assim
como
colches
eetravesseiros;
travesseiros;
que
possvel,
como
colches
4 a 6 horas
SALBUTAMOL spray com espaador - 4 jatos de 1/1
No
No
andar
em
lugaresempoeirados
empoeiradoscomo
comopores
poreseeeedepsitos;
depsitos;
No
andar
em
lugares
empoeirados
como
pores
depsitos;
andar
em
lugares
empoeirados
como
pores
depsitos;
No
andar
em
lugares
ou de 2/2 horas
Eliminar
Eliminar
brinquedosde
detecido,
tecido,principalmente
principalmentede
depelcia;
pelcia;
Eliminar
brinquedos
de
tecido,
principalmente
de
pelcia;
brinquedos
de
tecido,
principalmente
de
pelcia;
Eliminar
brinquedos

Evitar
ter
animais
de
pelo
ou
de
casa,
eeecaso

Evitar
ter
animais
de
pelo
ou
penas
dentro
de
casa,
casotenha,
tenha,mantmant
Evitar
ter
animais
de
pelo
ou
penas
dentro
casa,
caso
tenha,
mant Evitar ter animais de pelo ou penas dentro
caso
tenha,
mant-los
limpos
e intensificar
a limpeza
casa;
los
limpos
intensificar
limpeza
dada
casa;
los
limpos
intensificar
limpeza
da
casa;
los
limpos
eeeintensificar
aaalimpeza
da
casa;
BOA RESPOSTA
SEM RESPOSTA
Evitar
Evitar
odores
fortes
(perfumes,
ceras,
desinfetantes);
Evitar
odores
fortes
(perfumes,
ceras,
desinfetantes);
odores
fortes
(perfumes,
ceras,
desinfetantes);
Evitar
odores
fortes
(perfumes,
ceras,
desinfetantes);
Evitar
Evitar
contato
comp,
p,talco
talcoeeeegiz;
giz;
Evitar
contato
com
p,
talco
giz;
contato
com
p,
talco
giz;
Evitar
contato
com
Aguardar uma
hora
aps
a
estabilizao;
No
No
deixar
plantasdentro
dentrode
decasa;
casa;
No
deixar
plantas
dentro
de
casa;
deixar
plantas
dentro
de
casa;
No
deixar
plantas
AVALIAR
Prescrever salbutamol
No
permitirque
quefumem
fumemperto
pertodo
dopaciente
abolir
ooocigarro
No
No
permitir
que
fumem
perto
do
pacienteee abolir
abolir
cigarrodentro
dentrode
decasa;
casa.
permitir
que
fumem
perto
do
paciente
cigarro
dentro
de
casa.
No
dentro
de
casa.
INTERNAO
spray 2 jatos
de
6/6permitir
ou at
de 4/4 horas; Caso o paciente seja tabagista, question-lo sobre a vontade de parar de
Manter corticide
inalatfumar
e encaminh-lo para um grupo de cessao de tabaco.
rio, caso faa uso;
ANEXO 22 -- COMO
COMO AVALIAR
AVALIAR SE
SE O
OFRASCO
FRASCO
AINDA
TEM
ANEXO
AINDA
Manter salbutamol
spray TEM
Marcar retorno em 24 a
jatos de 30/30
e
MEDICAMENTO
48 horas.
10.6 Anexo 6 - MEDICAMENTO
Como
avaliar se o frasco4 ainda
temminutos
medicamento
oxigenoterapia contnua at a
Figura 3 Como avaliar se tem medicamento no frasco
transferncia;
Coloqueoootubo
tubode
demetal
metaldo
domedicamento
medicamentoem
em
umavasilha
vasilhacheia
cheiacom
comgua.
gua.
Coloque
tubo
de
metal
do
medicamento
em
uma
vasilha
cheia
com
gua.
Coloque
uma
Durante o transporte para o
Aguardar uma hora aps a estabilizao;
hospital manter nebulizao
Prescrever salbutamol spray 2 jatos de 6/6
com broncodilatador mais
ou at de 4/4 horas;
oxignio contnuo;
Prescrever corticide oral por 3 a 7 dias;

Avaliar a necessidade de sul Manter corticide inalatrio, caso faa uso;

fato de magnsio na unidade
Marcar retorno em 24 a 48 horas.
de urgncia.

Seo
tuboafundar
afundarna
na
gua
Se
tubo
afundar
na
gua
Se
tubo
Se
oooAMBULATORIAL
tubo
afundar
nagua
gua
ALTA
porque
est
cheio
de
mediporque
est
cheio
de
porque
est
cheio
de
mediporque est cheio de medimedicamento.
camento.
camento.
camento.

34 88

Seboiar
boiarna
nahorizontal
horizontalporque
porque
Se
boiar
na
horizontal
porque
Seboiar
boiarna
navertical
vertical porque
porque Se
Se
boiar
na
vertical
Se
Se
boiar
na
verticalporque
porque oo medicamento
Se boiar na horizontal
porque
medicamento
acabou.
acabou.
o
medicamento
acabou.
estpela
pela metade.
metade.
est
pela
est
est
pela metade.
metade.
o medicamento
Resta
apenasooogs
gsacabou.
propelente.
Resta
apenas
gs
propelente.
Resta
apenas
propelente.
Resta apenas o gs propelente.

9935

PROTOCOLO DE ASMA - DIAGNSTICO E MANEJO

10.7 Anexo 7 - A corticoterapia e a possibilidade de supresso adrenal

As crises adrenais secundrias corticoterapia em geral esto associadas ao uso de elevadas doses desse medicamento. A supresso do eixo
hipotalmico-hipofisrio-adrenal (HHA), em pacientes submetidos a doses
baixas de corticosterides pode ser atribudo a suscetibilidade individual, a
caractersticas pessoais no metabolismo do corticide e de seus receptores.
A supresso do eixo HHA exige ateno especial porque embora rara, pode
tornar o paciente incapaz de responder adequadamente a uma situao de
estresse colocando-o em risco de vida. Portanto, o asmtico em corticoterapia inalatria ou tendo recebido diversos cursos de corticoterapia oral de
curta durao, se exposto a situao de estresse como cirurgia, varicela ou
outra doena infecciosa, deve ter sua funo adrenal avaliada laboratorialmente. Tambm pacientes com sintomas persistentes como fadiga, mialgia,
vitalidade reduzida devem ser avaliados laboratorialmente.
A medida srica do cortisol basal considerada um bom marcador da
funo adrenal. A coleta deve ser realizada antes das 8 horas da manh, se
o resultado for igual ou inferior a 5,0 mcg/dl indica supresso adrenal. Se o
paciente estiver suprimido mas assintomtico e no vivenciando situaes
de estresse deve ser seguido clinicamente e receber por escrito instrues
para reposio de corticosterides caso enfrente alguma situao de estresse, evitando assim a crise adrenal.
Clculo da reposio: calculada a partir da medida da superfcie corporal
(SC). A produo fisiolgica de cortisol endgeno de uma criana com 1 m2
de SC de 10 mg, que corresponde a 2,5 mg de prednisona ou prednisolona,
tendo em vista que a potncia dessas drogas quatro vezes superior a do
cortisol.
Uma criana com cortisol basal srico igual ou inferior a 5 mcg/dl (supresso adrenal) e que surja com varicela ou outra situao de estresse, deve
receber trs a quatro vezes a dose fisiolgica de cortisol durante o perodo
crtico de estresse agudo, ou seja, 7,5 a 10 mg/dia de prednisona ou prednisolona por 3 a 4 dias.
Clculo da superfcie corporal - SC= {(4 x peso) +7} /(90 +peso).

36