Granuloma Pigeno

El Granuloma Piognico es una

lesin
benigna,
reactiva
y
multifactorial, que resulta de injurias
repetitivas,
microtraumatismo
e
irritacin
local
sobre
piel
o
membranas
mucosas.
Cuando

aparece en la cavidad bucal tiene

predileccin por la enca vestibular,
pero es importante que el Odontlogo
est en conocimiento y se familiarice

con el hecho de que puede localizarse en

otras zonas anatmica.

El granuloma piognico es una lesin de la cavidad oral de naturaleza no

neoplsica. El granuloma piognico, tambin conocido como Hemangioma
lobular capilar o Granuloma Telangiectsico, Tambin es conocido como
Granuloma Gravidarum (tumor del embarazo) es una neoformacin reactiva de
la piel consecutiva a traumatismo, que se presenta en cavidad bucal con cierta
frecuencia. Aunque inicialmente se consider su origen relacionado con agentes
infecciosos, hoy en da se cree que no tiene relacin con ellos. En la actualidad se
conoce que es un desarrollo reactivo focal de tejido fibrovascular o de granulacin
con proliferacin endotelial, la cual no tiene relacin con ninguna bacteria.
Etiopatogenia:
El granuloma piognico es una lesin benigna, que se produce por un crecimiento
excesivo de tejido conectivo en piel y membranas mucosas. A pesar de lo
sugestivo del nombre, el exudado purulento no es la caracterstica que destaca a

esta lesin, siendo adjudicado el trmino en algn momento cuando se crey que
los crecimientos representaban una respuesta no especfica de tejido de
granulacin a cualquier agente piognico, sin embargo la palabra granuloma se
ajusta bien, debido a que en la lesin existe abundante TejidO de granulacin(2).
La etiologa de la lesin ha sido bastante discutida, surgiendo mltiples propuestas
desde su primer reporte realizado por Ponce y Dor en 1897, quienes pensaron que
las lesiones encontradas en la piel de cuatro pacientes eran el producto de un
contagio ocasionado por caballos castrados que mostraban lesiones semejantes y
padecan una micosis denominada Botriomicosis;de esta forma se le design el
nombre de Botriomicosis humana a las lesiones observadas en estos pacientes. A
principios de siglo surge el nombre con el cual se le conoce en la actualidad
granuloma piogenicum o granuloma piognico; durante un tiempo se crey que los
microorganismos en especial estreptococos y estafilococos eran capaces de
producir colonias con caractersticas parecidas a los hongos. El trabajo
subsecuente demostr que en la superficie del granuloma, especialmente en las
reas ulceradas predominan colonias caractersticas y microorganismos
saprfitos, descartando de esta forma el origen infeccioso de esta entidad.
El consenso general se inclina hoy en da, a clasificar al granuloma piognico
como una lesin reactiva, que resulta de injurias repetitivas, microtraumatismo e
irritacin local sobre piel o membranas mucosas. Como respuesta a estas injurias,
los tejidos al cicatrizar, lo hacen de forma anormal formando excesivo tejido de
granulacin. Una gran mayora de estos granulomas piognicos intrabucales
aparecen en la regin anterior de la enca vestibular, lo que sugiere al cepillado
dental como un factor capaz de ocasionar microtraumatismos repetitivos. Se debe
tomar en cuenta al paciente con un estado de salud bucal deplorable y los efectos
nocivos que el clculo y la placa inducen sobre los tejidos blandos; de igual forma
se consideran la prtesis filosa y mal adaptada, restauraciones con mrgenes
desbordantes, exodoncias traumticas.
Los cambios hormonales que ocurren durante el embarazo y la pubertad han sido
relacionados con estas lesiones, agregando as un factor endocrino como agente
etiolgico. Cuando se observan en el embarazo lesiones con caractersticas
clnicas de granuloma piognico, es comn que se les designe con el nombre de
granuloma gravdico o tumor del embarazo, aunque desde el punto de vista
histolgico estas lesiones son idnticas a las observadas en el hombre . Al revisar
la literatura del tema en cuestin, se evidencia la dicotoma sobre este punto, pues
algunos estudios de granuloma piognico no contemplan a las mujeres
embarazadas como parte de la muestra, mientras en otros la reconocen como una

misma entidad. Independientemente de esta controversia es importante conocer

que durante el embarazo el incremento de los niveles de progesterona produce
dilatacin y proliferacin de la microvasculatura gingival, como tambin la
destruccin de mastocitos, produciendo liberacin de sustancias vasoactivas
dentro de los tejidos; estas reacciones se consideran que agravan cualquier
cuadro
inflamatorio
inducido
por
placa.
Existe a la vez un efecto aadido y es que la superficie de queratinizacin del
epitelio se pierde, convirtiendo la mucosa bucal ms vulnerable al trauma. La
variante entre el tumor del embarazo y granuloma piognico, es la forma como
stas son tratadas, que en el caso particular de las mujeres embarazadas se
prefiere la culminacin del periodo de gestacin, esperando a que los niveles
hormonales se estabilicen y que la lesin involucione lo ms posible(9).
En resumen, lo descrito anteriormente representa la forma como diferentes
autores a travs de sus estudios han concebido esta entidad a lo largo del tiempo,
inclusive existen trabajos que relacionan al granuloma piognico como un cambio
purulento asociado a tumores benignos(10) y otras investigaciones afirman que la
lesin
es
producto
de
una
infeccin
de
carcter
viral(11).

Caractersticas Clnicas y Radiogrficas

El granuloma piognico en sus estados tempranos puede presentarse como una
ppula roja e indolora, que en pocos das o semanas se convierte en una masa
tumoral exoftica ssil o pedunculada, con una superficie lobulada o corrugada y
que suele estar acompaada de ulceracin, sangramiento espontneo y exudado
minucioso. Su consistencia, color y tamao varan en funcin de la data de la
lesin; siendo generalmente friable y pudiendo llegar a ser firme y fibrosa en la
medida que tiene mayor tiempo. En cuanto al color, depende de la vascularidad,
as puede presentarse rosado, rojo intenso, prpura o marrn, llegando alcanzar
un promedio que oscila entre 20 y 30 mm. En los casos de larga data, en cavidad
bucal, existe evidencia radiogrfica de resorcin sea y radicular.

Epidemiologia de la lesin:
Esta entidad no tiene predileccin en cuanto a edad, existiendo reportes de caso
de nios de seis das de nacido,como en ancianos de 74 aos,aunque el rango
oscila entre los 11 y 40 aos .Angelopoulos, despus de revisar una serie de 789
casos, report que las lesiones se presentaban con una mayor frecuencia en las
mujeres con una proporcin de 3:2. Por su parte Bashkar y Jacoway, hacen un
anlisis de las caractersticas clnicas e histopatolgicas en 242 muestras de este
tipo de lesiones, encontrando que en la boca el sitio de mayor aparicin fue la
zona de la enca vestibular (75%), en especial la del maxilar superior; otros sitios
incluyen labios, lengua, mucosa bucal y paladar duro. Los sitios extrabucales lo
conforman en orden decreciente la cabeza, rea del cuello, extremidades
superiores,
extremidades
inferiores
y
zona
genital.
Los estudios de Tinoco y Salazar y el trabajo de Osorio ,realizados en Venezuela
corroboran los estudios anteriores, en lo que se refiere a la forma como se
distribuye la lesin por sexo y zonas de mayor ocurrencia (mayor porcentaje en
zona de las encas).
Caracteristica Histologicas
La apariencia histolgica de la lesin muestra masas lobuladas de tejido
hiperplsico de granulacin. El epitelio que lo cubre, si est presente, es
escamoso estratificado, por lo general muy delgado y atrfico, pero puede ser
hiperplsico. Los aspectos ms notables son la presencia de reas circunscritas
con proliferacin endotelial y formacin de espacios vasculares.

Cuando las lesiones se encuentran

ulceradas es comn encontrar
infiltrado inflamatorio compuesto por
neutrofilos,
polimorfonucleares,
linfocitos y clulas plsmaticas. Se
observan con frecuencia fascculos
de colgeno, que se disponen a
travs de la masa del tejido. En
lesiones de larga data se puede
presentar obliteracin gradual de los
capilares, adquiriendo la lesin un
aspecto ms fibroso.

Diagnstico:
El diagnstico definitivo es confirmado por la biopsia y el examen histopatolgico.
Los siguientes datos son de ayuda para reconocer la etiologa y guiar el
diagnstico de la lesin: el sexo, estado de gravidez, historia de trauma, toma de
medicamentos, sintomatologa, tiempo de evolucin de la lesin, estado de salud
general del paciente. Al examinar intrabucalmente la lesin se debe obtener
informacin precisa de la ubicacin y tamao de la lesin, tamao, base de
implantacin, superficie, consistencia y otros aspectos como el estado de salud
periodontal y bucal en general, que incluye presencia de sacos, clculo,
restauraciones mal adaptadas y con bordes excedentes o filosos.
Estudios de ultraestructura, han identificado en este tipo de lesiones la inclusin
de partculas virales en fibroblastos, provocando degeneracin de genes y como
consecuencia la formacin de un tipo de tejido muy rudimentario.
Estudios de inmunohistoitoqumica han servido para la identificacin de factor de
crecimiento de fibroblastos (bFGF) en lesiones que contienen tejido de
granulacin. Este factor fue observado en grandes cantidades en las clulas
endoteliales, sugiriendo que este incremento promueve la proliferacin excesiva
de clulas endoteliales y por ende la malformacin vascular.

Diagnostico diferencial
El diagnstico clnico diferencial intrabucal de la lesin puede hacerse con:
Granuloma perifrico de clulas gigantes: Se presenta como un ndulo
focal ssil de color prpura en la enca. Puede alcanzar los 2 cm, suele ser
exoftica y abarcar ms de un diente.
Diapneusia. Es una masa exoftica de color rosado y superficie lisa,
Hemangioma capilar: Lesin aplanada o sobreelevada, blanda de
coloracin azulada por la proliferacin vascular subyacente. A veces, a la

palpacin, puede ser pulstil, as como palidecer o disminuir en su

coloracin.
Sarcoma de Kaposi: Lesiones de color rojizo a prpura intenso y pueden
ser maculares o nodulares. Las lesiones maculares son difciles de
distinguir de una hematoma persistente, mientras las lesiones nodulares
tempranas se parecen al granuloma pigeno.
Melanoma. Puede ser de color marrn oscuro, negro azulado o negro. A
veces se encuentra un melanoma pigmentario (melanoma amelontico)
ms marrn o negro. La mayora de las lesiones inicialmente, tiene un
patrn macular y se convierten en papulosas y/o nodulares en estadios
tardos.
Fibroma perifrico: Generalmente una lesin nica, dura, que aparece sin
antecedentes traumticos o inflamatorios, es pediculado o ssil, de
superficie lisa o rugosa, color igual al de la mucosa normal de la boca.

Formas de tratamiento:

Este tipo de lesiones en boca dificulta la higiene bucal empeorando el cuadro

inflamatorio, por tal motivo es necesario crear condiciones que favorezcan la
cicatrizacin de cualquier terapia seleccionada, esto es especialmente cierto para
aquellos pacientes con condiciones bucales deplorables.
Se debe ensear y reforzar las tcnicas de enseanza de higiene bucal, eliminar
los irritantes locales hasta donde los mrgenes de la lesin lo permita e indicar
enjuagues de clorhexidina al 0.12 % dos semanas antes y una despus de la
remocin.

Excision Quirurgica:

Para la remocin de estas lesiones se han propuesto diferentes formas de

tratamiento, pero la excisin quirrgica completa con bistur sigue siendo el

tratamiento de eleccin. Cuando las lesiones gingivales se eliminan, es preciso

incluir por completo la base y los mrgenes de la lesin, aunque muchas veces
sea difcil de identificar. En el mismo acto se aprovecha de retirar cualquier factor
irritante local tipo clculo o correccin de algn borde excedente o filoso de alguna
restauracin.
El ndice de recurrencia con esta modalidad de terapia es de un 16%.
El tratamiento quirrgico con bistur en combinacin de antibiticos result ser
altamente efectivo en la remocin de un granuloma piognico que recurri
despus de 3 semanas de haber sido removido quirrgicamente con bistur. A la
paciente se le administraron 100 mg diarios de doxiciclina (efectiva en contra de
microorganismos anaerobios Gram negativos) por 20 das. El uso de antibiticos
se debe a la naturaleza de esta lesin, pues se considera una respuesta
proliferativa al trauma, irritacin y/o infeccin crnica de los tejidos.

Laser:

Recientemente, ha habido mucho auge y a la vez controversia con respecto al uso

del lser, existiendo dos tipos de stos para uso odontolgico: el lser de CO2 y el
de neodynium:yttriumaluminium-garnet (Nd:YAG). Pueden ser utilizados para
frenilectomas, biopsias incisionales y excisionales, gingivectomas, reduccin de
tejido blando de la tuberosidad y ciertos procedimientos de alargamiento de
corona clnica. Reportes de caso con el uso del lser de C02, muestran como ste
en combinacin de electrociruga ha sido efectivo para la remocin de un
granuloma en lengua de 6x4 cm. La electrociruga fue utilizada para el control de
la hemorragia de algunos capilares. A favor del lser de CO2 se expone que ste
es altamente atrado por tejidos que contengan gran cantidad de agua, tal es el
caso de los tejidos bucales que estn compuestos por ms de 90% de agua.

Los beneficios que estas terapias ofrecen se relacionan con la capacidad para
lograr coagulacin, corte preciso y atraumtico, esterilidad en el sitio de la herida,
mnimo dolor durante el acto, reduccin del tiempo quirrgico y del dolor
postoperatorio. De igual forma existen reportes con el uso del lser Nd: YAG en la
excisin de un granuloma de 2.5 x 2.5cm ubicado en la enca vestibular inferior. A
favor de este lser sobre el de CO2, los clnicos comentaron acerca de sus
propiedades
para
lograr
una
coagulacin
superior.

Otro tipo de lser, el Flash lamp pulsed dye laser (PDL) se utiliz en la remocin
de un tejido de granulacin persistente alrededor de implantes seointegrados.
Este tipo de lser es de uso comn para lesiones en piel y el xito logrado, en este
caso en particular, deja las puertas abiertas de los beneficios que podra brindar
para la odontologa. En la actualidad se estn utilizando el lser de PDL en
combinacin con la crioterapia para el tratamiento de las lesiones en piel.

Conclusines:
El granuloma piognico es una reaccin localizada de proliferacin conectiva ante
un estmulo determinado. Puede aparecer en la piel y en las mucosas y cuando
aparece en la cavidad bucal, suele presentarse en la enca.
Destacar que las lesiones reactivas no son slo producto de la presencia de
irritantes locales o traumatsmos constantes, sino que tambin, las infecciones
pulpares pueden provocar respuestas proliferativas de los tejidos como lo son los
granulomas piognicos. Por otra parte, debe considerarse que la enca no
solamente puede estar afectada por esta entidad, sino que tambin pueden
observarse las lesiones en otras zonas como lengua, mucosa alveolar, labios,
carrillos,
mucosa
de
reborde,
entre
otras.
De tal forma, se concluye que el granuloma piognico intrabucal no es una
neoplasia verdadera sino una entidad reactiva del tejido conjuntivo subyacente al
epitelio, producida por factores como acumulo del clculo y placa, traumatsmos
de la zona o infecciones odontognicas pulpares o periodontales; el cual puede
ser removido quirrgicamente o por otros medios, sin ninguna tendencia a la
malignizacin.

Bibliografa:
1. http://www.actaodontologica.com/ediciones/2000/2/granuloma__piogenico.asp
2. http://www.redoe.com/ver.php?id=159
3. http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S021312852009000300002