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PROTOCOLO FRMACOS VASOACTIVOS: DOSIS, INDICACIONES Y

EFECTOS ADVERSOS

Juan Ignacio Muoz Bonet, Patricia Rosell Millet


H. Clnico Universitario. Servicio de Pediatra. Seccin de CI y Urgencias Peditricas
2013

1. INTRODUCCIN
En el paciente peditrico crtico, uno de los principales objetivos de tratamiento
es evitar o tratar precozmente las situaciones de shock. Para ello, adems de reducir
el consumo de oxgeno (VO2) al mximo, deberemos optimizar su transporte (DO2).
Las drogas vasoactivas son una herramienta fundamental para la consecucin de
este objetivo. En la Figura 1 se muestran los determinantes del DO2. Como vemos,
las drogas vasoactivas van a actuar, segn sus caractersticas, sobre uno o ms de
los determinantes del gasto cardiaco.

Optimizar el Transporte de Oxgeno


TRANSPORTEDEOXGENO
(DO2)
CONTENIDODEOXGENO
(CaO2)

GASTOCARDACO
(CO)
FRECUENCIACARDACA

VOLUMENLATIDO

PRECARGA

CONTRACTILIDAD

[HEMOGLOBINA]

SATURACINOXGENO

POSTCARGA

+/

Figura 1. Determinantes de Transporte de oxgeno. Salvo en arritmias, la optimizacin


de la frecuencia cardiaca en el paciente peditrico crtico se obtiene del correcto
manejo de los otros tres determinantes del gasto cardaco, junto con la disminucin
del consumo de oxgeno (control temperatura, dolor, ansiedad, etc.).

Mediante la administracin de inotrpicos tratamos de mejorar el rendimiento


cardaco sin realizar modificaciones de la precarga o la postcarga. En la figura 2

observamos dos curvas de contractilidad (normal e insuficiente). La administracin


de inotrpicos en la curva de contractilidad insuficiente tendera a mejorar el gasto
cardaco para cualquier nivel de precarga. No obstante, su administracin requiere
previamente una adecuada reposicin de la volemia. Con el uso de frmacos
vasoactivos, adems, podemos actuar sobre la postcarga, ya sea para incrementarla
(drogas con efecto vasoconstrictor) o disminuirla (drogas con efecto vasodilatador).
Los frmacos inotrpicos, adems de estimular la contractilidad cardiaca, pueden
tener un efecto vasoconstrictor (inoconstrictores) aumentando la postcarga o
vasodilatador (inodilatadores). Seran inoconstrictores la dopamina y la adrenalina a
altas dosis, y la noradrenalina; e inodilatadores la dobutamina, la adrenalina a baja
dosis, el isoproterenol, la milrinona y los sensibilizadores del calcio. Estos frmacos,
si la precarga es adecuada, permiten mejorar todava ms el gasto cardaco al
disminuir la postcarga (Figura 3).

Contractilidad normal

3
Bajo gasto

Gasto cardaco (Volumen sistlico)

ADMINISTRACIN INOTRPICOS

2
Miocardio insuficiente
Sntomas de congestin

Precarga (Volumen/presin diastlicos finales)


Figura 2. Relacin precarga / gasto cardaco. Las flechas indican la
accin de los inotrpicos en situacin de hipovolemia (1), precarga
ptima (3) y sobrecarga de volumen (2).

2. MODO DE ADMINISTRACIN
La administracin de drogas vasoactivas requiere disponer de una
monitorizacin hemodinmica mnima que incluya monitorizacin de la frecuencia
cardiaca (FC) elctrica (ECG) y mecnica (pulsioximetra), y de la tensin arterial no
invasiva (oscilometra) o invasiva. En funcin de la situacin del paciente puede ser
necesario el uso de monitorizacin hemodinmica avanzada.

Bajo gasto

Gasto cardaco (Volumen sistlico)

ADMINISTRACIN DE INODILATADORES

Miocardio
insuficiente

Contractilidad
normal

Postcarga (Tensin sistlica de la pared ventricular)


Figura 3. Relacin postcarga / gasto cardaco. Obsrvese el efecto
positivo que el descenso de la postcarga tiene sobre el gasto cardaco,
siempre que el paciente mantenga una precarga adecuada.

El peso del paciente peditrico oscila de los 500 gramos de un gran


prematuro al de un adulto en el adolescente. Por este motivo, la dosificacin de
frmacos vasoactivos deber indexarse, habitualmente en funcin del peso del
paciente. Adems, la mayora de los frmacos vasoactivos tienen una vida media
plasmtica corta, que condiciona un inicio y fin de accin rpidos. De este modo,
podemos valorar el efecto del frmaco sobre el paciente de forma inmediata para
ajustar la dosificacin o para retirarlo si el efecto no es el deseado, desapareciendo
ste con rapidez. Estas caractersticas obligan a su administracin en perfusin
continua mediante bombas de perfusin (con ajuste de flujo de al menos 0,1 mL/h) y
a disponer de 2 o ms vas venosas. Por tanto, para su uso mantenido es necesaria
la utilizacin de catteres centrales multilumen, utilizando una de las luces (la
prximal preferentemente), para la infusin de perfusiones compatibles. Es
importante que las vas por las que se infunden estn claramente identificadas para
evitar la administracin de bolos de medicacin por ellas. Sobre todo, cuando se
utilizan frmacos vasoactivos a alta concentracin. Tambin es muy importante
colocar las llaves de 3 pasos en la proximidad del catter, evitando el uso de
alargaderas o, en caso necesario, usarlas solo de bajo volumen. De esta forma,
podremos valorar con rapidez los efectos que una modificacin de dosificacin tiene
sobre el paciente.
El uso de las drogas vasoactivas debe estar protocolizado y unificado entre
los equipos de UCIP, transporte crtico, urgencias y quirfanos ya que, de este
modo, se facilita la transferencia del paciente. Es preferible que su preparacin se
realice a concentracin constante y no en funcin del peso del paciente, ya que ello

condiciona concentraciones excesivamente bajas en neonatos y lactantes (con el


consiguiente incremento del volumen de administracin) y excesivamente altas en
nios mayores (con el consiguiente riesgo de efectos indeseables con la
manipulacin de la va). Adems, de este modo se evitan errores en la preparacin,
al hacerse siempre de la misma forma. En la Tabla I, se muestra la forma de
preparacin a concentracin constante y la dosificacin de los principales frmacos
vasoactivos usados en pediatra. La dosificacin a estas concentraciones (baja
concentracin), es muy til en el mbito de la urgencia (tiempo limitado hasta el
traslado a UCIP y uso frecuente de va perifrica o intrasea). De esta forma, se
facilita su paso a la circulacin central, se atenan las consecuencias de la
manipulacin de la va y se evita su prdida.

Insertar Tabla 1

El clculo de la velocidad de infusin se realiza mediante una simple regla de


tres, por ejemplo:

PREPARACIN
Frmaco
Dopamina (x1)

EQUIVALENCIA

Volumen
(total en mL)

Frmaco
(en mg)

Flujo
(mL/h)

Dosis
( g/min)

50 ***

60

20

Tabla 2. Ejemplo preparacin perfusin dopamina a concentracin estndar.

Si deseamos una dosis inicial de dopamina de 5 g/kg/min en un paciente de 10 kg,


el paciente precisar 50 g/min. Si 20 g/min equivalen a 1 mL/h, para administrar
50 g/min el ritmo de infusin ser 2,5 mL/h.
Sin embargo, posteriormente en la UCIP suele ser necesario restringir el
aporte de lquidos, ya que el nio gravemente enfermo, precisa el uso de mltiples
frmacos, perfusiones, expansin de volemia u otros, y su funcin renal puede estar
deteriorada. Para ello, aumentamos la concentracin de los frmacos utilizando
mltiplos de esta dosificacin bsica (x2, x3, x4 y x6). Cuando utilizamos estas
drogas a alta concentracin es necesario disponer de acceso central (Tabla 3).

PREPARACIN

EQUIVALENCIA

Volumen
(total en mL)

Frmaco
(en mg)

Flujo
(mL/h)

Dosis
( g/min)

Dopamina (x1)

50 ***

60

20

Dopamina (x2)

50 ***

120

40

Dopamina (x3)

50 ***

180

60

Dopamina (x4)

50 ***

240

80

Dopamina (x6)

50 ***

360

120

Frmaco

Tabla 3. Ejemplo preparacin perfusin dopamina a alta concentracin.

3. VAS DE ADMINISTRACIN
3.1. Acceso venoso perifrico: es la ruta de administracin ms utilizada en el
mbito de la urgencia peditrica. Est indicada en todos los pacientes que precisen
administracin de fluidos o medicamentos por va intravenosa o tengan riesgo de
deterioro cardiorrespiratorio. Dado que la canulacin perifrica es una tcnica
mnimamente invasiva, pero difcil de realizar en nios en situacin de shock o paro
cardiorrespiratorio (pobre perfusin perifrica), en urgencias debe obtenerse este
acceso precozmente en todo nio potencialmente grave. En estos pacientes, suele
ser necesaria la canulacin de 2 o ms accesos perifricos, destinando uno de ellos
al uso de las perfusiones y evitando la administracin de bolos por el mismo. Dado
que proporciona un acceso indirecto a la circulacin central en situaciones de paro
cardaco o baja perfusin, es conveniente que: 1) Tras la administracin de frmacos
de reanimacin en bolo se lave la va con suero fisiolgico. 2) Las perfusiones de
frmacos vasoactivos se administren a baja concentracin para facilitar su paso a la
circulacin central y evitar la prdida de la va.
3.2. Acceso intraseo: por su facilidad de insercin y seguridad, es un acceso
extremadamente til en situaciones de emergencia en nios, sobre todo en los de
menor edad, debiendo utilizarse cuando en 90 segundos no se ha conseguido
canalizar una va perifrica. Puede ser usada para administrar fluidos y
medicamentos de urgencia a la misma dosis y ritmo que por otra va venosa,
debiendo evitarse no obstante soluciones muy alcalinas o hipertnicas. Al igual que
el acceso perifrico es necesario impulsar el paso de medicamentos de reanimacin
a la circulacin sistmica mediante bolos de SF, por lo que tambin utilizaremos

perfusiones de frmacos vasoactivos a baja concentracin. Para evitar la aparicin


de complicaciones (osteomielitis, sndrome compartimental) este acceso debe ser
retirado antes de 12-24 horas.
3.3. Acceso venoso central: es la va de eleccin para la administracin de
frmacos vasoactivos. Para ello, suelen utilizarse catteres multilumen, dedicando la
va proximal a la infusin de perfusiones. Dado que el frmaco se administra
directamente en la circulacin central, pueden utilizarse perfusiones a alta
concentracin y su efecto sobre el paciente es inmediato. Sin embargo, requiere
personal experto para su colocacin y manejo, por lo que suelen utilizarse en el
mbito de los cuidados intensivos.

4. PRINCIPALES FRMACOS VASOACTIVOS EN PEDIATRA (Tabla 1)


4.1 SIMPATICOMIMETICOS. Desde el punto de vista qumico se dividen en:
- Catecolaminas endgenas: dopamina, adrenalina y noradrenalina.
- Catecolaminas sintticas: isoprenalina y dobutamina.
- Simpaticomimticos no catecolamnicos: dopexamina.
El tipo de receptor sobre el que actan y el efecto farmacolgico se recogen
en la tabla 4.

TABLA 4. Farmacodinmica de los simpaticomimticos


Frmaco
Dopamina
Dobutamina

Receptores

dp/dt

FC

VC

VD

DA1, 1, 1

++

++

1, 2

++

++

Dopexamina

2, DA1

++

++

1, 2, 1

+++

++

+++

+/-

Noradrenalina

1, 1

+++

Isoproterenol

1, 2

+++

++

Adrenalina

dp/dt:: contractilidad miocrdica; FC: frecuencia cardiaca; VC: efecto vasoconstrictor;


VD:efecto vasodilatador

4.1.1. Dopamina: continua siendo el inotrpico ms utilizado en el mbito de


cuidados

intensivos

peditricos

para

el

manejo

de

la

hipotensin

principalmente.

Accin Farmacolgica: Se distinguen distintas acciones segn la dosis


empleada. A baja concentracin incrementa la filtracin glomerular, el flujo
renal y la excrecin de sodio al actuar sobre receptores dopaminrgicos. A
concentraciones moderadas acta sobre los receptores 1 adrenrgicos, con
efecto inotrpico positivo y a dosis mayores de 10 g/kg/minuto, aumenta la
resistencia vascular sistmica (por estmulo de los receptores 1). No
obstante, desde el punto de vista clnico no se ha conseguido evidenciar
ningn beneficio del empleo de dopamina a dosis bajas (< 5 g/kg/min) como
profilaxis o tratamiento de la disfuncin renal. Por otra parte, estudios
recientes en pacientes adultos muestran resultados peores con el uso de este
frmaco, por lo que actualmente est en desuso en adultos.

Indicaciones: De eleccin en situaciones de disminucin moderada de la

contractilidad y de las resistencias vasculares sistmicas (RVS) como sepsis,


shock sptico resistente a volumen y estabilizacin postreanimacin.
Actualmente, no est recomendada a dosis bajas (2 /kg/min) para mejorar la
funcin renal.
Dosis:

Puede usarse va perifrica, intrasea o central. De ah que tenga utilidad a


nivel extrahospitalario.
o 5 -10 g/kg/minuto: efecto inotrpico.
o 10 - 20 g/kg/minuto: efecto inoconstrictor.
Presentacin:

Clorhidrato Dopamina, ampolla 200 mg / 5 mL.


Sobredosificacin:

En general, debido a su corta accin, suele ser suficiente la suspensin temporal


de la infusin hasta que desaparezcan estas reacciones, y se estabilicen las
condiciones del paciente. Si tras ello no disminuye la presin arterial ni se
regulariza el flujo sanguneo, es recomendable administrar un bloqueante adrenrgico de corta accin como la fentolamina.
Asociaciones:

Aumento contractilidad: dobutamina adrenalina milrinona.

Aumento efecto vasoconstrictor: noradrenalina o adrenalina a dosis media-

alta.
4.1.2. ADRENALINA (Epinefrina):

Accin farmacolgica:
Es la catecolamina fisiolgica, producto final del metabolismo adrenrgico.
Tiene una accin directa sobre los receptores 1, 2 y . En su uso teraputico,
su accin vara cuantitativa y cualitativamente segn la dosis utilizada, al
estimular con mayor intensidad los diferentes receptores. Produce una
respuesta positiva en situaciones clnicas en las que han fracasado otras
catecolaminas.
- A dosis baja predomina su accin 1 y 2, con aumento del gasto cardaco y
de la frecuencia cardiaca, y con disminucin de las resistencias vasculares
perifricas.
- A dosis alta mantiene el efecto inotrpico sobre el corazn, pero cambia su
efecto perifrico, a una accin -adrenrgica vasoconstrictora.

Indicaciones:
- De eleccin en el tratamiento del paro cardiorrespiratorio (PCR) y el shock
anafilctico.
- A dosis baja, en sndromes de bajo gasto cardaco, una vez que no responde
a otros frmacos inodilatadores.
- A dosis alta, en sndromes de bajo gasto con resistencias vasculares bajas
(shock distributivo). As en nios se emplea como intropico de segunda lnea
cuando la respuesta a la dopamina se considera insuficiente.

Riesgos y precauciones:
El riesgo de arritmias es mayor que con la dopamina y en dosis altas puede
causar dao irreversible en el miocrdio del recin nacido.

Dosificacin:
Segn la indicacin teraputica:
- Dosis baja como inotrpico: de 0,05 a 0,2-0,3 g/kg/min.
- Dosis media como inoconstrictor de 0,4 - 0,8 g/kg/min subiendo la dosis de
forma progresiva y rpida hasta la respuesta teraputica deseada.
- Dosis elevada de 1 - 3 g/kg/min, pueden ser necesarias en casos de PCR y
shock refractarios. Estas situaciones suelen cursar con acidosis grave. Cuando
se estabiliza el cuadro hemodinmico y la acidosis mejora, generalmente
puede ir disminuyndose a dosis medias.

Presentacin:
Adrenalina, ampolla 1mg /1 mL

4.1.3. NORADRENALINA (Norepinefrina)

Accin farmacolgica
Es un agonista potente de los receptores -adrenrgicos, con muy poca accin
en los receptores -adrenrgicos. Incrementa la presin sistlica y diastlica. El
gasto cardaco persiste sin cambios o disminuye, y se incrementa la resistencia
perifrica sistmica (renal, esplcnica, heptica y del msculo estriado). No
obstante, en situaciones de bajo gasto, aumenta el flujo coronario por
incremento de la presin de perfusin.

Indicaciones
Agente de primera lnea en el tratamiento del shock sptico. En pacientes
adultos es de primera eleccin en el shock sptico hiperdinmico (shock con

alto gasto cardaco y RVS disminuidas). En pediatra est indicada en el shock


sptico refractario a fluidos y resistente a dopamina, sobre todo en caso de
RVS bajas. Algunos autores recomiendan su uso precoz tambin en nios.

Efectos secundarios:
Por su importante vasoconstriccin visceral y perifrica dosis dependiente,
puede producir isquemia perifrica. Debe disminuirse su dosificacin hasta la
retirada tras la recuperacin del tono vascular.

Dosis:
De 0,05 a 1,5 g/Kg/min en perfusin continua.

Presentacin:
Noradrenalina Braun, ampolla 10mg/10mL.

4.1.4. DOBUTAMINA

Accin farmacolgica
Catecolamina sinttica, con estructura similar a la dopamina. Es un agonista
selectivo de los receptores 1.
Tiene una accin directa inotrpica que produce aumento del gasto cardaco y
disminucin de las presiones de llenado auriculares con aumentos menos
marcados de la frecuencia cardiaca y presin sangunea que otros -agonistas.
Normalmente disminuye las resistencias vasculares sistmicas. Puede mejorar
el automatismo ventricular y aumentar la conduccin AV. Es tambin
vasodilatador coronario.

A diferencia de la dopamina no acta sobre receptores dopaminrgicos, pero


puede aumentar el flujo renal glomerular al aumentar el gasto cardaco.

Indicaciones y Uso:
- Estados de bajo gasto cardaco por insuficiencia cardiaca congestiva y shock
cardiognico con resistencias vasculares sistmicas normales o altas
(miocarditis, miocardiopata dilatada, ciruga cardiaca, otros).
- Hipertensin Pulmonar con fracaso de Ventrculo Derecho.
- Mejora del trabajo del ventrculo izquierdo en pacientes con shock sptico
(cuando se desea optimizar el GC o la distribucin regional de ste, una vez
normalizada la presin arterial media). Aunque en estos pacientes puede
causar hipotensin y taquicardia si se administra demasiado precozmente (en
nios no suele administrarse en las primeras 48-72h de evolucin). No
obstante, hay trabajos donde se demuestra que su uso asociado a
Noradrenalina (una vez normalizada la PAM) y ajustado hacia un objetivo como
la saturacin venosa central de oxgeno (SvO2) logra beneficios clnicos.

Dosis y Administracin:
2,5 - 25 g/kg/min. Se puede administrar va perifrica, central o intrasea.

Presentacin:
Dobutamina, vial 250 mg/20 mL.

Contraindicaciones y precauciones:
Estar contraindicada cuando exista una disminucin de las resistencias
vasculares sistmicas y en el paciente hipovolmico debiendo corregir la

hipovolemia previamente. Tambin debe evitarse en pacientes con estenosis


subartica hipertrfica idioptica.
Asociaciones:

Mejora contractilidad: dopamina, adrenalina.

Efecto inodilatador: milrinona, levosimendan, isoproterenol, adrenalina a


bajas dosis

Hay algn estudio donde se compara el uso de la asociacin de


Noradrenalina junto con dobutamina frente al uso de adrenalina en el shock
cardiognico. Aunque las dos opciones son vlidas, la adrenalina se asocia
a acidosis lctica transitoria, aumento de la frecuencia cardiaca, arritmias y
perfusin inadecuada de la mucosa gstrica. De manera que la combinacin
de norepinefrina-dobutamina parece ser ms fiable y segura.

4.1.5. ISOPROTERENOL

Accin farmacolgica
Catecolamina sinttica con fuerte efecto beta-adrenrgico (accin 1 y 2)
donde la accin inotrpica se une a la actividad cronotrpica.
- A nivel cardaco: aumenta el inotropismo y el cronotropismo, produciendo un
aumento importante del gasto cardaco y de la frecuencia cardiaca, que
tambin aumenta secundariamente a la disminucin de las resistencias
vasculares sistmicas (RVS). Su principal inconveniente es que incrementa de
forma muy importante el consumo de oxgeno por el miocardio.

- A nivel de la circulacin sistmica: acta sobre la postcarga al provocar una


disminucin de la RVS de distinta intensidad en los distintos territorios
orgnicos, sobre todo a nivel de territorio esplcnico, msculo y piel. Aumenta
la PAS en relacin con el incremento del gasto cardaco (volumen latido), y
disminuye la presin arterial diastlica por el efecto vasodilatador.
- A nivel de la circulacin pulmonar: se produce una disminucin de las RVP.

Indicaciones:
- Actualmente, uso muy restringido a situaciones de bajo gasto cardaco con
intensa vasoconstriccin perifrica, que se acompaen de bradicardia
(actualmente hay alternativas mejores).
- Manejo transitorio de bradiarritmias graves, bloqueos a-v, generalmente a
dosis subteraputicas.

Contraindicaciones
- Taquicardia.
- En el shock cardiognico por infarto agudo de miocardio o cualquier situacin
donde el aporte de oxgeno al miocardio est comprometido.
- Hipovolemia, hasta que no se corrija.

Dosificacin
- Dosis media o estndar: 0,1 g/kg/min.
- La dosis puede variar en cada paciente hasta conseguir el efecto deseado
(0,01 y 0,3 g/kg/min).

4.2. INHIBIDORES DE LA FOSFODIESTERASA III

Dentro de este grupo, solo la milrinona sigue utilizndose. Sus efectos


hemodinmicos consisten en un aumento del gasto cardaco, reduccin de las
resistencias vasculares pulmonares y sistmicas, as como reduccin de las
presiones de llenado ventricular. Tambin produce relajacin diastlica
ventricular (efecto lusotrpico) y potencia los efectos inotrpicos de simpaticomimticos a los que suele ir asociada.
Indicaciones:

Sndrome de bajo gasto cardaco agudo con precarga elevada, RVS normal
o elevada y RVP elevada.

Hipertensin pulmonar con fracaso de ventrculo derecho.

Sndrome de bajo gasto cardiaco postciruga cardiaca.

Soporte inotrpico muy elevado previo a la ciruga cardiaca.

Intoxicacin o tratamiento previo con betabloqueantes.


Asociaciones:

Para mejorar el efecto inotrpico y vasodilatador: dobutamina adrenalina


baja dosis (en pediatra).

Para mejorar el efecto inotrpico: dopa dosis media adrenalina (en


pediatra)

Uso como inotrpico y reduccin de su efecto vasodilatador: dopamina alta


dosis noradrenalina (en adultos).

Rango teraputico:
Se administra inicialmente bolo de 37,5 g/kg en 10 minutos (debe valorarse su
administracin) y posteriormente perfusin continua de 0,3-0,8 g/Kg/minuto.

Presentacin:

Milrinona- Corotrope , ampolla 10 mg/ 10 mL

Inconvenientes:

Arritmia auricular y ventricular. Hipotensin por su efecto vasodilatador.


Aumenta la tendencia a la apoptosis miocrdica ante situaciones de isquemia.
El tratamiento a largo plazo con milrinona en la insuficiencia cardiaca avanzada
se ha relacionado con el incremento del riesgo de arritmia y muerte.

4.3. PROSTAGLANDINAS
Disponemos de varias prostaglandinas. Las ms utilizadas son:
4.3.1. PROSTAGLANDINA E1 (Alprostadil) frmaco utilizado para mantener
permeable el conducto arterioso en la estabilizacin preoperatoria de nios
con cardiopatas congnitas ductus dependientes.
4.3.2. EPOPROSTENOL: prostaglandina natural producida por la capa ntima de los
vasos sanguneos. Es el inhibidor de la agregacin plaquetaria ms potente
conocido y tambin un potente vasodilatador.
Indicaciones teraputicas:

En dilisis renal cuando el uso de heparina conlleva un alto riesgo de


sangrado o bien est contraindicada.

Tratamiento intravenoso de larga duracin de la HPP (Hipertensin


pulmonar primaria).

Es el tratamiento ms efectivo de la HTP en los nios.

Farmacocintica: vida media muy corta (aproximadamente 6 minutos).


Hidrlisis rpida a pH neutro en sangre, tambin se metaboliza por
degradacin enzimtica. Eliminacin principalmente urinaria (84%).

Dosis: iniciar con 2 ng/Kg/min, y aumentar 1-2 ng/Kg/min cada 15 minutos o


ms (si persisten los sntomas de HTP o recurren), la dosis teraputica eficaz
inicial es variable, pudiendo oscilar entre 20-40 ng/kg/min, posteriormente
pueden desarrollar tolerancia progresiva teniendo que aumentar hasta 50-80
ng/Kg/min o hasta que aparezcan efectos secundarios. En caso de efectos
secundarios, reducir la dosis en 2 ng/Kg/min a intervalos de 15 minutos. Evitar
retirada brusca o reducciones repentinas.
Administracin: para uso prolongado utilizar una va venosa central e incluso
una bomba de infusin porttil, aunque se puede usar una va perifrica
temporalmente. Reconstituir nicamente con el diluyente estril que se
suministra con el frmaco. No reconstituir o mezclar con otros fluidos IV o
medicaciones (es muy inestable en pH neutro o cido).
Presentacin y preparacin: viales de 0.5 mg de Epoprostenol (Flolan )

acompaado de un vial de 50 mL de solucin tampn de glicina y un filtro.


Ante el diferente peso de los pacientes en pediatra y el amplio rango de
dosificacin hasta alcanzar la dosis teraputica eficaz, la dilucin debe
individualizarse. Se diluir un vial de 0.5 mg de Epoprostenol con 5-10 mL de
la solucin tampn. De esta dilucin se tomar un volumen variable que se
diluir de nuevo con el resto de solucin tampn de glicina. En caso
necesario, la solucin resultante puede diluirse con suero fisiolgico hasta

una proporcin 1 ml solucin tampn + 6 ml de SF. La dilucin debe filtrarse


utilizando el filtro amarillo que facilita el fabricante antes de su administracin.
La solucin una vez reconstituida debe permanecer en nevera (2-8C),
protegida de la luz. Duracin mxima en nevera 24-48 horas y a temperatura
ambiente (mientras es administrada) durante 8-12 horas (para aumentar el
tiempo de administracin se puede utilizar un bolsillo refrigerador).

4.4. AGONISTAS DE LA VASOPRESINA


4.4.1. VASOPRESINA (hormona antidiurtica) es un nonapptido producido en el
hipotlamo y secretado a la circulacin sistmica desde la neurohipfisis. Tiene
una vida media de 5-15 minutos. Sus acciones fisiolgicas son la retencin de
agua en el rin y la contraccin del msculo liso vascular.
Su uso en el paciente en shock sptico, es debido a que en esta situacin, sus
concentraciones plasmticas estn disminuidas, y adems existe una
hipersensibilidad a sus efectos presores.
La vasopresina estara indicada en el shock sptico refractario a expansin de
volemia y catecolaminas, al potenciar la vasoconstriccin por una va de
activacin celular alternativa. Las dosis no estn bien establecidas, varan de
0.0003-0.08 U/Kg/min. Presentacin de 1 mL = 20 U
4.4.2. TERLIPRESINA anlogo sinttico no selectivo de la vasopresina con una
afinidad por los receptores V1 algo mayor que la vasopresina. Tiene una vida
media de unas 6h, pudindose administrar en bolo. Se utiliza como frmaco
compasivo a dosis de 0,02 mg/kg en pacientes peditricos en shock sptico.

Se presenta en viales con 11 mg de polvo liofilizado que contiene terlipresina


acetato 1mg equivalente a 0,86 mg de terlipresina. Glypressin 1mg vial y 5 mL
disolvente. Se administra en bolos iv.

4.5. SENSIBILIZADORES AL CALCIO


El levosimendn es el frmaco representante de este grupo. En la actualidad
en ficha tcnica no tiene indicacin peditrica, aunque cada vez se utiliza ms
en situaciones de bajo gasto cardaco sobre todo en el postoperatorio de
pacientes en ciruga cardiaca.

Acciones farmacolgicas:
- Su efecto inotrpico positivo se basa en la unin del frmaco a la troponina C,
que sensibiliza su unin con las protenas, sin aumentar la concentracin de
calcio intracelular, ni el consumo de oxgeno.
- Abre los canales ATP-dependientes de potasio, produciendo vasodilatacin.
- Puede contribuir a la reduccin de los mediadores de respuesta inflamatoria y
apoptosis, presentes en la insuficiencia cardiaca descompensada.
- Diversos estudios han demostrado que el levosimendan en concentraciones
altas inhibe selectivamente la fosfodiesterasa III y produce una acumulacin del
AMPc incrementando de esta manera las concentraciones de calcio intracelular
y el efecto inotrpico positivo.

Farmacocintica:
Tiene una vida media de 1 hora y una alta unin a proteinas plasmticas (97%);
se metaboliza por la microflora intestinal y por el hgado. Sus productos

metablicos OR-1896, OR-1985 son activos, con una vida media de 70-80 h y
accin similar al levosimendan por lo que su actividad se prolonga durante
varios das una vez finalizada la infusin de 24h.

Presentacin
Simdax 2,5 mg/mL, vial de 5 mL.

Dosis y preparacin;
- Bolo de 6-12 g/kg durante 10 minutos, luego en infusin continua a 0,1
g/kg/min. (entre 0,05-0,2 g/kg/min. segn respuesta).
- Diluir 1 vial (12,5 mg = 5mL) y aadir 45 mL de glucosa 5% (concentracin de
250 g/mLl). En caso de nios con menor peso (< 20Kg) se podra diluir medio
vial (6,25 mg= 2,5 mL) y aadir 47,5 mL de glucosa al 5%, resultando una
concentracin de 125 g/mL.
La tendencia actual es no administrar el bolo de carga inicial ya que provoca
marcada hipotensin, con una dosis nica en perfusin continua durante 24 h a
la dosis de 0,2 g/kg/min (dosis mxima total de 12,5 mg). La duracin del
efecto es de unos 7 das. Si su administracin induce hipotensin arterial y/o
vasodilatacin excesiva se asociar noradrenalina y/o se enlentecera la
perfusin mientras sea preciso y/o se ajustar la precarga.

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Frmaco (nombre comercial)

PREPARACIN
Volumen
Dilucin
Frmaco a
(Total ml.)
aadir en mg
(mx. concentr.)

EQUIVALENCIA
Dosis
Dosis
Rango Teraputico
ml/h mcg/min.
mcg/Kg/min
(mg/kg/h)

Dosis Carga

Compatibilidad

Estabilidad de
la dilucin (h)
(sistema administr)

Dopamina (Dopamina)

50 ***

60 (x6)

20

2-30

Si

24

Dobutamina (Dobutrex)

50 ***

60 (x6)

20

3-30

Si

24

Adrenalina (Adrenalina)

50 ***

1,2 (x10)

0,4

0,05-2

Si

24 (proteger luz)

Noradrenalina (Levophed)

50 *

1,2 (x10)

0,4

0,05-2

Si

24 (proteger luz)

Isoproterenol (Aleudrina)

50 ***

1,2 (x4)

0,4

0,05-1

Si

24

Milrinona (Corotrope)

50 ***

6 (x8 puro)

0,25-1

50 mcg/Kg 10 min

Si

48

Levosimendan (Simdax)

50*

1,2 (x2)

0,4

0,05-0,2 (0,2/24h)

6-12 mcg/Kg 10 min

Furosem,
Nitroglic

24

Nitroglicerina (Solinitrina)

50 ***

0,5-20

Si

50 *

0,2-8

No, va nica

4 (Sistema opaco)

Labetalol (Trandane)

50 ***

60

20

4-50 (0,25-3)

0,2-1mg/Kg 2-5 min

Si

24

Esmolol (Brevibloc)

50***

125 (x4)

42

50-200

0,1-0,5 en 1-2 min

Si

24

PgE1 (Aprostadil)

50 ***

0,3

0,1

0,03-0,2

0,1 mg/Kg 20 min

Nitroprusiato (Nitroprussiat)

TABLA 1. FRMACOS VASOACTIVOS DE USO FRECUENTE EN PERFUSIN CONTINUA


(*) = SG5% (**) = SSF 0,9% (***) = SG5% SSF 0,9 %

24
(cristal,polietileno)

24