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Med Clin (Barc).

2010;135(10):435440

www.elsevier.es/medicinaclinica

Original

Utilidad de los valores del peptido natriuretico cerebral frente


al control clnico habitual para la monitorizacion del tratamiento en
pacientes con insuciencia cardiaca
Manuel Anguita , Fatima Esteban, Juan C. Castillo, Francisco Mazuelos, Amador Lopez-Granados,
Jose M. Arizon y Jose Suarez De Lezo
rdoba, Espan
a
Servicio de Cardiologa, Hospital Reina Sofa, Co

N D E L A R T I C U L O
INFORMACIO

R E S U M E N

Historia del artculo:


Recibido el 31 de agosto de 2009
Aceptado el 24 de noviembre de 2009
On-line el 31 de julio de 2010

Fundamento y objetivos: La insuciencia cardiaca cronica sigue teniendo un mal pronostico, a pesar de los
avances en su tratamiento. Es posible que la optimizacion del tratamiento basada en el control clnico de
los pacientes no sea la estrategia mas efectiva. El objetivo de nuestro estudio es evaluar la efectividad de
una estrategia de adecuacion del tratamiento basada en los valores del peptido natriuretico cerebral (BNP).
Pacientes y metodos: Se han estudiado 60 pacientes consecutivamente dados de alta en un servicio de
ol con el diagnostico de insuciencia cardiaca con clase de la New York
cardiologa de un hospital espan
Heart Association (NYHA) III o IV, 30 asignados de forma aleatoria a un grupo en el que el ajuste del
tratamiento farmacologico se baso en un control clnico (score de Framinghan), y otros 30 a un grupo en el
que el ajuste se realizo de acuerdo a los valores plasmaticos de BNP. El tratamiento se ajusto intentando
obtener una puntuacion clnica o 2 en el grupo de control clnico y unos valores plasmaticos de BNP
o 100 pg/ml en el grupo de control por BNP. Los pacientes fueron seguidos durante 167 4 meses.
Resultados: Los pacientes controlados mediante el BNP tuvieron unos valores de este marcador menores a
lo largo del seguimiento en comparacion a los del grupo control. La puntuacion clnica fue similar en ambos
grupos: media (DE) de 0,42 (0,33) frente a 0,39 (0,63) a los 18 meses. La probabilidad de supervivencia a los
18 meses fue similar (86% en ambos grupos), igual que la probabilidad de no sufrir reingresos por
insuciencia cardiaca (68 frente a 66%).
Conclusiones: En nuestra experiencia, la estrategia de ajuste de tratamiento basada en la estabilidad clnica
es igual de ecaz que la basada en los valores plasmaticos de BNP.
a, S.L. Todos los derechos reservados.
& 2009 Elsevier Espan

Palabras clave:
Insuciencia cardiaca
Pronostico
Peptido natriuretico cerebral

Usefulness of brain natriuretic peptide levels, as compared with usual clinical


control, for the treatment monitoring of patients with heart failure
A B S T R A C T

Keywords:
Heart failure
Prognosis
Brain natriuretic peptide

Background and objectives: Chronic heart failure continues to have a poor prognosis, in spite of advances
made in its therapy. It is uncertain whether symptom-guided therapy optimization is the most effective
strategy in this setting. The aim of our study was to evaluate the usefulness of a brain natriuretic peptide
(BNP)-guided therapy for the treatment of patients with heart failure.
Patients and methods: We carried out a prospective and randomized study including 60 patients
consecutively discharged with the diagnosis of heart failure NYHA class III or IV in one cardiology
department of a Spanish hospital; 30 patients were randomly assigned to a symptom-guided therapy
group based on the clinical Framingham score, and 30 to a BNP-guided therapy group. Therapy was
adjusted to obtain a clinical score o 2 in the symptom-guided group and BNP levels o 100 pg/ml in the
BNP-guided group. Follow up was 16 74 months.
Results: BNP-guided group had lower BNP levels during follow up than had symptom-guided group:
14(20) pg/ml versus 1117 71 pg/ml at 18 months, p 0.029. Clinical score was similar in both groups:
0.42(0.33) versus 0.39(0.63) at 18 months. Probability of survival (86% in both groups) and probability of
being free of readmissions for heart failure (68 versus 66%) at 18 months were similar in both groups.
Conclusions: In our experience, in patients with heart failure, BNP-guided therapy did not improve clinical
outcomes compared with symptom-guided therapy.
a, S.L. All rights reserved.
& 2009 Elsevier Espan

 Autor para correspondencia.

nico: manuelp.anguita.sspa@juntadeandalucia.es (M. Anguita).


Correo electro
a, S.L. Todos los derechos reservados.
0025-7753/$ - see front matter & 2009 Elsevier Espan
doi:10.1016/j.medcli.2009.11.048

436

M. Anguita et al / Med Clin (Barc). 2010;135(10):435440

Introduccion

Pacientes y metodo

La insuciencia cardiaca (IC) es la va nal comun de la


mayora de las enfermedades cardiacas y su prevalencia e
os, convirtiendose
incidencia estan aumentando en los ultimos an
en una autentica epidemia. En la ultima decada se han producido
notables avances en su diagnostico y tratamiento. La introduccion
de farmacos como los inhibidores de la enzima conversora de
angiotensina (IECA), la espironolactona y los bloqueadores beta ha
mejorado el pronostico de los pacientes con insuciencia cardiaca,
aunque este aumento de supervivencia, observado sobre todo en
los ensayos clnicos, no se ha traducido en un aumento
equivalente de supervivencia en la poblacion general de pacientes
con esta patologa. Aunque muchos factores pueden inuir en esta
discordancia entre los resultados de los ensayos clnicos y los de
los estudios poblacionales, como las diferencias en edad, sexo,
comorbilidad, etc., un aspecto muy importante es el de la
infrautilizacion de los farmacos que han demostrado su ecacia
para mejorar el pronostico. Debido a que el tratamiento de la IC
conlleva la asociacion de varios farmacos en el mismo paciente
(la )polifarmacia* de la IC), en muchos casos no se alcanzan las
dosis adecuadas de cada farmaco, lo que puede traducirse en una
menor respuesta terapeutica, pero otras veces, el paciente puede
necesitar o tolerar dosis mas elevadas de las habitualmente
recomendadas. Esto ha llevado al concepto de la )individualizacion* del tratamiento farmacologico de la IC: cada paciente puede
requerir una dosis diferente de la habitual de cada farmaco, pero
es necesario disponer de un objetivo terapeutico que nos sirva
como control o monitorizacion del tratamiento. Hace ya algunos
os, el grupo de Stevenson introdujo el concepto de )tratamiento
an
a medida* ()tailored therapy*), guiado mediante objetivos
hemodinamicos (ndice cardiaco, presion capilar pulmonar,
resistencias arteriolares sistemicas, presion auricular derecha)1.
Esta estrategia terapeutica demostro su ecacia, pero el hecho de
requerir una monitorizacion hemodinamica invasiva la hace solo
util para pacientes con IC muy severa, ingresados o evaluados para
un posible trasplante cardiaco. La gran mayora de los pacientes
con IC estan en clase funcional IIIII/IV de la New York Heart
Association (NYHA). Ambulatoriamente, para el control de la
efectividad del tratamiento se emplean parametros clnicos
sencillos (grado de disnea, signos de congestion, tension arterial,
capacidad funcional), que pueden no ser ables. Parece, pues,
necesario encontrar otros parametros que puedan servir de gua
os,
para el control del tratamiento farmacologico. En los ultimos an
la determinacion de valores de peptidos natriureticos cerebrales
(BNP, NT-proBNP) ha demostrado un elevado rendimiento en el
cribado de IC, as como un importante papel en el pronostico27.
ltimamente, algunos estudios han planteado la hipotesis de que
U
la monitorizacion periodica de los valores de estos peptidos puede
servir para guiar la intensicacion del tratamiento farmacologico
en pacientes con IC, siendo esta estrategia mejor, desde el punto
de vista pronostico, que la habitualmente empleada, basada en la
mejora clnica y funcional810. Sin embargo, antes de que esta
estrategia pueda ser recomendada de forma mas amplia, son
necesarios mas trabajos que la evaluen.
Nuestra hipotesis de trabajo es que la intensicacion del
tratamiento farmacologico en los pacientes con IC guiado mediante
la determinacion de valores de peptidos natriureticos cerebrales
(BNP) puede aumentar la supervivencia y reducir la tasa de
ingresos si se compara con el uso de criterios clnicos. El objetivo
primario de nuestro trabajo es comparar la ecacia pronostica de
dicha estrategia terapeutica guiada mediante los valores de BNP
frente a un control clnico sobre el criterio de valoracion combinado
de mortalidad total e ingresos cardiovasculares. Los objetivos
secundarios incluyen comparar el efecto de ambas estrategias
sobre la mortalidad total y la tasa de ingresos por IC.

o un estudio de intervencion, prospectivo, abierto,


Se disen
aleatorizado y controlado, que comparo dos grupos de pacientes:
a) Grupo intervencion: el tratamiento se ajusto, en farmacos y dosis,
hasta alcanzar unos valores de BNP inferiores a 100 pg/ml (una
concentracion que ha demostrado discriminar entre pacientes
con IC compensada y descompensada en estudios previos)27.
b) Grupo control: el tratamiento se ajusto hasta conseguir una
puntuacion clnica, basada en los criterios de Framingham,
inferior a 2. Esta puntuacion se obtiene mediante la suma de las
puntuaciones adjudicadas a cada criterio de Framingham:
ortopnea (0,5 puntos), disnea paroxstica nocturna (1), frecuencia cardiaca superior a 100 lpm (0,5), tercer tono (1), crepitantes
basales (1), edemas perifericos (0,5), reujo hepatoyugular (1),
hepatomegalia (0,5).

n y exclusio
n
Criterios de inclusio
El estudio se llevo a cabo en un servicio de cardiologa de un
a. Se incluyeron pacientes con IC
hospital terciario en Espan
reclutados tras un ingreso por descompensacion cardiaca y que
tuvieran, al menos, una clase funcional III de la NYHA. La inclusion
de los pacientes se realizo en el primer semestre de 2006 y el
seguimiento nalizo en el primer semestre de 2008. Los pacientes
os y haber rmado un consentideban ser mayores de 18 an
miento informado. Se incluyeron pacientes con IC con funcion
sistolica preservada o deprimida. Los pacientes deban estar
recibiendo un tratamiento que incluyera, al menos, un diuretico,
un IECA, o un antagonista del receptor de angiotensina II (ARA II),
en caso de intolerancia a IECA, y un bloqueador beta (salvo
contraindicacion o intolerancia). Se excluyeron los pacientes que
haban tenido un sndrome coronario agudo en los 3 meses
previos, los que estaban pendientes de un tratamiento etiologico
(revascularizacion coronaria, ciruga o intervencionismo valvular)
o de trasplante cardiaco, o aquellos que tenan otras enfermeda o.
des que limitaran la expectativa de vida a menos de un an
o y desarrollo del estudio
Disen
Los pacientes fueron aleatorizados a un grupo intervencion y a
un grupo control (segun han sido denidos previamente) en una
proporcion 1:1. A todos los pacientes se les realizo un estudio
basal que inclua una anamnesis, con recogida de su tratamiento
farmacologico, y una exploracion cardiologica, analtica elemental
con valores de BNP, electrocardiograma (ECG), radiografa de
torax y ecocardiograma doppler con estudio de funcion ventricular. Todos los pacientes fueron revisados al mes, a los 2 meses, a
o, y a los 18 meses tras el alta. En
los 3 meses, a los 6 meses, al an
cada visita se determino la puntuacion clnica y se realizo una
determinacion de valores de BNP, ademas de las exploraciones
que el medico responsable considero pertinentes. Los pacientes
asignados al grupo intervencion (tratamiento guiado mediante
valores de BNP) que tenan unos valores de BNP inferiores a
100 pg/ml siguieron con el mismo tratamiento que llevaban antes
de la visita, mientras que si los valores de BNP eran superiores a
100 pg/ml se incrementaba el tratamiento farmacologico como se
describe a continuacion. Igual actitud se llevo cabo con los
pacientes del grupo control, pero, en este caso, la gua para
mantener o aumentar el tratamiento fue una puntuacion inferior
o superior a 2. En cada visita se investigaba tambien si haba
ocurrido algun evento desde la visita anterior, mediante preguntas
dirigidas al paciente y examen de la historia clnica hospitalaria.

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En caso de que el paciente no asistiera a la consulta programada, se


analizaba la historia clnica para ver si se haba producido algun
ingreso o el paciente haba fallecido en el hospital, y, en caso
contrario, se llamaba por telefono a su domicilio. No se produjo
ninguna perdida de seguimiento.
El ajuste del tratamiento poda incluir varios cambios en cada
visita, a juicio del medico responsable, pero siempre siguiendo la
pauta que luego desglosamos y bajo una estrecha vigilancia de
efectos adversos: 1.1) aumento de la dosis del diuretico de asa; 2.1)
duplicar la dosis del IECA (maximo: 150 mg/d de captopril, 40 mg/
d de enalapril, 10 mg/d de ramipril; 3.1) adicion de espironolactona, a dosis de 2550 mg/d (en caso de que no estuviera
administrando previamente); 4.1) duplicar la dosis de bloqueador
beta (maximo de 50 mg/d de carvedilol o 10 mg/d de bisoprolol);
5.1) adicion de un ARA II, a las dosis recomendadas; 6.1) adicion de
clortalidona a dosis de 50 mg/d; 7.1) adicion de digoxina a dosis de
0,25 mg/d o ajustada a la funcion renal; 8.1) otros farmacos:
nitratos, amlodipino. Cuando no se cumplan los objetivos de
control se intensicaba el tratamiento de acuerdo al anterior
esquema y se realizo una visita de control a las dos semanas. En
cada visita se evaluaban los posibles criterios de valoracion antes
alados.
sen

437

Tabla 1
Caractersticas demogracas y antecedentes en los dos grupos de pacientes

os
Edad media (DE), an
Sexo varon
Hipertension arterial
Diabetes mellitus
Dislipemia
Tabaquismo
Cardiopata isquemica
APTC previa
Ingresos previos por IC
os
Ta evol.IC, media (DE), an

BNP (n 30)

Control (n 30)

n (%)

n (%)

70 (8)
20 (67%)
21 (70%)
15 (50%)
9 (30%)
11 (37%)
6 (20%)
1 (3%)
7 (23%)
2,8(8,2)

69 (12)
21 (70%)
22 (73%)
13 (43%)
11 (37%)
5 (17%)
10 (33%)
2 (6%)
8 (27%)
2,7(6,3)

Resultados
Todos los pacientes invitados a participar aceptaron su
inclusion en el estudio. En la tabla 1 se muestran los datos
demogracos y los antecedentes cardiologicos de los dos grupos
de pacientes. La edad fue similar, media (DE) de 70 (8) frente a 69
os, al igual que el sexo, prevalencia de hipertension
(12) an
arterial, diabetes, dislipemia y antecedentes de cardiopata
isquemica (tabla 1). Ambos grupos mostraron caractersticas
clnicas homogeneas durante el ingreso (tabla 2). La fraccion de
eyeccion ventricular izquierda media fue del 44 (18)% en el grupo
BNP y del 46 (18)% en el grupo de control clnico. Los valores
plasmaticos de BNP al ingreso eran similares: media de 136 (149)
frente a 132 (179) pg/ml (tabla 2). Al alta, los valores de BNP al
fueron inferiores a los del ingreso (sin diferencias signicativas
entre ambos grupos), al igual que ocurrio con la puntuacion
clnica de Framinghan (tabla 2). El tratamiento farmacologico al
alta se muestra en la tabla 3, no mostrando diferencias entre
ambos grupos.
Tras el alta, los pacientes fueron revisados en nuestra consulta
al mes, 2, 3, 6, 12 y 18 meses para ajuste del tratamiento. El
tiempo de seguimiento medio fue de 16 (4) meses en el grupo de

0,79
0,78
0,77
0,60
0,58
0,15
0,24
0,67
0,76
0,63

APTC: angioplastia coronaria; BNP: peptido natriuretico cerebral; IC: insuciencia


cardaca; Ta evol: tiempo de evolucion.
*
Tests de Man-Whitney (variables cuantitativas) y de Fischer (variables cualitativas).

Tabla 2
Caractersticas basales durante el ingreso en nuestros dos grupos de pacientes

lisis estadstico
Ana
o de la muestra necesario para
Se calculo que el taman
encontrar una reduccion del 50% en el criterio de valoracion
o era de 60 pacientes, 30 por
cardiovascular combinado al an
o de muestra
grupo (alfa 0,05; beta 0,2). Para calcular este taman
se han tenido en cuenta las tasas de mortalidad anual (1015%) y
de ingresos cardiovasculares (30%) en nuestra poblacion de
pacientes con IC encontradas en estudios previos11,12. La comparacion del criterio de valoracion primario entre ambos grupos, as
como el porcentaje de ingresos cardiovasculares y la mortalidad,
se hizo con un contraste de hipotesis unilateral, mediante los tests
de Mann-Whitney y Fisher. Las curvas de supervivencia y
supervivencia libre de eventos se determinaron mediante el test
de Kaplan-Meier y se compararon mediante el test log-rank de
Mantel. Los cambios en la puntuacion de Framinghan, valores
de BNP y dosis de farmacos se compararon mediante analisis de
varianza (ANOVA). Se consideraron signicativos valores de
p o0,05.

p*

BNP (n 30)

Control (n 30)

N (%)

n (%)

Grado funcional
III
IV

22 (73%)
8 (27%)

Etiologa
Isquemica
MCD idiopatica
Hipertension arterial
Valvulopatas
Otras

10
3
11
5
1

(33%)
(10%)
(37%)
(17%)
(3%)

9
5
9
4
3

(30%)
(17%)
(30%)
(13%)
(10%)

29
13
44
51
12,9
136
57
3,02

(97%)
(43%)
(18)
(7)
(1,6)
(149)
(77)
(0,69)

25
12
46
53
13,2
133
65
2,95

(81%)
(40%)
(18)
(8)
(1,6)
(179)
(97)
(1,20)

Cardiomegalia radiologica
Fibrilacion auricular
FEVI (%) (media, DE)
DdVI (mm) (media, DE) (media, DE)
Hemoglobina (g/dl) (media, DE)
BNP al ingreso (pg/ml) (media, DE)
BNP al alta (pg/ml) (media, DE)
Score Framinghan al alta (media, DE)

p*

0,11
19 (63%)
11 (37%)
0,36

0,85
0,79
0,66
0,32
0,85
0,93
0,72
0,79

BNP: peptido natriuretico cerebral; DdVI: diametro diastolico ventricular izquierdo


en el ecocardiograma; FEVI: fraccion de eyeccion ventricular izquierda; MCD:
miocardiopata dilatada.
*
Tests de Mann-Whitney (variables cuantitativas) y Fisheer (variables cualitativas).

BNP y de 16 (5) meses en el de control clnico. Durante las visitas


se hicieron los ajustes de los farmacos y de sus dosis segun
el protocolo descrito en el apartado de Metodos. El tratamiento
nal se reeja en la tabla 4, mostrando un ligero aumento del
porcentaje de pacientes tratados con IECA, ARA II, espironolactona
y bloqueadores beta con respecto al inicial tras el alta. Sin
embargo, no hubo diferencias signicativas entre ambos grupos,
como tampoco las hubo en las dosis de dichos farmacos. Entre los
farmacos mas utilizados, la dosis media de enalapril fue de 17
(6) mg/d en el grupo BNP y de 16 (7) mg/d en el grupo de control
clnico, la de carvedilol de 35 (9) y 32 (10) mg/d, la de
espironolactona de 37 (12) y 39 (12) mg/d, la de torasemida de
14 (5) y 14 (6) mg/d, y la de candesartan de 10 (4) y 12 (5) mg/d,
respectivamente (diferencias todas no signicativas). En la
gura 1 se muestra la evolucion de la puntuacion clnica de
Framinghan a lo largo del seguimiento; este ndice mejoro tras el
alta en los dos grupos y se mantuvo por debajo de uno durante todo
el seguimiento, reejando un control clnico adecuado. La puntuacion
media a los 18 meses fue 0,42 (0,33) en el grupo de control por BNP y

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Grupo pptido natriurtico cerebral


Grupo control

Tabla 3
Tratamiento farmacologico al alta
Control (n 30)

n (%)

n (%)

28
21
24
18
7
7
7
10
6
15

29
18
19
20
9
7
10
16
12
9

(93%)
(70%)
(80%)
(60%)
(23%)
(23%)
(23%)
(33%)
(20%)
(50%)

120

(97%)
(60%)
(63%)
(67%)
(30%)
(23%)
(33%)
(53%)
(40%)
(30%)

0,52
0,86
0,15
0,32
0,80
1,00
0,33
0,09
0,08
0,09

ARA II: antagonistas del receptor de angiotensina II; BNP: peptido natriuretico
cerebral; IECA: inhibidores de la enzima conversora de angiotensina.
*
Test de Fisher.

BNP (n 30)

Control (n 30)

p*

29
22
25
20
10
7
7
8

29 (97%)
19 (63%)
22 (73%)
21 (70%)
11(37%)
8 (27%)
10 (33%)
12 (40%)

1,00
0,56
0,66
0,45
0,87
0,78
0,33
0,12

(97%)
(73%)
(83%)
(67%)
(33%)
(23%)
(23%)
(27%)

ARA II: antagonistas del receptor de angiotensina II; BNP: peptido natriuretico
cerebral; IECA: inhibidores de la enzima conversora de angiotensina.
*
Test de Fisher.

3,0
Grupo pptido natriurtico cerebral
Grupo control

2,5

100
80
p < 0,01

60
40
20
0
Ingreso

Alta

1
3
6
12
18
mes
meses meses meses meses
Niveles plasmticos de pptido natriurtico cerebral

Figura 2. Evolucion de los valores plasmaticos de peptido natriuretico cerebral


(BNP) a lo largo del estudio en los dos grupos de pacientes. Comparacion entre los
dos grupos realizados mediante el test de ANOVA.

Tabla 4
Tratamiento farmacologico al nal del seguimiento

Diureticos de asa
IECA
Espironolactona
Bloqueadores
ARA II
Calcioantagonistas
Nitratos
Digoxina

140

p*

Pg/ml

Diureticos de asa
IECA
Espironolactona
Bloqueadores beta
ARA II
Calcioantagonistas
Nitratos
Antiagregantes
Digoxina
Anticoagulantes

BNP (n 30)

Tabla 5
Incidencia acumulada de eventos cardiovasculares en los dos grupos de pacientes
durante el seguimiento

Muertes
Ingresos por IC
Muerte y/o ingreso por IC
Sndrome coronario agudo
Ictus
Revascularizacion coronaria
Resincronizacion
Implantacion de DAI

BNP (n 30)

Control (n 30)

n (%)**

n (%)**

4
9
10
1
4
4
1
1

3
8
9
1
9
9
0
0

(13%)
(30%)
(33%)
(3%)
(13%)
(13%)
(3%)
(3%)

(10%)
(27%)
(30%
(3%)
(30%)
(30%)
(0%)
(0%)

p*

0,50
0,28
0,28
1,00
0,10
0,10
0,19
0,19

BNP: peptido natriuretico cerebral; DAI: desbrilador implantable; IC: insuciencia cardaca.
*
Test de Fisher.
**
n (%) representa el numero (y porcentaje) de pacientes que presentaron al
menos un evento de cada tipo, durante un seguimiento medio de 16 meses.

2,0
1,5

p = 0,68

1,0
0,5
0,0
Alta

1 mes

3 meses
6 meses
Score de Framinhan

12 meses 18 meses

Figura 1. Evolucion de los valores de la puntuacion clnica de Framinghan en los


dos grupos de estudio. Comparacion entre los dos grupos realizados mediante el
test de ANOVA.

de 0,39 (0,63) en el de control clnico. En cambio, los valores


plasmaticos de BNP s fueron signicativamente inferiores durante el
seguimiento en los pacientes cuyo tratamiento se ajusto segun los
valores de BNP en cada visita (g. 2). El BNP nal, a los 18 meses, fue
14 (20) pg/ml en el grupo de control mediante BNP frente a 111
(71) pg/ml en el grupo de control clnico (p0,029).

En la tabla 5 se muestra la incidencia de eventos


cardiovasculares durante el seguimiento, representada como el
numero y proporcion de pacientes que tuvieron al menos uno de
dichos eventos. La proporcion de pacientes que murieron (13 y
10%), o ingresaron por IC (30 y 27%) o sndrome coronario agudo
(3% en ambos grupos) fue similar en ambos grupos. Hubo una
incidencia ligeramente superior de ictus y revascularizacion
coronaria en el grupo de control clnico, aunque la diferencia no
llego a ser estadsticamente signicativa (tabla 5). La incidencia del
evento combinado muerte y/o ingreso por IC fue tambien similar
(33 y 30%). Las probabilidades de supervivencia (86% en ambos
grupos) (g. 3), de no reingresar por IC (68% en el grupo BNP y 66%
en el grupo de control clnico) (g. 4), y de supervivencia libre de
reingresos por causas cardiovasculares (60 y 56%, respectivamente)
a los 18 meses fueron similares en los dos grupos (g. 4). Estos
resultados fueron similares independientemente de la fraccion de
eyeccion previa.

Discusion
Diversos estudios han puesto de maniesto el papel diagnostico
y pronostico de los valores plasmaticos de BNP y NT-proBNP en los

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pacientes con IC27. Los pacientes que presentan valores superiores


de estos peptidos, tanto al ingreso como, sobre todo, tras la
estabilizacion clnica conseguida mediante el adecuado tratamiento
farmacologico, tienen un peor pronostico, con mayor mortalidad e
incidencia de reingresos por IC. Algunos estudios han demostrado
tambien que la mejora clnica y pronostica conseguida con algunos
farmacos se asocia a una reduccion de los valores plasmaticos de los
peptidos natriureticos2. En un subestudio del ensayo RALES se
demostro que los pacientes que recibieron espironolactona mostraron una reduccion muy signicativa de los valores de BNP y de
peptido natriuretico auricular4. Tsutamoto et al demostraron que el
tratamiento con espironolactona produca una reduccion de los
valores de BNP en pacientes con miocardiopata dilatada idiopatica,
y que esto se asocio con una disminucion de un marcador de
brosis, como es el peptido aminoterminal del procolageno 3, y con
una mejora de los parametros de remodelado ventricular13. Por
otra parte, la estrategia habitual de ajustar los farmacos utilizados
para el tratamiento de la IC en base a la evolucion de la situacion
clnica ignora el estado de la activacion neurohumoral, y esta puede
ser, al menos en parte, una de las razones para que la mortalidad y
ar
morbilidad de la IC sigan siendo muy elevadas. No es de extran
que estas observaciones hayan llevado a algunos autores a evaluar
Grupo pptido natriurtico cerebral
Grupo control

100

Porcentaje

p = 0,53

1
mes

3
6
meses
meses
Supervivencia

12
meses

18
meses

Figura 3. Curvas de Kaplan-Meier para las probabilidades de supervivencia en


ambos grupos de pacientes a los 18 meses. Comparacion entre los dos grupos
realizada mediante el test log-rank de Mantel.

Grupo pptido natriurtico cerebral


Grupo control

Porcentaje

100

80

Grupo pptido natriurtico cerebral


Grupo control

100

p = 0,64

60

40
Ingreso

de forma prospectiva si la estrategia de ajuste de tratamiento


basada en los valores de estos biomarcadores es mas efectiva que la
basada en la estabilidad clnica, aunque, hasta la fecha, se hayan
publicado pocos trabajos en este sentido810.
Lee et al estudiaron una serie de 41 pacientes con IC durante 612
meses tras la optimizacion del tratamiento farmacologico, y
observaron que la reduccion de los valores de BNP era el parametro
que mejor se correlacionaba con la mejora de la clase funcional14.
Troughton et al realizaron un estudio aleatorizado, con una
metodologa similar al nuestro, en 69 pacientes ingresados por
descompensacion de la IC, comparando las dos estrategias de ajuste
del tratamiento: control clnico mediante la puntuacion de Framinghan y control basado en los valores de BNP8. Tras un seguimiento
medio de casi 10 meses, los pacientes controlados mediante los
valores de BNP tuvieron una signicativamente menor incidencia de
eventos cardiovasculares (19 eventos frente a 59, p0,02) y de
ingresos por IC (17 frente a 46, p0,02). Mas recientemente, el
estudio STARS-BNP10, que inclua un numero mayor de pacientes
(n 220), tambien demostro una reduccion muy signicativa del
objetivo compuesto de muerte o ingreso por IC (24% frente al 52%,
o similar al del estudio de Troughton y del
po0,001), con un disen
nuestro. En el STARS-BNP, el objetivo a alcanzar para los valores de
BNP fue tambien de 100 pg/ml y, segun los autores, la reduccion de la
morbimortalidad se asociaba con mayores dosis de IECA y
bloqueadores beta alcanzadas en el grupo de control por BNP.
Los resultados de estos estudios, que incluyen tambien
pacientes en clase funcional II, contrastan con los de nuestro
estudio, en que, con una metodologa similar, no se apreciaron
diferencias en la morbimortalidad cardiovascular de los pacientes
en los que el tratamiento se ajusto mediante los valores de BNP
(independientemente de la situacion clnica) y de aquellos en los
que la optimizacion del tratamiento se baso en los datos clnicos.
Como se muestra en la tabla 5 y en las guras 3 y 4, la incidencia
de eventos y la probabilidad de supervivencia y supervivencia
libre de ingresos por IC fueron similares en ambos grupos. Y ello a
pesar de que, como se observa en la gura 2, los pacientes
controlados mediante los valores de BNP tuvieron niveles
plasmaticos de este biomarcador inferiores a los del grupo de
control basado en la clnica. La mayor diferencia entre los valores
de BNP entre ambos grupos se dio al nal del estudio, a los 18
meses, por lo que no sabemos si un mayor tiempo de seguimiento
de los pacientes hubiera producido diferencias signicativas en la
tasa de eventos. Sin embargo, las curvas de supervivencia
mostradas en las guras 3 y 4 fueron totalmente paralelas, sin

Porcentaje

80
Ingreso

439

80

p = 0,42

60

1
mes

3
meses

6
meses

No ingresos por ICC

12
meses

18
meses

40
Ingreso

1
mes

3
meses

6
meses

12
meses

18
meses

Supervivencia libre de eventos

Figura 4. Curvas de Kaplan-Meier para las probabilidades de no reingresar por insuciencia cardiaca (graca izquierda) y de supervivencia libre de ingresos
cardiovasculares (graca derecha) en ambos grupos de pacientes a los 18 meses. Comparacion entre los dos grupos realizada mediante el test log-rank de Mantel.

440

M. Anguita et al / Med Clin (Barc). 2010;135(10):435440

que se advirtiera ningun inicio de separacion entre ellas, tampoco


al nal del estudio.
Las razones para esta falta de concordancia entre nuestros
datos y los de los dos estudios citados8,10 pueden ser varias. En
primer lugar, los pacientes de estos estudios tenan una fraccion
de eyeccion deprimida, menor del 4045%, como criterio de
inclusion, mientras que en nuestro trabajo se incluyeron pacientes
con IC con fraccion de eyeccion preservada o deprimida, y ello
puede tener relacion con la efectividad del tratamiento. Sin
embargo, dado que casi la mitad de los pacientes que ingresan por
IC tienen una fraccion de eyeccion preservada, pensamos que las
caractersticas de nuestra serie se aproximan mas a la realidad.
Ademas, cuando se analizaron por separado los pacientes con
fraccion de eyeccion mayor o menor del 45%, tampoco se
observaron diferencias signicativas a favor de ninguna de las
dos estrategias en ninguno de los dos grupos.
Por otra parte, posiblemente la optimizacion del tratamiento
ha sido similar en ambos grupos, como lo demuestran la falta de
diferencias en el tratamiento farmacologico nal, tanto en
farmacos como en dosis de estos, entre ambos grupos, la igualdad
en la evolucion de la puntuacion clnica de Framinghan (g. 1), y
tambien la escasa elevacion, en terminos absolutos, de los valores
de BNP en el grupo controlado clnicamente (g. 2). Precisamente,
los autores del STARS-BNP arman que la causa de la reduccion de
la mortalidad e ingresos por IC se debe a las dosis mas elevadas de
IECA y bloqueadores beta logradas en el grupo controlado
mediante valores de BNP, respecto al grupo de control clnico10.
Estas consideraciones se ven reforzadas por la publicacion muy
o a los
reciente de los resultados de otro estudio, similar en disen
anteriores, y con un numero de pacientes aun mayor, 499 casos, el
TIME-CHF15, realizado en 15 centros de Suiza y Alemania. En este
os con insuciencia
trabajo, que inclua pacientes mayores de 60 an
cardiaca congestiva (ICC) clase funcional II o superior y fraccion de
eyeccion menor o igual al 45%, se comparo una estrategia basada en
conseguir un grado sintomatico clase II o inferior y otra cuyo
objetivo era obtener valores de NT-proBNP inferiores al doble del
lmite normal de este biomarcador. La probabilidad de supervivencia
libre de reingresos a los 18 meses, objetivo principal del estudio, fue
similar en ambos grupos (40 frente a 41%), y tambien fue similar la
mejora de los ndices de calidad de vida. Solo en algun objetivo
secundario, como la reduccion de ingresos por ICC, o en algunos
os, la
subgrupos de pacientes, como los de edad entre 60 y 75 an
estrategia de control basada en el NT-proBNP se mostro algo
os no hubo ninguna
superior. En los pacientes de mas de 75 an
diferencia entre ambos grupos15. Este estudio ofrece resultados muy
similares a los de nuestro trabajo.
Las principales limitaciones de nuestro estudio son el bajo
o muestral (aunque similar al del estudio de Troughton
taman
et al, y adecuado para los objetivos predenidos) y la inclusion de
pacientes con ICC y fraccion de eyeccion conservada. Sin embargo,
como hemos comentado, no ha habido diferencias, respecto a los
resultados en la serie global, cuando se han analizado por
separado los pacientes con fraccion de eyeccion mayor o menor
del 45%. Ademas, la IC es un sndrome clnico con caractersticas
similares, independientemente de donde se ponga el lmite de la
fraccion de eyeccion, que no deja de ser un numero decidido de
forma arbitraria, y que a veces nos lleva a tratar pruebas y no
pacientes. Nuestro trabajo sugiere que el ajuste del tratamiento
farmacologico en pacientes dados de alta tras un ingreso por IC
basado en un estricto control clnico produce un efecto sobre el
pronostico de los enfermos similar al de una estrategia mas
compleja basada en la determinacion seriada de valores plasmaticos de BNP. Nuestros resultados son apoyados por los del estudio
TIME-CHF, el mayor ensayo realizado hasta la fecha, y tambien el

mas reciente. Es posible que en algunos subgrupos de pacientes,


como aquellos de edad mas joven, o en ambitos de tratamiento
menos especializado, pueda haber diferencias entre ambas
estrategias, pero para ello sera necesario realizar estudios
especcos. En la poblacion general de pacientes con IC ingresados
en nuestro centro, y probablemente esto tambien pueda ser
aplicado a centros similares de nuestro entorno, el control del
tratamiento basado en la clnica puede ser tan ecaz como el
basado en estrategias mas complejas de monitorizacion de valores
de BNP. Un protocolo de tratamiento claro y sencillo, con
frecuentes visitas tras el alta, y con rapida disponibilidad del
equipo para manejar los problemas que se presenten, puede
conseguir unos buenos resultados, independientemente del
metodo elegido para el control del tratamiento.

Conicto de intereses
Los autores declaran no tener ningun conicto de intereses.
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