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PLAN DE TESIS
VALOR PREDICTIVO DEL TEST NO ESTRESANTE COMO PRUEBA
DIAGNOSTICA DE SUFRIMIENTO FETAL AGUDO EN GESTANTES
ATENDIDAS EN EL HOSPITAL SANTA MARIA DEL SOCORRO, JULIO
2013-JULIO 2014
PRESENTADO POR:
Quispe Guayar Jhessibel
ICA-PERU
2015
NDICE
Pg.
Introduccin
CAPITULO I
14
24
40
HIPTESIS Y VARIABLES
CAPTULO IV
11
MARCO TERICO
6
9
9
46
47
METODOLOGA DE LA INVESTIGACIN
49
5.1. PRESUPUESTO
5.2. CRONOGRAMA
FUENTES DE INFORMACIN
53
54
55
ANEXOS
- MATRIZ DE CONSISTENCIA
- MODELO DE FICHA DE RECOLECCIN DE DATOS
58
61
INTRODUCCIN
El bienestar fetal se puede valorar con estudios bioqumicos, biofsico y
ultrasonogrfico. El monitoreo electrnico fetal es un estudio biofsico y
permite la evaluacin de la condicin fetal ante parto, favoreciendo la
deteccin de problemas en el feto antes de ser expuesto al trabajo de parto
y por ende a la cada de oxigeno producida por las contracciones uterinas,
el momento adecuado para la interrupcin del embarazo y la va a tomar
para evitar o disminuir la morbimortalidad perinatal.
El termino sufrimiento fetal agudo, es comnmente empleado para
identificar la emergencia obsttrica, en algunas ocasiones resulta impreciso
desarrollan
insuficiencia
uteroplacentaria
portadoras
de
(1)
CAPITULO I
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
1.1.- DESCRIPCIN DE LA REALIDAD PROBLEMTICA.
El embarazo constituye una patologa obsttrica que siempre genera
controversia en relacin a su diagnstico, manejo y riesgo. Sin embargo el
mayor problema de la gestacin son aquellas que tenemos patologas
agregadas como son la hipertensin arterial, diabetes, infecciones urinarias,
anemia, distocias funiculares que pueden generar un impacto negativo en la
salud perinatal y materna.
la
(1)
Vallejo M. Tratado de ginecologa y Obstetricia, Control del Bienestar fetal ante parto: mtodos biofsicos y
(2)
en el
1.4.- OBJETIVOS
1.4.1.- Objetivo General
Determinar el valor predictivo del Test
atendidas en el
Estresante como
atendidas en el
en el
la gran cantidad de
signos sugestivos de
se
estresante.
12
CAPITULO II
MARCO TEORICO
(3)
13
(verdaderos
positivos)
con
la
Monitorizacin
retrospectivo,.
Se
demostr
que
el
registro
(3)
(4)
(5)
Guatemala. 2008.
Cevallos M. Correlacin clnica entre el monitoreo fetal Intraparto Intranquilizante y el resultante neonatal
en gestaciones a trmino [Tesis]. Ecuador. 2010.
15
mujeres.
En
cuanto
los
resultados
secundarios,
la
de
mortalidad
perinatal
potencialmente
prevenible
(7)
NACIONALES
patolgicos
en
la
placenta
(p=0.02,OR=0.101),
(p=0.041,or=9.222). (8)
Valdivia A. en la tesis Eficacia del Monitoreo Electrnico Ante
parto en el Diagnostico de Sufrimiento Fetal-IMP. Donde Se
realiz un estudio de tipo observacional, con diseo analtico y
retrospectivo, en el cual participaron 346 gestantes a quienes se
realiz monitoreo electrnico fetal ante parto con y sin diagnstico de
sufrimiento fetal que acudieron a la Unidad de Medicina Fetal del
Instituto Nacional Materno Perinatal durante el ao 2013. Dando
como resultado que los hallazgos del monitoreo electrnico fetal
fueron: lnea de base normal (86,8%), variabilidad disminuida (15%),
desaceleraciones tardas (5,8%) y desaceleraciones variables (3.3%),
observndose desaceleraciones <50%, en el 11.3%. Entre los
resultados del parto; el 62.1% de las pacientes fue sometida a
cesrea y el 37.9% culmino en parto vaginal, de los cuales el 19,9%
tuvo liquido meconial fluido y el 2,3% liquido meconial espeso. Se
encontr un Apgar al minuto <4 en el 3,8% de los recin nacidos y
entre 4-6 puntos en el 1,7%. El Apgar a los 5 minutos <4 se
manifest en un 1,2% y entre 4-6 puntos en un 1.7%. Los casos de
sufrimiento fetal por monitoreo electrnico ante parto (MEF) fueron
diagnosticados en un 30,1%, respecto al MEF positivo y los
resultados neonatales, se observa relacin entre el sufrimiento fetal
diagnosticado por monitoreo electrnico fetal con un Apgar al minuto
(p<0.001) y el Apgar a los 5 minutos ( p= 0.002), sin embargo no se
observa relacin significativa entre el sufrimiento fetal diagnosticado
por Monitoreo Electrnico Fetal y el lquido amnitico (p= 0.809).
La estimacin de los valores diagnsticos del monitoreo electrnico
ante parto para el sufrimiento fetal segn Apgar al minuto <7 puntos
18
69%,
especificidad
71%,
valor
Crdenas
A.
Figueroa
N.
en
la
tesis
(9)
Caractersticas
(11)
incluyo
estadsticos
descriptivos
como
el
promedio,
de Fisher el 75,7%,
(12)
LOCALES
No se encontraron fuentes de informacin actual por lo que nuestro trabajo
de investigacin es relevante.
(6)
(7)
consultado
2014],
Disponible
en:
(8)
http://apps.who.int/rhl/pregnancy_childbirth/antenatal_care/general/cd007863_okusanyabo_com/es/
Mirza E. Cuenca A. Relacin entre el Test Estresante y los resultados Perinatales en embarazos en vas
(9)
de prolongacin atendidas en el hospital nacional Docente San Bartolom. [Tesis]. Lima. 2013.
Valdivia A. Eficacia del Monitoreo Electrnico ante parto en el diagnstico de Sufrimiento Fetal. [Tesis].
Lima. 2013.
(10) Crdenas A. Figueroa N. Caractersticas Cardiotocograficos del Producto de Madres de hipertensin
Inducida por el Embarazo en el Instituto Materno Perinatal. [Tesis]. Lima. 2013.
(11) Pineda M. Valor predictivo del Test Estresante en el Diagnostico de circular de Cordn umbilical en recin
nacidos de madres atendidas en el Instituto materno perinatal [Tesis]. Lima. 2011.
(12) Lpez G. Hallazgos cardiotocograficos en gestantes con embarazos Prolongado IMP [Tesis]. Lima. 2010.
29
cardiaca
fetal
obtenidos
por
cardiotocmetros
fetales
intermitente
resultante
su
vez
se
manifiesta
con
23
Pacientes
compromiso intrauterino
Embarazo prolongado
RCIU
HIG
Algunas anomalas fetales
Rh sensibilizadas
Diabetes mellitus
Enfermedad renal o cardiaca
No existe contraindicaciones
de
alto
riesgo
para
FISIOLOGIA:
CIRCULACIN MATERNA-FETAL
Es conocido que la homeostasis de la circulacin fetal es dependiente de la
integridad de las diferentes vas o caminos que el oxgeno y los diversos
nutrientes tienen que atravesar para llegar al feto, as como para la
expulsin de sus productos de desecho.
Se pueden conceptualizar en tres las principales vas de perfusin fetal.
Va Materna
Va tero Placentaria
Va Umbilical
VA MATERNA:
26
VA TERO-PLACENTARIA:
Las arterias uterinas llevan la sangre oxigenada hacia el interior del tero,
ramificndose y atravesando el miometrio hasta los espacios intervellosos
de la circulacin placentaria.
La va tero placentaria puede ser afectada a nivel miometrial como
resultante de una hipertona o taquisistolia uterina que conducir a una falla
en la perfusin de los lagos vellosos, o a nivel de la vascularizacin
placentaria.
Una vez que la sangre ha atravesado el miometrio y llegado a los lagos
vellosos, sta se pone en contacto con la placenta. El flujo sanguneo
normal a travs de los espacios intervellosos placentarios puede verse
afectado al ocurrir un defecto en la vascularizacin placentaria, como por
27
VA UMBILICAL:
Est dada por el cordn umbilical que contiene una vena y dos arterias. Es
un flujo dependiente cuya oxigenacin ocurre desde la va materna a travs
de la va tero placentario, donde la sangre oxigenada fluye por la vena
hacia el feto y la sangre desoxigenada sale del feto por las arterias. La
28
dinmica del flujo sanguneo fetal es opuesta al del sistema circulatorio del
adulto.
La compresin del cordn umbilical puede ocasionar una disminucin del
flujo de la sangre oxigenada hacia el feto solamente, o puede adems,
ocluir ambos vasos arteriales, quedando la sangre atrapada dentro del feto.
En resumen, la homeostasis de la circulacin fetal depende adems de una
va materna intacta que lleva sangre hacia el tero, de una va tero
placentario intacto que lleva la sangre a travs del tero y la placenta, y
finalmente, de una va umbilical intacta que permita a la sangre fetal
discurrir a travs de los vasos umbilicales.
Es conocido que la mayor parte de las situaciones patolgicas responsables
de la mortalidad perinatal, tienen en comn la asfixia como mecanismo
patognico final, caracterizada por el desarrollo de anoxemia, hipercapnia y
acidosis respiratoria y/o metablica, conforme se va agravando el caso. Es
as que cuando el feto se encuentra deficitario de oxgeno, es capaz de
desarrollar una serie de mecanismos de adaptacin para protegerse,
permitindole seguir viviendo y desarrollndose en un medio ambiente
inhspito subletal, que podr afectar en forma proporcional a la anoxia, su
crecimiento y desarrollo.
Dos son los principales mecanismos descritos en este sentido, uno es el
mecanismo "Everest" descrito por Bancroft, mediante el cual el feto
desarrolla una policitemia con el objetivo de aumentar el transporte de
oxgeno por la sangre, al aumentar la cantidad de hemoglobina que es el
transportador de este gas; el otro mecanismo es la vasodilatacin a nivel de
la placenta, originada por la hipercapnea, lo que produce un aumento del
flujo sanguneo permitiendo la adaptacin del sistema circulatorio fetal, que
distribuir el oxgeno a los rganos nobles.
(13)
29
SUFRIMIENTO FETAL
Es una perturbacin metablica compleja debida a la disminucin de los
intercambios feto materno, de evolucin relativamente rpida, que lleva a
una alteracin de homeostasis fetal y que puede conducir alteraciones
tisulares irreparables o llevara a la muerte fetal.
Walker seala que la aparicin de meconio en el lquido amnitico ocurre
cuando la saturacin de oxigeno de la vena umbilical es de 30 mmhg.o
menos.
Dentro de las causas que pueden provocar SFA, tenemos aquellas que
determinan una disminucin del aporte de sangre al tero en cantidad y
calidad, como es el caso de aquellas pacientes con pre eclampsia, que
produce disminucin de la llegada de sangre al tero, pacientes diabticas o
hipertensas, como as tambin mujeres con anemia o problemas pulmonares
que provocan falta de oxgeno en la sangre (3). Otra causa que puede
determinar una reduccin del flujo de sangre materna a la placenta es cuando
la paciente se coloca en decbito dorsal, por las modificaciones de posicin y
forma que sufre el tero en los ltimos meses de embarazo y que durante la
contraccin pueden provocar la compresin de la aorta y/o las arterias ilacas
contra la columna vertebral (Efecto Poseiro). El efecto Poseiro se puede
detectar clnicamente por la disminucin de la amplitud del pulso femoral
durante la contraccin uterina, y se puede suprimir en forma instantnea
colocando a la paciente en decbito lateral.
30
31
32
4.2.
Enfermedad
extrnseca:
pre
eclampsia/eclampsia,
infecciones,
33
(14)
uterina
manifestada
por:
Taquisistolia
c.
Oxigeno (pO2).
Hipoxia. Indica que un rgano no recibe la suficiente cantidad de
oxgeno.
Asfixia: Secundaria a una hipoxia intensa y de larga duracin.
Anoxia: Termino reservado para la falta total de oxgeno.
Alteraciones del Equilibrio acido bsico Materno.
36
rechazarlo.
Circular Ajustado: Cuando no se consigue deslizar o rechazar el
cordn umbilical y es necesario seccionar el Cordn entre dos pinzas
y as facilitar la salida del feto.
(15)
37
Predictivo
Positivo: Gestantes
con
signos
sugestivos
de
Peridica
Compensatoria: Aceleracin
pre
post
contraccin. Puede ser uniforme o no, tener cierta intensidad o no. Asociada
a compresin funicular.
Taquicardia fetal: Aumento de la frecuencia cardiaca fetal por encima de
160 latidos por minuto a partir de la lnea de base con un periodo mnimo de
10 minutos a ms. Puede ser signo de amenaza cuando se asocia a
desaceleraciones tardas, variables graves o ausencia de variabilidad. El
feto intenta compensar la reduccin del flujo sanguneo aumentando el
estmulo simptico liberando epinefrina de la mdula suprarrenal o ambos.
Bradicardia fetal: Descenso de la frecuencia cardiaca fetal a menos de 120
latidos por minuto de la lnea de base normal durante 10 minutos a ms.
Una de las causas de bradicardia fetal es la compresin de cordn
prolongado; este fenmeno activa los barorreceptores fetales produciendo
estimulacin vagal con descenso de la frecuencia cardiaca fetal. Constituye
un signo ominoso cuando se asocia a prdida de la variabilidad y a
desaceleraciones tardas. (16)
39
40
41
42
a la hipoxia fetal,
(16) Amaya A. Valor predictivo del Test No estresante en gestantes del Hospital Docente Madre Nio San
Bartolom [Tesis]. Lima 2011.
(17) Rodrigo Cifuentes BMD. Obstetricia de alto Riesgo; Sexta edicin, pag: 667-684.
(18) Cristancho M. Diccionario ilustrado de Ginecologa y obstetricia [Pgina de Internet] [Consultado 2014].
Disponible en: repositorio.uis.edu.co/jspui/bitstream/123456789/10134/2/129412.pdf
43
CAPITULO III
HIPTESIS Y VARIABLES
3.1. HIPOTESIS
Es un estudio retrospectivo que no genera hiptesis.
3.2.
VARIABLES
3.2.1. Variable Dependiente:
Sufrimiento Fetal
3.2.2. Variable Independiente:
Valor predictivo del Test No estresante
3.3.
VARIABLES INTERVINIENTES
ndice de apgar del Recin Nacido.
Color de lquido amnitico
Va de terminacin del parto
Edad de la gestante
Paridad.
Gestaciones a termino
Gestantes con patologas maternas
44
3.4.
Vari
Operalizacin de variables
Definicin Conceptual
abl
Variabl
e
Natura
leza
Escal
Indicador
del
o
Prueba
predictivo
Test
No
Fuente
ument
es
Valor
Instr
utilizada
para
Ordi
Ficha
1.
nal
NS
Indepe
Cuantit
T:
feto.
ndiente
ativa
feto
Acti
Estresant
H.C
de
recolec
cin de
datos
vo
rea
ctiv
2.
o
NS
T
feto
No
rea
ctiv
3.
o.
Pat
ol
gic
o
Sufrimie
1.-
dficit
Gestantes
de
oxigeno
secundario principalmente
depen
Cualita
Ordina
nto Fetal
diente
tiva
con
Ficha
diabetes,
de
Agudo
circulacin
tero
hipertensin
recolec
compresin
arterial, rpm,
cin de
itu.
2.-
datos
insuficiencia
placentaria,
del
en
la
cordn
complicaciones
fetales
como
sepsis
hemorragias.
las
H.C
Gestantes a
trmino 3740 semanas
45
Va
de
Es
la
culminacin
del
terminaci
baja.
del
intervin
Cualita
Ordina
iente
tivo
1.
2.
3.
Va
Ficha
vag
4.
Parto
H.C
de
inal
Va
recolec
ces
cin de
re
datos
a.
Clasificacin de una mujer
Paridad
intervin
Cuantit
Nomin
muertos con ms de 28
iente
ativo
al
semanas de gestacin. Se
1.
2.
Primige
3.
stas
Multiges
Ficha
4.
tas
Gran
recolec
H.C
de
Multiges
cin de
embarazos.
tas
datos.
ndice de
Apgar.
del
parto
en
Intervin
Cuantit
Ordina
iente.
ativa
1. Ficha
de
2.
la
H.C
recolec
cin de
datos
primera
el
estado
del
despus
del
parto.
El lquido amnitico es un
fluido lquido que rodea y
amortigua al embrin y
Intervin
Cualita
Ordina
iente.
tiva
1.
2.
3.
Cla
4.
ro
Me
Ficha
H.C
de
Lquido
con
recolec
Amnitico
ial.
cin de
moverse
dentro
de
la
datos
de
este
se
ajusten demasiado a su
46
cuerpo,
adems
proporciona sustentacin
hidrulica.
Edad
.Tiempo
trascurrido
as
Intervin
Cuantit
Nomin
iente.
ativo
al
1.
individuo
2.
12-
Ficha
Historia
19
de
Clnica.
ao
recolec
s
20-
cin de
datos.
35
ao
Patologas
maternas
Intervin
Cualita
Ordina
iente.
tivo
3.
42
se asocia a infecciones y
trastornos
del
restricciones
s.
con
de
crecimiento intrauterino e
infecciones.
ao
hipertensivos
embarazo,
s
36-
1.- THE
2.-
Ficha
de
recolec
cin de
datos
INFECCION
ES
3.-RPM
4.-ITU
5.-ANEMIA
47
H.C
CAPITULO IV
METODOLOGIA DE LA INVESTIGACION
4.1.- DISEO DE LA INVESTIGACION.
El diseo de la investigacin es no experimental Observacional, pues no se
modifica las variables, Trasversal pues se mide las variables en una sola
oportunidad, retrospectiva pues se analiza con datos obtenidos en el 2014.
4.1.1.- Tipo de Investigacin
La naturaleza de esta investigacin es Observacional
Retrospectiva.
4.1.1.- Nivel de la Investigacin
En este trabajo es predictivo
4.2.2.- Muestra
El tamao de la muestra de las gestantes son las que inicialmente se le
hizo la prueba del test no estresante con resultado reactivo o con resultado
sospechoso y donde fueron sometidas al Test estresante para ver si el feto
frente a un estrs va soportar el trabajo de parto y
diagnosticar
Calculo de la muestra
n=
NZ a2 p .q
d 2 ( N1 ) +2 a2 p . q
Proporcin
estimada
del
problema
en
la
poblacin
5%=5/100=0.05(esperada)
q= Razn entre afectos y no afectos 1-p (0.05)=0.95
d= Error absoluto (5%) = 0.05
N =148.
4.2.3.- CRITERIOS DE INCLUSION:
a Gestantes con patologa materna (HIE, Anemia, distocia
funicular, rpm , infecciones del tracto urinario
y edad
de
recoleccin de datos.
para
tablas
de distribucin de frecuencias
51
4.3.3 tica
En el presente estudio se tomaran datos especficos de los libros e Historias
Clnicas para lo cual cada uno tendr anonimato utilizando nmero de ficha
epidemiolgica como medio de identificacin, (cdigos) de fichas y se
guardara absoluta reserva, con el fin de resguardar y proteger la privacidad
de las historias. Adems se solicitaron los permisos correspondientes para
el presente proyecto.
52
CAPITULO V
ADMINISTRACION DEL PROYECTO DE INVESTIGACION
5.1.- PRESUPUESTO.-
Clase
Costo
Costo
unitario
total
Descripcin
Cantidad
USB
01
35.00
35.00
05
1.00
5.00
Hojas Bond A4
05 cientos
14
70.00
Cartuchos impresora
03 unid.
80.00
240.00
0.50
12.50
3.50
10.50
Lpiz
30 unid.
0.50
15.00
Resaltador pequeo
01 unid.
1.00
1.00
I. MATERIALES
1.1 Material
procesamiento
automtico de datos
1.2 Impresos
II. SERVICIOS
53
2.1 Encuadernacin,
Anillados proyectos
03
4.00
12.00
Anillados borradores
06
4.00
24.00
05
20.00
100.00
Fotocopias
1000
0.10
100.00
Internet
150 horas
1.00
150.00
2.2 Fotocopias
III. OTROS
Imprevisto
50.00
TOTAL
825.50
5.2 CRONOGRAMA.
ACTIVIDADES
AO 2014
Julio
Agost
Sept.
Oct.
Nov.
Dic.
X
Planificacin de proyecto
Presentacin
X
54
aprobacin
X
Recoleccin de datos
X
X
Elaboracin de cuadros y
grficos
X
X
Interpretacin
Conclusiones
sugerencias
Presentacin
aprobacin de tesis
X
Sustentacin
M.
Tratado
de
ginecologa
Fetal
intraparto
[Tesis].
Honduras. 2011.
7 Kusanya B. Cardiotocografia prenatal para
la evaluacin fetal [Pgina de internet].
ltima revisin 2010 [consultado 2014],
Disponible
en:
http://apps.who.int/rhl/pregnancy_childbirth/
antenatal_care/general/cd007863_okusanya
bo_com/es/.
8 Mirza E. Cuenca A. Relacin entre el Test
Estresante y los resultados Perinatales en
embarazos
en
vas
de
prolongacin
predictivo
del
Test
fetal
Intraparto
[Pgina
de
en
Madre
gestantes
Nio
del
San
Hospital
Bartolom
obstetricia
[Pgina
de
57
ANEXOS
58
MATRIZ DE CONSISTENCIA
TEMA
PROBLEMA
HIPOTESIS
OBJETIVOS
VARIABLE
S
Valor
Problema Principal
OBJETIVO GENERAL
INDEPENDIEN
predictivo
TE
del Test No
Estresante
No Estresante en el Diagnostico de
VALOR
como
1.-
PREDICTIVO
prueba
Hiptesis :
DEL TEST NO
el
No
ESTRESANTE
diagnstica
de
sufrimiento
Hospital
Santa
Mara
del
por ser un
del 2014?
trabajo
retrospectiv
fetal agudo
Problema secundarios
en
tienen
2014?
OBJETIVOS ESPECIFICOS:
o
Determinar que variables del Test No
gestantes
hallazgos
DEPENDIENT
cardiotocograficos en el monitoreo
hospital
agudo
santa
SUFRIMIENT
gestantes
Cul
atendidas
en
Mara
el
del
son
post
los
termino
en
el
Socorro
Julio-Julio
2014?
en gestantes atendidas en el
FETAL
AGUDO
Determinar la especificidad que tiene
el
Test
No
del
Estresante
Sufrimiento
como
Diagnostico
Fetal
el Test no
Estresante como
INTERVINIEN
TES
ndice
test
Apgar
2014?
Hospital
Santa
Mara
del
no
estresante
como
prueba
el Test no
Estresante como
Determinar
el
del
2014?
Hospital
Santa
Mara
relacin
de
la
gestante
lquido
edad
de
entre
el
amnitico
paridad
va
58
de
terminacin del
parto
Determinar la valoracin
del estado
Edad
gestacional de
Julio 2014?
37-41
semanas.
mediante el Test de
patologas
maternas
2014?
2014.
Determinar
de
qu
semana
de
Test No estresante
con resultado
Identificar
gestacional
se
que
semana
presenta
el
No estresante
en el Hospital
Cul
es
de
2014.
estresante
la
incidencia
de Feto no reactivo y
que
tuvieron
Socorro de 2014?
59
60
CONSENTIMIENTO INFORMADO
ADECUADAMENTE SOBRE
FECHA--------------------------------
61
Lquido
amnitico:
volumen
color..
63
el proyecto de Tesis
en el diagnstico de Diagnostico de
64