TRASTORNO DE DEFICIT DE ATENCIN E HIPERACTIVIDAD

El DSM-IV (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) es el Manual

Diagnstico y Estadstico de los Trastornos Mentales de la Asociacin Americana
de Psiquiatra (American Psychiatric Association, APA).
En el ao 2002, se edita en Espaa el texto revisado de dicho manual: DSM-IVTR por la Editorial Masson.
El Trastorno por Dficit de Atencin con Hiperactividad (TDAH) es una entidad
clnica con una prevalencia entre la poblacin infante-juvenil de un 5 al 7%, de los
cuales el 50% mantiene los sntomas en edad adulta. Sus repercusiones son
diversas, pero las ms llamativas son las alteraciones del aprendizaje escolar y de
relacin social, en un entorno cada vez ms exigente en comunicacin y nivel de
conocimiento.
Es importante para poder establecer el diagnstico correcto que exista una
capacidad mental normal o superior, que el trastorno se haya iniciado ya en
edades tempranas, que la sintomatologa aparezca en diferentes situaciones
familiares, colegio, entorno extrafamiliar y que no exista explicacin para esta
sintomatologa que debe permanecer, al menos, durante seis meses en dos o ms
situaciones distintas, en actividades ldicas (el juego) as como en las (e)
interacciones sociales (por ejemplo, colegio/trabajo y familia).
Los criterios para el diagnstico del TDAH segn el DSM-IV-TR son:
A. (1) (2):
(1) seis (o ms) de los siguientes sntomas de desatencin han persistido por lo
menos durante 6 meses con una intensidad que es desadaptativa e incoherente
en relacin con el nivel de desarrollo:
Desatencin
(a) A menudo no presta atencin suficiente a los detalles o incurre en errores por
descuido en las tareas escolares, en el trabajo o en otras actividades.
(b) A menudo tiene dificultades para mantener la atencin en tareas o actividades
ldicas.
(c) A menudo parece no escuchar cuando se le habla directamente.

(d) A menudo no sigue instrucciones y no finaliza tareas escolares, encargos u

obligaciones en el centro de trabajo (no se debe a comportamiento negativista o a
incapacidad para comprender instrucciones).
(e) A menudo tiene dificultades para organizar tareas y actividades.
(f) A menudo evita, le disgusta o es renuente en cuanto a dedicarse a tareas que
requieren un esfuerzo mental sostenido (como trabajos escolares o domsticos).
(g) A menudo extrava objetos necesarios para tareas o actividades (p.ej.,
juguetes, ejercicios escolares, lpices, libros o herramientas).
(h) A menudo se distrae fcilmente por estmulos irrelevantes.
(i) A menudo es descuidado en las actividades diarias.
(2) seis (o ms) de los siguientes sntomas de hiperactividad/impulsividad han
persistido por lo menos durante 6 meses con una intensidad que es desadaptativa
e incoherente en relacin con el nivel de desarrollo:
Hiperactividad
(a) A menudo mueve en exceso manos o pies, o se remueve en su asiento.
(b) A menudo abandona su asiento en la clase o en otras situaciones en que se
espera permanezca sentado.
(c) A menudo corre o salta excesivamente en situaciones en que es inapropiado
hacerlo (en adolescentes o adultos puede limitarse a sentimientos subjetivos de
inquietud).
(d) A menudo tiene dificultades para jugar o dedicarse tranquilamente a
actividades de ocio.
(e) A menudo "est en marcha" o suele actuar como si tuviera un motor.
(f) A menudo habla en exceso.
Impulsividad
(g) A menudo precipita respuesta antes de haber sido completadas las preguntas.
(h) A menudo tiene dificultades para guardar turno.

(i) A menudo interrumpe o se inmiscuye en las actividades de otros (p.ej., se

entromete en conversaciones o juegos).

B. Algunos sntomas de hiperactividad ? impulsividad o desatencin que causaban

alteraciones estaban presentes antes de los 7 aos de edad.
C. Algunas alteraciones provocadas por los sntomas se presentan en dos o ms
ambientes (p.ej., en la escuela [o en el trabajo] y en casa).
D. Deben existir pruebas claras de un deterioro clnicamente significativo de la
actividad social, acadmica o laboral.
E. Los sntomas no aparecen exclusivamente en el transcurso de un trastorno
generalizado del desarrollo, esquizofrenia u otro trastorno psictico, y no se
explican mejor por la presencia de otro trastorno mental (p.ej., trastorno del estado
de nimo, trastorno de ansiedad, trastorno disociativo o un trastorno de la
personalidad).

(Sub)tipo:

TDAH de tipo combinado (si durante los ltimos 6 meses se encuentran

presentes
los
criterios
A1
y
A2)
Existe un cuarto subtipo "TDAH no especificado" que se usa cuando existe
prominente sintomatologa de inatencin, hiperactividad/impulsividad sin
reunir los criterios exigidos.

TDAH de predominio inatento (si durante los ltimos 6 meses se

encuentran presentes los criterios A1, sin la presencia de los criterios A2).

TDAH de predominio hiperactivo-impulsivo (si durante los ltimos 6

meses se encuentran presentes los criterios A2, sin la presencia de los
criterios A1).

Especificar la gravedad actual:

Leve

Moderado

Severo

Nota de codificacin: En el caso de sujetos (en especial adolescentes y adultos)

que actualmente tengan sntomas que ya no cumplen todos los criterios, debe
especificarse "en remisin parcial".
Comorbilidad
El Trastorno por Dficit de Atencin e Hiperactividad puede presentarse junto con
otros trastornos psiquitricos asociados. Estos trastornos son lo que llamamos
trastornos comrbidos. Cuando nos encontramos con un TDAH con
comorbilidades se complica el diagnstico, empeora la evolucin y puede que
exista una menor respuesta al tratamiento:
Se complica el diagnstico: Si se juntan varios trastornos, a la hora de realizar el
diagnstico es ms difcil saber cules son los sntomas principales, cuales son
causados por un trastorno o por otro, y cul es el trastorno principal. Por eso es de
vital importancia acudir a un especialista que pueda hacer las pruebas clnicas
oportunas para hacer un diagnstico certero.
Empeora la evolucin: Cuando se juntan varios trastornos, tambin su evolucin
se hace ms difcil. En estos casos, no slo nos enfrentamos a los sntomas
propios de un trastorno, si no a un conjunto de sntomas aadidos que acentan
los problemas propios del TDAH y que, adems, requieren tratamientos diferentes.
El abordaje se complica y las mejoras son ms difciles de alcanzar.
Puede disminuir la respuesta al tratamiento: Cuando se presenta un caso de
TDAH con trastornos asociados, nos enfrentamos a diversos sntomas y
patologas que requieren tratamientos especficos. Si no se tratan los otros
trastornos asociados correctamente, puede verse disminuida la respuesta al
tratamiento del TDAH.
Es importante tener en cuenta que slo podemos hablar de trastorno cuando las
manifestaciones de ste se presentan con mayor frecuencia que las observadas
en nios de su edad y con su mismo grado de desarrollo.
Trastorno Negativista Desafiante (TND): Presentan cleras frecuentes,
pataletas, rechazan las rdenes de los adultos, se niegan a cumplir las peticiones
que se les hacen, molestan a la gente de su entorno, se muestran muy
susceptibles cuando se les molesta y le echan la culpa de sus errores a los
dems. Pueden ser rencorosos y vengativos. En Espaa se estima que entre un
9,7% y el 16,5% de los escolares padecen este trastorno2. Entre la poblacin con
TDAH, la prevalencia de comorbilidad con TND est entre el 40% y 50%.

Trastorno de Conducta Disocial (TC): Suelen ser bastante protestones, con una
conducta un poco chula, amenazan e intimidan a los dems. Se meten en peleas y
pueden tener conductas crueles con los dems o con animales. En la poca
adolescente pueden saltarse las clases, escaparse de casa y dormir fuera de casa
sin consentimiento. El porcentaje de poblacin con TDAH que puede padecer un
trastorno disocial es del 40%-50%.
Trastorno Depresivo: Se caracteriza por un estado depresivo crnico, que se
manifiesta la mayor parte del da la mayora de los das. En nios y adolescentes,
pueden estar irritables y presentar mnimo dos los siguientes sntomas: prdida o
aumento del apetito, falta de energa, baja autoestima, dificultades para
concentrarse, insomnio o hipersomnia.
Los sntomas de la depresin pueden fcilmente confundir al observador, puesto
que la agitacin se puede confundir con hiperactividad y el retraso psicomotor con
la falta de atencin. La prevalencia de este trastorno es de un 26,8%.
Trastorno de Ansiedad: Presenta inquietud o impaciencia, cansancio frecuente,
problemas para concentrarse irritabilidad, tensin muscular o alteraciones del
sueo (dificultad para conciliar el sueo, sensacin de falta de descanso al
despertar).
Los trastornos de ansiedad ms frecuentes en personas con TDAH son: ansiedad
por separacin, trastorno de angustia, trastorno obsesivo compulsivo
(TOC), ansiedad generalizada.
El trastorno de ansiedad tiene una prevalencia de 34% en nios con TDAH
pasando a un 40% en la poblacin adulta con TDAH5
Trastorno del Aprendizaje: Interfiere significativamente en el rendimiento escolar
o en las actividades de la vida cotidiana que exigen habilidades para la lectura,
escritura, clculo matemtico y desarrollo del lenguaje narrativo. Afecta tambin a
la productividad y fluidez en el desarrollo de tareas que requieran organizacin.
Presentan un vocabulario muy limitado, mala construccin de las frases y
conjugan mal los tiempos verbales.
Los nios con TDAH que presentan mayor nivel de dficit de atencin tienen ms
problemas asociados a trastornos de aprendizaje, que los que son hiperactivosimpulsivos. Se estima que afecta al 20% de los nios con TDAH.
Trastorno del Espectro Autista (TEA): Presentan problemas de interaccin
social, problemas de comunicacin y un patrn repetitivo de conductas6. Segn un
estudio, el 33% de los nios con TEA presentan sntomas de TDAH de tipo
inatento, el 26% de tipo combinado (dficit de atencin e
hiperactividad/impulsividad), el otro 41% no presenta comorbilidad.

Trastorno por Uso de Substancias (TUS): Tener TDAH aumenta el riesgo de

desarrollar un trastorno por consumo de sustancias adictivas. Adems el TDAH se
ha asociado con un inicio ms temprano del abuso de sustancias, con un mayor
nmero de diagnsticos comrbidos de TUS y con mayores dificultades para
mantener la abstinencia tras las desintoxicaciones.
Resulta complicado identificar a los pacientes con abuso de sustancias que
tambin padecen TDAH, por que a menudo se asocian a otros trastornos
psiquitricos que se solapan con muchos de los sntomas del TDAH. Se ha
estimado que un 52% de pacientes diagnosticados con TDAH presentan un
trastorno por uso de substancias.
Trastorno Bipolar: El nio o adolescente con Trastorno Bipolar, se caracteriza por
haber padecido ms de dos episodios en los que su estado de nimo y nivel de
actividad parecen alterados. Cambios de humor extremos, aumento del nivel de
energa, pensamiento acelerado, disminucin del sueo, sntomas psicticos como
alucinaciones o delirios.
Existe un solapamiento entre los sntomas del TDAH y del Trastorno Bipolar en
nios, por lo que el diagnstico es bastante controvertido. La prevalencia de este
trastorno asociado al TDAH es del 10% siendo ms frecuente en los nios.
Trastorno de Tics (Tourette): Se caracteriza por movimientos o vocalizaciones
involuntarias de forma rpida y recurrente, no rtmica que comienza
repentinamente y en apariencia carece de finalidad. El estrs aumenta su
frecuencia de reproduccin y desaparecen durante el sueo. Este trastorno crea
un gran malestar y deterioro de las relaciones sociales.
La mitad de los nios con TDAH presentan tics transitorios o crnicos10. Un 11%
de los nios con TDAH padece este tipo de trastorno asociado.

Tratamiento
El tratamiento del TDAH de nios y adolescentes tiene por objetivo mejorar los
sntomas nucleares de la enfermedad (hiperactividad, impulsividad y dficit de
atencin) y reducir la aparicin de otros sntomas frecuentemente asociados al
TDAH.
Existen diversos tipos de tratamientos indicados en el TDAH de nios y
adolescentes, sin embargo el que presenta mayores niveles de eficacia es el
tratamiento combinado o multimodal, que incluye el tratamiento psicolgico, el
farma

colgico y la intervencin psicopedaggica.

Las intervenciones psicolgicas que han mostrado evidencia cientfica sobre su
eficacia para el tratamiento del TDAH en nios y adolescentes se basan en los
principios de la Terapia Cognitivo Conductual (TCC).
La intervencin psicopedaggica tiene como objetivo mejorar el rendimiento
acadmico del nio o adolescente (mediante la reeducacin psicopedaggica) y
realizar aquellas acciones dirigidas a la mejora de su adaptacin escolar
(mediante un programa de intervencin en la escuela y la formacin a los
docentes).
La reeducacin psicopedaggica es un refuerzo escolar individualizado que se
lleva a cabo despus del horario escolar y que tiene como objetivo intervenir sobre
los efectos negativos del TDAH en relacin a su aprendizaje y competencia
acadmica. Concretamente se trabaja sobre la repercusin negativa del dficit de
atencin, la impulsividad y la hiperactividad en el proceso del aprendizaje escolar.
Los frmacos para el tratamiento del TDAH estn entre los ms estudiados y
seguros de todos los que se utilizan en nios y adolescentes, siendo muy eficaces
para el tratamiento de los sntomas del TDAH. Entre el 70 y el 80% de los
pacientes responden de forma adecuada al primer tratamiento utilizado.
Por tanto, por su seguridad, alta eficacia y escasos efectos secundarios se
recomienda el tratamiento farmacolgico para el tratamiento de estos pacientes.
Con los frmacos disminuyen los sntomas del TDAH, mejorando el rendimiento
escolar y el comportamiento del nio y las relaciones tanto en casa como en la
escuela. Al mismo tiempo, facilitan el efecto de las intervenciones psicolgicas y
psicopedaggicas.
Existen diversas presentaciones de metilfenidato. Pueden ser de utilidad
dependiendo de las circunstancias de los pacientes o del entorno socio-familiar
(especialmente cuando no existe la garanta de que se recuerden las distintas
tomas de frmaco) siempre teniendo en cuenta que la curva de liberacin del
frmaco se ajuste al ritmo fisiolgico y no interfiera con el apetito en las horas de
comida, merienda y cena, sin alterar tampoco el sueo de inicio del paciente. Los
padres tienen que dispensar el medicamento tal como ha sido recetado y observar
cuidadosamente cualquier reaccin del nio.
La dosis se debe administrar gradualmente, para que el nio reciba el mnimo
necesario y a su vez alcanzar el mayor beneficio teraputico segn sus
necesidades cotidianas. Tener en cuenta que la dosis teraputica no es estndar,
y que las propias caractersticas del tracto digestivo infantil obligan a plantear
tratamientos individualizados, preferiblemente con dos o tres tomas al da en nios
de corta edad. Las tomas pueden ser de diferentes concentraciones, para

ajustarse a las necesidades especficas del paciente durante situaciones de su

actividad diurna que requieran mayor o menor concentracin y esfuerzo.
Cuando el metilfenidato no produce la respuesta adecuada como tratamiento de
primera eleccin, se pueden probar otros frmacos que han demostrado su
utilidad
aunque no sean tan especficos:

Nortriptilina. (Durante muchos aos se ha considerado como el frmaco de

segunda
eleccin).
Venlafaxina.
Topiramato.
Risperidona.
Clonidina.
Reboxetina.
Valproato sdico.
Gabapentina.

BIBLIOGRAFIA
American Psychiatric Association (2002). Manual Diagnstico y Estadstico de los
Trastornos Mentales (DSM-IV-TR), 1 Ed. Barcelona: Editoral MASSON.
http://www.cdc.gov/ncbddd/spanish/adhd/diagnosis.html
http://www.fundacioncadah.org/web/categoria/tdah-que-es-el-tdah.html
http://www.psicopedagogia.com/tda
http://faros.hsjdbcn.org/adjuntos/1830.1-pildora_tdah.pdf
http://www.tdahytu.es/tdah-y-comorbilidad/
Departamento de Salud y Consumo (2006)Consenso multidisciplinar de TDAH