INSTRUCCIONES DE LLENADO

1.- Anexar una copia de los Estados Financieros Auditados de las ltimas 3 gestiones.
2.- Anexar una copia de las proyecciones del Estado de Resultados, Balance General, Flujo de Caja y los Supuestos
usados para la proyeccin, con firma y sello del representante legal.
3.- Anexar fotocopia de la documentacin de propiedad de todos los bienes descritos.
4.- No incluir ms palabras de las que se pueden ver en la pantalla.
5.- No dejar espacios en blanco. Si no hay nada a declarar en alguno de los cuadros, favor escribir explcitamente "Nada
consta" o "Nada a Declarar".
6.- Si el espacio no fuera suficiente, anexar en otra hoja la informacin adicional.
7.- Por tratarse de una declaracin jurada, el formulario deber ser impreso ANVERSO Y REVERSO en tamao oficio,
firmado por los representantes legales y enviado al Banco para su evaluacin.
8.- Para iniciar el llenado del formulario presionar en el botn "Ingresar datos" de la parte inferior de esta hoja. Luego
para saltar de celda en celda, utilizar la tecla "Tabulacin" del teclado (para regresar presionar Shift-Tabulacin).
9.- El salto de paginas ser automtico y al finalizar volver automticamente a esta pagina desde donde podr iniciar la
impresin, presionando el botn "Imprimir".
10.- Si desea borrar los datos ya existentes, para poder llenar un documento en blanco, presionar el botn "Borrar Datos"

Ingresar Datos

Borrar Datos

Imprimir

Caja y los Supuestos

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Acerca de...

Datos Generales

Cliente/Solicitante

Garante

Razn Social del Solicitante

RUC
NIT

Clase de sociedad

Ciudad

Pgina Web

Zona

Calle/Av.

Telfono Piloto

Nro

Fax

e-mail de contacto

Casilla

Fecha de Fundacin
(dd/mm/aa)

Fecha de Validez
de Sociedad (dd/mm/aa)

Nmero de empleados
Actividad de la empresa:
Principales cambios operativos de actividad, propiedad accionistas u otros desde la Fundacin:

Principales Accionistas

Nombre y Apellido

Nacionalidad

Nro. Acciones

% de Participacin

0%

0%

0%

0%

0%
0

Directores

Valor en USD

Sndicos

Nombre y Apellido

Cargo

Nombre y Apellido

3
4
5

Principales Ejecutivos

Nombre y Apellido

Cargo

Edad

Aos de
trabajo

Grado de Instruccin

Trabajo Anterior

1
2
3
4
5
Pgina 1

Otras Empresas de las cuales forman parte los Directores o Accionistas

Nombre del Director o Accionista

Empresa de la cual forma parte

Tipo de Participacin
(Acciones, director o apoderado)

% de
participacin

Fuentes de referencia para la Empresa

Bancos con los que trabaja

Nro. y Tipo de cuenta

Modalidad y lmite de crdito

Principales Clientes

Telfono

Contacto

Principales Proveedores

Telfono

Contacto

Abogados, Oficinas de Contabilidad

Telfono

Contacto

Auditores Externos

Telfono

Contacto

Empresa Calificadora de Riesgo

Calificacin de Riesgo

Tiene licencia Ambiental?

No
Si

Fecha

Declaracin Patrimonial
Activos a Nombre de la Empresa
Cuentas Corrientes, Caja de Ahorros, DPF's y Otros depsitos en otras instituciones en USD
Nombre de Institucin Financiera

Tipo de Cuenta (CC o CA o DPF)

Nro. De Cuenta

Saldo

Total USD

0.00

Bienes Inmuebles
Descripcin

Ubicacin

Hipoteca a
nombre de

Vencimiento
(dd/mm/aa)

Saldo del
Crdito

Total USD

Valor
Comercial

0.00
Pgina 2

Vehculos a Nombre de la Empresa

Tipo de Vehculo

Marca,
Modelo, Ao

Placa

Hipoteca a
nombre de

Vencimiento
(dd/mm/aa)

Saldo del
Crdito

Valor
Comercial

Total USD

0.00

Pasivos y Seguros
Cuentas por Pagar Corto Plazo en USD
Nombre Acreedor

Plazo
Original

Telfono

Vencimiento
(dd/mm/aa)

Detallar Garanta

Saldo Actual

Total USD

0.00

Prstamos a Corto Plazo en USD (menores a 1 ao) y Tarjetas de Crdito

Entidad Financiera

Tipo de Prstamo

Tasa de Inters Anual

Detallar Garanta

Saldo Actual

Total USD

Tipo de Seguro

Bien Asegurado

Compaa de Seguro

Vencimiento
(dd/mm/aa)

0.00

Valor Asegurado
en USD

En mi (nuestra) condicin de representante(s) legal(s) de la empresa declaro (declaramos) bajo fe de juramento que toda la
informacin manifestada sobre los bienes que comprenden al Activo y Pasivo sealados en este documento, corresponden en forma
fidedigna a la empresa que represntamos; manifestando que los bienes y haberes consignados en la misma son de origen lcito y se
ajustan estrictamente a la realidad patrimonial. Asimismo, declaro (declaramos) que tengo (tenemos) libre disposicin sobre estos
bienes y haberes, no pesando sobre ellos gravmenes ni restircciones de dominio alguno, fuera de lo declarado;
comprometindome(comprometindonos) a comunicar a Banco Bisa S.A. sobre cualquier variacin, gravamen o restricin de
dominio que experimente el patrimonio declarado.
Para los fines de la presente solicitud, autorizo (autorizamos) en forma expresa al Banco BISA S.A. a solicitar, verificar, intercambiar
y actualizar en cualquier momento todos los antecedentes personales, bancarios, creditcios y/o comerciales que estime necesario,
pudiendo realizar esta labor por s o mediante terceros, antes y por todo el tiempo que dure cualquier obligacin crediticia con
Banco Bisa S.A.
Asimismo, autorizo (autorizamos) a solicitar en cualquier momento, el informe confidencial a obtenerse del Bur de Informacin (BI)
que corresponda, la Central de Informacin Crediticia (CIC) de la Autoridad de Supervisin del Sistema Financiero (ASFI),
instituciones y agencias de control y/o de supervisin as como de otras fuentes que estime necesarias.
Adicionalmente, en caso de que se requiera y/o tenga seguro de desgravamen hipotecario y/o seguro de incendio y aliados, autorizo
(autorizamos) a entregar a la(s) empresa(s) aseguradoras(s), cuyo seguro contrate voluntariamente a este efecto, el reporte de los
datos del prstamo, a fin de que sta(s) cuente(n) con toda la informacin necesaria para la emisin de los certificados y/o plizas
de seguro por la cobertura que corresponda.
Vinculacin con el Banco BISA S.A.
Vinculacin con el Banco BISA S.A.
No tiene ninguna vinculacin con Banco BISA
Est vinculada a Banco BISA por:
a) Participacin mayor al 10% del Capital del Banco (directa o indirectamente)
b) Desempeo
de
funciones
directivas, ejecutivas, de control interno o
asesoramiento permanente al Banco BISA S.A.

Pgina 3

Vinculacin a un grupo prestatario

No tiene ningn tipo de vinculacin con personas naturales o jurdicas

Est vinculada a las siguientes personas naturales o jurdicas

Nombre o razn social

* Tipo de Vinculacin

Persona vinculante

1
2
3
4
5
6
7
8

* Tipos de vinculacin:
a) Relacin de Propiedad

d) Relacin de Garanta

b) Relacin de Direccin

e) Relacin por Actividad y/o Destino del Crdito

c) Relacin de Administracin

f) Relacin Vinculante que determina un mismo riesgo crediticio

La presente declaracin de vinculacin forma parte integrante de la documentacin de solicitud de crdito, compromentiendome
(comprometiendonos) a que cualquier circunstancia que modifique los datos consignados en la misma, ser inmediatamente
comunicada al Banco BISA S.A.
Al firmar certifico (certificamos) que he (hemos) ledo y que estoy (estamos) de acuerdo con los trminos y condiciones expuestos
en este documento.

Firma y Nombre Apoderado

Firma y nombre Apoderado

Sello Empresa

### ma
Lugar y Fecha:

30

de

mayo

del

2016

En caso que las casillas de los distintos tems en la Declaracin Jurada le sean insuficientes, usted podr adjuntar documentacin anexa, la misma deber proporcionar la
informacin requerida en el formulario y estar firmada por los apoderados de la Empresa, con la misma fecha y con la glosa "viene de la Declaracin Jurada realizada ante
Banco Bisa S.A.", considerando que los saldos totales de cada item deben ser expuestos en el Formulario de declaracin Jurada.

Para uso del banco

Anexar a este formulario:
Copia de los Estados Financieros Auditados de las ltimas tres gestiones.
Flujo de caja proyectado y los supuestos debidamente firmados.
Fotocopia de documentacin de propiedad de todos los bienes descritos.

Para uso del Banco

CAEDEC
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