UNIVERSIDAD PARTICULAR

DE CHICLAYO

ALUMNO

HISTORIA CLNICA
CASTELLANOS BARDALES, JONNATHAN

DOCENTE:
Dr. MENDOZA ESPINOZA LUIS

ASIGNATURA:

OBSTETRICIA

CICLO:

XI

FECHA DE PRESENTACIN:

FEBRERO DEL 2016

HISTORIA CLINICA

Datos Generales:
N Seguro: 8706070

N Historia Clnica: 858539

Nombres y Apellidos: Perleche Sampn Gabriela

Sexo: femenino

Estado civil: Casada

Lugar de nacimiento: Chiclayo

Fecha de nacimiento: 7- 06-87

Procedencia: Chepn

Grado de instruccin: Secundaria Completa

Informante: Paciente

Edad: 28 aos

Confiable: SI

Religin: Catlica

Ocupacin: Tcnica Farmacia

F. Ingreso: 22/02/16

Hora: 9:00 pm

F. Entrevista: 23/02/16 Hora: 11:10 am

Establecimiento referencia: Chepn

Alergias: ninguna

Inmunizaciones: vacuna contra influenza,

Vacuna antitetnica (falta una dosis)

ANTECEDENTES:
a) Quirrgicos: ninguno
b) Patolgicos: HTA (-),DM (-),TBC (-),ASMA (-), Ovario poliqustico (Dx:
01/15; no cumpli tratamiento debido a que no toleraba medicamento, no
refiere nombre)
c) Familiares: Ninguno, Padres y esposo aparentemente sanos
Medicamento habitual: Ninguno

Uso y abuso de sust. Toxicas: ninguno

Gineco-Obtetrico:
Menarquia: 12 aos
FUR: 12/ JULIO/ 15

Mtodo anticonceptivo: ninguno RC: 7 / irregular

FPP: 17/ 04/ 16

ECO. Temprana: 3/9/15 EG-eco: 7 sem, 4 d

F. Obstetrica: G 1 P 0-0-0-0
URS: ----

TE: 12 Horas

Grupo: O
PAP: ------

F. INICIO: Brusco

EG pretrmino: 33 sem
EGA: 33 sem, 1 dias
Factor: Positivo
CPM: 2

CURSO: Estacionario

SINT. PRINCIPALES: Hemorragia vaginal, cefalea, nausea y vmitos

Relato:
Paciente con edad gestacional pretrmino de 32 semanas, refiere que hace 12
horas aprox., Por la noche, luego de acudir a orinar se percata sangrado abundante
rojo oscuro (no refiere cantidad), que era acompaado de dolor plvico tipo clico
(EVA: 6/10), no presenta perdida de lquido amnitico. En el da estuvo con cefalea,
mareos y vmitos que se intensifican cuando suba y bajaba escaleras producto de
su trabajo, no tomo ningn medicamento.
Acude al hospital de chepn donde le diagnostican Amenazo Parto Pretrmino,
donde es referido a este nosocomio.
Apetito: conservado
Deposiciones: estreida

Sed: conservada
T: 36,6

orina: normal

FC: 85 lpm FR: 22 PA: 110/ 70 mmhg

Diuresis: 4 - 5 por da
Ganancia peso: 11 kg (Peso inicial: 40 kg Peso final: 51kg)
Examen Fsico:
Paciente lcida, orientada en tiempo y espacio, REG, REN, REH
AR: buen pasaje de murmullo vesicular
CV: rtmico, no soplos
ABD: abdomen ocupado por tero grvido, permite palpar partes fetales, presenta
dolor plvica tipo clico EVA (5/10).
Altura uterina: 28 cm

LCF: 143 latidos

Mov. Fetal: presentes

Dinmica uterina: 2/10min /++/ 70 seg

Tv: cerrado
MMII: edema (-), reflejo osteotendinoso: hiperreflexia
Exmenes Auxiliares
Laboratorio:

Imagenologa:

Hb: 8,9 g/dl

Leucocitos: 8780

T. Coagulacin: 5.30

Hto: 27%

Plaquetas: 185 000

T. Sangra: 2.30

Eco - temprana:
Eco - final:

fecha: 3 / 9 / 15 EG-eco: 7 sem, 4 d

fecha: 16 / 02 / 16
PBF: 8 / 8

EG-eco: 30 sem, 3 d

LIA: 150 mm

PF: 1632 gr

Placenta: Placenta corporal grado II

Cordn umbilical: trivascular

LISTADO DE PROBLEMAS

Hemorragia vaginal
Cefalea
Vmitos y nauseas
Anemia moderada

DIAGNOSTICO:
Gestante de 33 semanas 1 da confirmada
Amenaza Parto Pretrmino
Desprendimiento prematuro de placenta - grado I
TRATAMIENTO:
o
o
o
o
o
o
o
o

Reposo absoluto
Dieta blanda
Csv c/ 12h
Control obsttrico (Du LCF- Sangrado)
NaCL 0,9% 1000cc 30 gotas por minuto
Progesterona 200 mg vo c/8h
Sulfato ferroso 300 mg vo c/12h
cido flico 0,5 mg vo c/24h

APRECIACIN
Entre los diagnsticos considero Desprendimiento prematuro de placenta ya que
es una de las causas de hemorragia en la segunda mitad del embarazo, por lo cual
la paciente se encuentra en este rango (33 semanas), podra considerarse placenta
previa ya que es otro de los problemas en esta etapa del embarazo; pero su
manifestacin clnica cursa con indoloro, sangre roja liquida, y repetitivo en forma
intermitente; de los cuales no presenta mi paciente.
En el Cuadro clnico de DPP, present hemorragia abundante color rojo oscuro y
dolor plvico tipo clico, dos signos y sntomas caractersticos y frecuentes de esta
enfermedad. Presenta una anemia moderada (Hb 8,9 g/dl), a pesar que solo tuvo
un episodio de hemorragia; para mejorar la anemia se est tratando con sulfato

ferroso que en la anemia y la deficiencia de hierro son perjudiciales para la madre y

el nio, causndoles una menor capacidad para el trabajo fsico y mental as como
la disminucin de la resistencia a las infecciones; y cido flico al menos un mes
antes de concebir y durante el primer trimestre del embarazo, reducen el riesgo de
que su beb tenga defectos del tubo neural de un 50 %, labio leporino, sind. Down
y malformacin cardiacas. La progesterona se administra para evitar que se
produzca una interrupcin involuntaria del embarazo y permitir que la gestacin
contine.

Por qu es importante el control de la deficiencia de hierro y la anemia en las mujeres gestantes?

El requerimiento de hierro aumenta ostensiblemente en el embarazo (cerca de 1000 mg.), debido
al crecimiento del feto, la placenta y la expansin del volumen sanguneo de la madre. A partir del
segundo trimestre se triplican las necesidades de hierro, resultando insuficiente el aporte que
proporciona la dieta, an si se logran cubrir los requerimientos de energa y protena. Es adems
comn que la mujer llegue al embarazo con reservas de hierro disminuidas por las menstruaciones
y la deficiente alimentacin. Los diferentes estudios realizados en el pas para evaluar la
prevalencia de anemias en mujeres de edad frtil y mujeres gestantes, publicada por el Grupo
Tcnico para el Control de la Anemia, permite observar que la anemia afecta a ms de la mitad de
la poblacin de gestantes. La anemia y la deficiencia de hierro son perjudiciales para la madre y el
nio, causndoles una menor capacidad para el trabajo fsico y mental as como la disminucin de
la resistencia a las infecciones. La mujer anmica tiene menor tolerancia a la prdida de sangre en
el parto, teniendo esta situacin particular importancia en nuestro pas por ser la hemorragia una
de las principales causas de mortalidad materna. Una anemia severa (Hemoglobina 5gr/dl o
menor) puede causar la muerte de la madre. La anemia ferropnica se asocia a partos prematuros
y a bajo peso al nacer, con el consiguiente incremento de morbilidad y mortalidad en el recin
nacido.