CONSIDERACIONES PRÁCTICAS - Traumatismo. * Tres áreas concéntricas * Primarias - Secundarias - Central: Zona necrótica que se * Superficiales – Profundas ulcera. * Leves - Graves - Intermedia: Edematosa y violácea. * No Necrosantes - Necrosantes - Periférica: Eritema. Consideraciones Diagnósticas CELULITIS CLOSTRIDIAL * Determinar el Sitio de Origen. Etiología: * Buscar Puerta de Entrada. * Clostridium Perfringens especie más * Definir Morfología y Localización. frecuente. * Determinar Compromiso Sistémico. - Menor Frecuencia * Valorar el Estado Inmunitario. . Otros Clostridios (C. Septicum). * Jerarquizar Factores Epidemiológicos. . Flora Mixta (Clostridium + Anaerobios * Diferenciar Lesión: Necrosante / No facultativos). Necrosante. - Más frecuente en zonas que pueden * Optimizar el Diagnóstico Microbiológico. contaminarse con flora fecal INFECCIONES NECROSANTES: . Miembros Inferiores. Definición: . Glúteos. Agrupación de Sindromes poco frecuentes . Periné. que constituyen Infecciones graves y Diagnóstico profundas, * Proceso localizado en Piel y TCS. caracterizadas por una rápida destrucción * Asienta en un área de Isquemia o Necrosis de las estructuras comprometidas, con un Cutánea. alto índice de complicaciones y en algunos * Se caracteriza por casos alta mortalidad. . Edema. Pueden ser monomicrobianas o . Presencia de Gas en TCS. polimicrobianas y en una alta proporción . Dolor secundarias a traumatismos o cirugía”. . Drenaje Purulento Fétido. Características Clínicas: . Curso gradual con escasos Síntomas * El dolor intenso generalmente se encuentra Sistémicos. presente y es un signo precoz. CELULITIS NO CLOSTRIDIAL * Habitualmente hay edema importante y ANAEROBICA aparición de bullas. Etiología: * Presencia de gas en tejidos: * Agentes Causales - Palpación de crepitación. - Bacteroides. - Radiografía o tomografía. - BGN. * Compromiso Sistémico - Cocos Gram positivos INFECCIONES NECROSANTES: (Peptoestreptococos). * Gangrena Sinergística. - Se pueden aislar solos o como parte de * Celulitis Clostridial y No Clostridial. Infecciones Mixtas. * Fascitis Necrotizante Tipo I y Tipo II. CELULITIS NO CLOSTRIDIAL * Mionecrosis Clostridial y No Clostridial. ANAEROBICA GANGRENA SINERGÍSTICA Diagnóstico: Etiología * Cuadro Clínico semejante C. Clostridial, * Stafilococcus Aureus combinado con pero sin compromiso Sistémico. Estreptococos no Hemolíticos - Gérmenes no productores de Toxina. Microaerofilicos. * Asociada * Con menor frecuencia BGN principalmente - Enfermedad Vascular Periférica. del género Proteus. - DBT. * Inmunodeprimidos - Cirugía. - Mycobacterium Kansasii. - Traumatismos. - Mycobacterium Chelonae. - Úlceras o Infecciones Preexistentes - Mycobacterium Smegmatis. PIODERMIAS PRIMARIAS Diagnóstico Cuadros sistémicos asociados * Lesión ulcerativa y necrótica de curso * SINDROME DE SHOCK TOXICO subagudo que llega a la fascia superficial. - Puede ser de origen estafilocócico S. * Dolor sin Síntomas Sistémicos. Aureus toxigénico. - Heridas infectadas, heridas quirúrgicas, ESCARAS quemaduras, infecciones asociadas a * Pseudomonas, enterobacterias, enterococo tampones vaginales. y anaerobios. - Mortalidad 5-15%. - El carácter de las úlceras con necrosis de - Tratamiento antibiótico, eliminar el foco tejidos, su localización cercana al ano, primario, considerar el uso de favorecen la invasión por anaerobios inmunoglobulina ev. * antibióticos amplio espectro (anaerobios). - Origen Streptocócico: erisipela, f. * Manejo local con curaciones diarias, y necrotizante. eventualmente aseo quirúrgico. - Se define por : INFECCIONES DE PIEL NECROTIZANTES . aislamiento de Streptococcus grupo A, FASCElTIS NECROTIZANTE . hipotensión y ≥ 2 elementos: * El 80% de los casos existe una puerta de . falla renal - coagulopatía entrada cutánea . rash - compromiso hepático * inicialmente se presenta como una celulitis . necrosis de tejidos blandos - SDRA aguad pero con intenso dolor y edema - Penicilina + Clindamicina. Y manejo * luego de 48 a 72 hrs. Aparecen los signos quirúrgico. clásicos - Mortalidad con fasceitis 30 a 50%, con - decoloración de la piel miositis 80%. - Necrosis - El uso de inmunoglobulina e.v. mejora la - Anestesia cutánea sobrevida. * Signos patognomónicos durante la cirugía: PIE DIABÉTICO - fascia grisácea en areas de necrosis * Problema frecuente y de dificil manejo. * De acuerdo a la etiología se diferencian en * Se inician con un trauma menor en dos tipos: pacientes con neuropatia de base y -Subcutáneo, fascia superficial, < f. generalmente vasculopatia arterial profunda. aterosclerótica. - más frecuente en extremidades inferiores * Se manifiesta por celulitis, necrosis de (pared abdominal, perianal, heridas qx) partes blandas o drenaje purulento desde - más frecuente en diabéticos, OH, foco de osteomielitis. usuarios de drogas evo Infecciones sin riesgo de perdida de - Los AlNE pueden precipitarla extremidad. Fascitis Necrotizante Tipo I * superficiales, Etiología: * celulitis < 2 cm de extensión * involucrados en una misma lesión un * sin isquemia ni toxicidad sistémica. número importante de patógenos (en * S. aureus, ocasionalmente Streptococcus. pomedio 5). Más raramente gram negativos o * Combinación Sinérgica de Bacterias anaerobios. Anaerobias Facultativas (principalmente Infecciones con riesgo de perdidad de enterobacterias) y Anaerobias Estrictos. extremidad. * Las bacterias más frecuentemente * celulitis más extensa involucradas son: E.Coli. Proteus spp. * Iinfangitis Bacteroides spp. Peptostreotococcus spp. * úlcera que penetra a subcutáneo Diagnóstico: * isquemia significativa y toxicidad * Factores Predisponentes * Polimicrobiana: S. aureus, Strep grupo B, - Traumatismos, Heridas, Ulceras por Enterococcus, gram negativos y anaerobios. decúbito, abscesos y Fístulas periananles. Tratamiento: - Cirugía Abdominal. * infecciones sin riesgo de perdida de Cuadro Clínico Generalmente Agudo: extremidad * Celulitis Importante con intenso dolor y - Cefadroxilo o Clindamicina vía oral. edema. - Sí hay celulitis Cefazolina evo * 48· 72 hrs. Necrosis cutánea con bullas, * infecciones con riesgo de perdida decoloración de la piel y anestesia local. - Ampicilina-sulbactam; Clindamicina + * Siempre acompañada de Signos de cefalosporinas 3" generación, clindamicina + Toxicidad Sistémica. ciprotloxacino v.o.; Imipenem. Afectar cualquier parte del cuerpo, más - Evaluación y manejo quirúrgico por frecuente en extremidades. cirujano vascular. * Puede Afectar Periné - De alta importancia el mejor control * Escroto y Pene (Gangrena de Fournier). metabólico posible. Fascitis Necrotizante Tipo II Etiología: - 50% Traumatismos Fractura expuestas y * Es producida por el Streptococcus Quemados. Pyogenes. - 30% Cirugía (principalmente Abdominal). - En el 30% de los casos asociado a - 20% Espontánea Neutropénicos, DBT, Staphylococcus Aureus. Cáncer de Colon, Enfermedad Vascular. - La forma invasiva (Bacteriemia, Fascitis y * Luego de corto período de incubación se Síndrome de Shock Tóxico) es poco manifiestan los Síntomas Precoces. frecuente. - Dolor en el área afectada, * Se han descrito casos donde solo se ha - Edema con crepitación. aislado Stafilococcus Aureus o Streptococcus - Taquicardia desproporcionada al Agalactiae. Fascitis Necrotizante Tipo n aumento de la temperatura Diagnóstico: * Posteriormente Signos Característicos * Asienta mas frecuente en Miembros - Coloración Bronceada de la piel en forma Inferiores. heterogénea. * Mas frecuente en niños y ancianos. - Múltiples Bullas con contenido - Debido a la ausencia o que han Serosangulneo. disminuido sus niveles de anticuerpos contra * Acompañado de Signos Sistémicos: proteínas de superficie. - Hípotensión. * Se presenta como una Celulitis - Fiebre. - Intenso dolor y edema. - Shock. - Compromiso sistémico precoz de gran - Falla Renal. magnitud. - Sensorio Conservado hasta últimos - Signos Clásicos a las 36 hrs. estadios. . Coloración Rojo Purpúrica a Azul Grisácea en parches. . Bullas con contenido Serosanguinolento Tratamiento: (3-5 días). * Ser lo más conservador posible, . Signos de Necrosis Cutánea y anestesia limitándose a eliminar tejidos claramente local. necróticos, liberar compartimientos y F ASCEITIS NECROTIZANTE efectuar ligeras fasciotomías conservadoras. * Mortalidad de 20 a 47% *,Antíbioterapia específica * RNM o TAC pueden ayudar al diagnóstico * Sesiones de Oxigeno hiperbárica * medidas terapéuticas: * Debridamiento quirúrgico: rápido, extenso, - exploración quirúrgica amplias incisiones, con reintervención diaria. retiro tejidos necróticos, amplio aseo * Oxigenoterapia hiperbárica. Discutido, - Penicilina+gentamicina+ c1indamicina o *Tratamiento antimicrobiano temprano. Es Imipenem+ metronidazol. esencial para el pronostico: - Shock tóxico agregar Inrnunoglobulinas iv - Penicilina G se ve resistencia creciente. - Equipo multidisiplinario en UCI. - La asociación con c1indamicina presenta INFECCIONES DE MUSCULO mejor respuesta que la penicilina sola Mionecrosis Clostridial - Otros antimicrobianos ej : metronidazol e Etiología: imipenem. * Producida por especies de Clostridios productores de toxina. * 80% de los casos implicado C. Perfringens, siguiéndole en frecuencia - Clostridium Novyi. - Clostridium Septicum . * El patógeno se encuentra: - Suelo. - Flora Habitual Tracto Gastrointestinal. - Con menor Frecuencia colonizante de piel y vagina. Diagnóstico: * Se caracteriza por la combinación de - Necrosis Muscular. - Efectos Sistémicos. * En General Secundaria