Protocolo Prevencion de Ulceras

Cdigo : UGC
PROTOCOLO DE PREVENCION DE
ULCERAS POR PRESION EN
PACIENTES HOSPITALIZADOS
Hospital Dr. Mauricio Heyermann
Torres
Unidad Gestin del Cuidado De
Enfermera.
Versin:1.0
Pginas: 1 de 19
Fecha de Elaboracin: Agosto
2010
Vigencia: 3 aos
PROTOCOLO DE PREVENCION DE ULCERAS

POR PRESION EN PACIENTES
HOSPITALIZADOS
ndice
Seccin
Pgina
Objetivo
Alcances
Responsabilidades
Definiciones
Descripcin del proceso
Indicadores
Actualizaciones
Bibliografa
Anexos
Preparado por:
Revisado por:
2
2
3-4
5
6-10
11-12
13
13
14-19
Aprobado por:
Unidad Gestin del Cuidado
Enfermeras/Matronas
Sr. Ren Lopetegui Carrasco
Oficina de Calidad y Seguridad
Coordinadoras de reas.
Directo Hospital Dr. Mauricio
SSAN.
Enfermeras /Matronas
Heyermann Torres Angol.
Oficina de Calidad y Seguridad
Clnicas.
Hospital de Angol.
Unidad de Nutricin
Este documento es propiedad del Hospital Dr. Mauricio Heyermann de Angol. Cualquier copia
parcial o total no es vlida sin la debida autorizacin de la Direccin del establecimiento.
1
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Torres
Enfermera.
I.
Versin:1.0
Pginas: 2 de 19
2010
Vigencia: 3 aos
OBJETIVOS
1)
OBJETIVO GENERAL:
Estandarizar acciones preventivas de ulceras por presin en pacientes
hospitalizados con riesgo de desarrollarlas.
2)
OBJETIVOS ESPECIFICOS:
1. Identificar y valorar el riesgo de cada paciente.

2. Prevenir la formacin de Ulceras por presin.
II.
ALCANCE:
Este documento ser aplicado en todas las reas de hospitalizados del

Hospital Dr. Mauricio Heyermann Torres de Angol por los funcionarios del
equipo de enfermera a todo paciente que ingrese a estas reas.
2
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Enfermera.
Versin:1.0
Pginas: 3 de 19
2010
Vigencia: 3 aos
III. RESPONSABILIDADES
Profesional
Responsabilidad
o Supervisin de la aplicacin del protocolo.
Enfermera/
o Educacin continua al personal a su cargo en la aplicacin de
Matrona
medidas de prevencin de UPP
coordinadora
o Supervisar aplicacin de medidas de prevencin del protocolo.
de rea
o Solicitar los insumos para la prevencin de UPP.

o Participar en la elaboracin, implementacin y evaluacin de
planes de mejora asociados a la prevencin de UPP
o Participar en estudio de prevalencia y aplicacin medidas de
prevencin en pacientes con riesgo alto y medio de hacer UPP
o Analizar indicadores de aplicacin de medidas preventivas segn
estudio de prevalencia.
o Ingresar datos estadsticos a SIS-Q
o Valoracin de riesgo de UPP con aplicacin de escala al ingreso
Enfermera
de la hospitalizacin (antes de las 48 hrs).
Matrona
o Valoracin del riesgo diario de UPP en el paciente hospitalizado
Clnica
o Indicacin y supervisin diaria de cumplimiento de las medidas

prevencin segn riesgo.
o Educar al paciente y familiar para mantener los cuidados
requeridos durante la hospitalizacin y en su domicilio una vez
dado de alta el paciente.
3
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Enfermera.
Versin:1.0
Pginas: 4 de 19
2010
Vigencia: 3 aos
o Educacin contina al personal a su cargo en la aplicacin de

medidas de prevencin de UPP
o Aplicar medidas de prevencin indicadas
Tcnico
o Informar a enfermera / matrona clnica cambios en estado de la
Paramdico
piel que observe en el paciente.

o Educar al paciente y familiar para mantener los cuidados
requeridos durante la hospitalizacin.
o Supervisar el cumplimiento del protocolo de prevencin de UPP.
Gestin
del o Participar estudio de prevalencia de aplicacin medidas de
Cuidado
prevencin en pacientes con riesgo alto y medio de hacer UPP

o Coordinar la elaboracin de programas de mejoramiento continuo
para la prevencin de UPP
estudio de prevalencia.
o Socializar resultado de anlisis de indicadores con equipos
directivos y equipos clnicos
o Coordinar y participar en estudio de prevalencia de aplicacin
Encargada
Oficina
Calidad
medidas de prevencin en pacientes con riesgo alto y medio de

de
hacer UPP
estudio de prevalencia, elaborando informes trimestrales.
o Socializar resultado de anlisis de indicadores con equipos
directivos y equipos clnicos.
4
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Enfermera.
IV.
Versin:1.0
Pginas: 5 de 19
2010
Vigencia: 3 aos
DEFINICIONES
4.1 La ulcera por presin (UPP) es el dao en la piel y tejido subyacente

causado por presin, friccin y/o traccin que produce hipoxia y posteriormente
necrosis. Los sitios ms comprometidos en ms del 80% de los casos son: sacro,
trocnteres, nalgas, malolos externos y talones.
4.2 FACTORES DE RIESGO: Son factores que contribuyen a la
produccin
de lceras los siguientes:
4.2.1 PERMANENTES: Son aquellos que no admiten mejora y

acompaan naturalmente a las personas durante su vida:
a) Edad,
b) Capacidad fsica disminuida.
4.2.2 VARIABLES: Son los que admiten evolucin a lo largo del tiempo. A
su vez se han establecido tres grupos que son:
a) Fisiopatolgicos(Estado nutricional y agitacin psicomotora)
b) derivados del tratamiento medico
c) los derivados de los cuidados y de los cuidadores.
5
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Enfermera.
V.
Versin:1.0
Pginas: 6 de 19
2010
Vigencia: 3 aos
DESARROLLO DEL PROCESO
5.1 Fase de Inicio (1): Valoracin Inicial e Identificacin del Riesgo.

Se aplicar la escala de valoracin de riesgo a:
1. Todos los pacientes Ingresados al rea Mdico- quirrgico Adulto.
2. En rea Pediatra a pacientes con Dao Cerebral y/o patologa que
lo mantenga Postrados.
3. Neonatologa paciente en Incubadora y fototerapia.
4. Pacientes que ingresan al rea UTI.
Aplicacin de pauta de valoracin de riesgo de UPP, correspondiente a la
escala de Braden- Bergstrom (anexo N1) por profesional Enfermera/
Matrona
a todo paciente al momento que ingresa a las reas de
Hospitalizacin. La Escala de valoracin de Braden-Bergstrom, trata de un

cuestionario que consta de seis tems, los rangos de puntuacin oscilan
entre 6 y 23, siendo los niveles de riesgo identificados los que se
especifican a continuacin:
Niveles de Riesgo
Alto riesgo
< o = 12
Riesgo Moderado
13-14
Riesgo Bajo
15-18
Sin Riesgo
>o = 19
6
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Enfermera.
Versin:1.0
Pginas: 7 de 19
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Vigencia: 3 aos
5.2 Fase de Inicio (2): Revaloracin del Riesgo.

Realizar valoracin diaria de cada paciente Hospitalizado y cuando se
produzcan cambios en la situacin del paciente se proceder igualmente a
la reevaluacin.
5.3 Fase Desarrollo:
5.3.1 Plan de Cuidados e Indicacin de Medidas.

Segn los resultados obtenidos en la aplicacin de la Escala de Braden se
llevara a cabo el plan de cuidados recomendado segn nivel de riesgo, que se
especifica a continuacin:
Medidas Especificas segn

Riesgo
Medidas Generales Trazadoras
Sin Riesgo
Valoracin diaria del estado
de la piel y cuando se
produzcan cambios.
Bajo Riesgo
Fomentar los cambios
posturales y estimular
deambulacin.
Lubricacin piel
Cuidados habituales de
sondas, drenajes, tubos,
1. Higiene segn necesidades

del paciente.
2. Uso de paales segn
necesidad del paciente.
3. Valorar la ingesta del
rgimen e hidratacin
indicado y tolerancia.
4. Evaluar estado ropa de
cama (arrugas, friccin,
7
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Enfermera.
Versin:1.0
Pginas: 8 de 19
2010
Vigencia: 3 aos
otros.
produzcan cambios.
Riesgo Moderado
Cambios posturales y
lubricacin de la piel cada 4
horas.
Proteccin de las zonas de
presin ms colchn
antiescaras.
otros.
produzcan cambios.
Alto Riesgo
Cambios posturales y
lubricacin de la piel cada 2
horas
Proteccin de las zonas de
presin ms colchn
antiescaras.
otros.
produzcan cambios.
5.
6.
7.
8.
estado del tejido, otros).

Masaje suave y circular
Secado suave.
Educacin contina a
paciente y familia sobre
medidas de prevencin de
UPP estimulando en lo
posible su colaboracin.
Mantencin de higiene y
presin de aire del colchn
antiescaras cuando
corresponda.
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Enfermera.
Versin:1.0
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Vigencia: 3 aos
8.3.2 Registro de Medidas Indicadas:
a).-En todas las reas, se registrara en Hoja Diaria de Indicaciones

Mdicas y de Enfermera lo siguiente:
Nivel de riesgo de UPP y puntaje de resultado aplicacin de la escala: se
registrara en el borde superior, utilizando la siguiente nomenclatura.
Nomenclatura
Nivel de Riego
S/R
Sin Riesgo
Bajo Riesgo
Riesgo Moderado
Riesgo Alto
Las indicaciones de Enfermera de medidas preventivas y horarios segn

riesgo se registrarn en HOJA DE EVALUACIN Y MEDIDAS DE PREVENCIN
DE RIESGOS DE UPP Y CADAS (Anexo N 2)
Observacin:
Es obligatorio el registro de a lo menos:
1. La indicacin de colchn antiescaras.
2. La indicacin de cambio postural y lubricacin de la piel.
Respecto a lo anterior se entender que el NO registro del
cumplimiento de estas dos indicaciones resultar como incumplimiento
del protocolo.
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Enfermera.
Versin:1.0
Pginas: 10 de 19
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Vigencia: 3 aos
8.4 Fase de Trmino Proceso:

1.4.1 Supervisin y evaluacin de las medidas de prevencin.
La funcin de supervisar la aplicacin de medidas especificas en pacientes
con riesgo medio y alto hospitalizados en el rea mdico-quirrgico adulto,
peditrico y obsttrico recaen en la encargado(a) de cada rea, esta
informacin ser referida a la Subdireccin
Gestin del Cuidado y
la
encargada(o) de la oficina de Calidad y seguridad del Paciente. La

supervisin se realizara a travs de un estudio de prevalencia mensual que
consistir en la aplicacin del registro
Consolidacin mensual protocolo prevencin ulcera por presin (Anexo N
3).
La metodologa consistir en revisar a todo paciente Hospitalizado al
momento de la observacin.
A los pacientes con valoracin de riesgo medio y alto se revisara la

indicacin de las medidas de cambio de posicin, lubricacin programada
y colchn antiescaras al momento de la observacin. Cabe mencionar
que se evaluaran especficamente la indicacin de estas medidas
dado
que existe evidencia cientfica que tiene impacto en la
prevencin de UPP.
10
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Enfermera.
Versin:1.0
Pginas: 11 de 19
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Vigencia: 3 aos
1.4.2 Indicadores:
a.- Los indicadores de evaluacin de proceso corresponden:
NOMBRE
Cumplimiento de evaluacin riesgo UPP antes de
INDICADOR
las 48hrs. Desde el ingreso.
INDICADOR
N de pacientes hospitalizados con aplicacin de

escala de riego de UPP antes de 48Hrs. Desde su
ingreso
al rea clnica / N de pacientes
hospitalizados en el servicio X 100

TIPO
DE Resultado
INDICADOR
UMBRAL
90%
UMBRAL
OPTIMO: 80-100%
SIS-Q
ACEPTABLE: 70-79%
CRITICO: 0-69%
FUENTE
DE Estudio de Prevalencia
INFORMACION
PERIODICIDAD
Trimestral
RESPONSABLE
Coordinadoras de reas
DEL INDICADOR
OBSERVADOR
Subdireccin Gestin del Cuidado
EXTERNO
Encargada Oficina De Calidad
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Enfermera.
Versin:1.0
Pginas: 12 de 19
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Vigencia: 3 aos
b.- Los indicadores de medicin de resultados corresponden:
NOMBRE
Cumplimiento de Medidas de prevencin de UPP
INDICADOR
INDICADOR
Nmero de pacientes Hospitalizados con riesgo

medio y alto de desarrollar UPP con indicacin de las
dos medidas de prevencin en el periodo / Nmero
total de pacientes hospitalizados con riesgo medio y
alto de desarrollar UPP en el periodo X 100.
TIPO
DE Resultado
INDICADOR
UMBRAL
90%
UMBRALES
OPTIMO: 80-100%
SIS-Q
ACEPTABLE:70-79%
CRITICO: 0-69%
FUENTE
DE Estudio de Prevalencia
INFORMACION
Consolidacin mensual
PERIODICIDAD
Trimestral
RESPONSABLE
Coordinadoras de reas
DEL INDICADOR
OBSERVADOR
Enfermera Gestin del Cuidado
EXTERNO
Encargada Oficina De Calidad
12
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Torres
Enfermera.
VI.
Versin:1.0
Pginas: 13 de 19
2010
Vigencia: 3 aos
ACTUALIZACIN DEL PROTOCOLO:
La vigencia del presente protocolo corresponder al periodo de 3 aos, sin

perjuicio de ello, ser la encargada de la Subdireccin gestin del Cuidado de
efectuar las modificaciones pertinentes al documento, si producto de la dinmica
de las operaciones o de nuevas formas de trabajo implementadas, el documento
requiere de una actualizacin. Para ese efecto, las modificaciones propuestas
debern ser remitidas a la Oficina de Calidad para revisin y publicacin.
El proceso de actualizacin del protocolo debe ser registrado en documento que
especifique los respectivos cambios, segn se especifica en el anexo N3.
VII.
BIBLIOGRAFA:
Gua clnica: Prevencin, tratamiento y derivacin en ulceras por presin en
atencin primaria en salud; A. Corua, 2000; E. Martnez M y C Rana L;
Gua clnica: Ulceras por presin. Prevencin.
Protocolo Prevencin y tratamiento UPP Hospital Victoria Victoria 2010.
13
-
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Versin:1.0
Pginas: 14 de 19
2010

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Enfermera.
Vigencia: 3 aos
ANEXO N 1
ESCALA DE BRADEN BERGSTROM
Puntos
Percepcin
Completamente
Muy limitada
Levemente
No alterada
Sensorial
Limitada
Completamente
Humedad
Hmeda
Actividad
En cama
Movilidad
Completamente
limitada
Muy Hmeda
Ocasionalmente
Raramente
Hmeda
Hmeda
Camina
Camina con
Ocasionalmente
Frecuencia
Ligeramente
Sin
limitada
limitaciones
Adecuada
Excelente
En Silla
Muy limitada
inmvil
Nutricin
Insuficiente
Total
Probablemente
inadecuada
Friccin y
Es un Problema
deslizamiento
Es un Problema
Sin problema
Potencial
aparente
Anexo N 1 Escala: Brbara Bardem, Nancy Bergstrom y Nancy Braden
Niveles de Riesgo
Alto riesgo
< o = 12
Riesgo Moderado
13-14
Riesgo Bajo
15-18
Sin Riesgo
>o = 19
14
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Enfermera.
Versin:1.0
Pginas: 15 de 19
2010
Vigencia: 3 aos
ANEXO N2: HOJA DE EVALUACIN Y MEDIDAS DE PREVENCIN DE RIESGOS DE

UPP Y CAIDAS
Nombre:
ESCALA DE BRADEN BERGSTROM
PUNTOS
1
PERCEPCION
COMPLETAMENTE
AL
LIMITADA
HUMEDAD
COMPLETAMANTE
HUMEDA
ACTIVIDAD
EN CAMA
2
MUY LIMITADA
3
LEVEMENTE
LIMITADA
MUY HUMEDA
OCACIONALMENTE
HUMEDA
EN SILLA
CAMINA
OCACIONALMENTE
MOVILIDAD
COMPLETAMENTE MUY LIMITADA
LIGERAMENTE
INMOBIL
LIMITADA
NUTRICION
INSUFICIENTE
PROBABLEMENTE ADECUADA
INADECUADA
FRICCION Y
ES UN PROBLEMA ES UN PROBLEMA SIN PLOBLEMA
DESLIZAMIENTO
POTENCIAL
APARENTE
N Ficha:
Fechas
4
NO ALTERADA
RARAMENTE
HUMEDA
CAMINA CON
FRECUENCIA
SIN
LIMITACIONES
EXELENTE
Puntaje total
Nivel de riesgo
Nivel de Riesgo
ALTO RIESGO
RIESGO MODERADO
RIESGO BAJO
SIN RIESGO
< 0 = 12
13 - 14
15 - 18
> 0 = 19
ESCALA DE RIESGO DE CAIDAS (J.H DOWNTON)

Riesgo > 2 ptos.
PUNTOS
0
1
CAIDAS
NO
SI
PREVIAS
MEDICAMENTOS NINGUNO
TRANQUILIZANTES
DIURETICOS
HIPOTENSORES
ANTIPARKINSONIANO
ANTIDEPRESIVOS
OTROS MEDICAMENTOS
DEFICIT
NINGUNO
ALTERACIONES VISUALES
SENSORIAL
ALTERACIONES AUDITIVAS
ESTADO
ORIENTADO
CONFUSO
MENTAL
DEAMBULACION NORMAL
SEGURA CON AYUDA
INSEGURA CON AYUDA
IMPOSIBLE
Fechas
Puntaje Total
Nivel de Riesgo
Responsable
Niveles de
riesgo
Riesgo Bajo
Riesgo Moderado
Alto Riesgo
0-2
3-4
5-9
15
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Cdigo : UGC
Torres
Enfermera.
Versin:1.0
Pginas: 16 de 19
2010
Vigencia: 3 aos
Medidas Especficas segn Riesgo UPP

FECHA
Alto Riesgo
Riesgo
Moderado
Bajo riesgo
Sin
Riesgo
HORARIOS
Valoracin diaria del estado de la piel y cuando se
produzcan cambios.
Fomentar los cambios posturales y estimular
deambulacin.
Lubricacin piel
Cuidados habituales de sondas, drenajes, tubos,
otros.
Valoracin diaria del estado de la piel y cuando se
produzcan cambios.
Valoracin del estado de la piel Proteccin de las
zonas de presin
Cambios posturales y lubricacin de la piel c/4hrs.
Revisar colchn antiescaras cada 4 horas.
otros.
Valoracin del estado de la piel Proteccin de las
zonas de presin
Cambios posturales y lubricacin de la piel c/2hrs.
Revisar colchn antiescaras cada 4 horas.
otros.
RESPONSABLE
MEDIDAS PREVENTIVAS PACIENTE RIESGO MEDIO /ALTO DE CAIDAS

FECHAS
HORARIOS
Camas con barandas arriba
Frenos de camas activos 24 hrs.
Deambulacin asistida
Medidas de contencin
Cama en altura mnima
Educacin a paciente y familia sobre
prevencin de cadas
RESPONSABLE
16
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Enfermera.
Versin:1.0
Pginas: 1 de 19
2010
Vigencia: 3 aos
ANEXO N 3
CONSOLIDACION MENSUAL PROTOCOLO PREVENCION ULCERA POR PRESION
rea: ______________________
Fecha
Ingreso
FC
RUT
Mes: __________
Aplica pauta de
riesgo UPP al
ingreso
si
no
Aplica Pauta
EVRUPP antes de
las 48hrs. Desde
ingreso
si
no
Aplica pauta
de riesgo en
forma diaria.
Presenta
Riesgo el da del
estudio.
Se Indican 2
Medidas de
Prevencin
si
Si Tipo de
Riesgo
si
no
no
no
Responsable Enfermera/Matrona encargada de servicio.

Se cumple con
las medidas
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Enfermera.
Versin:1.0
Pginas: 1 de 19
2010
Vigencia: 3 aos
TOMA CONOCIMIENTO DE PROTOCOLO
NOMBRE
FECHA
FIRMA
1
-
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Torres
Enfermera.
Versin:1.0
Pginas: 2 de 19
2010
Vigencia: 3 aos
FORMULARIO REGISTRO DE MODIFICACIONES.
MODIFICACIONES
FECHA
Se cambia logo en encabezado.

04/03/2013
Se elimina (S) en Direccin.
Se modifica alcance complementando las reas
donde se aplicar, quien lo aplicar y a quienes.
Se agrega nombres de indicadores
Se cambia formato documento consolidacin
mensual.
2
-

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PROTOCOLO DE PREVENCION DE ULCERAS

Unidad Gestin del Cuidado

Sr. Ren Lopetegui Carrasco

Oficina de Calidad y Seguridad

Directo Hospital Dr. Mauricio

Heyermann Torres Angol.

Oficina de Calidad y Seguridad

1. Identificar y valorar el riesgo de cada paciente.

Este documento ser aplicado en todas las reas de hospitalizados del

o Educacin continua al personal a su cargo en la aplicacin de

medidas de prevencin de UPP

o Supervisar aplicacin de medidas de prevencin del protocolo.

o Solicitar los insumos para la prevencin de UPP.

de la hospitalizacin (antes de las 48 hrs).

o Valoracin del riesgo diario de UPP en el paciente hospitalizado

o Indicacin y supervisin diaria de cumplimiento de las medidas

o Educacin contina al personal a su cargo en la aplicacin de

o Informar a enfermera / matrona clnica cambios en estado de la

piel que observe en el paciente.

del o Participar estudio de prevalencia de aplicacin medidas de

prevencin en pacientes con riesgo alto y medio de hacer UPP

medidas de prevencin en pacientes con riesgo alto y medio de

4.1 La ulcera por presin (UPP) es el dao en la piel y tejido subyacente

4.2 FACTORES DE RIESGO: Son factores que contribuyen a la

de lceras los siguientes:

4.2.1 PERMANENTES: Son aquellos que no admiten mejora y

DESARROLLO DEL PROCESO

5.1 Fase de Inicio (1): Valoracin Inicial e Identificacin del Riesgo.

a todo paciente al momento que ingresa a las reas de

Hospitalizacin. La Escala de valoracin de Braden-Bergstrom, trata de un

5.2 Fase de Inicio (2): Revaloracin del Riesgo.

5.3 Fase Desarrollo:

5.3.1 Plan de Cuidados e Indicacin de Medidas.

Medidas Especificas segn

Medidas Generales Trazadoras

1. Higiene segn necesidades

estado del tejido, otros).

8.3.2 Registro de Medidas Indicadas:

a).-En todas las reas, se registrara en Hoja Diaria de Indicaciones

Las indicaciones de Enfermera de medidas preventivas y horarios segn

8.4 Fase de Trmino Proceso:

Gestin del Cuidado y

encargada(o) de la oficina de Calidad y seguridad del Paciente. La

A los pacientes con valoracin de riesgo medio y alto se revisara la

que existe evidencia cientfica que tiene impacto en la

Cumplimiento de evaluacin riesgo UPP antes de

las 48hrs. Desde el ingreso.

N de pacientes hospitalizados con aplicacin de

al rea clnica / N de pacientes

hospitalizados en el servicio X 100

Subdireccin Gestin del Cuidado

Encargada Oficina De Calidad

b.- Los indicadores de medicin de resultados corresponden:

Cumplimiento de Medidas de prevencin de UPP

Nmero de pacientes Hospitalizados con riesgo

Enfermera Gestin del Cuidado

Encargada Oficina De Calidad

ACTUALIZACIN DEL PROTOCOLO:

La vigencia del presente protocolo corresponder al periodo de 3 aos, sin

Gua clnica: Ulceras por presin. Prevencin.

Protocolo Prevencin y tratamiento UPP Hospital Victoria Victoria 2010.

Hospital Dr. Mauricio Heyermann

Anexo N 1 Escala: Brbara Bardem, Nancy Bergstrom y Nancy Braden