Defectos Craneales

El trauma es la causa de la mayora de los defectos craneales. Sus pilares etiolgicos lo

constituyen los accidentes de tnsito, heridas de balas, violencia callejera, rias y otros. En este
orden se puede citar en primer lugar, que en fracturas complejas o heridas penetrantes al
cerebro muchas veces es necesario la extraccin de reas importantes del crneo para el xito
del tratamiento. En algunos pacientes se intenta el reimplante de los fragmentos seos, pero
estos en su mayora suelen infectarse y necesitan ser extrados dejando a los pacientes con
evidentes defectos (Fig. 10.1).
Las exresis de tumores del hueso, como los osteomas, los meningiomas y otras lesiones
localmente invasivas pueden necesitar de la remocin de porciones de la calota.
En muchos de estos casos se pospone la craneoplastia para asegurar el control de la
enfermedad, sobre todo en lesiones malignas, periodo durante el cual el paciente puede usar
una prtesis externa (Fig. 10.2).
Los defectos craneales pueden ser tambin el resultado de craneotomias hechas para el
tratamiento de la hipertensin intracraneal (craneotomias descompresivas), del edema cerebral
postraumtico, de los hematomas intracraneales, en los accidentes vasculares enceflicos
hemorrgicos o trombticos y en las encefalopatas metablicas, etc. (Fig. 10.3).
Las malformaciones congnitas, como los meningoencefaloceles y la falta de cierre normal de
las fontanelas, que aunque ocurren en la actualidad con poca frecuencia, suelen ser causa de
defectos craneales que requieren de su reparacin. El tratamiento de las osteomielitis, u otras
infecciones del hueso y los senos frontales pueden resultar en craneotomias que van a requerir
una ulterior correccin una vez regulada la enfermedad.
La indicacin para realizar la reparacin de un defecto seo craneal esta fundamentada
principalmente por su aspecto esttico desfavorable y la vulnerabilidad fsica de los tejidos
vitales del cerebro, por estas razones se puede decir que los pequeos defectos de dos a tres
centmetros de dimetro, que estn ubicados por encima de la orbita deben ser corregidos por
razones cosmticas y los defectos mayores de ocho a diez centmetros necesitan en lo
fundamental restauracin para proteger al encfalo. Sin embargo la mayor parte de los defectos
craneales tendrn diferentes indicaciones en relacin con las exigencias cosmticas y
mecnicas, su localizacin y dimensiones.
Las craneoplastias debern estar avaladas por la edad y nivel de actividad del paciente, el
pronstico, y condiciones especificas del crneo. Existen algunos enfermos con pronsticos
desfavorables para el tratamiento quirrgico, entonces es recomendable la construccin de una
prtesis externa que proporcione algn tipo de proteccin y mejore el aspecto esttico, esto es
til tambin en aquellos casos en que se ha realizado una craneoplastia exitosa y que por la
actividad que realiza el individuo necesite una proteccin adicional (Fig. 10.4).
En ocasiones puede ser una indicacin de craneoplastia la incomodidad que le origina a los
pacientes que presentan grandes defectos, el contacto del tejido nervioso con los mrgenes
seos del defecto cuando realizan movimientos bruscos y rpidos, adems de lo incomodo de las
vibraciones o pulsaciones del tejido cerebral que no esta confinado por el hueso. Los implantes
craneales alivian estos sntomas al servir de contencin al tejido cerebral.

El vrtigo y las convulsiones no pueden ser controlados de forma estable o total con un
implante craneal, estos sntomas se relacionan con el antecedente de un trauma u otra afeccin
del encfalo. No existe evidencia que un defecto seo craneal no restaurado lleve a un deterioro
neurolgico progresivo.
Tambin existe desacuerdo en relacin a si un defecto craneal puede desencadenar sntomas
neurolgicos que se asocian ms bien a un sndrome postraumtico, y persiste la discrepancia
de si la craneoplastia puede o no resolver estas manifestaciones. Un defecto que implique
desfiguracin es por si solo base suficiente para realizar una plastia craneal (Fig. 10.5).
Los defectos de la bveda craneana de gran magnitud son interpretados por las personas como
una seal de minusvala y retraso mental; por consiguiente muchos pacientes se limitan de
realizar funciones psicolgicas tradicionales, y se transforman en seres evasivos y
psicolgicamente incapacitados. Se suma a ello la ansiedad que origina el miedo a un trauma o
lesin al rea no protegida del cerebro. El sentimiento de minusvala que genera esta situacin,
resulta suficiente para decidir una rehabilitacin quirrgico-protsica.
La mayora de los clnicos no son partidarios de la reparacin inmediata de los defectos
craneales. La presencia de infeccin o heridas abiertas con infeccin latente son indicativos de
que la craneoplastia debe posponerse de 6 a 12 meses, mientras tanto se proporciona
proteccin y esttica con una prtesis externa. Incluso en casos que no existan complicaciones
infecciosas se requieren de dos a tres meses para que los bordes seos se reorganicen o
vascularicen de forma adecuada. Lo ms sensato es permitir que el tejido base madure de
forma tal que el cerebro no sufra riesgos durante la craneoplastia y se compruebe la ausencia
de infeccin. La correccin inmediata puede hacerse en exresis planificadas de lesiones
benignas y en defectos pequeos.
Para el xito de las craneoplastias es necesario que los bordes seos tengan el grosor adecuado
y estn bien vascularizados. Los mrgenes delgados no son buenos, al igual que aquellos, que
estn recubiertos por fragmentos de piel engrosada, deben se extrados y remodelados con
gubias. De la misma forma las cicatrices anchas, delgadas en espesor y pobremente
vascularizadas, deben ser extradas antes del cierre quirrgico.
Las plastias craneales en nios menores de dos aos deben evitarse, debido a que en ellos los
osteoblastos poseen una gran capacidad osteognica y de regeneracin sea tal, que puede
ocurrir que desde la parte externa de la duramadre que esta cubierta por periostio, exista
reparacin sea aceptable.
Ahora bien, cuando se pierde o reemplaza la duramadre, no debe esperarse esta condicin
natural de restauracin. En ocasiones los defectos grandes persisten, entonces se pospone las
craneoplastias hasta la edad de tres a cinco aos, cuando el crecimiento del crneo se torna
ms lento. La reparacin espontnea en nios de ms edad se ve muy poco, al disminuir la
capacidad osteognica del crneo.
No existen contraindicaciones absolutas para la reconstruccin de los defectos craneales
aunque situaciones como las infecciones activas, tejidos cicatrzales no vascularizados, finos y
adheridos, la elevacin crnica de la presin intracraneal, grandes perdidas de masa enceflica
y en nios menores de dos aos pueden ser limitantes a la hora de planificar intervenciones de
esta magnitud.
La tcnica de obtencin de implantes preconfeccionados de polimetacrilato de metilo
termopolimerizable transparente, para el tratamiento de los defectos craneales, ofrecen
numerosas ventajas, sobre todo en aquellos de gran extensin:
Primero. Al compararlos con las tcnicas de reconstruccin in situ con resina acrlica
autopolimerizable, los contornos pueden ser casi perfectamente restaurados, con resultados
estticos superiores.

Segundo. La aplicacin de tcnicas computarizadas y el desarrollo de la imagenologa, han

permitido perfeccionar la calibracin de los dispositivos a construir esto hace ms exacto el
corte y modelado de las piezas a implantar, lo que contribuye a disminuir el tiempo para el
ajuste e insercin del implante al defecto y por tanto el tiempo quirrgico.
Tercero. Con los implantes individuales preconfeccionados, se minimiza la posibilidad de
contaminacin intraoperatoria.
Tres mtodos se han descrito para la obtencin de implantes craneales prefabricados. La
primera y ms antigua de las tcnicas plantea la preparacin del implante a partir de una placa
o lamina prefabricada de acrlico que era flameada y moldeada a la llama, dando resultados
poco precisos. De los otros dos mtodos descritos, uno plantea el uso de radiografas
convencionales, la toma de impresin del defecto y la confeccin de un molde de yeso, donde se
construye el implante. El otro y ms avanzado desarrollado a partir del ao 1980, ha
revolucionado y refinado los mtodos de confeccin del implante a partir de mediciones hechas
por tomografas computarizadas. El modelado se basa en informacin en 3D, tres tcnicas
pueden ser usadas para ello: la estereolitografa, el lser sintering y la fabricacin de objetos
laminados, a partir de las cuales se obtienen los modelos de resina del crneo sobre los que se
realiza el diseo y corte preciso de la pieza que va a corregir el defecto.
La segunda tcnica mencionada, constituye en la actualidad, el mtodo de eleccin y ms
ampliamente usado por muchos especialistas, al proporcionar buenos resultados estticos y de
proteccin sin demandar un largo periodo de preparacin, ni de costosas tecnologa de
avanzadas.
A continuacin se describen los procedimientos clnicos y de laboratorio para la confeccin de
un implante craneal de polimetacrilato de metilo termopolimerizable transparente con la
utilizacin de este mtodo que se denomina mtodo convencional.
Mtodo convencional
Las etapas de tratamiento consisten en: evaluacin, confeccin de la historia clnica, impresin
craneal, preparacin quirrgica del modelo, prueba del patrn en cera, instalacin, controles
peridicos.
Evaluacin
El paciente asiste, habitualmente, con una remisin del sistema de atencin primaria, o de un
servicio especializado donde recibi atencin, reflejando el tipo de ciruga realizada, la etiologa
de la lesin, la presencia o no de implantes y otros datos que resulten de inters.
Se realiza una valoracin integral de cada caso basado en el principio de trabajo en equipo
multidisciplinario; con nfasis en la etiologa y las posibles secuelas del defecto, zonas que
abarca, antecedentes patolgicos personales y familiares de inters, ocurrencia o presencia de
infecciones anteriores, tiempo transcurrido de la primera intervencin, resultados de las
soluciones que pueden haberse dado anteriormente, entre otros. Resulta imprescindible la
realizacin y valoracin de los rayos X simples de crneo, de ser necesario tomografas y los
exmenes clnicos y de laboratorio que se realizan como parte del chequeo preoperatorio.
Confeccin de la historia clnica
Como se ha expuesto en otros captulos, en este documento se recogen datos de inters del
paciente basados en el examen fsico y la anamnesis. Se incluyen datos personales, anotaciones
clnicas, grficos de la lesin, controles del tratamiento y exmenes complementarios que sern
de gran ayuda (ver anexo 3 al final del libro).
Impresin craneal

La impresin del defecto es necesaria para fabricar un modelo de yeso en el cual se confecciona
el implante craneal. Previa a esta maniobra el cuero cabelludo debe ser completamente
rasurado en los grandes defectos, y en defectos mas pequeos es suficiente en ocasiones un
rasurado parcial de aproximadamente cinco centmetros alrededor de los mrgenes seos, que
delimita a este nivel la impresin, siempre y cuando se pueda definir con esta extensin los
contornos del defecto (Fig. 10.6).

Fig. 10.6. a) Defecto extenso que requiere del rasurado de todo el cuero cabelludo. b) Defecto
pequeo donde se rasura solo el rea de la lesin.

Posicin, orientacin y preparacin del paciente

Es de gran utilidad, en todos los casos, para la reproduccin ms exacta del defecto y sus
lmites seos, que las maniobras de toma de impresin se realicen con el paciente sentado en
posicin erecta, a una altura cmoda para el operador, de manera que sean visibles y fcilmente
palpables los mrgenes seos, el contorno y la superficie del defecto. Tambin las impresiones
tomadas casi al finalizar la jornada laboral, cuando el paciente ha estado en posicin vertical
durante gran parte del da, disminuye la cantidad de fluido en la zona y facilita la palpacin de
los rebordes seos.
Para obtener el mximo de colaboracin del paciente resulta de gran importancia el apoyo
emocional que se le brinde, manteniendo una continua comunicacin con este, preparndolo,
explicndole cada una de las maniobras a realizar y hacindole ver la importancia de su
colaboracin. Proteger su ropa con toallas o paos, evitando que estas sean manchadas por
derrame accidental del material de impresin, as como el uso de gorros para proteger el resto
del cuero cabelludo si el caso lo requiere, son detalles que no deben pasar por alto.
Los bordes seos del defecto deben ser marcados con un lpiz indeleble: tinta o plumn, para
ello nos auxiliamos de la minuciosa palpacin de los limites seos; esta tcnica es
particularmente exitosa cuando planificamos el implante para el rea parietal, occipital superior
y frontal, en esta ultima los mrgenes seos deben ser meticulosamente sealados porque
resulta vital lograr una estrecha adaptacin y adecuado contorno para un mejor resultado
esttico (Fig. 10.7).

Fig. 10.7. Defecto seo frontal. Mrgenes seos fcilmente marcados e identificados.

Fig. 10.8. Los mrgenes seos de defectos parietotemporales son difciles de delimitar, la
porcin debajo del msculo temporal es imposible de palpar. Los lmites del defecto pueden ser
estimados con el uso de radiografas de crneo.
En no pocos casos el msculo temporal, el edema o la acumulacin de lquido cefalorraqudeo,
as como la presencia de hernias cerebrales suelen dificultar una palpacin exacta del rea y de
los rebordes del hueso.
En esta situacin los mrgenes pueden ser determinados con el uso de radiografas del crneo
donde es de vital importancia que la tcnica radiogrfica este basada en la utilizacin del
ngulo recto con el fin de minimizar el alargamiento o escorzo (Fig. 10.8).
Si el rea a impresionar incluyera las cejas y las pestaas, estas debern ser tratadas con
vaselina slida, evitando que queden atrapados los vellos en la impresin, impidiendo su posible
desgarro y molestias al paciente.
Tcnica de impresin
Existen varios materiales que pueden ser utilizados. Los hidrocoloides irreversibles de
gelificacin normal cuando se mezclan con agua fra pueden ser apropiados como material de
impresin. El agua fra retarda la reaccin qumica de gelificacin, incrementando el tiempo de
trabajo sin que se produzcan afectaciones a sus propiedades fsicas.
Algunas siliconas tambin puede ser utilizadas como material de impresin, y son ventajosas
porque su viscosidad permite el control clnico de la fluidez con mayor facilidad, adems de que
los trazos del lpiz indeleble son mas claramente definidos en ellas, que en las impresiones de
hidrocoloides; pero su principal inconveniente suele ser el incremento de los costos de
adquisicin, si tenemos en cuenta las cantidades a utilizar.
Los yesos de fraguado rpido pueden ser tambin empleados como material de impresin,
aunque estos tienen el impedimento de ser frgiles; por otra parte el calor generado en la
reaccin de fraguado puede llegar a provocar molestia en el paciente, especialmente al ser
depositado en zonas sensibles. Este elemento es hoy ms popularmente usado como refuerzo de
impresiones o mascarillas de hidrocoloides, que como material de impresin exclusivamente.
Los hidrocoloides irreversibles de fraguado lento o para mascarillas en los que su tiempo de
trabajo y gelificacin estn aumentados, resulta el material ideal para las impresiones
craneales. Con una preparacin respetando las proporciones de polvo y lquido del fabricante,
se obtiene una mezcla con la fluidez necesaria, con una reducida posibilidad de atrapamiento de
burbujas y un tiempo de trabajo ptimo; muchos proponen proporciones de tres a uno en la
relacin polvo/lquido. Diez medidas de polvo se emplean para la mayora de los casos como
promedio, esta cantidad puede ser adecuada incluso para grandes zonas a impresionar.

Una vigorosa mezcla en una taza de goma grande, usando una esptula rgida de acero
inoxidable, con movimientos de presin sobre las paredes por espacio de 45 seg, suele resultar
suficiente para obtener una mezcla apropiada y completa.
Con el objetivo de confinar y mantener dentro de los lmites necesarios el material de
impresin, se coloca previamente un cordn de gasa enyesada ortopdica, previamente
humedecida, de manera que establezca una vez fraguado el yeso, el permetro y la contencin
deseada (Fig. 10.9).
Otros autores usan para estos fines porciones de gasa, algodn o papel cortados y preparados
con anterioridad y que son colocados en las superficies aledaas antes de verter el material de
impresin. El material de impresin es entonces colocado sobre el rea deformada, comenzando
por el punto ms alto continuando hacia las depresiones, evitando el atrapamiento de aire (Fig.
10.10).

Fig. 10.9. Posicin vertical de la cabeza. Delimitacin del rea de impresin con gasa
enyesada.

Fig. 10.10. Colocacin del alginato.

Una vez colocado el material de impresin, este es cubierto con tramos de gasa enyesada
ortopdica humedecida antes que se produzca su gelificacin, para evitar su fractura al
retirarlo, no obstante se pueden hacer tambin retenciones adicionales con esptulas plsticas
desechables, depresores linguales, etc. Se colocan entonces, tantos tramos como sean
necesarios para lograr un refuerzo adecuado que sirva de soporte a la impresin (Fig. 10.11).
Otros especialistas recurren al yeso de fraguado rpido para estos fines, con resultados muy
similares. Colocan dos o tres capas del material para lograr el grosor adecuado, que suele ser
aproximadamente de un centmetro. Este yeso de fraguado rpido o gasa enyesada refuerza el
material de impresin, facilita la manipulacin ulterior de esta, sin que se deforme o fracture.
Una vez endurecido el material de impresin y fraguado el yeso que finalmente constituyen una

unidad, y de lo que suele ser indicativo el calentamiento de su superficie, se retira

auxilindonos de pequeos movi mientos y siguiendo el eje de insercin; esto evita que se
produzcan trabas en este desempeo, posibles desgarros, deformidad de la impresin y
molestias al paciente (Fig. 10.12).

Fig. 10.11. El alginato es cubierto con gasa enyesada humedecida antes de que gelifique.

Fig. 10.12. Retirada de la impresin, note las marcas de lpiz indeleble.

En los casos donde sea preciso la impresin de toda la calota craneal, es necesario tener en
cuenta el eje de mayor curvatura del crneo, siendo en ocasiones oportuno determinar en el
momento que se establece el permetro y se coloca la gasa enyesada para confinar la impresin,
determinar el eje de remocin de esta y en ocasiones hacer ms gruesa la capa de hidrocoloide
en las zonas de posibles trabas, garantizando as la mxima elasticidad en estos puntos, y
proceder a la retirada en el tiempo preciso, impidiendo que la impresin en su conjunto se torne
demasiado rgida, con lo cual se obtienen mejores muestras y se evitan molestias a los
pacientes.
Las marcas de lpiz indeleble son transferidas y rectificadas en la impresin garantizando de
esta manera que puedan ser trasladadas al modelo de yeso que se obtiene a partir de ella (Fig.
10.13).

Fig. 10.13. Las lneas son remarcadas en la impresin garantizando que se trasladen al
modelo.

Una vez criticada la impresin se recortan los excesos, se coloca en su caja con la orden de
produccin y se enva al laboratorio para el vaciado inmediato de la misma; se evita as
distorsiones debido a los cambios por imbibicin y sinresis del hidrocoloide.
Preparacin quirrgica del modelo
Antes de preparar el modelo, se determina si el implante a confeccionar es inlay o incrustado
u overlay o superpuesto, pues cada modalidad requiere de un diseo y preparacin diferente
(Fig. 10.14).

Fig. 10.14. Preparacin del modelo. La lnea discontinua representa el desgaste a realizar al
modelo para la adaptacin del futuro implante.

Algunos clnicos prefieren que el implante quede dentro del defecto o inlay (Fig. 10.15); otros
prefieren crear un pequeo o fino borde que se apoye sobre la tabla sea por fuera de los
mrgenes de la lesin (Fig. 10.15).

Fig. 10.15. a) Implante incrustado o inlay. b) Implante sobrextendido u overlay.

Se prefiere el uso del primero porque las modificaciones a realizar en el implante son ms
fciles y se realizan por tanto en menor tiempo, resultando un implante ms estable y seguro.
La utilizacin de un borde o margen superpuesto a la tabla sea, puede ser una opcin para
corregir aplastamientos o hundimientos de los mrgenes, estableciendo con esta sobrextensin
los contornos adecuados y sirviendo de camuflaje para la lesin. En estos casos la extensin
marginal del implante debe ser determinada y marcada sobre el modelo con lpiz e incluso
definirse en la toma de la impresin.
La confeccin del implante en el laboratorio comienza a partir de la preparacin del modelo de
yeso, de tal manera que imite los bordes seos del defecto, proceder que debe ser realizado por
el especialista y el personal de laboratorio adiestrado bajo la concepcin de trabajo en equipo.
Con la ayuda de un instrumento filoso como la cuchilla esptula raspamos uniformemente el
modelo, siguiendo las lneas del diseo e inmediatamente por dentro de las mismas y en toda la
extensin del permetro trazado, de dos a tres milmetros en profundidad (Fig. 10.16).

Fig.10.16. Marca del permetro para la preparacin, hecho inmediatamente por dentro de la
lnea que determina el borde seo. Raspado del modelo siguiendo la lnea trazada.

Esto representa el grosor de tejido blando que cubre los bordes del defecto y establece adems,
el espesor adecuado de la prtesis craneal. Los bordes en el modelo son preparados
aproximadamente en un ngulo de 45 grados, inclinado hacia adentro de la lnea que delimita el
borde del defecto. Este ngulo puede ser transformado en reas locales ms hacia adentro o
afuera de la tabla sea palpada, permitiendo una mayor precisin en la estimacin del ngulo
del borde del hueso. Si se tiene alguna duda en relacin a su situacin precisa, se debe hacer
una sobre extensin de los bordes que podr ser retocada y adaptada en el acto quirrgico.
Se presentan en ocasiones defectos que se muestran como una depresin o hundimiento y en
otros que aparentemente no lo estn. En casos de defectos poco deprimidos, es preciso rebajar
toda el rea del modelo que abarca el defecto seo de dos a tres milmetros, para despus
construir el patrn de cera. Siempre ser de gran utilidad en estos casos las radiografas de
crneo.
En casos de lesiones muy deprimidas, para lograr un implante de grosor adecuado se procede a
construir un espaciador que puede ser de yeso, silicona o plastilina. Se hacen guas o llaves al
modelo que pueden ser pequeas muescas dentro del rea a restaurar.
En el caso de usar yeso, se aplica un separante que puede ser agua con detergente; se prepara
una porcin de yeso y se vierte sobre el modelo en la zona deprimida, conformndolo de manera
tal que quede en toda su extensin a una profundidad de dos o tres milmetros con relacin al
borde de la preparacin, respetando el contorno(Fig. 10.17).

Fig. 10.17. Preparacin terminada para caso de defecto no deprimido.

Prueba del patrn de cera

No en todos los casos se realiza la prueba en clnica del patrn de cera; esta va a estar
determinada por aquellos aspectos que el especialista considere necesario verificar como son:
contorno, extensiones, lugares a reconstruir estticamente muy visibles, entre otros.

Con una prueba tentativa del patrn de cera en la zona rasurada del defecto y radiografa del
rea tomada en diferentes ngulos, es posible transferir al modelo y al patrn modificaciones de
posicin de los mrgenes, profundidad y grosor (Fig. 10.18).

Fig. 10.18. Prueba del patrn de cera en defecto frontoparietotemporal extenso. Rx

anteroposterior de crneo. Vista frontal y lateral del paciente.

Se coloca al paciente en una posicin cmoda, y se ubica el patrn de cera sobre el defecto,
verificando su relacin con los bordes seos as como el contorno externo, para lo cual se
observa al paciente desde varios ngulos, y se compara con la zona contralateral homloga.
Esta consulta es de gran importancia y no debe ser omitida en los casos muy extensos donde se
rectifican detalles imprescindibles a tener en cuenta; tambin en los casos donde se haya
decidido una sobre extensin de los mrgenes (overlay). Es el momento entonces de determinar
de forma precisa su extensin, largo y ancho.
Se realizan los ajuste necesarios en la cera, hasta obtener un patrn lo ms exacto posible.
Obtencin del implante a partir de la porcin de hueso resecado como patrn
Cabe sealar que en ocasiones la porcin de hueso originalmente resecado es una reproduccin
fiel del defecto y que puede ser duplicada en resina acrlica siempre que se haya realizado una
planificacin previa del caso con estos fines, entre los diferentes componentes del equipo
multidisciplinario. Para materializar este proceder, los contornos del hueso cortados durante la
exresis, son restaurados con cera, de esta manera se reconstruye la porcin perdida durante el
fresado en la craneotoma. El fragmento del hueso extrado con las adiciones de cera, se somete
a los procedimientos clnicos (si fuera preciso) y de laboratorio antes descritos.
Instalacin
La instalacin de la prtesis craneal interna se realiza en el saln de ciruga mayor, por un
equipo multidisciplinario integrado por especialidades mdicas y paramdicas, el especialista y
el personal del laboratorio en prtesis estomatolgica, al frente del cual se encuentra un
especialista en neurociruga.
Durante la accin quirrgica, los neurocirujanos exponen el defecto, permitiendo as la visin
de los mrgenes seos, y quedando al descubierto todo el plano entre la duramadre y el tejido
fibroso conectivo. Se decola con periosttomo todo el tejido blando, hasta dejar expuesto los
bordes del hueso.
El protesista asume personalmente la insercin del implante, al que invariablemente es
necesario realizar modificaciones que permitan una adaptacin precisa y su estabilizacin, en el
rea del defecto.

Un micromotor es usado para modificarlo y adaptarlo, maniobra que debe realizarse con
extremo cuidado para evitar su cada y contaminacin (Fig. 10.19).

Fig.10.19. Motor de mano y fresas, indispensables para la adaptacin del implante en el acto
quirrgico.
Durante las maniobras de contorneo, prueba y adaptacin hay que evitar el rozamiento brusco
sobre el rea del encfalo tapizada por la duramadre, para evitar la ruptura de algn vaso
sanguneo y la formacin de edemas.
El ajuste de la prtesis comienza cuando los bordes del defecto son expuestos y las
discrepancias en el contorno son primariamente evaluadas, seguidas de la correccin del
permetro del implante para fijarlo al margen seo (Fig. 10.20).
La tinta indeleble puede ser usada como indicativo de precisin, para definir las porciones del
implante que deben ser rebajadas y asentadas correctamente; estas reas pueden ser adems
visualizadas directamente, aliviando entonces los puntos de contacto prematuros. La clave para
adaptar un implante con precisin est en ir de un rea del defecto a otra ajustndolo
apropiadamente (Fig. 10.21).

Fig. 10.20. Defecto seo expuesto.

Fig. 10.21. Primera colocacin del implante, requiere de algunos ajustes. Rebajado del
implante hasta su adaptacin ptima.

La contaminacin de tejidos con partculas de resina acrlica debe ser evitada. Durante las
maniobras de ajuste del implante, antes de cada insercin se debe limpiar cuidadosamente y

estar seguros que no existen partculas de resina dentro de las perforaciones, para ello nos
podemos auxiliar de una aguja hipodrmica y un frasco con solucin salina fisiolgica.
La prtesis se asegura al hueso con alambre de acero inoxidable, suturas de seda o miniplacas,
para decidir cual de ellas se va a usar hay que tener en cuenta que las ligaduras de alambre y
las miniplacas metlicas causan artefacto en los estudios imaginolgicos constituyendo un serio
inconveniente en el seguimiento de los pacientes, en estos casos se realizara las fijaciones con
seda. Las perforaciones por donde pasarn las ligaduras sern marcadas y realizadas con fresas
redondas nmeros 7 u 8 y micromotor sin omitir la refrigeracin constantemente al penetrar el
hueso(Fig. 10.22).
Terminadas las modificaciones, la adaptacin del implante debe ser tal, que quede dentro de los
bordes del hueso, adems de existir una suave relacin de continuidad entre este y la prtesis
(Fig. 10.23). Los pequeos orificios y otros espacios por debajo del msculo temporal, no
siempre necesitan ser cubiertos.

Fig. 10.22. Perforaciones en los bordes seos para las fijaciones, se realizan
intermitentemente, con lubricacin y adecuada proteccin del cerebro.

Fig. 10.23. Implante adaptado y fijado, en este caso con alambres de acero inoxidable.

El nmero y localizacin de las fijaciones se determinar en relacin al tamao y forma del

defecto, en todos los casos se realizaran tantas ligaduras como sean necesarias dispuestas de
manera tal que garanticen una correcta fijacin y estabilidad del implante.
Los defectos grandes suelen requerir de cuatro a seis suturas, dispuestas de manera cruzada,
para una adecuada fijacin.
Si se utiliza alambre es preciso durante el trenzado mantener la refrigeracin con suero
fisiolgico para evitar el calentamiento y la fractura indeseada de la ligadura, sus terminaciones
trenzadas deben ser cortadas dejando un cabo de aproximadamente 5 mm y sus extremos
deben ser doblados y colocados dentro de las perforaciones de los bordes del implante o del
hueso, se realizara adems previamente el tallado de hendiduras o ranuras por donde corre el
alambre evitando que se produzcan relieves en la piel que resultan molestos para el paciente.

En los casos donde el implante no se ha podido adaptar correctamente, por insuficiencia de

material, y el rea a restaurar es visiblemente esttica, se puede corregir el fallo, y remodelar
el defecto en el lugar con resina autopolimerizable; situacin sta difcil de encontrar cuando se
cumplen de forma minuciosa y precisa los procedimientos clnicos y de laboratorio, para la
confeccin de prtesis craneales internas de polimetacrilato de metilo termopolimerizables.

Controles peridicos
Realizada la craneoplastia se planificaran visitas de control para ver la evolucin del paciente,
evaluar los resultados y el grado de satisfaccin del mismo con el tratamiento. Por lo general,
solo se orientan una o dos visitas de control. Adems, el paciente es chequeado de forma
peridica por el especialista en neurociruga (Fig. 10.24).
En los pacientes a los que se les haya confeccionado una prtesis externa se establecer un
programa de citas para evaluar las condiciones y la funcin de estas.
El paciente al que se le ha colocado una prtesis craneal debe ser instruido sobre las
precauciones que debe seguir para evitar situaciones de riesgo de traumas en el crneo.
Adems de ser informado acerca de las posibles complicaciones y la importancia de acudir a la
consulta ante la presentacin de ellas.

Fig. 10.24. a) Defecto seo frontal por trauma en regin craneofacial. b) Paciente tres aos
despus de la craneoplastia. c) Chequeo por RM. Evolucin satisfactoria.