TRAQUEOSTOMIA

PERCUTANEA
Dr. Guillermo Zaldivar Crosby R2 Neumologia

TRAQUEOSTOMIA
Toda tcnica quirrgica que comunica a la traquea con el medio ambiente, a
travs de un puente de piel o de traquea

Cricotiroideostomia o coniostomia

1909. Chavalier Jackson

(Pittsburgh, Pennsylvania)

Christmas in the bronchoscopic clinic Ward. Photo from The Life of Chevalier Jackson
1938
Utilizadas en 1800 para la inflamacin de la va area en nios con difteria. La primer traqueotoma exitosa documentada en un nio
esta reportada en 1808

Traqueostomia percutanea

Introducida por Ciaglia et al en 1985 que

involucra la progresiva dilatacin con
dilatadores con punta obtusa, es la mas
frecuente y evaluada en la literatura

En 1989, Schachner et al introdujo la tcnica

percutanea rpida, RAPITRAC, que no obtuvo
aceptacin por las complicaciones asociadas a
las afiladas orillas del frceps dilatador
Griggs et al en 1990 reporto una tcnica
utilizando el frceps dilatador guiado. Excepto
por la ausencia de las orillas cortantes del
instrumento

Traqueostomia percutanea

Methods of percutaneous tracheostomy used before

Ciaglia's technique. (A) Shelden 1955, (B) Toy and Weinstein
1969, (C) Schachner 1986
Reprinted from Kost KM. Laryngoscope 2005;115:1-303

Post-Ciaglia's technique attempted for percutaneous

tracheostomy. (A) Griggs 1990, (B) Fantoni 1993, (C)
"PercuTwist" 2002

INDICACIONES
Australian New Zealand
Intensive Care Society
(ANZICS) 2014

Mantenimiento de la va area

Obstruccin de va area superior

Imposibilidad de proteger va area

Ventilacin prolongada

Danish Guidelines 2015 for

Percutaneus Dilatational
Tracheostomy in the ICU 2015

Dependencia prolongada de ventilacin mecnica

(actual o anticipada)

Manejo de secreciones
Acceso prolongado o permanente de va area en enf
traumticas o neurolgicas

Ventilacin mecnica prolongada

Proteccin contra bronco aspiracin (incompetencia

larngea, polineuropatia o Disfuncion bulbar)
Necesidad prolongada succin intratraqueal
Obstruccin va area superior
Trauma e infeccin de la cavidad oral, faringe o laringe
Minimizacin de sedacin

VENTAJAS Y DESVENTAJAS
TRAQUEOSTOMIA VS INTUBACION ENDOTRAQUEAL

VM A/C y Espontaneo

Disminucion de trabajo respiratorio

Producto presin tiempo

Resistencia va area
Presin inspiratoria pico
Auto PEEP
Sincrona y trigger

Vt, FR y espacio muerto sin cambios

Secrecin, aclaramiento y confort
Facilitar destete ventilatorio
Diehl JL, El AtrousS, Touchard D. Changes in the work of breathing induced by tracheotomy in ventilator-dependent patients. Am J
Respir Crit Care Med 1999;159 (2):383
Davis K Jr, Campbell RS, Johannigman JA. Changes in respiratory mechanics after tracheostomy. Arch Surg 1999;14(1):59

Aspiracion

Hi-Lo EVAC tuve

(Mallinckrodt)

Comn en traqueostomia e intubacin endotraqueal

Resultado de acumulacin de secreciones farngeas arriba de manguito va area y retraso
de respuesta de deglucin
Traqueostomia (30 50%) clnicamente silente (75 82%) disminuye despus de tres
semanas
Tipo de globo de tubo endotraqueal afecta posibilidad de goteo alrededor de tubo hacia via
area inferior
Deteccion: Azul de metileno, test glucosa oxidasa, visualizacin directa (gold estndar)

Comunicacin
Portex Talk tuve y
Communitrach

Vlvula unidireccional Passy

Muir

Neumonia nosocomial

Informacin conflictiva si traqueostomia altera tasa de neumona nosocomial

Chest 2001

Tiempo de traqueostomia?

1.
2.
3.

Paciente no es posible retirar ventilacin invasiva en una a tres semanas

No existe tiempo optimo de transicin, no mejora de mortalidad demostrada
Estudio multicentrico n=1032 asignados a traqueostomia temprana (dentro 4 das)
o tardia (10 o mas das) no impacto mortalidad a 30 das y 2 @ 1
Evidencia sugiere traqueostomia a los 7 das mejora resultados clnicos a corto
plazo: mayor probabilidad de retiro ventilador (77 vs 68%), alta de UCI (48 vs 39%),
menor tasa neumona (14 vs 21%), sobrevida similar en un mes 2- 3
Young D, Harrison DA, Cuthbertson BH, Rowan K, TracMan Collaborators. Effect of early vs late tracheostomy placement on survival in patients receiving mechanical ventilation:
the TracMan randomized trial. JAMA 2013 May
Terragni PP, Antonelli M, Fumagalli R, Faggiano C, Berardino M. Early vs late tracheotomy for prevention of pneumonia in mechanically ventilated adult ICU patients: a randomized
controlled trial. JAMA. 2010;303(15):1483
Gomes Silva BN, Andriolo RB, Saconato H. Early Versus late tracheostomy for critical ill patients. Cochrane Database Syst Rev. 2012:3:CD007271

Tecnicas traqueostomia

Quirurgica (abierta) vs percutnea

Depende de disponibilidad institucional

Traqueostomia percutnea:

Requiere menos tiempo

Menos costo
Realizada mas tempranamente (disponibilidad quirfano)
Mayor riesgo de dao pared traqueal anterior y perforacin de pared posterior

(THYROID isthmus lies against II, III and IV

tracheal rings).

BASED ON LEVEL

above the level of thyroid isthmus

perichondritis of the cricoid cartilage
and subglottic stenosis and is always
avoided.
Only indication - carcinoma of larynx
because in such cases, total larynx
anyway would ultimately be removed
and a fresh tracheostome made in a clean
area lower down
preferred one
Through the II or III rings and would entail
division of the thyroid isthmus or its retraction
upwards or downwards to expose this part of
trachea.
below the level of isthmus.
Trachea is deep at this level and close to several
large vessels; also there are difficulties with
tracheostomy tube which impinges on
suprasternal notch.

Contraindicaciones: relativas

Edad menor a 15 anos

Ditesis hemorrgica incorregible
Distorsin de dimetro del cuello por hematoma, tumor, tiromegalia o cicatrices de ciruga
previas de cuello
Sospecha clnica o ducumentada de Traqueomalacia
Evidencia de infeccin en tejidos blandos de cuello
Cuello corto u obesidad que oculte puntos de referencia
Imposibilidad de extender el cuello por fusin cervical
Artritis reumatoide
Otras causas de inestabilidad de columna cervical
Proximidad a quemaduras y heridas quirrgicas/ radioterapia previa de cuello
PIC elevada / Inestabilidad hemodinamica
Pacientes en ventilacin modalidad HFVO o PEEP >10 cmH20 (No mayor a 20), se ha
realizado exitosamente por mdicos entrenados (1)
Shah S, Morgan P. Percutaneous dilation tracheostomy during high-frequency oscillatory ventilation. Crit Care Med.
2002;30(8):1762.

Contraindicaciones : relativas
Complicaciones hemorrgicas pueden ser predichas por una cuenta
plaquetaria menor a 50,000, TPTa mayor a 50 seg y la presencia de dos o
mas trastornos de la coagulacin

Administracin de heparina subcutnea profilctica no aumento el riesgo de

sangrado
Beiderlinden M, Eikermann M, Lehmann N, Adamzik M, Peters J. Risk factors associated with bleeding during and after
percutaneous dilational tracheostomy. Anaesthesia. 2007;62(4):342.

Contraindicaciones absolutas

Traqueostomia de emergencia
Masa cervical en lnea media
Pacientes no intubados
Dispositivos (no aplicaciones peditricas)

Aspectos tecnicos
Es posible desarrollo de acidosis respiratoria durante traqueostomia
percutanea, especialmente en trauma crneo 1

Traqueostomia percutanea utilizando tcnica de dilatador (o Ciaglia) es

superior a otros abordajes incluyendo tcnica de un solo frceps Griggs 2

PercuTwist (Rusch international) dilatador en forma tornillo con tcnica

rotacional fue inferior a tcnica de Ciaglia (Blue Rhino) 3
1.
2.
3.

Reilly PM, Sing RF, Giberson FA, Anderson HL 3rd, Rotondo MF, Tinkoff GH, Schwab CW. Hypercarbia during tracheostomy: a comparison of percutaneous endoscopic,
percutaneous Doppler, and standard surgical tracheostomy. Intensive Care Med. 1997;23(8):859.
Friedman Y, Mayer AD . Bedside percutaneous tracheostomy in critically ill patients. Chest. 1993;104(2):532.
Byhahn C, Westphal K, Meininger D, Grke B, Kessler P, Lischke V. Single-dilator percutaneous tracheostomy: a comparison of PercuTwist and Ciaglia Blue Rhino techniques.
Intensive Care Med. 2002;28(9):1262.

Tecnica traqueostomia percutanea : Griggs

Tecnica traqueostomia percutanea: Ciaglia

Traqueostomia percutanea

Tecnica traqueostomia abierta

Algoritmo Traqueostomia

Resultados post traqueostomia

COMPLICACIONES

Beneficio inmediato: Comfort paciente y disminucion de

administracin de fentanil y midazolam (1)
Impacto en mortalidad aun con datos conflictivos
Posibilidad de destetar posterior a traqueostomia puede
ser predictivo en mortalidad

1.
2.
3.

Obstrucciones parciales por membrana posterior de

trquea en colocacin inicial (2)
Enfisema subcutneo (1.4%) y Neumotorax (0.8%)
descritas en necropsias por mala posicin de canula
fenestrada y perforacin de pared posterior (3)
Tejido granulacin con desarrollo de sntomas
obstructivos (difiere de estenosis por IOT)
Se ha reportado estenosis por encima de estoma y
debajo de glotis
Hemorragia masiva por fistula traqueoarterial:
Complicacion mas grave <1%
Complicaciones parecen aumentar en IMC >35**

Nieszkowska A, Combes A, Luyt CE. Impact of tracheotomy on sedative administration, sedation level, and comfort of mechanically ventilated intensive care unit
patients. Crit Care Med. 2005;33(11):2527
Trottier SJ, Ritter S, Lakshmanan . Percutaneous tracheostomy tube obstruction: warning. Chest. 2002;122(4):1377.
Fikkers BG, van Veen JA, Kooloos JG. Emphysema and pneumothorax after percutaneous tracheostomy: case reports and an anatomic study.. Chest. 2004;125(5):1805.

Cuidados canula de traqueostomia

No indicaciones universales aceptadas para cambio de tubo traqueostomia, son basado en

experiencia clnica (1):
Cambiado rutinariamente a los 7 a 14 das, posteriormente 60 a 90 das. Si es colocado en
quirfano 3 a 7 das y 10 a 14 das via percutanea (Clinical consensus statement: Tracheostomy Care
Otolaringol Head Neck Surg 2013)

Discomfort paciente
Mal posicin
Asincronia ventilador
Fuga manguito (presin recomendada 25 cmH20, no mas de 32 cmH20)
Fractura
Cambio de tipo de canula
Broncoscopia (dimetro minimo 7.5 mm)
1. White AC, Kher S, O'Connor HH. When to change a tracheostomy tube. Respir Care. 2010 Aug;55(8):1069-75.

Decanulacion

Candidatos posterior a destete ventilatorio:

No obstruccin via area superior
Habilidad de aclarar secreciones que no deben
ser copiosas ni espesas

Presencia de reflejo tusgeno

Falla en decanulacion asociada a edad,

severidad de enfermedad, presencia de IRC y
corta duracin de respiracin espontanea
previa a decanulacion

Tecnicas de decanulacion
Disminucion progresiva de canula de
traqueostomia, xito 80% (1)
Taponado (capping) progresivo hasta tolerar
por 12, 24 y 48 hrs
Uso de botn o tapon de traqueostomia
Uso de valvula de Passy-Muir