Disfonas Funcionales

Son las disfonas que no presentan alteraciones visibles en el examen laringoscpico,

generadas a partir del uso incorrecto y/o abuso de la voz.
Son las disfonas ms frecuentes, as la modificacin de los patrones de uso incorrecto
constituye el principal accionar de un terapista vocal, en la bsqueda de la eufona.
Behlau & Pontes mencionan 3 mecanismos causales: uso vocal incorrecto, inadaptaciones
vocales (pequeas alteraciones en la configuracin estructural larngea que denominan
alteraciones estructurales mnimas).

Disfonas por hiperfuncin y por hipofuncin.

Se define a la hiperfuncin como una fonacin tensa o hiperaduccin tensa de las cuerdas
vocales. La mayora de las disfonas poseen un componente de hiperfuncin.
Este tipo de disfonas es un trastorno de voz en el que se utiliza un monto excesivo de
esfuerzo muscular en sitios equivocados. As si la disfona se debe a la hipertensin (tono
muscular aumentado) la voz puede normalizarse por algunos minutos con ciertas tcnicas.
En el caso de la hipofuncin larngea, la aproximacin cordal se efecta en forma laxa, con
poco tiempo de contacto cordal, siendo la voz empobrecida, sin proyeccin, aireada y
velada.
La mayor parte de las disfonas presentan grados diversos de funcin muscular exacerbada
o hiperfuncin en contraposicin a las disfonas vinculadas a hipofuncin.
La hiperfuncin no se manifiesta solamente en la musculatura intrnseca sino tambin en la
extrnseca, ya que el mecanismo suspensor de la laringe se halla trabajando
compensatoriamente para suplir la ausencia del correcto trabajo muscular eufnico.
En la hiperfuncin, la laringe y el hueso hioides resisten a ser movidos manualmente en
forma lateral (hacia izquierda y derecha) o vertical (hacia arriba y abajo). Al tomar la
laringe e intentar moverla de un lado a otro debemos sentir un craqueo tpico de una
laringe sana; cuanto mayor sea el grado de hiperfuncin, menor ser dicha movilidad. Si al
presionar la laringe o el hioides, el paciente experimenta molestia o dolor, esto se relaciona
con la tensin musculo esqueletal larngea preexistente.

Agregamos a esto que si al mover la laringe de un lado a otro, realizando en forma

simultnea una emisin sostenida (por ej. i) lo que escuchamos en una hiperfuncin es
una emisin sostenida, cuando en una laringe sana se escucharan dos tonos alternados.
En la hiperfuncin la fijacin larngea hace que el paciente pueda mantener la emisin
(maniobra de lateralizacin con emisin). Algunos pacientes aportan informacin
espontanea en el interrogatorio, refiriendo dolor irradiado al odo, sensacin de cuerpo
extrao en garganta, molestia al tragar, etc.

Disfona Espasmdica

Es una de las alteraciones vocales que ms coartan la comunicacin: es paciente presenta

una voz apretada, de esfuerzo, entrecortada y estrangulada. Pertenece al grupo de las
distonas.
La distona es un sndrome de contraccin muscular involuntaria sostenida que causa
movimientos repetitivos y de torsin o posturas anormales. Se trata de una disfuncin del
sistema nervioso central.
La clasificacin de la distona puede depender de la edad de comienzo, las regiones del
cuerpo afectadas (focales, segmentarias o generalizadas) y de su causa (primaria o
idioptica y secundaria a lesiones). La distonia larngea es una distona focal (localizada).
Aronson describi dos tipos diferentes de disfonas espasmdicas: la aductora, que
constituye la ms comn con una hiperaduccin de cuerdas vocales al fonar y la abductora,
forma rara que consiste en una afona dada por la abduccin de cuerdas vocales al intento
fonatorio.
Los sntomas incluyen tres niveles: 1.Nivel de cualidad vocal: voz quebrada y presionada o
apretada; 2.Nivel fonolgico: sonidos sordos o fonos y omisiones; 3.Nevel de fluencia:
bloqueos y prolongaciones.
Los tratamientos ms utilizados son:
*Quirrgico: por seccin unilateral del nervio recurrente lo que anula el espasmo por
producir una parlisis del musculo.
*Inyeccin de toxina botulnica: en las distonas focales se ha conseguido mayor xito
teraputico con ste mtodo. Cuando se inyecta toxina en el musculo hipercontrado, se
bloquea la liberacin de acetilcolina que es responsable de la contraccin, por lo que al no

liberarse el musculo no puede contraerse. Es un proceso seguro ya que la cantidad usada de

toxina es nfima y permanece en el punto inyectado.
*Tratamiento fonitrico: en la disfona espasmdica aductora (DEA). Se presentan 3 tipos
de pacientes:
Grupo1: pacientes con disfona espasmdica aductora tpica severa con cortes marcados y
sistemticos en la voz.
Grupo 2: Pacientes con DEA ms leve, con inestabilidad fonatoria, y posibles cortes
aislados en la voz.
Grupo 3: Pacientes con DEA cuyos sntomas alternan en el grado de severidad, en el mismo
momento, y entre das distintos.
GRUPO3

DEA
Severa
Sntomas

Cuadros con

DEA

sntomas

con sntomas

imprecisos

leves

Claros.

GRUPO 1

GRUPO 2

*Los pacientes del grupo 1; presentan interrupciones evidentes en las emisiones sonoras,
similar a un tartamudeo voclico, ataques bruscos, voz tensa y estrangulada por momentos,
con ruidos intermitentes, que vuelven su discurso ininteligible. Presenta pocas fluctuaciones
sintomatolgicas, sin cambios en la severidad. Fonan sin dificultad con voz susurrada, en
falsete y en actos reflejos como la risa, el llanto, etc. El esfuerzo vocal puede ir
acompaado de esfuerzos corporales como cierre apretado de ojos, fruncimiento de cejas y
frente, etc. La terapia de voz es ineficaz, pero puede implementarse una terapia corta
despus de la aplicacin de toxina para estabilizar la voz.

*Los pacientes del grupo 2; pueden tener cortes en la voz, pero son imperceptibles, el
sntoma ms evidente es una inestabilidad fonatoria similar a un temblor por lo que debe
establecerse el diagnostico diferencial con el temblor esencial. La inteligibilidad no est
afectada. Estos pacientes se ven beneficiados con la terapia de la voz.
*Los pacientes del grupo 3; son los ms problemticos, ya que su sintomatologa alterna en
severidad permanentemente, llegando en ocasiones a un habla normal. Dada la
inestabilidad sintomtica se aborda una terapia de vos paso a paso y sesin a sesin, segn
los cambios que se vayan logrando. Se acta empricamente es decir con el mtodo de
ensayo- error, hasta que algn mtodo funciona (ya sea este fonitrico, medicamentoso, o
quirrgico, con el intento en este orden).

Terapia diagnostica:
*Masaje larngeo y de cintura escapular.
*Respiracin profunda y tranquila y comienzo de coordinacin con voz soplada.
*Maniobra de lateralizacin con emisin.
*Aprovechamiento de emisiones conservadas y encadenamiento posterior a registro modal:
bostezo, frito, falsete, risa, canto.
*Aprovechamiento de cadenas musculares: gesto contrario al que aparece al emitir.
*Vocalizaciones ascendentes y descendentes con vibratorios y vocales.
* Cambios de postura y emisin.
Intento de emisiones voclicas sostenidas en modal, vocales aisladas y encadenadas.
*Susurro.
*Voz resonante.
*Descenso de laringe previo a emisin.
* Despistaje vocal.
*Fonacin inspiratoria.
En el caso del grupo 2 estos recursos permiten un manejo mayor de la dificultad.
Los casos del grupo 1 no muestran mejora con ninguno de estos recursos, por si solos.

Ronquera Vocal Infantil

Esta disfona se caracteriza por un comportamiento de sobreesfuerzo muy importante,

acompaado por una modificacin del timbre de la voz, que se hace grave, ronca y cascada.
Aparece alrededor de los 6-7 aos.
Clnica:
Forma de inicio: por lo general, la disfona aparece de forma progresiva en fases sucesivas.
Al comienzo el episodio disfnico dura algunos das y luego la voz retorna a la normalidad
durante algunas semanas. Poco a poco estos episodios son ms frecuentes y se prolongan de
manera irregular, hasta que la disfona llega a ser constante.
Sntomas:
La alteracin de la voz conversacional es variable, a veces considerable. Acsticamente
suele caracterizarse por:
*Agravacin de la tonalidad.
*Reduccin de la modulacin.
*Ronquera del timbre.
*Finales a veces sofocadas.
*Intensidad excesiva que alterna con una afona casi completa.
*Alteracin de la articulacin de la palabra debida al esfuerzo vocal.
Estas modificaciones acsticas corren paralelas con un comportamiento sobreesfuerzo.
Etiopatogenia: como sucede en todas las disfonas funcionales, el trastorno vocal depende
de la creacin del crculo vicioso del sobreesfuerzo vocal.
Una laringitis o una amidelectoma pueden ser factores descecandenantes.
Por otra parte se puede relacionar con dificultades de ndole psicolgico dependientes de
problemas familiares y escolares.
Por ltimo citamos la frecuencia de la imitacin como origen de la disfona.

Tratamiento:
-Informacin: es de gran importancia en la teraputica vocal. La informacin se
proporcionar tanto a los padres como al nio.
*Comprensin del funcionamiento vocal.
*Comprensin del significado de la disfona en la vida del nio.
*Adopcin de un comportamiento adecuado con relacin a la disfona.
-Tratamiento mdico: vacunoterapia, tratamientos antibiticos y antiinflamatorios segn lo
requiera cada caso.
- Tratamiento quirrgico: en ocasiones es necesario efectuar amigdalectomia o
adeinodectomia, microciruga larngea. Sin embargo, la intervencin se realiza solo tras
haber aplicado un tratamiento reeducativo y el nio sigue presentando un trastorno
importante.
- Tratamiento reeducativo:
*Motivar al nio.
*Convenir series cortas de sesiones: primero 2 por semana, luego se disminuye a una y
series limitadas no superando 15 sesiones por mes. Con un intervalo de tiempo entre un
grupo de sesiones y otro; esto ayuda a que el paciente no se aburra y a que la reeducacin
no se convierta en una rutina ineficaz.
Las sesiones se organizan implementado los siguientes trabajos:
Relajacin
Ejercicios de soplo
Ejercicios de verticalidad y esttica
Ejercicios voclicos.

Disfona de la alterada muda de la voz.

Los adolescentes presentan diversos cambios fsicos a lo largo de su desarrollo y la vos no

es la excepcin.

Durante la pubertad el ngulo del cartlago tiroides se estrecha hasta 90 en los hombres,
mientras que en las mujeres se mantiene en 120. La laringe toma las dimensiones adultas,
y la voz desciende una octava en varones mientras que solo baja 3 o 4 semitonos en
mujeres. Este periodo de la pubertad con cambios por la influencia de lo endocrino, se
denomina mutacin y dura de 3 a 6 meses. En algunos casos la voz infantil se prolonga por
ms tiempo, a pesar de haberse producido los cambios fisiolgicos esperados, a lo que se
llama disfona mutacional o muda retardada.
Si los signos clnicos persisten por aos se denomina muda prolongada.
Las causas ms frecuentes son: funcionales por factores psicolgicos, personalidades
infantiles y alteraciones de la sexualidad; las causas orgnicas menos frecuentes, obedecen
a asimetras larngeas, cuerdas vocales pequeas, sinequia anterior congnita o adquirida
con cuerdas vocales cortas y disturbios endcrinos.
Cuando el paciente varn consulta por su voz infantil entre los 16 y los 18 aos, la terapia
suele ser exitosa, implementndose: maniobras de descenso mediante presin de escudo
tiroideo, glissandos descendentes, frito, carraspeo y tos con prolongacin en vocales,
imitacin de voces graves conocidas, etc. Una vez lograda la voz grave se intenta
mantenerla en palabras y frases. El terapeuta debe convencer al paciente de que su voz
suena bien.
En 2 o 3 sesiones logra la estabilizacin si el sntoma persiste ser necesaria la interconsulta
con psicologa.

Disfonas Psicgenas

Se trata de la prdida total o parcial de la voz sin existencia de lesin larngea, debida a una
psiconeurosis conocida como reaccin de conversin. En dicha reaccin se es incapaz de
ejecutar algunos movimientos voluntarios de los msculos.
La aparicin de los sntomas es repentina y no necesariamente inmediata a la crisis
emocional desencadenante.
La voz puede presentarse de distintas formas:
1.
2.
3.
4.
5.

Susurrada y/o cuchicheada.

Disfona severa con afona alternante.
Fonacin permanente en registro frito.
Fonacin permanente en falsete.
Tono entrecortado similar a la disfona espasmdica.

En el examen ORL. Se observa laringe normal estructuralmente.

En el interrogatorio inicial pueden referir otros sntomas como: anorexia, sequedad bucal,
insomnio, dolor de garganta, opresin en el pecho, mareos al respirar, etc.
Los pacientes suelen ser muy lbiles emocionalmente; pueden haber atravesado alguna
situacin traumtica, depresin, etc.
Es ideal la psicoterapia en forma paralela al entrenamiento vocal.
Cualquiera de las tcnicas fonitricas que se utilicen tendr por objetivo la induccin de
episodios transitorios de fonacin normal. Luego se trasladaran estos logros a fonaciones de
duracin creciente hasta llegar a la eufona.
El hecho de que el paciente busque ayuda constituye un buen indicador de su deseo de
abandonar el sntoma.
Cabe destacar que una disfona psicgena enmascara una disfona funcional previa latente.