Expediente 16 / 1

UNIVERSIDAD NACIONAL
AUTNOMA DE MXICO
FACULTAD DE ESTUDIOS
SUPERIORES IZTACALA

HISTORIA CLNICA

Isabel
2254

Donaji

Fernndez

Vlez

Expediente 16 / 1
Interrogatorio: (X) DIRECTO
( ) INDIRECTA ( ) MIXTA
Nombre: Fernndez Vlez Isabel Donaji
Gnero: Masculino ( ) Femenino ( X) Edad: 22
Lugar y fecha de nacimiento: 10/Diciembre/1993. Mxico, Distrito Federal
Del. Cuauhtmoc
Domicilio: Estado civil: Soltero[a]: ( X) Casado[a]: ( ) Unin libre: ( )
Divorciado[a]: ( ) Viudo[a]: ( )
Escolaridad: 3 semestre de la carrera de Mdico Cirujano
Religin: Catlica no practicante
Profesin u ocupacin: Estudiante
Nacionalidad: Mexicana
Persona responsable del paciente: Fernndez Cabrera Alejandro (Padre)
Direccin: Misma que refiere el paciente
Telfono particular : 5520700726 Telfono de casa: 55875846
Elabor: Fernndez Vlez Isabel Donaji
Mdico responsable: Granados Lopez Rommel

ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARES.
Abuelo Paterno; finado a los 73 aos por septicemia a causa de diabetes
mellitus tipo II, de 12 aos de evolucin.
Abuela Materna; viva con 68 aos de edad, con diabetes mellitus tipo dos, de 8
aos de evolucin sin ninguna complicacin que el paciente conozca.
Abuelos Maternos; el paciente desconoce el estado actual de estos.
Padre; vivo con 47 aos de edad, sin ninguna enfermedad crnico
degenerativa, se refiere que es fumador desde los 13 aos, pero no ah
presentado ninguna complicacin.
Madre; se desconoce el estado actual.

ANTECEDENTES
PERSONALES
PATOLGICOS ESPECIFICOS.

NO

Comenz a caminar a los 11 meses de vida , y a hablar de manera fluida al ao

y medio.
Medio 53 cm y peso 3.330 kg.
Con inmunizaciones completas (BCG, Hep B, Pentavalente acelular, Rotavirus,
Neumoccica, Anti Influenza, Refuerzo anual antiinfluenza, VOP, SRP, DPT, VPH)

ANTECEDENTES
PERSONALES
PATOLGICOS GENERALES.

NO

ESQUEMA BIOGRAFICO
ARA ESCOLAR
Ingreso al Kinder a los 2 aos de edad tubo aprovechamiento bueno y
rendimiento bueno con un promedio de 10, ingreso a la primaria a los 5 aos

Expediente 16 / 1
tubo buen aprovechamiento y rendimiento egreso con un promedio de 9.6,
ingreso a la secundaria a los 11 aos su aprovechamiento al igual que el
rendimiento fue bueno y egreso con 9.2 de promedio, ingreso a la preparatoria
a los 16 aos su aprovechamiento y rendimiento fueron deficientes y egreso
con un promedio de 7.8, ingreso a la universidad a los 20 aos su
aprovechamiento y rendimiento han sido suficientes y mantiene un promedio
de 8.1.
LABORAL
El paciente refiere que nunca ah tenido la necesidad de trabajar.
CONDUCUAL
Nunca se ha visto expuesta a una situacin que demande violencia incensario,
no ah estado involucrada en ninguna pelea. Aunque refiere tener un carcter
algo difcil.
HABITOS HIGIENICOS
Se baa del diario, cepilla sus dientes 2 veces al da , cambia de sabanas una
vez al mes , recorta sus uas aprox. cada semana y media , se lava las manos
antes de comer o cuando se ensucia las manos, cepilla su cabello del diario.
DEPORTIVOS
Comenz a practicar la natacin a los 3 aos y ah seguido con el deporte hasta
el momento, practicndolo cuando el tiempo se lo permite.
CULTUARLES
Va al cine aproximadamente 2 veces por mes, y ocasionalmente a alguna obra
de teatro.

ANTECEDENTES GNECO-OBSTTRICOS.
Tuvo su menarca a los 13 aos, su ciclo menstrual tiene una frecuencia de
cada 30 das, con duracin de 5 das, sin dismenorrea; inici vida sexual activa
(VSA) a los 15 aos, su nmero de parejas es de 3, su mtodo anticonceptivo
es el condn masculino, su fecha de ltima menstruacin fue el 28 de enero
del 2016.

ANTECEDENTES PERSONALES
PATOLGICOS.
Niega cualquier enfermedad exantemtica, enfermedades crnicodegenerativas y parasitarios, alrgicos, quirrgicos, traumticos,
transfusionales, convulsivos y hospitalizaciones previas. La paciente fuma e
ingiere alcohol, sin consumo ninguna otra droga.

Expediente 16 / 1

PADECIMIENTO ACTUAL.
MOTIVO Y CIRCUNSTANCIA DE LA CONSULTA.
Hacer una evaluacin medica de rutina y diagnosticar tempranamente algn
padecimiento y tratarlo de manera correcta.

INTERROGATORIO POR APARATOS Y

SISTEMAS.
Aparato respiratorio: Niega rinorrea, rinolalia, epistaxis, tos, expectoracin,
disfona, hemoptisis, vmica, cianosis, dolor torcico, disnea y sibilancias
audibles a distancia.
Aparato digestivo: La paciente refiere odontalgia en el tercer molar.
Aparato cardiovascular: palpitaciones, dolor precordial, disnea de esfuerzo,
disnea paroxstica, apnea, cianosis, acfenos, fosfenos, tinnitus, sncope,
lipotimias y edema.
Aparato renal y urinario: dolor renoureteral, disuria, anuria, oliguria,
poliuria, polaquiuria, hematuria, piuria, coluria, urgencia, incontinencia,
caractersticas del chorro, nictmero, goteo terminal y edema.
Aparato genital masculino: alteraciones de la libido, prctica sexual (homo,
hetero o bisexual), nmero de parejas sexuales, priapismo, alteraciones de la
ereccin y de la eyaculacin, secrecin uretral, dolor testicular, alteraciones
escrotales, sensacin de cuerpo extrao en el perin y enfermedades
(infecciones) de transmisin sexual.
Aparato genital femenino: leucorrea, hemorragias transvaginales,
alteraciones menstruales, alteraciones de la libido, prctica sexual (homo,
hetero o bisexual), nmero de parejas, mtodo de proteccin contra
enfermedades (infecciones) de transmisin sexual, alteraciones del sangrado
menstrual, dispareunia, perturbaciones y alteraciones sexuales, amenorrea y
Papanicolaou.
Sistema endocrino: intolerancia al fro y al calor, hipo o hiperactividad,
aumento de volumen del cuello, polidipsia, polifagia, poliuria, cambios en los
caracteres sexuales secundarios y aumento o prdida de peso.
Sistema hematopoytico y linftico: palidez, disnea, fatigabilidad, astenia,
palpitaciones, sangrado, equimosis, petequias y adenomegalias.
Piel y anexos: coloracin, pigmentacin, prurito, caractersticas del pelo,
uas, lesiones (primarias y secundarias), hiperhidrosis y xerodermia.

Expediente 16 / 1
Musculoesqueltico: mialgias, dolor seo, artralgias, alteraciones en la
marcha, hipotona, disminucin del volumen muscular, limitacin de
movimientos y deformidades.
Sistema nervioso: cefalea, paresias, plegias, parlisis, parestesias,
movimientos anormales (temblores, tics, corea), alteraciones de la marcha,
vrtigo y mareos.
rganos de los sentidos: alteraciones de la visin, de la audicin, del olfato,
del gusto y del tacto (hipo, hiper o disfuncin). Mareo y sensacin de lquido en
el odo.
Esfera psquica: tristeza, euforia, alteraciones del sueo (insomnio,
hipersomnia, disomnia), terrores nocturnos, ideaciones (alucinatorias,
delirantes, obsesivas, suicidas), miedo exagerado a situaciones comunes,
irritabilidad, apata. Relaciones personales.
Sntomas generales: fiebre, astenia, adinamia, aumento o prdida de peso y
modificaciones del hambre (hiporexia, anorexia, hiperorexia).