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Probleme und Ergebnisse der Psychologie

Heft 78/1982, S. 81 bis 89

Aus der Klinik für medizinische Rehabilitation im Krankenhaus der Henriettenstiftung in Hannover

Zum Problem der differentialdiagnostischen Valenz


von Aufmerksamkeitsparametern
Von ULRICH KOBBE

Einleitung
Schon seit Beginn der Einführung psychotechnischer Verfahren ist es Wunschtraum
vieler Psychologen, mit Hilfe entsprechender Testverfahren verschiedene Psycho-
syndrome aus dem Formenkreis neurologischer und psychiatrischer Erkrankungen
zu differenzieren (LuGAUER 1977). Trotz wiederholter Revision bestehender Metho-
den konnte jedoch eine entscheidende Verbesserung der Aussagefähigkeit nicht er-
reicht werden (REMSCHMIDT 1973).

Methode
Der vorliegende Untersuchungsbericht bezieht sich auf ein Diagnostikum, das 1964
von dem niederländischen Psychologen Dr. J. W. RUTTEN unter der Bezeichnung
„Attention Diagnostic Method (ADM)" vorgestellt wurde.
Die Untersuchungsmethode besteht aus den Teilen ADM I und ADM II auf einer zweiseitigen Tafel,
die auf mattschwarzem Grund farbig fluoreszierende Zahlen trägt (s. Abb. 1). Bei verdunkeltem Raum
gewinnen diese Zahlen unter ultravioletter Beleuchtung einen gewissen Aufforderungscharakter, der die
Aufmerksamkeitsleistung des Patienten bei der Untersuchung interindividuell unterschiedlich stark
beeinflußt.
Der Unterschied zwischen ADM I und II ist durch den verschiedenartigen Aufbau beider Untersuchungs-
teile und ihrer Instruktion bedingt: bei der ADM I wird der Patient aufgefordert, die in unregelmäßiger
Abfolge stehenden Zahlen von 10 bis 59 in ihrer arithmetischen Reihenfolge aufzusuchen und mitsamt
der dazugehörigen Farbe so schnell und fehlerfrei wie möglich zu nennen; in der ADM II dagegen finden
sich große Zahlen und kleine Zahlen, wobei abermals die großen Zahlen in ihrer arithmetischen Reihen-
folge von 10 bis 59 verfolgt werden sollen — nunmehr ist es allerdings Aufgabe des Patienten, die darun-
terstehende kleine Zahl (also nicht die ursprünglich gesuchte Zahl) und dann die Farbe der großen Zahl
anzugeben.
Da bei der Untersuchung — insbesondere bei der schwierigeren zweiten Tafelseite — neben notwendigen
Aufmerksamkeits- und Konzentrationsleistungen ebenso noetische und mnestiche Funktionen be-
ansprucht werden, bezeichnet RUTTEN den Gegenstand der Untersuchung als mentale (nicht visuelle!)
Aufmerksamkeit.
In seinen Validierungsuntersuchungen zur Beziehung von Zeitscore und klinischer
Diagnose fand RUTTEN unter Berücksichtigung von Alter und Geschlecht folgende
Zusammenhänge: Bei vier untersuchten klinischen Gruppen (Patienten mit leichten
neurologischen Beschwerden, mit Dementia praecox, mit depressiver Symptomatik
und mit epileptischen Anfällen) waren signifikante Unterschiede festzustellen.

6 PEP 78 81
Abb. l: Vorder- und Rückseite der Zahlentafel.

1975 berichtete dann BLOCK hinsichtlich einer klinischen Anwendung der ADM,
daß bestimmte Schemata des Kurvenverlaufs zu speziellen klinischen Symptomen
zu gehören schienen. Er schreibt, „daß ein individuelles Schema mit intermittierenden
Suchzeiten von 60 Sekunden (oder mehr) ein Zeichen für Epilepsie" sei (Übersetzung
des Verf.). In der Handanweisung zur ADM (ROTTEN u. BLOCK 1976) geben die bei-
den Autoren auch bezüglich der qualitativen Auswertung Hinweise auf eventuelle
Differenzen und die Art der Fehler bei unterschiedlich determinierten psycho-orga-
nischen Syndromen. Demgegenüber bemerken SCHRAML und BAUMANN (1975) daß
psychodiagnostische Tests insgesamt für die Diskrimination von Hirngeschädigten
in der Neurologie „keinen großen Gewinn" bringen und „die zunehmende Skepsis
gegenüber dem Bemühen, Hirnschäden mit psychologischen Testverfahren aufzu-
decken, . . . sicher nicht unberechtigt" ist.

Fragestellung

Ausgehend von diesen "widersprüchlichen Bewertungen sollte bei verschiedenen neu-


rologischen Populationen eine genauere Untersuchung dieser dennoch vermuteten differential-
diagnostischen Kapazität der Attention Diagnostic Method vorgenommen werden.
Dieser Ansatz stützt sich auf den Hinweis verschiedener Autoren, daß sich die Fest-
stellung der optischen Reaktionszeit (die in die ADM ja auch eingeht) als sehr sensibles
Meßinstrument zur Erfassung auch geringfügiger Beeinträchtigungen der zerebra-
len Leistungsfähigkeit nach Schädigungen des Gehirns eignet. STÖCKER et al. (1973)
fanden bei Patienten mit Contusio cerebri und „progredienten zerebralen Prozessen"
besonders verlängerte optische Reaktionszeiten; andererseits stellten sie bei Epilepsie-

82
paticnten keine oder nur geringfügige Abweichungen von sog. normalen Werten
fest. Ebenso berichtet KI.ENSCH (1973) von hochsignifikant erhöhten Reaktionszei-
ten „bei eindeutigen Fällen von Durchblutungsstörungen und Kopf träumen", jedoch
nichtsignifikanten Ergebnissen bei Epileptikern.
Andererseits waren gerade Berichte wie die Ausführungen von MEIER-EWERT und
HOFFMANN (1973) zur Photosensibilität bei Epilepsie ein interessanter Untersuchungs-
gesichtspunkt — zumal die Kombination fluoreszierender Farben mit ultraviolettem
Licht einen emotional-affektiven Einfluß auszuüben scheint.

Untersucbungsgruppen

Die vorliegende Untersuchung (KoBBE 1977, 1978b) bezog 133 Patienten der Neu-
rologischen Klinik der Universität Tübingen und der Berufsgenosscnschaftlichen
Unfallklinik Tübingen ein. Die Aufteilung in die Gruppen von Tab. l stützte sich
generell auf den fachärztlichen Befund unter Einbeziehung der EEG-Auswertung.

Tab. l

Diagnose Bez. n Alter x

Commotio cerebri COMM 21 Vpn 32 J.


Contusio cerebri CONT 21 Vpn 31 J.
Generalisierte epileptische Anfälle GE 32 Vpn 33 J.
,,Mischepilepsien" ME 19 Vpn 34 J.
Temporale epileptische Anfälle TE 19 Vpn 35 J.
Extremitätenverletzungen ohne
Schädigungen des ZNS VGL 21 Vpn 37 ].

Die Problematik einer sicheren Diagnosestellung von Commotio und Contusio ce-
rebri bleibt jedoch bestehen, da diese Einteilung für den Untersucher der Hirnspan-
nungskurve nach Traumen häufig unbefriedigend scheint.
Um die ordnungsgemäße Durchführung des Verfahrens zu gewährleisten, wurden
Patienten mit schweren Defektzuständen nach Schädelhirntraumen nicht untersucht.
Zu beachten war weiterhin der Zeitraum zwischen Verletzung und ADM-Unter-
suchung: als maximale Grenze wurde für die COMM-Gruppe ein Zeitraum von 7
Tagen festgelegt, wogegen die Verletzungen der CONT-Gruppe bis zu 4 Wochen
zurücklagen. Generell wurden diejenigen Personen nicht in die Untersuchung ein-
bezogen, in deren Anamnese oder medizinischem Befund sich Hinweise auf Alkohol-
oder Medikamentenabusus, intellektuelle Minderbegabung sowie Farbschwächen
bzw. Sehfehler und -Störungen ergaben. Die Relevanz der letzten Ausschlußkriterien
ergibt sich z. B. aus der Beschreibung von Störungen des visuellen Erkennens nach
Schädelhirntraumen durch F!ARTJE u. a. (1974).
Weiterhin waren Patienten ausgeschlossen, bei denen aufgrund der psychologischen
oder medizinischen Exploration ein Verdacht auf Aggravation oder Simulation be-
stand.
Zusätzlich bezieht die Studie nur männliche Personen ein, da in allen Gruppen nur
ein geringer Prozentsatz von Frauen hätte erfaßt werden können (s. Tab. 2).
Die 21 Vpn der Vergleichspopulation erfüllten ebenfalls die o. g. Kriterien und be-
saßen weder Schädigungen des ZNS noch war in ihrer Vorgeschichte eine Commotio

6* 83
oder Contusio cerebri und ebensowenig ein epileptischer Anfall bekannt. Die Aus-
wahl dieser VGL-Gruppe geht auf eine Untersuchung von BLOCK (1975) zurück, der
u. a. 77 physisch behinderte, jedoch intellektuell unbeeinträchtigte Angestellte der
Abilities, Inc. of Albertson, N. Y., untersucht hat.

Tab. 2

vollständige Untersuchungskombination 143 Patienten


davon: a) weibliche Patienten 8 Patienten
b) mit Seh- bzw. Farbschwächen 2 Patienten
endgültige Gesamtzahl 133 Vpn

Da alle klinischen Gruppen auch mit Vpn einer Normalpopulation verglichen wer-
den sollten, habe ich auf Datenmaterial aus der Handanweisung der ADM (RUTTEN
u. BLOCK 1976) zurückgegriffen, das sich auf vier männliche Untersuchungsgruppen
verschiedener Wirtschaftsunternehmen der USA und der Niederlande bezieht (s. Tab. 3).
Das schließlich verarbeitete Datenmaterial stammte somit aus einem Pool von insge-
samt 644 Versuchspersonen.

Tab. 3

Gruppe Alter x Extreme Arbeitgeber

physisch gehandicapte, intellek-


tuell normale Angestellte 77 Vpn — „adults" Abilities, Inc. of Albertson,
New York, USA
Auszubildende 167 Vpn — 23-52 J. MC Lean Trucking Comp., USA
Facharbeiter 46 Vpn 36]. 28—62 J. International Salt Comp., USA
Angestellte 88 Vpn 23 J. 18-49 J. Olin Chemical Corp., USA
Angestellte 133 Vpn 21—40 J. Dutch National Railways, Nieder-
lande

Darstellung der Ergebnisse

Die ADM biet'et mit ihren beiden Untersuchungshälften und den vielfachen Aus-
wertungsmöglichkeiten eine große Anzahl von interpretierbaren Maßen, die allein aus
Ökonomiegründen nicht alle in die Verrechnung einbezogen werden konnten.
Im wesentlichen lassen sich Vergleiche im Bereich quantitativer und qualitativer Maße
unterscheiden, die in bezug auf 21 Hypothesen zu überprüfen waren. (Abhängig von
Datenart und Fragestellung wurden die Untersuchungsergebnisse mittels /-Test,
ScHEFFE-Test, einfacher und bifaktorieller Varianzanalyse sowie Rangreihenkorre-
lation verrechnet.)
Hierbei konnte keine der statistischen Berechnungen generalisierbare signifikante Unterschiede
^wischen den Patientenkollektiven mit Schädelhirntraumen und denen mit epileptischen Anfäl-
len sowie der Vergleicbsgruppe erbringen. Eine Trennung der Gesamtgruppen COMM-r
CONT sowie GE+ME+TE war ebensowenig möglich.
Exemplarisch seien hier einige der Gruppenvergleiche als Grafik aufgeführt. Hin-
sichtlich der Mittelwerte von je 10 aufeinanderfolgenden Suchzeiten (Dekaden) er-
gaben sich so z. B. varianzanalytisch keine nennenswerten Unterschiede der Verlaufs-
kurven für die neurologischen Patienten (s. Abb. 2, Tab. 4).
CONT U

10 20 30 40 50
Itenns

Abb. 2: Dekadischer Verlauf der Suchzeiten für die neurologischen Untersuchungsgruppen.

Tab. 4

Gruppe 1. 2. 3. 4. 5. Dekade: Sek.


ADM I COMM 6,86 10,85 11,01 9,04 7,56
CONT 6,30 11,99 11,68 11,10 9,93
GE 5,60 10,14 9.72 9,10 8,50
ME 6,87 10,62 10,39 9,58 8,83
TE 5,98 11,33 12,21 10,06 7,74
ADM II COMM 8,90 10,89 11,99 10,51 10,72
CONT 13,12 13,92 13,45 13,75 12,60
GE 11,50 11,89 10,71 12,53 11,14
ME 12,15 12,84 11,28 10,58 9,85
TE 12,96 10,94 11,98 12,30 11,58

Die Bildung der Diskrepanzscores ADM I minus ADM II ergab in der Varianzana-
lyse zwar verschieden starke, doch abermals unsignifikante Ausprägungen für alle
Gruppen bei der Berechnung für 50 Items (s. Abb. 3, weiß); Differenzierungen wa-
ren nur bei Berücksichtigung der Auslassungen möglich (s. Abb. 3, schraffiert).

-180-
s.
-HO
-120
-100t-
-80
-60
~40
-20
0
-1-20 Abb. 3: Darstellung der Differenzscores ADM I
COMM CONT GE ME TE VGL minus ADM II, •

85
Tab. 5

Diff.-Score für 50 Items Diff.-Score für 50 Items — Ausl.


Gruppe . Sek. x Sek. s • »* Sek. x Sek. s

COMM 21 21.10 310.68 18 - 85.17 88.02


CONT 21 - 91.81 326.44 19 - 174.42 204.03
GE 32 - 138.16 105.05 31 - 142.61 103.66
ME 19 20.11 335.48 16 - 109.25 126.03
TE 19 -114.00 156.37** 19 - 114.00 156.37**
VGL 21 - 32.71 293.77 ' 19 - 113.79 111.64

* Die reduzierte Anzahl der Vpn beruht auf Nichteinhaltung der Instruktion oder Abbruch der Unter-
suchung im komplexeren Teil ADM II.
** Die Identität der Werte ergibt sich aus dem Fehlen von Auslassungen und der gleichbleibenden Pa-
tientenzahl bei der Gruppe TE.

Weiterhin erwähnen KUTTEN und BLOCK (1976) Unterschiede in der Auftretenshäu-


figkeit von Reaktionszeiten im primären (0—10), sekundären (11—20), tertiären (21—30)
und ulterioren Bereich (=»30 Sek.).

COMM CONT GE

ADMI

COMM CONT GE

T' primäre tetren rernare zeiren Abb. 4: Häufigkeitsvertei-


[ (0-10 s) ///// (21 -30s)
/////•
lung der primären, sekun-

m
f !•• -, •_£
sekundurti weiten ulferiore leiten dären, tertiären und ulte-
(11-20s) (> 30s) rioren Reaktionszeiten.

86
Hier ist in der AD M I bei keiner der Gruppen eine deutliche Veränderung von Auf-
tretenshäufigkeiten bestimmter Reaktionszeiten im Zehnerintervall feststellbar; auch
die Unterschiede in der Darstellung zur ADM II sind keineswegs im Sinne einer
diagnostischen Differenzierungsmöglichkeit zu interpretieren (s. Abb. 4, Tab, 6)

Tab. 6

primär sekundär tertiär ulterior Zeiten Vpn


Gruppe (0-10) (11-20) (21-30) O 30) Sekunden
ADM I COMM '34,9 10,3 1,8 2,1 21
CONT 34,0 10,0 3,7 2,7 21
GE 35,8 8,8 3,1 1,6 32
ME 33,3 10,8 2,5 2,1 19
TE 35,4 9,3 2,4 2,1 19
VGL 33,8 9,5 3,4 1,8 21
ADM II COMM 28,6 14,1 3,0 1,3 19*
CONT 27,0 14,5 3,5 3,4 19*
GE 29,6 13,2 3,3 2,4 32
ME 32,8 11,8 3,2 1,7 16*
TE 25,5 11,9 27 3,1 19
VGL 30,1 12,9 2,8 2,9 20*

* In diesen Untersuchungsgruppen reduzierte sich die Anzahl der verwertbaren ADM-Protokolle infolge
stark fehlerhafter Aufmerksamkeitsleistungen oder Abbruch der Untersuchung.

Bei der Durchsicht der die Fehlerarten (Auslassungen, Korrekturen, Wiederholungen,


Färb- und/oder Zahlfehler) betreffenden Daten läßt der Untersuchungsteil ADM I für
alle 4 Kategorien nur Werte zu, die im Paarvergleich eine Abgrenzung der klinischen
Gruppen von der Kontrollgruppe BLOCKS mit 77 physisch gehandicapten Vpn ermög-
lichen. Die Hinzuziehung der ADM II gestattet zwar bereits wesentlich deutlichere
Kategorisierungen, doch bleibt auch hier die Differenzierungsfähigkeit von Normal-
populationen und klinischen Kollektiven auf diese einzelne Gruppe beschränkt.

Interpretation
Im Fa%it konnten fast lediglich Aussagen ^ur Identifizierung einzelner Klienteile gemacht werden,
so daß sich ein differentialdiagnostischer Einsät^ der Attention Diagnostic Method mit dem Ziel
der Prädiktion nicht rechtfertigen läßt. Dies ist insbesondere der Fall, wenn die geringe bzw.
nur vereinzelt mögliche Differenzierung klinischer Gruppen der Neurologie von Nor-
malpopulationen berücksichtigt wird.

Diskussion
An dieser Stelle muß sicherlich mit PILLON (1973) festgestellt werden, daß . . .
. . . Patienten mit zerebralen Schädigungen keine diagnostische Entität darstellen,
. . . zahlreiche nicht zu kontrollierende Parameter vergessen oder nur schwerlich als
solche erkannt werden und
. . . eine einzige Sinnesmodalität in Hinsicht auf die Reaktionszeit wenig aussagekräftig
ist.
Insofern wäre Kritik an der eigenen Untersuchung zu üben. Sicherlich beinhaltet die
Unterscheidung der Gruppen GE, ME und TE eine recht spezielle Einteilung innerhalb
der Patientengruppe mit epileptischen Anfällen, doch entspricht dieses Vorgehen

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a) der allgemeinen medizinischen Diagnostik, deren inhaltliche Aussagen die ADM ja
zumindest bestätigen sollte, und
b) dem von BLOCK formulierten optimistischen Anspruch an die Zahlentafel als eines
Pendants zum Fieberthermometer („thermometre medical") in der Psychologie. Gemes-
sen daran ist auch dieses Psychodiagnostikum eindeutig überfragt.
Abgesehen von dieser prädiktiven Zielsetzung lassen sich in der Neuropsychologie mit
der ADM dagegen Bewußtseins- und Aufmerksamkeitsstörungen im Rahmen einer
Funktionspsychose (WiECK) bzw. eines psycho-organischen Syndroms generell sowohl
quantitativ als auch qualitativ gut feststellen und graphisch veranschaulichen.
Da die ADM signifikante Korrelationen mit bestimmten EEG-Parametern aufweist
(KUTTEN ü. BLOCK 1976), dürfte ein kombinierter Einsatz von ADM-Untersuchung und
EEG-Ableitungen zweckmäßig und informativer sein: ein ähnliches Vorgehen wird von
RITZEL und RITTER (1972) bezüglich des Benton-Tests beschrieben sowie von FLÜGEL
(1973) in seinen Untersuchungen zur quantitativen Beziehung zwischen EEG und
psycho-organischem Syndrom indiziert.
Im übrigen lassen sich zur Zeit die so gewonnenen Informationen im neurologisch-
rehabilitativen Bereich in individuell abgestimmte Hirnleistungstrainings umsetzen
(KOBBE 1978 a, BOHNE und KOBBE 1978). Ein differentialdiagnostischer Einsatz der
ADM in Kombination mit anderen psychopathometrischen Verfahren erwies sich
ebenso als sinnvoll. Für beide Anwendungsbereiche liegen entsprechende Erfahrungen
aus der Neurologischen Spezialklinik in Hessisch Oldendorf vor (KoBBE 1978 b).
Allgemein ist der differentialdiagnostische Einsatz psychometrischer Verfahren aus der
Gruppe der Aufmerksamkeitsuntersuchungen problematisch. Praktisch lassen sich im
konkreten Fall zur klinischen Diagnose jedoch zusätzliche Informationen erheben, die
sowohl eine weitere qualitative Eingrenzung der Störung als auch eine Quantifizierung
der betreffenden (z. B. hirnorganisch bedingten Leistungs-) Ausfälle beinhalten.

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