427

A systematic review about the scientific production

with focus on the relation between health and environment

Silviamar Camponogara 1
Ana Lucia Cardoso Kirchhof
Flvia Regina Souza Ramos 1

Departamento de
Enfermagem, Universidade
Federal de Santa Catarina.
Campus Universitrio,
Trindade. 88040-970
Florianpolis SC
silviaufsm@yahoo.com.br

Abstract The discussion on points linked to the

interface between the environment and health has
turned into a very important subject of interest
nowadays. Thus, this article aims to show a survey of the national and international scientific
production about this subject, in an attempt to
identify the most frequent themes of this production. The data were collected during the months
of March and April of 2005, from two homepages
where scientific publications are available on the
web, from which, 603 publications were used as
analysis material, by means of categorization. The
data showed that there is a very significant number of countries with scientific production on this
area, being the most frequent the USA and Russia, whose most relevant theme area is related to
risk evaluation. Brazil appears as the third most
frequent country in terms of production and most
of its work is directed to the study of vectors (transmitters) of infecting-contagious diseases. About
the other countries, there is a diversification of
lines of investigation. In general, it is perceived
that the production of knowledge of this area still
occurs in a very isolated and fragmented way, with
little importance to the diversity of factors involved in the environmental questions, as well as
with little space to interdisciplinary and inter sectorial work, so important in the analysis of the
interface health-environment
Key words Health, Environment, Production of
knowledge

Resumo A discusso de questes ligadas interface entre meio ambiente e sade tm tomado
importante dimenso na atualidade. Neste sentido, este artigo busca apresentar um levantamento da produo cientfica nacional e internacional sobre o assunto, visando identificar as temticas mais freqentes da referida produo. Os
dados foram coletados durante os meses de maro
e abril de 2005, junto a dois portais de busca de
publicaes cientficas disponveis na web, sendo
que 603 foram utilizadas como material de anlise, por meio de categorizao. Os dados evidenciaram que h um nmero significativo de pases
com produo cientfica na rea, com supremacia de produo norte-americana e russa, cuja
temtica de maior relevncia est relacionada com
avaliao de riscos. O Brasil aparece como terceiro maior produtor, sendo que a maioria de sua
produo est direcionada para o estudo de vetores transmissores de doenas infecto-contagiosas.
Nos demais pases, h diversificao de linhas de
investigao. De uma forma geral, percebe-se que
a produo de conhecimento na rea ainda ocorre de forma muito isolada e fragmentada, sem
valorizar a diversidade de fatores envolvidos nas
questes ambientais, bem como sem dar espao
para a interdisciplinaridade e intersetorialidade
to importantes na anlise da interface sade
meio ambiente.
Palavras-chave Sade, Ambiente, Produo de
conhecimento

REVISO REVIEW

Uma reviso sistemtica sobre a produo cientfica

com nfase na relao entre sade e meio ambiente

Camponogara, S. et al.

428

Introduo
Atualmente, a abordagem de questes da interface sade e ecologia tm se tornado uma temtica importante para pesquisadores de diversas
reas do conhecimento, ao possibilitar a anlise
e a interveno para preservar a vida no planeta.
Embora a relao entre sade e ecologia se faa
mais presente, quando da divulgao de situaes e eventos catastrficos e ameaadores ou,
quando dados alarmantes sobre a degradao
ambiental so divulgados, percebe-se cada vez
mais a necessidade de consolidar um corpo de
conhecimentos cientficos que permita evidenciar as implicaes inerentes a este contexto, especialmente no que tange a sade humana.
Segundo o entendimento de Freitas1, os problemas ambientais so, simultaneamente, problemas de sade, uma vez que os seres humanos
e as sociedades so afetados em vrias dimenses. De acordo com Porto2, alguns processos
colocam a questo ambiental em destaque, como
a crescente degradao ambiental e o reconhecimento cientfico dos chamados riscos ecolgicos
globais, especialmente em regies urbano-industriais que tm problemas como a poluio industrial, a previso de escassez de recursos naturais bsicos para produo e consumo das sociedades industriais e a crescente presso poltica
de novos movimentos sociais. Nesta direo,
Augusto3 refora o papel do movimento ecologista, que trouxe uma perspectiva de revalorizao do ambiente, inclusive como um componente da sade, pela demonstrao de situaes de
nocividade geradas pelos processos produtivos e
outras atividades, que afetam negativamente a
sade e a biosfera e so dependentes dos modelos hegemnicos de desenvolvimento econmico, de cincia e de tecnologia.
Apesar de vrias iniciativas, em nvel mundial, que visaram discusso desta temtica e a
formulao de polticas e estratgias que pudessem mobilizar vrios segmentos da sociedade,
inclusive governantes e pesquisadores, para a deflagrao de um movimento de preservao do
planeta, o que se percebe que a crise ambiental
est instalada h dcadas, com pouca resolutibilidade. No que tange a sua interface com a sade
das populaes, percebemos pouco engajamento do setor sade no sentido de refletir sobre esta
crise, bem como de efetivar estratgias de ao
no que se refere aos danos por ela provocados.
Ainda assim, alguns pesquisadores e instituies
tm se esforado em estabelecer esta discusso,
tendo em vista a necessidade de buscar respostas

para este contexto em que se exacerba a problemtica ambiental.

O debate est lanado, mas parece que os resultados ainda esto longe de serem alcanados.
O processo histrico que permeia estas questes,
relacionado, principalmente, com a viso dicotmica entre o ser humano e a natureza, reforado pelo modo de produo e acumulao de
recursos econmicos. Alm disso, por se tratar
de uma questo relacionada com o futuro da
humanidade e do planeta, a discusso sobre sade e ecologia tambm no pode estar alijada de
sua inerente dimenso tica. De acordo com Barreto4, o fortalecimento das explicaes existentes
entre o ambiente e a sade pode auxiliar a contestar no s a uma viso biologicista do fenmeno sade-doena, porm, mais do que isto,
ao modelo industrial que se desenvolveu na crena
de que a sociedade humana marcha para um progresso isolado da natureza.
Assim sendo, o desenvolvimento de pesquisas sobre esta temtica, levando-se em considerao a complexidade que a envolve, tornou-se
uma condio sine qua non para a objetivao de
melhor qualidade de vida para a humanidade e
para o planeta, obviamente, no sentido de levar a
cabo a concepo de Morel5, quando afirma que
to importante quanto estabelecer prioridades
de pesquisa em sade a garantia de que este
conhecimento gerado resulte em intervenes efetivas ao nvel de polticas pblicas e privadas.
Neste sentido, dada a importncia desta temtica, buscamos com este estudo fazer um levantamento da produo cientfica sobre sade
e meio ambiente, com o intuito de verificar temticas mais freqentes sobre a questo, em nvel
nacional e internacional, e tecer reflexes que
pudessem auxiliar a explicitar questes relevantes sobre a mesma.

Metodologia
O estudo caracteriza-se como descritivo simples,
com fonte de dados documentais. Buscando uma
coleta de dados o mais ampla possvel, optou-se
por busca de informaes, prioritariamente, na
Biblioteca Virtual em Sade (BIREME), por meio
do site www.bireme.br, a qual abarca vasta produo cientfica e tambm no banco de dissertaes e teses do Portal Coordenao de Aperfeioamento de Pessoal de Nvel Superior (CAPES),
por meio do site www.capes.gov.br. O levantamento de informaes aconteceu durante os
meses de maro e abril de 2005, utilizando-se

429

Apresentao dos resultados

Num primeiro momento, sero apresentados os
dados relativos aos resumos captados do portal
da Biblioteca Virtual da Sade, relativos a publicaes categorizadas como gerais, uma vez que
abarcam todas as publicaes da rea da sade,
excetuando-se as da rea da enfermagem, num
total de 499 publicaes. Posteriormente, sero
apresentados os dados relacionados s dissertaes e teses defendidas no Brasil e que tm como
origem de captao o portal da Capes, contendo
publicaes de diversas reas do conhecimento,
totalizando 104.
No que se refere ao pas de publicao, o
levantamento de dados permitiu levantar publicaes na rea de sade e ecologia produzidas
em 42 pases, trazidas na Tabela 1 apenas aquelas
com maior expresso numrica.
Verifica-se a posio de destaque do Brasil,
em terceiro lugar, com 16% das publicaes, abaixo apenas dos Estados Unidos e Rssia (23,2%
cada um). Cabe destacar que, embora a categoria Outros abarque 16,6% da produo mundial, ela envolve um total de 33 pases com menor
nmero de publicaes. Quanto ao ano de publicao, evidencia-se que houve uma distribuio mais ou menos eqitativa das publicaes
no que se refere ao ano de publicao, havendo
uma mdia de 45,8 por ano, entre o perodo de
1993 a 2004.

Tabela 1. Pases com maior nmero de publicaes,

na rea de sade e ambiente, durante o perodo de
1993 e 2004.
Pas
Eua
Rssia
Brasil
Inglaterra
Holanda
Chile
Canad
Ucrnia
Itlia
Outros
Total

Nmero de
publicaes
116
116
80
46
14
13
11
10
10
83
499

Percentual
23,2
23,2
16,0
09,2
02,8
02,6
02,2
02,0
02,0
16,6
100

Cincia & Sade Coletiva, 13(2):427-439, 2008

como descritores: meio ambiente, sade, enfermagem, desenvolvimento sustentvel, ecologia,

polticas publicas, tica, em ambas as fontes de
coleta. Tais descritores foram cruzados, resultando em vasto volume de informaes (superior a
3.000 resumos). Optou-se, ento, por analisar
estudos datados entre 1993 a 2004, totalizando
cerca de 2.000 resumos.
Num segundo momento, houve uma aproximao com o material coletado, no sentido de
verificar a sua apropriao como fonte de estudo. Assim, foi feita uma leitura individual de cada
resumo, verificando a sua pertinncia. Os resumos que mantinham relao com o objetivo da
pesquisa foram catalogados, fazendo-se uma
ordenao por ttulo, tipo de publicao e peridico, pas e data de publicao e rea da publicao. No caso das dissertaes e teses, estas foram
ordenadas conforme o ttulo, instituio, rea de
publicao e data. Neste caso, somente foi possvel obter dados do Brasil, visto que as bases de
dados internacionais no relacionam este tipo de
publicao. Os resumos que no continham relao com o estudo em questo foram descartados, tendo como motivo principal uma conceituao diferenciada de meio ambiente (ambiente
como local de cuidado, ambiente extraterrestre)
ou no ter qualquer relao com a rea da sade
ou meio ambiente. Como limitao, destacamos
o fato de algumas publicaes no possurem
resumo ou os mesmos no terem uma satisfatria descrio do estudo.
Num terceiro momento, este corpo documental passou por uma leitura ainda mais criteriosa, a fim de extrair-se dos resumos a temtica
principal e sua vinculao, especialmente com a
rea da sade. Uma vez realizado o levantamento temtico, foi possvel fazer uma categorizao
por linhas de convergncia, levando-se em considerao, primeiramente, a sua rea, a saber:
publicaes da enfermagem, publicaes governamentais e demais resumos. Aps, face ainda
ao grande volume, especialmente da categoria
geral, foi realizada uma aproximao, conforme
a quantidade de publicaes, por pas e/ou continente.
Esta categorizao originou tabelas que permitiram fazer uma anlise e discusso com a literatura pertinente. No entanto, cabe destacar que,
para este momento, foi preciso eleger os dados
principais, de modo a descrever a categoria geral,
que contempla publicaes da rea da sade e
outras reas do conhecimento, mas que buscaram interface com a sade.

Camponogara, S. et al.

430

A expectativa da pesquisa em verificar quais

as temticas abordadas nos estudos possibilitou
um agrupamento dos dados. No entanto, em
face de grande quantidade de resumos selecionados, foi necessrio estabelecer um critrio que
pudesse agreg-los de uma forma mais abrangente. Neste sentido, optamos por analis-los a
partir do pas de publicao, at para poder verificar as temticas nos diferentes pases de publicao. Dado o volume de pases e publicaes no
perodo, optamos por apresentar os dados mais
significativos nos quatro pases de maior publicao. O Quadro 1 apresenta as temticas mais
verificadas nos Estados Unidos da Amrica, na
Rssia e Ucrnia (analisados conjuntamente tendo em vista a proximidade geogrfica, a semelhana de temticas de estudo e o contexto poltico que os aproxima, j que at 1991 integravam
um nico pas), no Brasil e na Inglaterra.

Ao observar-se a produo no conjunto destes pases, pode-se verificar a emergncia de temticas comuns a todos, como os trs primeiros,
que abarcam 235 produes (127 sobre Exposio/avaliao de risco relacionada degradao
ambiental e poluio; 59 sobre Epidemiologia/
controle de vetores/sade pblica e 49 Urbanizao) ou cerca de 34,5%. As maiores freqncias
no conjunto dos pases no coincidem, necessariamente, com a freqncia em cada um deles e h
temticas que so exclusivas ou compartilhadas
por apenas dois pases. Nos Estados Unidos da
Amrica, as investigaes atinentes exposio/
avaliao de risco relacionada a questes da degradao ambiental e poluio (27,5%) se focalizam, principalmente, no uso de pesticidas e carcinognese, resduos nucleares, resduos de chumbo, surgimento de doenas, desastres ecolgicos,
crescimento populacional, preservao da gua,

Quadro 1. Temticas abordadas nas publicaes sobre sade e ecologia, publicadas nos Estados Unidos,
Rssia/Ucrnia, Brasil e Inglaterra, no perodo de 1993 a 2004.
Categorias

Estados Unidos
Freq

Rssia/Ucrnia

Brasil

Freq

Freq

Inglaterra

Freq

Exposio/avaliao de risco

32

27,5

82

65

5,0

09

19,5

Epidemiologia/controle de vetores

20

17,2

1,58

21

26,2

16

34,7

Urbanizao

22

18,9

13

10,3

6,25

09

19,5

Aspectos conceituais e ticos

23

19,8

13

16,2

11

9,48

20

25,0

5,0

04

8,6

relacionados (teorizao)
Polticas pblicas/uso de referenciais
sobre a questo ecolgica
11

Ecologia humana

8,7

Educao em sade e meio

10,0

ambiente/ participao social

4

Gesto ambiental em instituies

Condio climtica desfavorvel

5,5

Educao mdica

2,3

Produo cientfica em sade e

3,1

5,0

ecologia
Gesto das guas
Outros
Total

6,9

3,1

1,25

08

17,3

116

100

126

100

80

100

46

100

431

cionam-se com a ecologia humana e 5,5% deles

esto relacionados s regies de condio climtica desfavorvel, em especial, tendo como lcus
regio da Sibria e locais insalubres. Alguns estudos (3,1%) enfatizam a importncia da pesquisa sobre sade e ecologia e outros 2,3% relacionam a educao mdica com questes ecolgicas. Apenas 1,5% dos estudos esto dirigidos para
a abordagem de questes epidemiolgicas, relacionados salmonelose e pediculose.
H uma diferenciao nas abordagens dos
estudos brasileiros, em que 26,25% esto dirigidos abordagem epidemiolgica e de ecologia
de vetores no que se refere interface sade e
ambiente. Dentre os vetores mais pesquisados,
podemos citar: Triatoma infestans, Aedes aegypti,
Trichophyton tonsurans, Aedes albopictus, Lutzomya whitmani. Dentre as doenas mais evidenciadas, destacam-se: tripanossomase americana, clera, esquistossomose, malria, leptospirose. Tambm aparecem estudos dirigidos
reflexo sobre polticas pblicas e meio ambiente
(25%), os quais relacionam estas questes qualidade de vida, desenvolvimento sustentvel, globalizao, participao social, saneamento e polticas para a Amaznia. No Brasil, tambm se
destacam estudos que se constituem em reflexes tericas e ticas (16,25%) sobre temas como
promoo da sade e qualidade de vida, meio
ambiente e meio rural, interao ser humanomeio ambiente, interdisciplinaridade, alimentos
transgnicos. Entre os estudos sobre urbanizao (6,25%), o foco est dirigido para questes
como qualidade de vida e polticas pblicas, saneamento, surgimento de doenas infecciosas e
atuao em Programa de Sade da Famlia. Na
seqncia, aparece um grupo de cinco categorias; cada uma correspondente a 5% das publicaes do pas. Uma delas refere-se a estudos que
abordam a questo da educao em sade e meio
ambiente, os quais focalizam esta temtica do
ponto de vista da tica, das polticas pblicas e da
participao comunitria, principalmente. A
questo da participao social foi categorizada
separadamente, tendo em vista que alguns estudos focalizam diretamente esta questo, como
condio sine qua non para a efetivao de propostas de preservao do meio ambiente e promoo da sade. A exposio a poluentes ambientais foco para outros 5% dos estudos, sendo
que questes como exposio ao mercrio, ao
amianto, a resduos slidos e praguicidas tm
sido as mais enfatizadas.
A produo bibliogrfica da Inglaterra est
dirigida, em parte (34,7%), para estudos epide-

Cincia & Sade Coletiva, 13(2):427-439, 2008

expectativa de vida, preservao de recursos naturais e promoo da sade. Tambm aparecem

estudos enquadrados como reflexes tericas e
ticas (19,8%), os quais abordam questes como:
guerra nuclear, desenvolvimento sustentvel, globalizao, ateno primria, necessidade de pesquisa na rea, aumento populacional, polticas
pblicas. Em terceiro lugar, as produes relacionadas urbanizao totalizam 18,9% dos estudos, que esto relacionados tambm avaliao
de risco, poluio do solo, radiao e ao movimento cidades saudveis. Cabe ressaltar que, se
somarmos esta categoria relacionada urbanizao com a primeira, que se refere avaliao de
risco e poluio ambiental, teremos um percentual de 46,4% dos estudos, representando uma
grande maioria do total de produes neste pas.
Com um percentual menor (17,2%), aparecem
estudos relativos epidemiologia e ecologia de
vetores e surgimento de novas doenas infecciosas, os quais no estavam restritos somente a rea
geogrfica dos Estados Unidos propriamente dita,
mas tambm envolviam estudos desenvolvidos
na frica e Amrica Latina. Dentre os vetores pesquisados, podemos citar: Aedes taeniorhynchus,
Aedes albopictus, Aedes aegypti, Aspergilus. As categorias restantes relativas s polticas sobre ecologia e sade e utilizao de referenciais tericos
diferenciados sobre a questo ecolgica e a categoria que abarca uma miscelnea de abordagens
totalizam os 16,38% restantes da produo. Neste caso, esto contemplados estudos que utilizam
referencias tais como: ecossocialismo, ecomarxismo, holismo e ecologia humana, relao entre
ecologia e sade mental, agricultura sustentvel,
participao comunitria e formao de pessoal
da sade.
J na Rssia e na Ucrnia, as produes que
se referem exposio/avaliao risco ambiental
e a poluio (65%) tm como enfoque questes
como: sade ocupacional, risco nuclear, poluio por alumnio, mercrio e outros metais pesados, estudos sobre a indstria qumica e acidentes qumicos, estudos relacionados ao oznio, efeito da poluio sobre o crescimento de
adolescentes, poluio por uso de pesticidas, relao entre poluio e aberraes cromossmicas, transtorno mental, sade reprodutiva, efeitos sobre o sistema imunolgico e alteraes de
mucosas, doenas respiratrias, influncia sobre
o funcionamento endcrino e incidncia de pielonefrite. No que se refere relao entre ecologia, sade e urbanizao, (10,3%) destacam-se o
monitoramento ambiental e sade e tambm a
sade da criana. Outros 8,7% dos estudos rela-

Camponogara, S. et al.

432

miolgicos e de ecologia de vetores no que tange

a relao entre sade e meio ambiente, embora
estes estudos no tenham como lcus prioritrio a Inglaterra, mas sim, pases como Serra Leoa,
Gmbia, Moambique e a questo da migrao
internacional, direcionados para o estudo de
doenas como clera e malria e referentes ao
surgimento de novas doenas. Questes como a
exposio a poluentes ambientais e a urbanizao tambm aparecem nas publicaes, cada uma
correspondendo a 19,5% dos estudos, sendo alvo
de investigao a guerra qumica, acidentes qumicos e poluio radioativa e a exposio a poluentes ambientais e cncer, desordens psicolgicas em crianas e adolescentes e mortalidade infantil na Amrica Latina. Cabe salientar que, se
somadas estas duas categorias, elas chegam a
quase 40% da produo inglesa, o que gera um
nmero significativo de publicaes. Outra parcela das publicaes (8,6%) foi enquadrada como
gesto das guas, relacionadas construo de
barragens e preservao de mananciais. Finalizando, 17,3% das publicaes da Inglaterra correspondem a uma diversificada gama de aspectos investigados, dentre eles: relao entre ecologia e sade mental, educao universitria, ecologia como prioridade de pesquisa.
Alm destes pases, outros 38 apresentam
publicaes na rea, as quais esto apresentadas
no Quadro 2, a partir de aproximaes por continente.
Os pases integrantes do agrupamento da
Amrica Latina, excetuado o Brasil, so: Argentina, Chile, Equador, Bolvia, Costa Rica, Mxico,

Peru, Cuba, Porto Rico, Venezuela e Honduras.

Estes pases apresentam uma grande maioria de
publicaes (54%) relacionadas a reflexes tericas e ticas sobre a temtica sade e ambiente, as
quais enfocam questes como: manipulao da
biodiversidade, educao ambiental, desenvolvimento econmico e globalizao, desenvolvimento
sustentvel, polticas pblicas. Uma outra parcela
das publicaes (10,8%) est relacionada com estudos epidemiolgicos e de ecologia de vetores,
cujo direcionamento est apontado para a ecologia do Aedes aegypti. Uma parcela pequena de estudos (8,1%) est relacionada com a participao
popular na gesto de questes ambientais e, outra parcela igual de estudos, focaliza sua ateno
para o uso de plantas medicinais. Uma categoria
significativa de 19% das publicaes envolve um
conjunto diversificado de estudos relativos a: efeitos da poluio ambiental sobre a sade, qualidade de vida e degradao do meio ambiente, papel das universidades nas questes ambientais,
no havendo produo significativa sobre avaliao de riscos, diferentemente do bloco europeu.
O bloco europeu est constitudo, neste estudo, pelos seguintes pases: Espanha, Frana, Irlanda, Alemanha, Itlia, Noruega, Sua, Holanda, Blgica, Sucia, Polnia, Dinamarca, Bulgria,
Romnia. A maior parte da produo destes pases (44,6%) est relacionada com a categoria avaliao de riscos, que abarca questes relativas aos
efeitos da poluio ambiental sobre a sade como:
malformaes, cncer, doenas respiratrias e
cardiovasculares, sobre a sade da criana, desastres ecolgicos. Uma outra parcela dos estu-

Quadro 2. Temticas abordadas nas publicaes sobre sade e ecologia, publicadas na Amrica Latina
(exceto Brasil), Europa (exceto Inglaterra) e demais pases, no perodo de 1993 a 2004.
Categorias

Amrica Latina

Europa

Freq

Freq

Reflexo terica e tica

20

Epidemiologia/ecologia de vetores

Demais pases
%

Freq

25

44,6

08

21,0

54,0

17

30,4

17

44,7

04

10,8

14

25,0

09

23,6

Participao popular

03

8,1

Uso de plantas medicinais

03

8,1

Outros

07

19,0

04

10,5

Total

37

100

100

38

100

Avaliao de risco

56

433

A maior parte destes estudos oriunda de

instituies pblicas do pas. A Universidade de
So Paulo (USP) a instituio que abarca a
maior parte destes estudos (26,9%). Alm da USP,
a Fundao Oswaldo Cruz (Fiocruz) agrega
13,4% das publicaes, a Universidade Federal
da Bahia (UFBA), 5,7% e a Universidade Federal
de Santa Catarina (UFSC) , 4,8%. O restante das
produes (50,8%) est distribudo entre outras
25 instituies do pas. A maioria (50%), pertence rea da sade coletiva e epidemiologia. Os
demais fazem parte de diversos programas de
ps-graduao nas reas de: engenharia de produo, fisiopatologia experimental, engenharia
biomdica, odontologia, fisioterapia, ecologia,
cincias biolgicas, educao fsica, psicologia,
nutrio, cincias agrrias, arquitetura e urbanismo, economia, histria, filosofia, antropologia, sociologia, comunicao, direito, geocincias,
geografia, educao.
Quanto ao ano de publicao, verificou-se
que a maior parte dos estudos foram publicados
a partir de 2000, provavelmente pelo incremento
de programas de ps-graduao, ampliao do
nmero de ps-graduandos ou mesmo valorizao desta temtica.
A Tabela 2 evidencia as temticas mais abordadas nas publicaes brasileiras sob a forma de
dissertao e tese. Quando a abordagem est
orientada para a epidemiologia e estudo da ecologia de vetores (33,6%), destacam-se estudos da
dengue, malria, enteroparositoses, esquistossomose, leishmaniose tegumentar, doena de Cha-

Tabela 2. Temticas mais prevalentes nas dissertaes e teses sobre sade e ecologia, publicadas no Brasil,
no perodo de 1993 a 2003.
Temtica
Epidemiologia/ecologia de vetores
Avaliao de risco e efeitos da poluio
Reflexo terica e filosfica
Uso de referencias especficos da ecologia para abordar questes de sade
Urbanizao
Agricultura sustentvel
Educao em sade
Destino do lixo
Preservao ambiental e promoo da sade
Outros
Total

Freqncia
35
17
16
07
07
04
04
03
03
08
104

Percentual
33,6
16,3
15,3
6,7
6,7
3,8
3,8
2,8
2,8
7,6
100

Cincia & Sade Coletiva, 13(2):427-439, 2008

dos (30,4%), relaciona-se com reflexes tericas e

ticas sobre temas como: desenvolvimento sustentvel, polticas pblicas, degradao ambiental, preservao de mananciais de gua, qualidade de vida. Uma parcela menor das publicaes
diz respeito a questes ligadas epidemiologia e
ecologia de vetores (25%), especialmente no que
tange a clera, malria, tripanossomase.
Fazem parte do grupo de pases restantes
aqueles que possuem poucas publicaes e no
puderam ser agrupados em bloco por rea geogrfica, dentre eles: Japo, China, Coria, Austrlia, ndia, Israel, Egito, Tailndia. A maior parte
dos estudos publicados por estes pases (44,7%)
est enquadrada como reflexes tericas e ticas
relacionadas a: crescimento populacional, preservao ambiental, ao profissional e medicina de famlia, conservao de recursos energticos, gerenciamento de resduos, indicadores de
risco, educao em sade. Uma outra parcela
(23,6%) relaciona-se com a abordagem epidemiolgica das questes atinentes sade e ecologia, seguida por publicaes relacionadas avaliao de risco (21%), especialmente no que tange
a poluio qumica e radioativa. Um percentual
menor (10,5%) abarca publicaes diversas sobre educao ambiental e agricultura ecolgica.
Os dados demonstrados a seguir referem-se
a publicaes coletadas da base de dados do portal CAPES, relativas s dissertaes e teses produzidas no Brasil, no perodo de 1993 a 2004.
Foram captadas do sistema 104 produes, sendo 67 (64,4%) dissertaes e 37 (35,6%) teses.

Camponogara, S. et al.

434

gas, tuberculose, raiva humana, leptospirose, hansenase, dentre outros. Na seqncia, com percentual de 16,3%, aparecem os estudos que comportam avaliao de risco no que se refere poluio ambiental, especialmente, efeitos sobre a
funo respiratria, do uso de pesticidas e sobre a
sade do trabalhador. As reflexes tericas e filosficas so responsveis por 15,3% dos estudos e
abordam questes relativas degradao ambiental, desenvolvimento sustentvel na Amaznia,
polticas pblicas e participao social, preservao de bacias hidrogrficas e qualidade do solo,
qualidade de vida. Cabe destacar que, uma parcela destes estudos (6,7%), traz um arcabouo terico relacionado Teoria dos Sistemas Ecolgicos
de Bronfenbrenner, especialmente em relao ao
crescimento e desenvolvimento infantil, qualidade de vida do cliente revascularizado, sade ocupacional e gravidez na adolescncia. Uma parcela
igual dos estudos aborda questes relacionadas
urbanizao e seus efeitos sobre o meio ambiente
e sade da populao. Questes relativas agricultura sustentvel e educao em sade aparecem nos estudos em menor escala, cada uma totalizando 3,8% dos mesmos. Duas outras categorias, cada uma totalizando 2,8% dos estudos, referem-se a estudos que abordam o destino do
lixo e questes atinentes preservao de reas
ambientais e promoo da sade. Finalizando,
7,6% das produes restantes abarcam uma miscelnea de estudos relacionados a: relao entre
degradao ambiental e acidentes ofdicos, relao entre o clima e a prtica de atividades fsicas,
ecologia e desenvolvimento infantil e uso de plantas medicinais.
A partir destes resultados, verifica-se que a
produo de estudos relacionados a questes
sobre sade e ecologia, no Brasil e no mundo
todo, envolve uma srie de temas diversificados,
embora seja possvel desenvolver algumas aproximaes e, a partir delas, fazer algumas inferncias. Neste sentido, o prximo item apresenta
uma anlise comparativa sobre algumas categorias encontradas, ao mesmo tempo, especificando questes importantes em determinados pases, buscando ainda elucidar alguns achados de
acordo com a literatura pertinente.

Discusso
Da considervel variedade de publicaes sobre
sade e ecologia no mundo inteiro, boa parte
destas publicaes est concentrada nos Estados
Unidos da Amrica e Rssia/Ucrnia, conforme

a Tabela 1. Embora estes pases possuam centros

de pesquisa na rea especfica deste estudo, h
que se considerar que possuem tambm um nmero razovel de peridicos que concentram produo cientfica, no s do pas de origem do
estudo, como de outros, o que pode levar a um
resultado falso no que se refere ao local de realizao dos estudos. Note-se que chama a ateno
tambm o expressivo nmero de trabalhos realizados pela Rssia e Ucrnia, pases que referenciam muito em suas produes riscos relacionados radiao e o acidente nuclear de Chernobyl. No caso do Brasil, podemos dizer que houve
um aumento significativo das publicaes a partir do ano 2000, a exemplo das produes de dissertaes e teses. Podemos pensar que este incremento esteja relacionado com maior envolvimento de centros e grupos de pesquisa com a questo ambiental, tendo em vista que o debate sobre
a temtica tem se acirrado com o passar dos anos,
bem como os agravos sade da populao decorrente dos danos ambientais. Embora a Inglaterra represente o continente europeu com uma
produo cientfica de 9,2% do total mundial, os
demais pases integrantes deste continente apresentam uma produo relativamente tmida diante do chamamento mundial que tem sido feito
sobre a crise ambiental. Da mesma forma, podemos dizer que a produo cientfica mundial sobre meio ambiente no significativamente expressiva, pelo menos no que tange a interface com
a sade, na medida em que apenas trabalhos isolados so publicados, caracterizando a carncia
de centros e grupos de pesquisa realmente engajados com a questo.
Alm do exposto, outro aspecto que merece
destaque so os direcionamentos que tm sido
dados pelos diferentes pases. Convm, claro,
ressaltar que as produes cientficas, normalmente, esto voltadas para as necessidades e demandas locais, no sentido de possibilitar a almejada interveno prtica. Entretanto, notam-se
algumas disparidades que podem estar relacionadas com outras questes subjacentes. Se analisarmos a produo cientfica americana, veremos que est mais direcionada avaliao de
risco relacionada degradao ambiental e poluio, semelhantemente a produo prevalecente
na Rssia/Ucrnia e nos pases do bloco europeu. No entanto, enquanto nos Estados Unidos
a pesquisa sobre avaliao de risco est pulverizada entre diferentes riscos a que a sociedade est
exposta, na Rssia e na Ucrnia, h um enfoque
prioritrio para os efeitos da radiao sobre a
sade da populao e, em especial, dos trabalha-

435

naturais na pesquisa e produo de conhecimento

sobre o tema, com pequena incorporao das
cincias sociais. Tambellini et al.9 concordam ao
enfocar que o provvel afastamento da rea da
sade ambiental das questes relativas subjetividade e s cincias sociais seja o responsvel pela
quase excluso da mesma no mbito da sade
coletiva, no Brasil. Sob um ponto de vista mais
prtico, enfatizam tambm que h uma srie de
questes que dificultam o desenvolvimento de
aes na esfera da questo ambiental, tais como:
baixa produo cientfica, dficit de recursos financeiros, desinformao da populao e uma
resistncia interna do setor em ampliar responsabilidades.
Com base nestes argumentos, questionamos
a forma como estas produes tm sido, conceitual e metodologicamente, encaminhadas, tendo-se como pressuposto que a anlise isolada de
um determinado risco pode determinar um enfoque fragmentado do estudo, descontextualizando-o de toda a complexidade que o envolve.
Este o enfoque que parece prevalecer nas publicaes brasileiras e inglesas, que alm de ainda
priorizar a epidemiologia e a ecologia de vetores,
tendem a abord-la de forma isolada, e, como
muitos dos prprios trabalhos referem, sem
grandes repercusses em termos de efetiva interveno junto populao ou ao nvel de polticas
pblicas. Segundo Augusto3, no caso do Brasil,
isto pode ser explicado pela ausncia de experincia e tradio da sade pblica em atuar por
problemas, restringindo-se praticamente ao efeito
(por exemplo: doena, morte), reforada por
uma estrutura fragmentada e levando a uma
compartimentalizao das aes em sade e
ambiente. Argumenta, entretanto, que o estudo
dos problemas socioambientais requer abordagens de tipo interdisciplinar e intersetoriais, como
forma de fazer frente fragmentao do saber,
que, historicamente, tem balizado as prticas de
pesquisa e as aes das polticas pblicas. Segundo a autora, enfrentar essa questo exige uma
reforma do pensamento que depende de um
modo novo de produzir conhecimento, um desafio para a poltica de cincia e tecnologia em
sade. Tambm nesta direo, Porto2 assegura
que uma das principais contribuies da questo
ambiental reside justamente na possibilidade de
avanar esta compreenso mediante abordagens
interdisciplinares e transdisciplinares, visando
integrar os aspectos qualitativos e quantitativos
envolvidos nos problemas ambientais.
No caso dos pases que tm como publicaes predominantes reflexes tericas, podemos

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dores. J a produo cientfica do Brasil e da Inglaterra est apontando para estudos e pesquisas que valorizem o enfoque epidemiolgico e
a ecologia de vetores, lembrando-se que a produo inglesa a este respeito tem como lcus de
investigao pases da frica. A produo prioritria na Amrica Latina e nos demais pases no
est relacionada com investigaes cientficas sobre situaes ou fatores determinados, mas constitui-se em reflexes tericas e ticas sobre a
questo, de forma mais abrangente.
De uma forma geral, podemos considerar que
alguns pases assumem a prerrogativa de que vivenciamos atualmente um novo estado de modernidade a sociedade de risco como defendem alguns socilogos modernos. Um deles,
Beck6, identifica a sociedade de risco com uma
segunda modernidade ou modernidade reflexiva, que emerge de processos como a globalizao e a individualizao, tornando difusos os riscos globais, que se caracterizam por ter conseqncias de alta gravidade, desconhecidas em longo
prazo e que no podem ser avaliadas com preciso. Franco et al.7 afirmam que estamos na direo da expanso progressiva dos riscos locais e
globais, que no obedecem a fronteira geopoltica dos pases, dado que suas conseqncias podem atingir todo o planeta.
Tabellini8 refora que os resultados cientficos sobre as relaes produo/ambiente/sade
mostram que hoje esto mais e orientados para
a questo da produo e do ambiente do que
para a sade, mostrando que houve mudana de
foco de ateno da doena e do sofrimento concreto para a possibilidade de prever o sofrimento, sob orientao de teorias de risco. Ainda neste sentido, Porto2 constata que o debate cientfico
em torno da questo ambiental e, mais especificamente, da relao sade e ambiente, vem sendo marcado pela tradicional diviso entre os enfoques oriundos das cincias naturais e da tecnologia, de um lado, e das cincias sociais e humanas, por outro, revelando as limitaes de qualquer disciplina ou enfoque isolado para uma
compreenso abrangente e articulada da relao
entre ambiente e sade. Freitas1 reitera que h,
na atualidade, uma espcie de formalizao dos
problemas ambientais, os quais acabam por ser
reduzidos ao conceito de resoluo atravs do
clculo e tratados dentro da lgica das cincias
naturais. Argumenta que, embora tenham sido
observados avanos do movimento ambiental
nos pases industrializados e da sade coletiva
no Brasil, os quais incorporaram novas dimenses, ainda h uma predominncia das cincias

Camponogara, S. et al.

436

tecer consideraes com relao a sua disposio

em atingir as reais necessidades e demandas da
populao. Embora estas reflexes sejam de suma
importncia, e apaream como produo cientfica na maioria dos pases, h que se ressaltar a
necessidade de estudos que gerem intervenes
efetivas sobre a prtica, a partir de estudos interdisciplinares que envolvam os vrios setores atingidos pela questo de estudo. De acordo com
Jacobi10, a produo de conhecimento deve necessariamente contemplar as inter-relaes do
meio natural com o social, incluindo a anlise
dos determinantes do processo, o papel dos diversos atores envolvidos e as formas de organizao social que aumentam o poder das aes
alternativas de um novo desenvolvimento, com
nfase na sustentabilidade socioambiental.
Entretanto, especificamente, enfocando a dimenso tica dos estudos e reflexes, gostaramos de fazer um chamamento no sentido de que
esta dimenso importante da questo ambiental
aparece de forma isolada, como se no fosse uma
questo inerente a toda e qualquer discusso que
envolva a atual crise ambiental, independentemente do pas, do local ou do fato que esteja em
evidncia na publicao. Da mesma forma, podemos refletir sobre a base conceitual que ancora
esta tica, tendo em vista que, na atualidade, j
no devemos dar lugar a uma tica antropocntrica, que perpetue a herana de dominao da
natureza pelo homem. Devemos, sim, encontrar
o caminho da tica da revalorizao do ambiente
natural, em que ser humano e natureza sejam
parte de um mesmo sistema complexo, dinmico e interdependente.
Ainda no que tange a esta questo, podemos
fazer uma associao com a categoria de anlise
reflexo sobre polticas pblicas, que aparece
em pases como os Estados Unidos, e, comparativamente, at de forma expressiva no Brasil, de
forma a problematizar como estas reflexes tm
sido feitas, e com que objetivo. Talvez, no caso
do Brasil, estas reflexes sejam fruto de uma necessidade de evidenciar que h uma lacuna no
que se refere existncia de polticas pblicas efetivas sobre sade e meio ambiente; entretanto,
tambm devemos considerar o nvel de participao social interposto nesta discusso e o impacto que ela ter junto a rgos reguladores e
legisladores da questo ambiental. Ainda neste
sentido, merece maior destaque o fato de que
so raros os trabalhos no Brasil que buscam interfaciar esta discusso com o setor sade, como
se as polticas pblicas sobre sade e meio ambiente fossem uma prerrogativa apenas de outros

setores da administrao pblica. Alm disso, de

acordo com Augusto3, os dados das publicaes
cientficas disponveis, referentes aos efeitos observados na sade, decorrentes de problemas
ambientais, em geral, so resultados de processos de investigao cientfica desconectados de
programas institudos na esfera pblica, tendo
como conseqncia estudos que, embora valiosos, servem apenas como indicativos da ponta
do iceberg da realidade nacional. Freitas11 refere
que h pouca associao entre problemas de sade, ambiente e suas dimenses sociais, polticas e
econmicas, estando as polticas mais centradas
nos aspectos biolgicos e biofsicos.
Dentre os dados coletados, podemos igualmente evidenciar a categoria urbanizao, que
se faz presente tambm na grande maioria das
produes cientficas, especialmente nos Estados
Unidos, o que considerado um dos fatores de
maior impacto dos efeitos do meio ambiente sobre a sade das populaes. No Brasil, notamos
que a produo cientfica sobre os efeitos da urbanizao ainda pode ser considerada tmida,
fato que mais notvel ainda em pases da Amrica Latina, Europa e demais, os quais no abordam a questo ou o fazem de forma muito incipiente . De acordo com o entendimento de Augusto3, o atual perfil epidemiolgico brasileiro
destaca problemas de sade relacionados com a
urbanizao e a industrializao, os quais ganham importncia, tendo em vista que impem
s populaes novos padres de consumo, condies sociais, econmicas e culturais; tratandose de contextos complexos que, por sua diversidade, iniqidade e estratgias de vida, afetam
profundamente a sade humana.
Finalizando esta anlise sobre a produo
cientfica internacional, chamamos a ateno para
algumas categorias presentes em publicaes da
Rssia e Ucrnia, como ecologia humana, que
aparece de forma mais evidente apenas neste pas
(aparece no Brasil, mas em pequena escala); e as
categorias pesquisa em sade e ecologia e educao mdica e relao entre ecologia e sade,
sendo que estas ltimas puderam ser agrupadas
como categoria somente nestes pases. Nos demais, no h estudos que explicitem tal direcionamento em seus descritores; no mximo, foram encontradas discusses sobre a importncia da educao ambiental direcionada a escolares ou pblico leigo em geral. Este fato passvel
de reflexo e anlise, tendo-se em vista o importante papel a ser desempenhado pelos profissionais da sade no que se refere satisfao de
necessidades de sade relacionadas a fatores

437

rindo a tendncia encontrada nas publicaes do

Portal Bireme. De acordo com Augusto3, no Brasil h um dficit de informaes sistemticas e
articuladas que tratem dos riscos ambientais para
a sade, bem como de outros agravos relacionados com situaes de risco ambiental, sendo o
sistema de vigilncia epidemiolgica para as doenas infecto-parasitrias de notificao compulsria e intoxicaes agudas o nico recurso de
controle disponvel. Alm disso, compartilham do
mesmo enfoque metodolgico e analtico, o que
reduz a problemtica ambiental brasileira, em
grande parte, ao vis epidemiolgico, centrado na
doena, na maioria das vezes de forma alheia ao
contexto social em que se insere.
A anlise destas produes brasileiras permite verificar tambm que h uma tendncia em
pesquisar questes relativas avaliao de risco
sobre a sade, fato no verificado na produo
disponvel no Portal Bireme, talvez devido ao
baixo ndice de publicao, mas que acompanha
uma tendncia mundial. De acordo com Augusto3, a insuficincia de dados de investigaes cientficas sobre agravos sade decorrentes dos
componentes abiticos (poluio e liberao de
energia) no contexto brasileiro responsvel por
importantes lacunas de conhecimento, que prejudicam a formulao de polticas pblicas para
a promoo, proteo e recuperao da sade.
No entanto, Camara12 revela uma espcie de abertura ao referir que, no Brasil, os estudos antes
limitados aos pesticidas hoje incorporam outras
substncias tais como: metais pesados (mercrio e chumbo), benzeno, situaes causadas pelos desastres qumicos e acmulo de resduos
perigosos, alm dos poluentes atmosfricos.
Reflexes tericas e filosficas aparecem entre as produes, bem como o uso de referenciais especficos para abordar a questo, tal como:
Teoria dos Sistemas Ecolgicos de Bronfenbrenner, que evidenciamos como mais utilizado, o que
denota a busca por um arcabouo terico que
possa auxiliar a refletir sobre os resultados e, talvez, pela superao da histrica dicotomia que,
alm de separar o homem da natureza, o coloca
numa situao de dominador em relao a ela.
Outras questes relacionadas destinao do lixo,
agricultura sustentvel, educao ambiental e
promoo da sade so pouco expressivas, permitindo inferir que, embora muito importantes,
ainda no refletem uma preocupao efetiva para
os pesquisadores. Heller13, ao comentar os estudos sobre o destino do lixo, enfatiza que a relao entre resduos slidos domiciliares e sade
constitui uma rea onde poucos pesquisadores

Cincia & Sade Coletiva, 13(2):427-439, 2008

ambientais. Ao que parece, esta questo no tem

sido alvo de estudos para uma ampla maioria
dos pesquisadores mundiais. Talvez, esta necessidade ainda no tenha sido adequadamente evidenciada pelos prprios trabalhadores da sade
e populao em geral, ou por que persiste na produo cientfica internacional a tendncia de enfocar o problema, a doena, o risco, e no o contexto social em que ele se desenvolve, nem os recursos, de diversas naturezas, que so necessrios para abord-los (inclumos como recursos,
neste caso, os profissionais da sade, que so
parte do micro e do macro contexto em que a
problemtica ambiental est inserida).
Neste sentido, Tambellini8 enfatiza, ao relacionar questes ambientais e sade, que no devemos nos afastar do dilogo que a vida nos impe
como trabalhadores da cincia e da sade, o dialogo entre as questes terico-conceituais, as questes da tcnica, ou do mtodo e da tcnica, e as
questes da interveno, que devemos retomar
de forma a articular os aspectos que as compem.
Um entendimento semelhante compartilhado
por Porto2, que enfoca a necessria busca de um
dilogo entre profissionais das reas ambientais e
da sade e outros atores sociais, por meio de prticas interdisciplinares e intersetoriais, como forma para a construo de um novo modelo de
desenvolvimento. Deduz-se da uma estratgia
para a consolidao de novas formas de perceber
a interao entre sociedade e ambiente e, portanto, de anlise e superao dos problemas de sade e ambientais. Freitas11, ao realizar uma anlise
da produo cientfica sobre sade e meio ambiente em alguns peridicos nacionais, verificou que
alguns textos apresentam, como estratgia para
viabilizao de mudanas, um esforo dos profissionais da sade e meio ambiente em buscar
dilogo com demais envolvidos, de forma participativa, interdisciplinar e intersetorial.
Focalizando nossa anlise, neste momento,
para as dissertaes e teses produzidas no Brasil,
podemos evidenciar que h um aumento numrico, aps o ano 2000, que tem como local prioritrio de desenvolvimento as instituies pblicas do pas, na rea de sade pblica/coletiva,
que historicamente tem se preocupado mais com
estas questes. No entanto, podemos denotar a
grande variedade de reas do conhecimento que
tm buscado alguma forma de tangncia com a
questo da interface entre sade e meio ambiente/ecologia.
Podemos verificar que as temticas acompanham uma propenso para estudos relacionados
com a epidemiologia e ecologia de vetores, confe-

Camponogara, S. et al.

438

se debruaram em entender, em demonstrar,

como essa associao ocorre, quais so as situaes de risco.
De uma forma geral, segundo a Fundao
Nacional de Sade (FUNASA)14, as aes especficas do setor sade tradicionalmente se concentram sobre os efeitos dos problemas ambientais,
bem como sobre a sistematizao e anlise dessas
informaes, por exemplo, por meio de estudos
epidemiolgicos descritivos sobre a distribuio
de certas doenas na populao. No entanto, esses efeitos so apenas as conseqncias finais para
a sade humana de um longo processo, onde vrios determinantes e condicionantes gerais atuaram sobre certas regies e grupos populacionais.
A superao deste modelo requer uma ampliao
de aes em favor da promoo, possibilitando
relacionar os efeitos sade com determinados
fatores ambientais, antes mesmo que os efeitos
possam surgir; e a integrao destes resultados
com aes de promoo, proteo e preveno,
contribuindo para a construo de um desenvolvimento humano que incorpora as necessidades
ambientais e sanitrias s dimenses econmicas
e sociais. Conforme Augusto3, a ausncia ainda
de uma poltica institucionalizada e de um sistema de vigilncia em sade e ambiente, no mbito
do Sistema nico de Sade, tem sido um fator
limitante para a operacionalizao de aes efetivas em relao aos problemas ambientais que afetam a sade.

Consideraes finais
A anlise da produo cientfica sobre sade e
ecologia, em nvel nacional e internacional, permitiu-nos ter uma viso abrangente das temticas
que tm direcionado os estudos sobre esta questo to importante na atualidade, bem como das
limitaes e possibilidades que lhe so inerentes.
De uma forma geral, podemos reiterar a com-

plexidade que envolve a crise ambiental e a proximidade com a rea da sade, a partir de uma
visitao aos inmeros espaos e atores que ela
permeia no extenso tecido social. Infelizmente,
verificamos que ainda existem muitas lacunas a
serem preenchidas, no sentido do desenvolvimento de estudos e pesquisas que possam dar
respostas efetivas sobre determinados problemas
ambientais e, o que mais importante, que possam repercutir em termos de viabilidade de estratgias e aes eficazes. Alm disso, esta investigao possibilita confirmar o fato de que muitos estudos ainda se valem, exclusivamente, de
um modelo de investigao centrado no problema, na conseqncia, de forma fragmentada e
reducionista. Ainda no encontramos o caminho da investigao que possa contemplar, minimamente, um olhar que integre as vrias dimenses que envolvem a questo ambiental, bem
como de dar vozes aos diversos atores sociais
envolvidos. Parece que a integrao entre as cincias naturais e as cincias humanas, a interdisciplinaridade e a intersetorialidade ainda est distante de nossa prtica de pesquisa.
Com isso, cabe destacar a pouca nfase que
tem sido dada, nestes estudos, ao papel do setor
sade e dos seus profissionais no que se refere
crise ambiental. De acordo com Augusto3, a complexidade apontada como fundamental como
perspectiva de mudana no modelo clssico de
abordagem desta questo, o que, juntamente com
a internalizao do ambiente como inseparvel
da sade, se constitui em demanda planetria no
sculo XXI.
Neste sentido, com este estudo, reafirma-se a
imprescindibilidade de incorporar a dimenso
ambiental como inerente ao desenvolvimento de
aes de sade, a qual deve ser revista desde a
formao profissional, como forma de possibilitar a sua concretizao em aes cotidianas em
sade, incluindo a participao efetiva na formulao de polticas pblicas.

439

Referncias

Camponogara participou da concepo da proposta, coleta e anlise de dados e redao final do

artigo. ALC Kirchhof e FRS Ramos participaram
da concepo da proposta, anlise dos dados e
redao final do artigo.

1.
2.

3.

Agradecimentos
As autoras agradecem a valiosa colaborao da
Dra. Vera Lcia Guimares Blank na reviso do
estudo.

4.
5.

6.

7.
8.

9.

10.
11.

12.

13.

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Artigo apresentado em 03/05/2006

Aprovado em 31/01/2007

Cincia & Sade Coletiva, 13(2):427-439, 2008

Colaboradores