Captulo 4

Fracturas distales del hmero

Joseph Borrelli, Jr., M. D.

INTRODUCCION
Las fracturas Que afectan al tercio dista del hmero siguen despertando mucha atencin y son objeto de investigacin. En los
ltimos 4 aos se han publicado unos 90 artculos en ingls referentes a estas lesiones. En estos estudios se han descrito nu merosos
aspectos de las fracturas distales del hmero, como la anatoma vascular intrasea, la evaluacin de las fracturas, el tratamiento,
los resultados y las complicaciones. Se han investi gado especialmente el tratamiento de estas fracturas de los pa cientes ancianosy
la evaluacin biomecnica de diversos montajes de fijacin interna.
Con el envejecimiento de la poblacin, cabe esperar un au mento del nmero de fracturas entre las personas mayores de 65
aos con osteopenia importante. Se ha invertido mucho tiempo y esfuerzo en el estudio del riesgo de fractura de la ca dera con
la edad, aunQue apenas se dispone de datos Que correlacionen el riesgo de fractura dista] del hmero con la edad avanzaday la
osteoporosis. Recientemente se ha publicado un estudio retrospectivo de mujeres finlandesas (edad >60 aos) hospitalizadas
entre 1970y 1995 para el tratamiento primario de una primera fractura osteoportica de la extremidad distal del hmero. Los
investigadores describieron un aumento de la incidencia de fracturas distales del hmero ajustado para la edad debidas a
un traumatismo moderado o mnimo (p. ej., por una cada desde una altura baja) desde 12 de cada 100.000 mujeres en 1970 hasta
28 de cada 100.000 en 1995. Llegaron a la conclusin de Que si esta tendencia contina, llegar a tripli carse el nmero de fracturas
distales del hmero femenino antes del ao 203U.
En general, la reduccin Quirrgica y la estabilizacin de estas fracturas son muy complicadas. Si el hueso presenta osteo porosis, es conveniente proceder a una fijacin internay estable Que permita la movilizacin precoz, aunQue a menudo resulte difcil.
En diversas publicaciones recientes se ha evaluado la estabilidad de distintos implantes como tratamiento de estas frac turas.
Jacobson y cols.' probaron cinco sistemas de varias pla cas usados con frecuencia para estabilizar las osteotomas su pracondleas
de muestras extradas de cadveres. Averiguaron Que todas las muestras mostraban mayor rigidez en el plano frontal en
comparacin con el sagita; no obstante,-no aprecia
ron ninguna diferencia significativa en la rigidez de torsin de los cinco montajes. El montaje con una placa de reconstruccin
plvica aplicada en la zona media combinada con una placa de compresin dinmica para fragmentos peQueos aplicada en la
regin lateral proporcion la mxima rigidez sagital y una rigidez comparable en el plano frontal y de torsin. Basndose en estos
datos, los autores recomiendan este sistema de fijacin con placa para el tratamiento de estas fracturas. Schemitsch y cols?
evaluaron placas de dos diseos distintos con cinco confi guraciones de fijacin diferentes en una osteotoma de la por cin
supracondlea del hmero cony sin contacto con el hueso. Se estudiaron el huesoy los montajes implantados con una car ga axialy
torsional o una flexin sagital y corona. Una vez esta blecido contacto con la cortica, se obtuvo una rigidez eQuiva lente colocando
dos placas, una medial y otra lateral o bien una medial y otra posterolateral. No obstante, en ausencia de con tacto, el sistema de
placa de soporte lateral la placa Jy la placa de reconstruccin plvica para fragmentos peQueos ubi cada en la zona medial
proporcionaron la mxima rigidez de to dos los montajes evaluados. Segn estos datos, los autores con cluyeron Que para garantizar
la estabilidad, es preciso colocar las placas en pilares distintos y superficies seas diferentes, aunQue no necesariamente
perpendiculares. Self y cols. 4 llevaron a cabo una evaluacin biomecnica de una tcnica modifica da para la fijacin de las fracturas
complejas del tercio dista del hmeroy la compararon con las tcnicas descritas con anteriori dad. Hallaron Que la tcnica modificada
para la fijacin de fracturas basada en la aplicacin media y lateral de placas ofrece mayor fuerza y estabilidad Que las dems
tcnicas estudiadas para casi todas las fracturas inestables. Los primeros resultados clnicos alcanzados por pacientes tratados con
esta tcnica mo- dificada de fijacin con placa convencieron a los autores de oue su mtodo constitua una alternativa razonable
para fijar las fracturas complejas de la extremidad dista[ del hmero.

ANATOMA
Apenas se dispone de nuevos datos sobre la anatoma sea del tercio distal del hmeroy de las caras articulares. Las des cripciones
previas son minuciosas y precisas. Las investigacio-nes actuales relativas a la anatoma de la extremidad dista del hmeroy de los tejidos

blandos adyacentes se han centrado en la proximidad de las estructuras neurovasculares al campo Quirrgico tpico. Resulta vital
conocer perfectamente la ubicacin de las estructuras neurovasculares en relacin con las seas a la hora de tratar las fracturas
distales del hmero, en especial cuando est afectado el tercio distal de la difisis. Gerwin y cols.' relacionaron el recorrido del
nervio radialy sus ramificaciones con una serie de puntos de referencia constantes en el huesoy con los abordajes Quirrgicos de la
cara posterior del hmero. En las muestras estudiadas, encontraron el nervio ra dial en el compartimiento fascia) posterior, 20,7 1,2
cm proximales a la epitrcleay 14,2 0,6 cm proximales al epicndilo. Normalmente, el nervio radial se trifurca a lo largo de la cara la teral del hmero, a unos 14 cm del epicndilo. Los autores opinan Que fue en esta regin donde el nervio radial corri el mximo riesgo
de lesin durante la estabilizacin Quirrgica del extremo dista] del hmero, en especial cuando la fractura afectaba adems a la porcin
dista] de la difisis. Uhl y cols.' evaluaron el riesgo de lesin del nervio radial durante la elevacin del trceps secundaria a osteotoma
del olcranon. Para ello estudiaron 75 muestras procedentes de cadveres en las Que relacionaron la posicin del nervio radial con la
superficie dista de la articulacin. El nervio radial se encontr a lo largo de la parte lateral del hmero, a 10 cm de la superficie articular
en los varonesy a 9,4 cm en las mujeres (por trmino medio). Cabe mencionar Que en algunas muestras el nervio radial estaba
situado a menos de 7,5 cm de la superficie articular.

EVALUACIN

Por lo general, la evaluacin clnicay radiolgica de las fracturas distales del hmero en la edad adulta resulta sencillay se basa en la
exploracin fsica y en radiografas simples. A menudo, basta con la exploracin fsica para determinar la presencia de una fractura. La
evaluacin radiogrfica sistemtica, Que comprende proyecciones laterales y anteroposteriores del codo, suele bastar para determinar
el patrn fracturarlo. En ocasiones, se precisa una proyeccin con distraccin a fin de detectar la extensin intraarticular de la fractura o
para analizar con mayor exactitud la magnitud de la conminucin. Son esenciales las proyecciones con distraccin para elaborar un plan
preoperatorio exacto; no obstante, slo se obtendrn despus de proporcionar al paciente un analgsico adecuado. Zayery Mathiesen 7
intentaron correlacionar los datos radiogrficos y clnicos de las fracturas del codo en una revisin retrospectiva de 110 adultos tratados
de manera consecutiva. Los autores llegaron a la conclusin de Que para evaluary clasificar las fracturas con exactitud, se precisan
imgenes radiolgicas de buena calidad, en especial, cuando existen fracturas del cndilo humeral o una distorsin del plano
condilotroclear o bien una fractura dista] del hmero asociada a una fractura del tercio proximal del cbito. Con todo, la evolucin de las
fracturas habituales del olcranon y de los traumatismos de la cabeza del radio dependi menos de
la precisiny la calidad de las imgenes. La resonancia magntica (RM) se emplea con una frecuencia cada vez mayor para evacuar las
lesiones cartilaginosas y osteocarti lag nosas. No obstante, segn una investigacin reciente, la existencia de una lesin
osteocartilaginosa aparente (seudolesin) del cndilo se ha atribuido a la relacin anatmica entre el cndilo y el epicndilo humerales.
Los autores de este estudio alientan a los mdicos a Que se familiaricen con esta imagen caracterstica en la RM para no confundir estos
datos con una fractura osteocartilaginosa del tercio dista del hmero.

CLASIFICACIN
La mayora de las fracturas supracondleas del extremo dista del hmero de los adultos se extienden a travs del cndiloy de la
trclea hasta la superficie articular. Las fracturas de las co lumnas medialy lateral se consideran fracturas articulares completas y las
Que slo afectan a un cndilo, parciales. Kuhn y cols.' publicaron recientemente su experiencia en el tratamiento de una fractura
divergente de una sola columna del tercio dista del hmero. Esta fractura comienza en el surco de la trclea y si gue una direccin
proximal, dividiendo las columnas media) o lateral. Todos los pacientes estudiados tenan entre 13y 20 aos, y cada uno de ellos
mostraba una fosa olecraneana grandey clara o bien una apertura en el tabiQue Que separa las fosas coronoidea y olecraneana. Los
autores opinan Que estos patrones fracturarlos deben incluirse entre las fracturas columnares. McKeey cols.' han descrito una
fractura caracterstica con cizaIlamiento del cndilo humeral y una porcin de la trclea en seis pacientes. Cada una de estas fracturas
fue el resultado de una cada Que provoc el desplazamiento anterior y proximal del cndilo, lo Que origin el denominado signo del
doble arco en la radiografa lateral del codo. El tratamiento ptimo de esta fractura, en apariencia infrecuente, consiste en la
reduccin abiertay fijacin interna (RAFI). Los autores informaron de Que los resultados fueron buenos o excelentes en todos los
casos.
Debido al envejecimiento de la poblaciny a Que las personas mayores permanecen activas durante ms tiempo en com-

paracin con lo Que suceda hace 10 o 20 aos, la incidencia de fracturas supracondleas e intercondleas del hmero es cada vez
mayor entre la poblacin anciana. La osteopenia asociaday la complejidad de estas fracturas complican bastante la reduccin
anatmicay la fijacin interna estable. John y cols.' publicaron los resultados de la estabilizacin Quirrgica de 49 enfermos de entre
75y 90 aos (edad media, 80 aos) con fracturas supracondleas del hmero. Cuarenta y una de las 49 fracturas se encuadraron
dentro del tipo articular completo segn la clasificacin de Mller. Tras un seguimiento medio de 18 meses, el 31 % de los pacientes
haba logrado un resultado muy bueno; el 49 %, bueno,y el 20 %, regular o malo. Los autores llegaron a la conclusin de Que la
estabilizacin Quirrgica de las fracturas supracondleas e intercondleas de los ancianos no se asocia a una mayor incidencia de fallo
del implante, seudoartrosis (incluida la osteotoma olecraneana) ni lesin del nervio cubital
ue la observada con el tratamiento de los pacientes ms jve nes. Basndose en estos datos coligieron Que la RAFI no est
contraindicada para los pacientes ancianos. Perelesy cols.` va loraron la evolucin funcional de una cohorte de pacientes an cianos (edad media, 71 aos) sometidos a RAFI para tratar una fractura distal del hmero. Todos los enfermos obtuvieron re sultados clnicos buenos o excelentesy su estado general de salud determinado segn la encuesta de salud SF-36 era
comparable al descrito en las normas publicadas. Cobb y Mo-rrey` efectuaron una evaluacin retrospectiva de 20 personas
ancianas (edad media, 72 aos) Que se sometieron de forma consecutiva a una artroplastia total del codo como tratamiento de
una fractura intraarticular del tercio distal del hmero con desplazamiento. Tras un seguimiento medio de 3,3 aos (inter valo, 3
meses 10,5 aos), 15 casos fueron calificados como ex celentes y 5 como buenos. Asimismo, los autores llevaron a cabo una
artroplastia total de revisin tras una fractura del com ponente cubital ocurrida 20 meses despus del procedimiento primario tras
una cada. Basndose en los datos obtenidos, pro pusieron Que la artroplastia total del codo supone un tratamien to alternativo
factible para las fracturas conminutas del tercio distal del hmero Que se producen entre los pacientes ancianos.
Q

TRATAMIENTO
Los objetivos teraputicos en las fracturas distales del hme ro no han variado en los ltimos tiempos. Estos objetivos com prenden !a reduccin anatmica de la superficie articulary la fi jacin estable de este bloQue articular a la difisis para lograr la
rehabilitacin funcional precoz del miembro. En los ltimos in formes no slo se subrayan los resultados de este tratamiento, sino
Que adems se sealan las modificaciones introducidas para mejorar la evolucin funcional a largo plazo. Kaushal y cols."
publicaron los resultados del tratamiento de 75 pacientes con fracturas intraarticulares del tercio distal del hmero. Cin cuentay
ocho de ellos (77 %) obtuvieron resultados satisfacto rios: 12 (16 %), resultados regularesy otros 5 (7 %), un resultado desfavorable tras
someterse a RAFI. Los autores subrayan la necesidad y la importancia Que entraa seguir las indicaciones Qui rrgicas correctas,
efectuar una reduccin anatmica de la su perficie articular y establecer fisioterapia postoperatoria para lograr una evolucin
satisfactoria. Caja y cols.' s estratificaron sus resultados en funcin de la edad de los pacientes, la ampli tud del movimiento, la
clase funcional, la puntuacin radiolgi ca, el nivel de actividad y la puntuacin total. Averiguaron Que en el grupo formado por 22
individuos con fracturas bicondleas del tercio distal del hmero, la amplitud del movimientoy el ni v el de funcionalidad dependan
sobre todo de la edad del pa ciente, mientras Que la puntuacin radiolgica, el nivel de actividad y la puntuacin total estaban
supeditadas principalmente a l tipo de fractura anatmica. Wangy cols.` se hicieron eco de su experiencia con la RAFI de varias
fracturas distales del hmero asociadas a transposicin subcutnea anterior del nervio cu bital. Describieron resultados buenos o
excelentes en el 75 %
de los casos, regulares en el 10 %y desfavorables en el 15 %, cifras Que coinciden con las obtenidas en otras investigaciones. No
obstante, dada la ausencia de sndromes de compresin del nervio cubital tras la operacin, los autores recomendaron la
transposicin subcutnea anterior del nervio cubital a fin de evi tar tales sndromes. McKeey Jupiter1 7 se centraron en el reconocimiento y el tratamiento de las fracturas complejas del tercio distal del hmero, as como en la prevenciny el tratamiento de las
complicaciones Quirrgicas Que suelen darse en el trata miento de las fracturas distales del hmero. Voory cols.` lleva ron a cabo
una revisiny un anlisis biomecnico de diversos tipos de osteotomas olecraneanas empleadas con frecuencia en el tratamiento de
las fracturas distales del hmero y averiguaron Que la mecnica de los fragmentos sometidos a osteotoma re percuta en el tipo de
la fijaciny en la evolucin clnica. Obser varon Que la osteotoma extraarticular oblicua, adems de evitar la ruptura de la superficie
articular, ejerce una menor fuerza de distraccin con la contraccin del trceps, por lo Que es preferi ble a la osteotoma intraarticular
transversal.
Hastingsy Engles revisaron distintas tcnicas de reconstruc cin esQueltica para las fracturas distales del hmero. En su obra
exponen el proceso de la evaluacin clnicay radiogrfica de un paciente con fractura intraarticular del tercio distal del hmeroy
ofrecen numerosos detalles relacionados con el trata miento Quirrgico, sus indicacionesy las distintas tcnicas. Ba sndose en las
ltimas obras publicadas Que incluyen infor macin referente a los principios biomecnicosy en su propia experiencia clnica,
recomiendan instaurar un programa de re habilitacin basado en la movilizacin precoz del codo someti do a recuperacin
Quirrgica. Moran` ha descrito su experien cia con un abordaje Quirrgico lateral modificado y la fijacin posterior con placas de
la columna lateral del hmero en 8 pa cientes con fracturas muy distales del hmero. Comunic un n dice de consolidacin del 100
%y la ausencia de complicacion es y como conclusin expuso Que este abordaje lateral modifi cado est justificado como tratamiento

de este tipo de fracturas. Mills Y cols.` han publicado recientemente los resultados de un abordaje lateral alternativo de la difisis
humeral para el tratamiento de las fracturas diafisarias. Una de las ventajas de este abordaje consiste en la posibilidad de mantener
al paciente politraumatizado en decbito supino, lo Que permite visualizar el nervio radial a lo largo de la incisin y evitar su
lesin. Si se combina el abordaje lateral modificado de las fracturas distales del hmero con este abordaje lateral de la difisis
humeral, sera posible estabilizar las fracturas Que afectan a la difisisy al ter cio distal del hmero.
Los implantes metlicos para la estabilizacin Quirrgica de las fracturas llevan usndose ms de 40 aos. No obstante, se han
descrito complicaciones asociadas, como la necesidad oca sional de extraerlos debido a la presencia de dolor o inflama cin. Ha
resurgido el inters por los implantes absorbibles, en concreto por los empleados para sustituir los implantes metli cos extrados
de forma sistemtica (como los tornillos sindes mticos). Pelto-Vasenius Y cols.` han comunicado los resulta dos de 57 pacientes con
fracturas distales del hmero tratados
de forma consecutiva con agujas o tornillos absorbibles; 44 de ellos fueron evaluados tras un seguimiento medio de 4,6 aos. Pese
a Que los autores refirieron una funcin buena o excelente en el 81 % de los casos segn la evaluacin de Brobergy Mo rrey, slo
el 66 % se mostraba satisfecho con su evolucin. En el 25 % de los pacientes no se Iogr reducir la fracturay, Io Que resulta an
ms alarmante, se refiri una tasa de infecciones del 16 %. Se produjo una reaccin asptica frente al cuerpo ex trao en otro 9 %. En
total, la tasa de complicaciones observada en esta serie de pacientes fue del 50 %. Con estos resultados tan decepcionantes, los autores
infirieron Que los implantes absorbibles no estn indicados como tratamiento de las fracturas in traarticulares conminutas del tercio dista
del hmero.
Gupta` comunic su experiencia con el tratamiento Quirrgi co de 20 pacientes con fractura intraarticular del extremo distal del
hmero con desplazamiento. El 95 % de los enfermos tuve un resultado aceptabley el 37 %, una evolucin excelente. En el artculo
se revisa el proceso de la toma de decisiones relativas al abordaje Quirrgico, la eleccin de los implantes y el momen to idneo para
proceder a la movilizacin.
El objetivo principal del tratamiento de las fracturas intraarti culares desplazadas del tercio dista del hmero consiste en L
reduccin anatmica de la superficie articular. Por lo general, este procedimiento se efecta con visualizacin directa. A fin de
obtener una visin completa de la cara articular del tercio dista del hmero, es preciso retraer el olcranon mediante su fractura
concomitante o bien con una osteotoma. Se pueden emplea tres tipos distintos de osteotomas olecraneanas, como la extraarticular, Que permite retirar el tendn del trcepsy los vientres del msculo, pero no as la porcin articular del propio olcra non;
por consiguiente, no se logra una exposicin completa de la superficie articular del extremo dista] del hmero. Es posible crear
osteotomas intraarticulares del olcranon seccionndole de modo transversal o en forma de V, con el vrtice apuntando en direccin
dista]. El principio Que justifica la osteotoma en V es Que una vez recolocado el olcranon, la geometra de la osteo toma facilita la
reduccin de la superficie articulary proporcio na estabilidad frente a la rotacin. Se han intentado distinto mtodos de fijacin
con osteotoma olecraneana; el ms satis factorio ha sido el Que emplea dos agujas de Kirschner paralelaS ancladas en la cortica)
anterior de la coronoidesy un cerclaje er 8, con lo Que se crea un obenQue. Gainory cols.' publicaron sus resultados tras la
consolidacin de osteotomas transversales del olcranon empleadas como parte del tratamiento de frac turas distales del hmero con
RAFI. Nueve de las 10 osteotomas transversales se repararon con un tornillo largoy parcial. mente roscadoy con alambre,
mientras Que en otra se emplearon agujas lisas y un alambre en 8. El tiempo medio de consoli dacin ascendi a 5,2 meses y 6
pacientes mostraron ausenciA de reduccin o de absorcin en la zona de la osteotoma. En 10 casos (30 %) no se logr la
consolidaciny, en ltima instancia se consider Que haban sufrido pseudoartrosisy se les someti a una nueva fijacin. Basndose
en estos resultados, los autores han abandonado el uso de osteotomas transversales para la ex. posicin de las fracturas distales del
hmero.
Olson y cols.' evitaron la osteotoma del olcranony trata ron con xito dos fracturas intraarticulares del tercio dista] del hmero
mediante el abordaje transtricipital.
El xito de la evaluacin y del tratamiento de los- enfermos
con fracturas intraarticulares desplazadas del extremo distal del hmero todava supone un reto para los cirujanos ortopdicos.
Este reto an es mayor debido a Que, con el envejecimiento de la poblacin, las personas mayores con un deterioro de la ca lidad del
hueso_____________ sufren un nmero creciente de fracturas de
este tipo. La mayora de los cirujanos coincide en sealar Que los mejores resultados se obtienen con la RAFI, aspecto confirmado por numerosas publicaciones. Los principios Que subyacen al tratamiento de estas fracturas coinciden con los aplicados
para la mayor parte de las fracturas intraarticulares: a) reduccin anatmica de los fragmentos articulares; b) fijacin interna rgida de los fragmentos articulares con tornillos a compresin para
garantizar la reduccin y facilitar la consolidacin del hueso subcondral; c) reinsercin estable del bloQue articular en la difisis y correccin de la alineacin axial del miembro, y d) movilizacin precoz de la articulacin del codo. An Queda por deter minar cul es la combinacin ptima, aunQue el patrn actual es la
aplicacin de dos placas de ordinario, cada una del tamao de una placa de reconstruccin plvica o an ms fuerte
, una
de ellas situada a lo largo de la columna posterolateraly la otra, en la columna media]. La exposicin ptima se logra por lo general mediante el abordaje posterior con una osteotoma intra articular en V, aunQue se estn desarrollando otros abordajes
Que no precisan la extraccin del olcranon, en concreto, abor dajes laterales modificados. Cabe esperar resultados buenos y

excelentes en la mayora de los enfermos tratados de esta forma y una tasa aceptablemente baja de complicaciones.

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Se investig el recorrido del nervio radial a travs del compartimiento fascia] posterior en relacin con la exposicin
quirrgica del hmero. Basndose en 10 ,muestras extradas de cadveres, los autores averiguaron que el nervio radial atraviesa la cara posterior del hmero unos 20,7 1,2 cm proximales a la epitrclea y 14,2 0,6
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Se comentan los resultados de una serie de pacientes con fractura por cizallamiento del cndilo humeral y una porcin
de la trclea. Se identific un signo gno constante en la radiografa lateral del codo que se denomin el signo del doble
arco. Todas las fracturas se trataron con ciruga y se obtuvieron resultados funcionales buenos o excelentes segn la
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Revisin retrospectiva de 18 pacientes mayores de 60 aos que fueron evaluados de forma objetiva mediante una
exploracin clnica normalizada y la encuesta de salud S/7-36. Tras un seguimiento mnimo de un ao, todos los
pacientes mostraban una evolucin clnica satisfactoria, aunque este hecho no implicaba que la salud general fuera
buena.
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hmero. Segn la escala de funcin del codo de la Clnica Mayo, 15 codos mostraban un resultado excelente y otros 5,
bueno. Tras un seguimiento medio de 3,3 aos, el arco medio de flexin corresponda a 25-130. Basndose en sus
datos, los autores indican que la artroplastia total del codo supone un tratamiento alternativo viable para los pacientes ancianos con fracturas dstales del hmero con desplazamiento y aaden que la
osteosntesis sigue constituyendo el tratamiento de eleccin para los pacientes ms jvenes.

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