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Dietoterapia en Oncologa
Es una patologa que genera estrs metablico. Nosotros vimos que existe una fase Ebb y
Fase Flow.
Fase Ebb: intensa actividad simptica, disminucin del dbito cardiaco, de temperatura,
principalmente como una reaccin para poder subsistir. Se caracterizaba por una intensa
actividad de las catecolaminas y glucocorticoides que generaban hiperglicemia, esta se
exacerbaba por Resistencia Insulinica que ocurria mas hacia la fase flow.
Fase Flow: Se tiene una fase catablica y una anablica. En la fase catablica
aumentaba el dbito, la temperatura corporal y la fase anablica era ms de
recuperacin, por lo tanto en la fase catablica ustedes tendran una intensa actividad
principalmente de citoquinas (interleuquinas) y aumento de la PCR.
Dentro de los pacientes con estrs metablico tenemos a los pacientes oncolgicos. Se
van a encontrar con pacientes que tienen una intensa baja de peso que se producen en
periodos sper cortos. Se pueden encontrar con pacientes que bajan 10kg en un mes y
en algunos casos los pacientes refieren que esa prdida de peso est asociada a algn
sntoma como por ejemplo por diarreas crnicas de ms de dos semanas de evolucin,
pacientes que han perdido el apetito, estn sper anorxicos y en general vamos a ver
que hay una serie de condiciones que generan el deterioro de su estado nutricional.
Tanto en pacientes oncolgicos como en pacientes con VIH van a encontrar el sndrome
de caquexia (se vio en insuficiencia cardiaca estadio III y IV). Ac ustedes lo van a
encontrar severamente, los pacientes en donde mas van a encontrar caquexia es en los
pacientes oncolgicos, pero no todos los cncer producen el mismo deterioro nutricional,
al contrario hay cncer que se relacionan ms con el aumento de peso (con la
malnutricin por exceso al momento del diagnstico) que luego comienzan a
deteriorarse.
Recordar que si bien esta balanza entre la ingesta y el gasto energtico debera estar
equilibrada en cualquier paciente sin patologa, en el caso de los oncolgicos va a estar
desbalanceada con un aumento hacia el gasto y con una disminucin en la ingesta. En
estos pacientes si vamos a tener factores patolgicos que guardan relacin con el
catabolismo de ellos.

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En los pacientes con cncer vamos a encontrar el sndrome de caquexia, que se

caracteriza por prdida de peso, que se produce principalmente por aumento de los
parmetros inflamatorios (genera anorexia), tambin hay un compromiso de la masa
muscular, compromiso de la masa grasa y en algunos casos, en casos muy intensos hay
un compromiso con la masa sea (para ver usar DEXA, gold estndar).
Existe un aumento de los factores tumorales, ciertas alteraciones endocrinas y en la
respuesta sistmica que va a condicionar estas alteraciones metablicas. Hay un
aumento de la lipolisis, los pacientes reaccionan como si tuvieran un ayuno prolongado,
hay un aumento del turnover de las protenas y asociado a los parmetros inflamatorios
aumentados se genera anorexia; eso condiciona est perdida de peso asociado a una
disminucin del compartimento graso, proteico y en algunos casos compromiso del
compartimento seo.

(Imagen) Esto es lo que ustedes van a encontrar en el examen fsico.

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Pronunciacin de la parrilla costal (fijarse ah)

Miembros superiores con mucha perdida de grasa asociada
Pronunciacin principalmente de esternn, de ciertas zonas del acromion

(Esquema) Si yo pudiera resumirles la caquexia, estos son los factores asociados:

Aumento de IL 1, IL-6, TNF que producen ciertas alteraciones metablicas:

Metabolismo de las grasas: Aumento de lipolisis, producto de esto hay un aumento

de la Beta oxidacin y hay una disminucin de la lipogenesis, por lo tanto tenemos
deplecin de masa grasa que va a condicionar a la prdida de peso.

Metabolismo en protenas: Habr aumento de la protelisis, en general es un

mecanismo mas patolgico porque no debera pasar en condiciones normales,
donde vamos a tener una deplecin proteica, aumenta el Turnover de protenas y
en el Hgado hay un aumento de la sntesis de protenas de fase aguda y en
desmedro de ello una disminucin de la sntesis de protenas viscerales.

Metabolismo de los CHO: Hay una resistencia a la insulina que induce un cuadro de
hiperglicemia, la cual se compensa y adems se exacerba producto de la anorexia
que se produce por el aumento de paramentos inflamatorios, hay una ingesta
insuficiente que tambin condiciona a la prdida de peso.

Esta ingesta insuficiente tambin podra estar afectado por tratamientos que
pueden generar ciertos cambios en el paciente como por ejemplo:
o Xerostoma (resequedad en la boca): muy comn en pacientes con
radioterapia.
o Mucositis (inflamacin mucosa): tambin se puede generar por radioterapia
como tambin si el paciente est deteriorado se puede generar mucositis.
o Disfagia/odinofagia (dolor al tragar fluidos): en caso de pacientes que
presenten algn tumor en la zona proximal digestiva que este obstruyendo
el paso del bolo alimenticio.
o Nauseas
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o
o

Alteraciones en el olfato
Disgeusia (cambios en el sabor de los alimentos) que tambin van a
condicionar a esta prdida de peso.

Por lo tanto, tenemos a un paciente que pierde peso, que va a tener un estado nutricional
inadecuado y este genera un incremento en la estada hospitalaria, un pronstico
desfavorable porque aumenta la morbimortalidad y adems mayor riesgo de que el
paciente no pueda responder de forma adecuada el proceso inflamatorio.
FRECUENCIA Y SEVERIDAD DE LA PERDIDA DE PESO EN EL CANCER
Neoplasia con menor frecuencia (30-40%) y severidad de la disminucin de peso:
Cncer de mama: en literatura; las mujeres con MNE tienen mayor riesgo de
generarlo, pero cuando el diagnostico ya est corroborado, la obesidad despus
del diagnstico va a ser un factor protector.
Hematolgicas
Sarcomas
Neoplasia con frecuencia y severidad intermedia (45-60%):
Colon
Prstata
Pulmn
Neoplasia con mayor frecuencia y severidad (80-85%):
Se deben intervenir de forma precoz
Pncreas: muy invasivo, muy rpido cuando genera metstasis
Estmago: en cncer gstrico se generan cirugas que pueden ser restrictivas o
malabsortivas, tenemos las gastrectomas que pueden ser parciales o totales
dependiendo del tamao del tumor y dependiendo tambin de que zona est
afectada.
Cabeza, cuello y esfago: tambin sern los que generan mayor severidad en los
cuadros de deterioro nutricional principalmente porque aqu tenemos un alto
riesgo de que el paciente haga un Sndrome de Realimentacin.
EFECTOS DE LA DESNUTRICION EN EL CANCER
Si tenemos un paciente que se nos deteriore y adems esta con un diagnstico de cncer
va a:

Disminucin de sntesis proteica: Ustedes saben que por la caquexia ya va a haber

un aumento de la protelisis y por otro lado si ese paciente est deteriorado y no
contiene la reservas adecuadas, nos encontraremos con pacientes que tienen una
mayor gravedad en el diagnstico y eso va a dificultar:
Dificulta cicatrizacin de heridas quirrgicas
Impide reparacin de tejidos daados por RTP
Impide sntesis de enzimas digestivas: Malabsorcin
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** hay que tener ojo si el rgano resecado generando cambios o no en el proceso
digestivo, que tambin hay que tener en consideracin, para hacer ciertas
modificaciones en la dieta.

Deterioro del sistema inmune

Potencia inmunosupresin debida a tratamiento, se debe a la quimioterapia o a
la radioterapia (son tratamientos que en general son tremendamente invasivos y
que generan destruccin, tanto de clulas tumorales, como de clulas normales y
la diferencia que existe es que, las clulas con normal funcionamiento tienden a
sobrevivir, pero no son las que en definitiva se lograra un alto proceso de
cicatrizacin asociado, sino va a depender de la respuesta del paciente al
tratamiento. Por eso es importante que el paciente no este desnutrido, por que si
el paciente esta desnutrido el dao es peor.
Complicaciones infecciosas
Disminucin de la masa muscular
Aumentan sntomas depresivos
Deterioro de la calidad de vida
Disminuye la tolerancia al tratamiento

Se aprecia en la siguiente imagen un paciente con caquexia por un cncer.

Prdida de masa grasa
Disminucin de la masa muscular
EVALUACIN NUTRICIONAL: ANAMNESIS

Peso habitual del paciente, peso actual y prdida de peso en los ltimos meses
Presencia de nuseas, vmitos y/o anorexia ( Sintomatologa gastrointestinal)
Problemas especficos en la ingesta, metablicos y/o absortivos que puedan
afectar el Estado nutricional

Es importante realizar una buena anamnesis, para saber si refiere la prdida del peso.
Es importante saber el peso habitual y compararlo con el peso actual. Porque eso va a
servir para obtener perdidas de peso.
Presencia principalmente de sntomas, nauseas, vmitos, anorexia, diarreas que son muy
comunes en los canceres como por ejemplo: el cncer de colon, cncer gstrico los
pacientes por lo general consultan por hematemesis y cncer esofgico es muy comn
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que en la consulta se produzca por que el paciente ha tenido que variar la consistencia
de los alimentos, por ejemplo por un periodo de tiempo donde el refiere que no puede
deglutir adecuadamente, que siente que los alimentos en los traga, deglute y quedan
retenido. Eso pasa por que se est produciendo una dificultad para tragar, inclusos los
pacientes llegan en un momento que consultan por anafagia (no puede deglutir).
Principalmente en el cncer pancretico, cncer que es de rpida evolucin, se puede
apreciar que por lo general en el cncer pancretico se asocia mucho, al igual que el
heptico a una ictericia, entonces el examen fsico los pacientes estn sper amarrillo, en
general la consulta por un cncer pancretico es por ictericia.
Cncer de vescula, si la paciente se demor ms de dos semanas en consultar,
probablemente ese cncer viene con metstasis.
Cncer de testculo: es un tipo de cncer que genera metstasis desde el primer da, en
dos semanas el paciente se puede morir.
Cncer heptico: es muy comn que ocurra en un paciente que ya tiene un diagnstico
de cirrosis heptica. La historia natural de la patologa heptica, es que un paciente que
en primera instancia genera una esteatosis o una esteatohepatitis heptica (inflamacin
o no cuando hay una infiltracin de grasa en el tejido heptico, esto genera que all una
adecuada cicatrizacin y regeneracin de tejido, por lo tanto se genera un tejido que es
ms fibroso, paciente que evoluciona con diagnstico de cirrosis y despus de la cirrosis
los pacientes puede descompensarse y pueden generar un cncer hepatocelular .
Problemas especficos en la ingesta, metablicos y/o absortivos que puedan afectar el
Estado nutricional
Que se preguntara en la anamnesis
Si ha tenido alguna ciruga o patologa asociada
Frmacos
Algn alimento
Alergias, intolerancia
En un paciente indigente.Yo s que cuando el paciente egrese probablemente vuelva a re
ingresar porque no es un paciente que yo pueda mantener una adecuada recomendacin
posterior al alta, se pierde. Y esto es uno de los grandes contra que se tiene en
hospitales. Todos los pacientes cuando sufren de algn proceso quirrgico siempre tienen
control posterior a ese proceso el cirujano, pero muy pocas veces con la nutricionista,
porque son pocos los nutricionistas que se han adherido a equipos mdicos ms
especficos, entonces ese es el grave problema que no necesariamente la misma
nutricionista que d de alta a un paciente va a ser la nutricionista que lo va a controlar
posterior al alta. De esto estn muy preocupados en equipos de cirugas bariatricas, pero
en otros equipos todava no se tiene.
ANTROPOMETRA
IMC: Indicador de EN Global (como nico indicador, falsear diagnstico)
COMPOSICIN CORPORAL, medicin de:
CIRCUNFERENCIA BRAQUIAL*
PLIEGUES CUTNEOS* ms usado: pliegue tricipital (til para seguimiento, no a
corto plazo)
IMPEDANCIOMETRA*
DINAMOMETRA
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* Invalidados en presencia de edema.
Respecto a la antropometra de ingreso, si llega un paciente deteriorado se pueden
realizar ciertas mediciones antropomtricas, pero ustedes ya saben cules son las
mediciones que pueden y que no pueden hacer en base a la evaluacin que ustedes
realicen a su paciente.
Evaluar qu tipo de evaluacin antropomtrica se podran realizar, si tienen una balanza
y es una balanza de pie y el paciente puede pararse, perfecto y lo toman inmediatamente
al comienzo del ingreso tambin podra medir cierto tipo de circunferencia o pliegue. Que
dentro de los pliegues ms utilizados es el tricipital en donde tienen que tener cierto tipo
de consideracin porque si no la tcnica se invalida. Jams utilizar protocolo ISAK por ms
que cualquier nutricionista de los pida se utiliza protocolo del NHANES.
En el caso de la impedaciometria que se queda en el pasado que es para medir
composicin corporal que es como lo ms barato que tenemos. Las consideraciones que
se deben tener es un adecuado estado de hidratacin y se verifica evaluando a travs de
un examen fsico, pero si a ese paciente le instalaron un suero en urgencias estamos en
problemas, porque probablemente no est cuantificado el aporte extra de suero y por lo
tanto podra generar un balance hdrico positivo en ese caso la bioimpedacia no sirve y
se estara sobreestimando el compartimento o la masa libre de grasa.
Dinamometra: el dinammetro es un instrumento que es capaz de medir la prdida de
masa muscular isomtrica, la fuerza isomtrica, se mide a nivel de miembro superior y el
Jamar es como la referencia ms comn utilizada en los pacientes hospitalizados.
El dinammetro es como una balanza que tiene una
manilla, y en esta manilla supuestamente se
debera
poner la mano, y porque se establece que en
general
en un ngulo de 90 logra mayor fuerza, porque se
tiene
mayor apoyo, pero adems el error que se comete
es que
la distancia debe adecuarse al tipo de mano que
tenga
el paciente, porque hay pacientes que tienen los
dedos
sper largos entonces si se mantiene la misma
distancia en todos los pacientes que se mide, no se
genera
que efectivamente la fuerza al momento de
presionar el instrumento genere la misma fuerza. Se
debera
hacer siempre en el brazo dominante, se debera
considerar el tipo de dinammetro. El contra es que ac en Chile se tiene Curvas de un
estudio de la Mnica... Del ao 90 otro estudio lo hizo Sandra en el ao 80 y tanto en
donde trataron de generar un propuesta de grupos para la poblacin Chilena, porque
cuando se generan un punto de corte para poder comparar con un estndar se debe
haber evaluado a un estudio de tamao muestra, si no sirve. Las curvas de comparacin
existen unas brasileras. (Tener en portafolio).
INDICADORES BIOQUMICOS
** Falseados en presencia de edema o aumento de protenas de fase aguda (caquexia).
Albmina
Pre-albmina
Transferrina
Recuento linfocitos
SIGNOS FSICOS DE DESNUTRICIN
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Exploracin fsica: signos de deficiencia nutricional (carencias extremas)
xerosis conjuntival/manchas de Bitot blefaritis
piel seca y descamada
estomatitis
glositis
cabello decolorado
protuberancias costales
edemas o deshidratacin
(*EXAMEN FISICO: clase pasada deficiencias de micronutrientes)
HERRAMIENTAS DE VALORACIN SUBJETIVA
Probablemente si en un paciente oncolgico ustedes no tuvieran la posibilidad de
evaluarlo de manera objetiva ustedes ya conocen todo lo que vimos la semana pasada de
que deberan priorizar en un tamizaje y luego de eso les sugiero que este tamizaje
tambin lo pueden tener en su portafolio para comparar la objetividad con la
subjetividad. Y tambin tener la encuesta de global subjetiva en donde se puede describir
y clasificar el deterioro nutricional que presenta el paciente segn estadio A,B o C.
Necesidad del tamizaje nutricional
Alrededor del 50 80% de pacientes con riesgo nutricional NO sern detectados si no
existe un programa formal de tamizaje (screening) nutricional.
Proceso dinmico para identificar pacientes que requieren valoracin nutricional
Se espera que el tamizaje se realice durante las primeras 24-48 h.
Cuando se realice tamizaje.

NUTRITIONAL RISK SCREENING (NRS 2002)

Desarrollada por Kondrup y col. y un grupo de ESPEN en el 2002.
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Diseada bajo el supuesto que las indicaciones para el soporte nutricional son la
severidad de la DNT y el incremento en los requerimientos nutricionales causados por la
enfermedad.
Validada median 128 experimentos aleatorizados.
Criterios a evaluar: Prdida de peso no intencional Ingesta Severidad de la enfermedad
Recomendada por ESPEN como la mejor herramienta de tamizaje para los pacientes
hospitalizados.
PERDIDA DE PESO >5% EN 3 MESES O INGESTA MENOR DEL 50-75% EN LA ULTIMA
SEMANA.
PERDIDA DE PESO >5% EN 2 MESES O IMC 18.5-20.5 Y DETERIORO DE LAS
CONDICIONES GENERALES 0 INGESTA 25-60% EN LA ULTIMA SEMANA.
PERDIDA DE PESO >5% EN 1 MES O >15% EN 3 MESES O IMC <18.5 , O INGESTA
<25% EN LA ULTIMA SEMANA
SEVERIDAD DE LA ENFERMEDAD
1. FRACTURA DE CADERA, ENFERMEDAD CRONICA CON COMPLICACION AGUDA.
2. CIRUGIA ABDOMINAL MAYOR, NEUMONIA SEVERA, ENF MALIGNAS HEMATOLOGICA
3. PACIENTE UTI, TRANSPLANTES,QUEMADOS
SCORE TOTAL: EDAD+NUTRICIONAL+ENFERMEDAD II
>70 AOS= +1
SCORE TOTAL: EDAD+NUTRICIONAL+ENFERMEDAD

EVALUACION GLOBAL SUBJETIVA

Es una tcnica de medicin del estado nutricional muy simple basado en el examen
clnico y reconocimiento de prdida de peso, cambios de ingesta alimentaria, observacin
de tejido adiposo y muscular
TRATAMIENTO MDICO
Generalmente se usa una combinacin de:
CIRUGA
QUIMIOTERAPIA y/o RADIOTERAPIA
Puede tener 1 de 3, 2 de 3 o 3 de 3.
Va a depender principalmente de la ubicacin del tumor y tambin va a depender si el
paciente presenta o no presenta metstasis o si ese tumor se tiene que resecar y se tiene
que someter a una ciruga para despus someterse a los otros tratamientos.

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Cuando los pacientes cursan con cirugas digestivas van a existir varios cambios como
por ejemplo la ciruga baritrica que era muy importante aprenderse el lugar de
absorcin de los micronutrientes tanto vitaminas y minerales porque de esa forma
ustedes van a poder obtener rpidamente la informacin de que deficiencia nutricional el
paciente podra generar consecuente de la ciruga y en general los minerales y las
vitaminas hidrosolubles se absorban a nivel proximal y las vitaminas liposolubles a nivel
distal en leo y la nica hidrosoluble que tambin era distal era la vitamina B12 ya que
ah existan sus transportadores ya cuando suban al factor intrnseco.

EFECTOS DE LA CIRUGA DIGESTIVAQUE AFECTAN LA NUTRICIN

Cuando el rgano resecado es a nivel de cabeza y cuello orofarngeo los pacientes

probablemente cursen con fallas en la deglucin por ejemplo ella tuvo un paciente
cuando trabajaba en el JOTA que llego al intermedio quirrgico porque ella fue
nutricionista de asistencia nutricional intensiva con un cncer farngeo y el cncer haba
comprometido laringe entonces estbamos en problemas porque la faringe comparte
sistema digestivo y respiratorio pero la laringe solo sistema respiratorio as que haba un
grave problema con ese paciente a ese paciente no le dijeron que posterior a la ciruga
no poda alimentarse ms por va oral porque haba un compromiso digestivo y un
compromiso respiratorio entonces la ciruga era muy compleja, ese paciente posterior a
la ciruga quedo con una gastrectoma y de hecho como el paciente como se
comprometi laringe ya no pudo hablar ms, o sea la ltima vez que pudo hablar fue
previo a la ciruga (fue sper triste ver la evolucin de ese paciente) de hecho la ciruga
era como bien complicada, nosotros veremos cosas en las practicas que no se ven
normalmente en otros hospitales. Las cirugas de cabeza y cuello son bien complejas.
*habla de que nos tenemos que preparar para no quedar shoqueado frente a los
pacientes, da ejemplo, etc.
Ley de derechos y deberes, tenemos que tener como profesionales un cierto
cumplimiento con el paciente, pero el paciente tambin tiene que dar la autorizacin
para que yo lo pueda atender, el paciente puede no querer porque se siente incomodado
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y ustedes no pueden intervenir sino que tenemos que respetar la decisin de ese
paciente.
Entonces a nivel de rgano resecado orofaringeo siempre vamos a tener fallas en la
deglucin, cuando existen fallas en la deglucin y el otorrino en conjunto con el
fonoaudilogo les digan o escriban en ficha que el paciente no va a poder alimentarse
por va oral porque va a comenzar la rehabilitacin posterior a 3 meses de la ciruga
probablemente ese paciente tiene una gastrostoma o con la gastrostoma con extensin
a yeyuno porque las yeyuno son sper difciles que veamos una yeyunostomia porque
fracaso la gastrostoma en ese caso ya sabemos que ese paciente no va a poder
alimentarse por va oral y que probablemente nosotros vamos a tener que entregarle la
alimentacin. Recordar lo que dijo la colega de la alimentacin papilla por sonda que
como era posible si el tema de la sonda costaba 400 mil pesos, lamentablemente los
honorarios mdicos no los podemos controlar, si todos los mdicos fueran bien ticos
esto funcionaria sper bien pero ellos tambin estn cobrando por un servicio,
probablemente los valores se tienden a tergiversar tienden a ser excesivos pero si yo no
tengo un paciente con la capacidad de comprar un ensure o una formula enteral que
valen $7.000 pesos 1 litro, o sea yo podra generar en ese paciente que est
consumiendo 1,5 litros y est gastando aproximadamente $12.000 pesos yo no s si
todas las personas van a tener 12 mil pesos diarios ms los 400 mil pesos que piden por
el arriendo de una bomba yo no s si eso se pueda generar, o sea nosotros como
nutricionistas nos vamos a tener que colocar en los zapatos del paciente y vamos a tener
que realizar una prescripcin lo ms adecuada posible, se sabe que la papilla no es lo
mejor pero si tengo un paciente de escasos recursos esa es la opcin y voy a tener que
jugar con las claras de huevo o con los modulos para tratar de equilibrar la adecuacin a
sus requerimientos.

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En esfago por ejemplo cuando a los pacientes le hacen la esofagectomia total o parcial
como el esfago es un tubo, dibujo: eso es el esfago, cuando hacen esofagectoma
totales o parciales principalmente lo que hacen en las parciales por ejemplo si se sacara
toda la parte del tercio medio y distal probablemente se vea comprometido cardias lo que
hacen los mdicos es un ascenso colonico, resecan un trozo de colon y como el colon no
tiene esa capacidad de distenderse por lo tanto se puede colocar y lo ubican en esta
zona, porque si yo resecara toda la parte baja del esfago y no coloco colon tendra que
ascender el estmago para que el estmago quede estirado, pero el problema es que
cuando el paciente degluta va a sentir saciedad precoz porque los alimentos llegan ms
rpido al estmago, entonces lo que se hace para evitar eso y tratar de que el paciente
pueda alimentarse adecuadamente la parte baja la resecan, cortan un trozo de colon y
generan un ascenso colonico y los unen anastomosan, es muy comn y en el paciente se
ve como que tiene muchos corchetes y como gruesos, y sper comprometido, vamos a
encontrar mucho que uno de los problemas que podran ocurrir es que tengan el transito
alterado y en muchos casos reflujo porque est comprometido el cardias. Cada vez que
tengamos un paciente con una ciruga nos leamos el protocolo operatorio, donde el
cirujano describe que zonas reseco, que zonas ascendi, que hiso, porque a veces se
encuentra que en una ciruga de reflujo a veces no lo son y son bypass gstrico lo que
pasa es que la ciruga de reflujo por isapre se cubre, el bypass gstrico sale ms caro.
En estomago evacuacin copiosa, anemia, malabsorcin; en intestino delgado
malabsorcin, anemia, en intestino grueso perdida de agua y electrolitos y vamos a ver
como algunos pacientes quedan con algunas complicaciones hacia el exterior que
pueden ser las ileostomas o las colostomas con o sin preservacin de colon y que por lo
tanto para ello yo tambin tengo que tener un trato especial y tener cierto cuidado con
algunos alimentos y en el caso del pncreas se puede existir leos, obstruccin, fistulas,
sepsis, los pacientes cuando tienen un tumor en el pncreas les realizan una ciruga que
se llama pancreatoduodenectoma.

EFECTOS DE LA RADIOTERAPIA SOBRE LA NUTRICIN

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En el caso de la radioterapia genera signos y sntomas que son como muy

comunes:
Si es sistmica la radioterapia principalmente el paciente cursa con anorexia y
nauseas.
*Fistulizacin: cuando no hay una correcta cicatrizacin.

EFECTOS DE LA QUIMIOTERAPIA SOBRE LA NUTRICIN

GENERALES: Anorexia
Nuseas
Vmitos
Mucositis
ALGUNOS PACIENTES PUEDEN PRESENTAR: Diarrea
Constipacin
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Hepatotoxicidad
Dolor abdominal
leo
Los pacientes cuando son sometidos a tratamientos de radio y quimioterapia,
probablemente sea un paciente ambulatorio que se hospitaliza para realizarse el
tratamiento. Puede ir 1 vez al da durante 1 mes, en el caso de las quimio realizan ciclos,
por ejemplo, 5 ciclos de 5 quimioterapias, por lo tanto, se hospitaliza por 5 das. Los 2
primeros das del tratamiento son fatales para el paciente, por ms que se quiera cumplir
con la Prescripcin dietoteraputica, son pacientes que van a cursar con tantas nuseas,
que lo nico que van a pedir son alimentos frescos, o sopa, o helado, jaleas, durante 2
das ese paciente se va a alimentar de manera inadecuada, producto de los sntomas
producidos por el tipo de tratamiento.
Las clnicas y hospitales, a veces con los pacientes oncolgicos tienen unidades
especializadas donde preparan comidas especiales, tratan de priorizar los gustos y
preferencias del paciente. Los onclogos le dan mucha importancia a las preferencias,
ejemplo del pollo con papas fritas para el paciente con leucemia de 15 aos de edad, si
cumple con las normativas de inocuidad en general son bien laxos respecto a darle la
alimentacin que el paciente quiera, por supuesto teniendo las consideraciones
pertinentes.

OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO DIETOTERAPUTICO

Contrarrestar los efectos metablicos del tumor, relacionado con los efectos
metablicos producto de la caquexia.
Recuperar el estado nutricional (objetivo general)
Corregir y/o mejorar el balance nitrogenado
Mejorar la tolerancia a los tratamientos (QMT-RT-CX)

REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES: ENERGA

CALORIMETRA INDIRECTA
FRMULAS:
- GEB: Harris y Benedict/ Mtodo Factorial-> 20 -25 kcals x kg peso segn EN.
- Factores de actividad: 1,1- 1,2
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- Factor patologa (1,3 a 1,5)
1.3: para aquellos cnceres que no generan tanto riesgo nutricional.
1.4: cnceres de severidad intermedia.
1.5: cncer de severidad severa (heptico, y principalmente GI).
REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES: PROTENAS

Si no se cuenta con NUU de 24 hrs, se efectuar clculo terico (> 1,5 g /Kg/da).
Si se cuenta con NUU de 24 hrs, se calcular de acuerdo a Balance Nitrogenado.
BN= NI-NE*(Prdidas)
Lo ideal es tener el dato del NUU, o si no el clculo de requerimientos va a ser mucho
ms estimativo, en caso de pacientes oncolgicos, se debiesen dar regmenes
hiperproteico, por lo general sobre 15% (normalidad en un adulto 12- 15%). Este paciente
adems de la patologa va a tener un compromiso del EN. Hiperproteico: >1.3 grs/kg.

Realizar el BN y as saber cunto es el Nitrgeno que debe ingerir el paciente.

En este caso, como son pacientes con estrs metablico si se utilizara la relacin de
caloras no proteicas/ gramos de nitrgeno, en un oncolgico es 100:1 al igual que
spticos y politraumatizados

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REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES

CHO: 50-60% VCT

Lpidos: 25-30 % VCT (y podran aumentar en caso de prdida del compartimento
graso).
Los tumores, como son clulas que tienen una velocidad de proliferacin mucho ms
rpida que una clula normal, ocupan mucha glucosa, necesitan de mucha energa para
poder generar la mitosis, en esos casos se hablaba mucho sobre el control de CHOs que
se entregaban para no facilitar la energa extra para las clulas tumorales, para lograr
esto se trabaja con valores cercanos al 50 55%, pero como estn con estrs metablico
se prioriza no generar hiperglicemia por estrs, por lo que tambin se trabaja con esos
rangos.
En un paciente oncolgico si cursara con cuadros de malabsorcin por ejemplo de grasas
se debiese disminuir el valor.

PRESCRIPCIN DIETOTERAPUTICA
ORAL, ENTERAL O MIXTA
CONSISTENCIA: segn sintomatologa y tolerancia, siempre tratando de facilitar
ingesta.
DIGESTIBILIDAD: segn tratamiento mdico, sintomatologa y tolerancia, siempre
tratando de facilitar absorcin y digestin.
Es difcil encontrarse con un paciente oncolgico con rgimen comn, porque producto de
los tratamientos de quimio y radioterapia, si tiene una Mucositis no puede dar cualquier
tipo de alimentos, por lo que se tiende a dar un rgimen liviano en este tipo de pacientes.
Hipercalrica, tratando de contrarrestar el hipermetabolimo e hipercatabolismo,
teniendo en cuenta el estado nutricional y tolerancia del paciente.
Hiperproteica: tratando de contrarrestar el catabolismo proteico. Seleccionando
aminocidos depletados.
Normo a hiperglucdico: tratando de cubrir el aporte calrico, teniendo en cuenta que el
tumor utiliza principalmente hidratos de carbono como nutriente y que se produce
intolerancia a los HC y resistencia a la insulina, producto del estrs metablico. Las
clulas tumorales tienen un mayor recambio, una mayor velocidad, por lo tanto requieren
mayor aporte de nutrientes para poder generar mitosis.
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Aunque la referencia establezca un rgimen normo a hiperglucdico, preferir siempre el
normo, o si se da alguna vez hiperglucdico que sea solo por un tema matemtico que se
tuvo que aumentar algn otro macronutrientes, siempre privilegiar que el macronutriente
que est aumentado sean protenas
Hipo, normo o hipergrasa: tratando de cubrir el gasto energtico teniendo en cuenta:
- tolerancia del paciente frente a algn cuadro de malabsorcin que pudiese presentar u
otros sntomas.
- tipo de cidos grasos.

Horario: depende del tipo de alimentacin y en coordinacin con el tratamiento.

Volmenes: depende de la tolerancia, del tipo de alimentacin y del estado nutricional.
Temperatura: depende de la sintomatologa. SI un paciente producto de la radioterapia
est cursando con una Mucositis, probablemente se soliciten alimentos de temperatura
fra para poder calmar la inflamacin.
ANOREXIA
Tranquilidad durante las horas de comida.
Comer alimentos con alta densidad energtica.
Comer con mayor frecuencia, comidas de pequeo volumen o bocados cada vez que
sienta apetito.
Usar suplementos nutricionales.
Si un paciente est anorxico, se pueden disminuir los volmenes por tiempo de comida,
pero mejorar la densidad calrica. El usar suplementos, que en el caso del laboratorio
Abott son Ensure o Glucerna el otro es el Nepro, utilizarlos. En el caso de Fresenius Kabi,
supportan drink su objetivo son los pacientes oncolgicos porque la DMC era ms
hipercalrica, hiperproteica e hipergrasa y aporta 2 kcals/ ml, en un paciente con
intolerancia a las grasas no se puede utilizar sta frmula porque est muy aumentada
en lpidos.

XEROSTOMA

- Mantener labios hmedos.

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- Preparar alimentos humedecidos con salsas o jugos.
- Masticar gomas sin azcar - Beber abundantes lquidos.
Si se est entregando alimentacin por va oral, priorizar el tipo de alimentaciones ms
jugosas, para que el paciente no sienta resequedad en la boca. En algunos casos se
solicita que puedan masticas chicles sin azcar, pero teniendo en consideracin si es que
el paciente tiene RGE el masticar chicle le podra generar secrecin de cido clorhdrico,
por lo que a este paciente no se le podra recomendar.
57:06 CONTINUAR CON DIAPO 45

DIETOTERAPIA EN VIH/SIDA
DEFINICIN VIH/SIDA
El VIH es el virus de inmuno deficiencia humana, y el SIDA es la infeccin del virus que
genera una serie de enfermedades oportunistas.
La infeccin por virus de inmunodeficiencia humano tipo 1 o tipo 2 ambos contagian al
ser humano, se caracteriza clnicamente por una infeccin asintomtica que se produce
en las clulas del husped durante un perodo variable de hasta alrededor de 8 aos,
debido al equilibrio entre replicacin viral y respuesta inmunolgica del paciente.
Posteriormente, se rompe este equilibrio aumentando la carga viral y deteriorndose la
funcin inmune, lo que permite la aparicin de diversas infecciones, clsicas y
oportunistas y tumores, con lo que se llega a la etapa del SIDA.
El virus tiene una protena llamada transcriptasa reversa que realiza la transcripcin, pero
a partir de una hebra de ARN. Principalmente lo que se va a encontrar en un paciente con
VIH, es que se produce un desequilibrio entre la respuesta inmunolgica del husped vs
la infeccin viral.
En los exmenes se podr medir la carga del virus en la clula y la respuesta
inmunolgica de los linfocitos cd4 frente a ese virus, esto es lo que se hace
principalmente en el test de Elisa.
Anteriormente se vea mucho q los pacientes se podan diagnosticar luego de 10aos,
actualmente el diagnostico es mas reciente principalmente porque las personas que
tienen ms riesgo de contraerlo, son personas que habitualmente dentro de la serie de
exmenes que se realizan a nivel anual esta el test de Elisa.
VAS DE TRANSMISIN
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Intercambio de lquidos corporales durante el contacto sexual (en Chile, 95 % casos
conocidos*).
Recepcin de sangre infectada a travs de transfusiones sanguneas o hemoderivados.
Aca en chile no ocurre, ya que las jeringas son desechables.
Compartir agujas contaminadas en drogadiccin intravenosa.
Madres VIH (+) que infectan al recin nacido, a travs de la lactancia materna
VIH/SIDA: LACTANCIA MATERNA
Madres VIH (+) y lactancia materna: Transmisin del virus en 14 % : (> duracin, >
riesgo) en estos casos se suspende la LM y a se da Alimentacin con frmula: previene la
infeccin en 50 % de los RN.
VIH/SIDA: ETIOLOGA
El virus produce la infeccin en las clulas del husped, aumentando la carga del virus, y
a medida que progresa esta enfermedad se va transformando en el sindrome de inmuno
deficiencia adquirida, que es cuando existe un aumento de la carga del virus, frente a
una baja carga inmunolgica, y que por lo tanto el paciente comienza a tener otros
diagnosticos de enfermedades oportunistas.
Los VIH: Gnero Lentivirus, familia Retroviridae.
DOS TIPOS DE VIRUS INFECCIN SIDA.
Virus de inmunodeficiencia Humana 1 (VIH 1)
Virus de inmunodeficiencia Humana 2 (VIH 2)
INFECCIN: VIH/SIDA
Las caractersticas que tiene el virus (que son las cabezas moradas), es que tiene una
protena llamada transcriptasa reversa que tiene la capacidad de producir el proceso de
trancripcion pero con una hebra de ARN, cuando habitualmente no es asi, ya que es una
transcripcin a partir de una hebra de ADN.
El virus ingresa a la clula husped y principalmente cambia el mecanismo metabolico
del paciente y aumenta la carga del virus por lo tanto todas las clulas estan siendo
contagiadas.

Tras la fusin del virus a la clula, por medio de la transcriptasa inversa se traduce el
material gentico a ADN integrndose en el genoma de la clula husped como ADN
proviral , una enzima vrica la INTEGRASA lleva acabo la insercin del genoma del VIH en
el ADN de la clula husped. A partir de ese momento el ADN vrico , el provirus se
duplica con los genes de la clula cada vez que esta se divide y la infeccin se torna
permanente.
CARACTERSTICAS DE LA INFECCIN: VIH/SIDA
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Gran variabilidad gentica Producen prdida gradual de linfocitos CD4
Prdida gradual del sistema inmune
Infecciones oportunistas Neoplasias
MUERTE
FASES DE LA INFECCIN: VIH/SIDA

Los de la categora A, asintomticos, linfadenopatias o primoinfeccion, son aquellos

pacientes que saben que estn infectados pero no presentan ninguna patologa o la
expresin del sida.
categoriaB: paciente sintomtico que aun no tiene expresin del sida.
categoriaC: ya se expreso en virus y se transform en un sndrome.
El paciente ms comun es el paciente c3, que es un paciente de larga data por un
contagio de VIH que es un reingreso frecuente producto de ciertas infecciones.
PRUEBAS DIAGNSTICAS PARA VIH
La prueba que se realiza principalmente en los test es la PRUEBA DE CARGA VIRAL: Mide
la cantidad de virus libre circulante en la sangre (copias de RNA de VIH por ml de plasma
sanguneo).
Resultado ptimo: no detectable
PRUEBA DE CARGA VIRAL + recuento de CD4 a partir de esto se puede predecir la
posibilidad de enfermedad o muerte relacionadas con SIDA.
DIAGNSTICO CLNICO, SIN CONDICIONES INDICADORAS DE SIDA, pero que el
paciente podra estar infectado.
Incluye:
Candidiasis orofarngea o vaginal
Sndrome diarreico crnico > 1 mes
Sndrome febril prolongado > 1 mes
Baja de peso > 10 Kg
Leucoplaquia oral vellosa
Herpes zoster > 1 episodio, es muy comn en pacientes inmunodeprimidos, en
oncolgicos y en VIH. Principalmente abarca toda la parrilla costal hasta la zona de la
espalda.
Proceso inflamatorio pelviano
...y algunos ms.
Cuando el paciente ingresa por primera vez, se va a encontrar la candidiasis, el sndrome
de diarreico con un mes de evolucin y un sndrome febril prolongado, este es un clsico
en pacientes jvenes que son pacientes que piensan que es una neumona. A veces el
sndrome febril solo produce deshidratacin pero no desgano.
ENFERMEDADES INDICADORAS DE SIDA, es decir un paciente en etapa C.

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Los pacientes con candidiasis tienen la lengua con puras pintas blancas, toda la zona
mucosa, a estos pacientes no se les debe dar alimentos cidos, como frutas ya que les
produce dolor y picazn. Se les debe dar alimentos de temperatura fra, mucha jalea y
lquido para evitar el dolor. Los alimentos calientes les producen irritacin. Muchas veces
se les tienen que dar suplementos.
Cada vez que un paciente este con tuberculosis pulmonar activa, no se puede ingresar a
su sala.

El 20% de copago son aquellos pacientes con ISAPRE.

INICIO DE LA TERAPIA ANTIRRETROVIRAL (TARV)
La TARV tiene como principal caracterstica, disminuir la replicacin del virus
pero no lo cura.
Se debe garantizar el inicio del TAR a todos los pacientes adultos con infeccin crnica
VIH, que presentan algunas de las siguientes situaciones:
Se entrega a los pacientes que cumplan estos 4 criterios:
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1. Antecedentes de enfermedad oportunista de etapa C, que es la declaratorio del SIDA.
2. Recuento de linfocitos CD4 menor de 200 cl/mm3, que son los que tienen etapa 3
principalmente.
3. Recuento CD4 entre 200 y 250 clulas/mm3 con:
- Etapa B por candidiasis orofarngea, diarrea crnica, fiebre prolongada o baja de peso.
- Disminucin de CD4 mayor a 20 cl/mm3/mes
- Carga viral >100.000 copias/ml
4. En los pacientes con CD4 menor de 100 cl/mm3, la TAR debe iniciarse precozmente,
dentro de 7 das. Ellos no tienen que esperar lo que establece el ges que es 7 a 32 dias, si
no que empiezan la terapia inmediata, porque la posibilidad de que presenten
enfermedades oportunistas es altsima.
INICIO DE LA TERAPIA ANTIRRETROVIRAL (TARV)
Se compone de 3 tipos de frmacos que destruyen el VIH o suprimen la
replicacin.
Destruyen al VIH o suprimen su replicacin y disminuyen infecciones oportunistas.
Se recomienda el inicio de TAR (en pacientes sin exposicin previa a ARV) con:
Zidovudina (AZT) + Lamivudina (3TC) + Efavirenz (EFV)
EFECTOS DE LA TARV
La TARV produce cambios en la composicin corporal del paciente y tambin
produce ciertas patologas que estn asociadas a un paciente mal nutrido por
exceso.
Lipohipertrofia visceral y atrofia, entonces los pacientes tienen mas acumulacin de
grasa a nivel abdominal, por lo tanto mayor riesgo cardiovascular, porque el tipo de tejido
es hipertrfico, osea aumentan las adipoquinas como la leptina, resistina disfatina y
disminuida la adiponeptina, citoquinas, por lo tanto es un paciente con mas riesgo de
inflamacin y ms riesgo de enfermedades crnicas.
Dislipidemias: Aumento de TG y disminucin HDL, por lo tanto se debe
Considerar Dieta 1 o 2 para DLP
Resistencia a la insulina por lo tanto hay que realizar Restriccin azcares simples (< 510% VCT), pero en los casos que de posibilidad de una fruta al dia se le puede dar 10%.
Y si un paciente est con RI, se le puede aplicar metformina, el problema de la
metformina es que su uso crnico produce deficiencia de B12, y este es un nut critico
para estos pacientes.
El paciente producto de las dislipidemias estar con fibratos que produce daos renales.
Mayor Riesgo Cardiovascular
EVALUACIN NUTRICIONAL EN PACIENTES VIH/SIDA
La evaluacin nutricional precoz Incluir:
Anamnesis general
Anamnesis alimentaria, cuantificacin ingesta
Factores de riesgo potenciales
Medicamentos
Parmetros bioqumicos y antropomtricos, si el paciente est muy deteriorado no se
puede hacer una adecuada valoracin antropomtrica y se debe aplicar parmetros
subjetivos.
Condiciones econmicas y psicolgicas
COMPLICACIONES EN PACIENTES VIH/SIDA
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Desnutricin calrico-proteica: es muy comn producto de la caquexia.
Prdida de peso, disminucin de pliegues cutneos y del permetro braquial,
hipoalbuminemia y disminucin de capacidad de fijacin del hierro.
Sndrome de emaciacin, asociado a la caquexia: segundo trastorno ms frecuente
en adultos con SIDA.
Estos pacientes presentan perdidas de peso muy agudas con poco periodo de evolucin.
CAUSAS DE LA DESNUTRICIN EN PACIENTES VIH/SIDA
Etiologa multifactorial: Ingesta inadecuada:
Anorexia secundaria a medicamentos, enfermedad neurolgica, depresin, infeccin o
sntomas: (nuseas, vmitos, diarrea, disnea o fatiga)
Por trastornos de la boca y estmago (candidiasis, herpes simple, lceras aftosas y
citomegalovirus). La candidiasis produce anorexia.
Alteraciones metablicas
Infecciones oportunistas sin tratamiento oportuno
Si un paciente llega con un sndrome diarreico de ms de un mes de evolucin, su
intestino esta atrofiado, y lo ms probable es que cuando se realimente curse con un
cuadro de mal absorcin
Absorcin deficiente: puede ser causada por medicamentos, infecciones
oportunistas, intolerancias adquiridas a la lactosa, grasas y gluten, por diarrea.
Hipermetabolismo: Aumento del gasto energtico y proteico, prdida de peso, diarrea
o fiebre > 30 das.
Anorexia: por presencia de nuseas, aversiones alimentarias, alteraciones del gusto y
olfato.
Problemas psicosociales: aislamiento, baja educacin, bajos ingresos, deficiencias
sanitarias.
No se debe dar exceso de grasa ni de azucares simples porque las diarreas crnicos de
ms de dos semanas producen intolerancia a las azucares simples y pueden volver a
generar diarrea.
INTERVENCIONES NUTRICIONALES EN PACIENTES VIH/SIDA
Iniciar la intervencin precozmente, si pierde 0.2 Kilos del peso habitual en una
semana :
5% del peso habitual en un mes
7.5% de su peso en 3 meses
10% en seis meses
Ingesta menor al 75 % de sus requerimientos diarios o respecto a su dieta habitual
OBJETIVOS NUTRICIONALES EN VIH/SIDA
Mantener un estado nutricional adecuado, si es un paciente desnutrido es recuperar el
estado nutricional.
Favorecer la ingesta alimentaria, los procesos digestivos y la absorcin de nutrientes
Preservar un balance nitrogenado en equilibrio
Prevenir deterioro de la funcin inmune
Favorecer bienestar del paciente
Mantener balance hidroelectroltico, en caso de una diarrea.
REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES EN VIH/SIDA
Se puede calcular por Harris Benedict (peso real) y por met.factorial (peso segn EN)
ENERGIA: GEB x F. PAT x F. ACT.
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F.PATOLOGICO: Pat. Infecciosa: 1.2 1.4
Sepsis: 1.4 1.5
F.ACTIVIDAD: Reposo absoluto: 1.1
Reposo relativo: 1.2
El VIH no tiene factor de patologa, el factor se produce por las enfermedades
oportunistas.
PROT.: 1 - 1.4 g/kg peso (para mantencin) se da normoproteico si se quiere mantener,
y hiperproteico sobre 1.5 a 2 gr por kg para recuperacin.
1.5 2.0 g/kg peso (para recuperacin)
* Cuantificacin de NUU, para realizar un adecuado balance nitrogenado.
LIP.: 20 - 30 % VCT (< en diarrea) usar MCT + aceite de pescado. En diarrea no se da
ms all de un 20-25%. Si tiene esteatorrea se da 20%.
CHO: 50-60% VCT Sin lactosa en caso de diarreas
PRESCRIPCIN DIETOTERAPUTICAVIH/SIDA
ALIMENTACION ORAL, ENTERAL O PARENTERAL, mixta dependiendo de la
condicin del paciente:
Rgimen hipercalrico, hiperproteico, hipo a normograso, horario fraccionado, volmenes
parciales disminudos, volumen lquido total normal o aumentado.
Los CHO tienden a ser normales a no ser que el paciente presente otro trastorno
asociado.
Horario fraccionado porque tienen una baja ingesta.
Los volmenes se disminuidos pero con mayor DE.
LIQUIDOS: Normales a aumentados (en casos de diarrea, vmitos, sudoracin y fiebre)
ELECTROLITOS: restituir prdidas en casos de diarrea y vmito (sodio, potasio cloruro)
VITAMINAS y MINERALES: 100 % de las Recomendaciones
MEDIDAS DE SEGURIDAD ALIMENTARIA EN SIDA
Evitar frutas y verduras crudas
Refrigerar alimentos perecibles despus de comprarlos
Lavar cuidadosamente las manos antes de preparar alimentos y despus de manipular
carnes crudas
Utilizar tablas distintas para cortar alimentos crudos y cocidos
Las carnes y consumirlas muy bien cocidas

Conservar carnes y pescados refrigerados y separados entre s y aislados de otros

alimentos
Adquirir huevos limpios y enteros y lavarlos antes de cocinarlos. No consumirlos crudos.
Consumir slo leche pasteurizada
No dejar alimentos tibios al medio ambiente
Disponer siempre de alimentos fciles de preparar o comidas ya preparadas, en caso de
fatiga extrema.
Desinfectar ensaladas
Lavar el exterior de las latas de conserva
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Evitar consumo de alimentos de venta callejera
No consumir alimentos de la calle porque es un paciente que tiende a estar
inmunodeprimido.
(La inmunosupresin es una supresin al sist inmunolgico, por producto de frmacos y
otros tto. Inmunodepresin es cuando se tiene una disminucin de la respuesta
inmunolgica).
Evitar alimentos chatarra
Hervir el agua de bebida por 5 minutos
Descongelar la carne en el refrigerador
En presencia de nuseas
Evitar comidas con olores fuertes o irritantes
Preferir los alimentos salados a los dulces
Evitar lquidos con las comidas, ingerirlos 60 a 90 min antes de comer y tomarlos
lentamente
No ingerir alimentos preferidos con los momentos de nuseas o vmitos
Comer 2 horas antes de acostarse y descansar sentado

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