UNIVERSIDAD NACIONAL DE

CHIMBORAZO
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
CARRERA DE MEDICINA

DERRAME PLEURAL

NOMBRE: JORGE MAURICIO LEMA

MNDEZ
CATEDRA: NEUMOLOGA
DOCENTE: DRA. EIDA ORTIZ
SEMESTRE: SEPTIMO A

PERIODO ACADEMICO: MARZO 2016

AGOSTO 2016
1. PLEURA NORMAL:

La pleura normal es una fina lmina lisa y semitransparente que

recubre, separadamente en el lado izquierdo y derecho del trax, el
pulmn y sus cisuras (pleura visceral), la porcin lateral de las
estructuras mediastinicas, el diafragma y la cara interna de la pared
torcica (pleura parietal).
El espacio entre pleura parietal y visceral se denomina cavidad
pleural. En condiciones fisiolgicas, esta cavidad est ocupada por
una mnima cantidad de lquido (0,26 mL/kg) que contiene
aproximadamente 1700 leucocitos/mL, con claro predominio de
macrfagos, algo ms de un 20% de linfocitos y una pequea
proporcin de clulas mesoteliales (exfoliadas del revestimiento
pleural y con mitosis ocasional).
La concentracin de Na+ es ms baja en el lquido pleural que en el
plasma, y la de HCO3 ms elevada, lo que provoca que el pH pleural
normal sea superior al de la sangre (igual o mayor de 7,50). El lquido
pleural se filtra en la circulacin sistmica de la pleura parietal y se
absorbe a travs del sistema linftico de la pleura parietal y, en
menor grado, de la pleura visceral.
En la porcin caudal de la pleura parietal, y especialmente sobre la
superficie diafragmtica, se observa la presencia de estomas de hasta
10 mm de dimetro, que conectan directamente la cavidad pleural
con una serie de espacios lacunares submesoteliales que, a su vez,
desembocan en la circulacin linftica profunda.

2. CONCEPTO DE DERRAME PLEURAL:

El derrame pleural es la presencia de lquido en el espacio pleural,

puede ser un trasudado o un exudado. Un derrame pleural que es un
trasudado se denomina hidrotrax. El hidrotrax por ICC
probablemente sea la causa ms frecuente de lquido en la cavidad
pleural. Un exudado, que se caracteriza por un contenido en protenas
> 2,9 g/dl y, con frecuencia, clulas inflamatorias, indica pleuritis. Las
cuatro causas principales de exudado pleural son:

Invasin microbiana por extensin directa de una infeccin

pulmonar o por siembra hematgena (pleuritis supurativa o
empiema)
Cncer (carcinoma broncogeno, neoplasias metastasicas en el
pulmn o en la superficie pleural, mesotelioma)
Infarto pulmonar
Pleuritis vrica.

Otras causas menos frecuentes de derrame pleural exudativo son el

lupus eritematoso sistmico, la artritis reumatoide, la uremia y la
ciruga torcica previa. Se debe sospechar un cncer como causa
subyacente a un derrame exudativo en cualquier paciente mayor de
40 aos de edad, particularmente cuando no haya enfermedad febril,
ni dolor, y el resultado de la prueba tuberculina sea negativo.
Estos derrames caractersticamente son grandes y con frecuencia,
hemorrgicos (pleuritis hemorrgica). El estudio citolgico puede
mostrar clulas malignas e inflamatorias. Sea cual sea la causa, los

trasudados y los exudados serosos habitualmente se reabsorben sin

efectos residuales si se controla la causa precipitante o si esta
desaparece.
Por el contrario, los derrames fibrinosos, hemorrgicos y supurativos
pueden producir organizacin fibrosa, que da lugar a adherencias o
engrosamiento pleural difuso y, a veces, calcificaciones de mnimas a
masivas.

3. EPIDEMIOLOGIA
El derrame pleural es muy frecuente en la prctica clnica habitual. En
estados Unidos se estima que se presentan anualmente 500.000 casos de
derrame pleural por Insuficiencia cardaca, 300.000 por derrame
paraneumnico,
200.000 por derrame
neoplsico,
150.000 por
trombembolismo pulmonar y otros 230.000 por causas diversas.

4. ETIOPATOGENIA
En su produccin pueden intervenir varios mecanismos:

Mecanismos que alteran el balance de presiones

transpleurales: Son de origen extrapleural (frecuentemente
asociados a aumento de la presin venosa pulmonar, por
insuficiencia cardiaca izquierda en la mayora de los casos) y
conducen a la aparicin de trasudados por salida de lquido desde
el pulmn a la cavidad pleural a travs de la pleura visceral. Estos
trasudados se caracterizan por un contenido bajo en protenas
(protenas totales en liquido pleural/protenas en plasma igual o
inferior a 0,5) y LDH baja (inferior a 200 U/L). Una sobrecarga de
lquido (yatrogena o por insuficiencia renal) o una pericarditis
constrictiva
pueden
provocar
trasudados.
Estos
pueden
presentarse tambin por aumento de la presin negativa
intrapleural en atelectasias masivas o casos de pulmn atrapado
por engrosamiento tumoral o fibroso de la pleura visceral.

Alteraciones en el drenaje linftico: Pueden tener su origen en

alteraciones (inflamatorias o neoplsicas) de la propia pleura o en
bloqueo de la circulacin linftica extrapleural.

Aumentos en la permeabilidad capilar y mesotelial: Estn

implicados en la mayora de los exudados pleurales que, en
contraste con los trasudados, tienen alto contenido en protenas
(cociente pleura/sangre superior a 0,5) y LDH (superior a 200 U/L).

Con criterio fisiopatolgico, los derrames pleurales pueden dividirse

en dos grandes grupos, los trasudados y los exudados.

TRASUDADOS (CAUSAS OSMTICAS HIDRULICAS)

Aumento de la presin hidrosttica

Insuficiencia cardiaca izquierda, derecha o global, los derrames por

insuficiencia cardiaca suele ser bilaterales y cuando son
unilaterales existe una mayor frecuencia de presentacin en el
hemitrax derecho. Tambin puede haber derrames intercisurales,
que remiten con el tratamiento de la enfermedad de base y se
denominan tumores fantasmas
Sndromes de pericarditis constrictiva y obstruccin de la vena
cava superior, se caracteriza por un aumento de la presin venosa
central, sin incremento de la presin venosa pulmonar
Disminucin de la presin onctica (hipoalbuminemia)
Sndrome nefrtico: el derrame pleural ocurre en el contexto de un
paciente con anasarca (por hiperaldosteronismo secundario).
Puede ser unilaterales o bilaterales.
Cirrosis heptica (5-10%): por lo general se asocia con ascitis por
hipertensin portal

EXUDADOS (POR ENFERMEDAD PLEURAL)

Infecciones

Bacterianas: en los adultos la infeccin pleural proviene del

parnquima pulmonar (neumona) en el 50 65 % y en los nios
en el 75 % de los casos. Cuando se produce acumulacin de pus
en el espacio pleural, se habla de empiema. Puede ocurrir tambin
como complicacin de una toracocenteis, una perforacin
esofgica, un absceso subfrenico y complicaciones quirrgicas
diversas
Tuberculosa: la tuberculosis puede provocar derrames como
manifestacin posprimaria de hipersensibilidad tarda y por lo
comn
son
unilaterales.
Estos
pacientes
presentan
intradermorreaccin tuberculina positiva
Micoticas: en casos raros las micosis se asocian con derrame,
especialmente las provocadas por Histoplasma capsulatum,
Blastomyces dermatitidis
Virus y micoplasma: no es frecuente que las neumonas causadas
por estos agentes se relacionen con derrames pleurales
perceptibles.

Neoplasias
El 40% de los derrames pleurales son neoplsicos, sus causas ms
frecuentes son:

Cncer broncognico: es la neoplasia maligna que ms a menudo

produce derrame pleural unilateral mediante dos mecanismos. Por
invasin directa de la pleura o por obstruccin del drenaje linftico
Carcinomas metastasicos: habitualmente provoca derrame
bilateral. El carcinoma de mama es por mucho el que lo hace con
mayor frecuencia, seguido por los carcinomas de ovario, rin,
estmago y pncreas
Linfomas y leucemias
Mesoteliomas malignos
Neoplasias de la pared torcica

Embolia de pulmn
El derrame pleural es una manifestacin habitual que se acompaa a
la embolia de pulmn con infarto o sin l. Suele ser pequeos,
unilaterales o bilaterales. En ocasiones se expresa como un trasudado
Enfermedades del tejido conectivo

Lupus eritematoso sistmico: el 70% de los pacientes con LES

tienen alteraciones pleurales, como pleuritis, con dolor pleurtico o
derrame pleural y el 55% tiene derrame pleural en algn momento
de su evolucin
Artritis reumatoidea: del 2 a 5 % de los pacientes tienen derrame.
La AR es ms frecuente en las mujeres pero el derrame pleural lo
es ms en el hombre

Enfermedad intraabdominal
Absceso subfrenico: es una complicacin que se asocia con
diversas patologas abdominales, como la perforacin de vscera
hueca, la diverticulitis y la ciruga del aparato gastrointestinal
superior. El 80% de los abscesos subfrenicos se relacionan con el
derrame pleural.
Pancreatitis: en el 3-17% de los casos se observa derrame pleural.
Es ms comn con el lado izquierdo, pero puede ser bilateral
Hemotrax
Es la presencia de sangre en el espacio pleural con un hematocrito mayor
del 50% del de la sangre perifrica. La mayora de las veces es de origen
traumtico, aunque puede ser secundario a un trastorno hematolgico. Los
derrames pleurales de las neoplasias y de las embolias pulmonares pueden
ser sanguinolentos, pero no constituyen un hemitrax
Otras causas

Fiebre mediterrnea familiar

Mixedema
Idiopticos: a pesar de los estudios diagnsticos, en el 25% de los
pacientes no se logra establecer la etiologa del derrame

5. FISIOPATOLOGA
El movimiento del lquido entre las hojas parietal y visceral est
determinado principalmente por la presin hidrosttica y osmtica de
los capilares por el drenaje linftico y el estado de la superficie de las
membranas pleurales. Si se alteran uno o varios de estos factores, se
produce como resultado la acumulacin de un exceso de lquido en el
espacio pleural.
La pleura parietal recibe su sangre de los capilares provenientes de
las arterias intercostales cuya presin hidrosttica es similar a la de
otros capilares sistmicos (30 cm H2O). La presin del espacio pleural
junto a la cual est la pared capilar es subatmosferica (- 5 cm de
H2O). Por lo tanto la presin hidrulica neta que arrastra lquido desde
los capilares de la pleura parietal hacia el espacio pleural es de unos
+ 35 cm H2O.
La sangre que irriga la pleura visceral, en cambio, proviene de los
capilares arteriales pulmonares cuya presin es de unos 11 cm H 2O.
Estos capilares tambin reciben la influencia de la presin intrapleural
(-5 cm H2O), esto determina que la presin hidrulica neta a travs de
la pleura visceral ser de unos 16 cm H 2O y esta presin tambin
tiende a arrastrar lquido hacia el espacio pleural.
La presin coloidosmotica de la sangre es la misma tanto en los
capilares viscerales como en los parietales (34 cm H 2O). Si bien los
capilares son impermeables a las molculas mayores, como la
albumina, las protenas ms pequeas filtran hacia el espacio pleural
dando una presin osmtica de 8 cm H 2O. De tal manera, la diferencia
de presin osmtica entre los capilares y el espacio pleural crea un
gradiente de 26 cm H2O.
De la interaccin entre las presiones hidrulica y osmtica se crea un
gradiente de presin de 9 cm H 2O entre la pleura parietal y el espacio
pleural que hace que circule agua desde los capilares parietales hacia
el espacio pleural. Entre la pleura visceral y el espacio pleural existe
un gradiente de 10 cm H2O que produce la reabsorcin de lquido
desde el espacio pleural hacia los capilares de la pleura visceral.

Como las presiones son similares, el saldo neto entre la filtracin y la

reabsorcin est dado por la resistencia de las dos membranas
capilares. Cabe recordar que la pleura visceral es mucha ms
vascular izada que la pleura parietal, por lo que ofrece menos
resistencia al desplazamiento liquido. Por lo tanto, la capacidad de
reabsorcin de la pleura visceral es mayor que la capacidad de
trasudacin de la pleura parietal.
El aumento de la presin hidrosttica en los capilares de la pleura
visceral o la disminucin de la presin oncotica del plasma determina
la acumulacin de lquido en forma pasiva en el espacio pleural
(trasudado)
Por otro lado, el estado de la superficie de la membrana plural y el
drenaje linftico son los otros dos factores cuya alteracin es capaz
de provocar derrame pleural. Esto se observa en las enfermedades
que comprometen la pleura y la acumulacin de lquido se produce en
forma activa por un procedimiento inflamatorio que altera la
permeabilidad de los vasos pleurales o provocar un bloqueo linftico
(exudado)

6. MANIFESTACIONES CLNICAS
Los derrames pequeos suelen ser asintomticos y pueden
encontrarse en forma accidental en una radiografa de trax. Los
principales sntomas de presentacin son disnea, tos y dolor pleural.
La disnea suele ser proporcional al tamao del derrame y a la causa
subyacente: en la insuficiencia cardiaca es ms intensa
La tos es seca e irritativa y se atribuye a la inflamacin de la pleura o
a estimulacin bronquial por compresin
El dolos es intenso y localizado (tipo puntada de costado) se inicia con
la pleuritis aguda y suele desaparecer cuando se instala el derrame.
Dado que solo existe inervacin en la pleura parietal, el dolor indica
compromiso de esta

7. DIAGNOSTICO
El diagnstico clnico se basa en el examen fsico, pero para que
pueda diagnosticarse un derrame pleural se requieren 300 400ml de
lquido en la cavidad. Es por ello que el diagnstico siempre se apoya
en tcnicas de imgenes. Para evidenciar el derrame en la
Radiografa de trax en proyeccin postero-anterior se necesitan 200300ml y en la radiografa en proyeccin lateral se necesitan 50 100
ml. La ecografa y la TAC requieren volmenes mayores a 50 ml.

8. EXAMENES COMPLEMENTARIOS
RADIOGRAFIA DE TORAX
Lo habitual es que el derrame pleural sea libre.
En este caso la radiografa de trax muestra
una opacidad marginal, homognea, sin
broncograma areo. Describe una curvatura
ascendente o de damoisseau. Hay velamiento
de los senos costofrnicos. En otras ocasiones
el derrame pleural puede ser masivo y
desplazar el mediastino. La ubicacin puede
ser infrapulmonar o estar loculado en cuyo
caso los hallazgos radiolgicos son diferentes.
La ecografa de trax es muy til para visualizar derrames de
pequea cuanta, aquellos loculados, evidenciar presencia de
tabiques y marcar sitios de puncin. El TAC de trax debe ser
realizado con medio de contraste. Localiza derrames loculados,

orienta en relacin a si la patologa subyacente es benigna o maligna

y permite evaluar patologa pleural, parenquimatosa y de mediastino.
TORACOCENTESIS
Es el procedimiento que permite extraer lquido pleural para poder
analizarlo y orientar en la causa etiolgica. Probablemente las nicas
excepciones para no realizar una toracocentesis sean la presencia de
un derrame pleural de pequea cuanta o la insuficiencia cardiaca
congestiva evidente. En todas las otras condiciones deber realizarse
una puncin diagnstica.
TCNICA DE LA PUNCIN PLEURAL
Debe localizarse el lugar del derrame mediante el examen fsico o por
marcacin ecogrfica. A continuacin se infiltra la piel con lidocaina al
2%. Luego se introduce una jeringa por el borde superior de la costilla
y se extraen al menos 20 cc para estudio.
El procedimiento es simple y muy bien tolerado. Las complicaciones
son escasas y principalmente son el dolor en el sitio de puncin, la
puncin de un vaso intercostal, el neumotrax y la reaccin
vasovagal. Concomitantemente debe tomarse una muestra en sangre
para la determinacin de LDH y protenas en sangre.
ANLISIS DEL LQUIDO PLEURAL.
La apariencia del lquido aporta mucha informacin. As, un lquido de
aspecto hemtico estrecha el diagnstico diferencial a etiologas
neoplsicas, traumticas y tromboemblicas principalmente. Un
lquido de aspecto turbio puede ser debido a la presencia de ditritus
celulares o a lpidos, por lo que habr que centrifugar la muestra y en
caso de persistir turbio deber analizarse la presencia de lpidos.
El olor ptrido orienta a una infeccin de la cavidad pleural como
empiema por anaerobios. Los derrames se clasifican en trasudados y
exudados. Esta clasificacin es de suma importancia ya que en los
trasudados la pleura est indemne y la causa de la enfermedad es
extrapleural. En los exudados en cambio, la pleura est
comprometida y se requieren de ms estudios. Para diferenciar entre
trasudados y exudados se usan los criterios de Light, que tiene una
sensibilidad de 98% y especificidad de 83%. Estos son:

9. BIBLIOGRAFA

Robbins, PATOLOGIA CLINICA, 8va Edicin 2004 paginas 550

Farreras, MEDICINA INTERNA, 2004 Paginas 734
Alvarez, SEMIOLOGIA CLINICA, 2004 Paginas 591