Apuntes ServicioCuidadosCrÃ-ticosNeonato Arial 8Â Ed - 2 Abril-2015 OK

Gerencia Regional de Salud Arequipa
Hospital III Regional Honrio Delgado

Servicio de Cuidados Criticos del Neonato
04 Febrero - 2008
NEONATOLOGIA
APUNTES DEL SERVICIO DE

CUIDADOS CRTICOS DEL NEONATO
a
8 Edicin
Mauro Sayritupa Flores

HRHD
Oscar Jess Chumbes Daz
HNGAI
AREQUIPA PER 2015
De uso exclusivo DE
del VASOS
Servicio UMBILICALES
de Cuidados Crticos
delPESO
Neonato:
CATERIZACION
SEGN
AL UCIN
NACER
DEVOLVER
CATETER ARTERIAL MARCA
UMBILICAL
(cm):
Oscar Jess Chumbes Daz HNGAI Lima. ESSALUD. 2007. Mauro Sayritupa Flores HRHD-Arequipa. MINSA. 2013. 8va Edicin - 2015
Pgina 1
Apuntes en Neonatologa.
MD Oscar Jess Chumbes Daz. Pediatra - Neonatlogo; mdico asistente del
Hospital Nacional Guillermo Almenara Irigoyen- Lima. ESSALUD. 2007.
Apuntes del Servicio de Cuidados Crticos del Neonato.
MD Mauro Sayritupa Flores. Pediatra - Neonatlogo; mdico asistente del
Hospital III Regional Honorio Delgado Espinoza - Arequipa. MINSA. 2013.
Expreso mi agradecimiento al MD Oscar Jess Chumbes Daz, que ha querido poner
su talento a nuestra disposicin.
MD Mauro Sayritupa Flores
La mejor relacin no es aquella que une a personas perfectas, sino aquello en que
cada individuo aprende a vivir con los defectos de los dems y admirar sus
cualidades.
8a Edicin
Abril - 2015
Arequipa Per
EDICIN NO OFICIAL
ADMINISTRACION DE SURFACTANTE
Guias de Prctica Clnica y Guias de Procedimientos. Departamento de Neonatologia. Instituto Nacional Materno
Perinatal - Maternidad de Lima: RD N 247-DG-INMP-2007; p: 280
OBJETIVO: Proveer de surfactante a RN pre-termino con SDR tipo I.

INDICACIONES:
RN con diagnstico de EMH, en esquema de rescate precoz.
Idealmente antes de las 2 horas de vida y mximo hasta las 24 horas.
EG > 26 semanas y/o peso de nacimiento > a 600 gramos.
SDR en RN con menos de 24 horas de vida.
FiO2 > 0.3 y PMVA > de 7 para mantener una saturacin de 88-92%.
CONTRAINDICACIONES:
RN con malformaciones congnitas mayores.
Apgar < 3 a los 5 minutos.
EG < 26 semanas y peso al nacer < 600 gramos.
BIBLIOGRAFIA:
- Programa Nacional de uso de Surfactante. Ministerio de Salud. Chile. Abril 2002.
- Manual de Normas y Procedimientos. ESSALUD: Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins.
- Gautham K. Suresh, MBBS, MD, DM y Roger F. Soll, MD. Uso actual del agente tensoactivo en prematuros.
Clnicas de Perinatologa 2001.
ATENCION INMEDIATA DEL RECIEN NACIDO PRETERMINO

Guias de Prctica Clnica y Guias de Procedimientos. Departamento de Neonatologia. Instituto Nacional Materno
INDICACIONES:
Todo los RN antes de las 37 semanas de EG atendidos en la Institucin.
En el 2006 en el INMP el ndice de prematuridad fue de 9%.
CONTRAINDICACIONES:
Natimuertos.
Presencia de malformaciones congnitas incompatibles con la vida.
RN antes de las 24 semanas y/o peso de nacimiento menor de 500 gramos, por
ser su perspectiva de sobrevida mnima y el riesgo de morbilidad severa por
ser extremadamente elevada.
Pgina 2
CATETERIZACION DE VASOS UMBILICALES SEGN PESO AL NACER
CATETER ARTERIAL UMBILICAL (cm):

o
Posicin alta:
Longitud del catter = 3 (Peso Kg) + 9
Posicin baja:
Longitud del cateter = 0.5 x Long CAU alta + 1
Longitud del catter = Peso Kg + 7
CATETER VENA UMBILICAL (cm):

o
Longitud del Catter de la Vena Umbilical = 0.5 x Long CAU alta + 1
Longitud del Catter de Vena Umbilical = 1.5 (Peso Kg) + 5.5
NOTA: Esta frmula no es adecuada para RN Pequeos para la Edad Gestacional (PEG) o
Grandes para la Edad Gestacional (GEG).
De Klaus MH, Fanaroff AA: Care if the High-Risk Neonate. 4th ed. Philadelphia, WB Saunders. 1993.
The John Hopkins Hospital. Manual Harriet Lane de Pediatria. Jason Robertson; Nicole Shilkofski.
NEONATOLOGIA; Theodora A. Stavroudis, MD. El Sevier Mosvby. 12 ed. 2007: 82.
Otros mtodos incluyen el uso de la talla, la distancia de la muesca supraesternal

hasta la snfisis pbica y tablas de distancia hombro-ombligo; sin embargo, con
respecto a la exactitud en la colocacin, el peso al nacer tiene mejor correlacin
con la posicin y es el mtodo que mayor xito tiene, segn algunos autores.
ngela Hoyos, MD. 3: GUIAS NEONATALES de prctica clnica basada en evidencia. Nutricin parenteral y
catteres en el recin nacido. Editorial Distribuna. Bogot-Colombia. 2006. p: 26, 27,33
CMO SE ESTIMA LA DISTANCIA DE INSERCIN NECESARIA EN

CATTERES UMBILICALES?
La medicin de la distancia del ombligo al hombro (extremo externo de la clavcula)
permite estimar la longitud deseada.
DISTANCIA DE INSERCIN DE CATTERES UMBILICALES

HOMBRO A
OMBLIGO
(cm)
9
10
11
12
13
14
15
16
17
CATETER AORTICO
A DIAFRAGMA
(cm)
11
12
13
14
15
16
17
18
20
CATETER AORTICO A
BIFURCACION DE LA
AORTA (cm)
5
5
6
7
8
9
10
10-11
11-12
CATETER VENOSO A
AURICULA DERECHA
(cm)
6
6-7
7
8
8-9
9
10
11
11-12
Adaptado de Dunn PM: Localization of umbilical catheters by post Morten measurement. Arch Dis Chils 41:69. 1966.
8a Edicin
Abril - 2015
Arequipa Per
EDICIN NO OFICIAL
Pgina 3
PAUTAS PARA EL REQUERIMIENTO HIDROELECTROLITICO

EN EL RECIEN NACIDO A TERMINO
Servicio de Neonatologa Hospital III Regional Honorio Delgado Arequipa
Das de Vida
PARENTERAL Vol ml/kg/da
ENTERAL Vol ml/kg/da
1
60
90
2
70
105
3
80
120
4
90
135
5
100
150
6
110
165
7
120
180
8
130
195
9
140
210
10
150
225
Das de Vida
PARENTERAL Vol ml/kg/da
[Dextrosa]
VIG
1
60
10%
4.16
2
70
10%
4.86
3
80
9%
5
4
90
8%
5
5
100
7.2%
5
6
110
6.5%
5
7
120
6%
5
..
..
..
..
ALIMENTADO CON LECHE HUMANA: Despues de los 10 15 das de vida, el volumen a
administrar en forma diaria tiene que llegar a 180 200 cc/kg/da y, segn necesidad y
tolerancia, se ira aumentando. (Nios prematuros y sus primeros aos de vida. Recomendaciones del
grupo de seguimiento de Recien Nacidos de alto riesgo SeguiSIBEN. Nutricion y crecimiento de los primeros
aos de prematuros de muy bajo peso al nacer. Consenso de nutricin y control de crecimiento en prematuros de
MBPN. 2011 Edimed Ediciones Medicas SRL; 47.)
CRITERIOS DE VIABILIDAD (Clnica Perinat
1996)
PARPADOS FUSIONADOS:
o A las 23 semanas de EG, en el 100%
LONGITUD PLANTAR:
o 4.5 cm = 24 semanas de EG
o Por cada 0.5 cm agregar 2 semanas hasta las 33 semanas
N de Sonda de Aspiracin: 1 French = externo x 3

Ejemplo: 6 French externo = 6/3 = 2 mm
N de TET = interno
VALORES DE GASES SANGUINEOS DESEADOS
< de 28
28-40
Neonato a termino con Neonato con Displasia
semanas
semanas
Hipertension Pulmonar
Broncopulmonar
de gestacin
de gestacin
(DBP)
PaO2
45 65
50 70
80 120
50 80
PaCO2
45 55 (60)
45 55 (60)
30 40
55 65
pH
7.25 ( 7.20) 7.25 ( 7.20)
7.30 7.50
7.35 7.45
Los parntesis indican el valor que puede ser aceptado en algunas estrategias
Ventilacin Neonatal. Jay P. Goldsmith, MD; Edward H. Karotkin, MD. Distribuna Editorial Medica.2006; p:426
VENTILADOR MECNICO
FR estimado = PCO2 observado x FR
PCO2 deseado
Pgina 4
ESTRATEGIAS VENTILATORIAS SUGERIDAS PARA PATOLOGIAS

NEONATALES RESPIRATORIAS COMUNES
ENFERMEDAD
SDR
Displasia
Broncopulmonar
DBP
Sndrome de
Aspiracin de
Meconio (sin
HTPPN)
SAM
Hipertension
Pulmonar Persistente
del Neonato
HTPPN
Hernia diafragmatica
congnita
Apnea del prematuro
ESTRATEGIA INICIAL
1. Frecuencias rpidas ( 60/min)
2. PEEP moderado (4-5 cm H2O)
3. PIP bajo (10-20 cm H2O)
4. Ti 0.3-0.4 seg
5. Volumen corriente 4-6 ml/kg de peso
corporal
1. Frecuencias bajas (20-40/min)
3. El menor PIP requerido (20-30 cm H2O)
4. Ti 0.4-0.7
corporal
1. Frecuencias relativamente rpida
(40-60/min)
2. PEEP bajo a moderado (4-5 cm H2O)
3. Te adecuado (0.5-0.7 seg)
4. Si ocurre atrapamiento areo, aumente
l Te a 0.7-1.0 seg y disminuya el PEEP
a 3-4 cm H2O
1. Frecuencias mayores de 50-70/min
2. PIP de 15-25 cm H2O
3. PEEP 3-4 cm H2O
4. Ti 0.3-0.4 seg
5. FiO2 alto (80-100% de O2)
1. Frecuencias relativamente rapidas
(40-80/min)
2. Menor PIP suficiente para excursion
toracica (20-24 cm H2O)
4. Ti corto (0.3.0.5 seg)
GASES SANGUINEOS
OBJETIVOS
pH
7.25 7.35
PaO2 50 70 mm Hg
PaCO2 45 55 mm Hg
pH
7.25 7.35
PaO2 50 70 mm Hg
PaCO2 55 + mm Hg
pH
7.3 7.4
PaO2 60 80 mm Hg
PaCO2 40 50 mm Hg
pH
7.4 - 7.6
PaO2 70 100 mm Hg
PaCO2 30 40 mm Hg
pH
> 7.25
PaO2 80-100 mm Hg
PaCO2 40 65 mm Hg
Neonatos ms enfermos
podran necesitar metas menos
agresivas para oxigenacin,
mientras que la SpO2 pre ductal
sea > 85%
pH
7.25 7.35
PaO2 50 70 mm Hg
PaCO2 55 + mm Hg
1. Frecuencias relativamente bajas

(10-15/min)
2. Presiones pico mnimas (7-15 cm H2O)
3. PEEP 3 cm H2O
4. FiO2 usualmente < 0.25
Encefalopatia
1. Frecuencias de 30-45 o menores,
pH
7.35 7.45
Hipxico Isqumica
dependiendo de la frecuencia
PaO2 60 90 mm Hg
EHI
espontanea
PCO2 35 45 mm Hg
2. PIP 15-25 cm H2O
3. PEEP baja a moderada (3-4 cm H2O)
4. FiO2 para mantener SpO2 92-96%
PEEP: presin positiva de final de espiracin; HTPPN: hipertensin pulmonar persistente del neonato;
PIP: presin inspiratria pico; SDR: sndrome de dificultad respiratria.
Ti: tiempo inspiratorio; Te: tiempo espiratorio.
Ventilacin Neonatal. Jay P. Goldsmith, MD; Edward H. Karotkin, MD. Distribuna Editorial
Medica.2006; p: 371.
El volumen corriente o tidal: Durante la respiracin espontnea, los valores

normales en neonatos sanos oscilan entre 5 a 10 ml/kg.
Valores > de 8.5 ml/kg han sido considerados para sugerir sobredistensin de
volumen
Ventilacin Neonatal. Jay P. Goldsmith, MD; Edward H. Karotkin, MD. Distribuna Editorial Medica.2006; p436.
Pgina 5
INDICACIONES PARA LA VENTILACION MECANICA NEONATAL

CRITERIOS CLINICOS
CRITERIOS DE LABORATORIO
DIFICULTAD RESPIRATORIA:
Retracciones severas: intercostales,
subcostales y supra esternales.
Taquipnea (frecuencia respiratoria > 60-70/min)
HIPERCAPNEA SEVERA: ARTERIAL

Tensin de dixido de carbono (PaCO2)
> 60 mm Hg en SDR temprano
> 70 mm Hg en SDR en resolucin, acompaado
por pH < 7.20
HIPOXEMIA SEVERA:
Tensin arterial de O2 (PaO2)
< 40-50 mm Hg en O2 por Hood o
CPAP a FiO2 > 0.60-0.70
Niveles adecuados de metilxantinas
CIANOSIS CENTRAL:
Cianosis de la mucosa oral o
Saturacin de O2 < 805% en O2 por Hood o
CPAP a FiO2 > 0.6-0.7
APNEA REFRACTARIA:
Apnea que no responde al manejo medico
(Ej.: teofilina, cafena, CPAP)
CPAP: presin positiva continua de la va area; SDR: sndrome de dificultad respiratoria
Ventilacin Neonatal. Jay P. Goldsmith, MD; Edward H. Karotkin, MD. Distribuna Editorial Medica.2006; p:372.
DESDE EL PUNTO DE VISTA VENTILATORIO

ENFERMEDADES PULMONARES OBSTRUCTIVAS:
CRF, Volumen de reserva inspiratorio y espiratorio.
- Asma
- Bronquiolitis
- EPC: DBP
- SAM
- Enfisema pulmonar
ENFERMEDADES PULMONARES RESTRICTIVAS:
CRF, todos los volmenes pulmonares.
- SDR: EMH
- Fibrosis pulmonar
- Neumona
- Atelectasia
ENFERMEDAD PULMONAR MIXTA:
- HTPP Neonatal
LA COMLIANCE PULMONAR CAMBIA EN DISTINTOS ESTADOS PATOLGICOS:
- Baja: en la Fibrosis pulmonar
- Alta: en el Enfisema pulmonar
PARA PREDECIR LOS PARMETROS VENTILATORIOS ES IMPORTANTE
IDENTIFICAR EL PROBLEMA TENIENDO UN DIAGNSTICO PRESUNTIVO PRECOZ:
Pulmn restrictivo (EMH)
Pulmn obstructivo (SAM)
Mixto (HTPP)
Pulmn sano (Apnea)
LOS PARMETROS INICIALES: depende de la fisiopatologa del caso a ser tratado, por lo
que debe individualizar cada caso. Como recomendacin:
PARMETROS VENTILARIOS INICIALES SUGERIDOS PARA PATOLOGAS

Restrictivo
Obstructivo
Mixto
Pulmn sano
FR
30 40
40 80
60 80
30 - 40
PEEP
4 -6
24
24
3-4
PIP
20 30
20 30
20 30
10 - 18
Ti
0.4 0.5
0.3 0.5
0.2 0.4
0.3 0.4
Flujo
4 10
4 10
4 10
4 - 10
FiO2
0.4 1.0
0.8 1.0
1.0
0.21
FiO2= NO2 [O2] + NAire [FiO2 0.21]

NO2 + NAire
Pgina 6
SHOCK NEONATAL QU ES SHOCK?

Golombek SG, Faria D, Sola A, Baquero H, Cabaas F, Dominguez F, et al. Segundo Consenso Clnico de la
Sociedad Iberoamericana de Neonatologa SIBEN: Manejo hemodinmico del recin nacido. Rev Panam
Salud Pblica. 2011; 29(4):284285.
El shock ocurre cuando el GC o la RVS son anormales y se clasifica en los tipos

siguientes:
1) Cardiognico: cardiomiopata, insuficiencia cardaca, arritmias, isquemia.
2) Hipovolmico: disminucin del volumen sanguneo.
3) Distributivo: afectacin del lecho vascular, sepsis, vasodilatadores
4) Disociativo: relacionado con la cantidad y calidad de la hemoglobina y su fisiologa,
bajo contenido de O2, mala entrega de O2 a los tejidos, anemia severa,
metahemoglobinemia, dishemoglobinemias; y
5) Obstructivo: restriccin de flujo, neumotrax, derrame pericrdico, taponamiento
cardaco, ARM.
LOS FACTORES DE RIESGO PARA SHOCK NEONATAL INCLUYEN
Accidente de cordn umbilical,

Anormalidades de placenta,
Hemlisis fetal o neonatal severa,
Hemorragia fetal o neonatal,
Infeccin maternal-fetal,
Anestesia e hipotensin materna,
Asfixia intrauterina o intraparto,
Falta de uso de corticoides antenatales,
Sepsis neonatal,
Escapes de aire del pulmn,
Sobredistensin pulmonar durante
ventilacin con presin positiva,
Arritmias,
Utilizacin
inadecuada
de
drogas
vasodilatadoras,
Alteraciones electrolticas severas,
Alteraciones endcrinas,
Catter venoso central,
Arritmias,
Derrame pericrdico con solucin de
alimentacin parenteral y
Cardiopatas congnitas.
la
El shock puede estar compensado o descompensado, o ser irreversible.

SU DIAGNSTICO Y LA EVALUACIN DE SU TRATAMIENTO PODRAN
REALIZARSE MEDIANTE EL MONITOREO DE:
Signos clnicos. LOS SIGNOS DE SOSPECHA DE HIPOPERFUSIN ORGNICA,
independientemente del valor de Presin Arterial, SON:
1) Disminucin de los pulsos perifricos,
2) Relleno capilar enlentecido,
3) Extremidades fras o moteadas,
4) Taquicardia,
5) Ritmo diurtico < 1ml/k/h,
6) Alteracin del estado de conciencia,
7) Acidosis lctica: mayor asociacin con mortalidad cuando es > 2,5 mMol/L; y
8) Anormalidad del gradiente de temperatura.
pH y equilibrio hidroelectroltico.
Evaluacin del flujo sanguneo, lo que incluye:
1) Medicin de flujo al rgano: espectroscopia cercana a rayos infrarrojos, tcnicas de
Doppler,
2) Medicin de flujo en VCS y
3) Medidas de entrega y consumo de oxgeno: Presin parcial de oxgeno en sangre
venosa mixta - generalmente no disponible - y PO2 /Sat O2 en aurcula derecha:
valor limitado, incluso en ausencia de shunts o cortocircuitos.
Concentracin de lactato srico (ver luego sobre su inespecificidad).
Pgina 7
HIPOVOLEMIA
Salud Pblica. 2011; 29(4):284285.
Cmo se define o diagnstica? Cmo se mide o estima la volemia?

En la actualidad no hay una manera fidedigna y prctica de medir la volemia en
recin nacidos. No obstante, LOS SIGUIENTES SON INDICADORES DE
UTILIDAD CLNICA, aunque indirectos e imprecisos:
Tiempo de relleno capilar y diferencia de temperatura central-perifrica: la evidencia
sugiere que ambas pruebas son de escasa precisin en el recin nacido.
Presin arterial: la cada de la presin arterial podra ser un signo relativamente tardo y la
relacin entre presin y volumen sanguneos es pobre.
Frecuencia cardaca: no existe referencia en la literatura a que un persistente incremento
de la frecuencia cardaca sea marcador de hipovolemia.
ndice cardio-torcico disminuido: verificar correccin de la tcnica radiolgica
empleada y que no haya existido hiperexpansin pulmonar.
Hematocrito/hemoglobina: la obtencin del hematocrito es de utilidad junto al resto de la
evaluacin.
Acidosis: no existe referencia a que sea un marcador claro de hipovolemia (esta es quizs
una de las indicaciones de correccin de volumen menos sustentadas por la evidencia).
Presin venosa central (PVC) baja: indicador de funcin miocrdica y no hace
diagnstico de hipovolemia.
cido lctico: en niveles elevados sugiere inadecuada liberacin de oxgeno tisular, lo
que debe interpretarse dentro del contexto clnico y hemodinmico global.
Ecocardiografa: el gasto cardaco puede ser evaluado mediante ecocardiografa Doppler,
pero no hay certeza sobre su posible contribucin para diagnosticar hipovolemia. La
medicin del dimetro ventricular de fin de distole izquierdo puede ser til en casos
severos de hipovolemia, donde puede observarse un llenado ventricular exageradamente
pobre.
CRITERIOS DE HIPOTENSIN en el Recin Nacido de acuerdo a la:
PAM (mmHg), PN y EG y EP
Peso al nacer (gramos)
< 1,000
1,000 1,500
1,501 2,500
> 2,500
Edad gestacional (semanas)
23 - 27
28 - 33
34 37
> 37
Edad posnatal (das)
13
47
>7
PAM < EG
< 30
< 30
< 30
< 33
< 35
< 35
< 35
< 40
< 40
< 45
< 50
Fuente: elaboracin de los autores.

Nota: Abreviaturas. PAM: presin arterial media; PN: Peso de Nacimiento; EG: edad gestacional; EP: Edad
Postnatal.
Golombek SG, Faria D, Sola A, Baquero H, Cabaas F, Dominguez F, et al. Segundo Consenso Clnico de la Sociedad
Iberoamericana de Neonatologa SIBEN: Manejo hemodinmico del recin nacido. Rev Panam Salud Pblica. 2011;
29(4):281302.
Edad (das)
1
2
3
4
MEDIANA Y RANGOS DE PRESIN ARTERIAL NORMALES

en Recin Nacidos a Trmino, segn edad
Presin arterial (mmHg)
Sistlica
Diastlica
Media
65 (4694)
68 (4691)
69,5 (5193)
70 (6088)
45 (2457)
43 (2758)
44,5 (2661)
46 (3457)
48 (3163)
51 (3768)
52 (3670)
54 (4165)
Fuente: elaboracin de los autores

29(4):281302.
Pgina 8
ORACION DEL MEDICO

DIOS MO:
Infunde en m un gran amor para estudiar y practicar la medicina.
Insprame caridad y cario para todos mis enfermos. No permitas en m
deseos de lucro, ni vanidad, ni envidia en el ejercicio de mi profesin.
Dame paciencia para que siempre est dispuesto (a) al llamado del que
sufre y solicita mis servicios, obligndome a veces hasta sacrificar mis
horas ms gratas de sueo, descanso o esparcimiento.
Haz que pueda atender con igual empeo al que carece de recursos y al
que paga mis servicios. Que recete con igual cuidado al amigo como al
enemigo; al de buena como mala conducta y hasta al ateo que impo te
niega.
Concdeme la gracia que cuando examine y recete a mis enfermos,
ninguna idea ni preocupacin distraiga mi mente para que mi
diagnstico y teraputica no tenga error y pueda con tu ayuda devolver
la salud de mis pacientes, y conservarles la vida si tus altos designios no
determinan lo contrario; porque cuando tu decretas el fin, la ciencia y
todo afn son intiles.
Permteme siempre que mis enfermos confen en m y sigan mis
prescripciones y consejos fielmente. Que nunca hagan caso de
charlatanes y curanderos ni de amigos o parientes, que pretenden saber
medicina empricamente y solo ocasionan graves perjuicios.
Mientras me concedas la vida y el ejercicio de mi profesin, dame
suficientes energas para perseverar en continuo estudio y logre
acrecentar y renovar mis conocimientos en beneficio de mis enfermos.
Jams permitas que me crea un sabio que todo lo puede, pues sin
dedicacin y estudio diario y sin tu ayuda, nada se alcanza. Concdeme
pueda quitar sufrimientos a mis enfermos y aliviarlos, haz que con tu
divina voluntad les lleve fe en ti, reasignacin y consuelo.
AMEN
Pgina 9
EL XITO COMIENZA CON LA VOLUNTAD

Si piensas que ests vencido, ya lo ests.
Si piensas que no te atreves, no lo hars.
Si piensas que te gustara ganar;
pero que t no puedes, nunca lo logrars.
Si piensas que perders, ya has perdido;
Porque ya vers t tambin que en el Mundo,
todo xito comienza con la Voluntad:
Todo est en la actitud y el estado mental.
Porque muchas carreras se han perdido
mucho antes de haberse corrido;
Muchos son los que por cobardes fracasaron
antes de haber comenzado su trabajo.
Piensa en grande y tus hechos crecern;
piensa en pequeo y te quedars atrs.
Piensa que t puedes, y s podrs:
Todo est en la actitud y el estado mental.
Si crees que ests en desventaja, lo ests.
Tienes que pensar bien para elevarte.
Tienes que estar seguro de ti mismo
antes de intentar ganar un premio.
La batalla de la vida no siempre la gana
quien es ms alto, ms fuerte o ms ligero.
Tarde o temprano, el ser humano que gana
es aquel que tiene fe en que s puede hacerlo.
POR CHRISTIAN BARNARD
Pgina 10
VIVIR de la Sociedad de los poetas muertos

Por Walt Whitman
No dejes que termine el da sin haber crecido un poco, sin haber sido
feliz, sin haber aumentado tus sueos.
No te dejes vencer por el desaliento.
No permitas que nadie te quite el derecho a expresarte, que es casi un
deber.
No abandones las ansias de hacer de tu vida algo extraordinario.
No dejes de creer que las palabras y las poesas s pueden cambiar el
mundo.
Pase lo que pase nuestra esencia est intacta.
Somos seres llenos de pasin.
La vida es desierto y oasis.
Nos derriba, nos lastima, nos ensea, nos convierte en protagonistas de
nuestra propia historia.
Aunque el viento sople en contra, la poderosa obra contina: T puedes
aportar una estrofa.
No dejes nunca de soar, porque en sueos es libre el hombre.
No caigas en el peor de los errores: el silencio. La mayora vive en un
silencio espantoso.
No te resignes. Huye.
"Emito mis alaridos por los techos de este mundo", dice el poeta.
Valora la belleza de las cosas simples.
Se puede hacer bella poesa sobre pequeas cosas, pero no podemos
remar en contra de nosotros mismos.
Eso transforma la vida en un infierno.
Disfruta del pnico que te provoca tener la vida por delante.
Vvela intensamente, sin mediocridad.
Piensa que en ti est el futuro y encara la tarea con orgullo y sin miedo.
Aprende de quienes puedan ensearte. Las experiencias de quienes
nos precedieron de nuestros "poetas muertos", te ayudan a caminar por
la vida.
La sociedad de hoy somos nosotros Los "poetas vivos".
No permitas que la vida te pase a ti sin que la vivas....
Vive con intensidad tu vida y no dejes nunca de soar...
Pgina 11
INDICE
Pgina
Protocolos de admisin
15
Motivos de Hospitalizacin
16
Apuntes de neonatologa
18
Clasificacin del RN en funcin de la EG o Peso al Nacer. Criterios de viabilidad
18
Determinacin de la edad gestacional por ecografa transfontanelar
19
Prediccin de la Edad Gestacional por ecografa en fetos normales: Longitud del Pie, 20
Longitud Renal, y Dimetro Cerebeloso transverso
20
Mtodo Capurro
21
Nuevo Score de Ballard
22
Evaluacin del RN, Reanimacin, SFA. Score Downes, Score Silverman-Andersen
23
Ambiente trmico neutro
24
Presin Arterial en el RNT y RNPT.
25
Oxigenoterapia Fase I
27
Oxigenoterapia Fase II: CPAP nasal
30
USO RACIONAL DE OXIGENOTERAPIA en el RN
33
Tamizaje para Retinopata del Prematuro (NT con RM N 707-2010/MINSA)
37
Dimetro del TET. Calibre de sonda nasogstrica en nios
39
Cateterizacin de vasos umbilicales. Riesgos de la cateterizacin umbilical
40
Tcnicas de monitoreo de gases sanguneos
43
Catter venoso percutneo 1.9 Fr.
44
Cuidados de enfermera en el RN con catter percutneo
45
Algoritmo de RCP neonatal 2010.
47
Resumen, aspectos claves y los principales cambios en RCP Neonatal
48
Clasificacin de Sarnat y Sarnat
51
ANLISIS DE GASES ARTERIALES
52
Pasos para la Interpretacin de AGA
53
Cuidados crticos: Clculos hemodinmicas
54
Anlisis de Gases Arteriales
55
Anlisis de Gases en el RN, segn tipo de muestra: Valores normales
56
Pasos de interpretacin del AGA
57
Anin Gap
57
Mtodo para la interpretacin del AGA
58
Gradientes e ndices oxigenatorios
58
El Anlisis de Gases Arteriales
59
EQUILIBRIO ACIDO-BASE
61
Tipos de trastornos Acido-Bsicos
61
Anin Gap brecha aninica
63
Causas frecuentes de alteraciones metablicas
63
Resumen de alteraciones A/B. Interpretacin de gases sanguneos en RN y nios
65
Acidosis metablica; manejo. Alcalosis metablica, tratamiento
66
FLUIDOS Y ELECTROLITOS
67
Trastornos del equilibrio del Potasio, Hipokalemia
69
Hiperkalemia
68
DESHIDRATACIN en el RN
71
Principios de la terapia hidroelectroltica. Deshidratacin isotnica
72
Deshidratacin hipernatremia
73
Hiponatremia.
75
VIG. Forma de preparacin de [Dextrosa]. Soluciones salinas.
76
Determinantes de la oxigenacin. Determinantes de la eliminacin de CO2
77
Principios bsicos de la VM: Distensibilidad, Constante de tiempo,
77
Ti corto. Te corto. Relacin I:E
78
Ti, Te y relacin tiempo inspiratorio-espiratorio (I:E)
79
PEEP inadvertido
79
Desde punto de vista ventilatorios:
80
Enfermedad Pulmonar. Obstructivas, Restrictivas o Mixtas
80
Pgina 12
Evolucin y cambio de parmetros ventilatorios

81
Modificacin de parmetros del ventilador segn gases arteriales
81
Clasificacin radiolgica de la EMH
83
Indicacin de ventilacin mecnica convencional en el RN
84
ESTRATEGIAS VENTILATORIAS SUGERIDAS en Estados patolgicos especficos 86
Destete de Ventilacin Mecnica. N TET, catteres. FR estimado en el VM
88
Valores de gases sanguneos deseados. Presin Arterial Media
89
Hipertensin pulmonar persistente neonatal HTPPN
90
Displasia Broncopulmonar DBP
96
Ventilacin de Alta Frecuencia VAF
99
ICTERICIA NEONATAL
104
Factores importantes relacionados con ictericia fisiolgica
104
Kernicterus. Ictericia asociada a leche humana. Ictericia patolgica
105
Situaciones que sugieren ictericia patolgica en el RN
106
Niveles sricos de bilirrubina total, RNPT (Academia Americana de Pediatra 1994)
108
Niveles bilirrubina en RNT y RNPT. Complicaciones de la Foto y exanguinotransfusin 108
Algoritmo diagnstico de la Ictericia
112
HEMATOLOGA Policitemia
117
NORMAL LABORATORY VALUES
119
Laboratory values for neonatal liver function tests
121
Diagnstico diferencial Hemorragia en el RN.
122
Espectro referencial neutrfilos en el RN
122
HIPOGLICEMIA neonatal
123
Hipoglicemia neonatal transitoria
124
Hipoglicemia neonatal persistente
125
Tratamiento de la hipoglicemia
127
Protocolo de administracin de insulina en infusin contina
129
BOMBA DE INSULINA
130
Causas de los dos tipos de hipoglicemia neonatal
131
Enterocolitis necrotizante NEC
132
Risk Factory for NEC / Stage of NEC
138
Consideraciones de un vomito bilioso
141
Apnea de la prematurez. Causas de apnea en el recin nacido
141
NUTRICIN PARENTERAL en el Recin Nacido
144
Tabla de conversin de mg y mEq a minimoles o a la inversa
159
Efecto de los cambios metablicos en el calcio total y en el calcio inico
160
Interpretacin de datos bioqumicos que coadyuvan en la valoracin del
161
Estado nutricional
161
Estado nutricional del neonato
161
Desarrollo del tracto gastrointestinal
161
Formato de solicitud de NPT a la USNAN
162
ALIMENTACIN ENTERAL MNIMA
163
Desafos en la alimentacin enteral del prematuro
170
Duracin de la radio-actividad en la leche materna
174
Meningitis bacteriana aguda MEC
175
Tamao de la cabeza neonatal. Tipos de ACV neonatal
182
Determinacin de la edad gestacional por ecografa transfontanelar
184
CONVULSIONES Neonatales
185
NORMAS DE SEDACIN Y ANALGESIA
189
Artritis neonatal: diagnstico diferencial
192
SEPSIS NEONATAL
193
Infeccin Intrahospitalaria Neonatal
204
Definitions of bloodstran infection in the newborn FIRS
209
SHOCK SEPTICO
212
Shock Neonatal Qu es Shock?
221
INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA EN EL NEONATO
223
Pgina 13
Cardiopata congnita en el RN
INSUFICIENCIA RENAL AGUDA
Sndrome de Down
ngulos acetabulares normales en radiografa de pelvis (Caffey), en RN y nios
Hipotiroidismo Congnito
Hijo de madre hipertiroidea
ndice de produccin de reticulocitos
Grupos sanguneos, transfusiones. Caractersticas Clnica y Laboratorio de Rh y ABO
Frecuencia Cardiaca, Frecuencia Respiratoria y Temperatura en el lactante e infante
CCIU Lubchenco 1963
CCIU INPROMI J. Hernndez y col. 1976
CCIU INPROMI
CCIU CLAP 1996
CCIU Ticona y col. 2005
Percentiles de peso por edad gestacional segn sexo del RN Gemelo Peruano
CC Fenton
Permetro Ceflico Fetal
Caracterstica de RCIU
Clasificacin del crecimiento ceflico, segn circunferencia ceflica /edad
Tamao apropiado de los manguitos para control de la PA no invasiva
Rangos normales de Presin Venosa Central
Causas de hipotensin y/o flujo sanguneo sistmico en el RN, segn edad
Blood Pressure.
VALORES NORMALES DE PRESIN ARTERIAL en RNT y RNPT
Criterios de hipotensin en el RN de acuerdo a la
PAM (mmHg), PN y EG y posnatal; SIBEN.
Mediana y rangos de PA normales en RN de trmino, segn edad; SIBEN.
Presin sanguneas normales en el RNPT, RNT, RN MBPN, < 1500, 500-750 gr
Presiones sanguneas normales en RN MBPN 600-1750 gr
Valores normales de presin arterial en la infancia: NIAS / NIOS
GUAS DE TRANSFUSIN para RN, RNPT, y plaquetas
Score de Glasgow
Estados de vigilia de BRAZELTON (1973)
Protocolos de seguimiento del RNAR Hospital III Regional Honorio Delgado
Anemia. Deficiencia de hierro. Enfermedad sea del prematuro
Vademcum
Gua de solicitud de exmenes en CE de RNAR
Tamizaje Neonatal: Toma de muestras. Clasificacin de Gmez
Leche humana, formulas maternizadas, fortificantes.
Programa de seguimiento del RNAR-HNCASE-ESSALUD
Escala de riesgo anestesiolgico ASA
Datos clnicos y de laboratorio de ERRORES INNATOS del METABOLISMO
Hijo de madre VIH positivo: Agentes patgenos infecciosos
Caractersticas de la varicela neonatal
Diagnstico de Hijo de madre con hepatitis B. Marcadores sricos de hepatitis
ECODOPPLER EN NEONATOLOGA. G. Boichetta
Nomograma de Bhutani VK, et al.: Zonas de Riesgos
Nomograma de Bhutani VK, et al.: FOTOTERAPIA. EXANGUINOTRANSFUSION
Nomograma de Exanguinotransfusin y Fototerapia para < 35 semanas: < 1,000 gr,
< 1,500 gr y < 2,000. Pontificia Universidad Bolivariana
Sitio de insercin del drenaje torcico: Toracotoma mnima
233
239
247
249
250
251
252
253
253
254
255
256
257
258
260
261
262
263
264
265
265
265
266
267
267
267
267
268
269
270
272
274
274
275
275
276
277
278
279
280
281
282
285
286
286
287
295
296
297
297
299
Pgina 14
PROTOCOLO DE ADMISION
AL SERVICIO DE CUIDADOS CRITICOS DEL NEONATO
Todo recin nacido con:
Peso < 1,500 gramos
Prematuros 32 semanas
SDR con Silverman Andersen > 7
Apneas
Status Convulsivo
Sepsis
Shock
Asfixia Perinatal
Hemorragia intracraneal
Exanguinotransfusin
Post operatorio inmediato de ciruga mayor que requiera cuidado especial
Apgar menor de 3 a los 5 minutos
Malformaciones severas: atresia esofgica, hernia diafragmtica,

cardiopata descompensada, disrafias rotas que requieren ciruga inmediata,
onfalocele grande, gastrosquisis
Hipoglicemia Persistente
Hipertensin Pulmonar Persistente Neonatal
PROTOCOLO DE ADMISION
AL SERVICIO DE CUIDADOS INTERMEDIOS DEL NEONATO
Todo recin nacido con:
Con peso > 4,000 gramos GEG
Con peso < 2,500 gramos PEG
Post termino > 42 semanas
Prematuros de 33 a 36 semanas
RCIU simtricos o asimtricos
Hijo de madre diabtica, hipertiroidea, lupica u otra condicin materna que ponga
en riesgo al RN
Hijo de madre Rh negativo
Hijo de madre con Enfermedad Hipertensiva del Embarazo grave
Con oligoamnios severo
Liquido amnitico meconial denso
Potencialmente infectado Infecciones perinatales
Sospecha de TORCH
Depresin moderada o severa de recuperacin rpida
Malformaciones congnitas menores o aquellas que no comprometen el
estado general del paciente
Displasia del desarrollo de la cadera
SDR con Silverman Andersen < 7
Trastornos metablicos
Trastornos hidroelectroliticos
Ictericias patolgicas
Hidrops no inmune
Trauma obsttrico: fracturas, parlisis facial.
Pgina 15
HOSPITALIZACION
MOTIVO DE HOSPITALIZACION
ORDENES A PEDIR
TIEMPO
Pre-termino (< 37 semanas)

Post-termino (> 42 semanas)
Peso Bajo (< 2500 gr o < P 10)
Peso Alto (> 4000 gr o >P 90)
Asfixia Perinatal
Expulsivo prolongado
Preeclampsia moderada o grave
Diabetes materna
R.C.I.U. Simetrico
Hemoglucotest - Microhematocrito
Hemoglucotest Microhematocrito
IgM TORCH
(Estudio anatomo patolgico de la
placenta)
Rx craneo
I/C Oftalmologia
Hemograma, Hb (a las 4 horas)
Recuento de Plaquetas
VSG
PCR
Leucocitos en contenido gstrico
(??)
Hemoglucotest Microhematocrito
Grupo Sanguneo y Factor Rh
Hemograma completo - VSG
VDRL / RPR HIV
Se hospitaliza en Cuidados
Intermedios del neonato, Sector
Infectados : RN B
Hemograma, Hb
Recuento de Plaquetas
VSG
PCR
Hemocultivo
Leucocitos en contenido gstrico (?)
2h
2h
2h
2h
2h
2h
2h
2h
2h
Hemograma completo
(luego de 24 horas de vida)
Microhematocrito
Ecografa transfontanelar
Ecografa transfontanelar
Hemograma - VSG
VDRL/ RPR HIV
24 h
R.C.I.U. Asimetrico
R.P.M. > 18 horas
ITU materno
Gemelos
Enfermedad de transmision sexual
Liquido amnitico con mal olor
Fiebre materna
Liquido amnitico pur de arvejas

con dificultad respiratoria
Contaminacin de la cara del RN con heces
materna
Placenta Previa / DPP
Macrocefalia
Microcefalia
Cesrea
Presentaciones distcicas (?)
Malformaciones congnitas
Apndices preauriculares (??)
Gestante adolescente < 15 aos
Desnutrido fetal o Dismadurez (CANS < 24)
RN de madre con TBC o
sospecha de TBC
TODOS LOS RECIEN NACIDOS
HOSPITALIZADOS
Coordinar
con G-O
2h
4h
2h
2h
2h
2h
2h
2h
inmediato
I/C Servicio Social

Estudio anatomo patolgico de la
placenta
2h
Coordinar
con G-O
inmediato
Rutinas en el Servicio de Atencin Inmediata del RN y Cuidados Intermedios del Neonato.

Hospital III Regional Honorio Delgado - Arequipa
Pgina 16
DESNUTRIDO FETAL O DISMADUREZ: Score de CANS < 24

JACK METCOFF, pediatra americano del Departamento de Pediatra, Bioqumica y Biologa Molecular de la
Universidad de Oklahoma, public en 1994 el artculo sobre la Evaluacin Clnica del Estado Nutricional del
Recin Nacido al nacimiento (ECEN) o Clinical Assessment of Nutritional Status at Birth: CANS y su
calificacin: CANS Score; encontrando que el 5.5% RNT AEG tena evidencia clnica de desnutricin.
Pgina 17
APUNTES EN NEONATOLOGIA: NOTA DE INGRESO

1. Identificacin
1.1. Nombre
1.2. Edad
1.3. Sexo
1.4. Peso
1.5. Lugar de Nacimiento
1.6. Lugar de Referencia
2. Problemas
3. Antecedentes de la Enfermedad Actual
3.1. Presentacin (edad gestacional, peso al nacer, edad de la madre y paridad)
3.2. Antecedentes Prenatales (atencin prenatal, medicaciones, pruebas realizadas durante
gestacin)
3.3. Trabajo de Parto y Parto (tipo de parto, tipo de anestesia. Medicacin durante el parto y
pruebas de monitoreo fetal)
3.4. Antecedentes del RN (condicin inicial del nio, si reanimacin -necesidad de la misma- ,
puntajes de Apgar, informar cuando se torn sintomtico o cuando se observaron los
primeros problemas)
3.5. Antecedentes Familiares (deben incluir: cualquier parto previo complicado y sus
antecedentes, abortos, muertes neonatales o partos prematuros. Incluir cualquier problema
mdico familiar de importancia, p.ej. hemofilia)
3.6. Antecedentes Sociales (edad de los padres, estado civil, hermanos, ocupacin y lugar de
procedencia)
4. Datos de Laboratorio
4.1. Hematolgicos Bioqumicos
4.2. Microbiolgicos
4.3. Imgenes
5. Evaluacin (Evaluacin de los problemas del nio. Lista de problemas sospechados y
potenciales, y diagnstico diferencial)
6. Plan
6.1. De Diagnstico
6.2. Teraputicos
CLASIFICACION DE LOS NEONATOS EN FUNCION DE LA EDAD GESTACIONAL

Manual de Neonatologa. 6 ed. Cloherty JP; Eichenwald EC; Stark AR. Wolters Kluwer. Lippincott William&Wilkins.2008; p: 42.
Pretrmino: Menos de 37 semanas completas (259 das: 36+6 semanas).

A trmino: De 37 a 41+6 semanas (260-294 das)
Postrmino: 42 semanas (295 das) o ms.
Pretrmino tardo: Es una clasificacin emergente que se refiere a subgrupos de neonatos
entre las 34 y las 38 semanas de gestacin; an no se utiliza de forma uniforme en un nico
grupo de edad.
A su vez la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) ha clasificado a los nios prematuros de acuerdo
con su edad gestacional en:
a) Prematuro general: < 37 semanas.
b) Prematuro tardo: de la semana 34 con 0/7 das a la semana 36 con 6/7 das.
c) Muy prematuro: aquellos nacidos antes de las 32 semanas.
d) Extremadamente prematuro: menores de 28 semanas
CLASIFICACION EN FUNCION DEL PESO AL NACER
Grande (GEG: > P90)

> 4,000 gramos
Normal (AEG: P10-90)

2,500 3,999 gramos
Bajo Peso BPN (PEG: < P10)

< 2,500 gramos
Muy Bajo Peso al Nacer (MBPN)
< 1,500 gramos
Diminuto Peso Extremadamente Bajo al Nacer (PEBN)
< 1,000 gramos
Micronato o Neonato fetal
500 750 gramos
a.
b.
c.
d.
CRITERIOS DE VIABILIDAD (Clnica Perinat. 1996):
PARPADOS FUSIONADOS:
LONGITUD PLANTAR:
o 4.5 cm = 24 semanas de EG
o Por cada 0.5 cm agregar 2 semanas hasta las 33 semanas
Pgina 18
DETERMINACIN DE LA EDAD GESTACIONAL POR ECOGRAFIA TRANSFONTANELAR
Pgina 19
LONGITUD DEL PIE

MEDIDA SEMANAS MEDIDA SEMANAS MEDIDA SEMANAS MEDIDA SEMANAS
35
19.6
45
23.8
55
28.1
65
32.2
36
20.1
46
24.3
56
28.5
66
32.6
37
20.5
47
24.6
57
28.9
67
33.1
38
20.9
48
25.1
58
29.3
68
33.5
39
21.3
49
25.5
59
29.7
69
33.9
40
21.7
50
25.9
60
30.2
70
34.3
41
22.2
51
26.4
61
30.6
71
34.7
42
22.6
52
26.8
62
31.0
72
35.2
43
23.0
53
27.2
63
31.4
73
35.6
44
23.4
54
27.6
64
31.8
74
36.0
Prediccin de la Edad Gestacional por ecografa en fetos normales (140 pacientes).
MD John Apaza V. Unidad de Ecografa de Alto Riesgo. Departamento de Gineco-Obstetricia.
Hospital III Regional Honrio Delgado Espinoza - Arequipa - 2014.
MEDIDAD
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
SEMANAS
36.4
37.0
37.3
37.7
38.1
38.5
39.0
39.4
39.8
40.2
LONGITUD RENAL
MEDIDA
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
SEMANAS
19.4
20.3
21.2
22.1
22.7
23.1
24.8
25.8
26.7
27.6
28.5
29.4
30.3
MEDIDA
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
SEMANAS
31.3
32.2
33.1
33.9
34.8
35.8
36.7
37.6
38.5
39.4
40.4
41.3
42.2

Hospital III Regional Honrio Delgado Espinoza Arequipa - 2014.
DIAMETRO CEREBELOSO TRANSVERSO

MEDIDA
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
SEMANAS
20.4
21.0
21.6
22.2
22.8
23.5
24.1
24.7
25.3
25.9
26.5
27.2
27.8
28.4
29.0
29.6
30.2
30.8
MEDIDA
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
SEMANAS
31.5
32.1
32.7
33.3
33.9
34.5
35.1
35.7
36.4
36.9
37.6
38.2
38.8
39.4
40.0
40.7
41.3

Hospital III Regional Honrio Delgado Espinoza Arequipa - 2014.
Pgina 20
Pgina 21
Nuevo Score de Ballard
Pgina 22
EVALUACION DEL RECIEN NACIDO

REANIMACIN NEONATAL
Como se pierden los Criterios de
APGAR
Color
Esfuerzo Respiratorio
Tono
Irritabilidad Refleja
Frecuencia Cardaca
Como se recuperan los Criterios de

APGAR
Frecuencia Cardaca
Irritabilidad Refleja
Color
Esfuerzo Respiratorio
Tono
SUFRIMIENTO FETAL AGUDO

Signologa Clnica
Cordn impregnado de liquido meconial (4 6 horas)

Evaluar FC / Esfuerzo respiratorio
Cabalgamiento de suturas / Caput Sucedaneum
Hepatomegalia
Score Silverman-Andersen
Score de Downes
PARMETRO
FR
Pasaje de Murmullo
Vesicular
Quejido
40 60
Normal
60 80
Disminuido
> 80
Abolido
Color
Tirajes
Negativo
Audible con
Audible sin
Estetoscopio
Estetoscopio
Normal
Cianosis perifrica
Cianosis central
Negativo
Moderados
Severos
Leve 0 - 3
Moderado 4 - 7
Severo 8 - 10
Score de Silverman Andersen

PARMETRO
Aleteo Nasal
Quejido
Ausente
No existe
Mnimo
Marcado
Audible con
Audible sin
Estetoscopio
Estetoscopio
Tiraje Intercostal
No existe
Apenas visible
Marcada
Retraccin Xifoidea
Ausente
Apenas visible
Marcada
Elevacin de
Sincronizados
Poca elevacin en
Balanceo
Trax-Abdomen
inspiracin
Leve 0 - 4
Moderado 5 - 7
Severo 8 -10
Score de Silverman - Andersen

Normal
Leve
Moderada
Severo
0
14
57
8 10
0
13
46
7 10
Pgina 23
AMBIENTE TERMICO NEUTRO:
Rango de temperatura ambiental en el cual el

gasto metablico se mantiene en el mnimo, y la regulacin de la temperatura se efecta por
mecanismos fsicos no evaporativos, mantenindose la temperatura corporal profunda en
rangos normales (Comisin Internacional de Sociedades Fisiolgicas). El ambiente trmico
neutral es el ambiente ideal para el crecimiento y sobrevida del prematuro.
TEMPERATURAS TRMICAS AMBIENTALES NEUTRAS

EDAD Y PESO
Limites de Temperatura (C)

0 6 horas
34.0 35.4
33.9 34.4
32.8 33.8
32.0 33.8
< 1,200 gr
1,200 1,500 gr
1,501 2,500 gr
> 2,500 gr (y > 36 semanas)
6 12 horas
34.0 35.4
33.5 34.4
32.2 33.8
31.0 33.8
< 1,200 gr
1,200 1,500 gr
1,501 2,500 gr
> 2,500 gr (y > 36 semanas)
12 24 horas
34.0 35.4
33.3 34.3
31.8 33.8
31.0 33.7
< 1,200 gr
1,200 1,500 gr
1,501 2,500 gr
> 2,500 gr (y > 36 semanas)
24 36 horas
34.0 35.0
33.1 34.2
31.6 33.6
30.7 33.5
< 1,200 gr
1,200 1,500 gr
1,501 2,500 gr
> 2,500 gr (y > 36 semanas)
36 48 horas
34.0 35.0
33.0 34.1
31.4 33.5
30.5 33.3
< 1,200 gr
1,200 1,500 gr
1,501 2,500 gr
> 2,500 gr (y > 36 semanas)
48 72 horas
< 1,200 gr
1,200 1,500 gr
1,501 2,500 gr
> 2,500 gr (y > 36 semanas)
34.0 35.0
33.0 34.0
31.2 33.4
30.1 33.2
Guas de prctica clinica y Guas de procedimientos. Departamento de Neonatologia. Instituto Nacional Materno Perinatal Ex
Maternidad de Lima: RD N 247-DG-INMP-2007.
ADMINISTRACION DE SURFACTANTE
Guias de prctica Clnica y Guias de procedimientos. Departamento de Neonatologia. Instituto Nacional Materno
OBJETIVO: Proveer de surfactante a RN pre-termino con SDR tipo I.

INDICACIONES:
RN con diagnostico de membrana hialina, en esquema de rescate precoz.
Idealmente antes de las 2 horas de vida y mximo hasta las 24 horas.
EG > 26 semanas y/o peso de nacimiento > a 600 gramos.
SDR en RN con menos de 24 horas de vida.
FiO2 > 0.3 y PMVA > de 7 para mantener una saturacin de 88-92%.
CONTRAINDICACIONES:
RN con malformaciones congnitas mayores.
Apgar < 3 a los 5 minutos.
EG < 26 semanas y peso al nacer < 600 gramos.
BIBLIOGRAFIA:
- Programa Nacional de uso de Surfactante. Ministerio de Salud. Chile. Abril 2002.
- Manual de Normas y Procedimientos. ESSALUD: Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins.
- Gautham K. Suresh, MBBS, MD, DM y Roger F. Soll, MD. Uso actual del agente tensoactivo en prematuros.
Clnicas de Perinatologia 2001.
Pgina 24
ATENCION INMEDIATA DEL RECIEN NACIDO PRETERMINO

INDICACIONES:
Todo los RN antes de las 37 semanas de EG atendidos en la Institucin.
En el 2006 en El INMP el ndice de prematuridad fue de 9%.
CONTRAINDICACIONES:
Natimuertos.
Presencia de malformaciones congnitas incompatibles con la vida.
RN antes de las 24 semanas y/o peso de nacimiento menor de 500 gramos, por
ser su perspectiva de sobrevida mnima y el riesgo de morbilidad severa por
ser extremadamente elevada.
DETERMINACIONES DE LA PRESION ARTERIAL

Peso al Nacer(gr)
Presin media
Sistlica (mm Hg)
Diastolica (mm Hg)
38.0 49.0
35.5 47.5
37.5 48.0
34.5 44.5
34.5 45.5
36.0 48.0
50 60
48 59
49 61
46 56
46 58
48 - 61
26 36
23 36
26 35
23 33
23 33
24 - 35
501 750
751 1000
1001 1250
1251 1500
1501 1750
1751 2000
Basado en datos de Hegyi T. et al. Blood pressure ranges in premature infants. 1. The first hours of life. J Pediatrr 1994: 124:
627.
VALORES NORMALES DE PRESION ARTERIAL EN EL RECIEN NACIDO

Peso de
Nacimiento
HORA
10 11 12
1,001 a 2,000 gr
Sistolica
Diastolica
Media
Sistolica
Diastolica
Media
Sistlica
Diastolica
Media
49
26
35
59
32
43
70
44
53
49
27
36
57
32
41
67
41
51
51
28
37
60
32
43
65
39
50
52
29
39
60
32
43
65
39
50
53
31
40
61
33
44
66
40
51
52
31
40
58
34
43
66
41
50
52
31
39
64
37
45
67
41
50
52
31
39
60
34
43
67
41
51
51
31
38
63
38
44
68
44
53
51
30
37
61
35
44
70
43
54
2,001 a 3,000 gr
Mas de 3,000 gr
49
29
37
60
35
43
66
41
51
50
30
38
59
35
42
66
41
50
Kitterman JA, Phibbs RH, Tooley WH. Pediatrics 1969; 44: 959
CRITERIOS DE HIPOTENSIN en el Recin Nacido de acuerdo a la Presin

Arterial Media (mmHg), Peso al Nacer y Edades Gestacional y Posnatal

1,501 2,500
> 2,500
23 - 27
1,000
1,500
28 - 33
34 37
> 37
PAM < EG
< 30
< 30
< 30
< 33
< 35
< 35
< 35
< 40
< 40
< 45
< 50
< 1,000
Edad gestacional
(semanas)
Edad posnatal (das)
13
47
>7

Nota: Abreviaturas. PAM: presin arterial media; EG: edad gestacional.
29(4):281302.
Pgina 25

en Recin Nacidos de Trmino, segn edad
Edad (das)

Sistlica
Diastlica
1
65 (4694)
2
68 (4691)
3
69,5 (5193)
4
70 (6088)
45 (2457)
43 (2758)
44,5 (2661)
46 (3457)
Media
48 (3163)
51 (3768)
52 (3670)
54 (4165)
Golombek SG, Faria D, Sola A, Baquero H, Cabaas F, Dominguez F, et al. Segundo Consenso
Clnico de la Sociedad Iberoamericana de Neonatologa SIBEN: Manejo hemodinmico del recin
nacido. Rev Panam Salud Pblica. 2011; 29(4):281302.
Relacin entre saturacin de hemoglobina (SatO2) y

presin arterial de oxigeno (PaO2)
PaO2 mmHg
% Sat. Hb (SatO2)
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
13.5
35.0
57.0
75.0
83.5
89.0
92.7
94.5
96.5
97.4
SatO2 = Hipoxia
Hernndez J.: Ventilacin mecnica convencional en el recin nacido. 1998
OXIGENOTERAPIA
Sistema de aporte de O2
Catter nasofarngeo
Catter nasal
Cnula nasal o naricera
Mascarilla simple
Mascarilla con reservorio:
Reinhalacion parcial
De no reinhalacion
Mascarilla Venturi
Campana cefalica (Oxi-Hood)
Flujo de O2
FiO2
(litros/minutos)
Obtenida
1- 2
1-2
1
2
3
6-8
0.45 0.60
0.35 0.40
0.22 0.24
0.24 0.28
0.28 0.50
0.32 0.50
10 15
10 - 15
9
12
15
8 -10
0.40 0.80
0.40 0.95
0.35
0.40
0.50
0.35 0.90
Fielbaum C, Herrera G.: Enfermedades Respiratorias infantiles. 2da edicin. 2002.
Pgina 26
OXIGENOTERAPIA FASE I
Guas de Prctica Clinica y Guias de procedimientos. Departamento de Neonatologia. Instituto Nacional Materno
Perinatal - Maternidad de Lima: RD N 247-DG-INMP-2007.
I.
OBJETIVO:
Brindar oxigenacin adecuada a los tejidos, manteniendo la PaO2 por encima de 50
mmHg, sin sumar el riesgo de toxicidad por oxigeno.
II.
INDICACIONES:
Determinado por la necesidad de requerimiento de FiO2 y la condicin del paciente;
por el grado de manipulacin; por la cronicidad del cuadro.
1.
Hipoxemia:
Sat Hb < 90%, PaO2 < 50 mmHg. Mantener los siguientes niveles:
En el RN pretermino: Considerar hipercapnea permisiva
PaO2
50 60 mmHg
Sat O2
88 92%
PCO2
45 55 mmHg
(Valores mas elevados de PCO2 con pH > 7.25) en la fase crnica de la enfermedad
pulmonar.
En el RN a trmino: Considerar hipercapnea permisiva.
PaO2
50 70 mmHg
Sat O2
92 95%
PaCO2
45 55 mmHg
2
Reanimacin cardiopulmonar
3
Prueba diagnostica en el test de hiperoxia: La PaO2 superior a 150 mmHg
luego de la administracin de FiO2 100%, descarta en la mayora de casos una
cardiopata congnita ciantica.
CAUSAS DE HIPOXEMIA E HIPOVENTILACION
1.
Hipoventilacin:
Esfuerzos respiratorios inadecuados:
Depresin del SNC: Asfixia, trauma, hemorragia, drogas maternas.
Inmadurez del SNC: Apnea de la prematuridad.
Obstruccion de vias areas: Atresia de coanas.
Disminucin de la distensibilidad pulmonar:
Hipoplasia pulmonar, sndrome de Potter, distrofia torcica.
2.
Alteraciones en la relacion ventilacin perfusin:
Aspiracin de meconio, atelectasias, neumotorax, neumona, taquipnea
transitoria, etc.
3.
Alteraciones cardiacas, shunt derecha a izquierda extrapulmonar:
Hipertensin pulmonar, hernia diafragmtica, CCC.
III.
CONTRAINDICACIONES: Ninguna
IV.
PROCEDIMIENTOS:
METODOS DE ADMINISTRACION DE OXIGENO

CANULA NASAL:
Flujo de 0.5 a 3 LPM
El FiO2 aumenta 0.04 por cada LPM
Ventajas:
Aporte de oxigeno entre 30 35% a un flujo de 1 LPM
Fcil manipulacin
Desventajas:
Mtodo mal tolerado, dimetro externo grande de las cnulas
Produce sequedad de mucosas
MASCARILLA FACIAL:
Flujo de 4 8 LPM
FiO2 40 60%
Usar por perodos cortos de tiempo
Pgina 27
Ventajas:
Permite el desplazamiento frecuente
Desventajas:
Concentraciones de oxigeno inestables que varan con el ajuste de la mascara sobre
la cara y la presencia de fugas
CABEZAL, CASCO CEFALICO U OXI HOOD:
Es el sistema mas empleado
Proporciona FiO2 40 90%
Permite mantener una concentracin constante y adecuada de oxigeno, incluso
durante los procedimientos
El flujo mnimo de gas deber ser de 4 LPM para prevenir la acumulacin de
CO2
Debe tener tapa de acrlico o cobertura de polietileno con aberturas que permitan el
paso del oxigeno ambiental
INCUBADORA:
No recomendable si se requiere FiO2 mayor de 30%, por la gran variacin con la
manipulacin
CONSIDERACIONES PARA LA ADMINISTRACION DE OXIGENO:
Cuando empleamos la oxigenoterapia, estamos aumentando artificialmente la FiO2

La FiO2 debe administrarse para mantener la PaO2 en un rango de normalidad que
satisfaga las demandas metablicas
Debe estar bien indicada y controlada, para suspenderse tan pronto como se detecte
que no resulta necesaria
La provisin de oxigeno entre 21% y 100% requieren fuentes separadas de aire
comprimido y oxigeno, conectadas a un mezclador (Blender) o por medio de una
tubuladura en Y al calentador humidificador.
Se recomienda que el O2/aire administrado debe ser calentado a 36C 36.5C y
tener una humedad relativa de 95-100%.
La posicin prona aumenta la distensibilidad pulmonar, el volumen de ventilacin
pulmonar, la PaO2 y el tiempo de sueo, a la vez que disminuye el gasto energtico.
MEDIR LA CONCENTRACION DE OXIGENO:

La concentracin de oxigeno administrado debe ser controlada por medio de un oxmetro
ambiental. El control de la concentracin de oxigeno administrado se debe efectuar cada
hora, en condiciones ideales.
MONITORIZAR LA OXIGENACION:
Todo RN que recibe oxigeno debe tener registro del motivo de su aplicacin, la
concentracin utilizada y el modo de administracin. El oxigeno no debe indicarse en forma
de flujo/minuto, sino en trminos de FiO2.
Se evala:
Clnica:
Cianosis
Esfuerzo respiratorio y
Patrn respiratorio
Laboratorio:
La medicin de gases arteriales, pH en sangre y Sat Hb sigue siendo una parte necesaria de
la evaluacin teraputica.
Mtodos invasivos:
Determinacin de gases sanguneos por puncin de arteria perifrica (radial o tibial
posterior), canulacin de una arteria perifrica o arteria umbilical, por muestras de sangre
venosa y por puncin capilar.
Pgina 28
Mtodos no invasivos:
De medida continua: Oxmetro de pulso y medicin transcutanea de gases.
MTODO
Niveles deseados
METODOS INVASIVOS
Gases
PO2: 50-80 mmHg
Sanguneos
Arteriales
Gases de
Sangre
Venosa
Gases de
Sangre
Capilar
Saturacin 70-85%
PO2: 35-45 mmHg
PCO2: 6 mmHg + pH
0.03 + bajo
PO2: 50-55 mmHg
METODO NO INVASIVO
PO2
PO2: 50-80 mmHg
Transcutneo
(TCM)
Oximetra de
Pulso (SpO2)
Sat 90-95%
Ventajas
Desventajas
pH
PCO2
PO2
EB
Refleja
entrega
oxigeno tisular
Invasivo
Costoso
Perdida de sangre
de
Invasivo, costoso
Perdida de sangre
Disponibilidad
pH
PCO2
PO2
EB
No estable, precisin vara

con perfusin y tcnica.
Continuo
No invasivo
Puede
ayudar
Hiperoxia
Costoso
Cambios y calibraciones
frecuentes
Quemaduras
Afectado por perfusin
Costoso
No indica hiperoxia
Sensible a movimiento
en
Continuo no invasivo, uso

fcil
Buen estimado de CaO2
EVALUAR RESPUESTA:
Cuando no se logra la oxigenacin con FiO2 de 0.4, es recomendable pasar a Fase II: CPAP nasal.
V.
COMPLICACIONES:
1.
Alteraciones asociadas a calefaccin y humidificacin del oxigeno:
Aumento de la viscosidad de la capa de moco de traquea y bronquios
Alteracin del movimiento ciliar
Inflamacin y necrosis del epitelio ciliado
Predisposicin a la sobre infeccin bacteriana
Aumento de la toxicidad pulmonar por oxigeno
Disminucin de la temperatura corporal con el consiguiente aumento del consumo de
oxigeno
2.
Efecto toxico potencial: El oxigeno debe ser administrado como cualquier otra droga,
solamente cuando exista indicacin y en las concentraciones requeridas. Los efectos
txicos son ocasionados por la formacin de radicales libres y lesin de membranas
celulares.
La toxicidad del oxigeno depende de 3 factores:
Concentracin del gas inspirado.
Duracin de la exposicin al gas.
Susceptibilidad individual que depende del metabolismo y del nivel endgeno de
proteccin con antioxidantes.
Las alteraciones asociadas al efecto toxico potencial del oxigeno ms frecuentes son:
Toxicidad pulmonar: Displasia broncopulmonar
Inmadurez + barotrauma + oxigeno + otros factores
Toxicidad ocular: Retinopata de la prematuridad
Inmadurez + oxigeno + otros factores
No existen patrones de cuidados especficos en el curso de la oxigenoterapia que puedan prevenir
totalmente estas complicaciones.
pH
PO2
PCO2
Total:
Conducta:
SCORE de AGA
0
1
> 7.30
7.15 7.30
> 55
45 55
< 50
50 60
Leve: 0 - 2
Moderado: 3 - 4
O2 Fase I
O2 Fase II
2
< 7.15
< 45
> 60
Severo: 5 - 6
O2 Fase III
Pgina 29
OXIGENOTERAPIA FASE II: CPAP nasal

Guias de Prctica Clinica y Guias de procedimientos. Departamento de Neonatologia. Instituto Nacional Materno
I.
OBJETIVOS:
Brindar oxigenacin adecuada a los tejidos, mediante la administracin de presin
positiva continua, manteniendo la PaO2 por encima de 50 mmHg, sin sumar el riesgo
de toxicidad por oxigeno.
II.
INDICACIONES:
Los efectos fisiolgicos del CPAP:
A NIVEL PULMONAR:
Aumenta la Capacidad Residual Funcional, evitando el colapso alveolar
(atelectasias)
Mejora el cociente Ventilacin/Perfusin y oxigenacin
Disminuye el trabajo respiratorio mejorando la sincrona de los movimientos toracoabdominales
Reclutamiento y estabilidad alveolar
Disminuye cortocircuitos intrapulmonares
Conserva el surfactante
Incrementa la Compliance
Disminuye la incidencia de apnea obstructiva, dilatando la laringe y reduciendo la
resistencia supragltica
Estimula los reflejos pulmonares que activan el centro respiratorio.
A NIVEL CARDIOVASCULAR:
Disminuye el retorno venoso
Disminuye el gasto cardiaco
OTRO SISTEMAS:
Disminuye la perfusin renal
Incrementa los niveles de HAD
Disminuye el gasto urinario
Disminuye el drenaje linftico
La sobredistensin pulmonar puede aumentar la presin intracraneal o causar HIV
Disminucin de la presin de perfusin Cerebral.
INDICACIONES:
SDR que requiere un FiO2 > 0.6, en la Fase I de oxigenoterapia, para mantener una
PaO2 > 50 mmHg
SDR con a/A de O2 > 0.15(en fase temprana de la evolucin para evitar intubacin, o
tras extubacin, despus de la administracin de surfactante) en pacientes con
Enfermedad de Membrana Hialina complicada
Despus de extubacin en RN de 1000 1250 gramos y/o luego de intubacin
prolongada (> 7 das). El CPAP es efectivo para prevenir la falla de extubacin,
aplicando una presin al sistema > 5 cm de H2O. Los RN pretrminos deben estar
estables 12 horas en SIMV con un ciclado de 10 y FiO2 < 0.25
Apneas recurrentes que no respondan al tratamiento farmacolgico
Aplicacin profilctica desde sala de partos y en los primeros das de vida de RN de
1000 1250 gramos, para evitar el colapso alveolar y la necesidad posterior de
Ventilacin Mecnica.
Traqueomalacia y/o broncomalacia u otras obstrucciones de la va respiratoria
Eventracin diafragmtica o parlisis frnica
Edema pulmonar leve y moderado.
III.
CONTRAINDICACIONES:
Anormalidades congnitas: hernia diafragmtica, atresia de coanas, fistula
traqueo-esofgica
SDR severo
Inestabilidad cardiovascular
Pgina 30
Pacientes sin esfuerzo respiratorio adecuado (sedacin, trastornos del SNC)

Apneas frecuentes y bradicardia que no responde al tratamiento medico y CPAP
RN extremadamente pretrmino (menores de 28 semanas)
Pacientes con trastornos gastrointestinales postquirrgicos inmediatos
MATERIAL Y EQUIPO:
IV.
COMPONENTES DEL CPAP:

Circuito de flujo continuo de gases inspirados
Fuente de presin positiva al circuito
Dispositivo que conecta el circuito a la Va area del paciente. Se puede entregar
CPAP a travs de diferentes dispositivos: TET, mascaras faciales, cnulas nasales
nicas, cnulas nasofarngeas y cnulas binasales cortas; la evidencia existente
sugiere que este ultimo dispositivo es el mas efectivo y la mejor manera para entregar
CPAP.
A continuacin detallamos algunas caractersticas de cada dispositivo:

LOS TUBOS ENDOTRAQUEALES no son primariamente usados para entregar CPAP, porque son
traumticos a corto y largo plazo, y aumentan la resistencia de la va area y por tanto el trabajo
respiratorio, especialmente si son largos y de pequeo dimetro.
LAS MASCARILLAS FACIALES no son tan utilizadas, porque son difciles de adaptar a la cara de los
nios y se ha asociado con hemorragia cerebelosa.
LAS CANULAS NASALES UNICAS (a menudo TET cortados a 1 2 cm intranasal) son simples y
parecen ser efectivas, pero tiene la desventaja de perdida por la otra fosa nasal y la resistencia
aumentada de un tubo relativamente largo y estrecho con la consiguiente reduccin de la presin
entregada.
LAS CANULAS NASALES con un dimetro externo de 3 mm y flujo de mas de 2 lpm, se reportaron
que incrementaron la presin intraesofgica y reduce la asincrona motora toraco-abdominal (Locke
1973), efectivo en apnea de la prematuridad (Sreenan 2000).
LAS CANULAS BINASALES CORTAS parece se la mejor manera para entregar CPAP, porque la
presin es entregada a amas fosas nasales y la resistencia de las cnulas, al menos las de mayor
dimetro, es mucho menor que la de las cnulas uninasales o TET.
MATERIAL Y EQUIPO: Caractersticas que debe tener un CPAP:

Fcil aplicacin
Ser atraumtico para el paciente
Permitir humidificacin y oxigenacin adecuada
Fcil de mantener y no costoso
-
IV.
Fuente de aire/Oxigeno
Mezclador de gases (Blender)
Flujometros
Humidificador / Calentador
Cnulas o Prong nasales
Jeringa de tuberculina
Gorro
Esparadrapo
Botella con agua estril o bidestilada
Cinta mtrica
Oxmetro de pulso y Oxmetro ambiental
Ventilador neonatal
Equipos para CPAP
Maquina y cartuchos para gasometra
PROCEDIMIENTO:
1. Seleccionar la canula nasal (bigotera)

adecuada al peso del paciente:
Tamaos:
0 : < 700 gramos
1: 1000 gramos
2: 2000 gramos
3: 3000 gramos
4: 4000 gramos
SUGGESTIONS FOR CANNULA SELECTION:
HUDSON RCI
If the infant is:
Less than 700 grams
700 to 1250 grams
1250 to 2000 grams
2000 to 3000 grams
Over 3000
grams
1 to 2 years of age
Use Cannula Size:

N 0
N 1
N 2
N 3
N 4
N 5
Pgina 31
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Evaluar previo al inicio del CPAP: presencia de respiracin espontanea, vas areas
limpias de secreciones, ligera extensin del cuello y grado de dificultad respiratoria.
Colocar sonda orogstrica y dejar abierta.
Programar los parmetros del CPAP: Fijar el CPAP con presin entre 5 y 8 cm H 2O,
de acuerdo al grado de distress respiratorio determinado, observando la retraccin
subcostal, esfuerzo respiratorio, apariencia de radiografa de trax y requerimientos
de oxigeno, flujo de oxigeno: 4 10 litros por minuto (menor flujo a menor peso) y
FiO2: iniciar con 40% hasta 60% (oxigeno hmedo y tibio).
Aplicar al paciente el dispositivo nasal que lo conecta al circuito de presin positiva y
flujo de gas constante a lo largo de todo el ciclo respiratorio. El CPAP se esta usando
en nios cada vez mas prematuros y para una variedad de condiciones, lo cual se
basa en la evidencia publicada de eficacia
Fijar la pieza nasal y la cabeza del paciente. Mantener las cnulas nasales en su
lugar mediante fijacin (con el uso de un gorro neonatal, tiras de velero o tcnicas
para inmovilizar al nio con paales). Mantener la boca cerrada mediante sujecin
del mentn para reducir la perdida de presin.
monitorizar en forma continua con Oxmetro de pulso y parmetros hemodinmicos
(FC, PA, diuresis horaria, etc.). Toma de gases sanguneos entre 15 30 minutos
despus de iniciado el CPAP, si el cuadro clnico y las condiciones del paciente lo
ameritan. Control radiogrfico si es necesario.
Retirar el CPAP si el nio requiere FiO2 bajas, una presin < 5 cm H2O, estabilidad
cardiorespiratoria y no presencia de apneas.
Identificar los casos de falla de CPAP nasal:
Apnea que no responde a CPAP; es una indicacin absoluta para intubacin y
ventilacin
Una PaCO2 alta y en ascenso. Esto sugiere insuficiencia respiratoria, pero el
nivel considerado demasiado alto no ha sido definido y depende parcialmente
del pH arterial; se usa 60 65 mmHg y un pH < 7.25. Tambin depende de la
edad del nio y de la presencia de enfermedad pulmonar crnica con PaCO 2 alta
y compensada.
La FiO2 sugerente de falla del CPAP nasal no ha sido definido, pero se
considera un FiO2 > 0.6

TECNICAS PARA LA GENERACION DE PRESION POSITIVA CONTINUA EN EL CPAP
Se han usado tres tcnicas principales:
VALVULA DE FLUJO ESPIRATORIO:
Ventilador en modo CPAP, en el cual la presin entregada al dispositivo es controlada por la
vlvula espiratoria del ventilador.
Un Sistema de Burbuja bajo el agua (Resistencia Espiratoria Bajo el Agua) BUBBLE
CPAP:
Tcnica simple y efectiva de generar presin, en el cual se fija el flujo en el circuito y la rama
espiratoria del circuito es colocada bajo el agua para producir la presin necesaria. Con esta
tcnica la presin oscila en el circuito como las burbujas del agua.
Infant Flow Driver (IFD). Generador de flujo infantil a nivel nasal adaptado a un prong
binasal corto:
Sistema en el cual la presin es generada en el dispositivo usando una resistencia espiratoria
constante y alterando el flujo de gas al interior del sistema para alcanzar la presin especificada en
el dispositivo.
No hay estudios satisfactorios que muestren cualquier diferencia clnicamente significativa entre estas
maneras de generar presin.
V.
COMPLICACIONES:
Se debe considerar los mismos efectos sealados en la Gua de Oxigenoterapia Fase I, y
adems los siguientes:
Obstruccin de los prongs o cnulas nasales
Sobredistensin pulmonar y sndrome de fuga de aire
Alteracin ventilacin / perfusin
Retencin de CO2 y aumento del trabajo respiratorio
Dao de la mucosa nasal
Irritacin de la piel y necrosis por presin
Irritacin nasal con distorsin septal.
Pgina 32
USO RACIONAL DE OXIGENOTERAPIA EN RECIEN NACIDOS

Instituto Nacional Materno Perinatal - Maternidad de Lima. W. Gmez Castro, Neonatlogo; A. Chafloque C.,
Oftalmlogo. Retinopata del prematuro, prevencin de ceguera en recin nacidos. Actualidad Materna Perinatal
Nro: 10. 2012; p: 23-29.
El O2 en el tratamiento de la hipoxia del prematuro se inicia en 1930, notndose que, igual

que otras drogas, tiene efectos perjudiciales. Esto llevo a reconocer la necesidad de su
adecuada monitorizacin, para lo cual se uso la medicin de gases en sangre; luego se
desarrollo el monitor de TcpO2 (monitorizacin transcutanea de PaO2) y posteriormente el
Oxmetro de pulso o saturmetro (saturacin arterial de O2: SpO2).
El saturmetro tiene una sensibilidad variable (entre 65 y 100% segn los diferentes
modelos y marcas) y es en la actualidad el mtodo mas usado para el monitoreo continuo de
la oxigenacin, dado que el TcpO2 requiere de especial y prolongada calibracin, es mas
caro y puede producir dao drmico. Es muy til con valores de saturacin entre 85% y
94% que se corresponden con PaO2 entre 50 y 70 mmHg. Las saturaciones >94%
pierden la correlacin con el valor de PaO2, ya que esta puede oscilar entre 80 y 400 mmHg
valores que implican hiperoxia en el RNPT.
Si bien no hay suficientes estudios aleatorizados, los publicados hasta la fecha muestran
que saturaciones entre 88% y 92% (PaO2 entre 50 y 70 mmHg) son beneficiosas y no
aumentan la incidencia de mortalidad ni parlisis cerebral.
Si valores altos de saturacin se correlacionan con hiperoxia:
Qu debe entenderse por oxigenacin adecuada?:
ES AQUELLA EN LA CUAL LA ENTREGA DE O2 ES SUFICIENTE PARA EL CONSUMO REQUERIDO
El objetivo del uso racional de oxigeno, es evitar reiterados o frecuentes episodios de

hipoxia hiperoxia. Ningn RN debe ser sometido a variaciones bruscas de la FiO2, la que
solo debe modificarse en respuesta a la lectura de la saturacin de SpO2.
ASPECTOS A TENER EN CUENTA

1. EL OXIGENO ES UNA DROGA.
Con efectos adversos importantes en los RNPT. Evitar la hipoxia, aunque sin causar hiperoxia, que
conduce a injuria y estrs oxidativo. Evitar estos episodios disminuye los riesgos en el lecho vascular en
desarrollo. Los episodios reiterados de hiperoxia hipoxia alteran el tono vascular en RN inmaduros.
2. LA PROGRAMACION DE LIMITES DE ALARMA DE SATURACION.
El monitor de SpO2 debe ser usado inmediatamente despus del nacimiento.
La minima en 85% y la mxima en 92%, nunca deben ser apagadas las alarmas.
3. ALARMAS DE SATURACION BAJA.
Ante la alarma de saturacin menor de 85% es conveniente preguntarse.
Es apropiada la onda de pulso?, Es un problema del sensor?, Cmo esta la FC y el esfuerzo
respiratorio?, Cuan baja es la saturacin y por que periodo de tiempo ha estado por debajo de niveles
aceptables?
4. SATURACION DESEADA.
1200 g o 32 semanas de EG: 86% a 92%
> 1200 g o > 32 semanas de EG: 86% a 93%
Este criterio debera ser seguido hasta las 8 semanas postnatales o hasta completar la vascularizacion
retiniana. En la DBP la saturacin indicada es 93%, no superando este valor hasta que se haya
completado la vascularizacion de la retina.
5. EL DESCENSO DE LA FiO2 Y NIVELES DE SATURACION.
El descenso de la FiO2 debe ser paulatino, de 2% a 5% por vez.
Hay que evitar un exagerado y rpido descenso de la FiO2 que provoque hipoxia.
El descenso debe realizarse cuando la SpO2 sea estable y mayor de 92% - 93% durante un periodo
determinado, no inferior a 5 10 minutos.
6. INCREMENTO DE FiO2
Episodio de apnea: es suficiente ventilar con la misma FiO2 que el RN estaba recibiendo.
Si hace falta reanimar: colocar saturmetro, medir saturacin y descender FiO2 rpidamente a valores
que mantengan SpO2 entre 87% y 93%, hasta estabilizar al RN.
No aumentar FiO2 si la SpO2 es 85% - 86%, a menos que esto sea persistente y se haya valorado con el
(los) medico(s) tratantes(s).
Es un episodio agudo de desaturacion confirmada: mantener SpO2 entre 85% y 93% hasta estabilizar
al RN.
Despus del episodio agudo de desaturacion: regresar la FiO2 a los valores basales cuanto antes.
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ETIOPATOGENIA del ROP

La retina es una membrana que tapiza el interior del globo ocular en su parte posterior y es
el nico tejido del organismo que no tiene vasos hasta las 16 semanas de gestacin,
momento en que crecen hacia la periferia, procedente de los vasos hialoideos de la papila
(cabeza del nervio ptico), y llegan a la periferia nasal alrededor de las 36 semanas y a la
periferia temporal cerca de las 42 semanas.
La ROP es una alteracin en la vascularizacin de la retina inmadura, que puede llevar a un
proceso de proliferacin fibrovascular que ocasiona desprendimiento de retina y perdida
total de la visin.
FACTORES DE RIESGO de ROP
La inmadurez de la retina, es el factor de riesgo principal. El 90% de los casos de ROP
se produce en RN menor de 28 semanas o PN < 900 gr.
Con relacin al Peso de Nacimiento:
Los < 1,500 gr tiene un 50% de riesgo de desarrollar algn grado de ROP,
Los < 1,250 gr un 60% y
Los < 1,000 gr todava ms.
La fluctuacin de Oxgeno (hiperoxia, hipoxia), es otro factor determinanate para
desencadenar ROP en el neonato. El uso de oxgeno en el tratamiento de la hipoxia del
prematuro fue introducido en 1930 y no pasaron muchos aos antes de que se demostrase
que, al igual que otras drogas, podra tener efectos perjudiciales.
PORQUE EL OXIGENO ES UNA DROGA.
La evidencia demuestra que el uso inapropiado del oxigeno representa un gran riesgo para
la salud neonatal. Los efectos asociados al exceso de oxigeno incluyen, adems de ROP,
DBP, hospitalizacin prolongada, infeccin y alteraciones del desarrollo o dao cerebral,
alteran el proceso de envejecimiento, producen dao al ADN, entre otros.
La severidad de ROP y la necesidad de un tratamiento posterior, puede reducirse con
equipo adecuado de monitoreo del pulso y del oxigeno, capacitando a aquellos que se
dedican al cuidado de la salud neonatal, con pautas clnicas acerca de la administracin
cuidadosa del O2 desde el nacimiento. El oxigeno, como toda droga, debe estar indicada
y dosificada, y se debe administrar mezclado con aire, humidificado, calentado y se
monitoriza.
Bocas de aire y de Oxigeno
Flujometros (flowmeter)
Mezclador (Blender)
Oxmetro ambiental
EQUIPAMIENTO NECESARIO
Oxmetro de pulso (saturmetro)
Dispositivo especifico segn el mtodo con el
cual se administrara el oxigeno
Calentador humidificador, en caso que sea
necesario.
En caso de no contar con aire comprimido de pared se debe utilizar aire comprimido en
tubo.
Si no se cuenta con mezcladores, utilizar conexin con tubo en Y para realizar la
mezcla con los litros necesario, tanto de oxigeno como de aire.
VALORES DE SATURACION Y LMITES DE ALARMA
Es fundamental que desde la recepcin del RN se cumpla con las recomendaciones para el
control de la saturacin de oxigeno.
Valores normales de saturacin
de 1200 g o de 32 semanas: 86% - 92%
de 1200 g o > de 32 semanas: 86% - 93%
Alarmas minima y mxima del Oxmetro de pulso

de 1200 g o de 32 semanas: 85% - 93%
> de 1200 g o > de 32 semanas: 85% - 94%
SITUACIONES ESPECIALES:
A)
Desaturacin de Oxigeno en la aspiracin del TET: En estos casos en vez de
simplemente incrementar la FiO2, seria mas apropiado evaluar otros parmetros
(PEEP, frecuencia respiratoria). Nunca incrementar FiO2 ms de 5% a 10% como nica
accin.
B)
Apneas y Desaturacin: En estos casos seria adecuado incrementar la
frecuencia respiratoria, modificar parmetros de ARM o usar estimulacin tctil y/o en
casos severos ventilacin manual, para mantener la misma FiO2 que el RN estaba
recibiendo antes del episodio.
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C)
Uso de Oxigeno en la Sala de Partos durante la recepcin del RN: En los
ltimos aos han sido publicados trabajos que sugieren la utilidad del aire ambiental
en la reanimacin del RN en la sala de partos, se inicia con O2 ambiental en RNT y con
FiO2 de 0.4 en RNPT, modificndose de acuerdo a la clnica del paciente.
Para una adecuada preanimacin sin efectos perjudiciales, es necesario el uso de BAU
con manmetro y vlvula PEEP, Tubo en T; a fin de lograr una estabilidad alveolar
adecuada, evitando barotrauma o volutrauma y procesos oxidativos deletreos.
D)
Transporte a la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales: Durante el
traslado, las deficiencias en el mantenimiento de la saturacin de O2, deben ser
superadas. El traslado intra-hospitalario, mas aun en el traslado en ambulancia, es
necesario extremar las medidas de seguridad a fin de evitar la hiperoxia y la sobre
ventilacin durante su transcurso, desplazndose con tranquilidad, utilizando
saturometria permanente y contar con mezclador (Blender) de gases.
Evitar el falso sentido de seguridad al administrar FiO2 100%. Durante el traslado
tambin resulta deseable contar con bolsa de reanimacin con manmetro y vlvula de
PEEP o Tubo en T, mejor aun, con *ARM de transporte (situacin ideal).
En pacientes con DBP el nivel de saturometria indicado es de 93%, sin superar ese valor
hasta completar la vascularizacion retiniana (llega a la periferia nasal alrededor de las 36
semanas y a la periferia temporal cerca de las 42 semanas).
CUIDADOS EN LA RECEPCION DEL RECIEN NACIDO.
El manejo adecuado del prematuro comienza en la Sala de Recepcin, respetando los
principios bsicos de la administracin de O2 y la termorregulacin.
Ante la anticipacin en un parto prematuro, se debe aumentar la temperatura ambiente de la
Sala de Partos o Quirfano, que no debe ser inferior a 28C, mientras que en la Sala de
Recepcin se debe mantener por encima de los 32C. Asimismo, es necesario verificar que
la temperatura de la superficie donde ser colocado el bebe se encuentre por encima de los
35C.
La saturacin en el periodo fetal intrauterino es 75%. En la transicin a la vida neonatal,
debe aumentar la saturacin del oxigeno. Esto no debe suceder en los 20 segundos o en
un minuto. (Aquellos que nacen a trmino les lleva entre 3 y 10 para alcanzar una
saturacin > 95% respirando aire ambiental). Durante los primeros minutos de vida, los RN
no deberan tener un color rosado.
CUIDADOS DEL NIO QUE RECIBE OXIGENO POR DISTINTOS METODOS.
Saturacin normal es la PaO2 minima, donde el RN se mantiene entre 50 y 80 mmHg.
Si la EG es menor a 27 semanas mantener la PaO2 en el lmite inferior.
Los monitores SpO2 detectan hipoxemia y no sirven para detectar hiperoxemia.
Nunca usar oxigeno puro (100%, FiO2 1.0) salvo que se compruebe que sea necesario.
La mezcla de O2 y aire comprimido usar, calentados y humidificados, excepto en cnula
nasal.
Monitorizar la cantidad de Oxigeno y la saturacin de los pacientes que reciben O2.
Evitar la hiperoxemia, no permitir que la SpO2 sea > 93-95% por un tiempo prolongado.
No es lo mismo prevenir la hiperoxemia que permitir la hipoxemia.
Si el neonato esta en halo: asegurar la mezcla adecuada de Aire Oxigeno.
No usar presiones ni volmenes corrientes exagerados durante RCP o UCIN.
Siempre utilizar la bolsa de reanimacin con manmetro de presin.
CUANDO EL RECIEN NACIDO ESTA EN ASISTENCIA RESPIRATORIA MANUAL.
Debe presentar especial atencin a tres aspectos:
A). Posicin y fijacin del tubo endotraqueal (TET).
Control de la posicin del tubo por radiografa de trax. El procedimiento de fijacin
se realizara siempre entre dos personas.
Cuando se retira o se introduce el TET es necesario registrar la modificacin en la
planilla de parmetros respiratorios, historia clnica y placa radiogrfica.
B). Aspiracin de secreciones.
Este procedimiento solo se debe realizar cuando hay una necesidad clara de hacerlo:
auscultacin de ruidos respiratorios patolgicos, descenso de saturacin y PO2 no
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atribuida a otra causa y con auscultacin positiva, aumento de CO2, presencia

importante de secreciones en aspiracin anterior.
La presin (-) para aspirar no ser 80 mmHg.
El uso de solucin fisiolgica estril se aplica solo en extrema necesidad
(tapn mucoso). La sonda debe ser del mnimo calibre posible.
Evitar la aspiracin de boca y narina; esto aumenta la presin intracraneana.
Utilizacin de circuito cerrado de aspiracin, de ser posible. Si no se cuenta con esta
modalidad, el procedimiento se realizara siempre entre dos personas. En caso de
modificarse PIM, FiO2 o FR se deber volver, tan pronto sea posible, a los parmetros
anteriores.
C). Ventilacin manual.
La ventilacin manual, tanto en pacientes intubados como en aquellos no intubados, no
debera realizarse con gas fluyendo dentro de una bolsa de reanimacin directamente de un
flujmetro de oxigeno de pared (o sea, 100%, FiO2 1.0).
Puede ser necesario por varias razones administrar ventilacin asistida manual, como
despus de la intubacin en la sala de partos, el deterioro en las UCIN, el cambio de los
tubos endotraqueales, apneas severas y otras. Sin embargo, debemos acordarnos que el
gas de pared es oxigeno puro y adems es fro y seco. Esto no es una prctica
adecuada.
El aumento de la retinopata en los prematuros ha sido demostrado recientemente por
algunos estudios, los cuales indican que en los pases con un nivel de desarrollo bajo a
moderado estn desarrollando ROP severa los recin nacidos mas grandes y mas maduros,
en comparacin con los pases altamente desarrollados, demostrando que los programas
de monitoreo y de screening de ROP necesitan utilizar un criterio que sea apropiado para
la poblacin local.
Es necesario erradicar las prcticas inadecuadas en el manejo de los recin nacidos
con respecto al uso de oxigeno.
Es imprescindible que los Centros en el que tengamos nacimientos cuenten con los equipos
completos para la atencin del recin nacido y poder brindar la oxigenoterapia adecuada si
lo requiera, como una de las medidas mas importantes para la prevencin de ROP en
nuestro pas.
CONSIDERACIONES FINALES.
La retinopata constituye una de las complicaciones mas graves que se presentan en
prematuros, existe una verdadera epidemia de ROP y es en la actualidad la primera
causa de ceguera. La mayora de los RN afectados son prematuros muy pequeos, pero
lamentablemente se observa tambin en prematuros con peso mayor de 1,500 gr.
Buscar una atencin neonatal adecuada con un control sistemtico de la retina en todos los
prematuros menores de 31 semanas de gestacin y en los mayores que presentan cuadros
clnicos con complicaciones o han recibido oxigeno suplementario en concentraciones
elevadas o durante un tiempo prolongado. Es una responsabilidad ineludible de todos para
reducir las tasas de ROP en nuestro pas.
ESQUEMA DE SATURACION OPTIMA EN PREMATUROS

Recin Nacido
Prematuro
Saturacin
deseada
86% a 92%
Alarma
minima del
Saturmetro
85%
Alarma
mxima del
Saturmetro
93%
1200 gr o
32 semanas
> 1200 gr o
> 32 semanas
86% a 93%
85%
94%
Todas las recomendaciones acerca de la saturometria optima en prematuros son validas y deben ser
cumplidas, siempre que el RN reciba oxigeno (*ARM, CPAP, cabezal, halo, oxigeno a travs de
mascara, bigotera,etc)
*Asistencia Respiratoria Mecnica.
Instituto Nacional Materno Perinatal. Maternidad de Lima. W. Gmez Castro, Neonatlogo; A. Chafloque C., Oftalmlogo.
Retinopata del Prematuro, prevencin de ceguera en recin nacidos. Actualidad Materna Perinatal Nro: 10. 2012; p: 23-29.
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TAMIZAJE PARA RETINOPATIA DEL PREMATURO

(NORMA TECNICA RESOLUCION MINISTERIAL N 707-2010/MINSA)
QUIENES DEBEN SER TAMIZADOS?
RNPT de menos o igual a 37 semanas de EG

RNPT con menos de 2,000 gramos
RNPT que requiere suplemento de oxigeno
RNPT con factores de riesgo asociados
CUALES SON LOS FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS?
MATERNOS:
o Hipoxia crnica intrauterina: RCIU
o Preclampsia
o Corioamnionitis
o Diabetes materna y madre gran fumadora
o Hemorragia del III Trimestre
NEONATALES:
o Exanguineotransfusiones y anemia
o Acidosis, alcalosis, hipo o hipercapnea
o Ventilacin Mecnica, distress respiratorio del RN, apnea, anestesia
general, enfermedad pulmonar crnica
o Persistencia del conducto arterioso
o Enterocolitis necrotizante
o Hemorragia periventricular
o Septicemia
LACTANCIA ARTIFICIAL
CUANDO SE DEBE SOLICITAR EL TAMIZAJE?
DEPENDE DE LA EDAD GESTACIONAL

o Si RNPT es menor de 32 semanas:
A las 4 semanas post-natal, o
A las 31 semanas de Edad Gestacional Corregida
(Lo que ocurra despus: 31 semanas o 4 semanas post-natal)
o Si RNPT es mayor o igual a las 32 semanas y menor de 35 semanas:
A las 35 semanas de Edad Gestacional Corregida
o Si el RNPT es mayor a 35 semanas y menor de 37 semanas:
A la primera semana post-natal, o
Al alta medica
(Lo que ocurra antes: primera semana post-natal o alta)
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TABLA RESUMEN:
EDAD
GESTACIONAL AL
NACIMIENTO
< 27 semanas
28 semanas
29 semanas
30 semanas
31 semanas
> 32 semanas
> 35 sem y < 37 sem
PRIMER TAMIZAJE
(EDAD GESTACIONAL
CORREGIDA)
31 semanas
32 semanas
33 semanas
34 semanas
35 semanas
35 semanas
ra
1 semana post-natal o
antes del alta
ENVIO DE
INTERCONSULTA
(EDAD GESTACIONAL
CORREGIDA)
30 semanas
31 semanas
32 semanas
33 semanas
34 semanas
34 semanas
inmediatamente
SATURACION DE OXIGENO RECOMENDADA PARA DISMINUIR EL RIESGO DE

RETINOPATIA DEL PREMATURO
EN EL RECIEN NACIDO PRETERMINO
CONDICIONES
Saturacin de O2
Alarma minima del Alarma mxima del
Deseada
saturmetro
saturmetro
RNPT con:
88% a 92%
85%
93%
32 semanas y/o
1,200 gramos
RNPT con:
88% a 94%
85%
95%
> 32 semanas y/o
> 1,200 gramos
NOTA: Para RNPT con Displasia Broncopulmonar debe mantenerse una saturacin
mxima entre 93% y 94%, hasta completar mnimo 8 semanas post-parto o hasta
cuando la retina haya madurado completamente.
HRHD Programa ROP
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N de TET segn Edad Gestacional y Peso

Edad Gestacional
Peso (gramos)
N de TET
< 28 semanas
28 34 semanas
34 38 semanas
> 38 semanas
< 1000
1000 2000
2000 3000
> 3000
2.5
3.0
3.5
3.5 o 4.0
Distancia de insercin del TET

Peso (Kilogramos)
Profundidad (cm desde el labio superior)
1
2
3
4
7
8
9
10
Una rpida determinacin de esta medida se consigue:

Sumar SEIS al Peso del Neonato en Kilogramos.
Diamentro del Tubo Endotraqueal (TET)

Peso de
Nacimiento
Hasta 1,000 g
1,001 2,000 g
2,001 3,000 g
> 3,000 g
N de TET
(dimetro interno
mm)
Medida de longitud del TET hasta los

labios, para intubacin orotraqueal
(cm)
2.5
3
3.5
3.5 - 4
7
8
9
10
Steven M. Donn Sunil K. Sinha. Manual de asistencia respiratoria en Neonatologia.

Ed. Journal. 2da ed. 2008. P: 107
Diamentro del Tubo Endotraqueal (TET)

Peso de
Nacimiento
750 g
1,000 g
1,500 g
2,000 g
3,000 g
4,000 g
Medida de longitud del TET hasta los labios, para intubacin

nasal (cm)
7
7.5
8.5
9.5
10.5
12
Steven M. Donn Sunil K. Sinha. Manual de asistencia respiratoria en Neonatologia.

Ed. Journal. 2da ed. 2008; p: 107
Calibre de sonda nasogstrica en nios

EDAD
RN pretermino
RN a termino
6 meses
1 ao
2 aos
3 aos
5 aos
> 12 aos
CALIBRE
6
8
8
8 10
10
10
10
12
Rothrock S.: Tarascon Pediatric Emergency. 4ta. Ed. 2003
Pgina 39
CATETERIZACION DE VASOS UMBILICALES SEGN PESO AL NACER:
CATETER ARTERIAL UMBILICAL (cm):

o Posicin alta:
Longitud del catter = 3 (Peso Kg) + 9
o Posicin baja:
Longitud del cateter = 0.5 x Long CAU alta + 1
Longitud del catter = Peso Kg + 7
CATETER VENA UMBILICAL (cm):
o Longitud del catter de la Vena Umbilical = 0.5 x Long CAU alta + 1
o Longitud del Catter de Vena Umbilical = 1.5 (Peso Kg) + 5.5
NOTA: Esta frmula no es adecuada para RN Pequeos para la Edad Gestacional (PEG) Grandes para la
Edad Gestacional (GEG).
The John Hopkins Hospital. Manual Harriet Lane de Pediatria. Jason Robertson; Nicole Shilkofski. NEONATOLOGIA; Theodora
A. Stavroudis, MD. El Sevier Mosvby. 12 ed. 2007: 82.
Otros mtodos incluyen el uso de la talla, la distancia de la muesca supraesternal hasta la snfisis
pbica y tablas de distancia hombro-ombligo; sin embargo, con respecto a la exactitud en la
colocacin, el peso al nacer tiene mejor correlacion con la posicin y es el mtodo que mayor
xito tiene, segn algunos autores.
ngela Hoyos, MD. 3: GUIAS NEONATALES de prctica clnica basada en evidencia. Nutricin parenteral y catteres en el
recin nacido. Editorial Distribuna. Bogot-Colombia. 2006; p: 26, 27,33
CMO SE ESTIMA LA DISTANCIA DE INSERCIN NECESARIA EN CATTERES

UMBILICALES?
La medicion de la distancia del ombligo al hombro (extremo externo de la clavicula) permite estimar la
longitud deseada:
DISTANCIA DE INSERCIN DE CATTERES UMBILICALES

HOMBRO A
OMBLIGO
(cm)
9
10
11
12
13
14
15
16
17
CATETER AORTICO
A DIAFRAGMA
(cm)
11
12
13
14
15
16
17
18
20
CATETER AORTICO A
BIFURCACION DE LA
AORTA (cm)
5
5
6
7
8
9
10
10-11
11-12
CATETER VENOSO A
AURICULA DERECHA
(cm)
6
6-7
7
8
8-9
9
10
11
11-12
Adaptado de Dunn PM: Localization of umbilical catheters by post Morten measurement. Arch Dis Chils 41:69. 1966.
CULES SON LOS RIESGOS DE CATTERES UMBILICALES?

RIESGO A CORTO PLAZO:
Perforacion y formacin de hemorragia retroperitoneal

(Cateter en arteria umbilical [umbilical artey, UA]).
Disminucion de los pulsos femorales y palidez de las extremidades, de los gluteos, o ambos
(Cateter en UA).
Hemorragia accidental (tanto por catteres en la Arteria Umbilical, como en la Vena Umbilical
[umbilical artey, UA; umbilical vein, UV]).
Infeccin (tanto en catteres en UA como en UV).
Alteraciones del ritmo cardiaco (por lo general en UV, si el cateter penetra en la auricula
derecha).
Hemopericardio
(Extremadamente raro, por lo general perforacin de la auricula derecha por un cateter en
UV).
Embolia gaseosa (tanto por catteres en UA como en UV).
RIESGO A LARGO PLAZO:
Embolizacion e infartos (tanto por catteres en UA como en UV).

Necrosis hepatica (cateter en UV).
Trombos aorticos (cateter en UA).
Trombosis de la arteria renal (cateter en UA).
Infeccin (tanto catteres en UA como en UV).
Polin RA, Spitzer AR: Secretos de la medicina fetal y neonatal. Mc Graw-Hill Interamericana. Printed in Mexico. 2004; p: 22-23.
Pgina 40
MEDIR LA LONGITUD DEL HOMBRO AL OMBLIGO

Y CALCULAR LA PROFUNDIDAD DEL CATTER UMBILICAL
Catter Arterial Umbilical
Catter Venoso Umbilical
GRFICA PARA CALCULAR LA

PROFUNDIDAD DE INSERCIN DEL CATTER UMBILICAL
Impreso con permisin: K.B. Johnson, Editor; P.M. Dunn, Autor; The Harriet Lane Handbook,
St. Louis, 13th ed., 1993, Mosby-Year Book, Inc.
PROCEDIMIENTO:
Mide la distancia de la punta del hombro hasta el ombligo en centmetros.
Utilice la grfica de arriba para determinar cuanto catter necesita ser introducido.
Aada la longitud del cordn umbilical.
UBICACIN DEL CATTER:
Catter Arterial Umbilical Bajo: L3 L5
La punta estara a la bifurcacin artica.
Catter Arterial Umbilical Alto: T7 T9
La punta estara encima de la diafragma pero debajo de la vlvula artica.
La mayora de los Neonatologos prefieren los catteres altos debido a una incidencia
menor de complicaciones, lo cual ha sido demostrado.
Catter Venoso Umbilical:
Baja: Insertar 4 a 6 cm hasta obtener retorno venoso sanguneo, si se usa para resucitacin o
exanguinotransfusin.
Alta: La punta debera estar por encima del diafragma y por debajo de la aurcula derecha,
en la vena cava, para uso prolongado. La posicin deseada de la punta debe estar en la
unin de la vena cava superior y la auricula derecha.
Si la posicin de la punta est en T8-9, 90% estn en la unin de la auricula derecha con la
vena cava inferior, y a nivel de T11 el catter esta cerca del ducto venoso.
El catter no debe estar en el sistema portal o el ductos venosus.
catteres en el recin nacido. Editorial Distribuna. Bogot-Colombia. 2006; p: 26, 27,33
La punta del catter debe estar a 0.5 1.0 cm por arriba del diafragma
Pgina 41
Lnea
arterial
umbilical
Lnea
venosa
umbilical
Dunn PM. Arch Dis Child 969; 41:69.
Pgina 42
TECNICA
TECNICAS DE MONITOREO DE GASES SANGUINEOS

VENTAJAS
DESVENTAJAS
Cateter umbilical
arterial
Catererismo
arterial periferico
1. Gases en estado estable

2. Usualmente facil de colocar
3. Facil acceso una vez el cateter
esta en su lugar
4. Puede usarse para infusin de
liquidos y medicamentos
5. Puede usarse para monitoreo de
presion arterial
1. Gases en estado estable
2. Facil acceso una vez el cateter
esta en su lugar
3. Puede usarse para monitoreo de
presion arterial
Puncion arterial
intermitente
1. Permite acceso cuando no se

tiene colocado un cateter
Muestra capilar
arterializada
1. Puede tomarse facilmente

2. Baja frecuencia de
complicaciones
3. Buena para pacientes
cronicamente enfermos
4. Estimados aceptables de pH y
PCO2
1. No invasivo
2. Monitoreo continuo de PO2 y
PCO2 en pacientes mayores con
displasia broncopulmonar
Monitoreo
transcutaneo
Pulsoximetria
Monitoreo de CO2
al final del
Volumen
corriente
1. No invasivo
2. Monitoreo continuo de la
saturacion de oxigeno
3. No quemaduras
1. No invasivo
2. Monitoreo continuodel CO2 al
final del volumen corriente
3. Valoracion rapida de intubacin
endotraqueal
1. Es un potencial de complicaciones
Mayores
2. El cateter no puede colocarse en un
10 a 15% de los pacientes
mayores
2. El cateter no puede colocarse en un
25% de los pacientes
3. No puede usarse para medicamentos
o infusiones
aunque menor que los catteres
2. El paciente puede no estar en un
estado estable
1. El paciente puede no estar en un
estado estable
2. PO2 no es confiable
3. No es confiable cuando la perfusion es
pobre
1. Equipo costoso
2. Puede no ser confiable si la perfusion
esta disminuida
3. Puede causar quemaduras en el lugar
del electrodo
1. No funciona tan bien en pacientes
activos
2. Puede no funcionar en pacientes
hipotensos o edematizados
1. Mas utiles en pacientes ventilados mas
grandes
2. Aade espacio muerto significativo
3. Unicamente una estimacion gruesa de
la PaCO2 en pacientes con
enfermedad pulmonar significativa
Ventilacion Neonatal. Jay P. Goldsmith, MD; Edward H. Karotkin, MD. Distribuna Editorial Medica.2006; p:412

< de 28
semanas
de gestacion
28-40
semanas
de gestacion
Neonato a trmino
Neonato con
con
Displasia
Hipertension
Broncopulmonar
pulmonar
(DBP)
PaO2
45 65
50 70
80 120
50 80
PaCO2
45 55 (60)
45 55 (60)
30 40
55 65
pH
7.25 ( 7.20)
7.25 ( 7.20)
7.30 7.50
7.35 7.45
Ventilacion Neonatal. Jay P. Goldsmith, MD; Edward H. Karotkin, MD. Distribuna Editorial Medica.2006; p:426
Pgina 43
CATETER PERCUTANEO CON INTRODUCTOR PELABLE Silmag

1.9 Fr
DEFINICION:
Es la colocacin de un catter siliconado de larga duracin, por va perifrica, con
localizacin de su punta distal en vena cava superior.
Su uso se ha generalizado ms en los RN que necesitan una terapia de larga
permanencia.
OBJETIVOS:
Obtener una va endovenosa confiable y duradera.
Disminuir el nmero de punciones, lo que reduce el trauma para el paciente y los
riesgos de infecciones.
Disminuir la incidencia de complicaciones (escaras por extravasacin de drogas).
Evitar la canalizacin quirrgica, ya que anula el trayecto vascular utilizado de por
vida.
INDICACIONES:
Fluido terapia prolongada.
Nutricin parenteral total.
Terapias de larga permanencia,
Concentraciones parenterales mayores que 13%.
Cuando se requiere de administracin inotrpicas.
Acceso venoso con permanencia de ms de 7 das.
Pacientes con acceso venosos limitados.
Infusin de medicamentos irritantes.
Es el catter de primera eleccin en neonatologa.
CONTRAINDICACIONES:
Transfuciones de sangre total
Concentracion de hematies
Extracciones de sangre
Medicion de PVC
Pacientes con sitios de puncion en condiciones inadecuadas, ulceras, quemaduras
etc.
Macromoleculas en general
Pacientes con coagulopatias.
TIPO DE PACIENTE:
RN Pretrmino.
RN de muy bajo peso al nacer.
Pacientes con NEC.
Pacientes con infecciones graves.
Pacientes con SDR grave con necesidad de ventilacin mecnica.
Pacientes con ciruga digestiva.
CATTERES CENTRALES VENOSOS PERIFRICAMENTE INSERTADOS

recin nacido. Editorial Distribuna. Bogot-Colombia. 2006; p: 32
Los catteres venosos centrales perifricamente insertados (PICC o epicutneo) son

ms confiables que los catteres perifricos.
Se han desarrollado tcnicas para poner estos catteres por va perifrica.
Despus de la puncin de una vena perifrica, el catter se coloca a travs de la vaina
del introductor y se avanza centralmente con el objetivo de colocar la punta en la vena
cava superior si se coloca desde la cabeza, cuello, o extremidades superiorres, y en la
unin de la vena cava inferior y la aurcula derecha cuando se coloca desde
extremidades inferiores.
La frecuencia de xito es de 67% a 94%. Si la punta del catter se deja en la vena
braquial proximal porque no se puede avanzar centralmente se llama media lnea. El
lapso de vida de estos catteres centrales es de 7.9 a 25.4 das.
Pgina 44
LAS VENTAJAS incluyen aumento de la administracin calrica, disminucin de

venopunciones y facilidad de mantenimiento.
COMPLICACIONES: Durante la colocacin puede haber trauma local en el sitio de la
insercin o mala posicin. Como se describi previamente, la colocacin de la punta
central no tiene xito sino hasta 33% y una posicin anormal puede requerir remover o
reposicionar la lnea.
Los problemas mecnicos ocurren en 16% a 27% de estos catteres incluyendo
rompimiento y escapes causados por una fuerza tensora pobre. El desplazamiento
tambin puede ser un problema con estos catteres pequeos porque son difciles de fijar
al paciente. El flujo bajo predispone a la oclusin del catter, disminuyendo su lapso de
vida.
La trombosis venosa ocurre en 3.8% a 29%. Las complicaciones trombticas son mas
comunes en las extremidades inferiores versus las insertadas en las extremidades
superiores; el riesgo de embolismo pulmonar es desconocido.
La tasa de infeccin relacionada a catteres venosos es del 0.8% al 12.5%. El riesgo
de infeccin se aumenta con la duracin de la colocacin del catter y con el menor
tamao del paciente. La complicaciones reportadas menos comunes son efusiones
pleurales o del pericardio, neumotrax, arritmias cardiacas y endocarditis, pero estas
complicaciones son menos comunes que con los catteres venosos centrales estndares.
recin nacido. Editorial Distribuna. Bogot-Colombia. 2006; p: 32
CUIDADOS DE ENFERMERA EN EL RECIN NACIDO CON CATTER EPICUTNEO

1. Controlar diariamente el estado del catter para tomar medidas por si presenta
obstruccin, rotura o salida accidental.
2. Cambiar el sistema difusor cada 24 h y la llave de tres pasos cada 48 h, para evitar
residuos de los lquidos que pueden provocar tromboembolismo y para evitar las
infecciones desde las conexiones.
3. Realizar curas del sitio de puncin con alcohol al 76 % en das alternos, cambiar
diariamente los apsitos de gasa estril.
4. Verificar peridicamente la adecuada inmovilizacin del miembro y su coloracin.
5. Vigilar que no se detenga la perfusin continua de los lquidos, para evitar la
obstruccin.
6. Lavar el catter antes y despus de la administracin de frmacos, para evitar los
residuos.
7. Realizar la administracin de los medicamentos de forma lenta para evitar los bolos de
infusin, la presin no debe exceder de 1,0 Bar (760 mm Hg) y las inyecciones deben
ser lentas no excediendo la presin mxima de 1,2 Bar (912 mm Hg), para evitar la
rotura del catter epicutneo.
8. Evitar tracciones del catter para que no se salga de la medida.
9. En los casos de sospecha de sepsis solicitar hemocultivo y proceder al retiro del
catter.
10. Comprobar permeabilidad del catter.
11. Evitar reflujo de sangre por el catter para eliminar la posibilidad de obstruccin.
12. No utilizar la va del catter percutneo en la administracin de:
Sangre total
Concentrado de hemates
Extracciones de sangre
Medicin de presin venosa central y
Macromolculas en general
Debido al grosor del catter que favorecera la obstruccin del mismo y su retirada.
13. Examinar diariamente el sitio de insercin en busca de:
Signos de infeccin (en este caso retirar el catter)
Desplazamiento (realizar nueva fijacin del catter)
Sangramiento (comprimir la regin o administrar Vitamina K, 3 mg, si fuese
necesario)
Filtracin (retirar el catter).
Pgina 45
CUIDADOS DEL EPICUTANEO INSERTADO

ngela Hoyos, MD. 6: GUIAS NEONATALES de prctica clnica basada en evidencia. Infeccin en
el recin Nacido. Editorial Distribuna. Bogot-Colombia. 2006; p: 40.
Una vez insertado un epicutneo, deben usarse nuevos liquidos y equipo.

La entrada en el epicutneo se limpia una vez cada 24 horas.
Se cambian todos los lquidos intravenosos y equipo diaramente (para
Alimentacin Parenteral).
El sitio de insercin, la integridad del apsito y la extremidad involucrados se
evalan y documentan cada hora.
Procedimiento para cambios de equipo:
Dos enfermeras verifican todas las rdenes de lquidos intravenosos para la
exactitud y realizan los cambios del equipo diarios con tcnicas esteriles.
Una enfermera lleva un tapabocas y guantes estriles, mientras que la otra lleva
tapabocas y actua como ayudante. Se abren unidades de gasas estriles, paitos
de alcohol y aplicadores de yodo povidona u otro antisptico y colocan en un
campo estril.
Los liquidos nuevos se purgan a travs del equipo, con el extremo del equipo
protegio para evitar contaminacin.
La infusin se realiza a travs de las bombas de infusin, verificando su
funcionamiento. Una gasa o aposito esteril se pone bajo el epicutaneo.
Con guantes esteriles y con la palanca de la llave cerrada, se empata al extremo
proximal del conector triple o llave de tres vas.
La bolsa/buretro/perfusor de liquidos parenterales se une a un puerto y el liquido
se purga a travs de el.
La bolsa/buretro/perfusor de lpidos intravenosos se prepara de la misma manera
y se une al otro puerto.
Un nuevo equipo para la administracin de medicamento se une al tercer puerto y
se purga. La unin del adaptador con la palanca cerrada se limpia 3 veces con
yodo povidona u otro desinfectante de accin sostenida y se permite secar al aire
durante 2 minutos.
El nuevo equipo se conecta entonces a la lnea central a travs de la insercin de
un adaptodor con la palanca de la llave cerrada. La llave se cambia cada 7 das.
Cambios de curacin para la lnea central:
Se realizan los cambios de curacin 24 horas despus de la insercin y luego
semanalmente.
Dos personas dirigen los cambios de la curacin; una persona usa prot4eccin
estril y la otra usa un tapabocas y guantes y actua como ayudante.
Se abren los sumistros estriles en un campo estril. Se quita el aposito viejo y el
sitio se evala en busca de eritema, edema, o drenaje.
El sitio se limpia con los paitos de yodo povidona o antisptico de depsito, en
crculos concntricos del sitio de adentro hacia afuera, 3 veces para un total d 2
minutos.
Luego se enrolla el catter, asegurndolo en toda su longitud, incluso la conexin
y cubrindolo con un apsito transparente.
Se debe asegurar que el vendaje no rodea la extremidad para evitar problemas de
circulacin.
El recin nacido se regresa a la incubadora y se documenta el procedimiento.
ngela Hoyos, MD. 6: GUIAS NEONATALES de prctica clnica basada en evidencia. Infeccin en
el recin Nacido. Editorial Distribuna. Bogot-Colombia. 2006; p: 40.
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ALGORITMO DE LA
REANIMACION NEONATAL
(American Heart Association 2010)
* Targeted
Preductal SpO2 After Birth.
2010American Heart Association

1 minuto
2 minuto
3 minuto
4 minuto
5 minuto
10 minuto
60% - 65%
65% - 70%
70% - 75%
75% - 80%
80% - 85%
85% - 95%
* En la extremidad superior derecha: mueca o la palma de la mano
Pgina 47
REANIMACIN NEONATAL
Editores de la versin espaola:
Juan Manual Fraga Sastras, MD, MA, MEM, EMT-P. Remigio Veliz Pintos, MD. Fabin C. Gelpi. Carlos
Bibiano Guilln, MD. Jaime Fernandez, MD. Alfonso Garca Castro, MD. Alfonso Martn, MD, PHD.
Wanda L. Rivera Bou, MD, FAAEM, FACEP. Sandra Swieszkowski, MD. Silvia Santos, MD. Manuel J.
Vazquez Lima, MD. 2010 American Heart Association.
RESUMEN DE LOS ASPECTOS CLAVE Y LOS PRINCIPALES CAMBIOS

REALIZADOS
El paro cardaco neonatal suele producirse por asfixia, de modo que se ha mantenido la
secuencia de reanimacin A-B-C con una relacin compresin-ventilacin de 3:1, excepto cuando
la etiologa es claramente cardaca.
Los principales temas neonatales en 2010 fueron los siguientes:
Una vez comenzada la administracin de ventilacin con presin positiva o de oxgeno
adicional, deben evaluarse simultneamente tres caractersticas clnicas:
La frecuencia cardaca
La frecuencia respiratoria y
El estado de oxigenacin:
Idealmente determinado por pulsioximetra en lugar de la evaluacin del color
Anticipacin de la necesidad de reanimacin: Cesrea programada (nuevo tema)
Evaluacin contina
Administracin de oxgeno adicional
Aspiracin
Estrategias de ventilacin (sin cambios respecto a 2005)
Recomendaciones para la monitorizacin de CO2 exhalado
Relacin compresin-ventilacin
Termorregulacin del lactante prematuro (sin cambios respecto a 2005)
Hipotermia teraputica post reanimacin
Retraso del pinzamiento del cordn (nuevo en 2010)
Mantenimiento o interrupcin de los esfuerzos de reanimacin (sin cambios respecto a
2005)
Anticipacin de la necesidad de reanimacin: Cesrea programada

2010 (nuevo): Los lactantes sin factores de riesgo prenatal, nacidos por cesrea
programada realizada con anestesia regional entre las semanas 37 y 39 de gestacin,
tienen una necesidad menor de intubacin, pero una necesidad ligeramente mayor de
ventilacin con mascarilla, en comparacin con los lactantes nacidos por parto vaginal
normal. Dichos partos deben ser asistidos por una persona capaz de proporcionar
ventilacin con mascarilla, pero no necesariamente por una persona formada en intubacin
neonatal.
Evaluacin de la frecuencia cardaca, la frecuencia respiratoria y la

oxigenacin
2010 (nuevo): Una vez comenzada la administracin de ventilacin con presin positiva o
de oxgeno adicional, deben evaluarse simultneamente tres caractersticas clnicas:
La frecuencia cardaca
La frecuencia respiratoria y
El estado de oxigenacin.
Para el estado de oxigenacin, lo ideal es determinarlo con un pulsioxmetro, y no
simplemente evaluando el color.
2005 (antiguo): En 2005, la evaluacin se basaba en la frecuencia cardaca, la frecuencia
respiratoria y el color.
Motivo: La evaluacin del color es subjetiva. Actualmente hay datos sobre las tendencias
normales de la saturacin de oxihemoglobina monitorizada por pulsioximetra.
Pgina 48
Oxgeno adicional
2010 (nuevo): Debe utilizarse la pulsioximetra, con la sonda conectada a la extremidad
superior derecha, para evaluar la necesidad de administrar oxgeno adicional. En el caso de
neonatos nacidos a trmino, es mejor comenzar la reanimacin con aire, en lugar de hacerlo
con oxgeno al 100%. La administracin de oxgeno adicional debe regularse mezclando
oxgeno y aire, y usando una oximetra monitorizada en la extremidad superior derecha
(es decir, la mueca o la palma de la mano) a modo de gua para saber qu cantidad
administrar.
2005 (antiguo): Si durante la estabilizacin se detectan signos de cianosis, bradicardia u
otros signos de sufrimiento en un recin nacido que respira, est indicada la administracin
de oxgeno al 100% mientras se determina la necesidad de alguna intervencin adicional.
Motivo: Actualmente hay pruebas contundentes de que los neonatos nacidos sanos y a
trmino parten de una saturacin de oxihemoglobina arterial inferior al 60% y pueden tardar
ms de 10 minutos en alcanzar una saturacin superior al 90%. La hiperoxia puede ser
txica, particularmente para el neonato prematuro.
Aspiracin
2010 (nuevo): La aspiracin inmediatamente posterior al nacimiento (incluida la realizada
con un aspirador nasal) debe reservarse para los neonatos con obstruccin obvia de la
respiracin espontnea o que requieran una ventilacin con presin positiva. No hay
suficientes datos para recomendar un cambio de la actual prctica de hacer una
aspiracin endotraqueal a los neonatos faltos de vigor con lquido amnitico teido
de meconio.
2005 (antiguo): La persona que asista el parto debe aspirar la nariz y la boca del lactante
con un aspirador en cuanto salgan los hombros pero antes de que salga el trax.
Generalmente, los recin nacidos sanos y vigorosos no requieren aspiracin tras el parto.
Cuando el lquido amnitico est teido de meconio, aspire la boca, la faringe y la nariz en
cuanto salga la cabeza (aspiracin durante el parto) con independencia de si el meconio es
fino o espeso. Si el lquido contiene meconio y el lactante no respira o presenta
depresin respiratoria, un tono muscular bajo o una frecuencia cardaca inferior a 100/
min, inmediatamente despus del parto hay que practicar una laringoscopia directa para
aspirar el meconio residual de la hipofaringe (bajo vigilancia directa) e intubar/aspirar la
trquea.
Motivo: No hay evidencia de que los neonatos activos obtengan beneficios de la aspiracin
de la va area, incluso en presencia de meconio, y s de los riesgos asociados con esta
aspiracin. La evidencia disponible no avala ni rechaza la aspiracin endotraqueal rutinaria
de lactantes deprimidos nacidos con el lquido amnitico teido de meconio.
Estrategias de ventilacin
2010 (sin cambios respecto a 2005): La ventilacin con presin positiva debe
administrarse con suficiente presin para aumentar la frecuencia cardaca o expandir el
trax; una presin excesiva puede lesionar gravemente el pulmn prematuro. No obstante,
an no se han definido la presin ptima, el tiempo baln, el volumen corriente y la
cantidad de presin positiva al final de la espiracin necesaria para establecer una
capacidad funcional residual efectiva. La presin positiva continua en la va area puede
resultar til en la transicin del neonato prematuro. Debe considerarse el uso de una va
area con mascarilla larngea si la ventilacin con mascarilla facial no da resultado y la
intubacin endotraqueal no funciona o no es factible.
Recomendaciones para la monitorizacin de CO2 exhalado

2010 (nuevo): Los detectores de CO2 exhalado se recomiendan para confirmar la intubacin
endotraqueal, aunque rara vez hay falsos negativos ante un gasto cardaco inadecuado y
falsos positivos por contaminacin de los detectores.
2005 (antiguo): Puede utilizarse un monitor de CO2 para verificar la colocacin del tubo
endotraqueal.
Motivo: Hay pruebas adicionales de la eficacia de este dispositivo de monitorizacin como
complemento para confirmar la intubacin endotraqueal.
Pgina 49
Relacin compresin-ventilacin
2010 (nuevo): La relacin compresin-ventilacin recomendada sigue siendo 3:1. Si se
sabe que el paro tiene una etiologa cardaca, debe considerarse utilizar una relacin ms
alta (15:2).
2005 (antiguo): La relacin entre la compresin y la ventilacin debe ser de 3:1, con 90
compresiones y 30 ventilaciones para conseguir aproximadamente 120 eventos por minuto.
Motivo: Sigue sin conocerse cul es la relacin compresin-ventilacin ptima. La relacin
3:1 para los recin nacidos permite administrar ms fcilmente un volumen minuto
adecuado, lo cual se considera fundamental para la gran mayora de los recin nacidos que
sufren un paro por asfixia. La consideracin de una relacin 15:2 (para 2 reanimadores)
reconoce que los recin nacidos con un paro de etiologa cardaca pueden beneficiarse de
una relacin compresin-ventilacin ms alta.
Hipotermia teraputica post-reanimacin:

2010 (nuevo): Se recomienda proporcionar hipotermia teraputica a los lactantes nacidos
con 36 semanas o ms de gestacin con una encefalopata hipxico-isqumica de
moderada a grave. La hipotermia teraputica debe administrarse con protocolos
claramente definidos similares a los utilizados en los ensayos clnicos publicados y en
centros con capacidad para proporcionar un cuidado multidisciplinario y un seguimiento
longitudinal.
2005 (antiguo): Estudios recientes en animales y en humanos sugieren que la hipotermia
(cerebral) selectiva del lactante asfixiado puede proteger contra las lesiones cerebrales.
Aunque se trata de un rea de investigacin muy prometedora, no podemos recomendar
una implementacin de rutina hasta que se hayan realizado estudios controlados apropiados
en humanos.
Motivo: En varios ensayos multicntricos, aleatorizados y controlados sobre la hipotermia
inducida (de 33,5 C a 34,5 C) en recin nacidos con una edad gestacional de 36
semanas o ms, con encefalopata hipxico-isqumica moderada o grave, los bebs a los
que se haba bajado la temperatura corporal presentaban una mortalidad significativamente
menor y menos discapacidades de desarrollo neurolgico en el seguimiento realizado a los
18 meses.
Retraso del pinzamiento del cordn

2010 (nuevo): Cada vez existen ms evidencias del beneficio que supone retrasar el
pinzamiento del cordn durante al menos 1 minuto en neonatos nacidos a trmino y
pretrmino que no requieren reanimacin. No hay suficientes pruebas para respaldar o
rechazar una recomendacin para retrasar el pinzamiento en neonatos que requieran
reanimacin.
Mantenimiento o interrupcin de los esfuerzos de reanimacin

2010 (recomendacin de 2005 reiterada): En un recin nacido sin una frecuencia cardaca
detectable, que contina siendo indetectable durante 10 minutos, es adecuado considerar la
conveniencia de detener la reanimacin.
A la hora de tomar la decisin de continuar los esfuerzos de reanimacin ms all de
10 minutos sin frecuencia cardaca, deben tenerse en cuenta factores como la etiologa
supuesta del paro, la gestacin del neonato, la presencia o ausencia de complicaciones, el
papel potencial de la hipotermia teraputica y los sentimientos previos expresados por los
padres en cuanto al riesgo aceptable de morbilidad.
Cuando la gestacin, el peso al nacer o las anomalas congnitas conllevan la prctica
certeza de una muerte prematura y es probable que entre los pocos supervivientes la
morbilidad sea inaceptablemente alta, no est indicada la reanimacin.
Pgina 50
CLASIFICACIN DE SARNAT Y SARNAT

PARA ENCEFALOPATIA HIPOXICA ISQUEMICA
Aplicable en neonatos a trmino cercano a trmino
Evaluacin
Grado I
Grado II A o B
Somnolenciaobnubilacin
Grado III
Estupor coma
Nivel de conciencia
Hiperalerta e irritable
Control
neuromuscular
No inhibido e
hiperreactivo
Disminucin de
movimientos
espontneos
Disminucin o ausencia de
movimientos espontneos
Tono muscular
Normal
Ligera hipotona
Flacidez
Postura
Ligera flexin distal
Fuerte flexin distal
Descerebracin
intermitente
Reflejos de
estiramiento
Hiperactivos
Hiperactivos y
desinhibidos
Disminuidos o ausentes
Mioclonias
segmentarias
Presentes o ausentes
Presentes
Ausentes
Reflejo de succin
Dbil
Dbil o ausente
Ausente
Reflejo de Moro
Fuerte y umbral bajo
Dbil, incompleto y
umbral alto.
Ausente
Reflejo oculovestibular
Normal
Hiperactivo
Dbil o ausente
Reflejo tnico del

cuello
Ligero
Potente.
Ausente
Funcin autonmica
Simptica
Parasimptico
Ambos sistemas
deprimidos
Pupilas
Midriasis
Miosis
Intermdia o anisocoria.
Mal reflejo fotomotor.
Respiracin
Espontnea
Espontnea , apneas
ocasionales
Peridica, apneas.
Frec. cardaca
Taquicardia
Bradicardia.
Variable
Secr. bronquiales y
salivales
Escasas
Abundantes.
Variables
Motilidad
gastro-intestinal
Normal o disminuida
Aumentada.
Variable
Frecuentes, focales o
multifocales.
ESPECIFICAR
Convulsiones
Ausentes
A= Sin convulsin.
Raras (excluida la
descerebracin)
B= Con convulsin.
E.E.G.
Normal
Precoz:
enlentecimiento general Precoz: patrn peridico
de bajo voltaje. Tardo: con fase isopotenciales.
Tardo: isopotencial.
patrn peridico;
convulsin
Duracin de los
sntomas
< 48 hrs.
De 2 a 14 das
Horas o semanas
Evolucin
Normal aprox. 100%
Normal en 80%.
Anormal si
Cuadro > 5 - 7 das.
Fallecen +/- 50%.

Sobrevivientes:
Secuelas graves.
Pgina 51
ANLISIS DE GASES ARTERIALES

AGA en RNT y RNPT (con T corporal normal y Hb normal)
RNT
RNPT (30 36 Sem)
RNPT (< 30 Sem)
Nios - Lactantes
pH
7.35 7.45
7.30 7.35
7.27 7.32
7.35 7.45
PaO2 (mmHg)
50 - 70
60 80
45 60
70 - 100
PaCO2 (mmHg)
35 45
35 45
38 50
35 45
HCO3
20 24
22 25
19 22
22 26
Exc Bases
2.0
3.0
4.0
El rango aceptable del valor de dficit de base arterial an no es claro.

En la mayora de los RN sanos, el dficit de base se encuentra entre 0 y 5.
Ventilacin Neonatal. Jay P. Goldsmith, MD; Edward H. Karotkin, MD. Distribuna Editorial Medica.2006; p: 427.
Anlisis de Gases en RN segn tipo de muestra

Arterial
Capilar
Venosa
pH
7.35 7.45
7.25 7.35
7.27 7.45
PaO2 (mmHg)
50 70
35 50
35 50
PaCO2 (mmHg)
35 45
40 50
30 65
HCO3
20 24
18 24
18 - 24
Sat O2
92 96
70 75
70 - 75
No tomar muestras capilares durante estados de SHOCK: No son tiles
COMPENSACIN ESPERADA EN TRASTORNOS ACIDO-BASE

RESPIRATORIA
- Acidosis Aguda
- Alcalosis Aguda
-
Acidosis Crnica
Alcalosis Crnica
METABLICO
- Acidosis
- Alcalosis
pCO2
1mmHg
1mmHg
1mmHg
1mmHg
HCO3
0,1 mEq/l
0,25 mEq/l
0,5 mEq/l
0,5 mEq/l
HCO3
1mEq/l
1mEq/l
pCO2
1,25 mmHg
0,2 0,9 mmHg
Interpretacin Aislada de pCO2 y pO2 en el AGA

PCO2
PO2
N-
Hiperventilacin,
Burbujas en jeringa?
Obstruccin TET,
TET en bronquio D,
Neumotrax,
PCA
Neumotrax,
TET fuera,
PCA,
Atelectasia,
Shunt Intrapulmonar
Agitacin,
Neumotrax,
TET en mal posicin,
Atelectasia,
Hipertensin Pulmonar,
Edema Pulmonar
Pgina 52
Pasos de Interpretacin de AGA

PASOS PREGUNTA
ACCIN
pH
2
3
Acidemia o
Alcalemia?
Respiratorio o
Metablico?
Respiratorio!!!
Agudo o
Crnico?
CO2 y HCO3
Comparar cambios
esperados de pH
(1) Acidosis Resp Aguda

pH = 0,08 x (CO2 40/10)
CO2 > 45
Hipercapnia: Hipoventilacin
(2) Acidosis Resp Crnica

pH = 0,03 x (CO2 40/10)
CO2 < 35
Hipocapnia: Hiperventilacin
(3) Alcalosis Resp Aguda

pH = 0,08 x (40 CO2/10)
(4) Alcalosis Resp Crnica
pH = 0,03 x (40 CO2/10)
Metablico
Medir Na/Cl/HCO3
AGap = Na (Cl + HCO3)

- 0,1 g/dl Prot totales =
0,25 mEq AGap
Anion Gap ?!!!
- 0,1 g/dl Albmina =

0,25 mEq Agap
CO2 = (1,5 x HCO3 + 8) 2
Acidosis
Metablica!!!
Compensacin
respiratoria?
Comparar CO2 medido

con CO2 esperado
Otro disturbio
metablico?
En Acidosis
Metablica
Anion Gap?
Determinar HCO3 corregido y HCO3 corregido =

Comparar con HCO3 medido HCO3 medido + (AGap 12)
Alcalosis
Metablica!!!
Comparara CO2 medido

con CO2 esperado
Compensacin
respiratoria?
ALCALOSIS METABLICA
Leve a Moderada
CO2 =
[(HCO3 x 0,9) + 15] 2
ALCALOSIS METABLICA
Severa
CO2 = [(HCO3 x 0,9) + 9] 2
pH normal, pero
otro valor alterado
Lmites de
Compensacin
Mxima
Observar Exceso de Bases

- > +/- 2: Metablico
- < +/-2: Respiratorio
Acidosis Metablica
PCO2 = 12 14 mmHg
Alcalosis Metablica
PCO2 = 55 mmHg
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CUIDADOS CRITICOS
CLCULOS HEMODINMICAS
Ventilacin Minuto
(Vm)
Ecuacin del Gas
Alveolar
Gradiente
Alveolo-Arterial O2
G(A-a)
D(A-a)O2
Contenido Arterial
O2 (CAO2) [ml/dl]
CaO2
Diferencia
Arterio-Venosa O2
(AVDO2)
Vm = FR x Volumen tidal (VT)
VT normal = 10 15 ml/kg
PAO2 = PiO2 (PACO2/R)

PiO2 = FiO2 x (PB 47mmHg)
- PiO2 = Presin parcial de O2 inspirado = 150 a nivel
del mar
- R = Cociente de intercambio respiratorio (CO2
producido/CO2 consumido) = 0,8
- PACO2 = Presin parcial alveolar de CO2 = Presin
parcial arterial de CO2
- PB = Presin atmosfrica = 760 a nivel del mar
- Presin de vapor de agua = 47mmHg
- PAO2 = Presin parcial alveolar de O2
G(A-a) = PAO2 PO2
G(A-a) = [FiO2x(PB 47) (PCO2/0,8)] PO2
- Se obtiene luego de 15 minunto de otorgar FiO2 100%
- El aumento de la Gradiente, indica mayor compromiso
respiratorio
(capacidad O2 x Sat O2 [en decimales]) + O2 disuelto

- Capacidad O2 = Hb (gr/dl) x 1,34
- O2 disuelto = PO2 x 0.003
AVDO2 = CAO2 CvO2
Contenido Arterial O2 Contenido Venoso O2 mixto
G(A-a) normal
20 65 mmHg con O2
100%
5 20 mmHg en aire
ambiental
19 21
3 - 5 ml/100dl
- Usualmente hecho luego de que el paciente recibe

FiO2 100% por 15 minuto.
- Obtener AGA y sangre venosa (mejor si se obtiene
por catter en arteria pulmonar) y medir SatO2 en
cada muestra
- Calcular el contenido O2 arterial y venoso
(Frmula 4)
Tasa de Extraccin
(AVDO2/CaO2) x 100
Rango normal 28% a 33%
O2
- Tasa de extraccin: Es indicativa de la adecuacin
de O2 liberado a los tejidos
- Los incrementos de la Tasa de Extraccin, sugieren
que las necesidades metablicas pueden ser
sobrepasadas del contenido de O2 que se entrega
ndice de
Presin media de la Va Area (cmH2O) x FiO2 x 100 /
IO >35 por 5 a 6 horas es
Oxigenacin
PaO2
un criterio para ECMO
Normal < 5%
Fraccin de
(Gradiente A-a) x 0.003 / (AVDO2) + (Gradiente A-a) x
Shunt
0.003
Un incremento usualmente
Intrapulmonar
>15% a 20% es indicativo
(Qs/Qt)
- Qt = Gasto cardaco y Qs es el flujo del shunt
de Insuficiencia Respiratoria
derecha-izquierda
Progresiva
- Asumir la frmula con AGA obtenido con FiO2 100%
- Representa la desigualdad de la ventilacin y
perfusin
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ANALISIS DE GASES ARTERIALES

CONCEPTOS GENERALES
La concentracin de iones de H+, es la determinante del estado cido base en la
sangre.
El balance se produce entre factores que:
Aumentan
Eliminan y
Los que tratan de estabilizar en forma rpida.
DIETA
: 1 mmol de H+ / Kg / d.
METABOLISMO : 13,000 - 15,000 mmol de CO2
RION
: 1 mmol de H+/ Kg / d.
PULMON
: 13,000 - 15,000 mmol de CO2
PRESIONES PARCIALES DE GASES

ATMSFERA
Presin Atmosfrica
Presin parcial O2
Presin Parcial de CO2
760 mmHg
152 mmHg
---
ALVEOLO PULMONAR
713 mmHg
107 mmHg
36 mmHg
La difusin de los gases a travs de la pared alveolar va a depender de las

presiones parciales que ejerzan estos gases en ambos lados de la pared.
Se desplazan de un rea de mayor concentracin a una de menor concentracin.
METABOLISMO DEL HIDROGENO

CIDO
BASE
SISTEMA BUFFER
: Sustancia que tiende a donar protones.

: Receptor de protones.
: Son sustancias que equilibran en primera instancia los
disturbios cido-Base.
El Buffer ms importante es HCO3-/H2CO3, la medicin de Hidrogeno es difcil.

Para que el pH sea normal, la relacin de HCO3-/H2CO3 debe ser 20/1.
TERMINOLOGIA
pH:
7.4 +/- 0.04

> 7.44 Alcalemia
< 7.36 Acidemia
CO2: 40 +/- 4 mmHg

> 44 Acidosis Respiratoria
< 36 Alcalosis Respiratoria
HCO3- : 24 +/- 2 mmol/L
> 26
< 22
RELACION
Normal
Limite normal
HIPOXEMIA
Leve
Moderada
Severa
Alcalosis Metablica
Acidosis Metablica
PO2 (mmHg)
97
> 80
< 80
60 79
40 59
< 40
Sat O2 (%)
97
> 95
< 95
90 - 94
75 89
< 75
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NORMAL UMBILICAL CORD BLOOD GAS VALUES*

VENOUS BLOOD (SD)
7.350.05
385.6
295.9
-42
-202.2
pH
PCO2 (mm Hg)
PO2 (mm Hg)
BASE EXCESS
HCO3-
ARTERIALO BLOOD (SD)

7.280.05
498.4
186.2
-42
222.5
*From yeomans et al. (146 infants born vaginally). Used with permission. Data are mean
values SD. Normal values are considered to be those within 2SDs
Calculated from data
Valor Normal de pH de cordn arterial: 7.23 7.33
VALORES NORMALES en el RECIEN NACIDO

SANGRE
pH
PO2
PCO2
HCO3BE
SatHb
ARTERIAL
7.35 7.45
50 70
35 45
20 24
CAPILAR
7.25 7.35
35 50
40 50
18 24
VENOSA
7.25 7.35
35 50
40 50
18 24
92 - 96
70 - 75
70 - 75
VALORES NORMALES en el RECIEN NACIDO

SANGRE
pH
PO2
PCO2
HCO3BE
A Termino
7.35 7.45
50 70
35 45
20 24
3.0
PT (30 36 sem)
7.30 7.35
60 - 80
35 45
22 25
3.0
PT (< 30 sem)
7.27 7.32
45 60
38 50
19 22
4.0
Anlisis de Gases en RN segn tipo de muestra

Arterial
Capilar
Venosa
pH
7.35 7.45
7.25 7.35
7.27 7.45
PaO2 (mmHg)
50 70
35 50
35 50
PaCO2 (mmHg)
35 45
40 50
30 65
HCO3
20 24
18 24
18 - 24
Sat O2
92 96
70 75
70 - 75
No tomar muestras capilares durante estados de SHOCK: No son tiles

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PASOS DE INTERPRETACIN de AGA

Las variaciones de gases son compensatorias, para mantener un pH constante,
dentro de los lmites normales.
En todo disturbio cido-Base, existe una alteracin Primaria y otra Compensatoria.
DISTURBIO
PRIMARIO
COMPENSATORIO
AC. METAB.
Dism. HCO3Dism. PCO2
ALC. METAB.
Aum. HCO3Aum. PCO2
AC. RESP.
Aum. PCO2
Aum. HCO3 ALC. RESP.
Dism. PCO2
Dism. HCO3 Para tipificarlos, basta definir la alteracin del CO2 y HCO3- y el que tenga el mismo
disturbio que el pH, ser el disturbio Primario.
Se usan 3 Reglas de interpretacin, mediante los cuales se pueden establecer:
1- Cronicidad de los disturbios respiratorios.
2- Disturbios cido - base mixtos.
REGLA I: Determinar el pH calculado:

DISTURBIO
PCO2
pH
AGUDO
Aum. 10 mmHg
Dism. 10 mmHg
Dism. 0.08
Aum. 0.08
CRONICO
Aum. 10 mmHg
Dism. 10 mmHg
Dism. 0.03
Aum. 0.03
REGLA II: Clculo del HCO3- compensatorio en disturbio respiratorio:

AGUDO
(< 72 horas)
PCO2
Aum. 10 mmHg
Dism. 10 mmHg
HCO3Aum. 1-2 mmol/l

Dism. 2-3 mmol/l
CRONICO
(> 72 horas)
Aum. 10 mmHg
Dism. 10 mmHg
Aum. 3-4 mmol/l

Dism.5-6 mmol/l
Esta Regla debe aplicarse en todos los casos de trastorno respiratorio primario.
REGLA III: Clculo de PCO2 compensatorio en disturbios metablicos:

ACIDOSIS METABOLICA:
ALCALOSIS METABOLICA:
Casos leves Moderados:
Casos Severos:
PCO2 = (HCO3- x 1.5) + 8
+/- 2
PCO2 = (HCO3- x 0.9) + 15 +/-2

PCO2 = (HCO3- x 0.9) + 9 +/-2
ANION GAP
Existe un equilibrio exacto de cargas entre cationes y aniones.
ANION GAP : Na+ - (Cl- + HCO3-) = 8-12 mmol/L
Cuando aumenta, significa que hay un aumento de cidos, lo que indica
presencia de acidosis metablica.
Con ANION GAP alto:
Acidosis lctica,
Cetoacidosis,
Toxinas,
Uremia.
Con ANION GAP normal:Prdidas GI de HCO3-,
Acidosis renal,
Hiperalimentacin
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MTODO PARA LA INTERPRETACIN del AGA

PASO 1: Determinar el pH sanguneo
Acidemia,
Alcalemia o
Normal.
PASO 2: Si el disturbio es Respiratorio o Metablico
El mismo que tenga el disturbio del pH, ser el disturbio primario.
PASO 3: Si el disturbio es Respiratorio, aplicar REGLA I,
Para saber si es Agudo o Crnico
(Comparar el pH calculado y el pH medido).
PASO 4: Si el disturbio es Metablico, aplicar las REGLA II y III, para determinar
el disturbio mixto.
PASO 5: Determinar si el disturbio es compensatorio o descompensatorio:
pH: 7.40 +/- 0.4 compensado.
pH: < 7.36 y > 7.44 descompensado.
PASO 6 : Evaluar el estado Hipoxmico:
PO2
: 90 +/- 5
Hipoxemia
: < 60 mmHg.
Evaluar Saturacin de 02:
95 - 97% (arterial)
< 70 - 75% (venosa)
Evaluar CO2 = 26
Exceso de Base: +/-2
GRADIENTES E INDICES OXIGENATORIOS
DIFERENCIA o GRADIENTE Alveolo-arterial de Oxigeno.
Conocer la diferencia de presiones entre el alveolo y la arteria.

Aa = [(BP pH O2) x FiO2 - PCO2] - PaO2
0.8
BP
: Presin baromtrica
pH2O
: Presin parcial del vapor de agua a la T corporal (47 mmHg a 37C)
FiO2
: Fraccin inspirado de Oxgeno
Valor Normal
: 5-15 mmHg, con FiO2 0.21; permisible hasta 80, luego
< 200 : Enfermedad Pulmonar Moderada.
200 400 : Enfermedad Pulmonar Severa.
>600 : > de 8 horas, mortalidad 80%.
* Presin baromtrica en la ciudad de Arequipa: 567
A nivel del mar y aire ambiental, la formula se simplifica: Aa = 150 (1.25 x PCO2) PO2
RELACIN de PaO2/FiO2 (Kirby): En pacientes no ventilados mecnicamente

Severidad del disturbio en el recambio gaseoso
En la practica FiO2 x 5, indica el valor normal de PaO2 para la FiO2 administrada.
Valor Normal 280 mmHg
PaO2/FiO2
INJURIA PULMONAR
Mecanismo de Hipoxia
200 - 250
Leve
Desequilibrio V/Q
100 - 200
Moderada
Shunt Leve-Moderado
< 100
Severo
Shunt Moderado-Severo
El PaO2/FiO2 es tanto peor cuanto menor es su valor.
RELACION Alveolo-arterial de Oxigeno (Fick)

Estima la fraccin de Shunt. Se mantiene estable a pesar de cambios del FiO2
Relacin A-a O2 = PaO2 / PAO2
Valor Normal
= 0.80 (80 % del O2 alveolar alcanza el sistema
arterial)
Anormal
< 0.75
Severo compromiso respiratorio < 0.30
< 0.22 es indicacin de uso de Surfactante
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EL ANLISIS DE GASES ARTERIALES

Brinda informacin:
Oxigenacin Arterial,
Recambio gaseoso a nivel pulmonar,
Ventilacin alveolar,
Estado cido - base.
INDICACIONES:
Distres respiratorio,
Trastorno del sensorio,
Insuficiencia respiratoria,
VM fase de destete,
Trastorno cido-base.
TIPO DE MUESTRA:
Muestra arterial de sangre perifrica, de lnea arterial, muestra capilar.
FUENTES DE ERROR:
Disminuye PCO2 (llanto, Heparina en exceso, exposicin al aire)
Aumenta PCO2 (muestra venosa).
UTILIDAD CLNICA DE LOS GASES ARTERIALES
Permite medir directamente PaO2, PaCO2, pH.
Mide indirectamente HCO3, SatHbO2 y el Exceso de Base (EB).
Estas variables permiten evaluar:
La integridad del proceso de intercambio gaseoso (oxigenacin)
La ventilacin y
El balance cido-base
VALORACIN DE LA OXIGENACIN
VARIABLES E INDICES:
- PaO2 y Sat Hb.
- Diferencia o Gradiente Alveolo arterial de O2.
- Indice arterio alveolar.
- Indice de shunt: PaO2/ FiO2
- Indice de Oxigenacin.
Algunos derivados de los gases sanguneos son tiles como indicadores clnicos de
severidad de la enfermedad pulmonar. Ellos incluyen los siguientes:
1. Relacin de la tensin arterio-alveolar de O2 (PaO2/PAO2 o relacin a/A).
2. Gradiente o diferencia alveolo-arterial de O2 (PAO2-PaO2).
3. ndice de oxigenacin (PMVA x FiO2/PaO2)
PRESIN ARTERIAL DE O2 (PaO2)

Es un parmetro exclusivamente de oxigenacin y no interviene en el equilibrio
A/B
Este dato se obtiene directamente de los gases arteriales.
La interpretacin no debe hacerse en forma aislada, sino en relacin al FiO2:
PaO2 esperada es calculada as: PaO2 = FiO2 x 5 (nm)
GRADIENTE Alveolo - arterial D(A-a) O2:
El aumento de este gradiente es un ndice de alteracin en el intercambio
gaseoso.
Se calcula:
D(A-a )O2 = PAO2 - PaO2
PAO2 = FiO2 (PB PH2O) - PCO2
Gradiente normal:
D (A-a) O2 :
5 10 mmHg, con FiO2 0.21
> 250 insuficiencia respiratoria que requiere ventilacin
mecnica.
> 600, por > 8 horas, mortalidad ms del 80%.
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INDICE arterio-Alveolar de O2 (Ia/AO2)

Se calcula: Ia/AO2 = PaO2/ FiO2 (PB-PH2O) - PCO2
Ia/AO2 = PaO2/ PAO2
Valor normal: O.7 0.9
< 0.30 severo compromiso respiratorio
< 0.22 es indicacin de uso de surfactante, y evala respuesta a su
tratamiento.
Sirve como indicador para uso de xido ntrico en hipertensin pulmonar
persistente
INDICE de SHUNT (PaO2/ FiO2)
En pacientes no ventilados mecanicamente.
Este es un ndice sencillo de obtener y se calcula: PaO2/FiO2
El valor normal 280
Si el valor obtenido est entre :
200 y 250 hay un Shunt leve
100 y 200 hay un Shunt moderado
< 100 el Shunt es severo
(En la practica: FiO2 x 5, indica el valor normal de PaO2 para la FiO2 administrada)
PaO2/ FiO2 es tanto peor cuanto menor es su valor
INDICE de OXIGENACIN (IO)
En pacientes ventilados mecnicamente.
Se calcula: IO = FiO2 x PMVA x 100
PaO2
> 15
Severa dificultad respiratoria
30 35 Falla en respuesta a soporte ventilatorio
25 - 40
mortalidad 50 - 80 %
> 40
mortalidad > 80 %, el cual justifica la necesidad de ECMO
PMVA: Presin Media de la va Aerea
IO y D(A-a) O2, son indicadores de mortalidad.
El IO es tanto peor cuanto mayor es su valor.
INDICES DE OXIGENACION Y VENTILACION

Guias de Prctica Clnica y Guias de procedimientos. Departamento de Neonatologia. Instituto Nacional Materno Perinatal.
Maternidad de Lima: RD N 247-DG-INMP-2007; p: 376
Son de utilidad para valorar la gravedad de la enfermedad respiratoria y la agresividad de la

ventilacin en el transcurso de la enfermedad pulmonar.
INDICES DE OXIGENACION:
ndice alveolo-arterial..
AaDO2 = (713 x FiO2) (PaCO2/0.8)
Cociente arterio-alveolar.
(a/A DO2) = PaO2/ (713 x FiO2) (PaCO2/0.8)
713 = Presin atmosfrica (760 mmHg o segn altitud) Presin de vapor de agua = 47 mmHg.
FiO2 = Fraccin inspirada de O2/ PaCO2 = presin arterial de CO2/0.8 = cociente respiratorio / PaO2 =
presin arterial de O2.
INDICES VENTILATORIOS:
ndice de ventilacin (IV) = PMVA x FR
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA TIPO I
Pa O2 < 55 60
Pa CO2 < 25 Normal
D(A a) O2 20
PaO2 / FiO2 < 400
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA TIPO II
Pa O2 < 55 60
Pa CO2 > 50
D(A a) O2 = Normal (10 20)
pH : Acidosis respiratoria o mixta
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EQUILIBRIO ACIDO - BASE

El grado de acidez o de alcalinidad de una solucin depende de la
concentracin de H+ que hay en sta.
A mayor concentracin de H+ mayor grado de acidez; las soluciones alcalinas
tienen menor concentracin de H+
Las variables que determinan el pH son el bicarbonato y la PaCO2
El pH srico normal
: 7.40
Acidemia
: Si el pH srico es <de 7.35
Alcalemia
: Si el pH srico es >de 7.45
Los trastornos cido bsicos pueden ser metablicos y respiratorios:
- ACIDOSIS:
Metablica (HCO3 disminuido)
Respiratoria (PaCO2 aumentada)
- ALCALOSIS:
Metablica (HCO3 aumentado)
Respiratoria (PaCO2 disminuido)
Rango normal de los valores AGA para RNT y RNPT

pH
PaCO2
mm Hg
35 45
HCO3mEq/L
24 26
3.0
RNT
7.32 7.38
PaO2
mm Hg
60 80
BE
RNPT
(30 36 sem)
RNPT
(< 30 sem)
7.30 7.35
60 80
35 45
22 25
3.0
7.27 7.32
45 60
38 50
19 22
4.0

TIPOS DE TRANSTORNOS ACIDO-BASICOS

1. Puros o simples:
Ej: Acidosis metablica.
2. Mixtos :
Un componente metablico y uno respiratorio
Estos son los trastornos mas frecuentes:
Acidosis metablica + alcalosis respiratoria
3. Triples:
Cuando existen tres componentes:
Dos metablicos y uno respiratorio
Se requiere la determinacin del Anin-Gap (A-G)
COMPENSACIN ACIDO-BASE
Todo disturbio primario se acompaa de un disturbio secundario o compensatorio
el cual trata de normalizar el pH.
El pH medido estar al mismo lado del disturbio primario.
PaCO2
= 20 Alcalosis respiratoria
HCO3
= 10 Acidosis metablica
pH
= 7.15 Acidemia
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CALCULOS PARA MEDIR COMPENSACIONES

ACIDOSIS METABOLICA:
Calcule la PaCO2 esperada para el bicarbonato reportado en la muestra de
gases arteriales as:
PaCO2 = (1.5 x HCO3) + 8 (+/- 2)
Por cada 1mEq/L de HCO3- disminuido la PaCO2 disminuye 1 - 1.3 mmHg
Ejemplo de compensacin de acidosis metablica:
RN 1, pH: 7.23 PCO2: 36 HCO3: 10
PaCO2 = (1.5 x HCO3) + 8 (+/- 2)
PaCO2 = (1.5 x 10 ) + 8 +/- 2 = 23 +- 2
Acidosis metablica descompensada.
RN 2, pH: 7.35 PCO2: 23 HCO3: 10
Acidosis metablica compensada.
ALCALOSIS METABLICA
Calcule la PaCO2 a partir del bicarbonato dado.
PaCO2 = (0.9 x HCO3) + 15 (+/-2)
Por cada 1mEq/L de HCO3 aumentado la PaCO2 aumenta 0.6 mmHg
La interpretacin es similar como en el caso anterior.
Por ejem:
HCO3 = 33
PaCO2 esp = 45.4
PaCO2 cal = 44.7
ALCALOSIS RESPIRATORIA
AGUDA :
Por cada 10 mmHg que disminuya la PaCO2, el HCO3 disminuye 2 mEq/L
CRONICA :
Por cada 10 mmHg que disminuya la PaCO2, el HCO3 disminuye 5 mEq/L
ACIDOSIS METABOLICA
Disminucin del pH por debajo de 7.35
Debido a disminucin primaria de la concentracin extracelular de HCO3-
HCO
HCO3-
La disminucin del HCO3 es debido a:

1.- Prdida de HCO3 (renal o digestiva): Anin Gap normal (aumento Cl- :
hiperclormica).
2.- Consumo del HCO3: Aumento de la produccin de cidos:
Anin Gap aumentado (adicin de cidos fuertes).
3.- Dilucin rpida del LEC, por infusin de soluciones libres de este in.
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ANION GAP BRECHA ANINICA

Es la diferencia entre los aniones y los cationes sricos no medidos.
Nos ayuda a determinar la causa probable de la Alteracin Metablica.
AG =
ANIONES NO MEDIDOS
PROTEINAS (15 mEq/L
ACID. ORG. (5 mEq/L)
FOSFATOS (2 mEq/L)
SULFATOS (1 mEq/L)
AG = 23 11 = 12
CATIONES NO MEDIDOS
- CALCIO (5 mEq/L)
- POTASIO (4,5 mEq/L)
- MAGNESIO (1,5 mEq/L)
Medir los niveles sricos de sodio, cloro y bicarbonato para calcular la magnitud del
anin GAP:
Anin Gap = Na+ - (Cl- + HCO3-)
ANION GAP en el RN:
A. G. = Na+ - (Cl- + HCO3-) = 8 a 12 mEq/L
El valor del AG en el recin nacido es ligeramente diferente:
A. G. RN = 5 - 16 mEq/L
Cloherty. Manual of Neonatal Care. Fourh Ed. 1997; p: 94. Clnicas Ped. NA. Vol. 2/1990; p:460
CAUSAS FRECUENTES DE ALTERACIONES METABOLICAS

ALTERACIONES METABOLICAS CON ANION GAP AUMENTADO:
Normoclormicas:
1.- Acidosis lctica: Concentracin sangunea de lactato de 5 mEq/L o ms.
Hipoxemia tisular por:
Hipotensin.
Shock.
Sepsis.
Errores innatos del Metabolismo de los CH.
2.- Insuficiencia renal.
3.- Cetoacidosis, acidosis orgnica: Errores congnitos del Metabolismo de aminocidos.
4.- Ingestin de sustancia toxicas. Sobredosis de salicilatos. Metanol y etilenglicol
En estas entidades, el HCO3 disminuye porque es usado para neutralizar a los cidos
endgenos sintetizados.
ALTERACIONES METABOLICAS CON ANION GAP NORNAL:

Hiperclormicas:
1.- Prdida de HCO3:
Diarrea: causa ms frecuente en pediatra.

Ileostomia.
2.- Anastomosis ureterointestinal.
3.- Acidosis tubular renal:
Distal.
Proximal.
4.- Inhibidores de la anhidrasa carbnica.
5.- Deficiencia de mineralocorticoides.
6.- Administracin de cido
Arginina, HCl.
7.- Produccin aumentada de cidos.
Hiperalimentacin Frmulas hiperproteicas
8.- Dilucional: Hidratacin rpida.
Pgina 63
CUADRO CLINICO
La mayora son asintomticos:
2.
3.
4.
5.
6.
1.
Taquipnea
Hiperpnea
Vmitos
Letargia
Espasticidad
Coma
ACIDOSIS METABOLICA: CAUSAS

1. Oxigenacin tisular inadecuada:
Hipoxemia
Anemia o Hb anormal
Disminucin de la perfusin tisular (hipotensin, PCA)
Sepsis.
2. Incremento de la gliclisis anaerobia:
Incremento del trabajo muscular (distress respiratorio, convulsiones)
Hipotermia
3. Prdida de bicarbonato:
Errores innatos del metabolismo (acidosis Lctica, acidemias orgnicas)
Acidosis tubular renal (usualmente a funcin renal inmadura)
Acidosis por alimentacin a prematuros
Drogas: acetazolamida
Acidosis falsa ( demasiada heparina en la jeringa)
MANEJO DE LA ACIDOSIS METABOLICA

Buscar la causa de la acidosis.
Las
indicaciones
para
la
administracin
CONTROVERSIALES, usar:
En RCP
Cuando:
pH < 7.2 y/o EB > de 10;
acidosis intensa (HCO3 < 10 mEq/L)
de
HCO3Na
son
Dficit HCO3 = 0.3 x peso x EB.

Dficit HCO3 = 0.4 x peso x (HCO3 deseado HCO3 actual)
* HCO3 deseado: 12 mEq/L
EFECTOS ADVERSOS POTENCIALES POR LA ADMINISTRACIN DE

BICARBONATO:
Hiperosmolaridad - Hemorragia intracraneal

Hipernatremia
- Hipotensin (efecto depresor del miocardio)
Empeoramiento de la acidosis tisular localizado.
Empeoramiento de la acidosis si la ventilacin es inadecuada.
ACIDOSIS RESPIRATORIA: CAUSAS

Apnea.
Obstruccin de va area:
Obstruccin TET
Traqueomalacia
Secreciones excesivas
Atelectasias.
Enfermedad paremquimal severa.
Enfisema pulmonar intersticial
Neumotrax.
Volumen tidal inadecuado/Ventilacin minuto.
Hipoplasia pulmonar.
Sobredistencin alveolar.
Pgina 64
MANEJO DE LA ACIDOSIS RESPIRATORIA:

Ventilacin
o Ventilacin minuto:
FR
Volumen Tidal:
Gradiente de presin:
o PIP
o PEEP
ALCALOSIS METABOLICA: CAUSAS

Administracin excesiva de lcalis: bicarbonato Na, citrato, acetato, infusin de
lactato.
Deplecin de potasio
Succin nasogstrica prolongada
Terapia diurtica (DBP)
Estenosis pilrica
Sndrome de Batter
Hiperaldosteronismo primario
RESUMEN DE ALTERACIONES
EQUILIBRIO ACIDO-BASE
pH
pCO2
HCO3
Alcalosis metablica
pH
pCO2
HCO3
Alcalosis respiratoria
pH
pCO2
HCO3
Alcalosis mixta
pH
pCO2
HCO3
Acidosis respiratoria
pH
pCO2
HCO3
Acidosis metablica
pH
pCO2
HCO3
Acidosis mixta
INTERPRETACION DE LOS GASES SANGUINEOS en RN y NIOS

DISTURBIOS ACIDO - BASE
ACIDOSIS RESPIRATORIA
No compensada
Parcialmente compensada
Totalmente compensada
ALCALOSIS RESPIRATORIA
No compensada
ACIDOSIS METABOLICA
No compensada
ALCALOSIS METABOLICA
No compensada
pH
PCO2
HCO3
Bajo
Bajo
Normal
Alto
Alto
Alto
Normal
Alto
Alto
Alto
Alto
Normal
Bajo
Bajo
Bajo
Normal
Bajo
Bajo
Bajo
Bajo
Normal
Normal
Bajo
Bajo
Bajo
Bajo
Bajo
Alto
Alto
Normal
normal
Alto
Alto
Alto
Alto
Alto
Dosificacion de medicamentos en PEDIATRIA. Hugo Pea Camarena. 5 Ed.2008; p: 168

Pgina 65
ACIDOSIS METABLICA
Anin Gap Aumentado (>15 mEq/l)
Insuficiencia Renal Aguda
Errores congnitos del metabolismo
Acidosis Lctica:
- Hipoxemia tisular por:
Hipotensin
Shock
Sepsis
- Metabolismo anaerobio por:
Asfixia o
Enfermedad cardiorrespiratoria grave
Acidosis metabolica tarda: Caracterstica
durante la 2da o 3ra semana de vida en
prematuros que reciben formulas con un elevado
contenido de casena. El metabolismo de los AA
de la casena que contiene azufre y la mayor
liberacin de H+debido a la rpida mineralizacin
osea produce una mayor carga de acidos.
Posteriormente, la excrecin inadecuada de H+
por el rion prematuro da lugar a la acidosis.
Toxicos (p.ej.; alcohol bencilico)
Anin Gap Normal (< 15 mE/l)

Prdida Renal de bicarbonato:
ATR distal y proximal
Inhibidores de anhidrasa carbnica:
Acetazolaminda
Displasia Renal
Prdidas GI de bicarbonato:
Diarrea
Colestiramina
Drenaje en el intestiono delgado:
Ileostoma
Acidosis dilucional
Acidosis por hiperalimentacin
Cloherty JP; Eichenwald EC; Stark AR. Wolters Kluwer. Manual de Neonatologa. 6 ed. Lippincott
William&Wilkins.2008; p: 107.
MANEJO DE LA ACIDOSIS METABLICA

Indicacin
Frmula
Velocidad
Observaciones
(HCO3 des HCO3 act) x kg x 0,6
Manual de Neonatologa
(1hora)
Tapia. 2 ed. 2000.
(6-8 hrs)
Manual de Neonatologa
pH <7,2
(1hora)
Cloherty JP. 6 ed. 2008
(6-8 hrs)
Gua Teraputica de
EB x kg x 0,3
1/3 (bolo)
Intensivos Peditricos
HCO3 <15
1/3 (8 hrs)
3ed.
1/3 (24 hrs)
Neonatologys Avery.
pH =
Dosis de HCO3 = EB x 0.5 x Peso
[0.5 mEq/ml]
5 ed. 1999.
RNT 0,5
Infusin no > 1
RNPT 0,6
mEq/kg/min.
(30-60 min)
Cuidados del Feto y del
pH =
1- 4 mEq x kg
[0.5 mEq/ml]
RN. A. Sola. 2001.
Infusin no > 1
mEq/kg/min.
(30-60 min)
No administrar HCO3 si existe componente respiratorio de la acidosis. La administracin rpida puede producir
DH del IC y HIC. Cuidar sobrecarga de Na+ .Cuidar deplecin de K+, Ca2+
pH <7,2
ALCALOSIS METABLICA
Cl urinario bajo (<10 mEq/L)
Cl urinario alto (>20 mEq/L)
Terapia diurtica (tarda)
Correccin aguda de acidosis respiratoria
crnicamente compensada
Succin nasogstrica
Vmitos
Diarrea secretora
Sindrome de Barter con exceso de

mineralocorticoides
Administracin de lcalis
Transfusin masiva de productos sanguneos
Terapia diurtica (precoz)
Hipokalemia
Alcalosis metabolica: La etiologa se puede investigar mediante la determinacin de la

concentracin urinaria de Cl. La alcalosis acompaada por depleccion del LEC se asocia a
una disminucin de la concentracin urinaria de Cl; mientras que los estados de exceso de
mineralocoricoides se suelen asociar a un aumento de Cl urinario. El tratamiento es el del
trastorno subyacente. (Cloherty JP. Manual de Neonatologa. 6 ed.2008; p: 108.)
Pgina 66
FLUIDOS y ELECTROLITOS
REQUERIMIENTOS DE AGUA (ml/kg/d)
RNAT
RNPT
> 2500
1501 2500
1001 1500
1000
1 2 da
60 80
3 4 das
90 110
5 6 das
120 140
7 das
150
80
80
80 90
100
100
100
90 110
110 - 120
120
120
110 130
130 140
140
140
150
150
PRDIDAS INSENSIBLES: Piel 70%. Respiracin 30%

Segn Peso (ml/kg/hr)
1,6 2,5
1,0 1,6
0,7
RNPT < 1500 grs

RNAT 2000 3500 grs
RNAT > 3500 grs
PRDIDAS INSENSIBLES SEGN PESO

Peso
PI (ml/kg/hr)
2,5 2,9
2,5 2,7
0,625 1,87
0,625 1,87
0,625 - 1
< 1000 grs

1000 1250 grs
1251 1500 grs
1501 1750 grs
1750 2000 grs
PI (ml/kg/d)
60 70
60 65
30 45
15 30
15 - 20
Incrementar 30% si se encuentra en Incubadora

Incrementar 10% se si encuentra en Fototerapia
Incrementar 0,5% por cada hora y por cada grado de temperatura 37,8C
Incrementar 30% si presenta Taquipnea o Distress Respiratorio
ELECTROLITOS:
Sodio (Na+): Valor Normal 135 145 mEq/L
- No requerido en primeras 72 hrs, excepto s Na+ < 135 mEq/l
- Luego de las 72 hrs: 2 a 3 mEq/kg/da [RNT]
3 a 5 mEq/kg/da [RNPT]
Potasio (K+): Valor Normal 3.8 4.5 mEq/L
- Aadir luego de flujo urinario adecuado y con K+ < 4,5 mEq/l
- Requerimiento diario: 1 2,5 mEq/kg/da
TRASTORNO DEL EQUILIBRIO DEL POTASIO

Un 0.1 en el pH serico da lugar a una de la [K+] serica de aproximadamente 0.6 mEq/L
debido a un desplazamiento intracelular de los iones K+
HIPOKALEMIA:
Arritmia, ileo paralitico, alteraciones de la concentracin renal y obnubilacin en el neonato.
Causas de Hipokalemia
Disminucin de Reservas
Presin Arterial Normal
Renal
Extrarrenal
Enfermedad Renovascular
ATR
Perdidas por piel
Exceso de Renina
Sd Fanconi
Perdidas GI
Exceso de
Sd Bartter
Dieta excesiva en
Mineralocorticoides
Cetoacidosis DBT CHOs
Sindrome de Cushing
Antibiticos
Abuso de Enemas
Diurticos
Abuso de laxantes
Anfotericina B
Anorexia nerviosa
Malnutricin
Reservas Normales
HTA
Datos de Laboratorio
K+ urinario
K+ urinario
K+ urinario
Alcalosis Metablica
Insulina
Leucemia
B2 catecolaminas
Parlisis peridica
Hipokalemica familiar
K+ urinario
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MANEJO:
Calcular el dficit y reemplazar con ClK
(ClK 20%= 2.7 mEq/ml; ClK 14.9%= 2 mEq/ml)
Reto de K:
0.5 1 mEq/Kg (Hasta 200 mEq/1000 ml si Va Central)
(*) HIPOKALEMIA:
LEVE
: K+ 3.0 3.5
Dieta; en prematuros 1-2 mEq/Kg/ en 4 horas IV
MODERADA
: K+ 2.5 3.0
Dieta; sintomtica: 2 mEq/ Kg/ en 4-6 horas IV
GRAVE
: K+ < 2.5
IV 0.2-0.4 mEq/Kg/hora
Excepcionalmente: 1 mEq/Kg/hora
CONCENTRACIONES MAXIMAS:
PERIFERICA
: 4 mEq/ 100 ml
VIA UMBILICAL : 12 mEq/ 100 ml
VIA CENTRAL
: 20 mEq/ 100 ml
Concentracin > 8 mEq/ 100 ml, con monitorizacin y por Va Central.
HIPERKALEMIA:
Causas de Hiperkalemia
Incremento de Reservas/Aportes
Reservas o
Aportes Normales
Incremento de
Disminucin de
+
+
K urinario
K urinario
Transfusin con sangre
Insuficiencia Renal
Sd de Lisis Celular
aeja
Hipoaldosteronismo
Leucocitosis (> 100,000/mm3)
+
K exgeno (sales)
Insensibilidad a
Trombocitosis (> 750,000/mm3)
Sd Spitzer
Aldosterona
Acidosis Metablica (*)
Insulina
Rabdomiolisis / Sd
compartimental
Hipertermia maligna
Intoxicacion por Teofilina
(*) por cada 0.1 en pH arterial, se [K+] serica aproximadamente 0.2 0.4 mEq/l en plasma
MANEJO:
1.- Leve a Moderada (K+: 6 7)
Colocar en monitoreo cardiaco. Eliminar K+ de dieta y fluidos EV

Resina Na+ (Kayexalate) por VO c/6h o en Enema de Retencin c/4 6horas
2.- Severa (K+: > 7)
Insulina regular 0.1 UI/Kg IV + Dx 25% (0.5gr/Kg) en 30 minutos

Repetir dosis en 30 a 60 minutos; o
Iniciar infusin Dx 25% 1 2 ml/Kg/hr con insulina regular 0.1/Kg/hr. Monitorear
glucosa horaria
NaHCO3 1 2 mEq/Kg IV cada 5 a 10 minutos (puede usarse en ausencia de
acidosis)
Con cambios ECG, es urgente revertir efectos sobre las membranas:
o Gluconato Ca 10% 100 mg/Kg/dosis (1 ml/Kg/dosis) en 3 a 5 minutos
o Puede repetirse en 10 minutos (el Gluconato no es compatible con
CHO3Na)
Dilisis, si las medidas no son suficientes.
Pgina 68
Manifestaciones Clnicas de los Disturbios del K+

K+ Serico
mEq/l
2.5
7.5
8.0
9.0
10.0
Cambios ECG
Otros sntomas
Defectos de conduccin AV, Onda U prominente,

Disritmia ventricular, Depresin Segmento ST
Ondas T picudas
Perdida de Onda P,
Alargamiento QRS
Depresin Segmento ST,
Seguido de alargamiento QRS
Bradicardia, Desaparece QRS-T,
Bloqueo AV I grado, Disritmias ventriculares,
Paro Cardiaco
Apata, debilidad, parestesia

Debilidad, parestesias
Tetania
EL TRATAMIENTO FARMACOLOGICO TIENE 3 COMPONENTES:

Cloherty JP; Eichenwald EC; Stark AR. Wolters Kluwer. Manual de Neonatologa. 6 ed. Lippincott William&Wilkins.2008; p: 109-111.
Objetivo 1: estabilizacin del sistema de conduccin: puede realizarse mediante la administracin de iones Na+
Ca++.
El gluconato de calcio (10%) administrado cuidadosamente a una dosis de 1 2 mEq/kg IV (a lo largo de 30
minutos) puede ser el mtodo mas til en la UCI Neonatal. La solucin hipertnica de ClNa no se utiliza de forma
rutinaria. Si el paciente presenta a la vez hiperpotasemia y hiponatremia, la administracin de SF puede ser
beneficiosa. En casos de taquicardia ventricular refractaria se debe considerar el uso de frmacos antiarritmicos coma
la lidocana o el bretillo.
Objetivo 2: dilucin y desplazamiento intracelular del potasio. La alcalosis estimulara el intercambio intracelular
de K-por-hidrogeno.
Se puede utilizar el bicarbonato de sodio a dosis de 1 2 mEq/kg/h IV. Para disminuir el riesgo de HIV, se
debe evitar la administracin rpida de bicarbonato de Na, especialmente en los neonatos de EG >34
semanas y con menos de 3 das de edad.
La insulina estimula la captacin intracelular de K mediante la estimulacin directa de ATPasa Na-K de la

membrana celular. El tratamiento se puede iniciar con un bolo de insulina y glucosa (0.05 unidades/kg de
insulina regular humana con 2 ml/Kg se suero glucosado al 10% [SG 10%], seguido por la perfusin
continua de SG10% a una velocidad de 2-4 ml/Kg/h y de insulina regular humana (10 unidades/100 ml) a
una velocidad de 1 ml/kg/h.
En la actualidad la estimulacin 2 adrenrgica no constituye un tratamiento primario de la

hiperpotasemia en la poblacin peditrica. Si embargo si existe disfuncin cardiaca con hipotensin, el uso de
dopamina u otros agentes adrenrgicos podra disminuir el K serico a travs de la estimulacin 2.
Objetivo 3: aumento de la excrecin de K.
El tratamiento con diurticos (p.e. furosemida 1 mg/kg IV) puede aumentar la excrecin de K mediante el
aumento del flujo y la distribucin de Na a los tbulos dstales. En situaciones de diuresis inadecuada y
enfermedad renal reversible (p.e. oliguria inducida por indometacina), la dilisis peritoneal y la
exanguinotransfusin de doble volumen son opciones que podran salvar la vida del paciente. Para la
exanguinotransfusin de doble volumen se utiliza sangre completa (< 24 h desde su extraccin) o hemates
desglicerolizados reconstituidos con plasma fresco congelado.
El aumento de la eliminacin de K mediante resina de intercambio catinico, como el sulfonato de poliestireno

Na o Ca, se ha estudiado fundamentalmente en adultos.
La experiencia descrita con el uso de resina en neonatos incluye a nios nacidos entre las 25 y 40 semanas de EG.
La administracin de poliestireno sulfonato sodico mediante SNG no se recomienda en prematuro, pues
estos tienen tendencia a la hipomotilidad y presentan riesgo de NEC. La administracin rectal de
poliestireno sulfonato sodico (1g/kg de una dilucin de 0.5 g/ml en SF) con un tiempo mnimo de retencin
de 30 minutos debe ser eficaz para disminuir los valores sericos de K en aproximadamente 1 mEq/L. El
enema debe introducir 1 a 3 cm mediante una sonda fina de alimentacin de silastico.
Los datos publicados apoyan la eficacia de este tratamiento en neonatos. El poliestireno sulfonato sodico diluido
en agua o SF (eliminando el sorbitol como agente solubilizante) y administrado por va rectal es un agente
teraputico til con una relacin riesgo-beneficio aceptable.
El tratamiento de eleccion de la hiperpoasemia depende del estado clinico, el ECG y los valores sericos de K+.
Pgina 69
TRATAMIENTO DE LA HIPERPOTASEMIA:
CV: cardiovascular; ECG: electrocardiograma; N: normal. Para un determinado algoritmo evolutivo, se debe
administrar el conjunto de tratamientos etiquetados con (1). Si se logra disminuir el K + o mejorar la situacin
clnica, se deben aplicar las otras series de tratamientos (2) y, a continuacin, (3).
Remove All Sources of Exogenous Potassium
Situacin CV
Anmalo
(1) Mejora del gasto cardiaco, gluconato clcico,

bicarbonato, furosemida, poliestireno sulfonado
sdico.
(2) Gluconato / insulina
Anmalo
(1) Gluconato clcico, bicarbonato, comprobar si

existe arritmia
N
ECG
N
N
Reiniciar el
algoritmo en
situacin renal
Anmalo
Situacin
renal
Repetir
ECG
Anmalo
(2) Glucosa/insulina,
furosemida.
Valorar repetir el paso
(1)
(3) Poliestireno sulfonato
sdico
(1) Poliestireno sulfonato sdico, furosemida (sin

oliguria)
(2) Dilisis, exanguinotransfusion de doble
volumen
N
[K+] > 8 mEq/L
Si
(1) Bicarbonato, furosemida, glucosa/insulina

(2) Poliestireno sulfonato sdico
Si
(1) Furosemida
No
Liberacin
contina de K+
(2) Poliestireno sulfonato sdico o glucosa/insulina
No
Vigilancia o
furosemida
En general, si la [K+] se normaliza durante 6 horas, suspender el tratamiento, pero continuar con la vigilancia
Dosis de frmacos:
Gluconato de calcio
Bicarbonato
Furosemida
Glucosa/insulina
1-2 ml/kg IV
1-2 mEq/kg IV
1 mg/kg IV
Bolo:
SG al 10% 2-4 ml/kg
Insulina regular humana 0.05 U/kg
Perfusion: SG al 10% 2-4 ml/kg/h
Insulina regular humana, 10 unidades/100 ml de
suero glucosalino al 10% o albumina al 5%, 1
ml/h
Poliestireno sulfonico sodico: 1 g/kg por via rectal. Es necesario utilizarlo con prudencia en el contexto de
un tracto gastrointestinal inmaduro o isqumico
Cloherty JP; Eichenwald EC; Stark AR. Wolters Kluwer. Manual de Neonatologa. 6 ed. Lippincott William&Wilkins.2008; p: 109-111.
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DESHIDRATACION EN EL RECIEN NACIDO

PECULIARIDADES DEL RECIEN NACIDO A TERMINO Y PRETERMINO QUE AFECTAN
SU EQUILIBRIO HIDROSALINO
- Distribucin Agua Corporal
- Prdidas Insensibles
- Caractersticas de la Funcin Renal
1) Distribucin del Agua Corporal

Cambios de la Composicin Corporal de Agua durante vida intrauterina y postnatal temprana
Componente
Edad Gestacional (sem)

28
32
36
84
82
80
56
52
48
28
30
32
24
86
59
27
ACT %
LEC %
LIC%
1 a 4 sem
40
78
44
34
74
41
33
2) Prdidas Insensibles
Relacin Directa:
- Temperatura corporal
- Intensidad del metabolismo
- Aporte nutricional
- Flujo sanguneo cutneo
- Actividad fsica
Relacin Inversa
- Peso al nacer
- Edad Gestacional
- Edad postnatal
VIA PRINCIPAL DE EGRESO DE AGUA en el Recin Nacido Pretrmino

Algunos factores que afectan las Prdidas Insensibles en el RN
% Aumento
Aumento T
20 50%
Calentador radiante 40 100%
Fototerapia
30 50%
Lesiones cutneas
30 100%
% Disminucin
Incubadora doble pared
30%
Cubiertas de la piel
50%
Cabeceras plsticas
30 60%
Ventilacin mecnica
20 30%
3) Caractersticas de la Funcin Renal

a) Velocidad de Filtracin Glomerular
-
= Nio
Edad Gestacional / Edad Postnatal
2 Sem: VFG duplicada con respecto al nacer (RNPT)
(Reduccin del Flujo plasmtico renal limitacin para eliminar rpidamente una sobrecarga
hdrica)
b) Capacidad de Concentracin Urinaria

RNPT
RNAT
Lactante
Nio
600 mOsm/L
800 mOsm/L
1070 125 mOsm/L
1080 170 mOsm/L
RELACION: Osmolaridad
Densidad Urinarias
200
1006
400
1010
600
1014
800
1019
1000
1024
(Pobre Respuesta Renal a Estados de Deprivacin Hdrica Propensos a Deshidratacin)
c) Excrecin Renal de Sodio

- Limitacin para excretar sobrecarga de Sodio
VFG / Reabsorcin tubular (Renina y Aldosterona) (RNPT)
Pgina 71
PRINCIPIOS DE LA TERAPIA HIDROELECTROLTICA

A. Estimar dficits de Agua y Electrolitos
B. Calcular cantidades para reponer Dficit, dar Mantenimiento y Reponer prdidas
Anormales
C. Monitorizar respuesta a Terapia
A.
Estimar Dficits de Agua y Electrolitos:

Agua (en % prdida de peso)
a. Agua Corporal en base al Grado de Deshidratacin
Mediciones seriadas del peso
RNT
: 5 10% : 5das (prdida del AEC) (RNT) [PEG]
RNPT
: 10%
: 5das
RNPT <1000
: 15% - 20%
b. No controles de peso, pero observamos deshidratacin:
Volumen y Concentracin Urinaria
Signos fsicos
Volumen:
< 2dia
: Moja 1 a 3 paales
>3dia
: Moja 6 a 8 paales
Ejemplo: RN 3das / Peso: 3120gr / -9,3%
B.
Calcular Requerimientos Hidroelectrolticos:

c. Reposicin de Dficits: Agua
Grado estimado de DH
Velocidad y composicin dependern de severidad
DH comienzo agudo y corto: Correccin ms rpida
d. Reposicin de Dficits: Electrolitos
Diferencia entre:
Soluto Corporal Total esperado (antes de DH)
Soluto Observado en el momento
DESHIDRATACION ISOTONICA (9,3%)
[Na+] = 140mEq/l
Dficit de Agua: 0.093 lt x 3 = 0,279 lt = 279 ml

Clculo Dficit Total de Soluto [Na+]
(ACTe x soluto e) (ACTo x soluto o)
(0,7L/kg x [140x2]) (0.607 x [140x2])
(196) (170) = 26
Dficit Soluto
26 (mOsm/kg)
Dficit Sodio
13 (mEq/kg), 50% Reponer como Na+ y 50% Reponer como K+
13 x 3 = 40 = 20 Na+ / 20 K+
50% = 8 horas
50% = 16 horas
Na+ = 24 horas, y
K+ = 48 72 horas
e. Mantenimiento de Lquido y Electrolitos
REQUERIMIENTO DE AGUA (ml/kg/d)

Da
RNT
12
60 80
34
90 110
56
120 140
7
150
Pgina 72
Requerimiento de:
Na+ : 2 5 mEq/kg/da
K+ : 1 3 mEq/kg/da
Mantenimiento de:
Agua
:
100cc x 3,12kgs = 312ml/da
Na+
:
3 x 3,12 = 9 mEq
K+
:
2 x 3,12 = 6 mEq
Clculo de Ingreso de Lquidos y Electrolitos

Por ejemplo: RN 3,120 Kgs con DH 9,3%
Agua (ml)
279
312
591
189,4 (190)
Dficit
Mantenimiento
Total
Total / kg
Na (mEq)
20
9
29
6,4 (6,5)
K (mEq)
20
6
26
8,3 (8,3)
= Agua = 590 ml (Dextrosa / AD)

= Na+ (24 hrs) = 20 mEq + 9 = 29 mEq ClNa
= K+ (72 hrs) = 20 mEq/3das + 6 = 26 mEq ClK
Si hay Acidosis Metablica: Bicarbonato de Na
Requerimiento de VIG (5 8 mg/kg/min)
VIG: 5,8
5,8
= [Dx%] x 190 / 144
[Dx%] = 4,5%
CLCULO DE DFICIT
INFUSIN EN EL PACIENTE
Dextrosa 4,5% 100ml
ClNa 20% 1,4 ml
ClK 20% 0,8 ml
Dextrosa 7% 100cc
ClNa 20% 0,5cc
ClK 20% 0,4cc
590m / 24 hrs
14,3 ml/hr
= 24,6 ml/hr
590ml x 0,5 / 8 hrs = 36,8 ml/hr

590ml x 0,5 / 16 hrs = 18,4 ml/hr
C.
Monitorizar Respuesta a Terapia:

-
BHE
Peso en cada BH
(Peso inicial + Ingresos) (Peso final Egresos)
Electrolitos, Urea, Cr
Evaluacin clnica:
o Deshidratado?
o Edema
o Sobrecarga de volumen
Bomba de Infusin calibrada
Diuresis exacta
DESHIDRATACIN HIPERNATRIMICA:
-
Condicin potencialmente letal (edema cerebral, HIC, hidrocefalia, gangrena)

Prdida de Agua Extracelular
70 Leches artificiales
79-89 Reportes espordicos en RN c/Lactancia Materna
90 Incremento de los reportes (readmisiones)
Incidencia?
CAUSAS
Ingreso deficiente de fluidos
Prdida excesiva de fluidos
Ingreso excesivo de sodio ([Na+] LM)
Bajo volumen de ingreso de Leche Materna (Leche Humana)
La prdida de agua ocurre predominantemente por piel y pulmones
Pgina 73
Lactacin insuficiente primaria, es rara

Pobre produccin lctea, es usualmente secundaria a pobre estimulacin mamaria
Perfil Clnico de la Hipernatriemia asociada a La Lactancia Materna

Edad > 5 das y > 6 sem
Predominantemente LM con escasa o nula
suplementacin
Prdida de 10% o ms del peso al nacer
Signos clnicos de DH
Na+srico > 150 mEq/l
Mam no nota a menudo gravedad del
cuadro
Mam a menudo primigrvida

Gestacin, historia perinatal y
parto sin complicaciones
Secrecin disminuida de leche
Beb buenito callado, duerme
No enfermedad orgnica subyacente
CLNICA
-
Signos y Sntomas Inespecficos: Letargia e irritabilidad

Deterioro Agudo: Ojos hundidos. Fontanela deprimida? No orina. No deposiciones.
Prdida de peso. Ictericia. Fiebre.
HALLAZGOS
-
Na+: (150 215mEq/L)

Osmolaridad / Glucosa / pH / Urea/Cr
COMPLICACIONES
Neurolgicas: Edema cerebral, Accidente Cerebro vasculares, Parlisis, Encefalopata
CID
Trombosis
TRATAMIENTO:
1. Corregir SHOCK
ClNa 0,9% Bolos 20 ml/kg (hasta estabilizacin)
2. Rehidratacin
Usar D5% + SSN 0,22%
A) Corregir dficit ACT
B) Aadir prdidas insensibles
C) Aadir agua de mantenimiento
A) DEFICIT DE AGUA
ACT (d) = [ACT(des)-ACT(act)] bolos
ACT(des) = (Na(act)/140) x ACT (act)
ACT(act) = Peso actual (kg) x 2/3 (3/4)
Na+ <170mmol/L = Corregir en 48 hrs
Na+ > 170mmol/L = Corregir en 72 hrs
B) PRDIDAS INSENSIBLES
C) FLUIDOS DE MANTENIMIENTO
Pediatrics in Review Vol.26 No.4 April 2005. 148-149.
Treating Hypernatremic Dehydration

Schwaderer A, MD. Schwartz G. Division of Pediatric Nephrology. University of Rochester School
of Medicine & Dentistry, New York
RN a trmino, PN: 3 Kg. llega a emergencia, 1 semana post-alta, deshidratado, con

pobre lactancia. Peso actual 2,400 Kgs. Na+ 195 mmol/lt
Fase de Emergencia
(Restauracin del volumen vascular)
Crear solucin IV con [Na+] no >15 mmol/l por debajo de [Na+] actual (Frmula 1).
Concentracin de Na+ deseada 180 mmol/lt.
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Frmula 1. Cantidad de ClNa 3% para agregar a 1lt de ClNa 0,9%

X = [1000 x (Na+ deseado 154)] / (500 Na+ deseado)
x = [1000 x (180 154)] / (500 180) 26000/320 81 ml
Administrar bolos 1020 ml/kg de la solucin hasta estabilizacin hemodinmica.
Fase de Rehidratacin
Solucin a usar: Dx 5% + SSN 0,22% (Considerar Dx 5% + SSN 0,45%, si Na+ muy alto)
- Calcular lquidos de mantenimiento (ej. 100 ml/kg) (Considerar funcin renal/prdidas
insensibles)
- Calcular agua libre para reemplazar en las siguientes 24 horas (Frmula 2)
Frmula 2. Cantidad de Agua Libre a reemplazar

X = 0,7 x PN (1 Na+ encontrado / Na+ deseado)
x = 0,7 x 3(1 195/180) 0,7 x (- 0,25) - 0,175 lt 175 ml
Total de requerimiento de lquidos: lquidos de mantenimiento (300,0 ml) + Dficit de
agua libre (175,0ml) = 20 ml/hr (475 ml)
Monitorizar electrolitos cada 2 a 4 horas
Si el Na+ muy rpidamente >0,6 mmol/lt/hr = velocidad de infusin o [Na+]
HIPONATRIEMIA:
TRANSTORNOS HIPONATRIEMICOS
DIAGNOSTICO
Hiponatriema facticia
Hiponatriema hipertnica
Volumen de LEC normal
Dficit de volumen de LEC
Exceso de volumen de LEC
ETIOLOGIA
Hiperlipidemia
Manitol
Hiperglucemia
Sndrome de Secrecin Inadecuada de
Hormona Antidiuretica (SIADH)
Dolor
Opiceos
Exceso de liquidos intravenosos
Diurticos
Hiponatremia
tardia
de
la
prematuridad
Hiperplasia suprarrenal congnita
Desequilibrio glomerulotubular grave
(inmadurez)
Acidosis tubular renal
Perdidas gastrointestinales
Enterocolitis necrosante (prdidas a
tercer espacio)
Insuficiencia cardiaca
Bloqueo
neuromuscular
(p.e.
pancuronio)
Sepsis
TRATAMIENTO
Restriccin del aporte de

agua
Aumento del aporte de

sodio
Restriccin del aporte de

agua
LEC: liquido extracelular

Cloherty JP; Eichenwald EC; Stark AR. Wolters Kluwer. Manual de Neonatologa. 6 ed. Lippincott William&Wilkins.2008; p: 104
Valor Normal:
Na+ 135 145 mEq/L

K+ 3.8 4.5 mEq/L
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(*) Hiponatriema con volumen de LEC normal:

Tratamiento: Consiste en la restriccin de liquidos a no ser que:
1. La concentracin srica de Na sea aproximadamente < 120 mEq/l, o
2. Aparezcan signos neurolgicos como la obnubilacin o convulsiones. En estos casos se
inicia la administracin de furosemida a dosis de 1 mg/kg/6h i.v., al mismo tiempo que se
reponen las prdidas urinarias de Na con ClNa hipertnico (3%) (dosis inicial: 1 2
ml/kg). Esta estrategia determina una perdida de agua libre sin que se produzca una
modificacin neta del Na corporal total. Una vez que la concentracin srica de Na es >
120 mEq/l, y desaparecen los signos neurolgicos, se puede utilizar la restriccion aislada
de liquidos.
Cloherty JP; Eichenwald EC; Stark AR. Wolters Kluwer. Manual de Neonatologa. 6 ed. Lippincott William&Wilkins.2008; p:
104-105.
HIPONATREMIA SINTOMATICA: El deficit de sodio se calcula de la siguiente manera:

mEq de Na+ = Peso en Kg x 0.6 x (Na+ deseado Na+ observado)
Na+ deseado = 125 o 135 mEq, si la perdida es brusca
= (130 Na actual) x Peso x 1.2
= 10 12 ml ClNa 3% x Peso
Se recomienda la correccin gradual de la hiponatremia, usando ClNa 3% (0.51
mEq/ml), indicando incrementos de Na+ serico de 5 10 mEq/L en 1-3 horas.
Volumen en ml de ClNa 3% a administrar
Velocidad mxima de infusin:
5 mEq/kg/hora
ClNa 3% (0.51mEq/ml)
Para preparar 100 ml de ClNa 3%, se debe mezclar:
Agua destilada 85 ml
ClNa 20%
15 ml
VOLUMEN DE INFUSIN DE GLUCOSA

VIG = [Dextrosa] % x Vol H2O (cc/kg/d) / 144
FORMA DE PREPARACION DE [DEXTROSA]

Por ejemplo:
1)
Preparar una concentracin de dextrosa al 12%, en base a Dextrosa 5% y
33%, para volumen 100cc:
Dx 12% 100 cc = Dx 33% (x) + Dx 5% (100 x)
1200 = 33x + 500 5x
x = 700/28
x = 25
Entonces:
Dx 33% 25 cc
Dx 5% 75 cc
2)
Preparar una concentracin de dextrosa al 12.5%, en base a Dextrosa 10% y
33%, para volumen 100cc:
Dx 12.5% 100 cc = Dx 33% (x) + Dx 10% (100 x)
1250 = 33x + 1000 10x
x = 250/23
x = 10.86
Redondeando: 11cc
Entonces:
Dx 33% 11 cc
Dx 5% 89 cc
SOLUCIONES SALINAS
SS 1 Normal
SS Normal
SS 1/3 Normal
154 mEq/l
75 mEq/l
51 mEq/l
0,154 mEq/ml 4,5ml ClNa 20%/l

0,075 mEq/ml 2,2ml ClNa 20%/l
0,051mEq/ml 1,5ml ClNa 20%/l
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DETERMINANTES
DE LA
OXIGENACI
OXIGENACIN
Oxigenaci
Oxigenacin
FiO2
Presi
Presin Media
en la va
Aerea
Presi
Presin
Inspiratoria
Maxima
Flujo
Presi
Presin al
Final de la
Espiraci
Espiracin
DETERMINANTES
DE LA
ELIMINACIN
del CO2
Ventilacin
Gradiente
I/E
Eliminacin
de CO2
por minuto
Resistencia
Frecuencia
Tiempo de
espiracin
Tiempo de
inspiracin
Relacin
I:E
Vol. de
ventilacin
pulmonar
Constante
de tiempo
Gradiente
de presin
Presin al
Final de la
Espiraci
espiracii
n
Distensibilidad
Presin
Inspiratoria
inspiratoria
Maxima
maxima
PRINCIPIOS BASICOS DE LA VENTILACION MECANICA

Steven M. Donn Sunil K. Sinha. Manual de Asistencia Respiratoria en Neonatologia. Ed. Journal. 2da ed.
2008; p: 64-66
Distensibilidad: La distensibilidad representa representa la elasticidad de los pulmones o

del sistema respiratorio (pulmones ms caja torcica).
Constante de tiempo: Es el tiempo (expresado en sengundos) necesario para que la
presin alveolar (o volumen) alcance un cambio en la presin (o volumen) del 63% en la va
respiratoria.
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Si el Tiempo inspiratorio es demasiado corto (ej., una duracin menor a 3 a 5 constantes

de tiempo), se producir una disminucin del volumen tidal entregado y de la presin media
de la va respiratoria.
Inspiracin incompleta
Volumen tidal
Presion media de la va respiratoria
Hipercapnea
Hipoxemia
Efectos de la inspiracin incompleta sobre el intercambio gaseoso. (Tomado de: Carlo WA,
Greenough A, Chatburn RL. Advances in mechanical ventilation of the newborn. En: Boyton BR, Carlo WA,
Jobe AH (eds). New The Therapies for Neonatal Respiratory Failure: A Physiologic Aproach. Cambridge, UK:
Cambridge University Press, 1994, p 137.
Si el tiempo espiratorio es demasiado corto (ej., una duracin menor a 3 a 5 constantes

de tiempo), el resultado ser atrapamiento areo y una presin positiva al final de la
espiracin (PEEP) inadvertida.
Espiracin incompleta
Atrapamiento areo
Distensibilidad
Volumen tidal
Presin media de la va respiratoria
Gasto cardiaco
Volumen tidal
Hipercapnea
Hipoxemia
Efectos de la espiracin incompleta sobre el intercambio gaseoso. (Tomado de: Carlo WA,
Greenough A, Chatburn RL. Advances in mechanical ventilation of the newborn. En: Boyton BR, Carlo WA,
Jobe AH (eds). New The Therapies for Neonatal Respiratory Failure: A Physiologic Aproach. Cambridge, UK:
Cambridge University Press, 1994, p 137.
RELACION I:E
J. Casado Flores. A. Martnez de Azagra. A. Serrano. Ventilacin Mecnica en recin nacidos, lactante y nios.
Majadahonda (Madrid). 2004; p: 30.
Expresa en forma de cociente, dentro de cada ciclo respiratorio, los tiempos que se dedican
a la inspiracin y a la espiracin. En la respiracin espontnea normal, la relacin I:E es
aproximadamente 1:1.5, se dedica ms tiempo a la espiracin que a la inspiracin.
La relacin I:E se puede variar ampliamente de forma voluntaria, bien incrementando el Ti,
hasta poder llegar a igualar al Te e incluso invertirlo: 1:1, 2:1 o bien, aumentando la
espiracin alargando el tiempo de salida del gas del pulmn hasta valores de 1:3, 1:4. Los
respiradores actuales son muy verstiles y permiten todo tipo de variaciones, si bien
advierten mediante seales cuando la I:E esta invertida.
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TIEMPO INSPIRATORIO (Ti), TIEMPO ESPIRATORIO (Te) y RELACION TIEMPO

INSPIRATORIO / ESPIRATORIO (I : E)
Steven M. Donn Sunil K. Sinha. Manual de Asistencia Respiratoria en Neonatologa. Ed. Journal. 2da edicin 2008; p: 84.
A.
B.
C.
Efectos fisiolgicos:
1. Los efectos del Ti y el Te estn fuertemente influenciados por su relacin con las
constantes de tiempo inspiratoria y espiratoria.
2. Un Ti de 3 a 5 constantes de tiempo de duracin permiten una inspiracin
relativamente completa.
3. Un Ti de 0.2 a 0.5 segundos suele ser adecuado para RN con sndrome de
dificultad respiratoria (SDR).
4. El uso de Ti ms largos generalmente, no mejoran la ventilacin ni el intercambio
gaseoso.
5. Un Ti muy largo puede generar asincrona con el respirador.
6. Un Ti muy corto generara una disminucin del volumen tidal.
7. Nios con largas constantes de tiempo (ej., con enfermedad pulmonar crnica) se
puede beneficiar con Ti mas largos (aproximadamente 0.6 a 0.8 segundos).
Efectos sobre el intercambio gaseoso:
1. Generalmente, los cambios en el Ti, Te o en la relacin I:E tienen modestos
efectos sobre el intercambio gaseoso.
2. Es necesario un Ti suficiente para entregar un volumen tidal adecuado y eliminar
CO2.
3. El uso de un Ti relativamente largo o de una relacin I:E alta mejora discretamente
la oxigenacin.
Efectos colaterales: Un Ti o Te muy corto pueden llevar a tiempos insuficientes,
disminuir el volumen tidal e incrementar el atrapamiento areo, respectivamente.
Los signos clnicos y radiogrficos importantes de atrapamiento gaseoso y

PEEP inadvertido incluyen:
(Jay P. Goldsmith, MD. Edward H. Karotkin, MD. Ventilacin Asistida Neonatal. Distribuna Editorial
Mdica. Bogota Colombia 2006; p: 35).
1. Evidencia radiogrfica de sobreexpansin (Ej.: aumento del dimetro antero

posterior del trax, aplanamiento de los diafragmas por debajo de los novenos
arcos costales posteriores, abombamiento pleural intercostal).
2. Disminucin del movimiento de la pared torcica durante la ventilacin asistida.
3. Hipercapnea que no responde a un incremento en la frecuencia respiratoria; y
4. Signos de compromiso cardiovascular; tales como piel moteada, disminucin en
la presin arterial, un incremento en la presin venosa central o el desarrollo de
acidosis metablica
La constante de tiempo debera ser considerada en cualquier condicin pulmonar para la
cual un neonato este recibiendo ventilacin asistida que involucre distensibilidad aumentada
(con resistencia de la va area normal o anormal) o resistencia de la va area aumentada
(con o sin distensibilidad normal). Por ejemplo, el SDR esta asociado con distensibilidad
disminuida pero usualmente resistencia de la va area normal. Esto significa que la
constante de tiempo del sistema respiratoria es extremadamente corta. El equilibrio o
igualamiento de las presiones alveolar y de la va area ocurre muy rpidamente (o sea,
temprano en el ciclo inspiratorio). Reynolds, estimo que el tiempo constante en el SDR
puede ser tan corto como 0.05 seg. Esto significa que el 95% de la presin aplicada a
la va area es liberada al alveolo dentro de 0.15 seg.
Los ajustes del ventilador que disminuyen el riesgo de atrapamiento areo incluyen:
1.
Disminucin de la PIP (en un ventilador de presin)
2.
Reducir el volumen corriente (en un ventilador de volumen)
3.
Acortamiento del tiempo inspiratorio (Ti), e
4.
Incremento del PEEP.
El incremento del PEEP ha mostrado reducir el PEEP inadvertido en un modelo pulmonar.
Sin embargo, la sobreexpansion pulmonar con PEEP disminuye la distensibilidad dinmica,
como se describi previamente. La distensibilidad disminuida resulta en una constante
Pgina 79
de tiempo corta y vaciamiento pulmonar rpido. El nivel de PEEP en la va area

proximal no indica el nivel de PEEP alveolar, ni este demuestra la ocurrencia de
atrapamiento gaseoso alveolar. Aun bajo condiciones de PEEP cero en va area proximal,
los niveles de PEEP alveolar y el grado de atrapamiento areo pueden ser
peligrosamente altos si el neonato tiene pulmones distensibles, resistencia de la va
area aumentada o ambos (Ej.: un tiempo constante prolongado).
Aunque es til clnicamente pensar que el sistema respiratorio del neonato tiene una sola
distensibilidad y una sola resistencia, se sabe que este no es el caso realmente. Los valores
de resistencia y distensibilidad obtenidos de mediciones de funcin pulmonar son
esencialmente promedios ponderados del sistema respiratorio. Hay poblaciones de
subunidades respiratorias con un rango de valores discretos de distensibilidad y resistencia,
mientras que lo que nosotros medimos es la va area son valores promedios de aquellas
poblaciones de subunidades.
DESDE EL PUNTO DE VISTA VENTILATORIO

ENFERMEDADES PULMONARES OBSTRUCTIVAS:
CRF, Volumen de reserva inspiratorio y espiratorio.
- Asma
- Bronquiolitis
- EPC: DBP
- SAM
- Enfisema pulmonar
ENFERMEDADES PULMONARES RESTRICTIVAS:
CRF, todos los volmenes pulmonares.
- SDR: EMH
- Fibrosis pulmonar
- Neumona
- Atelectasia
ENFERMEDAD PULMONAR MIXTA:
- HTPP Neonatal
La comliance pulmonar cambia en distintos estados patolgicos:
- Baja: en la Fibrosis pulmonar
- Alta: en el Enfisema pulmonar
Para predecir los parmetros ventilatorios es importante identificar el problema
teniendo un diagnstico presuntivo precoz:
Pulmn restrictivo (EMH)
Pulmn obstructivo (SAM)
Mixto (HTPP)
Pulmn sano (Apnea)
Los parmetros iniciales: depende de la fisiopatologa del caso a ser tratado, por lo que
debe individualizar cada caso. Como recomendacin:
PARAMETROS VENTILATORIOS SUGERIDOS PARA PATOLOGAS

Restrictivo
Obstructivo
Mixto
Pulmn sano
FR
30 40
40 80
60 80
30 - 40
PEEP
4 -6
24
24
3-4
PIP
20 30
20 30
20 30
10 - 18
Ti
0.4 0.5
0.3 0.5
0.2 0.4
0.3 0.4
Flujo
4 10
4 10
4 10
4 - 10
FiO2
0.4 1.0
0.8 1.0
1.0
0.21
Pgina 80
LOS OBJETIVOS GASOMETRICOS SON LOS SIGUIENTES

pH
PaO2
PaCO2
Sat O2
Pretrmino
7.25 7.45
50 70
45 60
88 92%
< 1000 gramos
7.25 (7.20)
45 65
45 55(60)
88 92%
A trmino
7.25 7.45
50 - 80
45 - 60
92 95%
CLASIFICACION TEORICA DE LOS TRASTORNOS PULMONARES NEONATALES

ATELECTASICO
OBSTRUCTIVO
Ejemplo
Sndrome de Dificultad Respiratoria
Sndrome de Aspiracin de Meconio
Fisiologa
Volumen pulmonar disminuido
Volumen pulmonar aumentado
Distensibilidad disminuida
Distensibilidad disminuida
Capacidad residual funcional
Capacidad residual funcional
disminuida
aumentada
Resistencia de la via aerea normal
Resistencia de va area aumentada
Tiempo constante normal
Tiempo constante aumentado
Apariencia Retracciones severas, pectus
Dimetro antero posterior aumentado
Clnica
excavatum
A termino o postermino: comn
Prematurez: comn
Manejo
Ventilacin con presion positiva
Evitar la ventilacin con presin
temprana
positiva
Corregir la hipoventilacin
Evitar la sobreventilacin
Fugas areas pulmonares: 10-15%
Fugas areas pulmonares: 30%
Hipertensin pulmonar persistente:
Hipertensin pulmonar persistente:
rara
comn
Jay P. Goldsmith, MD. Edward H. Karotkin, MD. Ventilacin Asistida Neonatal. Distribuna Editorial Mdica.
Bogota Colombia 2006; p: 16.
EVOLUCION Y CAMBIO DE PARAMETROS VENTILATORIOS:
De acuerdo a la evolucin de cada paciente se puede modificar los

parmetros:
o PIP : 1 2 cm de H2O
o PEEP : 1 -2 cm H2O
o Ti
: 0.1 0.15 seg
o FR
: 5 x minuto
o FiO2 : 5 10%
En la HTPP Neonatal, los parmetros se reducen muy lentamente.
MODIFICACION DE PARAMETROS DEL VENTILADOR SEGN GASES
ARTERIALES:
o Para aumentar la PaO2
PAM
la PIP, PEEP, Ti, Flujo y FiO2
o Para disminuir la Pa CO2:
el volumen minuto
FR
el volumen tidal: PIP o PEEP
o Si PaO2 es bajo y PaCO2 es normal:
FiO2 y PEEP
PIP
Ti
o Si PaO2 es bajo y PaCO2 es alto:
FiO2 y FR
PIP
Pgina 81
o
o
Si PaCO2 es bajo:
FR
PIP
Si PaCO2 es alto:
FR
PIP
PEEP
DOS FUERZAS SE OPONEN A LA ENTRADA DE AIRE EN LOS PULMONES:

Las fuerzas o estructuras elsticas del pulmn y de la caja torcica, y
Las resistencias al flujo de aire.
Efectos del Cambio de Parmetros en Ventilacin Mecnica

Cambios en Parmetros del
Ventilador
PIP
PEEP
FR (VMI)
I:E
FiO2
Flujo
Power (in HFOV)
MAP (in HFOV)
Efectos Tpicos sobre los Gases Sanguneos

PaCO2
PaO2
No cambios
Mnimo
Mnimo
No cambios
No cambios
Mnima
Mnima
SISTEMA DE PUNTAJE DE GASES SANGUINEOS PARA VENTILACION ASISTIDA

PUNTOS
0
1
2
3
PaO2 (mm de Hg)
> 60
50 60
< 50
< 50
pH
> 7.30
7.20 7.29
7.10 7.10
< 7.10
PaCO2 (mm de Hg)
< 50
50 60
61 - 70
> 70
* Un puntaje de 3 o mas indica necesidad de CPAP o IMV
Falla en oxigeno ambiente CPAP
Falla CPAP (CPAP 10 cm H2O y FiO2 100%) IMV
Puede indicar necesidad de CPAP o IMV por si misma, si no esta presente cardiopata
congnita ciantica.
CPAP: Presion Continua Positiva de la Via Aerea.
IMV: Ventilacion Mecanica Intermitente.
PARMETROS INICIALES DE VENTILACION MECANICA

SEGN PATOLOGA RESPIRATORIA
Pulmn Sano
EMH
12 - 15
15 20*
PIP o PIM
23
46
PEEP
0,3 0,4
0,3 0,4
Ti
15 30
30 - 40
FR
FiO2 segn AGA
*El menor posible para excursin torcica.
**Muy variable
SAM
HTPP
Neumona
20 30
34
0,3 0,4
40 - 50
20 30**
23
0,2 0,3
50 - 60
20 - 30
45
0,3 0,4
30 40
Pgina 82
CAMBIOS EN LOS PARAMETROS DEL VENTILADOR

ACCIN
EFECTO
FiO2
PEEP
FR
PIP
PO2
PO2
PCO2
PO2 PaCO2
CAMBIOS EN LOS NIVELES DE GASES SANGUINEOS CAUSADOS

POR CAMBIOS EN LOS PARAMETROS DEL VENTILADOR
FR
PIP
PEEP
Ti
FiO2
PaO2
PaO2
PaCO2
PaCO2
QUE HACER SI:
CAMBIOS EN LOS PARAMETROS VENTILATORIOS
PO2 Y PCO2
PO2 Y PCO2
PO2 N Y PCO2
PO2 N Y PCO2
PO2 Y PCO2 N
PO2 Y PCO2 N
PO2 Y PCO2
PO2 Y PCO2
FiO2, PIP
FiO2, PEEP, PIP
PIP
PIP, FR
FiO2
FiO2, PEEP
FiO2, PEEP, PIP
FiO2, PEEP, PIP
TAMAO DE TUBO ENDO TRAQUEAL SEGN PESO Y EDAD GESTACIONAL

Peso (gramos)
Edad Gestacional (semanas)
N TET (mm)*
<1000
1000 2000
2000 3000
> 3000
< 28
2,5
28 34
34 38
> 38
3,0
3,5
3,5 4,0
* N de TET = interno
CLASIFICACION RADIOLOGICA DE LA
ENFERMEDAD DE MEMBRANA HIALINA*
GRADO IMAGEN
VENTILACION
RETICULO GRANULAR
I
II
III
IV
Presente
Intensa
Mas intensa
Pulmon
blanco
Normal
Disminuida
Muy disminuida
No
BRONCOGRAMA
AEREO
No
Si
Si
Si
SILUETA CARDIACA
Visible
< visible
<< visible
No visible
Dosificacin de medicamentos en PEDIATRIA. Hugo Pea Camarena. 5 ed. 2008; p: 149

*Colaboracin del Dr. Felipe Chunga Vega y Dra. Silvia Ayquipa Gil.
Pgina 83
VENTILACION MECANICA CONVENCIONAL

Perinatal. Maternidad de Lima: RD N 247-DG-INMP-2007; p: 371.
INDICACIONES:
Apnea, dificultad respiratoria severa, colapso vascular.
Paciente con:
o PaO2 < 50 mmHg en pacientes con FiO2: 0.8-1.0 estando en CPAP.
o PaCO2 > 60 mmHg.
o pH < 7.25
En la fase inicial del tratamiento con surfactante en pacientes con Enfermedad de
Membrana Hialina.
CONTAINDICACIONES:
Malformaciones congnitas incompatibles con la vida.
RN extremadamente inmaduro.
INDICACION DE VENTILACION MECANICA CONVENCIONAL EN

EL RECIEN NACIDO:
J. Casado Flores. A. Martinez de Azagra. A. Serrano. Ventilacion Mecanica en recin nacidos, lactantes y
nios.Majadahonda (Madrid). 2004; p: 68-60.
Las causas que motivan el inicio de VM en un RN independiente de cual sea la tcnica

empleada, puede ser:
Conseguir y mantener un adecuado intercambio gaseoso pulmonar.
Minimizar el riesgo de dao pulmonar.
Disminuir el trabajo respiratorio del paciente.
Optimizar su confort.
Aunque pueden existir diferentes criterios entre las distintas unidades para iniciar VM
invasiva en un RN los criterios son:
GASOMETRICOS:
Hipoxemia grave:
PaO2 < 50 60 mmHg con FiO2 0.6 o
PaO2 < 60 mmHg con FiO2 > 0.4 en < 1,250 g
Hipercapnea grave: PaCO2 > 55 65 mmHg con pH < 7.25
CLINICOS:
Apnea y bradicardia que precisen reanimacin en nios con patologa pulmonar o
RNPT con pulmn normal que no responden a CPAP y aminofilina.
Insuficiente esfuerzo respiratorio como la respiracin tipo gasping en asfixia,
sedacin o enfermedad cardiopulmonar.
Shock y asfixia con hipoperfusion e hipotensin.
EMH en < 1,000 g (valorar nCPAP)
INDICACIONES PARA LA VENTILACION MECANICA NEONATAL

CRITERIOS CLINICOS
DIFICULTAD RESPIRATORIA:
Retracciones severas: intercostales,
subcostales y supra esternales.
Taquipnea (frecuencia respiratoria > 60-70/min)
HIPERCAPNEA SEVERA: ARTERIAL
Tensin de dixido de carbono (PaCO2)
> 60 mm Hg en SDR temprano
> 70 mm Hg en SDR en resolucin, acompaado
por pH < 7.20
HIPOXEMIA SEVERA:
Tensin arterial de O2 (PaO2)
< 40-50 mm Hg en O2 por Hood o
CPAP a FiO2 > 0.60-0.70
Niveles adecuados de metilxantinas
CIANOSIS CENTRAL:
Cianosis de la mucosa oral o
Saturacin de O2 < 805% en O2 por Hood o
CPAP a FiO2 > 0.6-0.7
APNEA REFRACTARIA:
Apnea que no responde al manejo medico
(Ej.: teofilina, cafena, CPAP)
CPAP: presin positiva continua de la va area; SDR: sndrome de dificultad respiratoria
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ESTRATEGIAS VENTILATORIAS SUGERIDAS PARA

PATOLOGIAS NEONATALES RESPIRATORIAS COMUNES
ENFERMEDAD
ESTRATEGIA INICIAL
SDR
1. Frecuencias rpidas ( 60/min)

3. PIP bajo (10-20 cm H2O)
4. Ti 0.3-0.4 seg
corporal
1. Frecuencias bajas (20-40/min)
3. El menor PIP requerido (20-30 cm H2O)
4. Ti 0.4-0.7
corporal
1. Frecuencias relativamente rpida
(40-60/min)
2. PEEP bajo a moderado (4-5 cm H2O)
3. Te adecuado (0.5-0.7 seg)
4. Si ocurre atrapamiento areo, aumente
l Te a 0.7-1.0 seg y disminuya el PEEP
a 3-4 cm H2O
1. Frecuencias mayores de 50-70/min
2. PIP de 15-25 cm H2O
3. PEEP 3-4 cm H2O
4. Ti 0.3-0.4 seg
5. FiO2 alto (80-100% de O2)
1. Frecuencias relativamente rapidas
(40-80/min)
2. Menor PIP suficiente para excursion
toracica (20-24 cm H2O)
4. Ti corto (0.3.0.5 seg)
Displasia
Broncopulmonar
DBP
Sndrome de
Aspiracin de
Meconio (sin
HTPPN)
SAM
Hipertension
Pulmonar Persistente
del Neonato
HTPPN
Hernia diafragmatica
congnita
Apnea del prematuro
GASES SANGUINEOS
OBJETIVOS
pH
7.25 7.35
PaO2 50 70 mm Hg
PaCO2 45 55 mm Hg
pH
7.25 7.35
PaO2 50 70 mm Hg
PaCO2 55 + mm Hg
pH
7.3 7.4
PaO2 60 80 mm Hg
PaCO2 40 50 mm Hg
pH
7.4 - 7.6
PaO2 70 100 mm Hg
PaCO2 30 40 mm Hg
pH
> 7.25
PaO2 80-100 mm Hg
PaCO2 40 65 mm Hg
Neonatos ms enfermos
podran necesitar metas menos
agresivas para oxigenacin,
mientras que la SpO2 pre ductal
sea > 85%
pH
7.25 7.35
PaO2 50 70 mm Hg
PaCO2 55 + mm Hg
1. Frecuencias relativamente bajas

(10-15/min)
2. Presiones pico mnimas (7-15 cm H2O)
3. PEEP 3 cm H2O
4. FiO2 usualmente < 0.25
Encefalopatia
1. Frecuencias de 30-45 o menores,
pH
7.35 7.45
Hipxico Isqumica
dependiendo de la frecuencia
PaO2 60 90 mm Hg
EHI
espontanea
PCO2 35 45 mm Hg
2. PIP 15-25 cm H2O
3. PEEP baja a moderada (3-4 cm H2O)
4. FiO2 para mantener SpO2 92-96%
PEEP: presin positiva de final de espiracin; HTPPN: hipertensin pulmonar persistente del neonato;
PIP: presin inspiratria pico; SDR: sndrome de dificultad respiratria.
Ti: tiempo inspiratorio; Te: tiempo espiratorio.
El volumen corriente o tidal: Durante la respiracin espontnea, los valores normales en

neonatos sanos oscilan entre 5 a 10 ml/kg.
Valores > de 8.5 ml/kg han sido considerados para sugerir sobredistensin de volumen
Ventilacin Neonatal. Jay P. Goldsmith, MD; Edward H. Karotkin, MD. Distribuna Editorial Medica.2006; p436.
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ESTRATEGIAS VENTILATORIAS EN
ESTADOS PATOLGICOS ESPECFICOS
ENFERMEDAD DE MEMBRANA HIALINA:
o CPAP:
o Con EMH, que no requiera intubacin ni uso de surfactante.
o Paso precoz a CPAP en RN post-administracin de surfactante.
o Iniciar CPAP con 6-8 cm H20, por cnula nasal (aumentar presin hasta 8-10
cm H20 como mximo, evaluando retorno venoso y segn volumen pulmonar).
o Ventilacin Mecnica:
o Cuando alteracin V/Q es grave desde un comienzo (con FiO2 elevada y
dificultad respiratoria rpidamente progresiva).
o Aparicin de Apnea.
o Aparicin precoz de retencin de C02 produciendo acidosis respiratoria (pH <
7.25).
o Si fracasa CPAP nasal o nasofaringeo:
FiO2 > 0.80 con PEEP > 8 cm de agua.
Agotamiento clnico.
o Estrategia Ventilatoria:
FiO2 necesaria para PaO2 entre 50- 80 mm Hg. y SO2 entre 88 -95
%.
VT pequeos (5 ml/Kg).
FR elevadas (40-60/min para comenzar).
Ti corto (0,30 seg.).
PIP de 15 - 20 cm H20 (la menor posible para la excursin del
trax).
PEEP no < 4 - 5 cmH20.
Flujo necesario para lograr onda Flujo/Tiempo adecuada: 5 - 7
lts/min. Con FR > 80 por min. , ajustar flujo a 10 - 12 lts/min.
Mantener gasometra en PaO2 50 - 80 mm Hg y
PaCO2 en rango de 45 -55 mm Hg.
Estrategia sugerida para la VM
en RN con EMH
Parmetros iniciales orientativos de VM

En RN con EMH
Indicacin conservadora para VM

El menor PIP que insufla el pulmn
PEEP moderada 3 5 cmH2O
Hipercapnia permisiva: PaCO2 45 60
mmHg
Uso juicioso de sedacin/relajacin
Retirada agresiva de la VM
FR: 60 rpm (en SIPPV suele ser habitual

que disparen hasta 80 90 rpm)
PIP:
15
16
cmH2O
(ajustar
posteriormente segn VT)
PEEP: 3 5 cmH2O (ajustar segn
volumen pulmonar radiolgico)
Ti: 0.3 0.35 seg
Flujos: 5 8 L/min segn peso del RN
FiO2: 0.5 0.6 ajustar segn Sat O2
SIPPV:
Ventilacin con Presin Positiva Intermitente
Sincronizada (Asistida/Controlada)
J. Casado Flores. A. Martnez de Azagra. A. Serrano. Ventilacin Mecnica en recin nacidos, lactante y nios.
Majadahonda (Madrid). 2004; p: 68-60.
Destete:
Disminuir primero FiO2 y PIP.
Usar Aminofilina 12 a 24 hrs. antes de extubacin en RN < 32 sem.
Extubacin o paso a CPAP cuando FR 15-20 por min., FiO2<0.40,
PIP<18 cm H20 y MAP<7cm H2O.
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BRONCONEUMONIA:
Conexin precoz a Ventilacin Mecnica si evolucin es rpidamente progresiva.
VMC si:
o FiO2 entre 0.40 - 0.50 para mantener PaO2 60 mm Hg y saturacin > 90% o
retencin de CO2 que condicione acidosis respiratoria (pH < 7.25).
o Presencia de HTP.
o Asociado a Shock sptico.
Estrategia Ventilatoria:
o FiO2
: Necesaria para SatO2 94 - 97%.
o PIP
: Siempre usar el necesario para lograr adecuada excursin
respiratoria sin sobredistender (Ideal 8 EIC en Rx Trax)
o PEEP
: 4 6 cm H2O
o Ti
: 0,45 - 0,50 seg.
o FR
: 40 - 60 por minuto o ms en hipoxemia severa.
o Flujos segn FR y forma del Flujo/Tiempo adecuada: 6-10 lts/min.
o Primeras 24- 48 horas:
Mantener PaO2 80 mm Hg o SatO2 94-97% y PaCO2 entre 35-45 mm Hg
o Mantener siempre condicin hemodinmica ptima (el manejo del shock
es vital)
Destete:
o Paciente estable.
o Priorizar por disminucin de barotrauma y/o volutrauma (disminuir MAP), junto
con FiO2.
o Disminuir primero FiO2 y PIP.
SINDROME DE ASPIRACION MECONIAL:
VMC si cursa con deterioro clnico rpidamente progresivo o con FiO2 mxima por
Hood que no logra mantener PaO2 50 mm Hg o SatO2 > 87% a pesar de
alcalinizacin, sedacin y medidas hemodinmicas instauradas o acidosis pH < 7,25
con PaCO2 > 60 mm Hg.
Estrategias Ventilatorias:
o FiO2 1.0
o PIP: Usar el necesario para lograr excursin respiratoria sin sobredistender (8
EIC).
o PEEP 2 - 3 cm H20. En caso de FR altas (>80) usar PEEP 0, debido a que
FR altas condicionan PEEP inadvertido con atrapamiento de aire (riesgo de
escape areo).
o Ti entre 0,4 - 0,5 segundos al comienzo. Evitar tiempos espiratorios cortos.
o FR iniciar con 40 - 50 por minuto, evitar atrapamiento de aire. En ocasiones
por hipoxemia severa usar frecuencias mayores a 60, cuidando PEEP
inadvertido.
DISPLASIA BRONCOPULMONAR:
En fase crnica, la estrategia debe ser tendiente a deshabituar al neonato del
ventilador lo antes posible (riesgo de barotrauma/volutrauma y toxicidad por O2)
Estrategia Ventilatoria:
FiO2 mnima para PaO2 50 - 70 mm Hg o SatO2 91-94%
PIP segn clnica.
PEEP bajas, 2 - 4 cm H20
FR bajas, 10 - 15 por min.
Ti prolongados, 0,5 - 0,7 seg.
Mantener PaO2 >55mmHg y PaCO2 que permita mantener pH >7.25
(hipercapnia permisiva).
Destete:
Disminucin de 2 -3 ciclos respiratorios por da hasta lograr mnimos
requerimientos
Intentar uso de modalidad PSV para el destete.
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ESCAPES AEREOS:
Neumotrax y EIP son los problemas ms frecuentes.
No corresponden a indicacin primaria de VMC, en general son complicaciones de
sta.
o Objetivo principal: Disminuir PMVA al mnimo posible
o Priorizar el aumento de FiO2 para SatO2 > 90% o PaO2 > 50mmHg.
o Te prolongados, con FR bajas.
o En caso de neumotrax en paciente conectado a VMC con parmetros altos o
neumotrax a tensin, instalar drenaje pleural.
o Si no tolera disminucin de MAP: VAF
APNEAS:
VMC segn duracin, frecuencia, EG, asociacin con otras patologas.
Objetivo central: proporcionar una ventilacin lo ms fisiolgica" posible.
o FiO2 mnima necesaria para PaO2 normal y SatO2 entre 90%-95%
o PIP ajustada para prevenir hiperventilacin: 10 - 18 cm H20.
o PEEP moderada, 3-4 cm H20.
o FR bajas (aumentar si aumenta el trabajo respiratorio o retiene PaCO2)
o Ti 0,3 - 0,4 seg.
o Flujos bajos, 4 - 6 lts/min.
SI SE PRODUCE UN DETERIORO BRUSCO EN EL VENTILADOR, SE DEBEN
DESCARTAR:
Extubacin.
Obstruccin de TET.
Escape areo (neumotrax a tensin)
Falla en el ventilador o en la fuente de gases.
Otras patologas del RN: HIV PCA con compromiso hemodinmica Hemorragia pulmonar.
DESTETE DE VENTILACION MECANICA

Intituto Nacional Materno Perinatal Maternidad de Lima (RD N 247-DG-INMP-2007)
Se inicia lo ms pronto posible, desde que el paciente ingresa al ventilador y tan pronto
como mejoran los gases y la clnica
EL PROCEDIMIENTO SUGERIDO PUEDE
PARMETROS MNIMOS DE DESTETE
SER
Disminuir FiO2 (si es > de 0.6)

Disminuir PIP (si es > de 25)
Disiminuir Ti (si es > de 0.4)
Realizar
cambios
graduales
parmetros
de
FiO2
PIP
PEEP
FR
: < 0.35
: < 16
:<4
: < 20
Retirar el TET con bolsa de reanimacion y en inspiracin.

Segn las condiciones y caracteristicas del paciente, luego de retirar la VM puede pasar a
Oxigeno fase I o CPAP nasal. El tiempo en CPAP esta determinado por la evolucion
clinica (mejoria del esfuerzo respiratorio) y de parmetros gasometritos.
El destete puede verse complicado por atelectasia, PDA, enfermedad pulmonar residual,
infeccin o depresion del SNC con hemorragia intracerebral, MEC o drogas. En lo posible
estos problemas deben ser corregidos antes del destete.
En los recien nacidos prematuros pequeos con esfuerzo respiratorio debil, el uso de
aminofilina como estimulante respiratorio puede facilitar el destete.
Cuando coexiste ductos arterioso, lo ideal es realizar el destete previo cierre
farmacologico o quirugico.
Solicitar radiografia de torax post destete.
(*) 1 cm H2O = 0.73 mmHg
Pgina 88

< de 28
semanas
de gestacion
28-40
semanas
de gestacion
Neonato a termino
Neonato con Displasia
con
Broncopulmonar
Hipertension
(DBP)
pulmonar
PaO2
45 65
50 70
80 120
50 80
PaCO2
45 55 (60)
45 55 (60)
30 40
55 65
pH
7.25 ( 7.20)
7.25 ( 7.20)
7.30 7.50
7.35 7.45
PARMETROS RESPIRATORIOS BSICOS OBSERVADOS EN NEONATOS

QUE RESPIRAN ESPONTNEAMENTE EN VARIOS RANGOS DE PESO
Peso (g)
Percentiles
500-1000
1000-2500
2500-5000
5000-15000
Flujo inspiratorio
pico
(L/min)
10th 50th 90th
0.8
1.3
2.1
1.3
2.3
3.5
1.8
3.2
5.2
4.1
5.9
9.9
Flujo espiratorio
pico
(L/min)
10th 50th 90th
0.5
0.9
1.6
1.0
1.8
3.0
1.6
2.9
4.8
3.4
4.9
8.6
Volumen corriente
(ml/kg)
Ventilacin minuto
(ml/min)
10th
3.2
3.4
2.4
5.2
10th
230
250
170
180
50th
5.4
5.7
4.7
6.9
90th
8.3
8.1
7.2
8.9
50th
400
400
300
240
90th
600
600
500
400
EL VOLUMEN CORRIENTE O TIDAL: Durante la respiracin espontnea, los valores

normales en neonatos sanos oscilan entre 5 a 10 ml/kg.
Valores > de 8.5 ml/kg han sido considerados para sugerir sobredistensin de volumen.
LA FRECUENCIA RESPIRATORIA en la mayora de los nios pretrminos o a trmino es
20 a 60 respiraciones por minuto. Un neonato a trmino normal al descansar respira con
una frecuencia de 40 respiraciones por minuto y con un volumen corriente de 8 ml/kg y
puede tener una ventilacion minuto de 320 (ml/kg)/minuto. Los valores normales usuales
varan en um rango de 240 a 480 (ml/kg//minuto.
Ventilacin Neonatal. Jay P. Goldsmith, MD; Edward H. Karotkin, MD. Distribuna Editorial Medica.2006; p:436-437.
PRESIN MEDIA DE LA VIA AREA

(PIP x Ti) + (PEEP x Te)
Ti + Te
P IP
FLUJO
Ti
FR
MAP
PEEP
Pgina 89
HIPERTENSIN PULMONAR PERSISTENTE

NEONATAL - HTPPN
CARACTERSTICAS
Cianosis central grave (por cortocircuito D-I a travs del ductus arterioso y foramen ovale),
en ausencia de Cardiopata Congnita subyacente.
FISIOPATOGENIA
Fallo en circulacin pulmonar para alcanzar o mantener baja resistencia vascular.
Intervienen:
- Fallo en liberacin mantenida de dilatadores endgenos (PGI2, NO)
- Aumento en produccin de vasoconstrictores (leucotrienos, tromboxanos, factor
activador plaquetario, endotelinas)
- Fallo en la respuesta ante estmulos mecnicos o qumicos (metablicos, canales del
Ca), remodelacin vascular restrictiva y otras anomalas estructurales.
Situaciones capaces de cursar con HTPP del recin nacido:
Pgina 90
Mezcla
Venosa
Vasoconstriccin
Pulmonar
Aumento
Resistencia
Vascular
Pulmonar
Aumentada
Derecha Izquierda
Cortocircuito a
travs de
Foramen Oval y
Ductos
Flujo
Pulmonar
Reducido
Circulo vicioso iniciado por hipoxemia que revierte la circulacin transicional

hacia el tipo fetal, como es visto en la Hipertensin Pulmonar Persistente
Neonatal (HPPN).
SINTOMAS DE SOSPECHA
Entre las 6-12 hrs de vida y rpidamente progresivos.
Sntoma cardinal:
- Cianosis Central
- Coexiste con dificultad respiratoria
- Acidosis e hipoxia intensa y refractaria.
- Pulsos perifricos y PA normales o ligeramente disminudos.
CRITERIOS DIAGNOSTICOS:
Radiografa de trax.
Desproporcin entre las necesidades de O2 y escasas alteraciones radiolgicas.
Gasometra.
Hipoxemia intensa y cambiante
Acidosis grave.
Al aplicar test de la hiperoxia (mantener 10 minutos al RN respirando FiO2 100%), la
PaO2 se mantiene baja
Gasometras arteriales escalonadas.
Manifiestan una diferencia de PaO2 de 15 a 20 mm Hg (o SatHb de 5%) entre muestras
pre y postductales. Cuando shunt es a predominio atrial, no se objetiva diferencia de
PaO2.
Test de hiperoxia-hiperventilacin.
Se utiliza poco por el barovolutrauma. Adems, algunas CCC (como TGV) pueden
presentar adems HTP, mejorando en parte con el test hiperoxia-hiperventilacin.
Est basado en que hiperventilacin, y por tanto la alcalosis (pH +/- 7.6) o la hipocapnia
(20 a 25 mmHg) producen un descenso de la presin en la arteria pulmonar, con lo que
revierte el cortocircuito y aumenta la PaO2.
Pgina 91
Ecocardiografa.
RNs con HTP presentan ausencia de cardiopata estructural.
La Ecografia con contraste o la Ecografa con Doppler permiten:
- Visualizar shunt atrial o ductal, en sentido D I bidireccional
- Visualizar la insuficiencia tricuspdea y estimar la presin pulmonar.
Cateterismo cardaco.
Poco utilizado. Indica directamente la presin elevada en la arteria pulmonar.
TRATAMIENTO
- En formas graves, incubadora o cuna trmica y cuidados intensivos
- Control cuidadoso de PA y diuresis.
- Colocar SNG, catter umbilical tanto arterial como venoso y sonda vesical.
Alimentacin
- NPO, mientras persista dificultad respiratoria e hipoxia. Si se prolonga NPT.
TRATAMIENTO ETIOPATOGENESIS:
1. Analgesia, sedacin y relajacin muscular:
- Fentanilo (1-2 ug/kg/hra) disminuye vasoconstriccin pulmonar secundaria a maniobras
que producen dolor. Se ha utilizado a dosis altas (hasta 25 ug/kg/hra).
- Midazolam (0.4-0.6 ug/kg/min) buen sedante, pero a altas dosis o en prematuros puede
condicionar hipotensin arterial.
- Vecuronio (0.1 mg/kg cada 1-2 horas).
2. Conseguir pH alcaltico:
Ventilacin mecnica convencional o VAFO, procurar alcanzar PaCO2 bajos y reducir
Presin en arteria pulmonar (mejorando oxigenacin).
Mantener parmetros de VM 24 - 48 horas. El retiro debe ser muy lento, disminuciones
no > 1% en FiO2 o >1 en PIP.
Perfundir bicarbonato Na+, permite llevar pH a niveles de alcalosis metablica con EB
entre +10 y +15 mEq/L.
3. Vasodilatadores pulmonares:
Pocos efectivos, por ocasionar hipotensin sistmica paralela, que favorece el shunt:
Tolazolina
o Dosis de ataque 1 a 2 mg/kg/hra, en infusin EV lenta, por 10 min y en vena
perifrica (intratraqueal, a dosis de 1 mg/kg especialmente en prematuros)
o Luego infusin contnua, a dosis de 1-2 mg/kg/hra, Si la PaO2 se eleva a >15 mm Hg
durante primeros 60 min de infusin, la respuesta a tolazolina es satisfactoria.
o Efectos secundarios: hipotensin que responde a expansores plasmticos, HTA,
oliguria, hemorragias digestivas y edemas. Contraindicada en estado hemorrgico
(CID, enterocolitis necrotizante, etc.), no es efectiva si pH < 7.18.
La PGE1 origina vasodilatacin pulmonar, adems de abrir el ductus arterioso.
Magnesio a dosis altas (200 mg/kg), hasta conseguir niveles entre 5-6 mmol/L, parece
contrarrestar vasoconstriccin pulmonar: SO4Mg 20% (1 ml = 200mg)
Dosis Inicio
: 200 mg/kg EV Stat (20 minutos)
Dosis Mantenimiento
: 20 150 mg/kg/hra
Oxido Ntrico (NO) inhalado: El mejor vasodilatador pulmonar selectivo es el Oxido
Ntrico (NO) inhalado. El ON al alcanzar el torrente sanguneo, es neutralizada por la
Hb y se impide la aparicin de hipotensin sistmica. El NO es producido en endotelio a
partir de L-arginina por accin de la NO-sintasa. Estimula la guanilciclasa en el msculo
liso vascular, causando relajacin.
- Efectos. Tras administrar NO inhalado, desde el lado alveolar difunde al msculo liso
vascular. Produce en pocos segundos: vasodilatacin pulmonar, mejora de la relacin
ventilacin/perfusin, pues el NO llega a los alvolos sanos y corrige su perfusin
Pgina 92
sangunea; soluciona la vasolabilidad pulmonar; atena el efecto vasoconstrictor de los

inotrpicos.
Si la administracin de NO no surte efecto probablemente existir una alteracin
cardaca grave (sepsis estreptoccica) o una neumopata severa con hipoplasia
pulmonar o atelectasia progresiva. Por ello es posible un mayor efecto teraputico
asocindolo a la ventilacin de alta frecuencia e incluso a la administracin de
surfactante.
Indicaciones. Hipertensin pulmonar persistente neonatal con IO > 25.
Dosificacin. Se empieza con 20 ppm, disminuyendo la dosis progresivamente (10, 6, 3,
1 ppm) si mejora la oxigenacin en 15-30 minutos. Se mantendr 24-72 horas, aunque
es posible administrar dosis bajas durante ms tiempo.
Efectos secundarios. Metahemoglobinemia parece poco importante, ya que no se
alcanzan cifras peligrosas (superiores al 10%). El lmite superior para evitar la toxicidad
pulmonar es 5 ppm de NO2, y ste es superado cuando se utiliza NO a 80 ppm con FiO2
al 90%.
Controles. Se vigilar la metahemoglobinemia cada 24 horas.
4. Medidas para estabilizar la presin arterial:

DOPAMINA 2 a 5 ug/kg/min, la cual tendr efectos positivos sobre la disfuncin
miocrdica.
Otros prefieren asociar:
DOBUTAMINA (<10 ug/kg/min) e ISOPROTERENOL (< 0.05 ug/kg/min), en especial en
HTPPN con disminucin del GC durante las sepsis.
PFC o Albmina al 5%, a 10-20 ml/kg/hora, obligada si aparece hipotensin arterial.
5. Otras medidas.
Corregir acidosis y enfriamiento. Tambin se evitar hipocalcemia, hipoglucemia y
poliglobulia.
Los casos graves de HPPN (PaO2 postductal <50 mmHg con FiO2 de 1, GA-aO2 >610,
IO40) tienen mortalidad > 75%, y en ellos se est usando ECMO con 88% de
supervivencia.
(Adaptado del Dr. J. Figueras - Seccin Neonatologa. Servicio Pediatra U. Integrada. ICGON. Enero 2000)
HIPERTENSIN PULMONAR PERSISTENTE NEONATAL

Cianosis por insuficiente flujo sanguneo a nivel pulmonar por persistencia de presin de
arteria pulmonar suprasistmica que condiciona shunt D-I y que no corresponde a
cardiopata congnita.
DIAGNSTICO:
Sospecha clnica:
o Todo neonato que requiera FiO2>50% y en cualquier RN con patologa asociada a
HTPP con labilidad en su saturacin:
o Sepsis
o BNM connatal
o SAM
o Hipoxia intrauterina
o Hipoplasia pulmonar
o HDC
o Shock de cualquier etiologa.
Rx de trax: Vasculatura pulmonar disminuda.
Gasometra: pO2 pre-ductal 25mmHg > a post-ductal (ausencia no descarta HTPPN).
Saturacin:
Sat O2 preductal > 10 puntos que post-ductal (Su ausencia no descarta HTPPN).
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Ecocardiografa:
o
o
Hacer diagnstico diferencial con cardiopata estructural.

Evidenciar HTP basado en:
o Anatoma cardaca normal.
o Dilatacin de AD y VD.
o Septum auricular abombado hacia izquierda.
o AI y VI aplastados
o Cortocircuito D-I a nivel auricular.
o Cortocircuito D-I o bidireccional a nivel del ductus (60-70% de los casos).
o P sistlica de AP media > 30mmHg > de 2/3 de P sistlica sistmica
o Flujo de regurgitacin tricuspdea no tiene correlacin con la severidad ni con
la mejora de la enfermedad.
o Importante: medir GC izquierdo.
MANEJO:
Manejo Preventivo.
o Prevenir hipoxia intrauterina aguda y/o crnica
o Evitar uso de drogas antiprostaglandinas en el embarazo
o Evitar hipoxemia, acidosis, enfriamiento, etc.
Manejo Teraputico.
a) Medidas generales: Ambiente trmico neutral / Corregir trastornos metablicos e
hidroelectrolticos / Mantener Hcto 50 - 60 % / Evaluar ionograma, calcemia,
magnesemia.
b) Oxigenoterapia:
o Sat O2 ideal 94 - 97%
o Apoyo ventilatorio: Iniciar VMC si
o Deterioro clnico rpidamente progresivo
o Con FiO2 mxima por Hood no logra mantener PaO2 > 50 mm Hg o
SatO2 > 87% a pesar de alcalinizacin, sedacin y medidas
hemodinmicas instauradas o
o Acidosis pH < 7,25 con PaCO2 > 60mmHg.
c) Parmetros ventilatorios de HTPPN:
FiO2: Para SatO2 94 - 97%. Comenzar 100%
PIP: Mnimo necesario para lograr adecuada ventilacin pulmonar clnica.
PEEP: 4 6 cm de agua.
FR: Necesaria para pCO2 entre 35-45mmHg
En SAM y HDC manejar pCO2 hasta 60mmHg. (hipercapnia permisiva) por
riesgo de neumotrax.
Si SIMV fracasa en mantener oxigenacin adecuada (SatO2 preductal >8590%) o
pCO2 <65mmHg con PIP >25-30cmH2O, usar frecuencias altas (100120/min),
PIP 20-25 mmHg y relacin I:E de 1:1.
Si esto fracasa considerar oxido ntrico y VAFO.
d) Correccin de Acidosis-Alcalinizacin:
Mantener pH 7.40 - 7.45.
Correccin metablica:
o HCO3Na en bolos (solo en RN >36 semanas): 1-2 mEq/kg en 10
min.
o HCO3Na en infusin continua (puede usarse en prematuros):
0.2-0.3 mEq/kg/hora, pudiendo llegar hasta 0.5 mEq/kg/hora.
Cuando fallen todas las medidas instauradas y no se dispone de VAF y/o
Oxido ntrico puede probarse alcalinizar hasta pH cercano a 7.55 - 7.60.
Riesgo de alcalinizar:
Hipokalemia
Hipocalcemia
Hipernatremia.
Pgina 94
e) Sedacin:
Estimulacin mnima.
Medicacin sedante en neonatos sin VMC:
o Midazolam: 0,1- 0,2 mg/kg/dosis EV en bolos de (2 a 5 min),
o Fentanilo en bolo 1-2 mcg/kg/dosis EV.
Medicacin sedante en neonatos con VMC:
o Fentanilo en infusin continua: 1-5 mcg/kg/hora.
o Considerar riesgo de trax rgido, manejable con paralizante
muscular.
o Asociar paralizante muscular en caso de hernia diafragmtica.
Paralizacin: Usar siempre asociado a sedante (fentanilo)
o Vecuronio: Primera eleccin por menor efecto hemodinmico.
Dosis de carga: 0,1 mg/kg, luego infusin continua 0,1 mg/kg/hr.
f) Aumentar Presi Arterial sistmica.
Lograr PS 60 a 80mmHg y PAM 50 a 60 mm Hg.
Expandir volemia con SF 10-20 cc/kg pasar en 10-20 minutos.
Apoyo vasoactivo inicialmente con DOPAMINA 5- 10 mcg/kg/minuto.
Si persiste la saturacin de O2 < 90% aumentar a 10-12 mcg/kg/minuto y agregar
DOBUTAMINA 5-10 mcg/kg/minuto; si a pesar de esto si no mejora PAM,
aumentar DOPAMINA hasta 20 - 25 mcg/kg/min.
Si persiste la saturacin de O2 < 90%, aumentar DOBUTAMINA 15-20
mcg/kg/minuto.
Si no se logra elevar PA, manejar como Shock refractario, utilizando :
Adrenalina 0,1-1,0 mcg/kg/min (mx 1,5 mcg/kg/min)
Hidrocortisona 1 mg/kg/dosis cada 12 hrs por 1 a 3 das.
g) SO4Mg: Dosis inicial 200mg/kg en bolo, seguida por infusin de 20 a 100 mg/kg/hora.
Clinics in Perinatology 2004 31(3)
(*) SULFATO DE MAGNESIO 20%
1 ml = 1.62 mEq
1 ml = 200 mg
Entonces: 200 mg = 1.62 mEq
Dosis:
0.2 mEq/kg c/6 horas EV D y L
24.69 mg/kg c/6 horas EV D y L
h) Sildenafilo: 2mg/kg/dosis cada 4 a 6 horas (VO)
An Pediatr 2004;61(6):567-8
Pgina 95
DISPLASIA BRONCOPULMONAR (DBP)

RN con requerimiento de O2 > 21% durante 28 das o ms.
En el menor de 32 semanas al nacer:
DBP leve: ha llegado a las 36 semanas de EG Corregida o al alta sin necesidad de O 2.

DBP moderada: necesidad <30% de O2 a las 36 semanas de EGC o al alta.
DBP severa: necesidad >30% de O2 y/o VMC o CPAPn a los 56 das de vida o al alta.
En el mayor de 32 semanas al nacer:

DBP leve: ha llegado a los 56 das de vida o al alta sin necesidad de O 2.
DBP moderada: necesidad < 30% de O2 a los 56 das de vida o al alta.
DBP severa: necesidad > 30% de O2 y/o VMC o CPAPn a los 56 das de vida o al alta.
La DBP se caracteriza por falla respiratoria crnica que en los casos ms severos se asocia
con hipertensin pulmonar y cor pulmonale
DEFINICION DE DISPLASIA BRONCOPULMONAR

1967
1969
1979
Northway
Pursey
Bancalari et al
1988
SHENNAM et al
2001
Jobe HA y Bancalari
Dependencia Crnica de O2, VMA, Post EMH

Dependencia de O2 a los 28 dias,
para PaO2 > de 50.
Radiografia + Clinica Positiva
< 32 Sem: O2 a las 36 Sem.
VMA desde primeros das
>32 Sem: O2 a los 28 dias
<32 Sem. Dependencia de O2 a los 28 dias y/o 36 Sem.
PT en VMA mnimo 3 das
>32 Sem. Dependencia de 02 a los 50 dias 40 Sem
Clasificacin de la DBP
LEVE
MODERADO
SEVERO
<32 Sem
O2 28 das 36 Sem
O2 28 das 36Sem
O2 28 das 36Sem
O2 Ambiental
< 0.3 FiO2
>0.3 FiO2+/ PP
02 50 das 40 Sem
>32 Sem
02 50 das 40Sem
02 50 das 40Sem
<0.3 FiO2
0.3 FiO2+/- PP
O2 Ambiental
FUENTE: Jobe HA e Bancalari E (Bronchopulmonary dysplasia. Am J Respir Crit Care Med. 2001
Jun;163(7):1723-9)
DIAGNOSTICO:
Debe ser oportuno y sospecharlo en todo RN prematuro <32 sem, que a los 10-14
das de vida est en VMC y que curs con un SDR inicial, con o sin PCA, con o sin
infecciones pulmonares o extrapulmonares, en el cual no es posible bajar los parmetros y
que en la Rx. de trax se observan imgenes de microatelectasias y de opacidad difusa
pulmonar.
El diagnstico definitivo se har a los 28 das de vida, en un paciente dependiente de
oxgeno, segn los criterios actualmente en uso.
Clnicamente: sntomas respiratorios persistentes como: taquipnea, retraccin costal y
estertores hmedos y finos variables.
Hallazgos radiolgicos compatibles: opacidad difusa, reas con mayor densidad,
atelectasias cambiantes de ubicacin e hiperinsuflacin pulmonar.
MANEJO:
Restriccin de fluidos
Diurticos: Furosemida: Perodos cortos y en caso de no respuesta a restriccin
de volumen. Dosis: 0,5 a 3 mg/kg/dosis, distanciar dosis hasta 2 mg/kg cada 48
hrs.
Broncodilatadores: Solo s existe asociada hiperreactividad bronquial.
Salbutamol: Mantener slo si se obtiene buena respuesta clnica.
Pgina 96
Ventilacin mecnica:
o Permitirse cierto grado de hipercapnia (50 a 65 mm Hg), preferir SIMV
o PIM: No producir hipoventilacin, en general 20-25 cm de H2O.
Recordar que la compliance est disminuida por edema y fibrosis.
o PEEP: Depender del volumen pulmonar.
o Ti: Ms bien largos, por las constantes de tiempo larga de esta patologa
evitando as hipoventilacin y atelectasias; recordar que la resistencia
de la va area est aumentada (hiperplasia bronquial, edema y
malacia).
o FiO2 para SO2 92-95%
Retiro de Ventilacin Mecnica:
o Intentar bajar FR, no PIP, para evitar hipoventilacin y atelectasias.
Iniciar descenso discreto de PIP, manteniendo PEEP, luego pasar desde
FR 10-15 x minuto a CPAP.
Nutricional: Asegurar aporte calrico: 140-180 cal/kg/da, limitando CHOs (45% de
caloras totales), asegurar ptimo aporte a expensas de lpidos (MCT oil ), aumentar el
aporte proteico acercndose a 4g/kg/da.
Nutricin: este es un factor crtico.
Asegurar un aporte nutricional optimo calrico 140 180 cal/kg/da, limitando los
carbohidratos (45% de las caloras totales) en los nios que cursan con retencin de CO2.
Se requieren todos los nutrientes esenciales. Mayor demanda de caloras (SRD
persistente, reparacin y drogas que aumentan el metabolismo). Casi siempre se
encuentran con restriccin hdrica (hasta 150 ml/kg/da mximo), con formulas con 24
Kcal/onza o LM con fortificador. (RD N 247-DG-INMP-2007).
Si no recibe adecuado volumen por va enteral, administrar NPT con mximo nivel de
protenas y lpidos tolerables (los lpidos tienen menor cociente respiratorio y producen
menos CO2) (RD N 247-DG-INMP-2007).
Teofilina: Pudiese mejorar mecnica ventilatoria por efecto diurtico, broncodilatador y
accin sobre la musculatura diafragmtica. Beneficios demostrados con niveles sricos
bajos (5-10 mcg/ml); para obtener una respuesta mxima, pueden ser necesarios mayores
niveles (12-18 mcg/ml).
El citrato de cafena utilizado en forma profilctica evita la aparicin de las apneas y en
forma teraputica, las mismas desaparecen. El tratamiento farmacolgico de la apnea
del prematuro ha ganado gran aceptacin en los ltimos 25 aos, con las
metilxantinas, aminofilina, teofilina, cafena, como receptores inhibitorios no especficos de
la adenosina. La eficacia de la teofilina y la cafena son similares, pero esta ltima tiene
la ventaja de una vida media ms prolongada, su control con niveles plasmticos es mucho
menos riguroso y se describen pocos efectos colaterales
CITRATO DE CAFENA (TAXIGEN Tab 100 mg):

20 mg/kg/ VO o IV como dosis de impregancin.
Luego 5 7 mg/kg/da en una dosis a iniciar 24 horas despus de la dosis de impregnacin.
Dosis teraputica: 10 15 g/ml
Ventajas: menos toxica que aminofilina y teofilina.
Rogelio Rodrguez Bonito. Manual de neonatologa. Mc Graw Hill. 2da edicin.2012; p: 518.
CAFEINA CITRATO Ampollas 20 mg/ml:

DOSIS Carga: 20-25 mg/kg V.O. I.V. en 30 minuntos (equivalente cafena base 10-12.5 mg/kg)
Mantenimiento: 5-10 mg/kg/dosis, cada 24h, V.O. I.V. lenta (equivalente cafena base 2.5-5
mg/kg)
INDICACIONES: Tratamiento de la apnea neonatal (incluyendo la postextubacin y la
postanestesia). ndice teraputico ms favorable que la aminofilina.
MONITORIZACIN: Utilizado a las dosis recomendadas no es necesario hacer niveles. Si se
utilizan dosis altas, medir niveles sricos a los 5 das de tratamiento: 5-25 mcg/ml (txicos > 40-50
mcg/ml). Vigilar agitacin y FC (suspender si >180 lpm)
EFECTOS SECUNDARIOS: Insomnio, vmitos y sntomas cardacos. No demostrada asociacin
con enterocolitis necrotizante. Dosis 50 mg/kg: velocidad de flujo sanguneo cerebral e intestinal.
FARMACOLOGA: Antagonista de adenosina sobre los receptores celulares. Rpida distribucin
en SNC.
Estimula el centro respiratorio, la sensibilidad de quimiorreceptores al CO2, mejoran relajacin
muscular y gasto cardaco, consumo de O2 y ganancia ponderal, diuresis y excrecin de Ca.
Pgina 97
Absorcin rpida y completa V.O. Excrecin renal sin modificar (86% en neonatos, el resto
metabolismo por CYP1A2).
Vida media: 40-230 h ( hasta las 60 sem postconcepcionales, en colestasis heptica).
PREPARACIN: 20 mg/ml cafena citrato (10 mg/mL cafena base): Solucin V.O. inyeccin I.V.
Mantener a Temperatura ambiente.
Compatible con SG5%, SG50%, SSF, solucin de farmacia (Gluc/aminoc.) y emulsin lipdica.
INCOMPATIBILIDADES: Aciclovir, Furosemida, Loracepam, Nitroglicerina, Oxacilina.
Corticoides: Uso muy excepcional. En casos severos su uso ha demostrado

disminuir requerimientos ventilatorios; hay evidencias de alteraciones neurolgicas
severas.
CRITERIOS DE ALTA (RD N 247-DG-INMP-2007):
Edad corregida 40 semanas

Capacidad adecuada para alimentarse y peso en ascenso progresivo
Requerimiento de O2 mximo de 1 lpm, administrado por bigotera nasal y que mantenga
saturaciones O2 > 92% aun en situaciones de stress (alimentacin y llanto)
Padres preparados adecuadamente y condiciones adecuadas en el hogar
PRONOSTICO (RD N 247-DG-INMP-2007):
La recuperacin de los pulmones toma ms de dos aos. Algunos pacientes presentan

en la radiografa inicial cambios muy floridos que pueden mejorar significativamente
COMPLICACIONES (RD N 247-DG-INMP-2007):
Cor pulmonar
METILXANTINAS PARA LA APNEA NEONATAL

Medicamento
Teofilina
Dosis de
Impregnacin
/IV, mg/kg)
5.5 6.0
Dosis de
Mantenimiento
(IV)*
1 mg/kg c/8h o
2 mg/kg c/12h
Concentracin
en plasma
(mg/L)
7 20
(~ 10 ideal)
Cafena
10
Cafena citrato
20
2.5 5 mg/kg 7 20
c/24h
5 10 mg/kg
c/24h
Toxicidad
Cardiovascular: taquicardia
El estimulo del SNC:
convulsiones,
temblores
(tipo sacudida)
Gastrointestinales: vmitos,
distensin
Improbable con niveles del
plasma < 50 mg/L
Como para la cafena
*: Dosis oral = dosis IV x 1.25

: Monitoreo de los niveles y busqueda sistematica por los signos de toxicidad.
Jay P. Goldsmith, MD. Edward H. Karotkin, MD. Ventilacin Asistida Neonatal. Distribuna Editorial Mdica. Bogota
Colombia 2006; p: 476.
EFECTOS DE LAS XANTINAS

BIOQUIMICO:
Inhibicin de la fosfodiesterasa
ANTAGONISMO CENTRAL DE LA ADENOSINA:
Mejoria del flujo de calcio a traves del sarcolema (?)
FISIOLOGICA:
Aumento de la ventilacin minuto
Cambio de la curva de respuesta del CO2 a la izquierda, con o sin el aumento en la inclinacin
Mayor eficacia de la contraccin diafragmatica
Mejoria de la mecanica pulmonar
Disminucin de la depresion ventilatoria hipoxica
Pgina 98
VENTILACION DE ALTA FRECUENCIA (VAF)

I.
OBJETIVO
Lograr adecuado intercambio gaseoso en pacientes con insuficiencia respiratoria
severa por compromiso pulmonar o secundario a complicaciones.
II.
INDICACIONES:
RN con insuficiencia respiratoria refractaria a ventilacin convencional:
Presiones pico necesarias para mantener gasometra adecuada:
pO2 > 50 mmHg, pCO2 < 55-65 mmHg, Sat O2 > 90, FiO2 > 80.
o Prematuros: Relativa: PIP > 22 y Absoluta: PIP > 25 o cuando el ndice de
Oxigenacin (IO) > 20.
o RNT: Relativa: PIP > 25 y Absoluta: PIP > 28; o cuando el IO > 25.
RN con escape areo: Enfisema intersticial difuso grave (sin tener en cuenta los
criterios de PIP limites), neumotrax con fstula activa mayor de 12 horas o que
se asocie con neumopericardio o neumoperitoneo.
Pacientes con compromiso extenso del parnquima pulmonar: Sndromes
aspirativos (meconio, sangre etc.)
RN con hipertensin pulmonar persistente.
Pacientes con hernia diafragmtica congnita asociada a hipoplasia
pulmonar.
III.
CONTRAINDICACIONES:
Hemorragia intraventricular grado IV.
Malformaciones congnitas incompatibles con la vida.
MATERIAL Y EQUIPO:
Equipos de ventilacin de alta frecuencia.
Corrugados para ventilacin de alta frecuencia.
Monitor de mecnica ventilatoria.
Equipo de rayos X porttil.
IV.
V.
PROCEDIMIENTOS:
1. Ingresar al paciente a ventilacin de alta frecuencia con parmetros iniciales segn la
patologa basal del RN [Anexo N 1], pero en general iniciar con una presin media de
vas area (PMVA) igual o superior a 2 cm H2O a la requerida con el ventilador
convencional, con excepcin de los pacientes con escape areo.
Buscar la PMVA optima (presin necesaria para reclutar el mayor nmero posible de
alvolos superando la presin de cierre alveolar) sin provocar un aumento de las
resistencias vasculares pulmonares ni disminuir el gasto cardiaco.
La FiO2 se regula de acuerdo a la oxigenacin, tratando de usar la menor posible.
En la VAF la oxigenacin depende de la FiO2 y de la PMVA. En tanto que el control
de la ventilacin, cuya resultante es el valor de la pCO2 alcanzada, estar en funcin
de la variable Amplitud, que determina el volumen corriente entregado al paciente y
tambin en funcin de la FR, aunque en menor cuanta.
Fijar la frecuencia entre 6 a 10 Hz (360 a 600 ciclos por minuto), intentando dentro de
estos lmites la ms alta que permita un Volumen Tidal (VT) adecuado (2 2.5 ml/kg
peso corporal). Recordar que a menor peso se debe utilizar mayor frecuencia (los
prematuros extremos suelen ventilarse con frecuencias de 10 Hz).
2. Ajustar la amplitud de oscilacin (AP) entre 20 100%, nuevamente a menor peso
menor amplitud (los prematuros extremos suelen ventilarse con amplitudes < 50%).
Vigilar la amplitud de acuerdo a la vibracin; debe vibrar el trax y abdomen, pero no
las piernas; si esto ocurre, debe reducirse la amplitud.
3. Realizar una gasometra entre 15 a 30 minutos de iniciada la ventilacin.
Pgina 99
4. Efectuar los ajustes pertinentes en la oxigenacin, segn el problema que se

presenta en el paciente, mediante la PMVA y/o FiO2:
En hipoxia sostenida con atelectasia o pobre expansin pulmonar:
Aumentar PMVA en 1-2 cm H2O cada vez hasta 25, valorando la Presin Venosa
Central (de ser posible) y despus de lograr mejora:
Disminuir la PMVA de igual forma.
En hipoxia con hipercapnea y sobredistensin pulmonar con bajo gasto
cardiaco: Disminuir la PMVA en 1-2 cm H2O cada vez, hasta obtener mejora y
repetir la radiografa.
Disminuir la FR.
Si no mejora debe volver a ventilacin mecnica convencional.
En hipercapnea sin sobredistensin: Aumentar el Coeficiente de gas transportado
(DCO2)
[Anexo N 2]:
Aumentar la amplitud hasta el 100% si fuera necesario.
o Disminuir la FR.
o Aumentar la PMVA (por encima de 10).
En hipocapnia: Disminuir la DCO2.
o Disminuir la amplitud para disminuir el volumen tidal o corriente.
o Aumentar la FR si la amplitud esta al mnimo.
o Disminuir PMVA (por debajo de 8).
En hiperoxia:
o Disminuir la FiO2 a 0.6 0.3
o Disminuir con cuidado la PMVA.
Hperinsuflacin: Disminuir la PMVA:
o Disminuir frecuencia.
o Alta frecuencia oscilatoria discontinua.
Hipotensin:
o Expansin de volumen.
o Dopamina, Dobutamina.
o Disminuir la PMVA.
o Alta frecuencia oscilatoria discontinua.
5.
6.
7.
8.
9.
Realizar la monitorizacin de la ventilacin de alta frecuencia mediante control

radiolgico de la expansin pulmonar (los pulmones deben estar a nivel del 8vo 9no
arco costal posterior; evitar que el diafragma sobrepase la 9 costilla) y mediante control
gasometrito (a los 30 minutos de la modificacin de parmetros) para ajustar las
variables y realizar los cambios en funcin del intercambio de gases.
Si hay signos de atrapamiento areo bajar la amplitud con lo que se reducir la PMVA y
disminuir este.
Si se observa un empeoramiento en los parmetros respiratorios debe descartarse
enclavamiento del bisel del tubo endotraqueal en la pared de la traquea; se debe girar la
cabeza al lado contrario y comprobar mejora.
Monitorizar la frecuencia cardiaca, la PA, llenado capilar, flujo urinario y la presin
venosa central (si es posible). El RN hipotenso tolera mal la VAF, por lo que se debe
utilizarse inotropicos y expansores de volumen segn las necesidades del paciente.
Evitar la respiracin espontnea en el paciente mediante la administracin de
frmacos sedantes (fentanilo, midazolam, etc.) y relajantes musculares (vencuronio), de
ser necesarios.
Aspirar lo menos posible al RN en VAF, ya que la desconexin del sistema provoca
un desreclutamiento alveolar [Anexo N 3]. Mantener la temperatura del
humidificador entre 35-36 C. No es necesario realizar fisioterapia respiratoria.
Retirar la ventilacin de alta frecuencia en forma progresiva en un periodo de 6 a 12
horas [Anexo N 4], una vez que se ha logrado la estabilizacin o franca resolucin de
la patologa de base del RN y se ha estimulado la respiracin espontnea, retirando la
sedacin. Simultneamente, se inicia la disminucin gradual de la PMVA cada 6-8
Pgina 100
horas hasta lograr alrededor de 8 cm H2O. Si la oxigenacin y ventilacin estn dentro

de rangos normales, se puede extubar directamente cuando la actividad respiratoria es
adecuada (en los neonatos con peso mayor a 1250 gramos puede extubarse
directamente y en los neonatos con peso inferior, pasar a ventilacin convencional o
CPAP).
VI. COMPLICACIONES:
Atrapamiento areo o sobredistensin pulmonar.
Compromiso de la funcin cardiaca por sobreexpansion pulmonar, barotrauma,
atelectasia pulmonar, etc.
Necrosis traqueobronquial.
Hemorragia intracraneala.
Leucomalacia periventricular.
VII.
ANEXOS
ANEXO N 1: PARAMENTROS DE INICIO DE VENTILACIO DE ALTA

FRECUENCIA SUGERIDOS
RN
con
patologa
del RN con barotrauma
parnquima pulmonar
MAP
2 5 (8) > VMC
Igual o 1 2 < VMC
Frecuencia
10 Hz
10 Hz
Respiratoria
Amplitud
Ajustar segn vibraciones del Ajustar segn vibraciones del
trax y abdomen, no piernas.
trax y abdomen, no piernas.
VAF volumen
Alrededor de 2 2.5 ml/Kg
Alrededor de 2 2.5 ml/Kg
Radiografa de Trax
8 9 espacios intercostales
7 8 espacios intercostales
Gases arteriales
Antes de los 30 minutos de iniciada la VAF
ESTRATEGIAS EN ENFERMEDADES PULMONARES:

HTPP:
Reducir FiO2 antes que MAP
Mantener VAF 24-48 horas tras la mejora.
Siempre minima manipulacin, quiz sedacin o relajacin, alcalinizacin, mantener Presin
Arterial mayor de 50 mm Hg si es a termino.
Enfisema:
En este caso se pueden permitir valores de pO2 menores y mayores de pCO2.
Colocar al nio del lado de la fuga area.
Ajustar MAP debajo de la ventilacin convencional si es posible. Si mejora, mantener la
VAFO otras 24 a 48 horas hasta que los signos radiolgicos de fuga de aire hayan mejorado
claramente.
Usar frecuencia oscilatoria baja Ejm. 7 Hz.
Reducir la presin antes que la FiO2.
ANEXO N 2: COEFICIENTE DE GAS TRANSPORTADO (DCO2)
En ventilacin convencional el volumen minuto = Volumen Tidal x Frecuencia.
En VAFO, el volumen minuto (DCO2) = Volumen Tidal2 x Frecuencia. Y representan un
volumen y frecuencia oscilatoria.
Este parmetro llamado coeficiente de gas transportado, DCO2, es medido y enseado
en el Babylog 8000. Un aumento de la DCO2 lleva a la disminucin de pCO2.
DCO2/Kg Valores de pCO2 menores que 50 mmHg
40
49%
40 60
85%
60 80
79%
> 80
100%
Pgina 101
ANEXO N 3: TECNICA DE ASPIRACION DE RECIEN NACIDO EN VENTILACION DE

ALTA FRECUENCIA
Para un buen intercambio de gases en VAF es imprescindible que el TET se
mantenga permeable.
Se indicara aspiracin del TET cuando disminuya el VT o empeore la ventilacin.
Maniobra estril, si es posible un sistema de aspiracin cerrada para evitar
desreclutamiento alveolar.
Aumentar FiO2 10% y MAP 1-2 cm H2O desde 2 minutos antes de la maniobra y
hasta que luego de ella el paciente iguale o supere la Saturacin de O2 anterior.
Duracin del procedimiento corta (maniobra rpida < 20 segundos).
ANEXO N 4: ESQUEMA DE RETIRO DE LA VENTILACION DE ALTA FRECUENCIA
RN estable durante 6 a 12 horas
FiO2 = 0.4 (0.3-0.5)
Permitir adecuada respiracin
espontanea del RN
Suspensin de la Sedacin
Disminuir gradualmente
la MAP hasta 8 cm de H2O
(1 a 2 cm H2O a la hora)
Disminuir amplitud oscilatoria

(pCO2 entre 45-55 mmHg)
RN con esfuerzo respiratorio

espontneo y regular
Rx de trax con
expansin adecuada
Gases arteriales
normales
RN < 1250 gramos
RN > 1250 gramos
CPAP
VMC
Cabezal O2
CPAP
VMC
LA VENTILACION DE ALTA FRECUENCIA es una forma excitante y til de ventilacin

mecnica. En algunas circunstancias puede producir intercambio gaseoso a presiones
proximales de la va area ms bajas que durante la VMC, y permite la aplicacin segura,
cuando son necesarias, de presiones medias ms altas en la va area para la oxigenacin.
Esta tcnica es claramente superior a la VMC en sndromes de disrupcin de la va
area y puede ser una tcnica de rescate y/o un puente para el ECMO. Tiene clara, pero
limitada utilidad, como una medida temporal o de rescate en hipoplasia pulmonar,
hipertensin pulmonar persistente, y en otras formas de falla respiratoria neonatal que no
responde a VMC. En el SDR neonatal, tal vez, la VAF en asociacin con la terapia de
surfactante, juega un papel importante en la obtencin de mejores resultados pulmonares a
Pgina 102
largo plazo. Hoy en da, la VAF no es otro tratamiento ms en busca de una enfermedad,
pero tampoco es la panacea para todas las formas de falla respiratoria neonatal que muchos
inicialmente esperaron.
Ventilacin Neonatal. Jay P. Goldsmith, MD; Edward H. Karotkin, MD. Distribuna Editorial Medica.2006; p: 288
INTERCAMBIO GASEOSO Y AJUSTE VENTILATORIO DURANTE LA

VENTILACION DE ALTA FRECUENCIA
PROBLEMA
Oxigenacin inadecuada;
atelectasia; pobre expansin
pulmonar
Oxigenacin inadecuada;
hipercarbia: sobre-expansin
pulmonar notada en Rx, pobre
flujo cardiaco
Hipercarbia sin sobre-expansin

pulmonar
Hipocarbia
Hiperoxia
VAFO
VAFJ
Aumente la presin media de la

va area en incrementos de 12 cm de H2O o IS, entonces
disminuya luego de la mejora
Disminuya la presin media de
la va area de 1-2 cm H2O
hasta la mejora.
Repita Rx
Aumente el PEEP.
Aumente la IMV de base
(5-10 respiraciones/min).
Aumente el PIP durante la IMV
Disminuya la frecuencia de IMV
y el PEEP hasta que la presin
media de la va area caiga en
1-2 cm H2O segn necesidad.
Aumente el PIP de la VAFJ
segn necesidad
Aumente el PIP durante la
VAFJ.
Aumente la frecuencia si el PIP
est al mximo
Aumente la amplitud para

optimizar la entrega de volumen
corriente.
Disminuya la frecuencia si la
amplitud esta al mximo
Disminuya la amplitud para
disminuir el volumen corriente,
aumente la frecuencia si la
amplitud ya est al mnimo
Disminuya la FiO2 y la presin
media de la va area
Disminuya el PIP durante la

VAFJ.
Aumente el PEEP, disminuya la
frecuencia
Disminuya la FiO2, PEEP.
Disminuya la frecuencia de IMV
y el PIP
VAFJ: Ventilacin de Alta Frecuencia tipo Jet; VAFO: Ventilacin de Alta Frecuencia Oscilatoria; VAF: Ventilacin
de Alta Frecuencia; VMI: Ventilacin Mandatoria Intermitente; PEEP: Presin Positiva de Final de Espiracin;
PIP: Presin Inspiratoria Pico; IS: Inflacin Sostenida.
Presin Positiva de Final de Espiracin (PEEP) optima durante la

Ventilacin de Alta Frecuencia tipo Jet
Operacin
Agregue IMV
(Si no esta en uso)
Suspenda la IMV
(Si esta en uso)
IMPACTO DEL CAMBIO

La Sat O2 sube o no cambia
La Sat O2 disminuye
El PEEP es inadecuado
Aumente el PEEP 1-2 cm H2O;
espere a estabilizacin de Sat O2,
entonces suspenda la IMV de
nuevo para probar el nuevo nivel
de PEEP
El PEEP es inadecuado; mantenga
IMV = 0 o vaya a 1-3
respiraciones/minuto con
volmenes corrientes mas bajos y
tiempo I bajo.
PEEP adecuado; podra estar

afectado el flujo cardiaco o
produciendo sobre distensin
pulmonar
El PEEP es inadecuado.
Aumente el PEEP 1-2 cm H2O;
regrese a IMV = 5-10 segn
necesidad para detener la
disminucin de la Sat O2.
Espere que la Sat O2 regrese al
nivel previo, entonces suspenda
la IMV de nuevo para probar el
nuevo nivel de PEEP.
VAFJ: Ventilacin de Alta Frecuencia tipo Jet; VAFO: Ventilacin de Alta Frecuencia Oscilatoria; VAF: Ventilacin
de Alta Frecuencia; VMI: Ventilacin Mandatoria Intermitente; PEEP: Presin Positiva de Final de Espiracin;
PIP: Presin Inspiratoria Pico; IS: Inflacin Sostenida.
Pgina 103
ICTERICIA NEONATAL
Niveles
Rostro
5-6 mg/dl
Trax
10 mg/dl
Abdomen
12 mg/dl
Muslos
18 mg/dl
Pies
20 mg/dl
Planta del Pie
Ictericia a la inspeccin
Ictericia al hacer presin sobre la planta
No ictericia al hacer presin sobre la planta
> 17 mg/dl
15 17 mg/dl
< 15 mg/dl
ICTERICIA PATOLGICA
Ictericia precoz (< 24 hrs)
Bilirrubina Total >15 mg/dl
Bilirrubina Directa >2 mg/dl
Ictericia prolongada > 2 sem
Velocidad de incremento de Ictericia > 0,5 mg/dl/hr (si Rh)
Velocidad de incremento de Ictericia > 1 mg/dl/hr (si ABO)
ICTERICIA FISIOLGICA
Bilirrubina < 7das RNT
Bilirrubina < 2 semanas RNPT
Ictericia luego de las 24 horas
Valor al 2 da < 15 mg/dl RNT/RNPT
Velocidad de aumento < 0,5 mg/dl/hr
Bilirrubina directa < 2mg/dl
FACTORES IMPORTANTES EN RELACION CON LA ICTERICIA FISIOLOGICA SON:

Manual de Neonatologa. Rogelio Rodriguez B. Mc Graw Hill. 2da ed. 2012; p:288-289.
Permeabilidad persistente del conducto venoso, que puede desviarse la sangre fuera del
lecho del sinusoide hepatico y, por tanto, permitir que la bilirrubina no conjugada (BNC: BI)
evite el sitio de metabolismo de la bilirrubina: los hepatocitos.
La inturrupcion de los mecanismos placentarios para la remocion y la destoxificacion de la
bilirrubina.
Eritropoyesis ineficaz.
Una tasa mas elevada de produccion de bilirrubina en el neonato (6 a 8 mg/kg/24 h) con
respecto al adulto, secundaria a una mayor masa de eritrocitos y a un tiempo de
supervivencia ms breve de ellos; 1 gramo Hb produce 34 mg de bilirrubina.
La union disminuida de la bilirrubina no conjugada (BNC: BI) a la albumina serica neonatal.
Las cantidades disminuidas de proteina fijadora de bilirrubina (Y) dentro de la celula.
La excrecion canalicular disminuida de aniones organicos en el humano en desarrollo.
Alimentacion tardia, la bilirrubina parece estar sometida a una circulacion enterohepatica
significativa en el neonato.
La bilirrubina conjugada (BC: BD) en el intestino del adulto es reducida por la flora
intestinal anaerobia a urobilinogeno poco absoribible. Esta flora no existe en el
Pgina 104
intestino fetal y neonatal. () Asi, el retardo en la eliminacion de meconio puede

provocar un aumento en el nivel de bilirrubina serica.
Recientemente se ha elaborado:
Un nomograma con pecentiles 5 y 95
[concentraciones sericas de bilirrubina indirecta
(bilirrubina libre) de 2.6 mg/dl y 5.5 mg/dl a la sexta hora postnatal, respectivamente] y puede
utilizarse para determinar el margen de seguridad de la concentracin serica del pigmento segn
esdad postnatal para el alta hospitalaria.
KERNICTERUS
ICTERICIA ASOCIADA a Lactancia Materna
Pgina 105
SITUACIONES QUE SUGIEREN ICTERICIA PATOLOGICAS:
Manual de Neonatologa. Rogelio Rodriguez B. Mc Graw Hill. 2da ed. 2012; p:290-291.
Ictericia clinica antes de las 36 horas.

Bilirrubina con ascenso mayor de 5 mg/dl/dia.
Bilirrubina serica total superior de 12.9 mg/dl en un RNT o en un RNPT al 3er dia de vida.
Ictericia clinica persistente tras 8 dias en un RNT o tras 14 dias en un RNPT.
Bilirrubina directa superior a 1.5 a 2 mg/dl.
La historia clinica puede sugerir ictericia patologica.
Una historia clinica familiar de ictericia, anemia, esplenectomia o enfermedad precoz de
la vesicula biliar sugiere una anemia hemolitica hereditaria, como la esferocitosis.
Un hermano anterior afecto de ictericia o anemia sugiere incompatibilidad.
Antecedentes de enfermedad hepatica en la familia o en un hermano puede sugerir
galactosemia, deficiencia de alfa-1-antitripsina, tirosinosis, hipermetioninemia,
enfermedad de Gilbert, sindrome de Crigler-Najjar tipo I y II o fibrosis quistica.
Enfermedad materna durante la gestacion puede sugerir una infeccin viral congenita o
toxoplasmosis; los hijos de madre diabetica tienden a desarrollar hiperbilirrubinemia.
Farmacos maternos como sulfonamida, nitrofurantoina y antipaludico, puede causar
hemolisis en unn RN deficitario de G6PD.
Historia de traumatismos obstetricos puede asociarse a hemorragia extravascular y
hemolisis.
Asfixia perinatal: los RN asfixiados pueden presentar hiperbilirrubinemia debido a la
incapacidad del hgado para procesar la bilirrubina.
Asociada con lactancia materna.
Escasa ingesta calorica que disminuye la molitilidad intestinal, disminucion de la
captacin de la bilirrubina por el hgado.
Por todo lo anterior LA ICTERICIA FISIOLOGICA todavia es un diagnostico de exclusion.
CAUSAS PATOLOGICAS DE HIPERBILIRRUBINEMIA

1. Trastornos hemoliticos:
Isoiinmunizacion
Defectos hereditarios del metabolismo de los globulos rojos
Trastornos hemoliticos adquiridos secundarios a infecciones, farmacos y
microangiopatias
2. Extravasacion de sangre: petequias, hematomas, hemorragia pulmonar,
cerebral, etc.
3. Deglucion de sangre
4. Aumento de la circulacion enterohepatica de la bilirrubina
Obstruccion intestinal
Estenosis del piloro
Ileo meconial
Ileo paralitico, ileo inducido por farmacos, enfermedad de Hirschsprung
5. Hipotiroidismo
6. Hipopituitarismo
7. Ictericia no hemolitica familiar
Tipo 1 y 2
Enfermedad de Gilbert
8. Sindrome de Lucey-Driscoll
9. Alteraciones mixtas de hiperbilirrubinemia conjugada y no conjugada
Galactosemia, tirosinosis
Hipermetioninemia
Enfermedad fibroquistica
Manual de Neonatologa. Rogelio Rodriguez B. Mc Graw Hill. 2da ed. 2012; p:290
Pgina 106
RECOMENDACIONES PARA EL MANEJO DE

HIPERBILIRRUBINEMIA
(Academia Americana de Pediatra 1994)
Hiperbilirrubinemia RNPT
PRETERMINO
(Peso)
<1000 grs
1000 1500 grs
1500 2000 grs
2000 2500 grs
INICIAR
FOTOTERAPIA
Primeras 24 hrs
7 9 mg/dl
10 12 mg/dl
13 15 mg/dl
CONSIDERAR
EXANGUNEOTRANSFUSIN
10 12 mg/dl
12 15 mg/dl
15 18 mg/dl
18 20 mg/dl
RECOMENDACIONES PARA EL MANEJO DE LA

HIPERBILIRRUBINEMIA
EN LOS NEONATOS PREMATUROS
(SANOS Y ENFERMOS) Y
EN NEONATOS A TRMINO ENFERMOS
NIVEL SERICO DE BILIRRUBINA TOTAL (mg/dl)
Peso
Neonato Sano
Neonato Enfermo
Luminoterapia Exanguinotransfusin Luminoterapia Exanguinotransfusin
Corporal
(gramos)
< 1500
58
13 16
47
10 14
1500-2000
8 12
16 18
7 10
14 16
2000-2500
12 - 15
18 - 20
10 12
16 18
> 2500
13 - 15
17 - 22
RECOMENDACIN PARA LA EXANGUINOTRANSFUSION EN PREMATUROS
MENORES DE 35 SEMANAS: Considerar el 1% de su peso de nacimiento,
durante la primera semana de vida.
Guias de NICE: Guias de referencia rapida de la Enfermedad Hemolitica por
Isoinmunizacion a Rh en el Recien Nacido: De 23 Sem EG a 38 Sem EG Mexico.
Servicio de Neonatologia del Hospital III Regional Honorio Delgado Espinoza Arequipa.
TIPO DE SANGRE PARA EL USO DE EXANGUINOTRANSFUSION

Rh Negativo
Madre
Hijo
OOOABABAB AB AB -
O+
A+
B+
O+
O+
B+
A+
A+
B+
AB +
Optimo
Tipo de
sangre
OOBOOBOOBAB -
O+
AOA+
B+
OAAO-
ABO
Madre
Hijo
A+
O+
A+
AB +
A+
B+
AB -
O+
B+
B+
O+
O+
AB +
O+
Optimo
Tipo de
sangre
O+
O+
O+
O-
Rogelio Rodrguez Bonito. Manual de neonatologa. Mc Graw Hill. 2da edicin.2012; p:307
Pgina 107
TIPO DE SANGRE A UTILIZAR:
Isoinmunizacin Rh
Incompatibilidad ABO
No Incompatibilidad
:
:
:
GS RN Rh (-)
GS Mat Rh RN GS O c/bajo ttulo de Abs
GS y Rh RN
Tratamiento de la ictericia en RN a trminos sanos*

EDAD
(horas)
FOTOTERAPIA
(Bilirrubina serica total mg/dl)
EXANGUINOTRANSFUSION**
< 24
10 12
20
25 48
12 15
20 25
49 72
15 18
25 30
> 72
18 - 20
25 - 30
* American Academy of Pediatrics. Pediatrics 1,994; 94: 558-565
* Realizar recambio con niveles mas bajos de bilirrubina, si el aumento de la bilirrubina es mayor de 0.5
mg/dl/h
Tratamiento de la ictericia en RN a termino enfermos*

EDAD
(horas)
FOTOTERAPIA
< 24
7 - 10
18
25 48
10 12
20
49 72
12 15
20
> 72
12 - 15
20
* Gardner L. Pediatrics in review 1,994; 15: 422-432.
RN enfermos son aquellos con: hemolisis, sepsis, hipoxemia, acidosis e hipoalbuminemia (<2.5 mg/dl)
** Realizar recambio con niveles mas bajos de bilirrubina, si el aumento de bilirrubina es mayor de 0.5
mg/dl/h.
Tratamiento de la ictericia en RN preterminos sanos*

PESO
(gramos)
< 1,000
1,001 1,500
1,501 2,000
> 2,000
FOTOTERAPIA
57
7 10
10
10 - 12
10
10 15
17
18
* Gardner L. Pediatrics in review 1,994; 15: 422-432
Tratamiento de la ictericia en RN preterminos enfermos*

PESO
(gramos)
< 1,000
1,001 1,500
1,501 2,000
> 2,000
FOTOTERAPIA
46
68
8 10
10
8 10
10 12
15
17
* Gardner L. Pediatrics in review 1,994; 15: 422-432.

RN enfermos son aquellos con hemolisis, sepsis, hypoxemia, acidosis e hipoalbuminemia (<2.5 mg/dl)
Pgina 108
RECOMENDACIONES PARA EL USO DE FOTOTERAPIA

EN PREMATUROS < 1 SEMANA
Peso (g)
Fototerapia (mg/dl)
Considerar
Exanguinotransfusin (mg/dl)
500 1,000
57
12 15
1,000- 1,500
7 10
15 18
1,500 2,500
10 15
18 20
> 2,500
> 15
> 20
NEONATOLOGIA; Theodora A. Stavroudis, MD. El Sevier Mosvby. 12 ed. 2007: 467.
GUIDELINES FOR THE USE OF PHOTOTHERAPY AND EXCHANGE TRANSFUSIN

IN LOW BIRTHWEIGH INFANTS BASE DON BARTH WEIGHT
Birth weight (g)
Total bilirubin level (mg/dl (mol/l)*)
Phototherapy
Exchange transfusion
< 1500
58
(85 - 140)
13 16 (220 275)
1500 1999
8 12
(140 200)
16 18 (275 300)
2000 2499
11 14 (190 240)
18 20 (300 340)
Note that these guidelines reflect ranges used in neonatal intensive care units.They cannot take info account
all possible situations. Lower bilirubin concentration should be used for infants who are sick for example,
presence of sepsis, acidosis, hypoalbuminemia or have haemolytic disease.
*consider initiating treatment at these levels. Range allows discretion based on clinical condition or other
circunstances. Note that bilirubin levels refer to total serum bilirubin concentrations. Direct reacting or
conjugated bilirubin levels should not be subtracted from the total.
Used at these levels and in therapeutic doses, phototherapy should, with fow exeptions, eliminate the need
for Exchange transfusions.
Levels for Exchange transfusin assume that bilirubin continues to rise or remains at these levels despite
intensive phototherapy.
Arch. Dis. Child. Fetal Neonatal Ed. 2003; 88:459-463
GUIDELINES FOR USE OF PHOTOTHERAPY AND EXCHANGE

TRANSFUSION IN PRETERM BASED ON GESTATIONAL AGE
Total bilirubin level (mg/dl (mol/l)
Gestational
Exchange transfusion
Age
Phototherapy
Sick*
Well
(weeks)
36
32
28
24
14.6
8.8
5.8
4.7
(250)
(150)
(100)
(80)
17.5
14.6
11.7
8.8
(300)
(250)
(200)
(150)
20.5
17.5
14.6
11.7
(350)
(300)
(250)
(200)
*Rhesus disease, perinatal asphyxia, hypoixia, acidosis, hypercapnia. Arch. Dis. Child. Fetal Neonatal Ed. 2003;
88:459-463
EFECTOS COLATERALES DE LA FOTOTERAPIA:

Manual de Neonatologia. Rogelio Rodriguez B. Mc Graw Hill. 2da ed. 2012; p:301
Evacuaciones aguadas
Erupciones cutaneas
Hipertermia y deshidratacin por aumento de las perdidas insensibles, por lo que se
debe dar un aporte extra de liquidos (10 a 15%)
Distensin abdominal
Plaquetopenia
Reduccion de la calcemia
Alteraciones metabolicas de la rivoflavina, triftofano y grasas no esterificadas,
Dao retiniano (si no se protegen los ojos) y
Sindrome del nio bronceado (hiperbilirrubinemia de tipo mixto con BD y a
menudo con otras manifestaciones de hepatopatia obstructiva)
Pgina 109
LA FOTOTERAPIA ESTA CONTRAINDICADA EN LA PORFIRIA CONGENITA;

este trastorno se caracteriza por hemlisis, esplenomegalia y orina rosa o roja que
flurese naranja bajo la luz ultravioleta.
COMPLICACIONES POTENCIALES DE LA EXANGUINOTRANSFUSION:
Trombocitopenia, especialmente despus de transfusiones repetidas

Trombosis de la vena porta u otras complicaciones tromboemblicas
Perforacin de la vena umbilical o portal
Enterocolitis necrotizante
Arritmia o paro cardiaco
Alteraciones metablicas como hipoglucemia, hipomagnesemia e hipocalcemia
Acidosis respiratoria o metablica
Enfermedad injerto contra husped
Falso aneurisma artico abdominal
Otras complicaciones potenciales de las transfusiones
GUIDELINES ACCORDING TO BIRTH WEIGHT FOR EXCHANGE
TRANSFUSION IN LOW BIRTHWEIGHT INFANTS BASED ON TOTAL SERUM
BILIRUBIN (MG/DL) AND BILIRUBIN/ALBUMIN RATIO (MG/G)
(WHICHEVER COMES FIRST)
Standard risk
Total bilirubin
B/A ratio
High risk*
Total bilirubin
B/A ratio
< 1250 g
1250 1499
g
1500 1999
g
2000 2499
g
13
5.2
15
6.0
17
6.8
18
7.2
10
4.0
13
5.2
15
6.0
17
6.8
*Risk factors: Apgar < 3 at five minutes; PaO2 < 40 mmHg 2h; pH 7.15 1h; bith weight < 1000 g;
haemolysis; clinical or central nervous system deterioration; total protein 4g/dl or albumin 2.5g/dl
B/A ratio, Bilirubin/Albumin ratio.
GUIDELINES FOR INITIATING PHOTOTHERAPY AND EXCHANGE

TRANSFUSIONS (NICHHD NEONATAL RESEARCH NETWORK TRIAL)
(B Morris, personal communication, 2002)

Birth
weight(g)
501 750
751
1000
Aggressive management
Phototherapy
Exchange
transfusion
ASAP after
13.0 mg/dl
enrollment
ASAP after
15.0 mg/dl
enrollment
Conservative management
Phototherapy
Exchange
transfusion
8.0 mg/dl
13.0 mg/dl
10.0 mg/dl
15.0 mg/dl
Enrolment is expected within 12 36 hours after birth, preferably belween 12 and 24 hours. ASAP, As
soon as possible.
Pgina 110
FENOBARBITAL
Se ha sugerido una combinacin de fenobarbital prenatal y postnatal para disminuir la
incidencia de hiperbilirrubinemia en pacientes con riesgo. El fenobarbital tiene un efecto
benfico para disminuir las concentraciones de bilirrubina por varios mecanismos:
Mejora la captacin al aumentar el contenido de protena Y (ligandina);
Mejora la conjugacin elevando la actividad de la transferasa de uridindifosfato de
glutamilo; y
Mejora la excrecin de la bilirrubina ya conjugada.
La dosis del fenobarbital en el recin nacido es de 10 mg/kg/da, por va oral, en dos
tomas por tres das. El uso prenatal de fenobarbital tambin disminuye la frecuencia e
intensidad de la hemorragia intraventricular.
Valaes TN, Harvey-Wilkes K. Pharmacologic approaches to the prevention and treatment of neonatal
hyperbilirubinemia. Clin Perinatol 1990; 17:245-273.
Morales WS, Koerten J. Prevention of intraventricular hemorrhage in very low birth weight infants by maternally
administered phenobarbital. Obstet Gynecol 1986; 68:295.
Tapia JL, Ventura-Junca P. Manual de Neonatologa. 2 edicin. PUblicaciones Tecnicas Mediterraneo.Chile.
2005; p: 402.
Rodriguez MA, Udaeta E. Neonatologa Clnica.Mc Graw Hill. Mexico. 2005; p: 332.
Pgina 111
Drogas que pueden desplazar la ligadura de Bilirrubinas a albmina, son sulfisoxazol,

moxolactam y ceftriaxona.
Frmacos maternos como sulfonamida, nitrofurantoina y antipaldico, pueden causar en un RN
deficitario en G6FD.
La acidosis incrementa el movimiento de la Bilirrubina dentro de los tejidos y contribuir a desarrollar
Kernicterus.
Monxido de Carbono al final de la ventilacin: buen medidor
FOTOTERAPIA
Reduce toxicidad (isomerizacin a lumirrubina)
Incrementa eliminacin (fotoisomerizacin)
MECANISMOS, 3 reacciones fotoquimicas: fotooxidacion, isomerizacion configutacional e
isomerizacion estructural.
Foto-oxidacin de molculas polares
Fotoisomerizacin estructural a lumirrubina
Fotoisomerizacin a ismeros menos txicos
6 a 12 uW/cm2SC
Distancia: 15 a 20 cm sobre el nio
Nios con ictericia clnica dentro de las 24 horas, generalmente tienen hemlisis
La Fototerapia disminuye la Bilirrubina Total: 1 2 mg/dl en 4 a 6 horas de Fototerapia.
(*) FOTOTERAPIA:
Longitud de onda 450 nm (425 474 nm).
Se coloca a una distancia de 25 30 cm del nio, debe rotarse cada 4 -6 horas, de manera
que acte sobre toda la superficie corporal.
FOTOTERAPIA INTENSIVA: a 15 20 cm del nio.
Holtrop PC, Ruedisueli K, Regan R, Maisels MJ. Double vs single phototherapy in low birth weight infants. Pediatr Res 1991;
29:218a.
Tapia JL, Ventura-Junca P. Manual de Neonatologa. 2 edicin. Publicaciones Tecnicas Mediterraneo.Chile. 2005; p: 400.
Rodriguez MA, Udaeta E.Neonatologa Clnica.Mc Graw Hill. Mexico. 2005; p: 331.
Pgina 112
Management of Hyperbilirubinemia in the Newborn Infant 35 or More Weeks of Gestation. Pediatrics 2004;114:297316.
AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS CLINICAL PRACTICE GUIDELINE Subcommittee on Hyperbilirubinemia.
Management of Hyperbilirubinemia in the Newborn Infant 35 or More Weeks of Gestation. Pediatrics 2004; 114:297316.
AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS CLINICAL PRACTICE GUIDELINE Subcommittee on Hyperbilirubinemia.
Tan, compar luz azul, blanca y verde en el tratamiento de la ictericia neonatal y

demostr que la ms eficaz en neonatos de trmino y pretrmino es la luz azul,
posteriormente la blanca y por ltimo la verde.
Tan KL. Efficacy of fluorescent daylight, blue, and Green lamps in the management of nonhemolytic
hyperbilirubinemia. J Pediatr 1989; 114:132-7.
Aunque los fotoproductos se excretan en la orina y hay que mantener un buen gasto
urinario, no existen pruebas de que el exceso de lquidos afecte la concentracin de
bilirrubina. El mejor lquido es la leche, que inhibe la circulacin enteheptica.
Am Acad Pediatr. Practice Parameter: Management of hyperbilirrubinemia in the healthy term newborn.
Pediatrics 1994; 94:558-65.
Pgina 113
ICTERICIA NEONATAL
Coloracin amarilla de la piel / escleras, causada por depsito de Bilirrubinas
Cara/Escleras: 6 8 mg/dl (103-137 umol/l)
Bilirrubina libre es la neurotxica
Lesiona ganglios basales y ncleos de funcin motora y auditiva.
Se debe medir realmente los niveles de Bilirrubina libre para tener guas de tratamiento
Drogas que pueden desplazar la ligadura de Bilirrubinas a albmina, son sulfisoxazol,
moxolactam y ceftriaxona.
La acidosis incrementa el movimiento de la Bilirrubina dentro de los tejidos y contribuir a
desarrollar Kernicterus.
Monxido de Carbono al final de la ventilacin: buen medidor.
Al medir la eliminacin pulmonar de monoxido de carbono se ha visto que el primer dia la
produccin de bilirrubina es de 8 a 10 mg/kg/da, esto es, dos veces ms que en el adulto (3
a 4 mg/kg/dia). Esto se debe fundamentalmente a una:
Disminucin de la vida media del eritrocito en el RN (70 a 90 dias, en
contraposicin con 120 dias del adulto) y
Degradacion acelerada del hem, por la enorme poza de tejido hematopoyetico
que deja de funcionar al nacimiento.
Si a esto se aade el incremento de la absorcin enterohepatica de bilirrubina, se
explica asi la alta frecuencia de ictericia en el RN en comparacin con otras edades
(Manual de Neonatologia. Rogelio Rodriguez B. Mc Graw Hill. 2da ed. 2012; p: 286)
FOTOTERAPIA:
Reduce toxicidad (isomerizacin a lumirrubina)
Incrementa eliminacin (fotoisomerizacin)
MECANISMOS
3 reacciones fotoquimicas: fotooxidacion, isomerizacion configutacional e isomerizacion
estructural.
Foto-oxidacin de molculas polares
FotiIsomerizacin estructural a lumirrubina
Fotoisomerizacin a ismeros menos txicos
6 a 12 uW/cm2SC
15 a 20 cm sobre el nio
Iniciar Foto (AAP)
15mg/dl
25 48 hrs
18mg/dl
49 72 hrs
20mg/dl
> 72 hrs
Pero considerar inicios con menos valores si son pretrminos (35 37 sem) o si tienen otros
factores de riesgo
RECOMENDACIN PARA LA EXANGUINOTRANSFUSION EN PREMATUROS
MENORES DE 35 SEMANAS: Considerar el 1% de su peso de nacimiento, durante la
primera semana de vida.
Servicio de Neonatologia del Hospital III Regional Honorio Delgado Espinoza Arequipa
Nios con ictericia clnica dentro de las 24 hrs generalmente tienen hemlisis
La Fototerapia disminuye, la Bilirrubina Total, en 1 2 mg/dl en 4 a 6 horas de
Fototerapia
EFECTOS ADVERSOS DE LA FOTOTERAPIA: Rash transitorio eritematoso
Pgina 114
COMPARACION DE DISTINTAS TECNOLOGIAS

DE LUCES PARA FOTOTERAPIA
TIPO DE LUZ
LONGITUD DE
ONDA
(EMISION)
IRRADIANCIA (*)
VIDA UTIL
DE LA LUZ
IRRADIANCIA EN
EL TIEMPO DE
VIDA UTIL
Tubos
fluorescentes
Tubos blancos
380 650 nm
Tubos azules
400 525 nm
Tubos blancos
2 6 w / cm2 / nm
Tubos azules
14 20 w / cm2 / nm
2,000 horas
Decae 44%
Luz blanca
380 650 nm
8 15 w / cm2 / nm
500 horas
Constante
Luz LEDs azules

460 465 nm
> 30 w / cm2 / nm
10,000 horas
Decae 25%
Lmparas
halgenas
LEDs
(*) Valores medidos con radionanmetro Olympic Bilimeter a 70 cm de distancia.

Nota 1: Adems de las tecnologas mencionadas en este cuadro, tambin existen almohadillas de
fototerapia de fibra ptica.
Nota 2: La tecnologa de liquid emission diodes LEDs es la mas nueva aplicada para la fototerapia
Augusto Sola. CUIDADOS NEONATALES. Descubriendo la vida de un recin nacido enfermo.
Edimed 2011; p: 570.
EXANGUNEOTRANSFUSION
Indicacin:
Hiperbilirrubinemia severa que no responde a fototerapia
Generalmente:
20 mg/dl
Si estn dentro de las 24 a 48 hrs
25 mg/dl
Luego de las 24 hrs
El objetivo de la exanguinotransfusion precoz es:
Corregir la anemia
Interrumpir la hemolisis y
Evitar un aumento de la bilirrubina
En la enfermedad hemolitica esta indicada la exanguinotransfusion inmediata

si:
La bilirrubina de sangre de cordon es superior a 4.5 mg/100 ml

La hemloglobina de sangre de cordon es inferior a 11 g/100 ml
La bilirrubina esta aumentando, mas de 1 mg/100 ml/h
La hemoglobina esta entre 11 y 13 g/100 ml
Pgina 115
COMPLICACIONES POTENCIALES DE LA EXANGUINOTRANSFUSION:

Trombocitopenia, especialmente despus de transfusiones repetidas

Trombosis de la vena porta u otras complicaciones tromboemblicas
Perforacin de la vena umbilical o portal
Enterocolitis necrotizante
Arritmia o paro cardiaco
Alteraciones metablicas como hipoglucemia, hipomagnesemia e hipocalcemia
Acidosis respiratoria o metablica
Enfermedad injerto contra husped
Falso aneurisma artico abdominal
Otras complicaciones potenciales de las transfusiones
Inmunoglobulina EV
500 mg/kg/dosis EV c/2 hrs
Bloquea receptores de Ac de las clulas rojas
CARACTERISTICAS CLINICAS Y DE LABORATORIO

DE HEMOLISIS Rh y ABO EN EL RECIEN NACIDO
Incidencia
Primer embarazo
afectado
Embarazos subsecuentes
Hemolisis in utero,
hidropesia
Hepatomegalia
Anemia al nacer
Ictericia al nacer
Ictericia a las 24 horas
Prueba de Combs directa
Reticulocitosis
Microesferocitosis
Necesidad de transfusin
de recambio
Anemia tardia
Rh
ABO
0.06 % de embarazos
Raro (< 5%)
3% de embarazos
Frecuente (50%)
Gravedad creciente
Comun
No predecible
Rara
Moderada a grave
Si
Posible
Si
Frecuentemente positiva
Moderada a grave
No
50 70%
Leve o no existe
No
No
Si
Dbilmente positiva
Leve
Si
< 10%
Frecuente
Rara
Richard A. Polin, MD. Alan R. Spitzer, MD. Secretos de la Medicina Fetal y Neonatal. Mc Graw
Hill. First Englist ed. 2004; p: 250-51.
INDICE DE PRODUCCION DE RETICULOCITOS:

IPR = Recuento Reticulocitos x (Hb observado / Hb normal) x 0.5
IPR > 3, sugiere AUMENTO de la produccin de reticulocitos e implica un proceso de
hemlisis o prdida de sangre.
IPR < 2, indica una produccin DISMINUIDA o ineficaz para el grado de anemia.
Pgina 116
HEMATOLOGIA:
VALORES HEMATOLGICOS NORMALES
Valor
EG 28sem
Hb (g/dl)
Hcto (%)
GR (mm3)
Reticulocitos (%)
Plaquetas
(1000/mm3)
14.5
45
4.0
5-10
EG 34sem RNT Cordn

Umbilical
15.0
16.8
47
53
4.4
5.25
3-10
3-7
290
1da
3das
7das
14das
18.4
58
5.6
1- 3
192
17.8
55
5.6
1- 3
213
17.0
54
5.2
0-1
248
16.8
52
5.1
0-1
252
POLICITEMIA:
Volumen de Recambio = 80 a 100 x peso (kg) x (Hcto obs 55 60) / Hcto Obs
Normograma de RAWLINGS
PESO AL NACER
< 2,0 kg
2,0 2,5 kg
2,5 3,5 kg
>3,5 kg
VOLUMEN SANGUNEO
100 ml / kg
95 ml / kg
85 ml / kg
80 ml / kg
PRUEBAS DE COAGULACIN (VALORES NORMALES)

RNPT
150,000 400,000
12 16
30 80
150 300
< 10
Rcto Plaquetas / mm3

TP (seg)
TPTA (seg)
PDF (mg/ml)
Fibringeno (mg/dl)
RNT
150,000 400,000
11 15
30 40
175 400
< 10
VALORES NORMALES DE HEMOGLOBINA

EDAD
Sangre de cordon
1 dia
1 mes
2 meses
3 6 meses
6 meses 4 aos
5 9 aos
10 14 aos
Mujer
Varon
> 14 aos
Mujer
Varon
PROMEDIO
16.5
18.5
14.0
11.5
11.5
12.5
13.5
LIMITE INFERIOR (2DS)

13.5
14.5
10.0
9.0
9.5
11.0
11.5
14.0
14.5
12.0
13.0
14.0
15.5
12.0
13.5
Diagnstico de Anemia: disminucin de Hb por debajo de 2DS del promedio.

* Meneghello J: Pediatria 5 ed. 1,997
Pgina 117
VALORES NORMALES DE LA HEMOGLOBINA,

EN NEONATOS DE BAJO PESO
EDAD
Hb total (g/dl)
Grupo I (menos de 1,000 g)

2 semanas
4 semanas
9 semanas
11 semanas
Grupo II (de 1,000 a 1,500 g)
1 a 2 dias
5 a 8 dias
2 a 3 semanas
4 a 5 semanas
6 a 9 semanas
9 a 10 semanas
Grupo III (de 1,501 a 2,000 g)
1 a 2 dias
5 a 8 dias
2 a 3 semanas
4 a 5 semanas
6 a 9 semanas
Grupo IV (de 2,000 a 2,500 g)
1 a 2 dias
5 a 8 dias
2 a 3 semanas
6 a 9 semanas
17.2
8.5
7.2
7.7
15.1 1.3
13.4 1.1
12.6 3.1
8.8 0.9
9.1 1.7
8.2
16.1 0.9
16.8 3.3
13.6 3.0
11.2 2.8
8.0 0.7
15.9 0.9
15.6 1.7
12.3 1.1
14.0
Rogelio Rodriguez B. Manual de Neonatologia. Mc Graw Hill. 2da ed. 2012; p:340
VALORES NORMALES DE HEMOGLOBINA EN

NEONATOS EUTROFICOS A TERMINO
Da
s
1
2
3
4
Hb(%)
19 2.2
19 1.9
18.7
3.4
18.6
2.1
Reticulocitos
(%)
3.2 1.4
3.2 1.3
2.8 1.7
Hto(%)
CRN/100
leucocitos
61 7.4
12 12
60 6.4
66
62 9.3
00
1.8 1.1
57 8.1
Rogelio Rodriguez B. Manual de Neonatologia. Mc Graw Hill. 2da ed. 2012; p:340
Pgina 118
NORMAL LABORATORY VALUES

Term infants (age of life)
Value
Na (mEq/L)
K (mEq/L)
Cl (mEq/L)
Ca (mEq/L)
Ca (I) (mm/L)
PO4 (mm/L)
Mg (mm/L)
Urea (mm/L)
Creat (mm/L)
CRP (mg/L)
Lactate (mm/L)
Albumin (g/L)
ALP (IU/L)
T4
TSH
Cortisol (nm/L)
17-OHP (nm/L)
Cord
147 (126-166)
7.8 (5.6-12)
103 (98-110)
2.33 (2.1-2.8)
1-12 hr
1.8 (1.2-2.6)
143 (124-156)
6.4 (5.3-7.3)
101 (80-111)
2.1 (1.8-2.3)
1.05-1.37
1.97 (1.1-2.8)
10.4 (7.5-14.3)
9.6 (2.9-12.1)
<7
1.5-4.5
28-43
28-300
<7
0.9-2.7
28-43
28-300
<7
0.8-1.2
28-43
28-300
200-700
19.0 (+/-2.1)
3.0-120
200-700
8.2 (+/- 1.8)
Hb (g/dl)
Hct (%)
MCV
Retic (%)
WCC x 109/L
Neutron x 109/L
Lymph x 109/L
Mono x 109/L
Eosin x 109/L
Plaq (103/mm3)
PT (sec)
APTT (sec)
FBG (mg/dl)
Capillary retill
200-700
16.8
53
107
3-7
18.1 (9-30)
11.1 (6-26)
5.5 (2-11)
1.1
0.4
150-300
12-24 hr
145 (132-159)
6.3 (5.3-8.9)
103 (87-114)
1.95 (1.7-2.4)
1.05-1.37
1.84 (0.9-2.6)
0.72-1.00
11.8 (3.2-22.5)
22.8 (13-38)
15.5 (6-28)
5.5 (2-11)
1.2
0.5
150-350
11-14
23-35
200-400
< 3 seconds
18.4
58
108
3-7
18.9 (9.4-34)
11.5 (5-21)
5.8 (2-11.5)
1.1
0.5
150-350
11-14
23-35
200-400
< 3 seconds
24-48 hr
148 (134-160)
6.0 (5.2-7.3)
102 (92-114)
2.0 (1.5-2.5)
1.05-1.37
1.91 (1.0-2.8)
11.4 (4.6-27.5)
0.04-0.11
<7
48-72 hr
149 (139-162)
5.9 (5.0-7.7)
103 (93-112)
1.98 (1.5-2.4)
1.10-1.44
1.87 (0.9-2.5)
0.81-1.05
11.1 (5.4-24.3)
3-10 d
1.20-1.48
0.78-1.02
0.01-0.09
<7
0.5-1.4
30-43
28-300
<7
28-43
28-300
28-43
28-300
19.0 (+/-2.1)
3.0-30
19.0 (+/-2.1)
15.9 (+/-3.0)
0.3-10
0.7-12.4
0.7-12.4
17.8
55
99
1-3
17.0
54
98
0-1
12.2 (5-21)
5.5 (1.5-10)
5.0 (2-17)
1.1
0.5
150-350
11-14
23-35
200-400
< 3 seconds
150-350
11-14
23-35
200-400
< 3 seconds
150-350
11-14
23-35
200-400
< 3 seconds
Acid Base Values* - Term and Preterm infants (by age of life)
Value
Cord
1-12 hr
pH
7.33 (UV)
7.30 (art)
PCO2 (mmHg)
43 (UV)
39
HCO3 (mEq/L)
21.6 (UV)
18.8
PO2 (mmHg/L)
28 (+/- 8) (UV)
62 (+/- 13.8)
Anion Gap
< 20
< 20
* Capillary ranges similar except pO2 (see link)
* Very difficult to define, wide variation within/between level III Units
12-24 hr
24-48 hr
7.30 (art)
33
19.5
68
< 20
7.39
34
20
63-87
< 20
Range**
7.25-7.45
35-50
17-28
60-80
8-16
CSF Term and Preterm infants (by age of life)

Value
WCC (per HPF)
RCC (mm3)
Protein (g/L)
Glucose (mm/L)
Term < 7d
5 (0-30)
9 (0-50)
0.6 (0.3-2.5)
3 (1.5-5.5)
Term > 7d
3 (0-10)
< 10
0.5 (0.2-0.8)
3 (1.5-5.5)
Preterm < 7d
9 (0-30)
30 (0-333)
1 (0.5-2.9)
3 (1.5-5.5)
Preterm > 7d
12 (2-70)
30
0.9 (0.5-2.6)
3 (1.5-5.5)
Pgina 119
Urine Term and Preterm infants

Value
WCC (per HPF)
RCC (per HPF)
Squarmes (per HPF)
Organisms
Term < 7d
<5
0-2
<5
Nil
Term > 7d
<5
0-2
<5
Nil
Preterm < 7d
<5
0-2
<5
Nil
Preterm > 7d
<5
0-2
<5
Nil
Electrolytes Preterm infants (< 37 weeks) (by day of life)

Value
Na (mEq/L)
K (mEq/L)
Cl (mEq/L)
Ca (mm/L)
Ca (I) (mm/L)
PO4 (mm/L)
Mg (mm/L)
Urea (mm/L)
Day 1
Day 3
Day 7
Day 21
Day 35
Day 49
140 (133-146)
140 (133-146)
140 (133-146)
136 (129-142)
137 (133-148)
137 (133-142)
5.6 (4.6-6.7)
5.6 (4.6-6.7)
5.6 (4.6-6.7)
5.8 (4.5-7.1)
5.5 (4.5-6.6)
5.7 (4.6-7.1)
108 (100-117)
108 (100-117)
108 (100-117)
108 (102-116)
107 (100-115)
107 (101-115)
2.3 (1.5-2.9)
2.3 (1.5-2.9)
2.3 (1.5-2.9)
2.4 (2.0-2.8)
2.4 (2.2-2.6)
2.4 (2.2-2.7)
0.81-1.41
0.72-1.44
1.04-1.52 (d5)
1.04-1.52
1.04-1.52
1.04-1.52
2.5 (1.7-3.5)
2.5 (1.7-3.5)
2.5 (1.7-3.5)
2.4 (2.0-2.8)
2.3 (1.8-2.6)
2.2 (1.4-2.7)
0.62-1.02
0.66-1.10
0.75-1.00
0.75-1.00
0.75-1.00
0.75-1.00
3.3(1.1-9.1)
3.3 (1.1-9.1)
3.3 (1.1-9.1)
4.8 (0.8-11.2)
4.8 (0.7-9.5)
4.8 (0.9-10.9)
Other Biochemistry - Preterm infants (by gestation)

Value
Alb (g/L)
ALP (IU/l)
Creat (mm/L) day 2
Creat (mm/L) day 7
Creat (mm/L) day 14
Creat (mm/L) day 21
Creat (mm/L) day 28
27 weeks
21-33
35-604
0.08-0.16
0.05-0.11
0.04-0.10
0.03-0.09
0.03-0.08
29 weeks
23-34
119-465
0.07-014
0.04-0.12
0.04-0.10
0.03-0.09
0.02-0.09
31 weeks
22-35
112-450
0.07-0.14
0.04-0.12
0.04-0.10
0.03-0.09
0.02-0.09
33 weeks
22-35
110-398
0.05-0.13
0.02-0.11
0.02-0.09
0.02-0.09
0.01-0.06
35 weeks
22-36
113-360
0.05-0.13
0.02-0.11
0.02-0.09
0.02-0.09
0.01-0.06
Haematology Preterm infants (by age)

Value
Hb (g/dl)
WCC x 109/L
Neutro x 109/L
Lymph x 109/L
Mono x 109/L
Eosin x 109/L
Plaq (103/mm3)
Birth
12 hours
24 hours
1 weeks
2 weeks
1 month
14.0 (24 wks)

14.5 (28 wks)
15.0 (34 wks)
18.1 (9-30)
11.1 (6-26)
5.5 (2-11)
1.1
0.4
150-350
22.8 (13-38)
15.5 (6-28)
5.5 (2-11)
1.2
0.5
150-350
18.9 (9.4-34)
11.5 (5-21)
5.8 (2-11.5)
1.1
0.5
150-350
12.2 (5-21)
5.5 (1.5-10)
5 (2-17)
1.1
0.5
150-350
11.4 (5-20)
4.5 (1-9.5)
5.5 (2-17)
1.0
0.4
150-350
10.8 (5-19.5)
3.8 (1-9)
6.0 (2.5-16.5)
0.7
0.3
150-350
Coagulation Profile Preterm infants (by age)

Value
PT (sec)
APTT (sec)
FBG (g/L)
Day 1
Day 5
Day 30
13 (10.6-16.2)
53.6 (27.0-79.0)
2.43 (1.5-3.7)
12.5 (10-15.3)
50.5 (27.0-74.0)
2.8 (1.6-4.2)
11.8 (10-13.6)
44.7 (27.0-62.0)
2.54 (1.5-4.14)
Pgina 120
Pgina 121
HEMORRAGIA EN EL RECIEN NACIDO

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DEL SANGRADO EN EL RECIEN NACIDO
Plaquetas
PT
PTT
Diagnsticos posibles
Tratamiento
Disminuidas
Aumentado
Aumentado
Coagulacin IV diseminada
Disminuida
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Disminuidas
Normal
Normal
Normales
Aumentado
Aumentado
Normales
Normal
Aumentado
Normales
Normal
Normal
Consumo de plaquetas: Sepsis,

NEC, Trombosis Renal u otro nivel
Alteracin de la integridad vascular:
prematuridad, hipoxia, acidosis,
hiperosmolaridad
Trombocitopenia inmune, trombosis
oculta, hipoplasia de medula sea,
leucemia (los 2 ltimos raros)
Enfermedad hemorrgica del RN:
Dficit de vitamina K
Deficiencia hereditaria de factores
de coagulacin
Sangrado debido a factores locales
anatmicas, alteraciones cualitativas
de las plaquetas, dficit de factor XII,
rotura de un vaso
Enfermedad de
base, plaquetas,
plasma
Plaquetas
Enfermedad de
base
Plaquetas
Vitamina K, plasma
Plasma,
crioprecipitados
Enfermedad de
base
ESPECTROS DE REFERENCIA PARA LOS INDICES DE

NEUTROFILOS EN EL NEONATO
Al nacer
12 horas
24 horas
48 horas
72 horas
>
horas
120
Recuento de
neutrfilos
absolutosa
Neutrfilos
inmadurosb
1,8005,400
7,80014,400
7,20012,600
4,2009,000
1,8007,000
1,800-5,400
< 1,120
< 1,440
< 1,280
< 800
< 500
< 500
Relacin I:Tc
< 0.16
< 0.16
< 0.13
< 0.13
< 0.13
< 0.12
El recuento total abarca formas maduras e inmaduras.

Abarca todos los neutrfilos salvo los segmentados.
c Recuento entre recuento de neutrfilos absolutos y recuento de neutrfilos inmaduros.
Basado en datos derivados de Manroe BL y col. The neonatal blod count in health and
disease. I. reference values for neutrophilic cells. J Pediatr 1979; 95: 89-98.
b
ESPECTROS DE REFERENCIA PARA LOS RECUENTOS DE

NEUTROFILOS EN NEONATOS DE MUY BAJO PESO AL NACER
(< 1,500 gramos)
Edad
Recuento de neutrfilos absolutos (por mm3)
Al nacer
18 horas
60 horas
120 horas
500 6,000
2,200 14,000
1,100 8,800
1,100 5,600
Basado en datos derivados de Mouzinho A y col. Revised referente ranges for circulating neutrophils in very
low Barth weight neonatos. Pediatrics 1994; 94:76-82.
Pgina 122
HIPOGLICEMIA NEONATAL
Glucosa plasmtica < 40 mg/dl. (< 2,5 mmol/l) [RNT / RNPT]
Glucometra es solo screening, no confirmatoria: variabilidad de 5 15 mg/dl
- Detectan 80% de casos de Hipoglicemia / Falsos (+) 25%
Glucosa en sangre total: Valores 15% menores a nivel plasmtico
Glucosa es metabolizada por glbulos rojos, entonces procesar rpidamente la muestra
RN con
Factores de
Riesgo
HGT 1-2 hrs
HGT < 40 mg/dl
Glucosa Central
> 40 mg/dl
< 40 mg/dl
Aporte enteral
x 2 hrs
Tto
HGT c/ 6-8 hrs

Clasificaciones:
-
Sintomtica / Asintomtica = corregida por bajas infusiones de glucosa

Transitoria / Persistente (recurrente) = manejo prolongado infusiones altas de glucosa,
das a semanas y usualmente frmacos (2)
Incidencia:
-
Hipoglicemia transitoria en RNT sanos: 0,5 4%

RNT GEG: 8%
Hijos de madre DBT: 20%
RNPT o RCIU: 15%
Grupos de Riesgo de Hipoglicemia
PEG
GEG
Macrosmico
Hijos de madre DBT
RNPT
Asfixiados
Spticos
Manifestaciones Clnicas:
Dificultad en la alimentacin / Irritabilidad / Letargia / Hipotona / Llanto anormal
Temblor / Hipotermia / Respiracin irregular o quejido / Apnea /Cianosis
Taquicardia / Bradicardia / Convulsiones
Pgina 123
HIPOGLICEMIA NEONATAL TRANSITORIA

Menor de 7 das, autolimitado, consecuencia de cambios en medio ambiente
metablico
1. Ayuno postnatal:
Sistemas de adaptacin a ayuno no plenamente desarrollados
(gluconeognesis / cetognesis heptica)
Retraso en alimentacin de 4 a 6 hrs: 10% RNT AEG: Hipoglicemia
2. PEG BPN:
RNPostT
(18% Hipog)
RNT 38- 42 sem
(25% Hipog)
RN <38 sem
(67% Hipog)
No nivel adecuado de glucgeno heptico (Asfixia causa deplecin de
glucgeno almacenado)
Mayor demanda energtica: > relacin tamao cerebral/cuerpo
RCIU asimtrico > simtrico
3. RNPT:
Tienen bajos niveles de glucosa-6-fosfatasa microsomal Interviene en fases
terminales de gluconeognesis y glicogenlisis = Bajo nivel de glucgeno
almacenado
Muy susceptible hasta el alta / Hipoglicemia asintomtica 17,7%; transitoria
11,4%; severa y persistente 6,3%.
4. Hijo de Madre Diabtica:
Madre DBT con pobre controles de glucosa = exposicin crnica a
Hiperglicemia = Hiperinsulinismo
Hiperinsulinismo = estimula crecimiento fetal = Macrosoma, cardiomegalia,
visceromegalia y aumento de tejido. Adiposo
Hiperinsulinismo crnico fetal = tasa metablica aumentada = incremento
del consumo de oxgeno = hipoxemia relativa / aumento de eritropoyetina /
policitemia
En todo RN GEG, d/c DBT gestacional como causa primaria = Alimentacin
temprana
- Niveles de Hb A1c (III Trimestre) correlacin inversa con resultados test de
neurodesarrollo
- Cetonemia gestacional se correlaciona con disminucin en los test de
inteligencia(8)
5. Excesiva administracin de glucosa intraparto a la madre
Aumento de niveles fetales de glucosa = hiperinsulinismo secundario
6. Drogas administradas a la madre
Tocolticos = Estimulan secrecin de Insulina hasta 2 da post-parto
7. Drogas administradas al feto
Aminofilina e Indometacina se asociacian a Hipoglicemia
8. Excesiva utilizacin transitoria de glucosa
Situaciones que obligan a utilizacin de glucosa en neonatos = Asfixia
neonatal / Sepsis / Hipotermia / Toxemia / Eritroblastosis fetalis (si se asocia a
anemia) / Policitemia
9. Hipoglicemia Idioptica / Falla en la adaptacin neonatal
Pgina 124
Hiperglicemia Materna
Hiperglicemia Fetal
Hiperinsulinemia Fetal
Captacin de sustrato fetal
> Captacin O2
Hipoxemia
< Surfactante
pulmonar
Macrosoma
> Eritropoyetina
Mortinato
SDR
Policitemia
Schartz R. et al. J PEdiatr Endocrinol 1992; 5:197
HIPOGLICEMIA NEONATAL PERSISTENTE

Se prolonga > 7 das
Relacionada a problemas metablicos intrnsecos
Comprende bsicamente a uno de los siguientes:
1. Hipoglicemia Hiperinsulinmica Persistente de la Infancia (HHPI)
Causa ms comn / Consta de grupo heterogneo de entidades: Denominador comn
HIPERINSULINISMO
Frecuente GEG sugiere Hiperinsulinismo desde el nacimiento
Hipoglicemia de difcil control y requerimientos de VIG > 10 a 15
Hiperinsulinismo devastador de cerebro neonatal, lo depriva de glucosa, y de fuentes
alternativas de energa, suprime liplisis y cetognesis
HHPI se expresa genticamente de 2 formas distintas:
Autosmica recesiva: Incidencia 1:50000 / Mutaciones de gen que codifica
funcionamiento de receptores SUR (clulas beta pancretica) = Cromosoma 11
Autonmica dominante: Mutaciones en gen glucokinasa = mayor afinidad de
glucokinasa por glucosa = > gliclisis y > secrecin de insulina / Curso ms benigno
Mayora de RNs con HHPI presentan sntomas severos en primeras 24 a 48 horas:
Convulsiones / Hipotona / Apnea / Cianosis / Muerte sbita
Diagnostico Hiperinsulinismo:
Se sospecha por Insulina elevada, sin aumento de cuerpos cetnicos y cidos grasosl: a)
Insulina >13mU/ml + Glucosa <40mg/dl. b) Glucosa / Insulina <3:1
Pgina 125
VALORES DE LABORATORIO PARA DIAGNSTICO DE HIPERINSULINISMO

Parmetro
Glucosa
Insulina
B-hidroxibutirato
AGL
Cortisol
Normal
> 40 mg/dl
< 13 mU/ml
> 2 mmol/l
> 1,5 mmol/l
5 20 ng/ml
Hiperinsulinismo
< 40 mg/dl
> 13 mU/ml
< 1 mmol/l
< 1 mmol/l
> 20 ng/ml
Otra opcin: Test de Estimulacin con Glucagn = Glicemia aumenta en ms de 30 mg/dl

Ecografa abdominal y TAC son negativos
2.
3.
4.
5.
Sindrome de Beckwith-Wiedeman:
- Macroglosia
- Onfalocele y visceromegalia hiperplsica
- 50% presentan Hipoglicemia, asociada a Hiperinsulinismo
Es la expresin aumentada del factor II de crecimiento asociado a la insulina (gen
Cr 11)
Hipopituitarismo:
Segunda causa ms frecuente. La hipoglicemia ocurre por deficiencia de hormona de
crecimiento y ACTH, permite accin de Insulina sin oposicin.
Diagnstico: Niveles bajos de cortisol y hormona de crecimiento durante
hipoglicemia
Correccin: Reemplazo hormonal
Insuficiencia Adrenal:
Hipoglicemia es rara en hiperplasia congnita adrenal, pero puede acompaar a la
hemorragia adrenal bilateral severa. El reemplazo de cortisol es efectivo.
Defectos Congnitos del Metabolismo:
Defectos de la Glicogenlisis: Enfermedades por almacenamiento de
glucgeno. Se acompaan de hepatomegalia (acumulacin de grasa y
glucgeno) y cetosis temprana
Defectos en Gluconeognesis: Deficiencia de glucosa-6-fosfatasa y fructosa1,6-fosfatasa. Se bloquea produccin de glucosa a partir de lactato, glicerol y
aminocidos. Se acompaa de academia lctica.
Defectos en Cetognesis: Son errores innatos en oxidacin de cidos grasos
mitocondriales y se presentan como ataques de hipoglicemia hipocetsica en
ayuno.
Deficiencia del transportador 1 de glucosa (neurohipoglicemia o
hipoglucorraquia): Hipoglucorraquia persistente por defecto gentico del
transportador especfico de glucosa.
Como llegar a Diagnstico Etiolgico de Hipoglicemia Neonatal?

1.
2.
3.
4.
Si causa clara autolimitada no necesarios estudios etiolgicos especficos

Si sospecha de hipoglicemia refractaria, tomar muestras en episodios de
hipoglicemia:
Insulina
Cortisol
Hormona del crecimiento
Si sospecha trastorno congnito del metabolismo, obtener:
Lactato
AGL
Cetonas y cidos orgnicos plasmticos y urinarios
Si sospecha hipopituitarismo:
Tests de funcin pituitaria
Pgina 126
DIAGNSTICO DIFERENCIAL DE HIPOGLICEMIA REFRACTARIA

Ayuno
Hipoglicemia
No cetsica
AGL bajos
Hiperinsulinismo
Cetsica
AGL altos
-
Defectos
oxidativos de AG
Deficiencia de
carnitina
Lactato bajo
-
Hipopituitarismo Enf.
Almacenamiento
de glucgeno
Hipoglicemia
cetsica por ayuno
Lactato alto
Defectos en
gluconeognesis
TRATAMIENTO: HIPOGLICEMIA NEONATAL

Manejo preventivo en grupos de alto riesgo.
Correccin, si Hipoglicemia instaurada.
Investigacin y tratamiento sobre la causa de Hipoglicemia
Hipoglicemia Transitoria:
Hipoglicemia Asintomtica
Perodo neonatal inmediato (2-3 hrs) cursa con niveles de Glucosa bajos que se
normalizan con administracin de Lactancia Materna.
1er PASO: Administracin oral de Lactancia Materna (0,51,0 gr/kg Glucosa),
seguido de control de Glucosa en 30 a 60 min despus.
Deben controlarse durante las 12 a 24 hrs siguientes
Si con LACTANCIA MATERNA no logra mantenerse un nivel mayor de 47 a 50
mg/dl entonces tratamiento endovenoso.
Hipoglicemia Sintomtica
1. Minibolo de Dx10% 2 ml/kg (200 mg/kg), [normaliza nivel de glucosa ms
rpidamente, no se relaciona a hiperinsulinismo de rebote](10), seguido de
2. Infusin EV de Glucosa 6-8 mg/kg/min, buscar mantener nivel plasmtico de
glucosa >47-60 mg/dl(10)
VIG (mg/kg/min) = [Dx (%) x Vol H20 (cc/kg/d)] / 144
Es prudente monitorizar niveles de glucosa cada 1 a 2 hrs hasta que se estabilice

en niveles normales, y luego cada 4 a 6 hrs.
Si hipoglicemia persiste REPETIR MINIBOLO y AUMENTAR INFUSION EN 1015%
Si se requieren Dx > 12,5% CATETER CENTRAL o EPICUTANEO
Mientras recibe EV continuar administracin de Lactancia Materna (contrarresta
posibles cambios hormonales que favorecen hipoglicemia y hace fcil transicin de
EV a VO)
Pgina 127
Hipoglicemia asintomtica
Hipoglicemia sintomtica
Administracin oral Leche Materna o de Glucosa 0,5
Bolo Dx10%
2ml/kg
gr/kg
Glicemia Central 30-60
min
Hipoglicemia
<40mg/dl
VIG 6-8
mg/kg/min
Glicemia Central
1 hora despus
Correccin
Glucometra c/6-8 hrs x 3v

<40 mg/dl
>40 mg/dl
Repetir MiniBolo
Aumentar VIG 10-15%,
hasta 15-20 mg/kg/min
Glucometra c/6h hrs

<40mg/dl
Sospecha HIPOGLICEMIA
REFRACTARIA
Mantener VIG
Glucometra c/6 hrs

>60 mg/dl
<60 mg/dl
Disminucin progresiva VIG

10-20%
Mantener VIG
Hipoglicemia Persistente:
1. Generalmente requiere infusiones de glucosa tan altas como 20 mg/kg/min (no se
recomiendan ms altas) para lograr Glucosa entre 60-80 mg/dl (No se recomiendan
niveles mayores por hiperinsulinismo de rebote), si no se logran normalizar los
niveles
2. Diazxido, 5-20 mg/kg/d (VO) en 2-3 dosis (Inhibe en forma reversible secrecin de
Insulina), respuesta ptima en 48 hrs. Efectivo en 22-50% pctes con HHPI. Efectos
secundarios: retencin hdrica, hipertricosis, leucopenia y trombocitopenia.(11), si
persiste Hipoglicemia
3. Octretido10-40 ug/kg/d (SC) en 3-4 dosis (vida media 1,5 hrs) (anlogo de
somatostatina, inhibe secrecin de Insulina sobre receptores de membrana de
somatostatina localizados en cl )(12,13), es til en estabilizacin de glicemia en pre y
postoperatorio de RNs que requieren ciruga para corregir hipoglicemia. Efectos
secundarios: vmito, distensin abdominal y esteatorrea, a largo plazo puede afectar
el crecimiento.
Pgina 128
4. Corticoides (Hidrocortisona 5-15 mg/kg/d [2-3 dosis] Prednisona 2 mg/kg/d)

se usaron para disminuir uso perifrico de Glucosa, no aconsejable excepto causa
de hipoglicemia sea adrenal.
til como adyuvante y transitorio si se debe recurrir a VIG >15mg/kg/min.
5. Glucagn (estimula glicogenlisis heptica) til en estabilizacin inicial, bolo 0,2
mg/kg (EV), seguido de infusin 2-10 ug/kg/hra(11)
CIRUGA: El procedimiento de eleccin es la Pancreatectoma subtotal (85-95%)

en especial si hay compromiso focal segn histologa. Insuficiencia pancretica
postoperatoria (hasta 40-60%) desarrollan DBTm transitoria o permanente.
COMPLICACIN: lesin del ducto biliar comn.
PROTOCOLO DE ADMINISTRACIN DE INSULINA EN

INFUSIN CONTNUA:
Mena P., Llanos A., Uauy R. Insulin homeostasis in the extremely low birth weight infant Seminars Perinatol 2001; 25:436446.
Simeon PS, Jennifer ME, Levin SR. Continuos insulin infusions in neonates: Pharmacologic availabity of insulin in
intravenous solutions. J. Pediatric; 1994; 124:818-820
Pieros J.G, Garca C., Gmez R. Hipoglicemia neonatal. Guas de pediatra prctica basadas en la evidencia. 2003. 28,
354-377.
Sunehag AL, Haymond. Glucose exremes in newborn infants. Clin Perinatol 2002; 29:245-260.
Preparar solucin de insulina a una concentracin de 0,2 U/ml. Usar bombas de

infusin que permitan administrar 0,1 cc/hora.
Sistema de infusin debe lavarse con una solucin que contenga insulina 5 U/ml
mantenindolo por 20 minutos antes de usar.
Iniciar infusin a 0,01 U/kg/hora y ajuste la dosis de insulina con controles de
glicemia al menos cada hora, hasta que obtenga glicemia <200 mg/dl. Dosis
mxima 0,1 U/kg/hora.
Controles posteriores cada 4-6 horas disminuyendo la dosis de insulina con
glicemias en descenso y aumentando con glicemias en ascenso o mayores de
200 mg/dl.
Realizar glicemias una hora despus de cada cambio de dosis o de infusin de
glucosa (cambio de N.P).
Con glicemias cercanas a 150 mg/dl suspenda la insulina y realizar nuevo control
en 30 minutos.
Si la glicemia es < 100 mg/dl, aumento de carga de glucosa y control seriado de
glicemia.
El uso de insulina debe ser cuidadosamente controlado, porque la respuesta es poco
predecible en RN y porque el dao por hipoglicemia es muy grave.
Despus de una deshidratacin hiperosmolar, la hidratacin debe ser lenta (48 horas),
vigilando estrictamente la natremia y aportando las cantidades adecuadas de sodio.
De no disponerse de bomba de infusin contnua: Uso de insulina: si glicemia > 300
mg/dl en RN <1250 g.
Dosis nica: 0,1-0,5 unidades de insulina cristalina /kg va S/C (generalmente normaliza
la glicemia, infrecuente que requiera repetirse en 6-12 h
Pgina 129
BOMBA DE INSULINA
Dextrosa 5%
Seroalbmina 20%
Insulina 5UI/kg
49,0 ml
0,6 ml
1ml = 0,1 UI/kg
Infusin de Insulina: Escala Mvil

Glucosa > 200
0,5 cc/hora
Glucosa 180 200
0,4 cc/hora
Glucosa 150 180
0,3 cc/hora
Glucosa 120 150
0,2 cc/hora
Glucosa < 120
Suspender
HGT cada 1 hora
Albmina 25%
Albmina < 2,5 mg/dl
=
Albmina < 3 mg/dl
=
Dosis: 0,5 1 gr/kg/dosis
EV en 2 4 hrs
=
Glicemia / HGT
> 291
221 290
151 220
< 150
Criterio Absoluto
Criterio Relativo
(mximo 6 gr/kg/dosis)
0,05 0,1 gr/min
Insulina Cristalina SC
0.4 UI
0.3 UI
0.2 UI
Nada
Layme Y, G. Pediatra Endocrinologa.

HNCASE ESSALUD - AREQUIPA
Glicemia / HGT
Insulina LISPRO SC
251 300
0.8 UI
201 250
0.6 UI
150 200
0.4 UI
HUMALOG: Insulina Lispro SC:
1.- Cargar 1UI jeringa de 0.3 cc
2.- Completar hasta 0.1 (10) con agua destilada
3.- Eliminar el sobrante de acuerdo a indicacin
Insulina LISPRO SC
0.6 UI
0.4 UI
0.3 UI
Layme Y, G. Pediatra Endocrinologa. HNCASE ESSALUD - AREQUIPA
Pgina 130
CAUSAS DE LOS DOS TIPOS DE HIPOGLICEMIA NEONATAL

HIPOGLICEMIA TRANSITORIA
Asociada con los cambios en el metabolismo materno
Administracin intraparto de glucosa
Medicamentos:
o Terbutalina, Ritrodina, Propranolol
o Agentes hipoglicemiantes orales
Diabetes gestacional / Hijo de madre diabtica
Retardo en el crecimiento intrauterino
Asociado con problemas neonatales
Trastornos idiopticos
Asfixia al nacimiento
Infeccin
Hipotermia
Hiperviscosidad
Eritroblastosis fetal
Otros:
o Causas yatrogenas
o Malformaciones cardiacas congnitas
HIPOGLICEMIA PERSISTENTE O RECURRENTE
Hiperinsulinismo
Hiperplasia de clulas beta, nesidioblastosis, adenomas
Sndrome de Beckwith Wiedeman
Trastornos endocrinos
Insuficiencia pituitaria
Deficiencia de cortisol
Deficiencia congnita de glucagon
Deficiencia de adrenalina
Errores del metabolismo
1.- Del metabolismo de los carbohidratos
Galactosemia
Enfermedad por almacenamiento de glicgeno
Intolerancia a la fructosa
2.- Metabolismo de aminocidos
Enfermedad de orina de jarabe de Maple
Acidemia propinica
Acidemia metilmalonica
Tirosinemia hereditaria
Acidemia 3-hidroxi, 3 metilglutarica
Acidemia etilmalonica
Acidemia glutarica tipo II
3.- Metabolismo de cidos grasos
Defectos en el metabolismo de la carnitina
Defectos de la deshidrogenasa de acetil-CoA
Neurohipoglucemia (hipoglucorraquia a causa de un defecto en el transporte de
glucosa)
Rogelio Rodriguez B. Manual de Neonatologa. Mc Graw Hill. 2da Ed 2012:240-250.
Pgina 131
ENTEROCOLITIS NECROTIZANTE
N. E. C.
Guas de Prctica Clnica y Guas de procedimientos. Departamento de Neonatologia. Instituto Nacional Materno
Perinatal Maternidad de Lima: RD N 247-DG-INMP-2007.
DEFINICION
1.1. Definicin:
Es una enfermedad gastrointestinal caracterizada por lesiones necrticas de
causa desconocida que predominantemente afecta a RN prematuros, afecta con
mayor frecuencia el ileon terminal y el colon ascendente.
1.2. Etiologa:
Aunque el inicio de los eventos en la patognesis no esta bien establecidos, el
rol potencial que juega la infeccin, la alimentacin enteral y el compromiso
vascular gastrointestinal local son contributorios.
La causa es multifactorial y requiere la interaccin de la inmadurez del intestino
con defensa inmunolgica comprometida, isquemia intestinal previa, alimentacin
enteral con leche e invasin bacteriana.
1.3. Fisiopatologa del problema:
Injuria Hipxico-Isqumica:
La isquemia mesentrica ha sido postulada como el comn denominador en la
patognesis del NEC. Los infantes prematuros estn expuestos a numerosas
injurias perinatales, como hipotensin, hipotermia, hipoxia, anemia, y
cateterizacion de vasos umbilicales, los cuales juegan un rol en la patognesis de
la isquemia del intestino del RN.
El mecanismo de injuria intestinal puede estar relacionado con la reduccin o
ausencia de la habilidad intrnseca del intestino neonatal para regular el flujo
sanguneo y la oxigenacin.
Los radicales libres de oxigeno, tambin han sido propuestos como mediadores a
la injuria de la mucosa en el NEC.
Alimentacin enteral:
Se ha generado gran controversia acerca de la relacin entre la lactancia y la
patognesis del NEC. La alimentacin enteral se cree que juega un rol importante
ya que del 90 al 95% de infantes que desarrollan NEC han sido alimentados
enteralmente.
Una formula digerida incompletamente puede proveer un substrato para la
proliferacin bacteriana.
Tambin puede incrementar el riesgo para la hipoxia tisular intestinal al
incrementar la demanda intestinal de oxigeno durante la absorcin de los
nutrientes.
Es un escenario con inmadurez del sistema inmunolgico, posible dismotilidad /
estasis gastrointestinal, capacidad regulatoria vascular mesentrica inmadura,
isquemia, hipoxia o estrs infeccioso, y un incremento de la demanda
metablica impuesta en el intestino durante la absorcin de nutrientes
puede llevar a hipoxia tisular, injuria subsecuente en la mucosa, invasin
bacteriana, y enterocolitis necrotizante.
A pesar de los efectos negativos de la alimentacin enteral, la mayora de
infantes prematuros que son enteralmente alimentados no desarrollan NEC.
Se ha sugerido un efecto benfico de la lactancia materna contra el desarrollo
del NEC, factores protectores potenciales estn presentes e incluyen a factores
de crecimiento a lactobacillus, agentes antiestafilococico, inmunoglobulina,
componentes del complemento, lizosimas, lactoperoxidasas, lactoferrinas,
macrfagos y linfocitos.
Infeccin:
La proliferacin bacteriana es otro factor en la patognesis del NEC, pero se
desconoce si las bacterias son los iniciadores primarios de la enfermedad.
El NEC puede ocurrir en forma epidmica o endmica y cuyos factores
etiolgicos y caractersticas clnicas estn diferenciadas. Los infantes afectados
Pgina 132
en forma epidmica, tienen peso al nacimiento

alto y APGAR normal,
complicaciones perinatales mnimas y tasas de mortalidad bajas que aquellos
reportados para casos espordicos. Organismos asociados con los picos de
NEC, incluyen K. pneumoniae, E. coli, clostridium, estafilococo coagulasa
negativo, rotavirus, coronavirus y otros.
Factores adicionales que pueden predisponer a NEC incluyen preparaciones
parenterales y entrales de vitamina E, indometacina y xantinas. El contenido
total de sales biliares en el prematuro es mas pequeo que en el RN a trmino y
las sales biliares neutralizan las endotoxinas. La administracin antenatal de
esteroides, incrementan el tamao de este y favorecen la maduracin intestinal,
disminuyendo la incidencia de NEC en preterminos.
1.4. Aspectos epidemiolgicos:
La incidencia global de NEC vara de unos pases a otros, pero en general se
sita entre 1% y 5% de todas las admisiones a UCIN (para otros hasta 15%).
Se reporta una incidencia de 1-3/ 1000 RNV. En series clnicas reportan que el
62% al 94% de pacientes son prematuros. La incidencia se incrementa a menor
edad gestacional.
II FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS:
Prematuridad (30-32 semanas); asfixia perinatal; SDR; cauterizacin umbilical;
hipotermia; shock; hipoxia; PDA; cardiopata congnita ciantica; policitemia;
trombocitosis; anemia; exanguinotransfusin; anomalas congnitas gastrointestinales;
diarreas crnicas; alimentacin con formula maternizada; alimentacin por sonda
nasoyeyunal; formula hipertnica; momento, volumen y ritmo de la alimentacin
inadecuados; hospitalizacin durante una epidemia; colonizacin con bacterias
necrogenicas.
POSIBLES FACTORES QUE CONTRIBUYEN A LA ENTEROCOLITIS NECROSANTE
PREMATUREZ
Inmadurez gastrointestinal
o Permeabilidad aumentada de la mucosa
Dismotilidad
Deficiencia de la IgA secretoria
DETERIORO DEL APORTE SANGUINEO ESPLACNICO
Asfixia perinatal
o Robo diastlico del conducto arterioso permeable
Cardiopata congnita
Obstruccin por catter umbilical
Policitemia
o Autorregulacin microvascular intestinal ineficaz
LESION TRANSLUMINAL
Reaccin a fermentacin
Reaccin a dieta hiperosmolar
o Reaccin a la frecuencia y volumen del alimento
Infeccin microbiana
Toxinas bacterianas
Rogelio Rodrguez Bonito. Manual de neonatologa. Mc Graw Hill. 2da edicin.2012; p:217
Hipoxia-isquemia del territorio mesentrico:

La practica de dejar sin va oral a los pacientes que haban presentado Apgar bajo,
aspiracin de meconio, desaceleraciones, acidosis metablica o dems marcadores que
tradicionalmente se han considerado como asfixia, no tiene ningn estudio que valide esta
practica. El Dr. Josef Neu, tiene un comentario muy interesante con respecto a no
administrar va oral a pacientes asfixiados por el riesgo de enterocolitis: si administrar
alimento por va oral aumenta el flujo de sangre al intestino y la evidencia que la asfixia
produce enterocolitis en prematuros es pobre. Por qu frecuentemente se dejan sin va oral
a estos prematuros, adems de que se ha demostrado atrofia del intestino por falta de
estimulo enteral?.
Pgina 133
Alimentacin:
La ECN no ocurre in tero, a pesar de que el feto puede tener estrs severo e ingiere 150
ml/kg/da de liquido amnitico que contiene protenas, carbohidratos y grasas, acompaado
de inmunoglobulinas, electrolitos, etc.; el liquido amnitico contiene 15 cal/L y una
osmolilidad de 275 mOsm/kg; esto pone en evidencia el requisito de la presencia de
bacterias que, junto al alimento, produce un sustrato para la proliferacin bacteriana. Parece
que la incidencia disminuye aunque no desaparece si se alimenta al recin nacido con
leche materna y aumenta si el tipo de alimento es hiperosmolar o, si se agregan drogas,
que conviertan el alimento en hiperosmolar.
Aunque los estudios son contradictorios y con relativamente pocos pacientes, una cantidad
pequea de alimento en los primeros das de vida (alimentacin trfica), sobre todo en los
prematuros mas pequeos, parece mejorar el pronstico nutricional y el desarrollo intestinal
sin riesgo de enterocolitis.
Infeccin:
La evidencia actual sugiere que la ECN es la respuesta final de un tracto gastrointestinal
inmaduro y que mltiples factores actuando solos o combinados producen dao de la
mucosa, con colonizacin, invasin o translocacin de microorganismos y por lo tanto solo
representan una consecuencia del proceso patolgico, en la mayora de los casos.
Patgenos entricos y colonizacin bacteriana:
Como se menciono anteriormente, la ausencia de enterocolitis necrotizante in tero, a pesar
de grados severos de estrs, sugiere el requerimiento absoluto de la colonizacin bacteriana
en la patognesis de esta enfermedad.
Adems, el intestino no puede mantenerse libre de bacterias, ni transitoria ni
definitivamente; ellas son importantes para la produccin de vitamina K, el metabolismo de
las sales biliares y la produccin de cidos grasos de cadena corta por la fermentacin de
anaerobios.
Las bacterias anaerobias raras vez son verdaderas causantes de epidemias o infecciones
clnicamente importantes. Algunos organismos como los lactobacilos, controlan el
ecosistema normal vaginal y los anaerobios intestinales probablemente son instrumentos
para limitar el crecimiento de Clostridium difficile en portadores sanos.
ngela Hoyos, MD. 5: GUIAS NEONATALES de prctica clnica basada en evidencia. Enterocolitis Necrotizante.
Editorial Distribuna. Bogot-Colombia. 2006; p: 6, 7, 8, 9.
FACTORES DE RIESGO DE LAS DIFERENTES FORMAS CLINICAS

Factores de
Riesgo
Edad Gestacional
(semanas)
Edad Postnatal
(das)
Enfermedad cardiaca
asociada
Incidencia y
frecuencia
Porcentaje
Perforacin
Aislada
ECN del
RN prematuro
ECN del
RN a termino
Muy prematuros
23.8 1.8
7.3 2.7
Prematuros
27.0 2.5
13 y 14.4 7.9
A termino
39.3
4a5
10%
1/3
Frecuente (23%)
2/3
0.16 71 x 1,000
nacidos vivos
90%
Editorial Distribuna. Bogot-Colombia. 2006; p: 6.
Pgina 134
III.
CUADRO CLINICO:
EL INICIO DE LA ENFERMEDAD ES USUALMENTE 3 A 10 DAS DESPUS DEL
NACIMIENTO, CON EXTREMOS DE 24 HORAS A 3 MESES
SIGNOS
GASTROINTESTINALES
SISTMICOS
Distensin abdominal
Tensin abdominal
Intolerancia a la alimentacin
Vaciamiento gstrico retardado
Vmitos biliosos
Sangre oculta en heces, rectorragia
Cambios en el patrn evacuatorio
Diarrea
Masa abdominal
Eritema o induracin de la pared abdominal
leo
Ascitis
Letargia
Apnea
Distress respiratorio
Hipo/Hiperglicemia
Pobre perfusin / Shock
CID
Bradicardia
Hemocultivos positivos
V.
DIAGNOSTICO:
CRITERIOS DE DIAGNOSTICO
Formas de presentacin
clnica
SBITO (prematuros o a
termino)
Deterioro agudo catastrfico
Descompensacin respiratoria
Shock / Acidosis
Distensin
abdominal
marcada
INSIDIOSO (usualmente
pretrminos)
Evolucin en 1 a 2 das
Intolerancia alimentaria
Cambios en el patrn
evacuatorio
Distensin abdominal
intermitente
Criterios de laboratorio
Criterios radiolgicos
Hemocultivo positivo
Trombocitopenia
Leucocitosis o leucopenia
Acidosis metablica
persistente
Hiponatremia refractaria
Thevenon y sustancias
reductoras positivas en
heces
Distensin de asas
Edema de pared (mas de 2
mm)
Asa fija
Neumatosis qustica
intestinal (quistes llenos de
gas en las capas subserosa
y submucosa).
Aire en el sistema porta
Neumobilia o
neumoperitoneo
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL:
Perforacin focal del ileum
Vlvulo
Intususcepcin
Trombosis mesentrica
Enfermedad de Hirprungs
V
EXAMENES AUXILIARES
5.1. De Patologa Clnica:
Hemograma
Perfil de coagulacin
Cultivos de sangre y orina
5.2. Imagenologa:
Radiografa de abdomen: Se deben realizar cada 6 8 horas por 2 a 3 das.
Ecografa de abdomen
5.3. De exmenes especializados complementarios: Thevenon en heces.
Pgina 135
VI
MANEJO
6.1. Medidas generales y preventivas:
La administracin antenatal de esteroides disminuye la incidencia de NEC
La leche humana rica en factores inmunoprotectores, esta asociado a baja incidencia
de NEC.
Minimizar los mltiples factores que contribuyen a que un neonato sea susceptible.
Algunos autores reportan que la administracin de inmunoglobulina oral
disminuye la severidad o incidencia de infecciones entericas en preterminos, al dar
una mixtura de IgA e IgG humana, enteralmente, en la primera semana de vida (la
dosis es 60 mg/kg/da; IgA 73% e IgG 26%).
El uso de probiticos (Bifidobacteria infantis, lactobacilus acidophilus, Streptococus
thermophilus, and Bifidobacteria bifidus) en neonatos 1500 gramos ha reportado
reduccin en la incidencia de NEC, aunque la dosis y duracin del tratamiento aun
permanece controversial.
6.2. Teraputica:
Medico:
Soporte respiratorio: De ser necesario (oxigeno suplementario, AGA, VMA).
Soporte cardiovascular: Control hemodinmico (Presin Arterial, Presin Venosa
Central), apoyo de inotropicos, transfusin de plasma fresco.
Soporte metablico: Expansin de volumen, HCO3Na, control serico de electrolitos y
funcin heptica.
Soporte nutricional:
NPO y sonda orogstrica a gravedad para descompresin gastrointestinal.
De ser necesario Nutricin Parenteral (90-110 Kcal/Kg/da), en aquellos casos que
se confirme NEC etapa II de Criterios de Bell.
Los infantes no deben ser alimentados por lo menos hasta 5 das despus de
que su funcin intestinal, examen abdominal y radiografas abdominales sean
normales (usualmente de 10 a 14 das a partir del inicio); sin embargo las bases
cientficas para este tiempo relativamente prolongado de ayuno, no estn claras.
Estudios recientes muestran que un avance en volumen de alimentacin de hasta 35
ml/k/da no aumenta el riesgo de NEC.
Antibiticos: Previamente se tomaran cultivos de sangre, orina, heces, etc.
Ampicilina, Gentamicina, Clindamicina o Metronidazol (segn sensibilidad antibitica)
por 14 das.
Soporte hematolgico: Transfusin de Hemoderivados. Mantener Hto 35%
Funcin renal: Mantener flujo urinario adecuado, monitorizar urea, creatinina,
electrolitos sericos.
Funcin neurolgica: Identificar y tratar inmediatamente MEC, Hemorragia
intraventricular.
Quirrgicos:
La ciruga en NEC esta reservada para infantes con necrosis intestinal o perforacin,
esta consiste en reseccion intestinal y formacin de enterostomas.
Indicaciones altamente especificas:
Pneumoperitoneo *
Paracentesis positiva *
Asa fija en radiografas seriadas
Eritema de la pared abdominal
Masa abdominal
Gas en vena porta *
(*) Alta especificidad y VPP 100% como predictores de necrosis intestinal.
Pgina 136
Indicaciones no especificas:
Tensin abdominal
Trombocitopenia persistente (< 100,000/mm3)
Neutropenia progresiva
Deterioro clnico
Severo sangrado gastrointestinal
6.3. CRITERIOS DE ALTA:
Alimentacin enteral
Radiografa de abdomen y exmenes auxiliares dentro de limites normales.
6.4. PRONOSTICO:
La mortalidad alcanza un 30 40% con un rango de hasta 60%
VII
COMPLICACIONES
Las complicaciones tardas de NEC:
Adherencias
Fstulas
Abscesos
NEC recurrente
Sndrome de intestino corto
Colestasis
Formacin de enteroquistes.
ANALISIS DE PROBABILIDAD DE VARIAS INDICACIONES DE

CIRUGIA en ECN (%)
INDICACIN
Sensibilidad
Especificidad
Valor
Predictivo
Positivo
73 100
100
100
100
100
97
91
78
73
Valor
Predictivo
Negativo
52 88
26 50
46
46
45
60
43
59
54
Prevalencia
Pneumoperitoneo
47 67
92 100
26 31
Portograma
12 24
100
8 16
Asa fija (radiografa)
12.5
100
7
Masa abdominal fija
12.5
100
7
Eritema de pared
8
100
5
Paracentesis positiva*
87
100
72
Pneumatosis severa
31
94
20
Deterioro clnico
39
89
25
Recuento de plaquetas <
38
83
28
100,000
Hemorragia gastrointestinal
12
83
50
42
14
severa
Abdomen doloroso a la
29
72
58
43
29
palpacin
Abdomen sin gas / ascitis
0.32
82 - 100
0 - 100
41 63
2 - 28
* La Paracentesis positiva se defini como liquido caf y/o bacteria observadas en el Gram
Editorial Distribuna. Bogot-Colombia. 2006; p: 15.
Pgina 137
MODIFICACION DEL CRITERIO DE BELL

PARA ESTABLECER ETAPAS
ETAPA
Clasificacin
Signos
sistmicos
Signos
intestinales
Signos
radiolgicos
Tratamiento
IA
NEC
sospechada
Inestabilidad
trmica,
apnea,
bradicardia,
letargia
Normal o
dilatacin
intestinal, leo
leve
Ayuno,
Antibiticos
por 3 das,
pendientes
del resultado
del cultivo
IB
NEC
sospechada
Igual
Igual
Igual a la
anterior
IIA
NEC Probada,
Levemente
enfermo
Igual
Dilatacin
intestinal,
leo,
pneumatosis
intestinal
Ayuno,
Antibiticos
por 7-10 das
si el examen
es
normal en 24
a 48 horas
IIB
NEC
Probada
Moderadamente
enfermo
Igual,
ms acidosis
metablica leve, y
trombocitopenia
leve
Igual que IIA,

mas gas en vena
porta,
con o sin ascitis
Ayuno,
Antibiticos
por 14 das,
bicarbonato
de
calcio para
acidosis
IIIA
NEC
Avanzada,
Severamente
enfermo,
intestino
intacto
Igual como IIB,

mas hipotensin,
bradicardia,
apnea severa,
acidosis mixta,
coagulacin
intravascular
diseminada y
neutropenia
Residuo
elevado,
distensin
abdominal
leve, emesis,
Thevenon en
heces (+) en
deposiciones
Sangrado rojo,
brillante por
recto
Igual que
arriba,
mas ausencia
de ruidos
intestinales,
con o sin
tensin
abdominal
Igual que
arriba,
ms ausncia
de rudos
intestinales,
sensibilidad
abdominal
definida,
con o sin
celulitis
abdominal o
masa en
cuadrante
inferior
derecho
Igual que
arriba,
mas peritonitis
generalizada,
sensibilidad
marcada y
distensin del
abdomen
Algunos como
IIB,
mas ascitis
definida
IIIB
NEC
Avanzada,
Severamente
enfermo,
intestino
perforado
Igual IIIA
Igual que IIIA
Igual que IIB,

ms
Neumoperitoneo
Igual a la
anterior, mas
200 ml/k de
lquidos,
agentes
inotropicos,
tratamiento
con
ventilacin,
paracentesis
Igual a la
anterior,
ms
intervencin
quirrgica
Pgina 138
Tomado de: Noerr B, PART 1. CURRENT CONTROVERSIES IN THE UNDERSTANDING OF NECROTIZING

ENTEROCOLITIS. Advances in Neonatal Care, Vol 3, No 3 (June), 2003; pp: 107-120
Tomado de: Dimmitt, R; Moss, L. Clinical Management of Necrotizing Enterocolitis. Neo Reviews
2(5). May 2001:E110-e117.
Pgina 139
Tomado de: Noerr B, PART 1. CURRENT CONTROVERSIES IN THE UNDERSTANDING OF NECROTIZING

ENTEROCOLITIS. Advances in Neonatal Care, Vol 3, No 3 (June), 2003; pp: 107-120
Pgina 140
CONSIDERACIONES EN UN VOMITO BILIOSO

FISIOPATOLOGA
DIAGNSTICOS
DIFERENCIALES
EXPLORACIN FSICA
DIAGNSTICO
VOMITO BILIOSOS
Obstruccin intestinal proximal
Obstruccin intestinal distal
Atresia duodenal
Atresia ileal
Pncreas anular
leo meconial
Malrotacin con o sin vlvulo
Atresia de colon
Obstruccin / atresia yeyunal
Tapn meconial
(Sndrome de hemicolon
izquierdo hipoplasico)
Enfermedad de Hirschsprung
Distensin abdominal no
Distensin abdominal
prominente
Radiografa abdominal:
Radiografa abdominal:
signo de doble burbuja
asas intestinales dilatadas
GI alto
Enema de contraste
Test del sudor
Biopsia de mucosa rectal
NEONATOLOGIA; Theodora A. Stavroudis, MD. El Sevier Mosvby. 12 ed. 2007; p: 467
APNEA DE LA PREMATUREZ
Tres diferentes tipos de episodios de apnea pueden ser identificados:

1) Apnea central: Esta caracterizada por el cese de ambos, el flujo areo y el esfuerzo respiratorio.
2) Apnea Obstructiva: Esta definida como la ausencia de flujo areo a pesar del esfuerzo respiratorio
continuo; y
3) Apnea Mixta: Definida como apnea central que tambin esta precedida o seguida de una apnea
obstructiva.
La obstruccin de la va area es importante en la fisiopatologa de la apnea; por lo tanto las apneas
centrales y mixtas no son diferentes entidades, pero son parte del continuo cierre de la va area.
Inestabilidad
trmica
Infeccin
Sepsis neonatal
Meningitis
Enterocolitis
necrotizante
Prematuridad
Disminucin del
aporte de O2
Hipoxemia
Anemia
Shock
Cortocircuito de
izquierda a
derecha (CAP)
Causas de
APNEA
en el Recin Nacido
Alteraciones metablicas
Hipoglucemia
Hipocalcemia
Hipernatriemia/deshidratacin
Hiperamonemia
Frmacos
Maternos
Fetales
Problemas del
SNC
Asfixia / edema
cerebral
Hemorragia
Convulsiones
Malformaciones
NEONATOLOGIA; Theodora A. Stavroudis, MD. El Sevier Mosvby. 12 ed. 2007; p: 464.
Pgina 141
CLASIFICACION ANATOMICA DEL CONTROL RESPIRATORIO:

DESORDENES EN EL NEONATO
TALLO CEREBRAL:
Infeccin
Infarto
Hemorragia
Trauma
Apnea de la prematurez
Sndrome de hipoventilacin congnita
MEDULA ESPINAL:
Trauma
Atrofia msculo espinal
UNION MIONEURONAL:
Miastenia gravis congenita
Miastenia gravis infantil familiar
Musculo
Distrofia miotonica
Pared de torax, via aerea y pulmon
Escoliosis congenita
Displasia esqueletica
Anomalias craneofaciales
Anomalias de la via aerea
Displasia broncopulmonar
MISCELANEOS:
Reflujo gastroesofgico
Errores innatos del metabolismo
La mayora de los clnicos e investigadores creen

que la ERGE generalmente activa eventos de
apnea de tipo obstructivo o mixta.
Sin embargo, el reflujo acido, aun hacia el tercio
distal del esfago podra provocar en algunas
ocasiones apneas centrales por va vagal,
conocidas como apneas por reflujo.
Los eventos de apnea que se presumen son
activados por reflujo acido, ocurre mas
frecuentemente mientras que el neonato esta
despierto y ha comido recientemente, o esta
siendo alimentado
SINTOMAS CLINICOS
ASOCIADOS CON ENFERMEDAD
GASTROESOFAGICO (ERGE)
Tos
Estridor
Hipo
Ronquera
Broncoespasmo
Falla en el crecimiento
Neumona aspirativa
ANORMALIDADES DEL CONTROL VENTILATORIO

SECUNDARIO A ASFIXIA, TRAUMA O HEMORRAGIA
Hemorragia intracraneal o infeccin que involucre las estructuras del tallo cerebral.
Infarto del tallo cerebral secundario a asfixia perinatal.
Lesin del tallo cerebral de entrega precipitada, presentacin podlica.
Lesin de la medula espinal alta (C1 C3) de presentacin podlica causando falla
respiratoria.
Lesin de la medula espinal (C3 C5) causando lesin unilateral o bilateral del nervio frenito
con o sin falla respiratoria.
Pgina 142
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE LA APNEA EN NEONATOS

INFECCIN:
Meningitis
Sepsis
DESORDENES METABOLICOS:
Hipoglicemia
Hiperbilirrubinemia
Hiponatremia
Hipocalcemia
Hipomagnesemia
Hipocloremia
Errores innatos del metabolismo
PATOLOGIA INTRACRANEAL:
Sangrado intracraneal
Malformacin arteriovenosa
Tumores
Convulsiones
Encefalopata hipxica isqumica
INCAPACIDAD DE LA OXIGENACION:
Anemia
Enfermedad cardiaca ciantica
Ductos arterioso persistente
Hemorragia pulmonar
Neumona / bronquiolitis (virus sincitial
respiratorio)
DISTRUBIOS TERMICOS:
Hipotermia
Hipertermia
ESTRECHEZ ANATOMICA U
OBSTRUCCION DE LA VIA AEREA:
Atresia de coanas
Micrognatia
Macroglosia
Parlisis de las cuerdas vocales
Estenosis subgltica
Laringomalacia
Traqueobroncomalacia
CAUSAS DE DESARROLLO:
Apnea de la prematurez
MISCELANEOS:
Reflujo gastroesofgico
Hipotensin
Depresin por drogas
SINDROMES CRANEOFACIALES PROTOTIPOS Y

ASOCIADOS CON DESORDENES RESPIRATORIOS DEL SUEO
CRANEOSINOSTOSIS
HIPOPLASIA
MANDIBULAR
DESORDENES
ESQUELETICOS
MISCELANEOS
S. Crouzon
S. Apert
S. Pierre Robin
S. Treacher Collins
Acondroplasia
S. Down
M Arnold Chiari
AO
AO
Hipoventilacin
AC, AO
Hipoventilacion
AO
Hipoventilacion
AO, AC
AC: apnea central.

AO: apnea obstructiva.
Pgina 143
Nutricin Parenteral Total Neonatal NPT

No se puede nutrir al bebe con matemticas,
se debe hacer con inteligencia y con sentido comn.
Jacopi
INTRODUCCION
Muchos recin nacidos enfermos pueden no obtener una adecuada nutricin a travs del
TGI, requiriendo as soporte nutricional parenteral (NP). En algunos, la funcin es
adecuada para permitir algunos alimentos. Para estos bebs (p.e. neonatos muy
prematuros), la ruta parenteral es til en proporcionar un poco de aporte nutritivo. En otros,
el TGI puede no funcionar por varios das o semanas (p.e. ECN, malformaciones
intestinales), por lo que todos reciben nutricin parenteral total (NPT).
PAUTAS GENERALES
Los neonatos enfermos usualmente tienen requerimientos calricos incrementados.

Requerimientos calricos mnimos; para prevenir el catabolismo son al menos 40
kcal/kg/da.
Para el crecimiento, los requerimientos mnimos son 80 kcal/kg/da y un aporte proteico
mayor de 2 gr/kg/da.
Para un adecuado crecimiento, lograr 100 kcal/kg/d y un aporte proteico de 3
g/kg/da, para
neonatos a trmino y 3.5 g/kg/da para neonatos prematuros.
El soporte nutricional debe ser iniciado dentro de los 3 dia de nacido y debe incluir
protenas.
Iniciar NP cuando al menos 30 cc/kg/dia puedan ser usados por esta ruta.
Aunque puede obtenerse crecimiento con Nutricin Parenteral, la alimentacin enteral
debe iniciarse tan pronto como sea posible, debido a los riesgos asociados con la
Nutricin Parenteral.
RUTAS DE INFUSION:
1.
2.
Perifrica: Es usada para NP suplementaria o parcial. Esta ruta es usualmente

usada para soporte nutricional de corto plazo. Las soluciones para NP perifrica no
pueden exceder de una Dextrosa al 12,5% o 3,5% de aminocidos debido al riesgo
de tromboflebitis y no deben contener calcio debido a las serias complicaciones
resultantes de la extravasacin de calcio.
Central: Es entregada por un catter venoso con la punta en localizacin central.
Esta ruta es usada para pacientes que requieren soporte nutricional a largo plazo,
usualmente NPT.
NUTRICION PARENTERAL EN EL RECIEN NACIDO

Guas de prctica clnica y Guias de procedimientos. Departamento de Neonatologia. Instituto Nacional Materno
I.
OBJETIVO:
Proporcionar por va parenteral los nutrientes necesarios para el crecimiento y la maduracin
ptima del neonato, con la finalidad de:
Prevenir el balance negativo de energa y de nitrgeno.
Promover el crecimiento y ganancia de peso.
Prevenir la deficiencia de cidos grasos esenciales y oligoelementos.
II.
INDICACIONES:
La nutricin parenteral (NP) se iniciara en todos los neonatos en los cuales la nutricin enteral
(NE) esta contraindicada o en el caso que al quinto da de vida no alcance el 75% de los
requerimientos totales. La NP puede ser de dos tipos:
Nutricin Parenteral Parcial:
Se utiliza para reducir el balance nitrogenado negativo propio de los primeros das,
evitar el agotamiento de los depsitos endgenos de nutrientes y lograr un mnimo
Pgina 144
aumento de masa magra corporal. Generalmente va complementado el aporte

enteral durante el primer periodo de vida.
Nutricin Parenteral Total:
Es el reemplazo completo del aporte enteral, para obtener un crecimiento adecuado,
generalmente en relacin con problemas gastrointestinales quirrgicos.
INDICACIONES MEDICAS
INDICACIONES QUIRRGICAS
- Neonatos < 1,500 gr. y/o < 32 semanas

-Neonatos > 32 semanas, si las necesidades
nutricionales no pueden alcanzarse con NE
en los primeros 5 das de vida.
- SDR severo.
- NEC.
- leo meconial.
- leo sptico.
- Intolerancia enteral.
- RCIU severo.
- Onfalocele gastrosquisis.
- Atresia del tracto digestivo:
Atresia esofgica
Atresia intestinal.
- Peritonitis meconial.
- Hernia diafragmtica.
- Sndrome de intestino corto.
- Enfermedad de Hirschprung.
- Malrotacin y vlvulos.
III.
CONTRAINDICACIONES:
Malrotaciones congnitas mayores.
Trisomia 13 o 18.
Hidrocefalia severa y/o hidranencefalia.
Hemorragia intraventricular severa (IV grado).
Muerte inminente.
Edad gestacional menor de 25 semanas.
IV.
PROCEDIMIENTO:
1.
Formular la solucin: Realizar la formulacin de la solucin de NP segn las
necesidades hdricas, de macro y micronutrientes en cada paciente,
asegurando un aporte calrico adecuado:
Aporte hdrico inicial:
RNPT
: 80 100 ml/kg/d.
RNT
: 60 80 ml/kg/d. Incrementar: 10 ml/kg/d, y tener presente
siempre el balance hdrico y variacin de peso. Mximo: 150 160 ml/kg/d.
Aporte calrico:
Mantenimiento: 50 60 Kcal/kg/d.
Crecimiento : 80 90 Kcal/kg/d.
Aporte mximo: 120 Kcal/ml/kg/d.
2.
Determinar la va de administracin:
Considerar la va de administracin: central o perifrica. La forma mas
adecuada de administrar NPT prolongada es mediante el uso de catteres
de silastic colocados por va percutnea desde una vena perifrica hasta la
vena cava. El uso de la va umbilical, por presentar mayores complicaciones
debe utilizarse solo mientras se instala un catter percutneo.
3.
Preparacin y recepcin de la formula: Enviar la formulacin a la Unidad de
preparacin de la solucin. Recepcionar las bolsas con las soluciones
preparadas, identificadas con el nombre y nmero de Historia clnica.
4.
Administrar la formula: Iniciar la administracin de la NP mediante bomba
de infusin o jeringa percusora. Usar heparina 1U/ml de lpidos, que
adems permite mantener permeable la lnea central y reducir la formacin de
una capa de fibrina en el catter.
HEPARINA: Recordar que los prematuros depuran los lpidos endovenosos
inadecuadamente y la trigliceridemia esta en relacin inversa a la edad gestacional.
La heparina libera a la lipasa lipoprotena endotelial y a la lipasa heptica a la circulacin,
la infusin continua de dosis bajas de heparina (0.2 U por ml) pueden estimular la actividad
de esta enzima, la cual libera cidos grasos libres y el glicerol que son captados por el
Pgina 145
hgado, tejido adiposo o la masa muscular para depsito u oxidacin, o circulan unidos a la
albmina.
Heparina: 1 unidad/ml sin pasarse de 137 unidades/da. En la actualidad esta en desuso.
Barrington KJ. Umbilical artery catheters in the newborn: effects of heparin. Cochrane Database Syst Rev 2000;
(2): CD00507.
Shah P, Shah V. Continuous heparin infusion to prevent thrombosis and catheter occlusion in neonates with
peripherally placed percutaneous central catheters. Cochrane Database Syst Rev 2001; (3): CD002772.
5.
6.
7.
8.
VI.
Monitorear la administracin de NP: Registrar las funciones vitales durante

la administracin de NP y realizar Hemoglucotest 1 hora despus de cada
cambio. El paciente debe encontrarse en balance hdrico.
Incremento de aportes: Progresar el aporte de nutrientes en forma diaria,
hasta lograr el nivel optimo en cada paciente y mientras se mantengan las
condiciones que limiten el aporte por va enteral.
Evaluar efectos: Monitorizar la respuesta a la NP mediante evaluacin clnica
y bioqumica, segn esquema sugerido.
Retiro de NP: Inicio el retiro gradual de la NP cuando el paciente alcance un
aporte por va enteral de 100 ml/kg/d (75% de su aporte total). El paciente
completara sus requerimientos hdricos con infusin de dextrosa y VIG
adecuado. Los lpidos se darn unos das mas a dosis de 1 gr/kg/da por 48
horas despus que la NP Total se ha descontinuado, para proporcionar
caloras extra con una carga de volumen pequea durante la transicin a la
alimentacin enteral total.
En el RNPT > 1,500 gr., se iniciara la va oral con leche de 20 Kcal/onza o
leche materna a 25 ml/kg/da, disminuyendo en la misma proporcin la
NP.
En el RNPT < 1,500 gr., los incrementos sern de 20 ml/kg/da,
disminuyendo en la misma proporcin la NP.
COMPLICACIONES:
METABLICAS
INFECCIOSAS
RELACIONADAS AL CATTER
Alteraciones electrolticas
Hperglicemia / Hipoglicemia
Hipertrigliceridemia.
Deficiencia de cidos Grasos Esenciales.
Colestasis heptica.
Colelitiasis.
Uremia / Hiperamonemia / Acidosis
metablica.
Enfermedad Metablica sea.
Nefrocalcinosis/ Nefrolitiasis.
Hipofosfatemia.
Dficit o exceso de vitaminas, minerales y
elementos traza.
Bacteriana
Mictica
Perforacin vascular.
Embolismo.
Insercin inadecuada o
desplazamiento:
- Extravasacin
- Neumotrax
- Hemorragia
- Derrame pleural o
- Taponamiento cardiaco.
Irritacin local, infiltracin.
Trombosis.
COMPONENTES DE LA NUTRICION PARENTERAL TOTAL

1.
2.
3.
4.
Fluidos.
Macronutrientes:
Carbohidratos: Proporciona energa para evitar el catabolismo energtico.
Protenas: Solo deben ser utilizadas para el crecimiento tisular.
Lpidos: Proporciona energa para evitar el catabolismo energtico.
Micronutrientes:
Electrolitos.
Minerales mayores.
Minerales traza.
Vitaminas.
Pgina 146
REQUERIMIENTO DE MACRONUTRIENTES
1.
CARBOHIDRATOS (CH):
La fuente de carbohidratos es la glucosa, la cual es proporcionada como dextrosa
monohidratada. Son la fuente principal de caloras no proteicas y su densidad
energtica es 3.4 Kcal por gramo de glucosa.
Los CH deben proporcionar del 35 al 55% del aporte energtico total. Contribuye a la
osmolaridad de la solucin con 5.5 mOsm/lt por cada grama de glucosa.
Iniciar inmediatamente despus del nacimiento con una Velocidad de Infusin de
Glucosa (VIG) de:
RNPT :
4 a 6 mg/kg/minuto
RNT :
6 a 8 mg/kg/minuto
Aumentar 1 a 2 mg/kg/ minuto, cada 12 a 24 horas si la glicemia esta por debajo de
120 mg/dl.
Nunca dar mas de: 12.5 mg/kg/minuto (aproximadamente 18 gr/kg/da).
Monitorizar tolerancia con: hemoglucotest a la hora del cambio de EV, glicemia,
glucosuria.
Si se presenta hiperglicemia > de 180 mg/dl, iniciar insulina en infusin segn escala
mvil.
Si la glicemia esta entre 150 y 180 mg/dl, pero sin glucosuria, se continuara con la
NP.
Si hubiera glucosuria se debe iniciar insulina en infusin segn escala mvil.
CARBOHIDRATOS
Rogelio Rodriguez B. Manual de Neonatologa. Mc Graw Hill. 2da Ed 2012: 528
Es muy frecuente que los RN menores de 1,000 gramos presenten hiperglucemia debido a
la disminucin de la produccin de insulina, produccin endgena de glucosa, inmadurez
heptica y disminucin de receptores de insulina por estrs. Cuando sea necesario
aumentar los carbohidratos se recomienda utilizar insulina, 1 UI por 10 gramos de
glucosa.
2.
PROTEINAS (AMINOACIDOS):
Su uso mejora la tolerancia a los CH, disminuye el catabolismo proteico y disminuye
la perdida de peso intracelular. Tiene que ser soluciones especiales para neonatos o
soluciones peditricas que contienen taurina, tirosina, histidina, acido asprtico y
acido glutmico
La densidad energtica es de 4 Kcal/gr de protena, y las soluciones tienen 90
mOsm/lt. Los aminocidos deben proporcionar 12 al 15% del aporte energtico total.
Iniciar en las primeras horas de vida, si el neonato esta estable (glicemia, oxemia y
estado acido base en rangos permisibles).
Dosis de inicio:
2 gr/kg/d.
Incremento :
0.5 gr/kg/d.
Dosis mxima :
RNPT, 3.5 a 4 gr/kg/dia.
RNT, 3 a 3.5 gr/kg/dia.
Iniciar com 1 gr/kg/dia, e incrementar progresivamente, con mucho cuidado, en:
Prematuros inestables
Neonatos com insuficiencia renal aguda (IRA)
Limitar los aminocidos a 1.5 gr/kg/dia en:
Pacientes com IRA y com incremento del BUN srico.
Se requiere 150 200 caloras no proteicas por gramo de nitrgeno para una
adecuada utilizacin de protenas, por ello en la medida de lo posible tratar
que la relacin caloras no proteicas nitrgeno sea mayor a 150.
Monitorizar:
Nitrgeno ureico
Estado acido base
Amonio:
< 150 mcmol/L: iniciar o incrementar aporte proteico.
150 200 mcmol/L: disminuir aporte proteico.
>200 mcmol/L: descontinuar aporte proteico.
Pgina 147
Intolerancia a protenas:
Hiperamonemia
Hiperazoemia
Acidosis metablica hipercloremica.
PROTEINAS
Rogelio Rodriguez B. Manual de Neonatologa. Mc Graw Hill. 2da Ed 2012; p: 529
Levamin Normo, esta compuesto por aminocidos cristalizados al 8.5%; proporciona 0.34
cal/ml y contiene:
Isoleucina, leucina, lisina, metionina, fenilalanina, treonina, triftofano, valina, arginina,
histidina, alanina, cisteina, acido aminoacetico, glicina, colina, serina, acido asprtico, acido
glutamico, tirosina, pirosulfato de sodio e hidroxilisina.
Otras presentaciones son Freamine III, Travasol, Trophamine, Aminosyn.
PRODUCTOS PEDIATRICOS
(mmol%)
TrophAmine 6%
...
Aminosyn-PF 7%
...
g%
Primene 10%
...
ngela Hoyos, MD. 3: GUIAS NEONATALES de prctica clnica basada en evidencia. Nutricin
parenteral y catteres en el recin nacido. Editorial Distribuna. Bogota-Colombia. 2006; p:4
Contenido de aminocidos con Ingresos de 3.0 g/kg/da

Aminocidos
Requerimientos
(mg/kg/da)
Soluciones Peditricas 10%
Soluciones para
Adultos 10%
Aminosyn
Travasol
(mg/kg/dia) (mg/kg/dia)
Aminosyn
Trophamine
Primene
PF
(mg/kg/dia)
(mg/kg/dia)
(mg/kg/dia)
Esenciales para recin nacidos a termino y pretrmino
Isoleucina
180 200
228
246
199
216
180
Leucina
240 400
360
420
297
282
220
Lisina
120 168
203
246
327
216
174
Metionina
15 72
54
102
71
120
120
Fenilalanina
100 144
128
144
125
132
168
Treonina
60 144
154
126
110
156
126
Triptofano
30 36
54
60
59
48
54
Valina
168 200
202
234
226
240
174
Histidina
50 58
94
144
113
90
144
Arginina
122 - 250
368
360
250
294
346
Consideraciones esenciales para pretrmino
Acidos
--158
96
178
0
0
asprtico
Acido
12.5 48
186
150
297
0
0
glutmico
Cisteina
72 85
0
<5
56
0
0
Tirosina
12.5 144
12
72
13
13
12
Taurina
--22
7
18
0
0
No esenciales
Alanina
100 144
209
162
238
384
620
Glicina
100 396
115
114
89
276
310
Prolina
50 192
244
204
119
258
204
Serina
100 166
149
114
119
126
150
--Ornitina
----95
----2940
TOTAL
1532 2847*
3001
3000
2851*
3002
* Note que algunos totales no suman 3 gramos.
Cistena hidrocloridea: 40 mg/gramo de aminocidos (120 mg/kg mximo).
Carnitina: 2-10 mg/kg/da sin pasarse de 50 mg/kg/da. No es necesario en las primeras 2 semanas .
catteres en el recin nacido. Editorial Distribuna. Bogota-Colombia. 2006; p: 5
Pgina 148
3.
LIPIDOS:
Emulsin derivada de fosfolpidos de huevo, aceite de soya y glicerol, cuya densidad
energtica es de 9 Kcal/ gr de lpidos.
Los lpidos deben proporcionar del 40 al 50% del aporte energtico total, no dar ms
del 60%. Usar combinacin de 50% de triglicridos de cadena media (TGCM) y
50% de triglicridos de cadena larga (TGCL). Si se usa solo TGCL se debe
aportar carnitina.
La concentracin de la emulsin de lpidos debe ser 20%, que proporcionan 2
Kcal/ml y es una solucin isotnica con 280 mOsm/lt.
LOS LPIDOS PARENTERALES PERMITEN:
Administrar cantidades importantes de energia sin aumentar la osmolaridad de la
solucin ni la sobrecarga de volumen.
Previene la deficiencia de cidos grasos esenciales los cuales son importantes
para los lpidos estructurales de membranas.
Reducen los requerimientos de glucosa, disminuyendo los requerimientos de
insulina.
Mejoran la retencin proteica (nitrogenada).
Disminuyen la produccin de CO2 al disminuir la lipognesis a partir de la glucosa
y porque su oxidacin produce 30% menos de CO2 en comparacin con la
glucosa.
Iniciar al segundo da de NP:
Dosis de inicio
:
1.5 gr/kg/dia
Incrementar
:
0.5 gr/kg/dia
Dosis mxima
:
3 gr/kg/dia
Incrementar con cautela en:
RNEBPN (< de 1,000 gr.)
Acidosis severa,
Bilirrubinemia moderada a severa, y
Albumina srica diminuda
Dar solo 1.5 gr/kg/da de lpidos (sin incrementos) en:
Bilirrubinas sericas cercanas al nivel de exanguneo transfusin.
Albmina serica de 2.5 a 3 gr/dl.
Sepsis
Trombocitopenia (< 80,000)
SDR severa.
Monitorizar:
Triglicridos sricos: < 200 mg/dl
: iniciar o incrementar
200 a 300 mg/dl
: disminuir o diferir
> 300 mg/dl
: descontinuar
Reacciones de intolerancia:
Disnea
Cianosis
Enrojecimiento general
Hipertermia
Fiebre
LIPIDOS
Wilson Daza Carreo. Manual prctico de nutricin parenteral en pediatra. Editorial Mdica Panamericana.
Impreso en Colombia. 2002; p: 32.
Son consideradas una fuente excelente de energa y tienen las siguientes

ventajas cuando se utilizan conjuntamente con una mezcla que contiene
carbohidratos:
- disminuyen la osmolaridad de la solucin,
- reducen la secrecin de insulina y la produccin de CO2
Pgina 149
RECOMENDACIONES:
1. Administrar cuando el recuento de plaquetas es > 50,000. Si es < 50,000 y el paciente
tiene 5 7 das sin aporte de grasas en la Nutricin Parenteral, es aconsejable dar un
aporte de 0.5 gr/kg/da, 1 2 veces/semana, para cubrir los requerimientos de
cidos grasos esenciales.
2. No administrar en los siguientes casos:
Triglicridos y colesterol srico > de los niveles normales.
Albmina < de 3 gr % con hiperbilirrubinemia indirecta > 12 mg %.
RN en ventilador con una FiO2 > 60%; debido a que posiblemente tanto la anoxia
como la acidosis condicionen el depsito de grasas en los vasos pulmonares y
en la membrana alveolo-capilar, alterando la capacidad de difusin pulmonar.
GRASAS
Rogelio Rodrguez B. Manual de Neonatologa. Mc Graw Hill. 2da Ed 2012: 529
Los lpidos se clasifican de la siguiente manera:

cidos grasos: Saturados e Insaturados (oleico, linolico, linolnico, araquidnico).
Triglicridos: Prostaglandinas, steres de glicerol y cidos grasos libres.i
Fosfolpidos
Esteroides.
La velocidad de infusin no debe exceder de 0.5 g/kg/hora.
Lipofundin al 10%, contiene aceite de soya, triglicridos de cadena media (TCM),
fosfolpidos de yema de huevo y glicerol; adems de que suministra 1.1 cal/ml.
Se recomienda su administracin lo mas pronto posible, siempre y cuando no haya
plaquetopenia (menor de 100,000) o hiperbilirrubinemia indirecta que requiera fototerapia.
LOS EFECTOS COLATERALES A LA INFUSIN DE GRASAS SON:
Hiperbilirrubinemia indirecta por desplazamiento de la bilirrubina unida a la albmina
por cidos grasos libres;
Alteraciones en la funcin pulmonar y hematosis;
Hiperglucemia transitoria;
Disminucin de la funcin retculoendotelial;
Disfuncin heptica, y
Plaquetopenia.
Productos comerciales para lpidos parenterales al 20%

PRODUCTO*
Liposyn 10 y 20%
Liposyn II 10 y 20%
Lyposyn III 10 y 20%
Lipovenoes MCT
Lipofundin MCT/LCT
Girasol
Soya
MCT
100%
50%
50%
0%
50%
50%
50%
50%
50%
50%
* Adems 1.2% fosfolpidos y 2.5% glicerina

Fresenius Kabi
Brown
MCT: Triglicridos de Cadena Media
LCT: Triglicridos de Cadena Larga
ngela Hoyos, MD. 3: GUIAS NEONATALES de prctica clnica basada en evidencia. Nutricin
parenteral y catteres en el recin nacido. Editorial Distribuna. Bogota-Colombia. 2006; p: 7.
REQUERIMIENTO DE MICRONUTRIENTES
ELECTROLITOS:
El sodio, potasio y cloro son esenciales para la vida y los requerimientos dependen de
prdidas obligatorias, perdidas anormales y cantidades necesarias para crecimiento.
SODIO (Na+):
Puede ser administrado como Sales de cloruro o acetato.
La adicin de un buffer, como acetato modifica la acidosis hipercloremica.
Iniciar: El segundo dia de vida y postdiuresis.
Pgina 150
Requerimientos:
RNPT : 2 6 mEq/kg/da.
RNT : 2 4 mEq/kg/da.
Aproximadamente 80% del sodio corporal esta metabolicamente disponible, el resto esta
fijado al hueso. Predomina como ion extracelular y los requerimientos no son alterados por
la NPT.
Dosis: 2 4 mEq/kg/da.
Durante la primera semana de vida, los prematuros menores de 28 semanas tienen
mayores perdidas de agua que sodio, para prevenir la hipernatremia hiperosmolar no
exceder de 3 mEq/kg/da en este periodo.
Despus de la segunda semana de vida: 3 6 mEq/da. Adems el aporte de sodio
depender del nivel de sodio plasmtico.
POTASIO (K+):
Puede ser administrado como sales de cloruro o fosfato.
Iniciar: El segundo da de vida, cuando El flujo urinario se ha establecido.
Requerimientos:
RNPT y RNT : 1 3 mEq/kg/da.
Tener mucho cuidado en el RN con IRA.
CLORO (Cl-):
Es administrado como cloruro de sodio y cloruro de potasio. Puede llevar a acidosis
metablica hipercloremica.
Iniciar al segundo da de vida.
Requerimientos:
RNPT : 2 4 mEq/kg/dia
RNT : 2 4 mEq/kg/dia
Monitorizar en:
Insuficiencia renal aguda
Insuficiencia cardaca congestiva
Terapia diurtica
MINERALES MAYORES:
El calcio, fsforo y magnesio, son los ms abundantes minerales del cuerpo. Hay una
interrelacin estrecha entre ellos en el metabolismo, la formacin de tejido estructural y
funciones.
CALCIO (Ca++):
Casi todo el calcio corporal esta localizado en el hueso. Iniciar inmediatamente al
nacimiento.
Dosis: 1.5 3 mEq/kg/da.
La dosis de calcio debe ajustarse en: neonatos con uso de diurticos, neonatos
osteopenicos.
La dosis requieren incrementarse en: neonatos asfixiados, neonatos hijos de madres
diabticas, RNPT, PEG.
FOSFORO (P):
Interviene POTASIO:
Dosis: 1 2 mEq/kg/da
Importante para la absorcin de glucosa y sntesis de glicgeno por las clulas.
Dar requerimiento como K2HPO4 y completar el faltante como cloruro de potasio.
En neonatos con osteopenia hipofosfatemica dar el 100% como fosfato de potasio.
Fosfato de potasio: K
22 mEq .. 5 cc
4.4 mEq .......... 1 cc
15 mM
3 mM
5 cc
1 cc
Pgina 151
Cloruro de potasio 14.9%

K
2 mEq
1 cc
Cloruro de potasio 20%

K
2.7 mEq
1 cc
CLORO (Cl-):
Presente en el organismo, principalmente como un anion extracelular, aunque las clulas de
la mucosa gstrica productoras de HCl las contienen tambin en cantidades significativas.
Dosis: 2 4 mEq/kg
El aporte de cloro mayor de 6 mEq/kg/da puede producir acidosis metablica
hipercloremica, para evitarlo parte del sodio debe administrarse como acetato.
FOSFORO (P):
Importante en el metabolismo humano. Es un substrato vital para el hueso, y en la
produccin de energa, transporte y liberacin de oxigeno, en la fagocitosis de leucocitos y
resistencia microbiana. El aporte de fsforo es esencial cuando se inicia el aporte de
aminocidos para permitir su incorporacin a la clula junto con las protenas.
Iniciar junto con los aminocidos.
Dosis: 0.5 1.5 mM/kg/da
El calcio y fsforo no pueden ser proporcionados en concentraciones adecuadas para
mantener para mantener la relacin in tero en la misma solucin parenteral debido a que
precipitan. La relacin calcio/fsforo deseada en la NP es 1.7 para promover una optima
mineralizacin sea.
Monitoreo de calcio y fsforo:
Niveles sericos normales de calcio y fsforo
Calciuria menor de 4 mg/kg/dia
Fosfaturia entre 1 y 3 mg/kg/dia.
MAGNESIO (MG++):
Aproximadamente el 60% del magnesio corporal esta firmemente unido AL hueso y el resto
esta en el intracelular. Debido a su baja concentracin serica y a su lenta tasa de
intercambio, los niveles sericos de magnesio no reflejan adecuadamente el contenido de
magnesio corporal toral. El suplemento de magnesio EV esta dirigido a establecer y
mantener concentraciones sericas normales.
Dosis: 0.25 0.5 mEq/kg/da
Dosar el nivel serico de magnesio antes de aadirlo en la solucin de NP, en los hijos de
madres hipertensas o con pre-eclampsia, que recibieron sulfato de magnesio, ya que
se elevan 3 ms veces su valor normal al nacimiento y debido a que la depuracin renal
es pobre en los primeros das de vida, el magnesio de la Nutricin Parenteral puede
acumularse y alcanzar niveles txicos.
REQUERIMIENTO DE MINERALES TRAZAS

Elemento (mcg/kg/da)
RNT
RNPT
Zinc
Cobre
Cromo
Manganeso
Fluor
Yodo
Molibdeno
Selenio
Hierro
250
20
0.2
1
500
1
0.25
2
---
400
20
0.2
1
--1
0.25
2
100 - 200
Pgina 152
Los elementos trazas deben ser aadido a la NP, sobre todo cuando esta es prolongada.
En nuestro medio no existen elementos trazas independientes, es por ello que se
administran una dosis estndar tanto para RNT y RNPT: 0.4 ml/kg/da.
Suspender cobre y manganeso, en casos de colestasis, y selenio, cromo y molibdeno en
insuficiencia renal aguda.
REQUERIMIENTOS DE VITAMINAS
VITAMINA
RNT
RNPT
Vitamina A (UI)
Vitamina D (UI)
Vitamina E (UI)
Vitamina K (g)
Vitamina B6 (g)
Vitamina B12 (g)
Vitamina C (mg)
Biotina (g)
Acido flico (g)
Niacina (mg)
Acido pantotnico (mg)
Riboflavina (g)
Tiamina (g)
2300
400
7
200
1000
1
80
20
140
17
5
1400
1200
700 1500
400
7
200
1000
1
80
20
140
17
5
150 200
200 - 350
Debe ser administrada como soluciones multivitaminicas peditricas que contienen

vitaminas liposolubles e hidrosolubles.
La dosis estndar es de 2 ml/kg/da de multivitaminico peditrico y como mximo 5
ml/da.
Las vitaminas liposolubles pueden adsorberse en la bolsa y en lnea de entrega; un 80%
de la vitamina A administrada se puede perder por adsorcin. Muchas de las vitaminas
pueden alterarse cuando se exponen a la luz, oxigeno y calor.
La vitamina K se debe administrar cada 7 das, en caso de no inicio de alimentacin
enteral o si se usan antibiticos de amplio espectro en forma prolongada (mas de 8 das).
Dosis:
RNT : 0.2 mg/kg/da, y
RNPT : 0.08 mg/kg/da.
VIAS DE ADMINISTRACION DE LA NUTRICION PARENTERAL

1.
VENAS PERIFRICAS:
Concentracin mxima de dextrosa: 12.5%
Osmolaridad de la solucin entre 300 900 mOsm.
Duracin de la nutricin parenteral: < 2 semanas
Complicaciones: poco frecuentes
Concentracin mxima de aminocidos: < 3%
2.
VENAS CENTRALES:
Concentracin mxima de dextrosa: 35%
Osmolaridad mayor de 900 mOsm.
Duracin de la nutricin parenteral: > 2 semanas
Complicacin mas importante: sepsis
Pgina 153
ESQUEMA DE NUTRICION PARENTERAL EN EL RECIEN NACIDO

Da
Dextrosa
Protenas
(gr/Kg/dia)
Lpidos
(gr/Kg/dia)
1
2
Si
Si
1.5
2
0
1.5
3
4
5
6
7
Si
Si
Si
Si
Si
2.5
3
3.5
3.5 4
3.5
2
2.5
3
3
3
Electrolitos
(mEq/Kg/da)
Calcio
mEq/Kg/da)
Fsforo
(mM/Kg/da)
Magnesio
(mEq/Kg/da)
Trazas
(cc/Kg/d)
Vitaminas
(cc/Kg/d)
Volumen
(ml/Kg/da)
No
13
Idem
0.5 1
0.5 1
0.25 0.5
0.25 0.5
No
0.4
1.5
1.5
75
85
Idem
Idem
Idem
Idem
Idem
Idem
Idem
Idem
Idem
Idem
Idem
Idem
Idem
Idem
Idem
Idem
Idem
Idem
Idem
Idem
Idem
Idem
Idem
Idem
Idem
95
105
115
125
135
Na+
2-4
Idem
Idem
Idem
Idem
Idem
K+
1-2
Idem
Idem
Idem
Idem
Idem
Instituto Nacional Materno Perinatal Maternidad de Lima. RD N 247-DG-INMP-2007
MONITORIZACION DE LA NUTRICION PARENTERAL

Parmetros de Monitoreo
SOMATOMETRIA
Peso
Talla
Circunferencia craneana
PARAMETROS METABOLICOS
Hemoglucotest
Glucosa en orina
Densidad urinaria
Na+, K+, Cl-, Mg+, Ca++
Protenas T y F. Prealbumina
Estado Acido-Base
BUN
Hematocrito
BT y F, FA, TGO, TGP
Trigliceridos
PARAMETROS CLINICOS
Actividad
Temperatura
Biometria hematica
Primera Semana
Despus de 1 semana
Diario
Semanal
Semanal
Diario
Semanal
Semanal
Diario
Con cada cambio
Con cada cambio
2 veces/semana
Semanal
Diario
2 veces/semana
2 veces/semana
Semanal
2 veces/semana
Diario
Diario
Diario
Semanal
Semanal
Semanal
Semanal
Semanal
Semanal
Seminal
Diario
Diario
Cuando sea indicado
Diario
Diario
Cuando sea indicado
Relacin caloras no proteicas por gramo de nitrgeno: 150 200

Densidad energtica:
1 gr. Protenas: 4 calorias; 1 gr. Lpidos: 9 calorias; 1 gr. Glucosa: 3.4 calorias
VIG = (gramo de Glucosa/kg/dia) x 0.7
RELACION CALORIAS NO PROTEICAS POR GRAMO DE NITROGENO: Esta relacin
debe estar idealmente entre 150 200 caloras no proteicas por gramo de nitrgeno.
En los pacientes que se encuentran crticamente enfermos, en Cuidados Intensivos, es
difcil alcanzar estos valores y por lo general estn por debajo de 100.
(Wilson Daza Carreo. Manual prctico de nutricin parenteral en pediatra. Editorial Mdica
Panamericana. Impreso en Colombia. 2002; p: 35).
Relacin Calorias No Proteicas/ gramo Nitrogeno Proteico = Cal (glucosa/kg/d) + Cal(lpidos/kg/d)
gramos Proteinas/kg/d
6.25
1gramo de SAL (ClNa)
17.2 mEq Na+
Pgina 154
BALANCE NITROGENADO
Wilson Daza Carreo. Manual prctico de nutricin parenteral en pediatra. Editorial Mdica Panamericana. Impreso en
Colombia. 2002; p: 91.
El clculo de este parmetro es til en la evaluacin del metabolismo proteico individual,

pero se ha usado especialmente en estudios de investigacin para determinar los
requerimientos de protena y calidad de protena. Este clculo compara rpidamente la
ingesta de nitrgeno en la alimentacin versus las perdidas fecales y urinarias. Entonces el
balance de nitrgeno se refiere a a la diferencia entre ingesta y excrecin de nitrgeno
en un periodo de 24 horas, as:
Balance N = gramos de protenas ingeridas - Perdidas N (orina, heces y tegumentos)
6.25
Perdida de Nitrgeno = Nitrogeno Ureico Urinario + 4, o
Perdida de Nitrgeno = (Nitrogeno Ureico Urinario x 1.25) + 2.5
En caso de balance nitrogenado positivo, en anabolismo proteico supera al catabolismo y
existe un aumento neto de masa celular.
Los nios suelen mostrar un balance nitrogenado positivo, lo cual refleja el crecimiento.
Por otro lado, el balance nitrogenado negativo indica predominio del catabolismo
proteico, correlacionado con el estado nutricional y con la patologa de base.
Aproximadamente, el 90% de la perdida diaria de nitrgeno es por la orina y el 70 90%
de ella corresponde a urea. Las perdidas de nitrgeno con las heces varan, no obstante,
en los nios suelen ser inferiores a 1 gramo diario. Las perdidas por los tegumentos (piel,
pelo y uas) oscilan normalmente alrededor de los 200 mg diarios.
ESQUEMA DE NUTRICION PARENTERAL (RNMBP)

DIA
Dextrosa
Protenas
gr/Kg/da
Lpidos
gr/Kg/da
Electrolitos
mEq/Kg/da
1
Si
1
0.5
No
2
Si
1.5
0.5 1
No
3
Si
2.0
1 1.5
Na+ = 3 mEq/Kg/da
4
Si
2.5
1.5 2.0
K+ = 2mEq/Kg/da
5
Si
3.0
2.0 2.5
Idem
6
Si
3.5
2.5 3.0
Idem
UCI Neonatal Neonatologa HNCASE ESSALUD - Arequipa.
Volumen
cc/Kg/da
Oligoelementos
75
85
95
105
115
125
No
No
Si
Si
Si
Si
SUSTANCIA
Concentracin
CANTIDAD/ml
Dosis Diaria/Kg
DEXTROSA
AMINOSTERYL
INFANT
Cloruro de Sodio
Fosfato de potasio
La necesaria
10%
0.1 gr de AA
1 3 (4?) gr/Kg
20%
3 mEq Na+/Kg
2 mEq(K+)
1.35 mM o
42.3 mg (P-)
0.25 0.5 mEq/Kg
0.89
0.45
Sulfato de
Magnsio
Gluconato de
Calcio
3.4 mEq Na+

4.4 mEq/ K+ y
3 mM P- (4 mg)
(1 mM= 3 mg de P-)
1.62 mEq Mg+
0.48 mEq (9 mg) Ca+
(100 mg Gluconato
Ca+)
610 -790 (Gluconato)

54.4 71.15 mg (Ca+)
6.1 a 7.9
Oligoelementos
Multivitaminicos
Segun [ ]
Segun [ ]
LIPOFUNDIN
20%
20%
10%
Volumen
cc/Kg/da
El necesario
Segn edad
0.31
Usual : 0.25
Usual : 0.25
0.2 gr de Lipidos
0.5- 3 (3.5?) gr/Kg
El necesario
RELACION Ca/P
Ideal
Nuestra Formula
Por peso (mg)
1.3 1.7 a 1
1.3 1.7 (6.1 7.9 cc/Kg Gluconato)
Por moles
1.0 1.3 a 1
1.0 1.3 (6.1 7.9 cc/Kg Gluconato)
UCI Neonatal Neonatologa HNCASE ESSALUD - Arequipa.
Pgina 155
Ejemplo: UCI Neonatal Neonatologa HNCASE ESSALUD - Arequipa.

NUTRICION PARENTERAL
Protena
1
1
1.5
1.5
2
2
2
2.5
2.5
3
Lpido
0.5
1
1
1.5
1
1.5
2
2
2.5
2
Carbohidrato
5.73
4.4
7.9
6.6
11.5
10.2
8.8
12.4
11.0
15.9
VIG
4.0
3.1
5.5
4.6
8.0
7.1
6.2
8.7
7.7
11.1
Caloras
28.0
28.0
42
42.0
56.1
56.2
56.0
70.2
69.9
84
Relacin
1/150
1/150
1/150
1/150
1/150
1/150
1/150
1/150
1/150
1/150
Densidad energtica: 1 gr. Protenas: 4 calorias , 1 gr. Lpidos: 9 calorias, 1 gr. Glucosa: 3.4 calorias
VIG= (gramo de Glucosa/kg/dia) x 0.7
Protena
1
1
1.5
1.5
2
2
2
2.5
2.5
3
Lpido
0.5
1
1
1.5
1
1.5
2
2
2.5
2
Carbohidrato
8.0
6.8
11.5
10.2
16.2
14.9
13.5
18.2
16.9
22.9
VIG
5.7
4.8
8.0
7.1
11.3
10.4
9.4
12.7
11.8
16.0
Caloras
35.7
36.0
54.1
54.2
72.1
72.2
72.0
90.0
90.0
107.9
Relacin
1/200
1/200
1/200
1/200
1/200
1/200
1/200
1/200
1/200
1/200
3
2.5
14.6
10.2
84.1
1/150
3
3
13.2
9.2
84.0
1/150
3.5
3
16.8
11.8
98.1
1/150
3.5
3.5
15.4
10.8
97.9
1/150
3
2.5
21.6
15.1
123.0
1/200
3
3
20.3
14.2
108.0
1/200
3.5
3
25
17.5
126
1/200
3.5
3.5
23.7
16.6
126.1
1/200
ESQUEMA DE VIGILANCIA PARA NEONATOS QUE RECIBEN NUTRICION

PARENTERAL TOTAL
Datos a revisar
Frecuencia
Peso
Funcin metablica
Glucosa
Electrolitos
Hematocrito
Calcio
Fsforo
Nitrgeno ureico y creatinina
Magnesio
Bilirrubinas, Protenas, albmina
ALT, ASP
Triglicrido
Densidad urinaria
Glucosuria
ALT: alanina aminotransferasa
ASP: aspartato aminotransferasa
A diario
A diario
A diario
A diario durante 3 dias, luego 2 veces por semana
Dias alternos por una semana, luego semanal
Dos veces por semana, luego semanal
Semanal
Semanal
Semanal
Semanal
Con miccin por una semana, luego por turno
Con miccin por una semana, luego por turno
Rogelio Rodriguez B. Manual de Neonatologia. Mc Graw Hill. 2da Ed 2012; p: 527
CONTRAINDICACIONES DE LA NUTRICION PARENTERAL:

CHOQUE SEPTICO (SHOCK SEPTICO)

El uso de lpidos disminuye la funcin del sistema retculoendotelial, interfiere con la
funcin leucocitaria y disminuye la oxigenacin.
DESEQUILIBRIO HIDROELECTROLITICO Y METABOLICO
La administracin de protenas aumenta la acidosis metablica, pero se observan
niveles normales de glucosa.
HIPERBILIRRUBINEMIA
Se presenta a causa de la unin competitiva de la bilirrubina y cidos grasos con
la albmina, cuando la bilirrubina indirecta se encuentra en zona indefinida de los
nomogramas del doctor Cokington o la directa en 4 mg o ms.
COMPLICACIONES DE LA NUTRICION PARENTERAL:

Las complicaciones que se producen con la NPT son las que se listan a continuacin:
Infecciones: la NPT afecta notoriamente el nivel de IgA, disminuyndola,
aumentando as el riesgo de infeccin y de translocacin bacteriana, incrementando
la sensibilidad para gramnegativos.
A causa del cateterismo, como puede ser extravasacin, trombosis venosa,
embolismo pulmonar.
Pgina 156
Anormalidades metablicas: alteraciones en niveles de glucosa, acidosis

metablica en electrolitos, hiperamonemia
Anormalidades sanguneas: disfuncin plaquetaria y leucocitaria
Colestasis.
LA COLESTASIS se presenta en ms de 50% de neonatos de menos de 1,000 gramos, y
en ms de 10% en RN de trmino. Se considera que el factor ms importante que
contribuye a la colestasis es el ayuno enterico prolongado, que ocasiona atrofia de la
mucosa, reduccin del flujo biliar, alteraciones en la flora intestinal, disminucin del fondo
comn de los cidos biliares e incremento de las relaciones de los cidos litoclico a
tauroclico. Los cambios en el flujo biliar pueden disminuir la capacidad del cuerpo para
excretar productos txicos y contribuir a la estasis de la vescula biliar y formacin de
sedimentos.
Las caractersticas histolgicas varan desde:
Hgado graso hasta cirrosis con estasis biliar marcada,
Inflamacin portal, proliferacin de conductos biliares y
Fibrosis portal.
El rpido restablecimiento de la alimentacin enterica normal se relaciona con la
desaparicin de la colestasis en el plazo de uno a tres meses; por lo general es un
diagnstico de exclusin.
CALCULO DE REQUERIMIENTOS
Sustancia
Presentacin Dosis
Suero
Glucosado 50%
50 gr/100 ml
1 ml = 2 cal
1 gr = 3.4 Kcal
6 14 mg/kg/da
Levamin Normo
8.5%
8.5 gr/100 ml
1 ml = 0.34 cal
1 gr = 4 Kcal
10 gr/100 ml
1 ml = 1.1 cal
1 gr = 9 Kcal
0.5 3 gr/kg/dia
0.53 gr/kg/da
ml = peso x dosis/10 Cal = ml x 1.1
Electrolitos
Hiperton (ClNa)
KCl
K2PO4
3 mEq/ml
4 mEq/ml
185 mg/ml
ml = peso x dosis / 3
ml = peso x dosis /4
Gluconato de calcio
100 mg/ml
Sulfato de magnesio
100 mg/ml
3 4 mEq/kg/da
2 3 mEq/kg/da
100 200
mg/kg/da
100 400
mg/kg/da
50 100
mg/kg/da
0.3 0.5 ml/kg/da
0.5 1ml/100 cc
LT
1 Ud/1 ml
La necesaria
Intralip 10%
Lipofundin 10%
Tracefusin
MVI
Heparina
Agua estril
Formula
ml de glucosa al 50%=
Peso x dosis x 1440 x 2/1000% ml
Glucosado 50% / 2 x 100 / L
Cal/kg =
ml Glucosado 50% x DS x
3.4/peso
ml = peso x dosis x 100/8.5 Cal/ ml x
3.4

ml = peso x dosis
ml = L/100
Rogelio Rodriguez B. Manual de Neonatologia. Mc Graw Hill. 2da Ed 2012; p: 528

Densidad energtica:
1 gr. Protenas: 4 calorias; 1 gr. Lpidos: 9 calorias; 1 gr. Glucosa: 3.4 calorias
VIG = (gramo de Glucosa/kg/dia) x 0.7
RELACION CALORIAS NO PROTEICAS POR GRAMO DE NITROGENO: Esta relacin
debe estar idealmente entre 150 200 caloras no proteicas por gramo de nitrgeno.
Pgina 157
En los pacientes que se encuentran crticamente enfermos, en Cuidados Intensivos, es

difcil alcanzar estos valores y por lo general estn por debajo de 100.
(Wilson Daza Carreo. Manual prctico de nutricin parenteral en pediatra. Editorial Mdica
Panamericana. Impreso en Colombia. 2002; p: 35).
Hay pginas en Internet que ayudan a hacer estos clculos, un ejemplo es:
http://www.rxkinetics.com/tpnosmolcalc.html
POSIBLES COMPLICACIONES DE LA NUTRICON PARENTERAL:

Manual de Neonatologa. 6 ed. Cloherty JP; Eichenwald EC; Stark AR. Wolters Kluwer. Lippincott William &
Wilkins.2008; p: 122-123.
1.- Puede aparecer COLESTASIS, que con ms frecuencia es transitoria que progresiva.
De forma experimental, incluso la NP a corto plazo puede reducir el flujo biliar y la formacin de
sales biliares.
a.
Los factores de riesgo son:
1. Prematuridad
2. Duracin de la administracin de la NP.
3. Duracin del ayuno (la falta de alimentacin enteral tambin produce
impactacion biliar y colestasis)
4. Infeccin
5. Administracin de narcticos
b.
Tratamiento recomendado:
1. Intentar la alimentacin enteral. Incluso mnimas tomas por va enteral
pueden estimular la secrecin biliar.
2. Evitar la sobrealimentacin mediante NP.
3. Puede ser til el empleo de una fuente calrica mixta.
2.- Enfermedad sea metablica: La alimentacin enteral precoz y la utilizacin de la NP
central, con mayores proporciones de calcio y fsforo, han disminuido la incidencia de la
enfermedad sea metablica. Sin embargo, sigue existiendo cuando se utiliza de forma
prolongada la NP en lugar de la nutricin enteral.
3.- Alteraciones metablicas: Desde la introduccin de las actuales soluciones cristalinas
de aminocidos, la aparicin de azoemia, hiperamonemia y acidosis metablica
hipercloremica es poco frecuente. Sin embargo, estas complicaciones pueden ocurrir con
aportes de aminocidos superiores a los 4 g/kg/da.
4.- Alteraciones metablicas relacionadas con la administracin de lpidos:
a. Hiperlipidemia / Hipertrigliceridemia. La incidencia tienen una relacin inversa con
la edad gestacional al nacer y con la edad postnatal. Generalmente es suficiente una
reduccin de corta duracin de la tasa de perfusin de lpidos para normalizar los
niveles sericos por debajo de 200 mg/dl.
b. Hiperbilirrubinemia indirecta. Como los cidos grasos libres pueden, en teora,
desplazar la bilirrubina de los lugares de unin con la albmina, se ha cuestionado el
uso de emulsiones de lpidos durante periodos de hiperbilirrubinemia neonatal. Pero
las investigaciones recientes sugieren que con la administracin de lpidos a tasas de
hasta 3 gr/kg/da es poco probable que se produzca un desplazamiento de la
bilirrubina. Sin embargo, en periodos de hiperbilirrubinemia extrema (p. ej., cuando
es necesaria una exanguinotransfusin) se deben administrar a tasas inferiores a 3
g/kg/da.
c. La sepsis se ha asociado a una disminucin de la actividad la lipoproteinlipasa y una
alteracin del aclaramiento de los triglicridos. Por tanto, durante un episodio de
sepsis, si el nivel de triglicridos es > 150 mg/dl, puede ser necesario limitar
temporalmente la administracin de lpidos a unos 2 g/kg/da.
d. Se contina debatiendo sobre los potenciales efectos adversos de las
emulsiones de lpidos sobre la funcin pulmonar, el riesgo de EPC y la
alteracin de la funcin inmune. Debido a las dudas sobre la toxicidad de los
metabolitos de la peroxidacin lipdica, las emulsiones de lpidos tambin deben
protegerse de la luz ambiental y de las lmparas de fototerapia.
Pgina 158
CONTROVERSIAS ACTUALES:
Manual de Neonatologa. 6 ed. Cloherty JP; Eichenwald EC; Stark AR. Wolters Kluwer. Lippincott William &
Wilkins.2008; p: 123-124.
1. La carnitina facilita el transporte de los cidos grasos de cadena larga al interior de

la mitocondria para su oxidacin. Los nios que precisan NP prolongada (p. ej., > 4
semanas) se recomienda aadir, de forma rutinaria, un complemento de carnitina,
con una dosis inicial de aproximadamente 10-20 mg/kg/da hasta que se pueda
establecer la nutricin enteral.
2. La cistena no es un componente de las soluciones cristalinas de aminocidos
disponibles en la actualidad, ya que es inestable y precipita con el tiempo. Se
recomienda aadir de forma rutinaria complementos de cistena en una proporcin
de aproximadamente 30 mg/g a 40 mg/gramos de protena.
3. La glutamina es un importante sustrato para las clulas del epitelio intestinal y los
linfocitos, pero, debido a su inestabilidad, no es un componente de las soluciones
cristalinas de aminocidos actuales. Estudios recientes no han demostrado que su
adicin a la NP sea til para el recin nacido.
4. La insulina: De forma rutinaria no se aade insulina a la NP. Su uso se debe
sopesar frente al riesgo de producir amplias oscilaciones en los valores sanguneos
de glucosa, adems de los posibles efectos globales de la mayor captacin de
glucosa.
Cuando existe una hiperglucemia intensa o persistente, puede ser til la infusin de
insulina. La administracin de insulina comienza con la perfusin de insulina
regular a una tasa de 0.05 unidades/kg/hora, ajustando la dosis para mantener la
glucemia entre 100 y 200 mg/dl. Una disolucin inicial recomendable es 10
unidades de insulina en 100 ml de liquido (0.1 unidades/ml). Se debe purgar por
completo el sistema IV con la solucin.
5. La vitamina A es importante para el crecimiento y diferenciacin normales de los
tejidos epiteliales, particularmente para el desarrollo y mantenimiento del tejido
epitelial pulmonar. Se sabe que los nios de MBPN tiene escasos depsitos de
vitamina A al nacer, una ingesta enteral minima durante las primeras semanas de
vida, una mala absorcin enteral de la vitamina A y un aporte parenteral poco fiable.
Diversos estudios han sugerido que el aporte complementario con vitamina A
puede disminuir el riesgo de displasia broncopulmonar (DBP).
Actualmente, se recomienda complementar la dieta de los nios con peso al nacer <
1,000 g con 5,000 UI de vitamina A, intramuscular, tres veces a la semana durante
las primeras 4 semanas de vida, comenzando en las primeras 72 horas de vida.
Tabla de conversin de mg y mEq a minimoles o a la inversa

SAL
Magnesio
UNIDAD 1
FACTOR
UNIDAD 2
mg/dl
0.411
mmol/L
mEq/L
0.5
mmol/L
Fsforo (fosfatos)
mg/dl
0.323
mmol/L
mEq/L
0.5
mmol/L
Calcio (elemental)
mg/dl
0.25
mmol/L
mEq/L
0.5
mmol/L
Para convertir Unidad 1 a Unidad 2 multiplquese la cantidad de la Unidad 1 por el Factor.
Para convertir Unidad 2 a Unidad 1 divida la cantidad en Unidad 2 por el Factor.
SAL
Normales en suero
Convertido
Calcio (elemental)
8.8 mg/dl
2.2 mmol/L
10.3 mg/dl
2.58 mmol/L
Magnesio
1.8 mg/dl
0.8 mmol/L
3.0 mg/dl
1.2 mmol/L
Fsforo (fosfato)
2.5 mg/dl
0.8 mmol/L
5.0 mg/dl
1.6 mmol/L
recin nacido. Editorial Distribuna. Bogota-Colombia. 2006. p: 13.
Pgina 159
RECOMENDACIONES DE CALCIO Y FOSFORO SEGN EDAD

RN Prematuro
RN Termino
Pre-escolar y escolar
Adolescente
Calcio mg/kg/da
50 500
300 400
100 200
50 - 100
Fsforo mOsm/kg/da
1 1.5
1 1.5
1
0.5 - 1
Colombia. 2002; p: 34.
EFECTO DE LOS CAMBIOS METABLICOS EN EL CALCIO TOTAL Y EN EL

CALCIO INICO
Calcio total = al calcio ligado a la protena
80% del calcio esta ligado a albmina
pH, disminuye el calcio ligado a la protena srica
pH, aumenta el calcio ligado a la protena srica
Homeostasis del Calcio
Calcio ionizado
Calcio total
cidos aguda
Normal
Acidosis crnica
Normal
Alcalosis aguda
Normal
Alcalosis crnica
Normal
Modificado de Brine E, Ernest JA. Total parenteral nutrition for premature infants. NeoReviews 2004; 4(3): 133-155
recin nacido. Editorial Distribuna. Bogota-Colombia. 2006; p: 44
COMPATIBILIDAD DE MEDICAMENTOS CON NUTRICION PARENTERAL

(La nutricin parenteral debe ser administrada en lo posible por un acceso venoso exclusivo, es decir, sin uso
concomitante con otros medicamentos por la misma va venosa. Pero, se presentan situaciones especiales)
Sin Lpidos
(como un aditivo de la
mezcla)
Sin Lpidos
administrados
en Y /24h
Con Lpidos
(como un aditivo de la
mezcla)
Con Lpidos
administrados en Y
Incompatibles
Compatibles
Compatibles
Incompatibles Compatibles
Incompatibles
Compatibles
Anfotercina B
Cloranfenicol
Aminofilina
Fenitona
Ampicilina
Eritromicina
Aminofilina
Aciclovir
Eritromicina
Cloranfenicol
Cefazolina
Furosemida
Ampicilina
Ganciclovir
Vancomicina
Cimetidina
Cefotaxime
Gentamicina
Gluconato de
Metronidazol
Isoproterenol
Difenhidramina
Ceftazidima
Isoproterenol
calcio
Trimetoprin
Digoxina
Heparina
Cefuroxime
Lidocana
Cefazolina
sulfa
Lidocana
Hidrocortisona
Clindamicina
Metoclopramida
Cefotaxime
Indometacina
Ceftriaxona
Bicarbonato de
Digoxina
Mezlocilina
Ceftazidime
Bicarbonato
Vancomicina
sodio
Dopamina
Morfina
Ceftriaxona
de sodio
Norepinefrina
Dosis
Oxacilina
Cefuroxime
adicionales de
Penicilina G Na
Cimetidina
gluconato de
Pipercilina
Clindamicina
calcio y
Ranitidina
Furosemida
sulfato de
Tobramicina
Gentamicina
magnesio
Heparina
Fenitona
Hidrocortisona
Diazepam
Insulina
Sulfato de
magnesio
Meperidina
Metoclopramida
Morfina
Norepinefrina
Oxacilina
Penicilina G Na
Piperacilina
Ranitina
Ticarcilina
Tobramicina
Modificado de: Ray Duncan MD. Staff Neonatologist. Cedars Sinai Medical Center. Los Angeles. California
Colombia. 2002; p: 79-81.
Pgina 160
INTERPRETACION DE DATOS BIOQUIMICOS QUE COADYUVAN

EN LA VALORACION DEL ESTADO NUTRICIONAL
INDICADOR
Normal
Desnutricin
Leve
Desnutricin
Moderada
Desnutricin
Severa
2.1 2.7
100 150
5 10
800 - 1200
<2.1
<100
<5
<800
Albmina
3.6 5.0
2.8 3.5
Transferrina
200 400
150 200
Prealbmina
20 36
10 15
Recuento total
>2000
1200 - 2000
de linfocitos (mm3)
* Recuento total de linfocitos = % linfocitos x 100
Leucocitos totales
Modificado de: Lifshitz F, Moses-Finch N, Lifshitz JS. How to measure childrens nutrition. En: Lifshitz F, Moses-Finch N, Lifshitz
JS (Eds). The Childrens Nutrition. Boston: Jones and Barlett Pub. 1991: 111.
ESTADO NUTRICIONAL DEL NEONATO

Clasificacin
Peso
Talla
Eutrfico
RCIU Simtrico
RCIU Asimtrico
Longitud baja
Sobrepeso
Macrosmico
Longitud alta
Entre percentiles 10 y 90
Menor o igual percentil 10
Mayor o igual percentil 90
Entre percentil 10 y 90
Fuente: Nio J., Torres S., Chacon M., Martnez O., Reyes M., Carrin B. Valoracin nutricional del Recin Nacido. Lecturas
sobre Nutricin 1998; 5 (2): 38.
DESARROLLO DEL TRACTO GASTRO INTESTINAL

Semanas de
Gestacin
13 - 14
16
18
34
35
38 - 40
Desarrollo del Tracto Gastrointestinal

Movimientos peristlticos desordenados.
Escasa actividad de la lipasa pancretica
Aparece actividad de lactasa (30% de la encontrada a termino)
Coordina succin y deglucin
Los movimientos peristlticos del estomago son ms rpidos.
Coordina succion, deglucion y respiracion
Madurez del tracto gastrointestinal
Pgina 161
MINISTERIO DE SALUD PERU

HOSPITAL III REGIONAL HONORIO DELGADO AREQUIPA
SERVICIO DE CUIDADOS CRITICOS DEL NEONATO
UCIN
SERVICIO:
Dr.
Fecha:
Paciente:
Edad:
PESO:
Diagnostico:
H. Cl.:
Cuna:
PRESCRIPCION
COMPONENTES
Kg peso/da
Total Da
LIQUIDOS (ml)
Volumen total
ml
PROTEINAS (g)
Aminosteril infant 10%
ml
GLUCOSA (g)
Glucosa. %
ml
CLORURO DE SODIO (mEq)
Cloruro de sodio 20%
ml
CLORURO DE POTASIO (mEq)
Cloruro de potasio 20%
ml
GLUCONATO DE CALCIO (mEq)
Gluconato de calcio 10%
ml
SULFATO DE MAGNESIO (mEq)
Sulfato de magnesio 12.32%
ml
FOSFATO DE POTASIO (mMol)
Fosfato de calcio %
ml
V. T.
Lipovenos 20%
ml
ml
OLIGOELEMENTOS (ml)
VITAMINAS (ml)
AGUA csp
VOLUMEN TOTAL
LIPIDOS (g)
OBSERVACIONES
Firma y sello del Farmacutico
*ESTE IMPRESO SE ENTREGARA EN LA UNIDAD DE SOPORTE NUTRICIONAL ARTIFICIAL DEL NEONATO,

DIARIAMENTE ANTES DE LAS 09:00AM
Hospital Nacional Carlos Alberto Seguin Escobedo Neonatologa- UCI Neonatal. ESSALUD Arequipa
Pgina 162
ALIMENTACION ENTERAL MINIMA

DEFINICIN
Es la provisin de leche en cantidades sub nutritivas, menores a 24 ml/Kg/da, para
producir efectos biolgicos en el intestino.
Sinnimos:
Alimentacin trfica
Cebadura gastro intestinal
Alimentacin hipocalrica
Alimentacin temprana
VENTAJAS
Preparacin del Intestino:
Estimula desarrollo de mucosa GI, previene la atrofia de la mucosa intestinal
evitando la translocacin bacteriana y episodios de endotoxemia, inflamacin de la
mucosa o sepsis
Incrementa secrecin hormonas GI
Induce sntesis y liberacin de enzimas digestivas
Madura patrn motor intestinal
Permite colonizacin intestinal normal
Favorece progresin temprana a nutricin completa
Reduce niveles de BT-F/colestasis
Mejora la tolerancia alimenticia y a la glucosa
Menor tiempo para recuperar el peso al nacimiento
Reduce el tiempo de NPT
Disminuye la EMOP
Disminuye los das de requerimiento de O2
Incrementa la maduracin enzimtica
Reduce el tiempo de estancia hospitalaria
No afecta la incidencia de NEC
ALIMENTACIN ENTERAL MINIMA EN EL MBPN (< 1500 gr.)
Cundo iniciar?
Cuando exista evidencia clnica de estabilidad respiratoria, cardiovascular, cidobsica y hematolgica.
La recomendacin actual es iniciar precozmente la alimentacin, desde el primer da
en el prematuro relativamente sano, sin mayores alteraciones perinatales,
independientemente del peso.
Qu volumen y por cunto tiempo?
Volumen
5 10 ml/Kg/da (no > 24 cc/Kg/d)
Duracin
3 - 4 das
Aumentos
10 24 cc/Kg/da
Qu alimento?
Leche humana (ideal)
Leche artificial diluida (1/2 2/3, FPP)
Cmo alimentar?
Sonda intragstrica vs transpilrica
Infusin continua vs intermitente (bolo)
MTODOS
MTODOS
Oral (succin)
Gstrica intermitente (Bolo)
Gstrica continua
INDICACIONES
Prematuro > 1500, > 35 semanas
Prematuro < 1400, < 35 semanas
Desordenes neurolgicos
Taquipnea > 60 /minuto
Distress respiratorio severo
Intolerancia a alimentacin
Intermitente
Pgina 163
INTERMITENTE (bolo)
La alimentacin enteral precoz, con leche materna, usando bolo por sonda, es la que ofrece
mayores ventajas en la alimentacin del prematuro.
Schanler: Pediatrics. Feb. 99
Alimentacin en bolo es mejor tolerada que alimentacin continua y disminuye costos de

equipos de bomba e infusin.
Alimentacin en bolo no afecta duracin de ventilacin mecnica, ni produce mayor
riesgo de apnea ni bradicardia.
Schanler.Pediatrics, Febr.99
CONTINUA
Estudios comparativos no revelan ninguna ventaja clnica al compararlo con alimentacin
por bolo
Lo que s se logra es:
Menor consumo de energa
Se puede aumentar volumen ms rpidamente
ALIMENTACIN ENTERAL MNIMA. Estudios Meta-anlisis Cochrane:

EFICACIA:
-Reduccin das para alcanzar alimentacin completa (2.7 das)
-Reduccin das de rgimen 0 (3.1 das)
-Reduccin das estada hospitalaria
SEGURIDAD:
-No hay efectos discernibles sobre incidencia de NEC
-No hay suficiente nmero de pacientes para opinin concluyente sobre beneficios
NUTRICION ENTERAL EN EL PREMATURO MBPN (< 1500 gr)

Cul es la leche ideal?
Leche humana
madura (trmino)
Leche humana
pre-trmino
Leche humana
pre-trmino fortificada
Frmulas lcteas
pre-trmino
LECHE HUMANA Y PREMATURO

El alimento para los infantes es la leche humana; sta es, con ciertas excepciones, la
nica que debe ser ofrecida a los recin nacidos ms dbiles.
Pierre Budin, 1907. Meymott: On Human Milk. 1868. Blacker: The care and feeding of premature. 1898.
Vanderpoel: American Journal. 1901. Allin: The baby of Chicago. 1911
ALIMENTACION con Leche Humana en MBPN

VENTAJAS:
Calidad proteica
Factores de crecimiento
Bajo contenido de fenilalanina y tirosina
Alto contenido de cistena y taurina
Mejor tolerancia enteral y ms rpido se alcanza alimentacin enteral exclusiva
Menor riesgo de enfermedades atpicas
Estimulacin de maduracin retinal
Mejor desarrollo neurolgico
Estabilidad psicolgica
Eleva defensas inmunolgicas
Facilita vaciamiento gstrico
Facilita crecimiento intestinal (efecto trfico)
Respuestas hormonales ms normales a la alimentacin
Menor carga renal de solutos
Mejora absorcin de grasas, lactosa, zinc, hierro
Disminuye incidencia y severidad NEC
Puede mejorar outcome del desarrollo
Pgina 164
SUPLEMENTOS NUTRICIONALES en Leche Humana, en el MBPN

Deficientes en Leche Humana:
Calcio
Requerimiento de 160 - 200 mg/kg/da
Fsforo
Requerimiento de 80 - 100 mg/kg/da
PREVENIR LA OSTEOPENIA DEL PREMATURO
SUPLEMENTOS NUTRICIONALES EN LACTANCIA MATERNA:
Uso de Fortificantes
Administran suplementos de calcio, fsforo, magnesio, sodio, zinc, as como
ultrafiltrado de protenas de leche materna
En forma lquida o en polvo
Evita inseguridad de la madre
Indicado en el RN menor 1500 g, estable, que recibe 100cc /kg /da VO
La preparacin en polvo 4 sobres por 100 ml Leche Humana le agrega: 1.1 g
protenas, 90 mg calcio, 50 mg fsforo, 0.3 mEq sodio, multivitaminas (Vit. D - 150
UI) con lo cual Leche Humana Fortificada aumenta caloras de 68 a 80.6 y
protenas de 0.9 gr a 1.9 gr/100 ml.
ALIMENTACION ENTERAL EN EL MBPN (<1500 gr.)
Contraindicaciones
Flujo sanguneo intestinal disminuido:
o Hipotensin
o DAP con flujo sanguneo diastlico disminuido
Hipoxia intestinal:
o Asfixia perinatal significativa
o Hipoxia en avance
NO CONTRAINDICA EL INICIO DE NUTRICION ENTERAL MINIMA
VM
Catteres umbilicales
Score de Apgar moderado
Apnea y bradicardia
CPAP
Administracin de drogas vasoactivas o Indometacina
Cantidades pequeas de sangre en el aspirado gstrico o sangre oculta en heces en
ausencia de signos abdominales
COMO CONTINUAR LA ALIMENTACIN ENTERAL?
El beb debe coordinar la succin y deglucin antes de considerar la
alimentacin por succin (32-34 sem)
Si el bebe tiene >1400 gramos se puede intentar el bibern o vasito
Si no puede agarrar el pezn con la boca o se cansa muy rpido se alimenta con
vaso
EL AYUNO..... 24 - 48 H.....DESVENTAJAS ANATMICAS Y FISIOLGICAS:
Reduccin tamao de vellosidades
Prdida de ADN de la mucosa
Reduccin contenido proteico
Disminucin de peso de intestino, pncreas y estmago
Actividad enzimtica disminuida
Permeabilidad de la mucosa a patgenos
Mayor tiempo para establecer la alimentacin enteral
* La atrofia GI y la disfuncin son revertidos siguiendo la introduccin de alimentacin enteral
ALIMENTACION ENTERAL
Con avance
Se plantea que avances de 20 cc/kg/da, no aumentan la incidencia de NEC
Ostertag SG, et al.Early Feeding Does Not Affect the Incidence of Necrotizing Enterocolitis.Pediatrics 1986; 77 (3):275-280.
Se recomienda avanzar 20-25 cc/kg/da.

Un solo estudio sugiere avanzar 35 cc/kg/da.
Rayyis et al. 1999, y esto es posible en prematuros muy estables y ms grandes (> 29-30 sem)
Pgina 165
CUL DEBE SER EL VOLUMEN FINAL DE ALIMENTACIN?

Individualizado segn ganancia de peso, que debe ser 15g/Kg/da (10-25 g/Kg/da)
Si es < 15g/Kg/da incrementar el aporte energtico
Si es > 25g/Kg/da descartar sobrecarga hdrica
Volumen final de alimentacin hasta 170ml/Kg/da y a menos que la ganancia
ponderal sea inadecuada dar LM Fortificada o FPP
RN con CC o DBP dar mximo 150 ml/Kg/da
Los estudios retrospectivos han mostrado que han recibido alimento el 90% de RN
que desarrollaron NEC y que el riesgo de NEC es ms alto en RN cuyos
volmenes de alimento se incrementan a ms de 25 ml/kg/da, los estudios
prospectivos no han mostrado que demorando la iniciacin de alimentacin enteral
se reduce el riesgo de NEC.
Stoll MBJ. Epidemiology of necrotizing enterocolitis. Clin Perinatol 1994; 93:918-923. McKeown RE,
Marsh TD, Amarnath U, y col. Role of delayed feeding and of feeding increments in necrotizing
enterocolitis. J Pediatr 1992; 121:764-770. Berseth CL. Effect of early feeding on maturation of the
prerterm infants small intestine. J Pediatr 1992; 120:947-953.
ALIMENTACION ENTERAL EN EL PREMATURO

Monitoreo Clnico
Medir RG y circunferencia abdominal antes de cada alimento
Examen clnico del abdomen cada 2-4 h
Reemplazar la SOG cada 12-24 h
Registrar frecuencia y consistencia de deposiciones
Chequear deposiciones por presencia de sangre y/o sustancias reductoras
COMPLICACIONES DE LA ALIMENTACIN ENTERAL

GASTROINTESTINALES
- Diarrea
- Clicos
- Flatulencia
- Distensin abdominal
- Nuseas
- Vmitos
- Constipacin
MECNICAS
- Neumona por aspiracin asociada con la
ubicacin inadecuada de la sonda
- Irritacin farngea, otitis, sinusitis
- Irritacin y erosin naso labial, esofgica y
de la mucosa
- Irritacin o escape en los sitios de ostoma
- Obstruccin de la sonda
METABLICAS
- Hiponatremia
- Hiperfosfatemia
- Hipofosfatemia
- Hipercapnia
- Hipokalemia
- Hiperkalemia
EVALUACIN NUTRICIONAL
DIARIAMENTE
- Ingesta de lquidos: enteral y parenteral (cc/Kg/d)
- Ingesta calrica (Kcal)
- Ingesta proteica (gr/Kg/d)
- Peso corporal (gr)
SEMANALMENTE
- Hb, Hto, Rcto. Reticulocitos
- Eletrlitos sricos: Na+, K+, Cl- Calcio, fsforo
- Albmina, Urea, creatinina
CMO ALIMENTAN A LOS PREMATUROS EN EL HNGAI?

PROTOCOLO ALIMENTACION ENTERAL DEL RN-MBPN (< 1500 gr)
Objetivos:
Lograr crecimiento ptimo al ms corto plazo
Prevenir complicaciones en relacin a alimentacin
Disminuir al mximo estancia hospitalaria
Procedimientos:
Edad inicio: 24-48 h vida (an en V.M.)
Tipo de Leche: Leche Humana y/o FPP 7% - 10% - 16%, c/24 48h
Volumen de inicio: 5 25 cc/Kg/da, c/2-3h
Incremento de volumen: 5 10cc/Kg/da, mximo 20cc/Kg/da
VT a alcanzar: 120 180 cc/Kg/da despus de 1 sem de inicio VO
De no lograr incremento de peso en al 3 sem vida ( 15g/Kg/da):Agregamos FORTIFICADOR
a la Leche Humana o alternamos Leche Humana Final con FPP ms aceite
Se suspende NPT cuando aporte enteral alcanza 70 80% de volumen hdrico requerido
Posibilidad uso gastroclisis si RG es > 30% de volumen ofrecido (5h oferta x 1h reposo)
Usamos SOG hasta 34-35 sem EG y peso 1400g
Con peso 1400g RN pasa a Cuidados Intermedios e inicia succin directa y Madre Canguro
Pase de incubadora a cuna con 1600g. Protocolo Madre Canguro
ALTA con 1700g. Canguro hasta por lo menos 2000g
Pgina 166
Suplementos:
Vitaminas A, C, D por VO en 2 sem vida o al suspender NPT

Calcio 150-200mg/Kg/da VO al suspender NPT
Hierro en 2 sem vida: 3mg/Kg/da o 5mg/Kg/da si recibe EPO
Monitoreo:
Ganancia peso: 15g/Kg/da
Ganancia talla:1 cm/sem
PC : 0.5 1 cm/sem
Bioqumico y hematolgico
CONSECUENCIAS DE LA MALNUTRICION NEONATAL
Reduccin de crecimiento: corto y largo plazo
Reduccin de mineralizacin sea
Reduccin maduracin cerebral
Susceptibilidad a enfermedades del adulto
Catch-up del crecimiento

Hayakawa M, Okumura A, Hayakawa F, et al. Nutritional state and growth and functional maduration of the brain
in extremely low birth weigth infants. Pediatrics 2003; 111:991-995
IMPACTO DE MALNUTRICION TEMPRANA A LARGO PLAZO

Lucas A. BMJ. Nov 98.
926 prematuros < 1850 gr. , 1982-1984

Grupo A: No Leche Humana. Grupo B: Leche Humana ms FPP
18 meses: mejor desarrollo en grupo Leche Humana ms FPP
I.Q. a 7 1/2 - 8 aos, superior en Grupo B
PROBLEMAS A FUTURO..........
Programacin de enfermedades como consecuencia de alteraciones nutricionales
y metablicas en etapa perinatal.
Etapas vulnerables.
PEG, mayor predisposicin a diabetes, hipertensin, hiperlipidemia, enfermedad
isqumica.
NUTRICION:
TASA DE CRECIMIENTO (Ganancia de Peso esperada luego de los 10 das de vida)
RNPT 15 20 gr/kg/d
RNT
10 gr/kg/d
REQUERIMIENTOS CALRICOS:
Mantenimiento: 50 75 kcal/kg/d
Ganancia:
o RNT 100 120 kcal/kg/d
o RNPT 115 130 kcal/kg/d
o MBPN 150 kcal/kg/d
METAS PARA LOGRAR OPTIMIZAR LA ALIMENTACION

EN PREMATUROS MENORES DE 1500 gramos
NUTRICION < 1500 gr
Meta
Das para iniciar alimetacion enteral
Das para alcanzar alimentacin total
Das para alcanzar 120 kcal/kg enteral
Das para iniciar alimentacin parenteral
Uso de leche materna fortificada
Frecuencia de ECN
Entre 1 8 das (Ideal 3 das)

Hacia el dia 14 de alimentacin enteral
A los 14 das de alimentacin enteral
Entre las primeras 24 horas
75% de todos los recin nacidos
6% Ideal en < 1500 gr
ngela Hoyos, MD. 2: GUIAS NEONATALES de prctica clnica basada en evidencia. Nutricin enteral del recin nacido
prematuro. Editorial Distribuna. Bogota-Colombia. 2006; p: 36.
Pgina 167
ESQUEMA SUGERIDO POR

HOSPITAL NACIONAL GUILLERMO ALMENARA IRIGOYEN LIMA. ESSALUD
Peso (gr): Das
1
2
3
4
5
6
7
< 1000 gr. Contnuo o

Bolo (ml c/ 2horas)
1
2
3
4
5
68
7 - 10
1001-1250 gr.
Bolo (ml c/ 3horas)
2
4
5
6
78
9 10
12 - 14
1250-1500 gr.
Bolo (ml c/ 3horas)
35
47
6 10
8 15
10 20
12 - 25
15 - 20
PROTOCOLO DE ALIMENTACION ENTERAL

Da
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Intervalo
1 ml/kg
1 ml/kg
2 ml/kg
4 ml/kg
6 ml/kg
9 ml/kg
12 ml/kg
15 ml/kg
18 ml/kg
21 ml/kg
ml/kg/da
Cal/kg/da
FPP 13%*
Cal/kg/da
FPP 16%**
4
8
16
32
48
72
96
120
144
168
2.7
5.4
10.9
21.8
32.8
49.2
65.6
82
98
114
3.3
6.7
13.4
26.9
40
60.5
80.7
100.9
121
142.3
c/6 horas
c/3 horas
c/3 horas
c/3 horas
c/3 horas
c/3 horas
c/3 horas
c/3 horas
c/3 horas
c/3 horas
Instituto Nacional Materno Perinatal Ex Maternida de Lima (RD N 247-DG-INMP-2007)

* 20 cal/onza
** 25 cal/onza
FORMULA MATERNIZADA:
Calorias: (Vol/Kg) (%) (0.051)
Protenas: (Vol/Kg) (%) (0.000144)
FORMULA PARA PREMATURO:
Calorias: (Vol/Kg) (%) (0.049)
Protenas: (Vol/Kg) (%) (0.000144)
PROKINETICOS
ngela Hoyos, MD. 2: GUIAS NEONATALES de prctica clnica basada en evidencia. Nutricin enteral del
recin nacido prematuro. Editorial Distribuna. Bogota-Colombia. 2006; p: 38.
Los prokineticos son medicamentos dados para mejorar la funcin motora

gastrointestinal e incluyen metoclopramida, domperidona, eritromicina y cisapride.
Todos estos medicamentos se han usado empricamente en neonatos prematuros que
tienen dificultades para la alimentacin.
Cada uno regula la funcin motora va mecanismos diferentes. Si estos receptores nerviosos
responsables del efecto fisiolgico estn presentes en el tracto gastrointestinal prematuro o
en que proporcin, se desconoce en la actualidad. Adems, al seleccionar un prokinetico, a
uno le gustara escoger el que solucionara la causa especfica subyacente de la disfuncin.
Desafortunamente, los defectos especficos de transmisin nerviosa y/o la funcin fisiolgica
que produce los problemas de alimentacin vistos en recin nacidos prematuros, no han
sido confirmados.
Se ha demostrado que LA METOCLOPRAMIDA acelera el vaciado gstrico en los neonatos
prematuros; la cisaprida se ha usado en estudios clnicos grandes con resultados mixtos. El
cisapride se debe disminuir en recin nacidos que estn recibiendo otros medicamentos
que se metabolizan via el sistema de citocromo P450; adems, la casa productora ha
dificultado su uso al retirar la forma en jarabe del medicamento.
Pgina 168
LOS NEONATOLOGOS deben estar conscientes de que la metoclopramida puede causar

dikinesia tarda que tiene el potencial para impedir la adquisicin de habilidades
motoras orales. A pesar de estas reservas, los neonatologos probablemente pueden
identificar subgrupos de recin nacidos para quienes un estudio clnico de proquineticos sea
razonable.
RESUMEN DE LA MEJOR PRACTICA CLINICA EN NUTRICION

POSIBILIDAD DE MEJOR PRACTICA
Iniciacin temprana de nutricin enteral refuerza el desarrollo
gastrointestinal, reduce los das necesarios para alcanzar
alimentacin completa y reduce los das de nutricin
parenteral.
Incrementos sistemticos consistentes de volmenes
enterales de 10-20 ml/kg da, una vez se han establecido
alimentos trficos, aumenta el crecimiento y mejora los
resultados en recin nacidos prematuros.
Deben adoptarse acuerdos generales uniformes y definiciones
y guas escritas para suspender la va oral.
La leche materna es el sustrato preferido para iniciar la

alimentacin en los recin nacidos prematuros y
posteriormente continuar con leche materna fortificada.
La iniciacin de la alimentacin parenteral debe hacerse en
cuanto el recin nacido se estabilice mdicamente,
preferentemente dentro de las primeras 24 horas de vida.
La monitoria sistemtica del crecimiento y de la ingesta lleva a
mejores resultados de nutricin y de relacin costo beneficio
para los recin nacidos de muy bajo peso.
Las valoraciones de resultado de la nutricin deben ser un
aspecto integral del manejo mdico del recin nacido
prematuro.
Use los productos enterales apropiados para mantener el
crecimiento y satisfacer necesidades nutrientes del recin
nacido prematuro.
Nivel de
Evidencia*
Nivel 2-5
Referencia
Nivel 2-5
Cochrane,
29,30,99
Nivel 2,3 y
5
58, 102, 170,

235-286,
245, 256258, 262
59, 61, 64,
67
Nivel 1-4
180, 181,
202, 235,
256,257.
Nivel 2, 3 y
5
102, 260,
262
Nivel 2-5
103, 248,
263, 264
Nivel 3-5
257,249,250,
259
Nivel 2-5
103-105
* Muir Gray Classification System (1997):

Nivel 1: Evidencia contundente de por lo menos 1 estudio controlado aleatorizado bien diseado con
revisin sistemtica.
Nivel 2: Evidencia contundente de por lo menos 1 estudio controlado adecuadamente aleatorizado de
tamao adecuado.
Nivel 3: Evidencia de estudios bien diseados sin aleatorizacin que incluye solo grupos, pre y post,
cohorte, serie sincronizada o controles de casos emparejados.
Nivel 4: Evidencia de estudios no experimentales bien diseados, preferentemente de > 1 centro o
grupo de investigacin.
Nivel 5: Opinin de autoridades respetadas, basada en evidencia clnica, estudios descriptivos, o
reportes de comits de expertos.
Listas parciales de referencias.
ngela Hoyos, MD. 2: GUIAS NEONATALES de prctica clnica basada en evidencia. Nutricin Enteral del Recin Nacido
Prematuro. Editorial Distribuna. Bogot-Colombia. 2006; p: 37.
Pgina 169
DESAFIOS EN LA ALIMENTACION ENTERAL DEL PREMATURO

Jaime A. ZEGARRA. Pediatra Neonatologo. Grupo Neonatologa. HNCH Lima
Congreso Sur Peruano de Pediatra Arequipa - Noviembre 2011.
PREVENIR LA DESNUTRICION DEL PREMATURO

SER MS AGRESIVO CON:
Alimentacin durante el internamiento en la UCIN
Vigilar la alimentacin del prematuro que sale de UCIN y del hospital
CUANDO INICIAR?
Desde muy temprano
Por qu?
La protena es una de las fuentes principales de energa en el feto (oxidacin): 3040% de energa procede de la gluconeogenesis
La captacin intrautero excede lo necesario para la acrecion (crecimiento)
Prematuro tiene escasas reservas
Pierde 1% del contenido endgeno de protenas
Prevenir la fase catablica (hasta 23% de la reserva de protena)
Vlaardingerbrock et al. Early Human Development 85 (2009): 691-695.
RAZONES PARA INICIAR AMINOACIDOS

Captacin (uptake) de AA en el feto es alta, en cambio la de carbohidratos y grasas
es baja
Se estima que la captacin en el feto esta entre 3.6 a 4.8 gr/k/d
El metabolismo proteico del prematuro, no es diferente del nio a termino
Dennese SC et al. J Clin Invest 1996; 97(3): 756. Hay WW et el. Pediatrics 1999; 104(6):1360
OTROS EFECTOS
Prematuros < 30 semanas desarrollan dficit de protenas de hasta 23 gramos en las
primeras 5 semanas de vida
Mas de la mitad del dficit ocurre durante la primera semana
Embuton NE et al. Pediatrics 2001; 107(2): 211
EFECTOS DE LA UTILIZACION TEMPRANA DE AMINOACIDOS

Mejor PC al alta y a los 18 meses en los que recibieron 3 gr/k/d en los primeros 5
das*
Menor incidencia de DBP al administrar 4 gr/k/d**
* Poindexter, J Ped 2006. **Porceli Porcel, J. Ped Gastroen Nutri 2002
INICIO DE LA VIA ORAL A TODOS?

El primer da, .Salvo
Pacientes con:
o Shock
o Inestables
o VM con alta demanda de soporte
o Defectos congnitos que lo contradigan
o .. Hisopado de boca
HISOPADO
Consiste en la aplicacin de leche humana fresca, en cantidades mnimas
(hisopo); mucho mejor si es calostro.
Absorcin de inmunomoduladores (citoquinas), mediante tejido linftico (OFALT).
Proveyendo IgA, que previene la translocacin bacteriana.
Impedir la adhesin bacteriana a la mucosa
HISOPADO: CUALES SON LAS RAZONES PARA HACERLO?
Alimentacin tiene efecto trofico sobre el tracto intestinal mediante la secrecin de
hormonas
Es necesario iniciar la colonizacin del intestino con la mejor flora posible (leche
humana, mucho mejor con el calostro)
Es necesario inducir la maduracin intestinal
Retraso se asocia a atrofia del intestino
Pgina 170
ADEMAS
El inicio de la va oral en los primeros 3 das se asocia a mejor ganancia de peso y
menor tiempo en alcanzar FVO (Full Va Oral: 100% VO)
Se habla de la nutricin enteral minima. Es un nutricin supercautelosa: inicia 1020 ml/k/d por 1 semana
Uhing MR Clin Perinatol 36 (2009): 165-167
Somos mas agresivos que ellos (gringos), en 5 a 7 das se alcanza FVO; <
incidencia de NEC
CON QUE EMPEZAMOS
Preferentemente calostro
Se puede utilizar calostro
Mejor, formula para prematuros
Mayora de formulas de 24 cal/onz
Tiene Osm entre 280 300
(Se tiene temor?)
VENTAJAS DEL CALOSTRO
Durante el ultimo trimestre deglutira750 ml/da de liquido amnitico
Factores de crecimiento del mas del doble en peso de la mucosa (3er trimestre)
Induce la produccin de enzimas digestivas
Leche madura no tiene el mismo efecto
Durante el periodo de produccin del calostro la madre abre los canales
paracelulares, lo que permite el pasaje de elementos de alto peso molecular (p.e.
IgA)
Sangild PT Exp Biol Med (Maywood) 2006; 231(11): 1695
CONTIENE ADEMAS
Factores de crecimiento
Oligosacaridos
Adems induce la produccin de enzimas digestivas en el nio
Meir et al. Clin Perinatol 37 (2010)217
INFECCIN
No solo contiene elementos antiinfecciosos:
o IgA secretorio
o Lactoferrina
o Citokina antiinflamatorios
o CD14 soluble
Induce el cierre de canales paracelulares en el nio. Impide el pasaje de bacterias y
toxinas
CALOSTRO Y PREMATURIDAD
La produccin de estos productos, ser mayor cuanto menor sea la edad gestacional *
En caso de un parto prematuro la produccin de calostro se extiende en horas o incluso **
* Meir et al. Clin Perinatol 37 (2010)217. ** Dvorak B et al. Pediatr Research 2003; 54(1):15
FINALMENTE
La flora bacteriana tiene gran relacin con el primer momento que se ofrezca al
paciente (RN)
El intestino tiene un rol que es de gran importancia desde el punto de vista inmunitario
No solo hay que verlo desde un enfoque infeccioso sino desde un punto de vista mas
amplio (alergias)
ENTONCES
Utilizarlo como primera alimentacin (trofica)
Debe respetarse el orden que se obtiene, utilizar el del primer da y luego el del segundo,
etc.
Cuando se obtiene solo gotas, se puede recuperar con agua estril (1 o 2 ml)
No debe ser mezclado con formula o fortificante (efecto deletreo)
Bomba mas expresin manual
Pgina 171
INICIO DE LA VIA ORAL ....

En los primeros 3 das se asocia a mejor ganancia de peso y menor tiempo en alcanzar
FVO (Full Va Oral)
ADEMAS TOMAR EN CUENTA
Succin no nutritiva, utilizando dedo en lugar de chupn. Disminuye tiempo de
internamiento
Pinelli J. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2011 isue 10
TEMORES
NEC
Residuo gastrico
Temor a incrementar los volumenes
Lneas arteriales
Inotropicos
Medicacin (ibuprofeno)
NEC
Incidencia alrededor del 5%
Ocurre entre la 2da y 3ra semana
Colonizacin controlada vs colonizacin descontrolada
RESIDUOS GASTRICOS
Sern mayor a menor edad gestacional
Duran mas a menor edad gestacional
Motilidad paradjica
Descartarlo no tiene sentido:
o Contiene cidos que cumplen una funcin
o Contiene enzimas que se necesitan
o La aspiracin continua daa la mucosa (residuo porraceo)
No existe una clara correlacin entre RG y NEC
Residuos pequeos en pacientes estables, no deberan ser causa de preocupacin
Demarine S. Nutrition With Human Milk Research and Practice, Medela 2010
CUANDO HACER CASO AL RESIDUO

Si es francamente verdoso (espinaca)
Si es mayor al 50% de lo administrado
Si se acompaa de distensin abdominal
Si se acompaa de inestabilidad vasomotora (hipotensin)
Paciente en MEG
NOSOTROS
Jaime A. ZEGARRA. Pediatra Neonatologo. Grupo Neonatologia. HNCH Lima
Congreso Sur Peruano de Pediatria Arequipa - Noviembre 2011.
Luchando por perder el miedo

Luchando contra las aspiraciones de rutina para ver el residuo gstrico
Porraceo / sacabocado
Seguimos indicaciones de lamina anterior:
o > 50%
o Color oscuro
o Distensin abdominal
o MEG, etc.
INICIO E INCREMENTO DE LA VIA ORAL
Lo usual (pases desarrollados)
o Gran uso de NPT
o Inicio hacia la 2da semana
o Progreso lento
o Nutricin enteral minima
Tendencia a ser mas agresivos
Hanson C et al. Nutr Clin Pract 2011; 26: 614

Pgina 172
NUTRICION ENTERAL MINIMA

Mnimas cantidades (10 a 20 cc/k/d)
Por tiempo prolongado, 7 a 10 das
Lo usual ha sido iniciar la alimentacin cuando el paciente esta estable
Berseth C. Clin Perinatl 1995; 22(1): 195-205
CON QUE INICIAR LA VIA ORAL

Preferentemente leche humana
Riesgo entre formula o FPP es la misma (7.9% vs 13.9%), pero mayor que la leche
humana
NOSOTROS
Iniciamos en el primer o segundo da de vida, excepto crticos:
o Ventilacin
o Shock
Avanzamos 20-30 cc/k/d en intervalos de 12 horas
NEC: 5 casos/4,744 nacimiento (0.10) *
* Estadstica anual 2010.HNCH. Cople J et al. Pediatrics 2004; 114(6): 1597-600
LINEAS ARTERIALES UMBILICALES

Flujo aorta no parece ser afectado por el catter
Existen diversos artculos que no muestran relacin entre CUA y NEC
Uhing M et al. Clin Perinatol 36(2009): 165-176
LINEAS ARTERIALES
Tiffany KT, encuesta:
o 80% alimentacin trofica
o 51% esta de acuerdo en avanzar la va oral
Hay diferentes trabajos que muestran que no tiene relacin con NEC
Troche B, Biol Neonate 1995. Wilson DC, Pediatrics 1997. Tiffany KF, Pediatrics 2003. Clark RH, Pediatrics 2007
NOSOTROS
Todava muy cautelosos
Iniciamos, pero avanzamos con mucho cuidado (10cc/k/d)
CUAL ES LA OPTIMA VELOCIDAD DE CRECIMIENTO?
DILEMA DE:
Ofrecer un nivel adecuado de nutrientes y quedar en riesgo de tener dao neurolgico, o
Darle aporte calrico total y enfrentar el riesgo de que desarrolle enfermedad
cardiovascular
CONSIDERACIONES A TOMAR EN CUENTA:
Rara vez es necesario ofrecer mas de 130 caloras/k (efecto Barker)
El aporte proteico, en rangos recomendados de acuerdo a Edad Gestacional, son
fundamentales para el crecimiento del prematuro (entre 3-4 gr/k/d)
ADEMAS ES NECESARIO
Monitorear diariamente la cantidad de caloras y protenas
Utilizar la CCIU (de Fenton) para vigilar tanto Peso como Talla y Permetro Ceflico
Fenton TR. A new growth chart for preterm babies: Babson and Bendas chart updated with recent data and a
new format. BMC Pediatrics 2003, 3:13.
SISTEMAS INTEGRADOS
Permite que al hacer las evoluciones (notas) automticamente se lleve la cuenta del
balance nutricional del paciente (nio), y en muchos casos proporcionar un grafico de los
ingresos en detalle.
Para nosotros no existe, hacemos el MESTIZAJE.
EN QUE CONSISTE:
Utilizamos formatos
Aplicacin diaria, de acuerdo a gravedad del paciente
Vaciamiento diario y semanal
Pgina 173
EVOLUCION DIARIA
Donde se consigna Balance Hdrico:
o Volumen total y fraccionado
cc/k/d
o Caloras totales y fraccionadas
cal/k/d
o Aporte proteico
gr/k/d
o Aporte de lpidos
gr/k/d
o VIG
mg/k/minuto
o EGRESOS
Se incluyen adems otros datos de inters para la evolucin del paciente:
o Soporte respiratorio
o NPT (AA/ Lpidos)
o Cursos de antibiticos
o Otras drogas utilizadas (ibuprofeno, cafena, etc.)
o Transfusiones
o Otros
EVOLUCION DIARIA
Se realiza cada 12 horas
Incluye espacio para examen fsico
Espacio para apreciacin (medico)
Estos datos se vacan diariamente en la curva de diario y semanalmente en la curva de
crecimiento intrauterino (Fenton).
Fenton TR. A new growth chart for preterm babies: Babson and Bendas chart updated with recent data and a
new format. BMC Pediatrics 2003, 3:13.
DURACIN DE LA RADIOACTIVIDAD EN LA LECHE MATERNA

Istopo
Tiempo recomendado de suspensin de la lactancia
Cobre 64
Galio 67
Indio 111
Yodo 123
Yodo 125
Yodo 131
Radioactividad en la leche hasta las 50 horas

Radioactividad en la leche hasta las 2 semanas
Cantidad muy pequea presente hasta las 20 horas
Radioactividad en la leche hasta por 12 das
Radioactividad en la leche por 2-14 das, dependiendo del estudio; si se
uso para cncer tiroideo, la radioactividad alta puede prolongar la
exposicin al recin nacido
Radioactividad en la leche desde 15 horas hasta 3 das
Sodio radioactivo
Tecnecio-99m (99mTc) y
macroagregados 99 mTc
De Anderson M. Counseling Mathers about breastfeeding and medication use. Federal Practitioner
2002; 19(11): 20-50. The American Academy of Pediatrics Committee on Drug. The transfer of drugs
and other chemicals into human milk. Pediatrics 2001; 108(3): 776-85.
ngela Hoyos. Guas Neonatales de Prctica Clnica Basadas en Evidencia. 4: Lactancia Materna en el Neonato a Trmino.
2006; p: 6.
Medicamentos con efectos adversos

Medicamentos que se deben evitar o
documentados, en los RN alimentados usar con precaucin por problemas
al seno
tericos o falta de datos
MEDICAMENTO
Acebutolol
Atenolol
Aspirina
Clemastina
Alcaloides del cornezuelo de centeno
Litio
Sulfasalazina
MEDICAMENTO
Amiodarona
Clorpromazina
Haloperidol
Cloranfenicol
Clofazimina
Diazepam
Lamotrigina
Metoclopramida
Metronidazol
ngela Hoyos. Guas Neonatales de Prctica Clnica Basadas en Evidencia. 4: Lactancia Materna en el Neonato a Trmino.
2006; p: 7, 8, 9.
Pgina 174
MENINGITIS BACTERIANA AGUDA

Inflamacin aguda de las leptomeninges (aracnoides-piamadre); identificada por alteraciones del
LCR, ms la evidencia de un patgeno bacteriano variable en su incidencia, as como en su clnica
segn la edad del paciente.
A. En USA: Tasa de Incidencia 4,6 a 10 x 100,000 rnv
En pases no desarrollados es particularmente ms alta, y mayor en nios < 1

ao.
La letalidad vara desde 4,5 a 20% y las secuelas desde el 5 a 30% segn la
etiologa bacteriana.
B. ETIOLOGIA:
Grupo Etreo
RN - < 2 m
3m5a
> 5 a.
Agente Etiolgico ms frecuente

Bacilos Gram (-) E. coli, Klebsiella, Enterobacter, Serratia, CitrobacterStreptococcus Grupo B
Stafilococcus auresu/epidermidis
Haemophylus influenzae
Streptococcus penumoniae
Neisseria meningitides
Streptococcus pneumoniae
Neisseria meninigitidis
C. CUADRO CLINICO:
o Variedad de signos y sntomas clnicos en nios es grande y por tanto el ndice de
sospecha debe ser alto.
o No existen signos patognomnicos.
o Factores:
Edad
Duracin de la enfermedad
Respuesta del nio a la infeccin.
Neonatos (predominan los Signos y Sntomas de Sepsis
Neonatal)
o
o
o
o
o
o
o
o
o
Llanto dbil
Irritabilidad
Somnolencia
Succin dbil o ausente
Apnea/Cianosis
Fiebre (50%)
Distres respiratorio
Fontanela abombada
Convulsiones
Lactantes (Variable, Infeccin generalizada, trastornos del

sensorio)
o
o
o
o
o
o
o
o
Letargia
Irritabilidad
Fiebre (90%)
Vmitos
Crisis convulsivas (precoz)
Agitacin
Fontanela abombada
Anorexia
Irritabilidad
Hipotona
Convulsiones
1m 5 m
Irritabilidad
6m - 11m
Alteraciones de Conciencia
Nios mayores (Sndrome Menngeo)

o
o
o
o
o
o
Signos menngeos (Rigidez de nuca, Kernig, Brudzinsky)

Fiebre (90%) (persistente elevada con escalofros)
Cefalea
Vmitos
Alteraciones del sensorio
Convulsiones (tardas)
A cualquier edad las complicaciones encefalopticas o el dao por vasculitis incrementan las
expresiones neurolgicas de la enfermedad.
Pgina 175
Sndrome SIHAD, variable 15% a 88%, mayor riesgo 3 4 das.

Los signos neurolgicos focales tales como hemiparesia, cuadriparesia, parlisis
facial y endoftalmitis ocurren en 15% de los casos.
D. MEDIOS AUXILIARES DE DIAGNOSTICO:
Examen del LCR

COMPONENTE
Aspecto
Presin
Rcto. Celular
Leucocitos
Cel. Predominante
Nios
Normal
Recin
Nacido
Claro / Cristal Claro / Cristal

de Roca
de Roca
< 180 mmH2O < 180 mmH2O
0 - 10
0 - 32
Meningitis
Bacteriana
(b)
Meningitis
Meningitis Bacteriana
Viral
parcialmente
tratada
Elevada
Claro opalescente
Normal
> 1000 (a)
10 500 (d)
PMN
Generalmente
positivo
MN (e)
Turbio
Opalescente
Normal
< 500
PMN o MN
Con frecuencia
Cultivo bacteriano
Negativo
Negativo
Negativo
negativo
Puede ser
Tincin Gram
Normal
Normal
Positiva
Negativa
negativa
Glucosa (mg/dl) (c)
40 80
32 - 120
< 30
> 30 o normal < 30 o normal
Protenas (mg/dl)
20 30
15 - 150
> 100
5 100
> 50
a) Existen meningitis bacterianas con menor celularidad. Incluso puede tener citoqumico de
LCR normal.
b) Est descrita la meningitis bacteriana linfocitaria. Es rara, pero es importante tenerla
presente.
c) Inicialmente en una meningitis viral puede haber predominio de PMN.
d) Puede haber hipoglucorraquia (falso positivo) por tardanza en el procesamiento de la
muestra.
e) Inicialmente en una meningitis viral puede haber predominio de PMN.
Otros Exmenes Auxiliares:

Hemograma, recuento diferencial, recuento de plaquetas.
Glicemia, Urea, Creatinina
Orina: examen completo, densidad especfica
CARACTERISTICAS CEFALORRAQUIDEO EN EL RECIEN NACIDO

NORMALES DEL LQUIDO
COMPOSICION
PROTEINA (mg/dl)
GLUCOSA (mg/dl)
LEUCOCITOS/mm3
POLIMORFONUCLEARES %
MONONUCLEARES %
PREMATURO
65 150
24 63
0 29
0 66
34 - 100
A TERMINO
20 170
34 119
0 32
0 61
39 - 100
Gmez D, Coria J, Insectologa practica en el paciente peditrico. 2003
CARACTERISTICA DEL LQUIDO CEFALORRAQUIDEO EN NIOS

COMPOSICION
NORMAL
MENINGITIS
BACTERIANA
PROTEINA (mg/dl)
10 45
100 500
GLUCOSA (mg/dl)
40 80
< 40
LEUCOCITOS/mm3
0 10
> 1,000
POLIMORFONUCLEARES %
0 35
> 90 %
MONONUCLEARES %
65 - 100
------Banfi A, Enfermedades Infecciosas en Pediatra, 2da ed. 1,999.
MENINGITIS
VIRAL
< 200
> 40
< 500
------> 90 %
MENINGITIS
TUBERCULOSA
> 500
< 50 (75% casos)
< 1,000
> 50% (inicial)
> 80% (tardo)
Pgina 176
Ante la sospecha clnica de ventriculitis con o sin meningitis de inicio; deber
realizarse la demostracin en laboratorio de la alteracin de las caractersticas del LCR, por
lo que es necesario saber los factores de normalidad del lquido cefalorraqudeo.
Valores Normales en el citoqumico de LCR

Semana
Gestacional
Clulas
WBC/mm3
Protenas
mg/dl
Glucosa
mg/dl
26 a 28
29 a 31
32 a 34
35 a 37
38 a 40
6 << 10
5 << 4
4 << 3
6 << 7
9 << 9
85 << 39
54 << 18
55 << 21
56 << 21
44 << 10
177 >> 60
144 >> 40
142 >> 49
109 >> 53
117 >> 33
Rodrguez et al. 90. (el 80% de infantes tuvieron ms de 1 semana de vida)
La interpretacin del LCR en el recin nacido es dificultoso, especialmente para el lmite de

diagnstico cuando se sospecha de meningitis-ventriculitis bacteriana.
Hallazgo de LCR en Recin Nacidos al margen de la meningitis bacteriana

LCR: Citoqumico
RN Trmino
RN Pre-trmino
8
0-32
90
20-170
52
34-119
9
0-29
115
65-150
50
24-63
Glbulos blancos(cel/mm 3)
rango
Protenas(mg/dl)
rango
Glucosa (mg/dl)
rango
Anlisis del Lquido Cefalorraqudeo en Recin Nacidos de alto riesgo sin meningitis
ANLISIS
Leucocitos (clulas/ml)
Numero de nios
Media
Mediana
Desviacin Estndar
Limites
2 desviaciones estndar
% de polimorfonucleares
Protenas (mg/dl)
Numero de nios
Media
Limites
Glucosa (mg/dl)
Numero de nios
Media
Limites
Glucorraquia/glucemia (%)
Numero de nios
Media
Limites
A trmino
Pretrmino
87
8.2
5
7.1
0 32
0 22.4
61.3
30
9.0
6
8.2
0 29
0 25.4
57.2
35
90
20 - 170
17
115
65 150
51
52
34 119
23
50
24 63
51
81
44 - 248
23
74
55 - 105
De Sarff LD, Plat LH, McCraken GH. Cerebrospinal fluid evaluation in neonates: comparison
of high-risk neonates with and without meningitis. J. Pediatrics 1976;88:473
Caractersticas del Examen Histoqumico del Liquido Cefalorraqudeo en neonatos sanos

Protenas (mg/100 ml)
Glucosa (mg/100 ml)
Clulas (numero/mm3)
EDAD (das)
0 10
11 20
21 30
31 50
X
103
85
66
55
DE
49
42
43
20
X
63
54
55
621
DE
23
20
24
22
X
7
4
7
6
DE
7
3
6
5
Tratado de Sande MA, WM, Scheld GH, McCraken y el grupo de estudio acerca de la Meningitis, Pathophysiology of bacterial
meningitis implications for new Management
Strategies, Pediatr Infect Dis 1988;6:1145-1171
Pgina 177
E. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL:
En el Recin Nacido
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Lactantes y Nios
Sepsis
Sndromes Convulsivos:
Edema cerebral
Hemorragia intracraneana
Problemas metablicos
Hipoxia neonatal
Meningismo
Meningitis no purulentas
Meningitis viral
Meningitis Tuberculosa
Tuberculoma
Abscesos cerebrales
Tumores cerebrales
Meningitis mictica
F. MANEJO:
Emergencia Peditrica, ser hospitalizado todo paciente con sospecha o
diagnstico conocido de MEC bacteriana.
Dos pilares fundamentales: Tratamiento de soporte y Terapia antimicrobiana
(especfica).
a.- Manejo de Lquidos:
Si no hay signos de deshidratacin, usar una solucin de mantenimiento:
Dextrosa 5% con 40 - 50 mEq/litro de Na+, 20 mEq/litro de K+ y 20mEq de
Bicarbonato; administrar a razn de 1000 mL/m2/da, los aportes deben ser
suficientes para mantener una PAS 80 mmHg, una diuresis mnima de 500
ml/m2/da y una perfusin cerebral adecuada.
Si hay signos de deshidratacin, corregirla con:
SPE en 8 horas, de acuerdo al dficit estimado y pasar a mantenimiento.
MANEJO DEL SHOCK
Si el paciente se encuentra en estado de Shock, corregirlo, administrar:
ClNa 0,9% 20 ml/Kg en 20 minutos, repetir un volumen igual si persiste el
Shock, si no hay respuesta Probable Shock Sptico, para lo que
necesitar Dopamina.
Es necesario monitorear la posibilidad de SIHAD (especialmente las primeras 48 a
72 horas) determinando peso, balance hdrico estricto y densidad urinaria.
Si se comprueba restringir lquidos 800 ml/m2/da.
b.- Manejo de la HIC:
La complicacin mas seria de la meningitis es la Herniacin Cerebral, como
consecuencia de Edema Cerebral (Coma, Anisocoria, Hipertensin Arterial,
Bradicardia), hay tres formas de manejarla:
Manitol EV (slo en casos severos) 0,5 1g / Kg en infusin en 30 min, slo
repetir si es necesario, no utilizar de rutina.
Hiperventilacin leve asistida (previa intubacin).
Mantener la cabeza elevada a 30 de la cama.
c.- Uso de Esteroides:
Uso fundamentado en reducir el porcentaje de secuelas neurolgicas y auditivas,
pero tambin se ha comprobado eficacia en modular la actividad antiinflamatoria
inducida por las citoquinas:
Dexametasona 0,4 mg/kg cada 12 horas EV por 2 das, 20 a 30 minuntos
antes de la primera dosis del ATB.
d.- Manejo de las Convulsiones:
Convulsiones 20 30%, pueden ser generalizadas o focalizadas. Causas: cerebritis,
edema cerebral, trastornos hidroelectrolticos, coleccin subdural, absceso cerebral y
trombosis vascular.
Para eliminar rpidamente la convulsin, usar:
Diazepam 0,2 0,5 mg/kg/dosis, sin diluir, por va EV lentamente, mximo 10
mg (puede usarse intrarrectal si no se dispone de va EV).
Pgina 178
Luego aadir:
Difenilhidantona o Fenobarbital 15 20 mg/kg (dosis de carga), en infusin
EV lenta y luego de 5 a 7 mg/kg/da repartido cada 12 horas como
mantenimiento.
Si no hay mejora, entonces Anestesia General.
e.- Tratamiento especfico antimicrobiano

Grupo
Etreo
Antimicrobiano
Dosis/kg/da
Frecuencia
RN - < 2m
Ampicilina
+
Gentamicina
Amikacina
o
Ampicilina
+
Cefotaxima
o
Ampicilina
+
Ceftriaxona
150 - 200 mg
Cada 6 hrs (RN c/ 12

hrs)
3m 5 a
>5a
Ampicilina
+
Cloramfenicol
o
Cefotaxima
o
Ceftriaxona
Penicilina G Sdica
+
Cloranfenicol
o
Cefotaxima
o
Ceftriaxona
5 7,5 mg
15 20 mg
Duracin
del
Tratamiento
Cada 8 hrs (RN c/12 hrs)

Cada 12 hrs
14 21 das
100 200 mg
Cada 8 hrs
100 mg
200 mg
Cada 12 hrs
Cada 6 hrs
100 mg
Cada 6 hrs
200 mg
Cada 6 hrs
100 mg
500,000 UI
Cada 12 hrs
Cada 4 hrs
10 14 das
10 14 das
* En casos de complicaciones la terapia puede prolongarse.
Tratamiento Especfico Antimicrobiano
Si el paciente se encuentra en un centro perifrico, ste debe ser referido de

emergencia, transportado en ambulancia acompaado por personal capaz de
atender un paro respiratorio y administrar una 1ra Dosis de Cloramfenicol (50
mg/kg, IM).
El rgimen es amplio y debe cubrir los patgenos probables del grupo de edad
comprometido. Emprico y Precoz.
TRATAMIENTO DE MENINGITIS NEONATAL

Rogelio Rodrguez Bonito. Manual de neonatologa. Mc Graw Hill. 2da edicin.2012; p: 379
Se divide en dos apartados: el control de las condiciones generales del enfermo y el

tratamiento antimicrobiano especfico.
Entre las medidas generales, ocupa un primersimo lugar el tratamiento del edema
cerebral. Para ello debe darse un adecuado soporte ventilatorio, PaCO2 entre 21 y 23 mmHg
y PaO2 entre 90 y 100 mmHg, mecanismo que modifica la presin de perfusin cerebral.
Es muy importante administrar los liquidos a requerimientos basales.
El empleo de esteroides (dexametasona 0.5 mg/kg/da en cuatro dosis durante 3 o 4
das) es aconsejable por su efecto positivo en la disminucin del edema citotoxico y
hemorragia intracraneal, aunque esta medida esta plenamente justificada en nios mayores
con meningitis por Haemophilus influenzae y Strptococcus pneumoniae.
Pgina 179
No se debe olvidar nunca el uso de anticonvulsivos como difenilhidantoinato de sodio o

fenobarbital. Esta indicacin es otra norma en el servicio del Hospital Universitario Dr
Jos Eleuterio Gonzales, considerando que segn las estadsticas de estudios
multicentricos se ha demostrado que 1 de 4 bebs con meningitis tiene convulsiones.
El manejo antibitico inicial sugerido es:
Ampicilina 100-200 mg/kg/da intravenoso (IV) cada 12 horas, ms amikacina 15
mg/kg/da cada 12 horas IV.
Otra opcin puede ser alguna cefalosporina, por ejemplo:
o cefotaxima o ceftazidima, 100 mg/kg/da, IV
o ceftriaxona, 50 mg/kg/da, IV o
o vancomicina, 30 mg/kg/da, IV
Asociado al aminoglucosido.
La duracin del tratamiento en la meningitis es como minimo de:
14 das para grampositivos y
21 das para gramnegativos.
En ocasiones se valora el uso de plasma o de inmunoglobulina.
Es imporante administrar protectores de la mucosa gstrica, ranitidina 1 mg/kg/dosis cada
12 horas.
(Rogelio Rodrguez Bonito. Manual de neonatologa. Mc Graw Hill. 2da edicin.2012; p: 379)
f.- Seguimiento, complicaciones:

LCR Residual:
o Protenas < 100
o Glucosa 30
o Leucocitos < 300 (150 300)
o Polimorfonucleares 25
o Mononucleares 90
LCR: Peligro, alarma
o Protenas 1,000 mg
o Glucosa 10
o Leucocitos > 10,000
1) Evolucin , Alta y Seguimiento:
Evaluar la condicin clnica cada 24 horas (estado de conciencia). Un deterioro
del estado de conciencia puede deberse a:
o Tratamiento inadecuado (dosis insuficientes).
o Alteraciones
hidroelectrolticas
(hiponatremia,
sobrehidratacin,
deshidratacin)
o Aparicin de complicaciones.
La evolucin se va a relacionar:
o Edad
o Intervalo transcurrido desde el comienzo del cuadro infeccioso e inicio de la
terapia
o Agente causal
o Inculo bacteriano (virulencia)
o Capacidad de respuesta inmunolgica del husped.
Lo habitual es que en 2 a 4 das mejoren o desaparezcan los signos
neurolgicos iniciales.
La fiebre puede persistir, por lo general se normaliza antes del 7 da.
Considerar el alta cuando el paciente se muestre alerta y tolere la va oral.
Control de los pacientes al egresar:
o Pruebas auditivas 2 meses despus.
o Evaluacin oftalmolgica y psicomtrica.
o Seguimiento neurolgico a las 6 semanas, 3 meses, 1 ao y luego cada 2
aos.
Pgina 180
2) Pronstico:
Factores de Riesgo para mortalidad:
Edad menor de 6 meses
Diagnstico tardo
Escasa o nula respuesta inflamatoria
Factores de Riesgo para dao neurolgico:
Dficit neurolgico focal a la admisin.
Menores de 1 ao de edad.
Convulsiones por ms de 4 das.
Protenas en LCR > 1000 mg/dl
Rcto Celular LCR > 10000 cl/mm3
3) Complicaciones y Secuelas:
Inmediatas
Shock endotxico, CID
Edema cerebral grave con riesgo de enclavamiento
Convulsiones persistentes
Mediatas
Derrame o empiema subdural
Hidrocefalia
Dao cerebral con secuelas (motoras, del aprendizaje, visuales, auditivas,
convulsiones persistentes y trastornos del lenguaje y de conducta).
COMPLICACIONES DE MENINGITIS NEONATAL: por lo general son de tipo neurolgico:
Rogelio Rodrguez Bonito. Manual de neonatologa. Mc Graw Hill. 2da edicin.2012; p: 379
Tempranas como encefalitis, ventriculitis y absceso cerebral,

Tardas, como crisis convulsivas, hidrocefalia, retraso psicomotor, ceguera, sordera,
alteracin del lenguaje, conducta y aprendizaje.
Como resultado de la hipoxia tisular puede desarrollarse leucomalacia con porencefalia;
puede presentarse tambin secrecin inapropiada de hormona antidiurtica y hemorragia
del aparato digestivo. (Rogelio Rodrguez Bonito. Manual de neonatologa. Mc Graw Hill. 2da
edicin.2012; p: 379)
4) Quimioprofilaxis:
Debe realizarse en la meningitis bacteriana por Meningoco y por H. influenzae; para
los contactos estrechos (no ocasionales), con el caso ndice.
Neisseria meningitidis (Meningococo)

Rifampicina
o < 1 mes
o > 1 mes
o Adultos
10 mg/kg/da c/12 horas por 2 das

20 mg/kg/da c/12 horas por 2 das
300 mg c/12 horas por 2 das
Haemophylus influenzae (contactos domiciliarios estrechos, menores de 4 aos)

Rifampicina
ALTERNATIVAS
Ceftriaxona
o nios < 15 aos
o Adultos, gestantes
Ciprofloxacino
o Adultos
20 mg/kg/da
1 dosis diaria por 4 das
125 mg IM (DU)
250 mg IM (DU)
500 mg VO (DU)
5) Inmunizacin:
Forma ms efectiva: Inmunizacin especfica.
Vacuna anti-haemophylus Hib
Vacuna meningoccica monovalente serogrupo A (aplicables a partir de los 3
meses).
Pgina 181
TAMAO DE LA CABEZA NEONATAL

MICROCEFALIA
Microcefalia vera
Infecciones intrauterinas
Malformaciones congnitas
Porencefalia
Craneosinostosis
MACROCEFALIA
Hidrocefalia
Hidranencefalia
Mucopolisacaridosis
Lipoidosis
Colecciones
Quiste aracnoideo
Tipos de Accidente Cerebro Vascular Neonatal

Isqumicos (85-90% del total)
Arterial (70%)
ACV isqumico arterial perinatal
Agudo
Tardo
Venoso (30%)
Infarto venoso periventricular
Trombosis de seno venoso
Hemorrgicos (10-15% del total)
Hemorragia intracerebral
ACV Isqumico Arterial Perinatal.

Presentacin casual en el Feto
FORMA DE PRESENTACION
Porencefalia
Hidranencefalia
Hemihidranencefalia
Encefalopatia multiquistica
Cavidad talamica
VASOS COMPROMETIDOS
Oclusion parcial de ACA, ACM
Oclusion bilateral de ACM
Oclusion unilateral de ACM
Oclusion difusa bilateral
Oclusion de ramas perforantes
Kylan J. Semin Fetal Neonatal Med 2009; 14: 245 - 249
Hemorragia asociada a Trombosis del Seno Venoso

Vena afectada
Vena cerebral interna
Vena basal
Seno sagital superior
Seno transverso
Vena de Labb
Lesin observada
Hemorragia tlamo ventricular
Hemorragia estriado hipocampal
Hemorragia parasagital
Hemorragia cerebelosa o de lbulo
temporal
Hemorragia de lbulo temporal
*TSV: Trombosis del Seno Venoso

Nwosu ME. Pediatr Neurol 2008, 39: 155-61
Pgina 182
ACV Hemorrgico
Presentacin tpica
Encefalopata
Crisis focales
Unilaterales
Etiologa
Trombocitopenia aloinmune
Malformaciones
Predictores identificados
Sufrimiento fetal agudo
Postmadurez
Formas de presentacin
Hemorragia subaracnoidea
Hemorragia intraparenquimal
En nuestro medio
Dficit de vitamina K o factores
Trauma obsttrico
La Presentacin puede ser tambin prenatal
Armstrong Wells J. Pediatrics 2009; 123 (3): 823-828
MALFORMACIONES DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL

DEFECTOS DEL CIERRE TUBO NEURAL
Anencefalia
Encefalocele
Espina bifida oculta
Espina bifida quistica: meningocele, mielomeningocele y quiste dermoide
DEFECTOS EN EL CRECIMIENTO Y DIFERENCIACION DE LOS HEMISFERIOS
Defectos cromosomicos
Holoprosencefalia
Porencefalia e hidranencefalia
Lisencefalia
Polimicrogiria
DEFECTOS DEL DESARROLLO DE LA CIRCULACION DE LIQUIDO
CEFALORRAQUIDEO
Estenosis del acueducto
Malformacin de Dandy Walker
Hidrocefalia comunicante
DEFECTOS EN EL DESARROLLO DEL TALLO DEL ENCEFALO
Sindrome de Moebius
Rogelio Rodrguez Bonito. Manual de Neonatologa. Mc Graw Hill. 2da edicin.2012; p: 485
Pgina 183
DETERMINACIN DE LA EDAD GESTACONAL POR ECOGRAFIA TRANSFONTANELAR
Pgina 184
CONVULSIONES NEONATALES
INCIDENCIA: 0,5% RN trmino - 22% en el prematuro
CAUSAS:
Asfixia perinatal.
Hemorragia intracraneana.
Alteraciones metablicas: hipoglicemia, hipocalcemia, alteraciones electrolticas.
Infecciones intracraneanas (bacterianas-virales- parasitarias).
Malformaciones del SNC.
Sndrome de supresin de drogas y toxicidad por anestsicos locales.
CONVULSIONES NEONATALES
DESDE EL PUNTO DE VISTA PRACTICO
Las primeras 48 72 horas de vida
Secundarias a encefalopata-hipxicoisqumica y
Los trastornos metablicos
Despus de 72 horas de vida

Obedecen a infecciones y
Malformaciones del SNC
R. Rodrguez B. Manual de Neonatologa. 2da edicin. Mc Graw Hill. 2012; p: 458.
LA CAUSA SEGN EDAD DE PRESENTACIN DE LAS CONVULSIONES

Menor de 3 das:
Encefalopatia hipoxico isqumica
Hipoglucemia
Hipocalcemia
Hemorragia intracraneal
Deficiencia de piridoxina.
De 3 a 7 das:
Infeccin intracraneal
Malformacin cerebral
Transtornos metablicos hereditrios
Hipocalcemia.
Mayor de 7 das:
Malformacin cerebral
Trastornos metablicos hereditarios y
Encefalitis viral.
CLINICA:
Las convulsiones neonatales en los prematuros, difieren de las convulsiones en neonatos
de trmino siendo raramente tnico clnicas generalizadas y bien organizadas.
CLASIFICACION:
Sutiles: Ms frecuentes (65%) y se presentan como una o varias de las siguientes
manifestaciones:
Fenmenos oculares: Desviacin tnico horizontal de los ojos con o sin nistagmus
/ Apertura ocular sostenida con fijacin ocular / Parpadeos.
Movimientos orales: bucales, linguales, saboreo.
Movimientos de extremidades: pedaleo, boxeo.
Fenmenos Autonmicos: hipertensin arterial, taquipnea, bradicardia,
taquicardia, fenmenos vasomotores cutneos, salivacin y cambio en las
pupilas.
Apneas: especialmente en RN de trmino.
Pgina 185
Clnicas: Son rtmicas, de baja frecuencia (1-3/seg). Su asociacin con el EEG es ms

consistente. Pueden ser:
Focales: Afectan cara, extremidad o tronco. Generalmente ocurren sin
inconciencia.
Multifocales: Ocurren en ms de un sitio, son asincrnicas migratorias.
Tnicas: En su mayora no asociadas con actividad de EEG. Pueden ser:
Focales: es una postura mantenida de una extremidad o postura asimtrica de
tronco y/o cuello.
Generalizadas: Con extensin tnica de ambos miembros superiores e inferiores
(simula postura de descerebracin) y flexin tnica de miembros superiores con
extensin de las inferiores (simula postura de decorticacin), generalmente son
raras en el RN.
Mioclnicas: Asociadas a correlatos EEG, parecidas a las tnicas pero son de mayor
velocidad y tienen predileccin por los msculos flexores. Pueden ser:
Focales y multifocales: son raras.
Generalizadas: son parecidas a los espasmos infantiles de los nios mayores.
RESUMEN: CONVULSIONES NEONATALES
La convulsiones elctricas son aquellas con un patrn convulsivo en EEG sin

ningn correlato clnico (un % importante de las convulsiones neonatales son
subclnicas)
Las convulsiones clnicas que tienen un correlato elctrico consistente (o firma, o
patrn o sello en el EEG), son las de fisiopatologa epilptica
Las convulsiones clnicas de fisiopatologa no epilptica son aquellas que NO
tienen correlato elctrico consistente en el EEG.
Sola A. Cuidados Neonatales. Edimed. 2011; p: 1076.
EN RESUMEN: CONVULSIONES NEONATALES

1. Hay movimientos neonatales que no son convulsiones
2. Hay movimientos convulsivos caractersticos que adems tienen una correlacin
en el EEG
3. Hay movimientos convulsivos caractersticos que no tienen correlacin en el EEG
4. Hay convulsiones neonatales sin movimientos neonatales caractersticos como:
a) Manifestaciones autonmicas y
b) Convulsiones elctricas pero sin ninguna manifestacin clnica
CONVULSIONES NEONATALES: Aspectos que nos pueden ayudar a distinguir

1. Las convulsiones epilpticas verdaderas raras veces son sensibles a estmulos.
2. Las convulsiones epilpticas no pueden ser abolidas por la sujecin o por el cambio
de posicin del nio.
3. Las convulsiones epilpticas se acompaan de cambios vegetativos o fenmenos
oculares.
DIAGNOSTICO:
Anamnesis pre y post natal.

Examen clnico cuidadoso.
Laboratorio:
Glicemia, calcemia, fosfemia, magnesemia. Otros, segn sospecha clnica. Ej: PL.
Ecografa cerebral, TAC cerebral.
EEG: No es infalible; pero si til para cuantificar las convulsiones sutiles o si el RN
est paralizado y no se ven las convulsiones. Tambin es til su seguimiento para
llegar a determinar el pronstico en el RN principalmente en el de trmino.
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MANEJO:
1.- Medidas generales:
Terapia urgente.
Establecer va venosa.
Asegurar ventilacin y perfusin adecuadas.
Fundamental determinar etiologa para tratamiento adecuado.
Descartar trastornos metablicos frecuentes (glucosa, calcio, magnesio).
2.- Drogas anticonvulsivantes:
Fenobarbital: Dosis de carga: 20 mg/kg EV en 10 a 15 minutos. Si no ceden se repiten en

dosis de 10 mg/kg EV por un mximo de dos dosis hasta un total de 40 mg/kg. Si persisten
se debe administrar :
Fenitona: Dosis de 20 mg/kg a un 1 mg/kg/EV x min que se pueden repetir cada 15-30
minutos hasta alcanzar un mximo de 40 mg/kg acumulados. Si no ceden se debe intentar
con:
Midazolam: Dosis de carga de 0,02 a 0,1 mg/Kg EV y seguir con 0,06 a 0,4 mg/kg/hora.
3.-Tratamiento especifico:
Glucosa al 10%: 2 ml/kg/EV.

Gluconato de Calcio 10%: 2 ml/kg/EV lento.
Sulfato de magnesio 25 %: 0.4 cc/kg/IM o bolo EV de 0,1 cc/kg a pasar en 60 min.
Piridoxina: 50-100 mg/EV.
4.- Terapia de Mantencin:
Glucosa: 6 a 8 mg/kg/minuto en infusin EV. continua.

Fenobarbital: 3-4 mg/kg/da EV. Iniciando 12 horas post dosis de carga.
Fenitona: 3-4 mg/kg/da EV. Iniciando 12 horas post dosis de carga. No se recomienda
usar por ms de 72 horas.
Gluconato de calcio al 10%: 500 mg/kg/da va oral.
Sulfato de magnesio al 50%: 0.2 ml/kg/da IM.
Piridoxina: 10 mg/kg/da va oral.
MONITOREO DE DROGAS:
Obtener muestras despus de 48 horas de dosis de ataque y controlar niveles

entre los 5 y 10 das de tratamiento.
DURACIN DE LA TERAPIA ANTICONVULSIVANTE:
Variable e individual.
Depende del estado neurolgico del RN al alta y del EEG.
Considerar la causa de la convulsin, recordar que entre un 0 a 25% son
idiopticas.
Convulsiones secundarias a encefalopata hipxico isqumica recurren en un
30%.
Si la causa fue hipocalcemia no tiene recurrencia.
En el perodo neonatal:
o Si examen neurolgico se normaliza, suspender la terapia previa
evaluacin por neurlogo y EEG.
o Si examen neurolgico persiste anormal, considerar etiologa, hacer EEG y
evaluacin por neurlogo. La mayora continua con tratamiento y se
reevala en un mes.
PRONOSTICO DE CONVULSIONES NEONATALES

SEGN LA EDAD GESTACIONAL
Edad Gestacional
Normal
Muerte
Secuelas
De termino (> 2500 g)
60%
19%
21%
Prematuro (< 2500 g)
35%
37%
28%
Prematuro (< 1500 g)
19%
58%
23%
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SEGN LA ENFERMEDAD NEUROLOGICA
Enfermedad neurolgica
Desarrollo normal (%)
Encefalopata hipxico isqumica
50
Hemorragia intraventricular
10
Hemorragia subaracnoidea primaria
90
Hipocalcemia temprana
50
Hipocalcemia tarda
100
Hipoglucemia
50
Meningitis bacteriana
50
Defectos en el desarrollo
0

SEGN EL ELECTROENCEFALOGRAMA
E. E. G.
Secuelas neurolgicas (%)
Normal
< 10
Gravemente anormal *
> 90
Moderadamente anormal
50
* patrn de supresin, marcada supresin de voltaje, silencio electrocerebral
Otros factores pronsticos son:

El tiempo de convulsin
La dificultad para detener la convulsin y
Estado (Status) epilptico.
1gramo de SAL (ClNa) = 17.2 mEq Na+

HIPERTENSION ENDOCRANEANA:
Solucin hipertnica
: ClNa 3%
Dosis (rango de infusin)
: 0.5 1.0 cc/kg/hora
Velocidad mximo de infusin
: 5 mEq Na/kg/hora
1cc ClNa 3%= 0.5 mEq Na

Ejemplo:
W: 5.46 Kg
Velocidad de infusin: 3 cc/h
1 x 3 = 0.549
5.46
Todava en rangos de infusin: 0.5 1.0 cc
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NORMAS DE SEDACION Y ANALGESIA

Esta norma esta basada principalmente en las recomendaciones de La American Academy
of Pediatrics con respecto a la Prevencion y Manejo del Dolor y el Estrs en RN.
(Pediatrics.Vol 105.pp 454-461)
Los recin nacidos no tienen capacidad de verbalizar sus respuesta al dolor, por lo tanto
dependen del personal medico para reconocer las respuestas conductuales y fisiolgicas
asociadas a estmulos dolorosos.
CONCEPTOS BASICOS NECESARIOS PARA PROVEER ADECUADO MANEJO

DEL DOLOR:
1. Componentes neuroanatmicos y neurosensoriales necesarios para transmitir el
estimulo doloroso estn desarrollados en el neonato.
2. Exposicin al dolor prolongado y severo puede asociarse a la mayor morbilidad.
3. Neonatos que han experimentado dolor en unidades de cuidados intensivos neonatal,
tienen respuestas afectivas y conductuales exageradas cuando se someten a estmulos
dolorosos.
4. La severidad del dolor y los efectos de la analgesia se pueden evaluar en el neonato.
5. Recin nacidos con dolor no son fciles de confortar si necesita analgesia.
6. El no observar respuestas conductuales de dolor (llorar, movimientos) no
necesariamente descarta la presencia de dolor.
INSTRUMENTOS PARA MEDIR DOLOR EN EL PERIODO NEONATAL

Varios mtodos que evalan la severidad del dolor han sido ampliamente validados y su
eficacia demostrada. Estos se basan la evaluacin cuantitativa de indicadores de conducta
(eg. Expresin facial, llanto, movimientos corporales) y fisiolgicos (cambios en FC, FR,
saturacin, presin sangunea, tono vagal, sudoracin palmar, niveles de cortisol)
El NIPS, por sus siglas en ingles Neonatal Infantan Pain Scale, es uno de los
instrumentos utilizados para tal fin. A mayor puntaje mayor dolor.
MANEJO DEL DOLOR:

La forma ms efectiva de manejar el dolor es prevenir, limitar o evitar estmulos
fuertes y proveer analgesia.
Medidas tales como estimulacin tctil, chupete, cambios de posicin y
administracin oral de sucrosa son de ayuda en caso de procedimientos menores.
Minimizar procedimientos dolorosos:
o Considere el procedimiento menos doloroso; por ejemplo el practicar
punciones venosas/arteriales, colocar catteres centrales por el personal
mejor entrenado.
o Limite el uso de procedimientos invasivos.
Eleccin del manejo mas adecuado del dolor se debe individualizar basado en el tipo
y severidad del dolor.
La eleccin del agente farmacolgico debe basarse en el conocimiento de sus
propiedades farmacolgicas y farmacodinmicas adems de su demostrada eficacia en
neonatos.
MEDIDAS FARMACOLOGICAS:
1.
ANESTESIA LOCAL:
o Analgesia para procedimientos superficiales se pueden obtener con uso
infiltracin de anestsicos locales.
Lidocana 0.5 2%
Diluir 10: 1.5 con HCO3 al 2/3M (disminuye dolor al inyectar)
Efectos adversos:
Dependen de concentracin plasmtica.
Absorcin aumentada en administracin intrapleural, intraqueal.
Clnica:
Agitacin,
Convulsiones,
Arritmias severas con colapso cardiovascular.
de
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CATEGORIA
2
Sueos en horas
Previas
Expresin facial
Actividad motora
espontnea
Reactividad
Flexin de artejos
y pies
Succin (Digital)
Tono global
Consolable
Contacto visual
(respuesta a la voz)
Postura defensiva
2.
Cero o duracin
menor de 5 minutos
Boca abierta,
ojos firmemente
cerrados,
frente arrugada,
puente nasal o plano
Agitacin continua
Tembloroso,
movimientos clnicos
o Moro espontneo
Marcada y
constante
Ausente
Hipertona persistente
Inconsolable por
ms de 2 minutos
Ausente
Rigidez constante o
postura de flexin
SCORE
1
Duracin entre
5 10 minutos
Mueca,
comisura bucal hacia
abajo,
ojos firmemente
cerrados
Pedaleo o
agitacin intermitente
Reaccin excesiva a
cualquier estimulo
Mayor de
10 minutos
Aspecto de la cara
calmada y relajada
Intermitente
Ausente
Intermitente,
se detiene con llanto
Hipertona intermitente
Tranquilo
despus de 1 minuto
Dificultoso,
intermitente
Rigidez intermitente o
postura de flexin
Vigorosa,
rtmica
Normal
Tranquilo
antes de 1 minuto
Fcil y
Prolongado
Sin rigidez o
postura de flexin
Actividad motora
intermitente
Quieto
OPIOIDES:
o Estn indicados en el tratamiento del dolor producido por procedimientos, como
adyuvante de anestesia general, uso post-quirrgico, y para el tratamiento de
condiciones medicas dolorosas.
o Se puede administrar como bolos o en infusin continua.
Evite la administracin de bolos rpidos.
En administraciones prolongadas prefiera el uso continuo.
o Su administracin requiere monitoreo continuo y adecuado de la ventilacin y del
estatus cardiovascular del recin nacidos, adems de personal entrenado en
reconocer y tratar los efectos adversos de su administracin.
o No existen datos que demuestren ventajas de un opioide sobre otro (morfina vs
fentanyl). La Meperidina, no se recomienda para administracin prolongada.
o Por el efecto de dependencia o tolerancia observado con la administracin
prolongada (dosis total > 2.5 gr/Kg o terapia por ms de 9 das), se recomienda
disminuir la dosis en 10 20% diario, vigilando que el paciente permanece libre
de dolor y de sntomas de dependencia.
En tales casos tambin se puede considerar el uso de metadona oral por su vida
media prolongada.
o Reduzca la dosis total de opioide con el uso concomitante de sedantes tipo
benzodiazepina.
o Efectos adversos observados con el uso de opiceos: hipotensin, bradicardia,
vasodilatacin (generalmente asociados a hipovolemia), depresin respiratoria,
disminucin de la respuesta a hipercapnea (en relacin a dosis), trax en lea
(infusin rpida), aumento de presin intracraneala en presencia de hipercapnea,
miosis, euforia, hipotermia, retencin urinaria, leo paraltico.
o Antdoto: Naloxona en caso de depresin respiratoria y relajante muscular para
el tratamiento del trax en lea. Recuerde que la naloxona debe usarse
cuidadosamente si el paciente ha recibido mas de 4 das de opiceos por lo que
puede precipitar sndrome de abstinencia agudo con convulsiones,
hipertensin, etc.
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DROGAS MS COMUNES PARA EL MANEJO DEL DOLOR EN NEONATOS

DROGA
Morfina
Fentanyl*
Midazolam
DOSIS
VIA
INICIO
DURACION
nica: 0.05 0.1 mg/Kg

IC: 10 15 mcg/Kg/hr
nica: 1 5 mcg/Kg
IC: 1 3 mcg/Kg/hr
IV: 0.05 0.15 mg/Kg
IM: 0.1 0.15 mg/Kg
VO: 0.5 0.75 mg/Kg
IC: 0.01 0.1 mg/Kg/hr
0.05 0.1 mg/Kg
IM, IV,
SC, VO
IV
IM
IV
IM
VO
IV: 5 15 min.
IM: 20 30 min.
3 5 min.
2 3 horas
IV: 3 5 min.
IM: 20 30 min.
VO: 10 30 min.
IV: 2 horas
IM: 15 minutos
VO: 15 30 min.
30 60 minutos
IV, IM
IV: 15 min.
8 12 horas
VO
VO: 30 60 min.
IV: 0.05 0.2 mg/Kg
IV, VO
IV: 15 min.
IV: 4 6 horas
Diazepam
VO: 0.2 0.5 mg/Kg
Rectal
VO: 30 60 min.
VO: 6 8 horas
Sedacin: 25 50 mg/Kg
VO
30 60 min.
6 8 horas
Hidrato de
Hipntico: 75 100 mg/Kg
Rectal
Coral
VO
6 8 horas
Acetaminofen 10 15 mg/Kg
10 mg/Kg
VO
6 8 horas
Ibuprofeno
* Prefiera Infusin Continua (IC), su administracin rpida se asocia con trax rgido.
Lorazepan
ANTIDOTO
Flumazenil
Naloxona
DOSIS
5 10 mcg/Kg (mas 3 mg/dosis)
0.1 mg/Kg
VIA
IV
IV
DURACION
< 60 minutos
30 45 minutos
ESTRATEGIAS RECOMENDADAS PARA EL MANEJO DEL DOLOR

PROCEDIMIENTO
Procedimientos
menores
(Puncin venosa de
taln)
Linea Percutanea
(Silastic)
Insercin de linea
subclavia o
Femoral
Insercin de tubo de
trax
Manejo
Post-Quirrgico
INTERVENCION
Prefiera medidas no farmacolgicas:
Estimulacin tctil
Chupete
Vocalizacin
1. Considere el uso de narcticos
2. Analgesia recomendada:
a) Morfina: 0.05 0.1 mg/Kg/dose IV,
15 minutos antes de la insercin
b) Fentanyl: 1 2 mcg/Kg/dose,
15 minutos antes de la insercin
3. Anestesia Local:
a) Lidocana 1%: 0.1 0.3 ml
infiltrados localmente alrededor del sitio de insercin
Basar tratamiento en evaluacin del dolor
(conducta & fisiolgica)
Analgesia con narcticos, se recomienda para procedimientos
en trax y abdomen.
Infusin Continua se prefiere sobre administracin en bolo
Para el manejo post-operatorio inicial
Dolor de incisin (Ligar DAP, colocar traqueotoma)
1. Analgesia sistmica con narcticos por 48 72 horas
2. Morfina: 0.05 0.1 mg/Kg/dose IV q2 4hr
3. Fentanyl: 2 4 mcg/Kg/dose EV q2 4hr
Procedimientos con manipulacin de rganos
(GI, ciruga de corazn)
1. Analgesia sistmica con narcticos
Analgesia continua por 3 4 das
Disminuya dosis segn tolerancia
2. Analgesia sistmica no narctica despus de suspender
Opioides:
Acetaminofen: 10 -15 mg/Kg/dose VO/PR q6hr prn
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SEDACION:
Agentes sedantes no deben administrarse sin opioides por la falta de propiedades
analgsicas. Puede incrementar el efecto de otros agentes depresivos del SNC.
ABSTINENCIA DE OPIACEOS
Signos y sntomas de la abstinencia de opiceos
W
I
T
H
D
R
A
W
A
L
S
Alerta (wakefulness)
Irritabilidad ,insomnio
Temblores, variacin de la temperatura, taquipnea, movimientos nerviosos(twitching)
Hiperactividad, llanto agudo, hipo, hiperreflexia, hipertona
Diarrea (explosiva), diaforesis, chupeteo desorganizado
Distrs respiratorio (rubmarks), rinorrea, regurgitacin
Apnea, disfuncin autonmica
Pedida de peso (weight)
Alcalosis respiratoria
Lagrimeo (fotofobia), letargia
Convulsiones (sizures), estornudos (sneezing), congestin nasal (stuffy nose),
sudoracin, chupeteo (sucking) no productivo.
ARTRITIS NEONATAL
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL: HALLAZGOS DEL LIQUIDO SINOVIAL
Caracteristicas
Normal
Inflamatorio
Infecciosos
Color
Blanco
Amarillo
Variable
transparente
Turbidez
Claro
Claro o turbio
Turbio
Leucocitos
< 200 mm3
2,000 75,000
> 100,000
% de neutrofilos
< 25%
> 50%
> 75%
Glucosa
Igual a glucemia
< 45 mg/dl
> 45 mg/dl
Cultivo
Negativo
Negativo
Positivo
Rogelio Rodrguez Bonito. Manual de neonatologa. Mc Graw Hill. 2da edicin.2012; p: 445-446
Pgina 192
SEPSIS NEONATAL
Guias de Practica Clinica y Guias de procedimientos. Departamento de Neonatologia. Instituto Nacional Materno
I.- DEFINICIONES
1.1
Definicin:
La sepsis neonatal es un sndrome caracterizado por la presencia de datos
clnicos de infeccin sistmica asociada o no a la recuperacin de un agente
patgeno en sangre durante el primer mes de vida.
1.2
Etiologa:
Sepsis de inicio temprano: Presentacin antes de las 72 horas.
Organismos comunes: Estreptococo grupo B, Escherichia coli, Haemophilus
influenzae (tipo B), Estafilococo coagulasa negativo.
Organismos inusuales: Estafilococo aureus, Neiseria meningitidis,
Estreptococo pneumoniae, Listeria monocytogeneses.
Organismos raros: Klebsiella pneumoniae, Pseudmona aeruginosa,
espcies de Enterobacter, Serratia marcencens, Estreptococo del grupo A.
Sepsis de inicio tardo: Presentacin a partir de las 72 horas.
Estafilococo coagulasa negativo (S. epidermidis)
Escherichia coli
Espcies de Klebsiella
Espcies Enterobacter: proteus, serratia
Espcies de Cndida
Malassezia furfur
Otros organismos entricos
Estafilococo aureus meticilino resistente (MARS)
1.3 Aspectos epidemiolgicos
La incidencia reportada de sepsis neonatal varia desde menos de 1 a 8.1 casos
por 1,000 nacidos vivos.
La frecuencia de sepsis es variable.
En pases desarrollados se estima entre 1 10/1,000 RN vivos.
En el Instituto de Perinatologia de Mxico es de 19/1,000 nacimientos.
II.- FACTORES DE RIESGO
Para infeccin vertical: Producto de la adquisicin de la flora bacteriana in tero o
a partir del canal vaginal. Produce un cuadro clnico de infeccin con factores de
riesgo materno asociados y su mortalidad es elevada alcanzando un 35 55%.
o Corioamnionitis.
o Liquido ftido
o Fiebre materna en el periparto mayor o igual a 38 C.
o RPM > 24 horas
o Trabajo de parto prematuro espontneo.
o Infeccin materna: Sepsis, ITU, colonizacin por Estreptococo del grupo B.
o Hospitalizacin materna mayor de 72 horas.
o Ausencia de CPN.
o Parto contaminado con heces.
Para infeccin nosocomial: Produce un cuadro clnico de infeccin con factores de

riesgo ambiental.
o Prematuridad.
o Bajo peso de nacimiento, en especial los RN < 1,500 gramos.
o Depresin neonatal que requiri reanimacin avanzada.
o Procedimientos invasivos: Acceso venoso central o arterial central o
perifrico, nutricin parenteral, ciruga, ventilacin mecnica, procedimientos
de reanimacin avanzada.
Pgina 193
*FACTORES DE RIESGO
EN EL PARTO / PREPARTO: Se considera indicativo de
infeccin 2 factores mayores o 3 menores:
Mayores
1. RPM > 24 horas
3. Fiebre materna intraparto > 38C
4. Corioamnionitis
5. Taquicardia fetal sostenida > 169 latidos por minuto.
SINTOMAS DE PACIENTES CON

INFECCION
TEMPRANA
AL
NACIMIENTO
Sntomas Clnicos
% RN
Hipertermia
Hipotermia
Distrs respiratorio
Apnea
Menores
De cianosis
1. Fiebre materna intraparto > 37.5C
Ictericia
2. Gemelar
Hepatomegalia
3. Prematuro (< 37 semanas)
Letargia
4. Leucocitosis materna (Leucocitos > 15,000)
Irritabilidad
5. RPM > 12 horas
Anorexia
6. Taquipnea (< 1 hora)
7. Colonizacin materna Streptococcus del grupo B Vmitos
Distensin abdominal
(agalactie)
Diarrea
8. APGAR bajo (< 5 al 1 minuto)
51
15
33
22
24
35
33
25
16
28
25
17
11
9. Peso bajo al nacimiento (< 1,500 gramos)

10. Loquios ftidos.
* Modificado de: http://neonatal.peds.washington.edu/NICU-WEB/ruleout.st
ngela Hoyos, MD. 6: GUIAS NEONATALES de prctica clnica basada en evidencia. Infeccin en el Recin Nacido. Editorial
Distribuna. Bogot-Colombia. 2006; p: 4, 11.
III.- CUADRO CLINICO

El cuadro clnico de sepsis es inespecfico presentndose una serie de alteraciones
de diversa ndoles.
Alteraciones hemodinmicas: Taquicardia, bradicardia, hipotensin, perfusin
tisular disminuida.
Alteraciones respiratorias: Dificultad respiratoria, apnea.
Alteraciones
neurolgicas:
Irritabilidad,
letargia,
sopor,
hipoactividad,
hiporreactividad, hipotona, convulsiones.
Alteraciones digestivas: Intolerancia a la alimentacin, residuo gstrico aumentado,
distensin abdominal, evacuaciones liquidas, hepato-esplenomegalia.
Alteraciones metablicas: Disglicemia, hiponatremia, hipocalcemia, acidosis
metablica, hiperbilirrubinemia.
Alteraciones en la termorregulacin: Inestabilidad trmica, hipotermia o
hipertermia.
Alteraciones drmicas: Petequias, escleroedema.
IV.- DIAGNOSTICO
6.1 Criterios diagnsticos:
El diagnostico se apoya en los factores de riesgo materno (para sepsis vertical) y
ambientales (para la sepsis horizontal), adems de la clnica, las pruebas de
laboratorio y el hemocultivo. Ante la sospecha de sepsis se solicitaran controles
hematolgicos para determinar ndices de infeccin.
Bacteriemia: Aislamiento de grmenes patgenos en ausencia de sntomas o signos
compatibles con sepsis.
Potencialmente infectado: RN con factores de riesgo para desarrollar sepsis
vertical u horizontal.
Sepsis probable: RN con presencia de signos clnicos sugestivos de sepsis, con o
sin factores de riesgo; con laboratorio negativo para sepsis en ausencia de
aislamiento de grmenes en sangre.
Sepsis confirmada: Sepsis probable y aislamiento de germen en sangre.
6.2 Diagnostico diferencial: Dentro de los diagnsticos diferenciales se consideran:
Transtornos metablicos: Acidosis, hipoglicemia, hiponatremia.
Cardiopatias descompensadas: Considerar el PCA sintomtico en prematuros.
Errores congnitos del metabolismo.
Neumotrax.
Pgina 194
V.- EXAMENES AUXILIARES:

PATOLOGIA CLINICA:
Ante la sospecha de sepsis, se debe iniciar un estudio para definir el diagnostico e
iniciar tratamiento oportuno. Las pruebas de laboratorio incluyen pruebas bacteriolgicas
y no bacteriolgicas:
PRUEBAS BACTERIOLOGICAS
PRUEBAS NO BACTERIOLOGICAS
Cultivos:
o Hemocultivo
o Urocultivo
o Cultivo de LCR
Deteccin de antigenos bacterianos:
o Estreptococo grupo B
o Neiseria meningitidis
o H. Influenzae
o Estreptococo pneumoniae
Recuento y formula leucocitaria

o Leucocitos totales
o Neutrfilos totales
o Inmaduros totales
o Relacin I/T
o Relacin I/L
Recuento de plaquetas
Reactantes de fase aguda
o PCR
o Fibringeno
o Procalcitonina
INDICE DE NEUTROFILOS ANORMALES

INDICE
DIAGNOSTICO
EDAD (Horas)
NEUTROFILOS TOTALES
> 5,400
> 14,400
> 12,600
> 9,000
> 5,400
NEUTROFILOS INMADUROS
> 1,200
> 1,440
> 1,280
> 800
> 500
I/T
> 0.16
> 0.13
> 0.12
> 0.10
Los hallazgos asociados con bacteriemia comprobada con cultivo o meningitis son:
Relacin I/T > 0.2
Recuento de bandas > 2,000/mm3
Neutrfilos totales < 1,750/mm3
Leucocitos totales > 25,000/mm3 o < 5,000/mm3
12
24
48
72 a ms
12
24
48
5 da a ms
60
72
5 da a ms
INTERPRETACION DE EXAMENES DE LABORATORIO

Aumento
Aumento de
Duracin
de formas
la relacin
aproximada
Inmaduras
I/T
(horas)
Hipertensin materna
++++
0
+
+
72
Fiebre materna RN sano
0
++
+++
++++
24
> 5 horas de oxitocina
0
++
++
++++
120
Parto traumtico
0
+++
++++
++++
24
Asfixia (APGAR < 6)
+
++
++
+++
24-60
Meconio
0
++++
+++
++
72
Neumotrax
0
++++
++++
++++
24
+++
+
++
++++
120
Convulsiones
0
+++
+++
++++
24
Llanto prolongado (> 3 min.)
0
++++
++++
++++
1
0
++
+++
+++
24
Enfermedad hemoltica
++
++
+++
++
2-28 das
Ciruga
0
++++
++++
+++
24
I/T: Relacin Inmaduros (juveniles + bandas, etc.)/ Total de neutrfilos.
+ 25%, ++ 25-50%, +++ 50-75%, ++++ 75-100%
ngela Hoyos, MD. 6: GUIAS NEONATALES de prctica clnica basada en evidencia. Infeccin en el Recin
Nacido. Editorial Distribuna. Bogot-Colombia. 2006; p: 18.
COMPLICACIONES
NEUTROFILOS TOTALES
Disminucin
Aumento
Pgina 195
HEMOCULTIVO:
Constituye la prueba de oro para el diagnostico de sepsis.
Ante la sospecha de sepsis solicitar dos muestras (especialmente para la sepsis
nosocomial)
previo al uso de ATB. Verificar que obtenga 1 ml de sangre por puncin de dos venas
perifricas distintas.
Una muestra puede obtenerse a travs de un catter arterial umbilical recin instalado.
La positividad de los hemocultivos es variable y su negatividad no excluye la existencia
de sepsis.
En el INMP, la positividad de los hemocultivos alcanza el 20%, siendo los Gram
positivos los grmenes recuperados mas frecuentemente (75%) con predominio de
Staphilococcus epidermitidis.
Entre los grmenes Gran negativos, el agente aislado con mas frecuencia es Klebsiella
pneumonia.
El 87% de los hemocultivos se tornan positivos en 48 horas, aunque persisten en
incubacin por 7 das.
VI.- MANEJO:
6.1
Medidas generales y preventivas:
o Ambiente termico adecuado: temperatura corporal entre 36 y 36.5oC.
o Control de signos vitales: FC, FR, presion arterial, saturacion de O2.
o Aporte hidroelectrolitico
o Prevencion y correccion de alteraciones metablicas.
o Oxigenoterapia segn el caso.
o Balance hdrico condicional.
6.2
Teraputica:
El tratamiento de la sepsis se basa en la alta sospecha clnica y se apoya en
los exmenes auxiliares.
Solicitar los hemocultivos, los que sern cultivados por un periodo de 7 das
antes del inicio del tratamiento antibitico. Una vez iniciados los antibiticos,
solicitar el avance diario de los hemocultivos.
El inicio del tratamiento antibitico esta justificado en los siguientes
casos:
1.
Sepsis probable:
Prematuridad < 32 semanas y antecedentes maternos o perinatales.
RN de muy bajo peso (< 1,500 gramos) y antecedentes maternos o
perinatales.
Antecedente de corioamnionitis o sospecha de ella por presentar al
menos dos de los siguientes signos:
Temperatura materna periparto de 38oC
Taquicardia fetal
Secrecin purulenta por orificio cervical externo
Lquido amnitico ftido.
2.
Sepsis clnica:
Al menos dos de los signos clnicos mencionados y que no pueden ser
explicados por otra causa con al menos un examen de laboratorio
anormal.
3.
Sepsis confirmada:
En hemocultivos positivos a Estafilococo Coagulasa
Negativo; administrar antibiticos por 7 das. Solo si ambos
hemocultivos resultan positivos al mismo germen y con la
misma sensibilidad antibitica.
En hemocultivos positivos a otros grmenes es suficiente
un nico hemocultivo positivo. Para bacilos Gram negativos,
administrar antibiticos durante 10 das y si existiera cultivo de
LCR positivo, continuar el tratamiento de 14 21 das.
Pgina 196
VI.-
Criterios complementarios:
Suspender los antibiticos si la evolucin clnica es favorable, los exmenes
auxiliares no son contributorios para sepsis y los hemocultivos resultan
negativos al tercer da.
En caso de aislar el germen, completar el tratamiento de acuerdo al
antibiograma, con una duracin variable dependiendo del agente aislado.
Al finalizar el tratamiento, solicitar hemograma y PCR.
6.3
Criterios de alta:
Evolucin clnica adecuada
Buena tolerancia oral
Aumento constante de peso
Cumplimiento del tratamiento especifico
6.4
Pronostico: La mortalidad es del orden de un 15 a 30% y depende de la
etiologa especifica, de la precocidad del tratamiento y de la edad gestacional,
siendo la mortalidad mayor en el grupo de prematuros, que en los neonatos
nacidos a termino.
COMPLICACIONES:
Meningoencefalitis
Shock sptico
Abscesos renales, cerebrales, etc.
TERAPIA ANTIMICROBIANA EMPRICA para las infecciones bacterianas neonatales

CUADRO CLINICO
SEPSIS
Inicio temprano
Inicio tardo (reingreso)
Inicio tardo
(hospitalizacin prolongada)
MENINGITIS
Inicio temprano
Inicio tardio
Infeccin de huesos o
articulaciones
Sospecha de infeccin
gastrointestinal
Infeccin por Gram (-)

multirresistentes
Infeccin por hongos
ANTIBIOTICOS
DURACION ESPERADA
Ampicilina + gentamicina o amikacina

Ampcilina + gentamicina
Oxacilina / vancomicina* o dicloxacilina
mas gentamicina o amikacina
7 a 10 dias
7 a 10 dias
10 a 14 das
Ampicilina + gentamicina o cefotaxima

Ampicilina + gentamicina o cefotaxima
Oxacilina o vancomicina*
+ gentamicina o cefotaxima
Clindamicina o metronidazol + aminoglucosido y/o
ceftazidima
Cefepima, meropenen, ciprofloxacina
14 a 21 dias
14 a 21 dias
3 a 6 semanas
Anfoterecina B y/o
Fluconazol
* Infecciones por estafilococos meticilinorresistentes
10 a 21 dias
Uso y duracin restringidas
1 mg/kg/dia
5 a 10 mg/kg/dia IV / VO
Infectologia Neonatal. Gonzales Saldaa, N; Saltigeral Simental,P; Macias Parra, M. Mc Graw Hill. 2da ed. 2006; p:21
REACCION INFLAMATORIA FETAL

Es manifestado por dos o mas de los siguientes datos:
Taquipnea (FR > 60) mas quejido o retraccin o desaturacion.
Inestabilidad trmica (< 36C o > 37.9C
Llenado capilar > de 3 segundos.
Recuento de leucocitos (< 4,000 o > 34,000)
Protena C reactiva > 10 mg/100 ml.
IL-6 IL-8: > 70pg/ml.
PCR para gen 165 rRNA: positivo
SEPSIS: Presencia de reaccin inflamatoria mas sntomas y signos de infeccin
SEPSIS GRAVE: Sepsis complicada con disfuncin de un rgano e hipotensin
CHOQUE SEPTICO: Sepsis grave con hipotensin que requiere apoyo inotropico
SINDROME DE DISFUNCION MULTIORGANICA:

Presencia de falla de mltiples rganos a pesar de medidas de apoyo completas
MUERTE
Conceptos. Pediatric Critical Care Medicine 2005;6(3)
Pgina 197
BACTERIA
INFECION LOCAL
BACTERIEMIA
SEPSIS
Evidencia clnica de infeccin

Hipertermia / hipotermia
Taquicardia
Taquipnea
Anormalidades en el recuento de leucocitos , bandemia
SEPSIS GRAVE
SEPSIS ms:
Cambios agudos mentales
Hipoxemia
Lactacidemia
Hipotension / llenado capilar insuficiente
Respuesta rapida a terapia hidrica parenteral
CHOQUE SEPTICO
(SHOCK SEPTICO)
Sepsis grave + hipotensin o llenado capilar insuficiente

Falta de respuesta en mas de una hora a terapia hdrica parenteral, donde se
requiere el uso de vasopresores
SINDROME DE DISFUNCION MULTIORGANCIA

(MODS)
CUALQUIER COMBINACION DE:
CID
Insuficiencia renal aguda
Insuficiencia heptica aguda
Disfuncin del SNC aguda
SDRA
MUERTE
Terminologa de la sepsis
CID: coagulacin intravascular diseminada
Infectologia Neonatal. Gonzles Saldaa, N; Saltigeral Simental, P; Macas Parra, M. Mc Graw Hill.
2da ed. 2006; p:18
Pgina 198
ESQUEMA FISIOPATOLOGICO HIPOTETICO DE LOS FENOMENOS

QUE OCURREN DURANTE LA SEPSIS NEONATAL
FOCO
INFECCIOSO
Liberacin de
ACTH /
endorfinas
Productos
bacteriano
s
Activacin del
sistema de
coagulacin
Mediadores primarios
(FNT, IL-1, IFN,
otros)
Activacin del
sistema de
complemento
Integracin
Leucocito / endotelio
Estimulacin del
sistema de
calicreina
Mediadores
secundarios (PAF,
eicosanoides,
IL-6, I.-8, etc.)
CHOQUE
Vasodilatacin y
dao endotelial
Sndrome de Disfuncin
Multiorgnica
Estimulacin del
polimorfonuclear
Aumento de
permeabilidad
vascular y dao
endotelial
SDMO
MUERTE
Infectologia Neonatal. Gonzales Saldaa, N; Saltigeral Simental, P; Macias Parra, M. Mc Graw Hill.
2da ed. 2006; p: 16
Pgina 199
Atencin del RNT asintomtico, con factores de riesgo obsttrico:

RPM > 18 a 24 h, sospecha de corioamnionitis, fiebre materna.
RMP: ruptura prematura de membranas; VSG: velocidad de sedimentacin globular; PCR:
protena C reactiva.
Pruebas diagnosticas anormales:
Leucocitos < 5000/mm3 ms de 25000/mm3; I/T > 0.2, PCR > 20 mg/L, VSG >15 mm/h).
Protocolo
completo de
sepsis
(excepto LCR)
Pruebas
diagnosticas
NORMALES
Repetirlas de 8 a 12
horas
ANORMALES
Puncin lumbar
ms antibiticos
NORMALES
OBSERVAR
Hemocultivo y LCR
Cultivo (-) y
LCR normal
Antibitico (ATB)
por 3 das
Cultivo (+) o
LCR anormal
Sepsis: ATB por 7 a

10 dias
Meningitis: ATB por 14
a 21 dias
Infectologia Neonatal. Gonzles Saldaa, N; Saltigeral Simental, P; Macias Parra, M. Mc Graw Hill. 2da ed. 2006;
p: 19
Pgina 200
Atencin del prematuro asintomtico, con factores de riesgo obsttricos:

RPM > 18 a 24 h, sospecha de corioamnionitis, fiebre materna.
RMP: ruptura prematura de membranas.
Leucocitos < 5000 ms de 25000, I/T > 0.2, PCR > 20 mg/L, VSG >15 mm/h
Protocolo completo
de sepsis
(antibiticos)
Pruebas
diagnosticas
ANORMALES
NORMALES
Repetirlas de 8 a
12 h
Normales
Hemocultivo y LCR
Hemocultivo y LCR
Hemocultivo (+) o ()y

LCR normal
Hemocultivo (-) y
LCR normal
ATB: 3 das si luce

bien; 7 das si luce
sptico.
Considerar virus,
hongos (?)
Hemocultivo (+) y
LCR anormal
ATB: 7 a 10 das
Hemocultivo (+) o ()y

LCR anormal
ATB: 14 a 21 das
Sepsis: ATB por 7

a 10 dias
Meningitis: ATB por
14 a 21 dias
p: 20
Pgina 201
Atencin del neonato (a trmino o prematuro) sintomtico, con factores de riesgo:

RMP >18 a 24 h, sospecha de corioamnionitis, fiebre materna.
RPM: ruptura prematura de membranas.
Leucocitos < 5000/mm3 ms de 25000/mm3; I/ T > 0.2, PCR >20 mg/L, VSG >15 mm/h).
Protocolo completo
de sepsis + antibitico
Pruebas diagnosticas
NORMALES
ANORMALES
Repetirlas en 8 a 12 h
Hemocultivo (+) o
LCR anormal
Sepsis: ATB por 7 a 10 dias
Meningitis: ATB por 14 a 21 dias
Hemocultivo (-) y
LCR normal
ATB por 3 das
p: 20
CHF
Cardiopata
ciantica
Hipotermia
Hipoglucemia
Sepsis
Shock
Apnea central
Hipoventilacin central
HIV
Meningitis
Causas de
CIANOSIS
en el Neonato
Policitemia
Metahemoglobinemi
a
PPHH
Hernia diafragmtica
Hipoplsica pulmonar
Atresia de coanas
Neumotorax
SDR
TTRN
Neumona
Aspiracin meconial
Depresin respiratoria por

medicamentos
maternos (p.ej. MgSO4, narcticos)
Pgina 202
Inestabilidad
trmica
Infeccin
Sepsis neonatal
Meningitis
Enterocolitis
necrotizante
Prematuridad
Causas de
APNEA
en el Recin Nacido
Disminucin del
aporte de O2
Hipoxemia
Anemia
Shock
Cortocircuito de
izquierda a
derecha (CAP)
Problemas del
SNC
Asfixia / edema
cerebral
Hemorragia
Convulsiones
Malformaciones
Alteraciones
metablicas
Frmacos
Hipoglucemia
maternos
Hipocalcemia
fetales
Hipernatremia/deshidrataci
n
The
John Hopkins Hospital. Manual Harriet Lane de Pediatria. Jason Robertson; Nicole Shilkofski.
Hiperamonemia
RECOMENDACIONES PARA EL CONTROL DE SEPSIS NOSOCOMIAL EN

UNIDADES NEONATALES
Infectologia Neonatal. Gonzles Saldaa, N; Saltigeral Simental, P; Macias Parra, M. Mc Graw Hill. 2da ed. 2006; p: 22
Lavado de manos
Sistema de vigilancia epidemiolgica
Cambio de corrugados y complementos de los ventiladores cada 24 horas
Cambios de sondas nasogastricas y sitios de venopuncion cada 72 horas
Cambio de catteres vesicales cada 5 a 7 das
Cambio de agua estril en cada turno de 8 horas
Cambio de recipientes del jabn y torundas cada 24 horas
Evitar el hacinamiento y contar con personal adecuado en nmero
Establecer cohortes de pacientes infectados y colonizados
Asignar personal especifico para atencin de neonatos en cohortes
HIGIENE DE MANOS
La estrategia ms simple y de menor costo para disminuir la sepsis nosocomial y la
ms difcil de lograr es la buena higiene de manos. La razn para el lavado de manos es
reducir la microflora residente y la transitoria.
Boyce JM, Rotter ML. Hospital hygiene procedures: areas of consensus and ongoing controversies. Proceedings of the 6 th
International BODE Hygiene Days 7-10 September 2000, Vienna, Austria. J Hosp Infect 2001; 48(Suppl A): S1-S92.
Boyce JM. It is time for action: improving hand higiene in hospitals. Ann Intern Med 1999; 130(2): 153-155.
Ehrenkranz NJ, Sanders CC, Eckert-Schollenberger D, y col. Lack of evidence of efficacy of cohorting nursing personnel in a
neonatal intensive care unit to prevent contact spread of bacteria: an experimental study. Pediatr Infect Dis J 1992; 11(2): 105113.
CDC. Draft Guideline for Hand Hygiene in Healthcare Settings, CDC; 2002, Elsevier: England.
La adherencia con el lavado de manos puede mejorarse reduciendo barreras y

promoviendo activamente esta prctica.
Larson EL, Silberger M, Jakob K, y col. Assessment of alternative hand higiene regimens to improve skin health among
neonatal intensive care unit nurses. Heart Lung 2000; 29(2):136-142.
Pittet D. Improving adherence to hand hygiene practice: a multidisciplinary approach. Emerg Infect Dis 2001; 7(2)234-240.
Las polticas especficas que eliminan el esmalte, las uas largas y artificiales y las joyas
en las manos que propagan la infeccin, pueden ayudar a reducir la frecuencia de infeccin.
Varios estudios han mostrado que epidemias de Pseudomonas han sido asociados
con uas largas y artificiales.
Pgina 203
Foca M, Jakob K, Whittier S y col. Endemic Pseudomonas aeruginosa infection in a neonatal intensive care unit. N Engl J Med
2000; 343(10):695-700.
Mc Neil SA, Foster CL, Hedderwick SA, Kauffman CA. Effect of hand cleansing with antimicrobial soap or alcohol-bases gel on
microbial colonization of artificial fingernails worn by health care workers. Clin Infect Dis 2001; 32(3):367-372.
Tambin se colonizan ms a menudo uas artificiales con microorganismos

patgenos que las uas naturales.
Pottinger J, Burns S, Manske C. Bacterial carriage by artificial versus natural nails. Am J Infect Control 1989; 17(6):340-344.
INFECCIN INTRAHOSPITALARIA NEONATAL

(Univerdidad de Valparaiso Chile- 2010)
DEFINICION:
Son aquellas infecciones adquiridas por contagio dentro del hospital por microorganismos
provenientes de otros nios o del personal de la Unidad de Recin Nacidos.
INFECCIONES NOSOCOMIALES EN EL RECIN NACIDO
Infeccin Nosocomial es aquella condicin sistmica o localizada resultante de
una reaccin adversa a la presencia de un agente infeccioso o sus toxinas, sin
evidencia de que la infeccin estuviese presente al momento de la admisin al
hospital. Secretara de Salud, Mxico.
La prematurez y el bajo peso son las condiciones ms importantes relacionadas con

Infeccin Nosocomial en el RN. El de bajo peso, es el factor ms estudiado.
NOM-026-SSA2-1998. Para la vigilancia epidemiolgica, prevencin y control de las infecciones nosocomiales. Mxico, Diario
Oficial, 30 de marzo de 2000
Centers for Disease Control (CDC). Definitions for nosocomial infections. Am J Infect Control 1988; 6:616-22
Richardson DA. Woman With an Extremely Premature Newborn. JAMA. 2001; 286:1498-1505. 2001; 155:1098-1104
ALGUNOS DATOS:
Menores de 1500 gramos: hasta 56.4% egresos
Mayores de 1500 gramos: 5.3% egresos. (Moor)
25% de admisiones en UCI Neonatal: menores de 1500 g, contribuyeron con el 92%

de los casos
72% de infecciones se concentran en menores de 1000 g. (Zafar)
Los mayores riesgos se relacionan con: Nutricin parenteral, ventilacin mecnica,

catter venoso central y perifrico. (vila)
Moor DL. Nosocomial Infections in Newborn Nurseries and Neonatal Intensive Care Units. En: Hospital Epidemiology and
Infection Control. C. Glen Mayhall. Ed. Williams & Wilkins. 1996
Zafar N, Wallace C, Kieffer P, Schroder P, Schootman M, Hamvas A. Improving Survival of Vulnerable Infants Increases
Neonatal Intensive Care Unit Nosocomial Infection Rate. Arch Ped Adol Med. 2001; 155:1098-1104
Avila-Figueroa C, Goldman DA, Richardson DK Gray JE, Ferrari A, Freeman J. Intravenus lipid
emulsions are the major determinant of coagulase-negative staphylococcal bacteremia in
very low birth weight newborns. Pediatr Infect Dis J, 1998;17:10-17.
Tipos ms frecuentes de Infeccin Nosocomial: Bacteremias y Neumonas.

Menores de 1500 g 25% a 30% desarrollan bacteremia nosocomial (Richardson)
Microorganismos:
Gram positivos:
Estafilococo Coagulasa Negativa (S. epidermidis
S. aureus, y S. haemoliticus).
Gram negativos:
Klebsiella spp, Pseudomonas aeruginosa y E. coli.
Richardson DA. Woman With an Extremely Premature Newborn. JAMA. 2001; 286:1498-1505. 2001; 155:1098-1104
Calil R, Marba STM, von Nowakonski A, Tresoldi AT. Reduction in colonization and nosocomial infection by multiresistant
bacteria in a neonatal unit after institution of educational measures and restriction in the use of cephalosporins. Am J Infect
Control. 2001; 29:133-38
Hervas JA, Ballesteros F, Alomar A, Gil J, Benedi VJ, Alberti S. Increase of Enterobacter in neonatal
sepsis: a twenty-two-year study. Pediatr Infect Dis J, 2001; 20:134-40
PRINCIPIOS GENERALES PARA LA ADQUISICIN DE INFECCIONES EN

NEONATOLOGA
La fuente inicial de colonizacin del neonato es la madre
En sala, los neonatos por s mismos son los mayores reservorios de patgenos
potenciales
Pgina 204
Los rangos de infeccin varan con el nivel de cuidados provistos:

En sala de RN normales: 0.3 a 1.7%
En UCI Neonatal: 3.2% a 39.8% o bien del 5% al 25%
Waggoner-Fountain LA, et al. Infection in the newborn. In Wenzel, RP, editor. Prevention and control of nosocomial
infections,3rd ed, Lippicott-Raven, 1997:1019-1038
Las tasas son influenciadas por:

% de neonatos con bajo peso al nacer
Cantidad de dispositivos usados
Procedimientos quirrgicos
Tipo de infecciones reportadas
Saiman L. Preventing infections in the neonatal intensive care unit. In: Wenzel RP, editor. Prevention and control of nosocomial
infections, 4th ed, Lippincott Williams & Wilkins, 2003: 342-368.
Moore DL. Nosocomial infections in newborn nurseries and neonatal intensive care units. In: Mayhall C. Hospital epidemiology
and infection control, 3rd ed, Lippincott Williams & Wilkins, 2004: 851-884.
CARACTERSTICAS DE LA TRANSMISIN DE LAS INFECCIONES EN SALA

La colonizacin anormal en la UCI Neonatal se presenta por:
Contacto materno limitado
Hospitalizaciones prolongadas
Terapia antibitica
Predominan los bacilos gram negativos
Predominan los microorganismos resistentes
Los neonatos actan como reservorios para la flora endmica de la UCI Neonatal
infections, 4th ed, Lippincott Williams & Wilkins, 2003: 342-368
El modo usual de trasmisin microbiana es el contacto manual.

Los microorganismos son transferidos de un infante a otro en las manos del personal.
Los equipos y materiales pueden ser fuentes de infeccin cuando:
Fallas en el lavado de manos
No se realiza la desinfeccin de los equipos entre pacientes o
Se comparten preparaciones
FACTORES DE RIESGO DE INFECCIN EN NEONATOS

Factores de riesgo del neonato
Factores del ambiente
De la infraestructura propiamente dicha
De la sobredemanda de pacientes
De la cantidad y calidad de los insumos
Factores de las prcticas de atencin
De la atencin obsttrica
De la atencin neonatal
FACTORES DE RIESGO DEL NEONATO
Ausencia de flora normal al momento del nacimiento.
Prematuridad, bajo peso al nacer, anormalidades congnitas y anoxia perinatal
prolongan la estancia hospitalaria y la necesidad de dispositivos.
infections, 4th ed, Lippincott Williams & Wilkins, 2003: 342-368.
TASA DE BACTEREMIA ASOCIADA A CVC EN NEONATOS USA (NHSN) 2006-2008

N de UCI Neonatal
Dias de cateter
Tasa por 1,000 dias
Menor de 750
481
122.272
3.9
751 1000
373
111.293
3.4
1001 1500
276
112.926
2.4
1501 2500
216
90.384
2.4
Mayor de 2500
157
82.677
1.9
Jonathan Edwards et al. Am J Infect Control 2009;37:783-805
Pgina 205
Razn de momios de infeccin nosocomial en UCI Neonatal de acuerdo al

Peso al Nacer
Instituto Nacional de Perinatologa Isidro Espinosa de los Reyes 2006
Peso al
Nacer
(gramos)
Total
Nmero
Infeccin
Nosocomial
Nmero
Sin Infeccin
Nosocomial
Nmero
RM
(IC95%)
1 500
141
12
129
0.093 (0.048-0.181)
< 1 500
162
81
81
10.75 (5.51-20.94)
< 1 000
64
56
38.21 (16.83-86.73)
RM: razn de momios; IC95%: intervalo de confianza al 95%

Barroso-Aguirre J, et al. Importancia del peso al nacer en la generacin de infecciones nosocomiales en una
Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales. Bol Med Hosp Infant Mex 2007; 64, septiembre-octubre.
Dao en la funcin de barrera: La piel de los prematuros de < 32 semanas es

inmadura y frgil.
Waggoner-Fountain LA, et al. Infection in the newborn. In Wenzel RP, editor. Prevention and control of nosocomial infections,
3rd Ed, Lippicott-Raven, 1997:1019-1038.
Turksen K & Troy TC. Permeability barrier dysfunction in transgenic mice overexpressing claudin 6. Development 2002; 129:
1775-1784.
Sistema inmune inmaduro:
Con < 34 semanas de gestacin no se recibe niveles protectores de anticuerpos
Hay deficiencias en diferentes mecanismos inmunes:

Actividad de opsonizacin
Actividad Clulas T citotxicas
Funcin de las Natural killer cell
Ciertas condiciones suprimen adicionalmente la funcin inmune como:

Hipoxia
Acidosis
Hiperbilirrubinemia
Otras anomalas metablicas
Hanson L, Silfverdal S El Sistema Inmune del Neonato: Contribucin del Sistema Materno. Acta Paediatrica 2009;98(2):221228.
Coronell, W. Sepsis noeonatal. Revista de Enfermedades Infecciosas en Pediatra. 2009;23(90).
Chirico, G. Development of the immune system in neonates. J Arab Neonatal Forum. 2005; 2: 5-11.
FACTORES DE RIESGO DEL AMBIENTE

El riesgo se incrementa con la sobredemanda de pacientes y el poco personal de salud
del equipo
Hay incremento de brotes
Un staff con exceso de trabajo no es capaces de cumplir con los requerimientos
de lavado de manos
Hugonnet S, Harbarth S, Sax H, Duncan RA, and Pittet D. Nursing resources a major determinant of nosocomial
infection. Arch Pediatr Adolesc Med. 2006; August; 160(8):832836.
La AAP/ACOG recomienda:
Sala de recin nacidos normales: 1 enfermera/6 a 8 neonatos
Cuidados intermedios: 1 enfermera/2 a 3 neonatos
UCI Neonatal: 1 enfermera/1 a 2 neonatos
La AAP/ACOG recomienda los siguientes espacios para el cuidado de neonatos:

Sala de recin nacidos normales: 2.7 m2/neonato
Cuidados intermedios: 4.5 m2/neonato
UCI Neonatal: 7-9 m2/neonato
Pgina 206
NMERO Y LUGAR INADECUADOS DE LAVAMANOS pueden tambin contribuir en la

disminucin del lavado de manos
Elola-Vicente, et al Programa de formacin sobre la higiene de las manos. Estudio comparativo aleatorizado del lavado
higinico y el uso de soluciones alcohlicas. Enferm Clin. 2008; 18(1):5-10.
Casanova-Cardiel LJ y Castan-Gonzlez JA. Reflexiones acerca del lavado de manos. Rev Med IMSS 2004; 42(6): 519-524.
NMERO DE LAVAMANOS:
Sala recin nacidos normales: un lavatorio por cada 6 a 8 pacientes.
Intermedios y UCI Neonatal: 1 lavatorio por cada 3 o 4 pacientes.
LOCALIZACIN DE LAVAMANOS:
En la UCIN debe colocarse, de forma que el personal no camine ms de 8 pasos (6 a
8 metros)
Novoa PJM, Milad AM, Vivanco GM, Fabres BJ y Ramrez FR. Recomendaciones de organizacin, caractersticas y
funcionamiento en Servicios o Unidades de Neonatologa. Rev Chil Pediatr 2009; 80(2).
EL DISEO de la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatal UCIN

Los elementos de una UCI Neonatal bien diseada, con respecto a la reduccin de la
infeccin nosocomial, incluyen: 11 a 17 m2 de espacio por cama, lavamanos a mnimo 6 m
de cada cama y que todo el equipo sea fcilmente accesible a cada lado de la cama.
Cada UCIN necesita una zona de aislamiento por lo menos con bastante espacio para
los bebs infectados (de acuerdo al tamao de la unidad) y un rea para el lavado de
manos y almacenamiento de materiales limpios y sucios localizados directamente fuera de
la puerta de la entrada a la zona.
Es importante recordar que un diseo adecuado tiene poco valor sin buenas polticas
y pueden rescatarse diseos malos con buenos procesos.
Clark R, Powers R, White R, Bloom B, Sanchez P, Benjamin Jr D. Prevention and Treatment of Nosocomial Sepsis in the NICU.
J Perinatol 2004; 14(2): 157-164.
American Institute of Architects. Guidelines for Design and Construction of Hospital and Health Care Facilities. Washington, DC:
The American Institute of Architects; 2001.
FACTORES DE RIESGO DE LAS PRCTICAS DE ATENCIN

La colonizacin bacteriana y la infeccin de catteres IV es ms frecuente en
neonatos que en nios mayores.
Los neonatos tienen mayor riesgo de adquirir ITU asociado a catter que los nios
mayores.
Brenner FP.et al. Prevencin de infecciones asociadas a catteres vasculares centrales. Rev Chil Infectol 2003;20(1).
Lpez, E. Infectologa peditrica. Argentina: Kliczkowski, 2002:193.
Los neonatos tienen tasas mas elevadas de infeccin asociada a shunts ventriculoperitoneal
que los nios mayores.
Los neonatos tienen menores tasas de Neumona asociada a VM que los nios mayores y
adultos, probablemente por dificultades diagnosticas.
Ros-Lpez, B. et al. Hemorragia intraventricular del prematuro e hidrocefalia post-hemorrgica: Propuesta de un protocolo de
manejo basado en la derivacin ventrculo-peritoneal precoz. Neurociruga 2009;20(1):15-24.
INFECCIONES INTRAHOSPITALARIAS NEONATALES EN LATINOAMRICA

Representan el 70% de las infecciones bacterianas neonatales
La forma clnica ms frecuente es la sepsis o infecciones del torrente sanguneo,
habitualmente en brotes
El microorganismo ms frecuentemente aislado es Klebsiella pneumoniae
Orsi GB, d'Ettorre G, Panero A, Chiarini F, Vullo V, Venditti M. Hospital-acquired infection surveillance in a
neonatal intensive care unit. American Journal of Infection Control, 2009; 37(3):201-203
ESTRATEGIAS EN LA PREVENCIN Y CONTROL

Medidas Generales de prevencin de IIH
Lavado de manos
Uso de tcnica asptica
Medidas Especficas de prevencin de IIH
Disminucin de procedimientos invasivos
Reforzamiento de la supervisin de prcticas de atencin relacionadas
Pgina 207
ELEMENTOS CLAVES DE UN PROGRAMA DE INTERVENCIN

Normar: en base a la mejor evidencia cientfica
Capacitar: capacitacin de pares y en servicio
Supervisar: retroalimentacin
Evaluar: adaptar las estrategias segn los resultados de la evaluacin y
observar las prioridades
CONCLUSIONES:
Las IIH en neonatologa son un problema de Salud Pblica en Latinoamrica,
manifestndose en muchos casos a travs de brotes de sepsis neonatal con
alta letalidad.
La prematuridad y el bajo peso al nacer son factores de riesgo relevantes
que se manifiestan al estratificar las tasas de IIH.
La sobredemanda de pacientes y la insuficiencia de personal son factores de
riesgo que afectan la adherencia al lavado de manos y por ende a una
adecuada practica de atencin neonatal.
Las principales estrategias de prevencin de IIH en neonatologa buscan
reforzar las medidas generales y especficas de prevencin de IIH
Pgina 208
DEFINITIONS OF BLOODSTREAM INFECTION IN

THE NEWBORN
Pediatr Crit Care Med 2005; 6[Suppl.]:S45S49
Pgina 209
DEFINITIONS OF BLOODSTREAM INFECTION IN THE NEWBORN

Table 1. Categories of bloodstream infection (BSI)

Primary BSI:
BSI in patients without an identifiable focus of infection (e.g., group B Streptococcus or
Escherichia coli infection)
Secondary BSI:
BSI caused by pathogens related to infection at another site. (e.g., pneumonia)
Early-onset BSI: Infection that occurs within the first 72 hrs of life usually reflecting vertical
transmission (e.g., group B Streptococcus infection)
Late-onset BSI: Infection that occurs after 72 hrs of life usually reflecting horizontal
transmission (e.g., urinary tract infection).
Bacteremia/infection: A pathological process caused by the invasion of normally sterile
tissue or fluid or body cavity by pathogenic or potentially pathogenic organisms
Proven BSI: A positive blood culture or a positive PCR in the presence of clinical signs and
symptoms of infection (see Table 2 for signs and symptoms)
Probable BSI: Presence of clinical signs and symptoms of infection (Table 2) and at least
two abnormal laboratory results when blood culture is negative
Possible BSI: Presence of clinical signs and symptoms of infection (Table 2) plus raised
CRP or IL-6/IL-8 level in the absence of a positive blood culture
No BSI: Absence of clinical signs and symptoms of infection and abnormal laboratory
results.
Nosocomial BSI: An infection that occurs _48 hrs after admission in a baby who did not
have evidence of an infection on admission, characterized by growth of a pathogen not
related to infection at another site from one blood culture or a positive PCR in the presence
of clinical features of infection (Table 2)
Definitions of bloodstream infection in the newborn

Table 2. Suggested diagnostic criteria for sepsis in neonates

Clinical variables
Temperature instability
Heart rate >SD above normal for age (>180 beats/min, >100
beats/min)
Respiratory rate (>60 breaths/min) plus grunting/recession or
desaturations
Lethargy/altered mental status
Glucose intolerance (plasma glucose >10 mmol/L)
Feed intolerance
Hemodynamic variables
BP 2 SD below normal for age.
Systolic pressure <50 mm Hg (newborn day 1)
Systolic pressure <65 mm Hg (infants 1 month)
Tissue perfusion variables
Capillary refill >3 secs
Plasma lactate >3 mmol/L
Inflammatory variables
Leukocytosis (WBC count >34,000 x 109/L)
Leukopenia (WBC count <5,000 x 109/L)
Immature neutrophils >10%
Immature: total neutrophil ratio >0.2
Thrombocytopenia <100,000 x 109/L
CRP >10 mg/dL or >2 SD above normal value
Procalcitonin >8.1 mg/dL or 2 SD above normal value
IL-6 or IL-8 >70 pg/mL
16 S PCR: positive
Pgina 210
Definitions of bloodstream infection in the newborn

Pediatr Crit Care Med 2005; 6 (Supp.): S45-S49
Pgina 211
SHOCK SEPTICO
Guias de Practica Clinica y Guias de procedimientos. Departamento de Neonatologia. Instituto Nacional Materno
I.- DEFINICION:
Shock sptico es la presencia de sepsis mas disfuncin cardiovascular. En neonatos su
definicin contina siendo un problema, porque a diferencia de los adultos, no es necesaria
la presencia de hipotensin arterial, que se encuentran solo en estadios tardos.
ETIOLOGIA: Agentes causales de procesos infecciosos
FISIOPATOLOGIA
La activacin de clulas inflamatorias por endotoxinas u otras glicoprotenas de la pared
bacteriana inician una serie de cascadas bioqumicas que resultan en la liberacin de
fosfolipasa A2, FAP, ciclooxigenasas, complemento, citoquinas y otros mediadores
inflamatorios.
El shock sptico es el resultado final de la interaccin de microorganismos invasores,
sus productos y protenas solubles y molculas lipdicas liberadas en respuesta.
Las alteraciones fisiopatologicas incluyen: incremento de la permeabilidad
microvascular, agregacin plaquetaria que bloquea la circulacin y provoca mala distribucin
del flujo sanguneo, activacin del sistema de coagulacin, vasolidalatacion y shock.
Cuando las condiciones de sepsis llevan a sistmica y local liberacin de citoquinas tales
como IL 1 y FNT a las clulas endoteliales se activan las clulas endoteliales activadas
provocan pro coagulacin, y preadhesin El proceso de procoagulacion ocurre con
incremento de trombina local y formacin de fibrina.
La cercana interaccin entre inflamacin y coagulacin amplifica la respuesta endotelial
la que lleva a cambios hemodinmicos, incremento de la permeabilidad vascular y dficit del
volumen de fluidos.
EPIDEMIOLOGIA
La Universidad de Minnesota, reporto una mortalidad del 97% en nios con sepsis a Gram
negativos y shock sptico, en 1963. En 1985, El Childrens National Medical Center reporto
una mortalidad de 57% en nios con shock sptico. En 1991 el mismo reporto una
mortalidad de 12% cuando se administro volumen en forma agresiva.
II.- FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS:
Factores del husped:
Asociados a una reduccin de la funcin Inmune: prematuridad, trastornos
inmunolgicos primarios (hipogammaglobulinemias, hipocomplementemias, etc.) o
secundarios, desnutricin, etc.
Factores ambientales: Tiempo de hospitalizacin prolongada, procedimientos
invasivos, material e instrumental contaminado, etc.
III.- CUADRO CLINICO:
Alteracin del SNC: Letargia
Irritabilidad
Trastornos de percusin, llenado capilar lento.
Frialdad distal
Taquicardia
Hipotensin
Cianosis
Oliguria
IV.- DIAGNOSTICO
El shock sptico en neonatos se define por la presencia de taquicardia (> 180
latidos/minutos, que puede estar ausente en pacientes con hipotermia) ms signos de
reduccin de la perfusin, al menos uno de los siguientes:
Disminucin de los pulsos perifricos

Trastorno del estado de conciencia
Llenado capilar > 2 segundos
Extremidades marmreas o fras y
Reduccin del flujo urinario (< 1 cc/Kg/hora).
Pgina 212
La hipotensin arterial es un signo tardo de shock no compensado en nios y aunque

no se requiere para el diagnostico, su presencia es confirmatoria si se encuentra en
nios con infeccin sospechada o comprobada.
En el recin nacido a trmino, el shock sptico tpicamente se acompaa del
incremento de la presin arterial pulmonar (HTPP) que puede causar insuficiencia
ventricular derecha.
V.- EXAMENES AUXILIARES
PATOLOGIA CLINICA:
Ante la sospecha de sepsis, se debe iniciar un estudio para definir el diagnostico e iniciar
tratamiento oportuno. Las pruebas de laboratorio incluyen pruebas bacteriolgicas y no
bacteriolgicas:
PRUEBAS BACTERIOLOGICAS
Cultivos:
o Hemocultivo
o Urocultivo
o Cultivo de LCR
Deteccin de antigenos bacterianos:
o Estreptococo grupo B
o Neiseria meningitidis
o H. Influenzae
o Estreptococo pneumoniae
PRUEBAS NO BACTERIOLOGICAS
Recuento y formula leucocitaria
o Leucocitos totales
o Neutrfilos totales
o Inmaduros totales
o Relacin I/T
o Relacin I/L
Recuento de plaquetas
Reactantes de fase aguda
o PCR
o Fibringeno
o Procalcitonina
INDICE DE NEUTROFILOS ANORMALES

INDICE
DIAGNOSTICO
EDAD (Horas)
NEUTROFILOS TOTALES
> 5,400
> 14,400
> 12,600
> 9,000
> 5,400
NEUTROFILOS INMADUROS
> 1,200
> 1,440
> 1,280
> 800
> 500
I/T
> 0.16
> 0.13
> 0.12
> 0.10
Los hallazgos asociados con bacteriemia comprobada con cultivo o meningitis son:
Relacin I/T > 0.2
Recuento de bandas > 2,000/mm3
Neutrfilos totales < 1,750/mm3
Leucocitos totales > 25,000/mm3 o < 5,000/mm3
12
24
48
72 a ms
12
24
48
5 da a ms
60
72
5 da a ms
HEMOCULTIVO:
Constituye la prueba de oro para el diagnostico de sepsis.
Ante la sospecha de sepsis solicitar dos muestras (especialmente para la sepsis
nosocomial) previo al uso de ATB. Verificar que obtenga 1 ml de sangre por puncin de
dos venas perifricas distintas.
Una muestra puede obtenerse a travs de un catter arterial umbilical recin instalado.
La positividad de los hemocultivos es variable y su negatividad no excluye la existencia
de sepsis.
Pgina 213
En el INMP, la positividad de los hemocultivos alcanza el 20%, siendo los Gram

positivos los grmenes recuperados mas frecuentemente (75%) con predominio de
Staphilococcus epidermitidis.
Entre los grmenes Gran negativos, el agente aislado con mas frecuencia es Klebsiella
pneumonia.
El 87% de los hemocultivos se tornan positivos en 48 horas, aunque persisten en
incubacin por 7 das.
INTERPRETACION DE EXAMENES DE LABORATORIO
COMPLICACIONES
NEUTROFILOS TOTALES
Aumento
de formas
Disminuci
Aumento
Inmaduras
n
Hipertensin materna
++++
0
+
Fiebre materna RN sano
0
++
+++
> 5 horas de oxitocina
0
++
++
Parto traumtico
0
+++
++++
Asfixia (APGAR < 6)
+
++
++
Meconio
0
++++
+++
Neumotrax
0
++++
++++
+++
+
++
Convulsiones
0
+++
+++
Llanto prolongado (> 3 min.)
0
++++
++++
0
++
+++
Enfermedad hemoltica
++
++
+++
Ciruga
0
++++
++++
I/T: Relacin Inmaduros (juveniles + bandas, etc.)/ Total de neutrfilos.
+ 25%, ++ 25-50%, +++ 50-75%, ++++ 75-100%
Aumento de
la relacin
I/T
+
++++
++++
++++
+++
++
++++
++++
++++
++++
+++
++
+++
Duracin
aproximad
a (horas)
72
24
120
24
24-60
72
24
120
24
1
24
2-28 das
24
ngela Hoyos, MD. 6: GUIAS NEONATALES de prctica clnica basada en evidencia. Infeccin en el Recin
Nacido. Editorial Distribuna. Bogot-Colombia. 2006; p: 18.
VI.- MANEJO
6.1 Medidas generales y preventivas:
Mantener adecuada oxigenacin
Ambiente trmico neutro
Monitoreo continuo de presin arterial, FC, FR y oximetra de pulso
Acceso venoso central
Balance hdrico estricto
6.2 Teraputica:
El propsito del tratamiento es mantener la presin de perfusin por encima del punto
crtico en el que el flujo sanguneo no puede ser efectivo para mantener la funcin de
los rganos.
1. ABC: PRIMERA HORA DE REANIMACION
Objetivos:
Mantener vas areas permeables, oxigenacin y ventilacin adecuadas

Mantener circulacin adecuada (definida como perfusin y presin arterial
normal)
Mantener la circulacin neonatal
Mantener FC normal
Metas:
Llenado capilar < 2 segundos

Pulsos normales
Extremidades tibias
Flujo urinario > 1ml/Kg/hora
Estado mental
Presin arterial normal para la edad
Diferencia entre la saturacin pre y postductal < 5%
Saturacin de oxigeno 90 95%
Pgina 214
Monitorizar:
Saturacin pre y postductal

Presin arterial
AGA (pH arterial)
Flujo urinario
Niveles de glucosa y calcio
Medidas teraputicas:
Va area y respiracin: La decisin de intubacin y ventilacin mecnica se debe

basar en criterios clnicos de incremento del trabajo respiratorio o inestabilidad
hemodinmica, no en base a gasometra.
En caso de shock sptico, el 80% de recin nacidos puede requerir ventilacin
mecnica.
Se debe monitorizar y prevenir hipotensin asociada con la ventilacin a presin positiva
mediante el aporte de fluidos
Circulacin: Se debe contar rpidamente con un acceso vascular por medio de la
colocacin de catteres umbilicales (arterial y venoso).
Si estos catteres no pueden ser ubicados, deber ser colocado un catter venoso
central.
Administracin de volumen: Prcticamente todos los neonatos con shock sptico
requieren una agresiva reposicin de volumen.
Salino normal en bolos de 10 cc/Kg debe ser administrado rpidamente hasta un
total de 60 cc/Kg en la primera hora.
Se debe controlar y vigilar por la aparicin de estertores pulmonares, hepatomegalia e
incremento del trabajo respiratorio, por lo que se detendr la administracin de fluidos.
Se debe vigilar los niveles de glucosa y corregir rpidamente las alteraciones para evitar
los efectos adversos de la hipoglicemia en el SNC.
Soporte hemodinmico: A diferencia de los adultos que pueden duplicar su FC para
mantener su gasto cardiaco, los neonatos no pueden utilizar este mecanismo de
compensacin, pues a pesar de su FC elevada, debe incrementarse el tono vascular
para mantener la PA por lo que se requiere medicacin vasoactiva:
Aunque la dopamina puede ser utilizada como agente de primera lnea, se debe
considerar su efecto de incremento en la resistencia vascular pulmonar.
Usualmente se utiliza una combinacin de DOPAMINA a baja dosis (< 8 ug/Kg/min) y
DOBUTAMINA (hasta 30 ug/Kg/min).
Si el paciente no responde a esta terapia, entonces se debe utilizar adrenalina en
infusin.
INOTROPICOS
Dopamina
Dobutamina
Adrenalina
DOSIS INFUSION: g / kg / minuto
DOPAMINA DOSIS (EV)

g/kg/minuto
25
58
>8
15 - 20
DOSIS: mg para 24 horas
g x Kg x 1.44
mg / 24 horas
EFECTO
Vasodilatador cerebral, esplacnico, coronario y renal.
Incrementa diuresis
Beta adrenrgico, inotropico (+), FC
FC
Alfa adrenrgico, vasoconstriccin perifrica
Pgina 215
AGENTES INOTROPICOS PARA EL CHOQUE EN EL NEONATO

AGENTE
Dosis
Receptores
ACCION
(g/kg/min) afectados
Dopamina
24
Dopaminergicos Aumento del flujo sanguneo renal y
mesentrico
4 10
Beta1
Aumento de la contractibilidad miocrdica
> 10
Alfa1 + Beta1
Vasoconstriccin perifrica que acompaa
el efecto cardiaco
Dobutamina
< 10
Beta1
Vasodilatacin perifrica que acompaa el
efecto cardiaco
> 10
Alfa1 + Beta1
Isoproterenol 0.05 0.50 Alfa1 + Beta2
Taquicardia que usualmente acompaa la
contractibilidad y los efectos vasculares
ACCIONES CARDIOVASCULARES
DE LOS RECEPTORES ADRENERGICOS
RECEPTORES
ADRENERGICOS
Beta1
Beta2
Alfa1
Dopamina
LUGAR
ACCION
Miocardio
El aumento de la contractilidad
atrial y ventricular
Ndulo sinoatrial
Aumenta de la frecuencia cardiaca
Sistema de conduccin AV
Aumenta la conduccin
Arteriolas
Vasodilatacin
Arteriolas perifricas
Vasoconstriccin
Arteriolas renales, cerebrales, Vasodilatacin
mesentrica y coronarias
Terapia para la Hipertensin Pulmonar Persistente: HTPPN e insuficiencia ventricular

derecha: Se puede realizar una hiperventilacin leve hasta que se alcance una
saturacin de oxigeno del 100% y la diferencia pre y postductal sea < 5%. Oxido ntrico
debe ser administrado cuando este disponible.
Antibiticos: La terapia antibitica y antifngica debe ser administrada de acuerdo a los
patrones de resistencia local.
Aunque la sobrevida en sepsis y shock sptico solo puede ocurrir si la infeccin es
erradicada, nunca debe ser prioritaria a la reposicin de volumen y estabilizacin
cardiovascular.
2. ESTABILIZACION: DESPUES DE LA PRIMERA HORA
Objetivos:
Mantener FC adecuada
Mantener perfusin y presin arterial normal
Mantener la circulacin neonatal
Saturacin de oxigeno venosa central > 70%
Metas:
Llenado capilar < de 2 segundos

Pulsos normales
Extremidades tibias
Flujo urinario > 1 ml/Kg/hora
Estado mental normal
Presin arterial normal para la edad
Pgina 216
Diferencia entre la saturacin pre y postductal < 5%

Saturacin de oxigeno 90 95%
Saturacin de oxigeno venoso central > 70%
Ausencia de shunt D-I, regurgitacin tricspide o falla del ventrculo derecho
(evaluado con ecocardio doppler)
Monitorizacin:
Saturacin de oxigeno
Presin arterial
Temperatura
AGA (pH arterial)
Flujo urinario
Niveles de glucosa y calcio
Medidas teraputicas:
Administracin de volumen: La prdida de fluidos e hipovolemia persistente,

secundaria al escape capilar, puede continuar por varios das.
Los cristaloides son los fluidos de eleccin en pacientes con Hb > 12 gr/dl.
La transfusin de paquete globular debe ser considerada en neonatos con Hb <
12 gr/dl.
Soporte hemodinmico: El shock refractario requiere manejo mas especifico segn
las caractersticas hemodinmicas predominantes.
ECMO es una terapia efectiva (80% de sobrevida) en neonatos con shock refractario.
Manejo respiratorio: La sobre distensin de los alvolos o volutrauma produce
liberacin de citoquinas.
Las estrategias de proteccin pulmonar (ventilacin gentil, volumen tidal 6
cm3/Kg, uso de PEEP para mantener la capacidad residual funcional, etc.) reducen la
mortalidad.
Falla renal: Ocurre si la isquemia contina por un tiempo mayor de 60 minutos.
CRITERIOS DE ALTA:
Alimentacin enteral
Funciones vitales estables
PRONOSTICO:
El reconocimiento temprano y la terapia adecuada es lo que mejora el pronstico.
VII.- COMPLICACIONES:
Las complicacin mas importante que se presenta en pacientes con shock sptico
que recibieron tratamiento tardo o inadecuado es la disfuncin orgnica mltiple
o falla orgnica mltiple
Disfuncin cardiovascular: Si a pesar de la administracin de fluidos endovenosos

de 40 ml/Kg en 1 hora, presenta:
o
o
Hipotensin: Presin sistlica < 5 percentil para la edad o Presin diastolita

< 2 DS por debajo de lo normal para la edad.
Necesidad de drogas vasoactivas para mantener la PA en rango normal:
Dopamina > 5 g/kg/minuto oDobutamina,
Adrenalina o Noradrenalina a cualquier edad
INOTROPICOS
Dopamina
Dobutamina
Adrenalina

g x Kg x 1.44

mg / 24 horas
Pgina 217
DOPAMINA DOSIS (EV)

g/kg/minuto
25
58
>8
15 - 20
o
EFECTO
Incrementa diuresis
FC
Dos de la siguientes:
Acidosis metablicas inexplicada: EB > 5 mEq/L
Incremento del lactato arterial > 2 veces el limite superior normal
Oliguria: Flujo urinaria 0.5 ml/kg/hora
Llenado capilar prolongado > 5 segundos
Disfuncin respiratoria:
PaO2/FiO2 < 300 en ausencia de Cardiopata congnita ciantica o
enfermedad pulmonar pre-existente.
PaCO2 > 65 o 20 mmHg sobre el nivel basal de PaCO2
Necesidad de FiO2 > 0.5 para mantener saturacin 92%
Necesidad de ventilacin mecnica invasiva.
Disfuncin neurolgica:
Cambio agudo en el estado mental con una disminucin del estado de
conciencia y reactividad.
Disfuncin hematolgica:
Recuento de plaquetas < 80,000/mm3
Disfuncin renal:
Creatinina serica 2 veces limite superior para la edad o incremento
al doble del nivel basal.
Disfuncin heptica:
TGP 2 veces por encima del limite superior para la edad.
ACCIONES CARDIOVASCULARES DE LOS RECEPTORES ADRENERGICOS

RECEPTORES
LUGAR
ACCION
ADRENERGICOS
Beta1
Beta2
Alfa1
Dopamina
Miocardio
El aumento de la contractilidad
atrial y ventricular
Ndulo sinoatrial
Aumenta de la frecuencia cardiaca
Sistema de conduccin AV
Aumenta la conduccin
Arteriolas
Vasodilatacin
Arteriolas perifricas
Vasoconstriccin
Arteriolas renales, cerebrales, Vasodilatacin
mesentrica y coronarias
Pgina 218
SELECTIVIDAD DE LAS CATECOLAMINAS PARA LOS RECEPTORES

ADRENERGICOS
CATECOLAMINAS
RECEPTORES
Alfa1
Beta1
Beta2
Dopamina
+++
+++
+++
Epinefrina
+++
+++
+
Norepinefrina
+++
+++
Isoproterenol
- a +++
- a +++
++
+++
Dopamina*
-a+
+++
+
Dobutamina
+: Grado relativo de estimulo.
- : Ningn estimulo.
*: Efectos variables, dosis dependiente. A dosis altas produce predominantemente efectos
alfa, adrenrgicos.
Adaptado de Zaritsky A, Chernow B; Catecholamines, sympathomimetics. En Chernow B,
Lake CR (eds): The Pharmacologic Approach to the Critically III Patient. Baltimore, Willams
& Wilkins, 1983, p: 483.
AGENTES INOTROPICOS PARA EL CHOQUE EN EL NEONATO

Dosis
Receptores
ACCION
(g/kg/min) afectados
Dopamina
24
Dopaminergicos Aumento del flujo sanguneo renal y
mesentrico
4 10
Beta1
> 10
Alfa1 + Beta1
Vasoconstriccin perifrica que acompaa
el efecto cardiaco
Dobutamina
< 10
Beta1
Vasodilatacin perifrica que acompaa el
efecto cardiaco
> 10
Alfa1 + Beta1
Isoproterenol 0.05 0.50 Alfa1 + Beta2
Taquicardia que usualmente acompaa la
contractibilidad y los efectos vasculares
AGENTE
SITIOS DE EXPRESION Y LA FUNCION DE LOS ADRENORRECEPTORES

CARDIOVASCULARES
TIPOS DE
RECEPTORES
Adrenorreceptores
alfa
Adrenorreceptores
beta
Receptores
dopaminergicos
VASCULAR
PERIFERICO
Distribucin
relativamente
uniforme
Distribucin
relativamente
uniforme
FUNCION
CARDIACOS
FUNCION
Vasoconstriccin
Existen
contractilidad
Vasodilatacin
Existen
Principalmente en la
circulacin renal,
mesentrica y
coronaria
Vasodilatacin
Existen
frecuencia
velocidad de
conduccin
contractilidad
contractilidad
Pgina 219

RENALES
TIPOS DE
RECEPTORES
GLOMERULOS
FUNCION
TUBULOS
FUNCION
Adrenorrecptores alfa
Existen
Vasoconstriccin
Existen
Adrenorreceptores
beta
Receptores
dopaminergicos
Existen
Vasodilatacin
Existen
No se ha aclarado
Existen
Vasodilatacin
Existen
AGENTE
RECEPTOR ADRENERGICO
1
CARDIACO
Noradrenalina
Adrenalina
Dopamina*
Dobutamina
Isoprenalina
Amrinona,
Milrinona,
y otros
excrecin de sodio
excrecin de fsforo
excrecin de agua
libre
perdidas de
bicarbonato
2
VASCULAR
Vasoconstriccin
perifrica
2
VASCULAR
Vasodilatacin
perifrica
contractilidad
1
CARDIACO
frecuencia
conduccin
contractilidad
+++
+++
+++
+++
0
0
++++
++++
++++
++++
++++
0
++++
++++
++++
+
0
0
0
++
++
++
+++
0
DOPAMINA
CARDIACOS
VASCULARES
Vasodilatacin
en la circulacin
contractilidad
renal, mesentrica
y coronaria
0
0
0
0
++++
++++
0
0
0
0
0
0
Inhibidores de fosfodiesterasa tipo III
0: sin efecto; +: efecto mnimo; ++++: efecto mximo

* La dopamina estimula los receptores adrenrgicos y dopaminergicos alfa y beta en una forma dependiente de la dosis.
En nios y adultos, dosis bajas (0.5 a 4 g/kg/min) activan de manera preferencial receptores dopaminergicos, en tanto que dosis medias
(4 a 8 g/kg/min) inducen una respuesta cardiovascular adrenrgico beta principalmente, adems de los efectos dopaminergicos
cardiovasculares y renales.
Por ultimo, con dosis de dopamina ms altas (> 8 g/kg/min) se tornan gradualmente predominantes los efectos cardiovasculares de la
estimulacin del adrenorrecptor alfa.
Sin embargo, en recin nacidos, en especial lactantes prematuros, el orden de sensibilidad del adrenorreceptor es diferente de la que se observa
en los grupos de mayor edad, en tanto no se haya llevado a cabo la disminucin de la regulacin del adrenorreceptor, precediendo los efectos
cardiovasculares de la estimulacin del adrenorreceptor alfa a los de los adrenorreceptores beta. Se piensa que esta diferencia resulta
principalmente del aumento de la expresin de adrenorrecptorres alfa regulada por el desarrollo durante el desarrollo temprano.
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Pgina 220
SHOCK NEONATAL QU ES SHOCK?

Salud Pblica. 2011; 29(4):284285.
El shock ocurre cuando el GC o la RVS son anormales y se clasifica en los tipos

siguientes:
1) Cardiognico: cardiomiopata, insuficiencia cardaca, arritmias, isquemia.
2) Hipovolmico: disminucin del volumen sanguneo.
3) Distributivo: afectacin del lecho vascular, sepsis, vasodilatadores
4) Disociativo: relacionado con la cantidad y calidad de la hemoglobina y su fisiologa,
bajo contenido de O2, mala entrega de O2 a los tejidos, anemia severa,
metahemoglobinemia, dishemoglobinemias; y
5) Obstructivo: restriccin de flujo, neumotrax, derrame pericrdico, taponamiento
cardaco, ARM.
LOS FACTORES DE RIESGO PARA SHOCK NEONATAL INCLUYEN
Accidente de cordn umbilical,
Arritmias,
Anormalidades de placenta,
Utilizacin
inadecuada
de
drogas
vasodilatadoras,
Hemlisis fetal o neonatal severa,
Alteraciones electrolticas severas,
Hemorragia fetal o neonatal,
Alteraciones endcrinas,
Infeccin maternal-fetal,
Catter venoso central,
Anestesia e hipotensin materna,
Arritmias,
Asfixia intrauterina o intraparto,
Derrame pericrdico con solucin de
Falta de uso de corticoides antenatales,
alimentacin parenteral y
Sepsis neonatal,
Cardiopatas congnitas.
Escapes de aire del pulmn,
Sobredistensin pulmonar durante la
ventilacin con presin positiva,
El shock puede estar compensado o descompensado, o ser irreversible.
SU DIAGNSTICO Y LA EVALUACIN DE SU TRATAMIENTO PODRAN REALIZARSE
MEDIANTE EL MONITOREO DE:
Signos clnicos. LOS SIGNOS DE SOSPECHA DE HIPOPERFUSIN ORGNICA,
independientemente del valor de Presin Arterial, SON:
1) Disminucin de los pulsos perifricos,
2) Relleno capilar enlentecido,
3) Extremidades fras o moteadas,
4) Taquicardia,
5) Ritmo diurtico < 1ml/k/h,
6) Alteracin del estado de conciencia,
7) Acidosis lctica: mayor asociacin con mortalidad cuando es > 2,5 mMol/L; y
8) Anormalidad del gradiente de temperatura.
pH y equilibrio hidroelectroltico.
Evaluacin del flujo sanguneo, lo que incluye:
1) Medicin de flujo al rgano: espectroscopa cercana a rayos infrarrojos, tcnicas de
Doppler,
2) Medicin de flujo en VCS y
3) Medidas de entrega y consumo de oxgeno: Presin parcial de oxgeno en sangre
venosa mixta -generalmente no disponible- y PO2 /Sat O2 en aurcula derecha: valor
limitado, incluso en ausencia de shunts o cortocircuitos.
Concentracin de lactato srico (ver luego sobre su inespecificidad).
Pgina 221
HIPOVOLEMIA
Cmo se define o diagnostica? Cmo se mide o estima la volemia?
En la actualidad no hay una manera fidedigna y prctica de medir la volemia en recin
nacidos. No obstante, LOS SIGUIENTES SON INDICADORES DE UTILIDAD CLNICA,
aunque indirectos e imprecisos:
Tiempo de relleno capilar y diferencia de temperatura central-perifrica: la evidencia
sugiere que ambas pruebas son de escasa precisin en el recin nacido.
Presin arterial: la cada de la presin arterial podra ser un signo relativamente tardo y la
relacin entre presin y volumen sanguneos es pobre.
Frecuencia cardaca: no existe referencia en la literatura a que un persistente incremento
de la frecuencia cardaca sea marcador de hipovolemia.
ndice cardio-torcico disminuido: verificar correccin de la tcnica radiolgica
empleada y que no haya existido hiperexpansin pulmonar.
Hematocrito/hemoglobina: la obtencin del hematocrito es de utilidad junto al resto de la
evaluacin.
Acidosis: no existe referencia a que sea un marcador claro de hipovolemia (esta es quizs
una de las indicaciones de correccin de volumen menos sustentadas por la evidencia).
Presin venosa central (PVC) baja: indicador de funcin miocrdica y no hace
diagnstico de hipovolemia.
cido lctico: en niveles elevados sugiere inadecuada liberacin de oxgeno tisular, lo
que debe interpretarse dentro del contexto clnico y hemodinmico global.
Ecocardiografa: el gasto cardaco puede ser evaluado mediante ecocardiografa Doppler,
pero no hay certeza sobre su posible contribucin para diagnosticar hipovolemia. La
medicin del dimetro ventricular de fin de distole izquierdo puede ser til en casos
severos de hipovolemia, donde puede observarse un llenado ventricular exageradamente
pobre.
CRITERIOS DE HIPOTENSIN en el Recin Nacido de acuerdo a la:
PAM (mmHg), PN y EG y EP
< 1,000
1,000 1,500
1,501 2,500
Edad gestacional (semanas)
23 - 27
28 - 33
34 37
Edad posnatal (das)
13
PAM < EG
< 30
< 35
47
< 30
< 33
< 35
>7
< 30
< 35
< 40
> 2,500
> 37
< 40
< 45
< 50

Nota: Abreviaturas.
PAM: presin arterial media; PN: Peso de Nacimiento; EG: edad gestacional;
EP: Edad Postnatal.
Salud Pblica. 2011;29(4):281302.

Edad (das)
Sistlica
Diastlica
Media
1
65 (4694)
45 (2457)
48 (3163)
2
68 (4691)
43 (2758)
51 (3768)
3
69,5 (5193)
44,5 (2661)
52 (3670)
4
70 (6088)
46 (3457)
54 (4165)
Salud Pblica. 2011;29(4):281302.
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INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA EN EL NEONATO

Guias de Practica Clinica y Guias de Procedimientos. Departamento de Neonatologia. Instituto Nacional Materno
1. DEFINICION:
Sndrome clnico secundario a una incapacidad del corazn o del sistema circulatorio de
mantener un gasto cardiaco adecuado, permitiendo la entrega de oxigeno necesaria para
satisfacer las demandas metablicas del organismo.
2. ETIOLOGIA:
Prenatales:
o Arritmias
o Cardiopatas congnitas
o Anemia hemoltica
Perinatales (RN hasta los 3 das de vida):
o Disfuncin miocrdica secundaria a asfixia, sepsis, alteraciones metablicas o
miocarditis.
o Anomalas estructurales: Hipoplasia VI; Drenaje venoso anmalo total; Anomala
de Ebstein severa; Tetraloga de Fallot con vlvula pulmonar ausente; Estenosis
aortica critica; Interrupcin de arco aortico; fstulas arteriovenosas sistmicas.
o Arritmias: Taquicardia supraventricular; Taquiarritmias ventriculares; Bloqueo AV
congnito.
o Otras: Anemia; fistulas AV; Circulacin fetal persistente; hiperviscosidad.
Recin nacido hasta las 6 semanas:
o Lesiones con cortocircuito de izquierda a derecha: CIV, Drenaje anmalo
pulmonar; Lesiones con cortocircuito de derecha a izquierda: Ventrculo nico,
Atresia tricspidea.
o Lesiones con circulacin en paralelo: D-TGA
o Lesiones obstructivas: Estenosis o Atresias valvulares, Coartacin aortica.
o Insuficiencias valvulares
o Mio cardiopatas, miocarditis
o Arritmias: Taquiarritmias, Bloqueo AV completo
3. FISIOPATOLOGIA:
El gasto cardiaco esta regulado por la integracin de una serie de determinantes:
a) La precarga o volumen telediastlico ventricular (VTDV): Esta determinada por el
volumen intravascular, el retorno venoso y la compliance o distensibilidad de los
ventrculos y determina la presin y el volumen telediastlico del ventrculo. Segn la
Ley de Frank-Starling, un incremento de la longitud en reposo de la fibra miocrdica
va a dar lugar a un aumento tanto en la fuerza de contraccin como en la capacidad
de acortamiento del msculo cardiaco. Estos cambios van unidos a un aumento en la
tensin de la pared y del volumen expulsado en cada latido, mejorando el gasto de
una forma puramente mecnica. En clnica, la precarga se mide por la presin
telediastlico ventricular o la presin de aurculas y en la prctica, por la presin
venosa central o la presin capilar pulmonar.
b) La postcarga: Es la fuerza que se opone a la eyeccin ventricular (la resistencia que
tiene que superar para poder salir la sangre). El aumento o disminucin de la
postcarga supone tambin otra forma mecnica de disminuir o aumentar el gasto
cardiaco, respectivamente. Cuando existe una disfuncin miocrdica se ponen en
marcha los mecanismos de compensacin (activacin del sistema adrenrgico y del
sistema renina-angiotensina), dando lugar a una vasoconstriccin y a un aumento de
la postcarga.
c) La contractilidad cardiaca o inotropismo: Es la capacidad intrnseca del corazn
para generar una fuerza al contraerse y es independiente de la precarga y postcarga.
El estado inotropico o contrctil del corazn viene determinado por el nivel e
intensidad de actividad miocrdica que depende a su vez, de la cantidad de
protenas contrctiles, de la actividad ATPasa y de la cantidad de iones de calcio
disponible en el sarcomero.
Pgina 223
El concepto de reserva cardiaca tiene especial importancia por las diferencias

existentes entre el corazn del RN prematuro, RN a termino y lactante con respecto a
nios mayores y adultos. Las diferencias son de tipo estructural, funcional,
bioqumica y farmacolgico. El corazn del neonato y lactante contienen menos
miofibirillas, lo que supone una menor contractilidad; las paredes de los ventrculos
son ms rgidas y cualquier incremento del volumen ventricular va a ocasionar un
aumento desproporcionado de la tensin de sus paredes; el volumen necesario para
alargar la fibra muscular y aumentar el gasto es mucho menor. Todo esto se traduce
en una reserva de precarga o diastolita limitada. Adems, al ser el consumo de
oxigeno en el RN mucho mayor que en edades posteriores de la vida, tiene un gasto
cardiaco/m2 tambin mas alto, incluso en reposo debiendo funcionar casi al limite de
sus posibilidades para satisfacer las demandas normales, lo que significa una
reserva sistlica limitada.
La interdependencia ventricular tiene en el RN su mximo exponente y las
sobrecargas de presin o de volumen en un ventrculo repercuten de forma
importante en las caractersticas del llenado del otro, y viceversa.
d) La frecuencia cardiaca: La reserva de frecuencia cardiaca tambin esta limitada en
el neonato, al ser en condiciones normales ya muy elevada y porque el aumento se
realiza a expensas del acortamiento diastlico, lo que disminuye el tiempo de
perfusin del miocardio a la vez que aumenta los requerimientos energticos y la
demanda de oxigeno.
Los mecanismos que pueden ocasionar insuficiencia cardiaca congestiva son:
Sobrecarga de presin (obstruccin al ingreso o salida al corazn izquierdo).
Sobrecarga de volumen (shunt izquierda a derecha, regurgitacin valvular,
anemia severa).
Alteracin de funcin miocrdica (miocarditis, sepsis, isquemia, hipoglicemia,
alteracin electroltica, toxina cardiaca).
Anomalas de ritmo.
4. FACTORES DE RIESGO:
Asfixia
Sepsis
Hipoglicemia
Miocarditis
Malformaciones cardiacas congnitas: en
o RNT problemas que producen obstruccin del ventrculo izquierdo, y
o RNPT, cardiopatas con comunicacin izquierda a derecha.
5. CUADRO CLINICO:
Dificultad respiratoria con taquipnea (mayor de 60 respiraciones/minuto, sostenida, en
reposo).
Estertores bronquiales hmedos y parnquimales.
Taquicardia: FC > 180 lat/minuto en neonatos a termino.
FC > 200 lat/minuto en neonatos pretermino.
FC > 240 lat/minutos probablemente taquicardia supraventricular.
Precordio hiperactivo.
Hepatomegalia
Cianosis central y perifrica
Presin arterial disminuida (debajo de percentil 10).
Llenado capilar lento
Pulso alternante
Diaforesis
Distensin venosa yugular
Irritabilidad
Desdoblamiento del segundo ruido cardiaco
Dificultad a la alimentacin con cansancio en la toma y escasa ganancia ponderal
Edema perifrico (ganancia de peso mayor de 30 gramos/da, aun con restriccin hdrica)
Pgina 224
6. DIAGNOSTICO:
6.1. Criterios diagnsticos:
Al examen clnico se identifican al menos 4 de los signos clnicos, adems de
exmenes auxiliares contributorios como electrocardiograma y radiografa de
trax.
6.2. Diagnostico diferencial:
Sepsis meningitis
Patologa primaria pulmonar como: neumona, SAM, alteraciones en la
circulacin pulmonar, etc.
7. EXAMENES AUXILIARES:
7.1. De patologa clnica:
AGA: En ICC leve hay alcalosis respiratoria; en ICC moderada a grave se
encuentra acidosis metablica, hipoxemia e hipercapnea.
Electrolitos: sodio, cloro, magnesio y calcio.
Creatinina serica, proteinuria, sedimento de orina.
Creatininfosfokinasa fraccin mb (CPK-mb)
Glicemia
Perfil de coagulacin
Pruebas de funcin heptica
Densidad urinaria
7.2. Imagenologa:
Radiografa de Trax: Impresiones vasculares pulmonares anormales,
vasculatura arterial pulmonar prominente, congestin venosa pulmonar,
edema pulmonar que varia desde una trama intersticial fina con patrn
esmerilado hasta un autentico edema con derrame pleural.
Telerradiografa de corazn y grandes vasos:
Cardiomegalia (ndice cardiotoraxico: mayor de 0.65). Adems permite
detectar algunas cardiopatas congnitas.
7.3. De exmenes especiales:
Electrocardiograma: til en ICC inducida por arritmias, para ver ritmo
normal, isquemia, hipertensin ventricular. Anomalas del segmento ST y de
la onda T en enfermedad miocrdica o pericrdica. Voltaje bajo en miocarditis
o derrame pericardio.
Ecocardiograma: Visualiza derrame pericardio, enfermedad cardiaca
estructural, alteracin contrctil, funcin cardiaca: determinar presin de
arteria pulmonar.
Cateterizacion derecha del corazn: Util para ver respuesta a tratamiento.
8. MANEJO:
8.1. Medidas Generales y Preventivas:
Posicin semisentada.
Reposo gstrico en clase funcional III o IV.
Aporte hdrico 60 80cc/kg al inicio; luego segn balance hdrico estricto (Peso
cada turno).
Regular temperatura por alto riesgo de hipotermia, sobre todo en cardiopatas
cianticas.
Monitorizacin cardiaca para evaluar frecuencia y ritmo cardiaco.
Monitorizacin respiratoria contina para evaluar frecuencia respiratoria y
periodos de apnea. Saturacin de O2 (85 95%). En ICC asociado a
cardiopata ciantica la Saturacin de O2 puede tolerarse hasta 70%.
Control de presin arterial al inicio y cada 2 4 horas, ideal con monitor de PA
(recordar que la hipotensin es un signo tardo de shock).
Balance hdrico estricto.
Pgina 225
Acceso vascular perifrico o central. En los pacientes con shunts derecha a

izquierda, se debe poner lnea venosa central y perifrica para evitar mbolos por
solucin EV.
Mantener hematocrito por entre 35 40%.
Mantener funcin renal, metablica y estado acido bsico adecuado
(correccin de alteraciones metablicas e hidroelectroliticas)
Si se requiere sedacin emplear de fenobarbital o sulfato de morfina.
Riesgo de hipotensin arterial.
Comunicacin precisa, oportuna y completa con centro de referencia que cuente con
Unidad cardiovascular quirrgica.
8.2. Tratamiento Especfico:
El tratamiento especfico puede dirigirse a cualquiera de las siguientes
alternativas, considerando la posibilidad de un manejo simultneo, por no ser
excluyentes.
DISMINUIR LA PRECARGA:
Diurticos:
Furosemida: Vigilar: Hipokalemia, Hiperuricemia, Azotemia pre-renal.
Dosis: Via EV
: 1 - 4 mg/kg/dosis, cada 6 12 horas.
Via oral
: 0.5 2 mg/kg/dosis cada 6 -24 horas.
Si la administracin es prolongada (mayor de 7 dias) se debe administrar suplemento
de potasio a dosis de 3 4 mEq/Kg/dia.
Suele asociarse a espironolactona, la cual tiene una vida media muy larga,
alcanzando el efecto Mximo a los 3 4 das de iniciado el tratamiento. La dosis
habitual es de 1 3 mg/kg/da.
Efectos secundarios: Arritmias, vasculitis necrotizante, nefritis intersticial, rash,
ototoxicidad, colecistitis, anemia, leucopenia, trombocitopenia, descenso brusco de
Presin arterial, nefrocalsinosis, pancreatitis, desmineralizacin sea.
DISMINUIR LA POSTCARGA:
Vasodilatadores: Tiene accin sobre la resistencia arterial precapilar.
o Captopril: inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina, disminuye
la angiotensina II, aumenta la bradiquinina y produce vasodilatacin
perifrica. Rol en disminuir la remodelacin cardiaca evitando el desarrollo
de fibrosis miocrdica.
Vigilar: neutropenia, agranulocitosis, proteinuria, hipotensin, taquicardia,
rash, oliguria, falla renal.
Dosis: 0.1 0.4 mg/kg/ dosis, va oral. En RN a termino: c/6 24 horas, y
en RN preterminos c/ 12 24 horas. Presentacin: Tabletas de 25 50
mg.
o Enalapril: Dosis 0.1 mg/kg/dosis, via oral cada 12 24 horas.
o Nitroglicerina: Relaja el msculo liso. Uso en isquemia de tejido. Si se
desea una disminucin muy rpida de la postcarga.
Dosis: Nitroglicerina 2% = 4 mm/kg o 2.4 mg/kg/dosis. En perfusin
continua EV a dosis de 0.5 -8 g/kg/minuto.
Monitorizar presin arterial por una hora, luego control cada hora hasta
por 8 horas.
o Prostaglandina 12 (prostaciclina): El frmaco que produce
vasodilatacin ms selectiva en el lecho pulmonar.
Dosis: 5 10 nanogr/kg/minuto EV (mximo 20 nanogr/kg/minuto).
Pgina 226
MEJORAR LA CONTRACTIBILIDAD:
Agentes inotropicos: Aumenta la contractilidad, disminuyen la frecuencia cardiaca.
Digitalicos: Se indica cuando la asociacin de vasodilatadores y diurticos resulta
insuficiente.
Riesgo: Estrecho margen de seguridad, arritmia frecuente, mayor demanda de
oxigeno. Se debe vigilar: arritmia, nauseas, vmitos; en el ECG: PR prolongado,
bradicardia sinusal, bloqueo sinoauricular.
Idealmente se debe dosar niveles sericos de digoxina (entre 1 3 nanogr/ml) 24
horas despus de la digitalizacin rpida y a los 3 - 4 das tras la dosis de
mantenimiento.
A las 48 horas de iniciada la digitalizacin debe aadirse potasio a 1 -2 mEq/kg/da,
salvo en caso de oligoanuria intensa o gran hiperkalemia.
NO DEBEN SER USADAS EN:
o Fallot extremo (produce mayor obstruccin al tracto de salida de ventrculo
derecho),
o Miocardiopata hipertrfica,
o Estenosis subartica y
o Bloqueo auriculoventricular completo.
Mantenimiento
g/kg/da.
EV y Oral
Digitalizacin
g/kg/da
PESO
RNPT < 1.5Kg
1.5 2.0 Kg
RNT > 2.0 Kg
EV
Oral
10 (10 20)
0.05 cc
15 (15 30)
0.08 cc
30 (20 40)
0.15 cc
15 (10 20)
45
45
45
45 (30 60)
Presentacin: Cedelanid 0.4 mg/ Amp 2cc

Digoxina 0.25 mg/Tab.
Catecolaminas (adrenalina, noradrenalina, dopamina, dobutamina, isoproterenol):

Tiene un mecanismo de accin rpido.
INOTROPICOS
Dopamina
Dobutamina
Adrenalina
g x kg x 1.44
mg / 24 horas
Dopamina:
Precursor de la noradrenalina, estimula receptores beta, permite la liberacin de
noradrenalina de los nervios simpticos del miocardio.
Vigilar:
Taquiarritmias, nauseas, vmitos, hipotensin, hipertensin, extrasstoles. til en ICC
por insuficiencia miocrdica asociada a asfixia perinatal y circulacin transicional
persistente.
DOPAMINA DOSIS (EV)
g/kg/minuto
25
58
>8
15 - 20
EFECTO
Incrementa diuresis
FC
Pgina 227
Dobutamina:
Se emplea en ICC grave que no responde a digitalices u otra terapia.
Mejor efecto 2 adrenrgico, causa vasodilatacin sistmica y pulmonar.
Dosis: 2 10 g/kg/minuto (dosis mxima: 40 g/kg/minuto).
Epinefrina:
Dosis: 0.2 g/kg/minuto. En algunos recin nacidos, especialmente en el curso
postoperatorio de la ciruga cardiaca es necesario aadir adrenalina a dosis de 0.1 a
1.0 mg/kg/minuto.
Norepinefrina:
Dosis: 0.1 1.0 g/kg/minuto
Isoproterenol:
Catecolamina sinttica con efecto 2 que ocasiona aumento de la frecuencia
cardiaca y mnimo disminucin de la resistencia vascular sistmica. Su uso esta
indicado en bajo gasto cardiaco, en presencia de frecuencia cardiaca baja. Dosis:
0.05 0.4 g/kg/minuto.
Amrinona:
Tiene efecto vasodilatador sistmico y pulmonar con moderada repercusin sobre la
frecuencia cardiaca, mejora la fraccin de expulsin ventricular.
Efectos secundarios: trombocitopenia, fiebre y hepatoxicidad.
Dosis:
o de carga: 0.5 mg/kg/ EV en 3 minutos
o de mantenimiento: 5 10 g/kg/minuto EV.
Milrinone:
Inotropico y vasodilatador con mnimos efectos en la frecuencia cardiaca y el
consumo de oxigeno miocrdico.
Dosis:
o de carga: 50 g/kg EV en 15 minutos
o de mantenimiento: 0.5 1.0 g/kg/minuto EV.
MANEJO DE LA FRECUENCIA CARDIACA:
Bradicardia sinusal: Los frmacos de eleccin para la bradicardia sinusal son la
atropina 0.01 mg/kg dosis intravenoso y el isoproterenol a dosis baja de
0.01g/kg/minuto intravenoso. Despus de la ciruga cardiaca suele estar
indicado la colocacin de marcapasos.
Taquicardia sinusal: Casi siempre es debida a un mecanismo de compensacin
(situaciones de fiebre, anemia, deplecin de volumen, hipoxia, dolor, efecto
secundario de medicamentos). No deben administrarse frmacos para tratar la
taquicardia sinusal, deben investigarse la causa y tratarla.
8.3. CRITERIOS DE ALTA:
Remisin de signos clnicos de descompensacin.
8.4. PRONOSTICO:
40% de los pacientes con ICC fallecen repentinamente, probablemente por
arritmias. Al final en ICC existe progresin a arritmias cardiacas, que pueden llevar
al deterioro del ventrculo izquierdo con insuficiencia progresiva de la bomba,
llegando a arritmia ventricular, asistolia y muerte.
9. COMPLICACIONES
Edema agudo pulmonar: Si existe edema pulmonar grave, se considerara la
posibilidad de ventilacin mecnica con instauracin de presin positiva final
espiratoria (PEEP) de +4 a +6 cm de H2O y sedacin para disminuir el consumo de
oxigeno.
Hipertensin pulmonar
Pgina 228
Arritmia cardiaca: 90% de los pacientes con ICC, tienen arritmias evidentes,
extrasstoles lenticulares, extrasstoles ventriculares multiformes y taquicardia
ventricular no sostenida.
LA TAQUICARDIA SUPRAVENTRICULAR sin compromiso cardiovascular se
puede tratar inicialmente con maniobras vgales (posicin genupectoral), si no
cede, se administrara Adenosina (dosis de 0.25 mg/kg) y se proseguir el
tratamiento con digital.
Puede emplearse en ICC + Arrtirmias:
digoxina + diurtico + captopril + amiodarona
Utilizar tambin Amiodarona y Warfarina para evitar muerte por arritmia (foco
ectpico ventricular o taquicardia ventricular) y embolismo perifrico.
La Amiodarona reduce el complejo prematuro ventricular.
Mecanismo de accin: Directamente sobre el miocardio. Retrasa

despolarizacin, aumentando la duracin del potencial de accin. Inhibe de
forma no competitiva los receptores y ; propiedades vagolticas;
bloqueantes del Ca2+
Dosis: 12.5 mg/kg/dia por via oral.
Produce: vasodilatacin, disminuye la resistencia vascular sistmica, presin arterial
media, frecuencia cardaca, volumen de eyeccin, presin terminal de capilar
pulmonar, ndice cardaco, presin auricular derecha y prolonga QT y PR.
Infarto de miocardio
Insuficiencia renal
Acidosis metablica
Intoxicacin digitalica: Sospechar en casos de bradicardia inferior a 100 latidos por
minuto, arritmias cardiacas (bigeminismo y extrasstoles), bloqueo aurculaventricular (alargamiento del PR previamente normal) e hipocaliemia.
LA DIGOXINEMIA TOXICA ser superior a 3 nanogr/ml.

El tratamiento bsico, si no hay bloqueo aurcula-ventricular grave, consiste en
suspender el digital y el calcio, y administrar cloruro potsico intravenoso lento con
control ECG continuado, de manera que el total diario no supere 6 mEq/kg, la
concentracin sea inferior a 80 mEq/l y la velocidad de infusin no debe superar los 0.3
mEq/hora, aunque en casos muy graves puede aumentarse no sobrepasando nunca los 0.5
mEq/hora.
ANTE
UN
BLOQUEO
AURCULO-VENTRICULAR
GRAVE
se
administrara
difenilhidantoina intravenosa, 1 4 mg/kg/lenta, y si no responde, lidocana intravenosa,
1 2 mg/kg a la velocidad de 0.015 0.05 mg/kg/minuto.
Pgina 229
CAUSAS DE INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA

EN LA PRIMERA SEMANA
1. DISFUNCION DEL MUSCULO CARDIACO:
Asfixia
Sepsis
Hipoglicemia
Hipocalcemia
Miocarditis
Isquemia miocrdica
Insuficiencia
transitoria
tricspide
Cardiomiopata
de
la
2. ANOMALIA ESTRUCTURAL:
Lesin cardiaca obstructiva del lado derecho.
Lesin cardiaca obstructiva del lado izquierdo.
Anomala de Ebstein.
Insuficiencia congnita de la tricspide.
Regurgitacin de la pulmonar.
Miocardiopata hipertrfica.
Malformacin arteriovenosa sistmica.
Retorno venoso pulmonar anmalo total.
Persistencia de conducto arterioso.
3. ANOMALIA DE LA FRECUENCIA CARDIACA:
Taquicardia supraventricular.
Ritmos auriculares caticos.
Bloqueo cardiaco congnito completo
Taquicardia ventricular.
4. ANOMALIAS HEMATOLOGICAS:
Hiperviscosidad.
Eritroblatosis fetal.
Anemias.
Hidropesia.
5. HIPERTENSION PULMONAR PERSISTENTE
6. Alteraciones Renales (IRA, HTS) y Endocrinas (Hipertiroidismo).
Instituto Nacional Materno Perinatal Maternidad de Lima
INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA

ENTRE LA SEGUNDA Y SEXTA SEMANA
1. ANOMALIA ESTRUCTURALE:
Coartacion.
Shunt ventricular (CIV, Canal A-V).
Shunt artico (PCA, TAC, Ventana Ao-p).
Shunt auricular (CIA, DVPAT).
Cardiopata congnita ciantica con flujo aumentado (TGV, AT).
2. ANOMALIAS DEL MUSCULO CARDIACO:
Fibroeslastosis endocardica.
Miocarditis
Calcinosis coronaria, etc.
3. DESORDENAES RENALES Y ENDOCRINOS
Pgina 230
MANEJO DE CRISIS HIPOXICA
Effortil o.25 cc EV lento y Diluido Stat.

Demerol 0.1 0.2 mg/kg IM lento.
Bicarbonate de Sodio 8.4% 1 2 mEq/kg EV lento.
Posicin Genupectoral.
Oxigenoterapia
AGENTE
RECEPTOR ADRENERGICO
1
CARDIACO
contractilidad
1
CARDIACO
frecuencia
conduccin
contractilidad
2
VASCULAR
Vasoconstriccin
perifrica
2
VASCULAR
Vasodilatacin
perifrica
DOPAMINA
CARDIACOS VASCULARES
Vasodilatacin
en la
circulacin
contractilidad
renal,
mesentrica y
coronaria
0
0
0
0
++++
++++
0
0
0
0
0
0
Noradrenalina
+++
++++
++++
0
Adrenalina
+++
++++
++++
++
Dopamina*
+++
++++
++++
++
Dobutamina
+++
++++
+
++
Isoprenalina
0
++++
0
+++
Amrinona,
0
0
0
0
Milrinona,
y otros
Inhibidores de fosfodiesterasa tipo III
0: sin efecto; +: efecto mnimo; ++++: efecto mximo
* La dopamina estimula los receptores adrenrgicos y dopaminergicos alfa y beta en una forma dependiente de la dosis.
En nios y adultos, dosis bajas (0.5 a 4 g/kg/min) activan de manera preferencial receptores dopaminergicos, en tanto
que dosis medias
(4 a 8 g/kg/min) inducen una respuesta cardiovascular adrenrgico beta principalmente, adems de los efectos
dopaminergicos cardiovasculares y renales.
Por ultimo, con dosis de dopamina ms altas (> 8 g/kg/min) se tornan gradualmente predominantes los efectos
cardiovasculares de la estimulacin del adrenorrecptor alfa.
Sin embargo, en recin nacidos, en especial lactantes prematuros, el orden de sensibilidad del adrenorreceptor es
diferente de la que se observa en los grupos de mayor edad, en tanto no se haya llevado a cabo la disminucin de la
regulacin del adrenorreceptor, precediendo los efectos cardiovasculares de la estimulacin del adrenorreceptor alfa a
los de los adrenorreceptores beta. Se piensa que esta diferencia resulta principalmente del aumento de la expresin de
adrenorrecptorres alfa regulada por el desarrollo durante el desarrollo temprano.
Pgina 231

RENALES
TIPOS DE
RECEPTORES
Adrenorrecptores
alfa
GLOMERULOS
FUNCION
Existen
Vasoconstriccin Existen
Adrenorreceptores Existen
beta
Receptores
Existen
dopaminergicos
TUBULOS
Vasodilatacin
Existen
Vasodilatacin
Existen
FUNCION
No se ha
aclarado
excrecin de
sodio
excrecin de
fsforo
excrecin de
agua
libre
perdidas de
bicarbonato

CARDIOVASCULARES
TIPOS DE
RECEPTORES
Adrenorreceptores
alfa
VASCULAR
PERIFERICO
Distribucin
relativamente
uniforme
Adrenorreceptores Distribucin
beta
relativamente
uniforme
FUNCION
CARDIACOS
FUNCION
Vasoconstriccin
Existen
contractilidad
Vasodilatacin
Existen
Receptores
dopaminergicos
Vasodilatacin
Existen
frecuencia
velocidad de
conduccin
contractilidad
contractilidad
Principalmente en
la circulacin
renal, mesentrica
y coronaria
Pgina 232
CARDIOPATIA CONGENTIA EN EL RECIEN NACIDO

CARDIOPATIA CONGENITA ACIANOTICA:
Causas mas comunes:
Comunicacin interventricular: CIV
Canal auriculoventricular: Canal AV
Conducto arterial persistente: PDA
Comunicacin interauricular: CIA
Richard A. Polin, MD. Alan R. Spitzer, MD. Secretos de la Medicina Fetal y Neonatal. Mc Graw Hill. First Englist ed. 2004; p: 47
CARDIOPATIA CONGENITA CIANOTICA:

- Las cinco T de la cardiopatia congnita ciantica:
Transposicin de las grandes artrias
Tetralogia de Fallot
Tronco arterial
Total, retorno venoso pulmonar anmalo
Tricuspidea, atresia
La regla de las T puede aumentarse para incluir Atresia Pulmonar y Atresia Artica
(Sndrome de hemicardio izquierdo hipoplsico).
- Cul es la lesin cardiaca ciantica mas comn que se presenta en el periodo de

RN?
La cardiopata congnita ciantica ms comn en RN es la Transposicin de
grandes arterias y comprende 6 a 10% de lactantes con cardiopata congnita.
En nios mayores, es ms comn la Tetraloga de Fallot y representa 7 a 9% de
los casos cardiacos.
- Qu lesiones cardiacas podran considerarse cuando el radilogo comenta que el
lactante tiene un Cayado Aortico Derecho?
Tetraloga de Fallot
13 a 34%
Tronco arterial
36%
Ventrculo derecho de doble desembocadura
20%
Atresia de la tricspide
5 a 8%
Transposicin de los grandes vasos
3%
Comunicacin interventricular
2 a 6%
Richard A. Polin, MD. Alan R. Spitzer, MD. Secretos de la Medicina Fetal y Neonatal. Mc Graw Hill. First Englist
ed. 2004; p: 45.
Qu debe incluir la valoracin inicial de un RN con sospecha de cardiopata

congnita?
La valoracin inicial del RN en que se sospecha una cardiopata congnita incluye un
interrogatorio completo, examen fsico con presin arterial de las cuatro extremidades,
radiografa de trax, ECG, Sat O2 preductal y postductal, una prueba de hipoxia y un
ecocardiograma, si esta indicado.
La medicin de la presin arterial, en forma manual o con un aparato de presin arterial
automatizado, debe llevarse a cabo en las cuatro extremidades si se sospecha una
enfermedad cardiaca congnita. Una presin sistlica mayor de 10 mmHg en la parte
superior del cuerpo en relacin con la porcin inferior del mismo, es anormal y
sugiere coartacin de la aorta, hipoplasia del cayado artico y cayado aortico
interrumpido. Cabe sealar que la prueba para un gradiente de presin arterial sistlica
es muy especfica para una anormalidad del cayado pero no es muy sensible; un
gradiente de presin arterial sistlica no se encontrara en el RN con una anormalidad del
cayado en el que el conducto arterial es permeable y no restrictivo. Por consiguiente, la
ausencia de un gradiente de presin arterial sistlica en el recin nacido no
descarta de manera concluyente coartacin u otra anormalidad del cayado, pero la
Pgina 233
presencia de un gradiente de presin sistlica es diagnostico de una anormalidad

del cayado aortico.
ed. 2004; p: 52.
PRUEBA DE HIPEROXIA:
Una prueba de hiperoxia debe practicarse en RN con una lectura de oximetra del pulso en
reposo menor del 95%, cianosis visible o colapso circulatorio.
La prueba de hiperoxia consiste en medir los gases sanguneos arteriales en la arteria radial
derecha (preductal) con el nio respirando aire ambiental (FiO2 = 0.21), y a continuacin
repetir la medicin con el nio respirando oxigeno al 100% (FiO2 = 1.00).
Debe comprobarse la oximetria de pulso en sitios preductal y postductal a fin de estimar
para cianosis diferencial o cianosis diferencial inversa.
En algunos casos, la prueba de hiperoxia debe practicarse utilizando Ventilacin con
Presin Positiva porque es posible que los RN con enfermedad pulmonar grave no pueden
aumentar su PaO2 a menos que se ventile.
La presin parcial arterial de oxigeno (pO2) debe medirse directamente a travs de una
puncin arterial, aunque tambin son aceptables valores de pO2 adquiridos apropiadamente
con un monitor de oxigeno transcutaneo (transcutaneous oxygen monitor, TCOM).
La oximetria de pulso no debe utilizarse para interpretar la prueba de hiperoxia porque un
RN que recibe oxigeno inspirado al 100% (anormal) o una pO2 arterial mayor de 300 mmHg,
con una lectura del Oxmetro de pulso del 100% (normal).
Richard A. Polin, MD. Alan R. Spitzer, MD. Secretos de la Medicina Fetal y Neonatal. Mc Graw Hill.
First Englist ed. 2004; p: 52.
INTERPRETACION DE LA PRUEBA DE HIPEROXIA

Normal
Enfermedad pulmonar
Metahemoglobinemia
Enfermedad cardiaca:
- Circulacin paralela*
- Mezclado con PBF+
- Mezclado sin PBF
restringido++
- Diagnostico diferencial&
- Cianosis diferencial
inversa&&
FiO2 = 0.21
PaO2 (% de saturacin)
70 (95)
50 (85)
50 (85)
70 (95)
FiO2 = 1.00
> 300 (100)
> 150 (100)
> 150 (100)
> 200 (100)
PaCO2
35
50
50
35
< 40 (< 75)

< 40 (< 75)
< 50 (<85)
< 50 (< 85)
35
35
50-60 (85-93)
Preductal Postductal
70 (95)
< 40 (< 75)
< 150 (< 100)
35
Variable
35 50
Variable
35 - 50
< 40 (< 75)
70 (95)
PBF: flujo sanguineo pulmonar (pulmonary blood flow).

* D-transposicion de grandes arterias con tabique interventricular intacto,
D-transposicion de grandes arterias con comunicacion interventricular.
+Atresia de la tricspide con estenosis o atresia pulmonar, atresia pulmonar estenosis
Pulmonar critica con tabique interventricular intacto o Tetralogia de Fallot.
++ Tronco arterial, retorno venoso anmalo total, ventrculo nico, sndrome de hemicardio izquierdo hipoplasico.
&Hipertensin pulmonar persistente del RN (HPPRN), obstruccin de la va del flujo de salida
del ventrculo izquierdo (hipoplasia del cayado aortico, cayado aortico interrumpido, coartacin
Critica y estenosis aortita critica).
&&D-transposicin de grandes arterias con coartacin de la aorta o cayado aortico interrumpido.
D-transposicin de grandes arterias e hipertensin pulmonar.
Adaptado de Barone, MA (ed): The Harrier Lane Handbook, 14 th ed. St Louis, Mosby, 1996, p155.
Pgina 234
INTERPRETACION DE LA PRUEBA DE HIPEROXIA

Normal
Enfermedad pulmonar
Metahemoglobinemia
Patologa cardiaca:
- Circulacin separada*
- FSP restringido+
- Mezcla completa sin FSP
Restringido++
Hipertensin pulmonar
persistente
- FOP (no corto circuito
derecha izquierda)
- FOP (con cortocircuito
derecha izquierda)
FiO2 = 0.21
70 (95)
50 (85)
50 (85)
70 (95)
FiO2 = 1.00
> 300 (100)
> 150 (100)
> 150 (100)
> 200 (100)
PaCO2
35
50
50
35
< 40 (< 75)

< 40 (< 75)
< 50 (<85)
< 50 (< 85)
35
35
50-60 (85-93)
Preductal Postductal
< 150 (< 100)
35
Variable
35 50
Variable
35 - 50
70 (95)
< 40 (< 75)
< 40 (< 75)

70 (95)
De Lees MH. J. Pediatr 1970; 77: 484 Kitterman JA. Pediatr Rev 1982; 4: 13; y Jones RW et al. Arch Dis Child
1976; 51:667.
FOP: foramen oval permeable.
FSP: flujo sanguneo pulmonar (pulmonary blood flow).
* D-transposicin de grandes vasos (D-TGV) con tabique interventricular intacto.
+Atresia tricspidea con estenosis o atresia pulmonar;
atresia o estenosis pulmonar critica con tabique interventricular intacto o Tetraloga de Fallot.
++ Troncus, retorno venoso pulmonar completamente anmalo, ventrculo nico, corazn izquierdo hipoplasico.
D-TGV con defecto del tabique interventricular, atresia tricspidea sin estenosis o atresia pulmonar.
Adaptado de Barone, MA (ed): The Harrier Lane Handbook, 17 th ed. Elsevier Mosby, 2007, p194.
PRESENTACION DE DEFECTOS CARDIACOS CONGENITOS

EDAD AL INGRESAR
0 6 das (n = 537)
7 13 das (n = 197)
14 28 das (n = 177)
DIAGNOSTICO
D-transposicin de grandes arterias
Sndrome de hemicardio izquierdo hipoplasico
Tetraloga de Fallot
Coartacin de la aorta
Otros
Sndrome de hemicardio izquierdo hipoplasico
Tetraloga de Fallot
Otros
Tetraloga de Fallot
Conducto arterial persistente
Otros
PACIENTES (%)
19
14
8
7
3
49
16
14
8
7
7
48
16
12
7
7
5
53
Adaptado de Flanagan MF, Fyler DC: Cardiac disease. In Avery GB, Fletcher MA, Mac Donald M, eds: Neonatology:
Pathophysiology and the Newborn. Philadelphia, J.B. Lippincott. 1994, p 524.
Pgina 235
CARDIOPATAS CONGNITAS que producen

disfuncin miocrdica, segn haya aumento de la
poscarga o de la precarga
AUMENTO
POSCARGA
(obstrucciones severas a la salida
del flujo sistmico)
PRECARGA
(sobrecarga de volumen)
Estenosis artica severa

Coartacin artica
Sndrome de corazn izquierdo
hipoplsico
Interrupcin del arco artico
(ductus dependiente)
Cardiopatas con cortocircuito

izquierda derecha no ciangenas y
flujo pulmonar aumentado:
Canal aurculo-ventricular
Ductus arterioso persistente
Ventana aorto-pulmonar
Cardiopatas ciangenas :
Transposicin de grandes vasos
Tronco arterioso
Drenaje venoso pulmonar anmalo
total
Anomala de Ebstein severa
Atresia pulmonar
Insuficiencia de las vlvulas
aurculo-ventriculares o sigmoideas
Iberoamericana de Neonatologa: manejo hemodinmicodel recin nacidoSIBEN. Rev Panam Salud Pblica. 2011; 29(4):281
302.
Cardiopata
s
Congnitas
Acianticas
Cianticas
Shunt I-D
Shunt D-I
Shunt
Obstructivas
(SVI)
CIV
CIA
PCA
FP aumentado
FP disminuido
PCA
dependiente
Canal AV
TGV
DVAP
Tetralogia Fallot
A Pulm A
Tricusp
Anomala Ebstein
EP severa
Pgina 236
RELACION DE LAS OCHO CARDIOPATIAS CONGENITAS

MAS FRECUENTES
NO CIANOTICAS
- Comunicacin interventricular (CIV)
- Conducto arterioso persistente (CAP)
- Estenosis pulmonar (EP)
- Comunicacin interauricular (CIA)
- Coartacin de la aorta
- Estenosis artica
CIANOTICAS
- Tetraloga de Fallot
- Transposicin de las grandes arterias
32%
12%
8%
6%
6%
5%
6%
5%
Lissquer T.; Clayden G. PEDIATRIA. Texto Ilustrado. El Sevier Science. Madrid - Espaa 2da Ed.
2002; p:233
ALGUNOS AGENTES TERATOGENOS CARDIOVASCULARES

TERATOGENOS
ALTERACIONES CARDIACAS
FRECUENCIA
ENFERMEDADES MATERNAS
Rubola
Estenosis pulmonar perifrica, CAP
30 35%
Lupus eritematoso sistmico
Bloqueo cardiaco completo
35%
(LES)
(anticuerpos anti-Ro)
Alcoholismo
CIA, CIV, Tetraloga de Fallot
25%
(sndrome alcohol fetal)
Diabetes
Aumento general de la incidencia
2%
FARMACO
Warfarina
Estenosis valvular pulmonar, CAP
5%
CIA: comunicacin interauricular; CAP: conducto arterioso persistente; CIV: comunicacin
interauricular.
2002; p:234
ANOMALIAS CROMOSOMICAS Y CARDIOPATIAS CONGENITAS

ANOMALIAS CROMOSOMICAS
Sndrome de Down (trisoma 21)
INCIDENCIA
40%
Sndrome de Edward (trisoma 18)

Sndrome de Patau (trisoma 13)
Sndrome de Turner (45XO)
60 80%
60 80)
15%
Microdeleccin del cromosoma 22
TIPO
Defectos del canal auriculoventricular
(40%);
CIV (30%); CIA (10%);
Tetraloga de Fallot (6%)
Compleja
Compleja
Estenosis valvular artica,
Coartacin de aorta
Anomalas del arco artico
2002; p:234
Pgina 237
CAUSAS DE CIANOSIS CENTRAL

CIRCULACION PULMONAR DISMINUIDA O
DUCTUS- DEPENDIENTE
- Tetraloga de Fallot (grave)
- Atresia pulmonar
- Atresia tricspide
MEZCLA ANOMALA
- Transposicin de las grandes arterias
- Drenaje venoso pulmonar anmalo total
2002; p:235
CAUSAS DE INSUFICIENCIA CARDIACA

1. RECIEN NACIDOS:
OBSTRUCCION CIRCULACION SISTEMICA
(DUCTUS DEPENDIENTE)
- Sndrome del corazn izquierdo hipoplasico
- Estenosis artica valvular critica
- Coartacin de aorta grave
- Interrupcin del arco crtico
2. LACTANTES
- Comunicacin interauricular
- Defecto septal auriculoventricular
- Conducto arterioso persistente grande
2002; p:236
ELECTROCARDIOGRAMA EN LA INFANCIA
HALLAZGOS IMPORTANTE
Arritmias
Eje QRS superior /deflexin negativa en AVF)
Hipertrofia ventricular derecha (onda T positiva en V 1 en mayores de un mes de
edad)
Patrn de estiramiento ventricular izquierdo (onda T invertida en V6)
PROBLEMAS
La morfologa de la onda P no ser til en los nios
Bloqueo incompleto de la rama derecha: la mayora son nios normales, aunque es
frecuente en la CIA
La hipertrofia ventricular izquierda es difcil de definir
* CIA: comunicacin interauricular
2002; p:237
Pgina 238
INSUFICIENCIA RENAL AGUDA

Guias de practica Clinica y Guias de procedimientos. Departamento de Neonatologia. Instituto Nacional Materno
I.
II.
DEFINICION
1.1 Definicin:
Es la disminucin abrupta de la funcin renal (horas o das), con la
correspondiente cada de la filtracin glomerular
1.2 Etiologa:
Las causas de IRA en neonatos son muy variables:
1.- Insuficiencia Pre-renal:
Volumen intravascular verdadero disminuido: Deshidratacin; perdidas
gastrointestinales; enfermedad renal o adrenal perdedora de sal; diabetes
inspida nefrognica o central; perdidas a tercer espacio: sepsis, tejido
traumtico.
Volumen intravascular efectivo disminuido: Insuficiencia cardiaca
congestiva; pericarditis, taponamiento cardiaco.
2.- Insuficiencia Renal intrnseca:
Necrosis Tubular Aguda:
Injuria hipxico isqumica; inducida por drogas (Aminoglucsidos, sustancias
de contraste intravascular, drogas antiinflamatorias no esteroideas);
Mediado por toxinas (toxinas endgenas, Rhabdomiolisis, hemoglobinuria);
Nefritis intersticial (Inducido por antibiticos, anticonvulsivantes);
Lesiones vasculares: necrosis cortical; trombosis arterial renal; trombosis
vena renal;
Causas infecciosas: sepsis; pielonefritis; enfermedad renal congnita:
Displasia/ hipoplasia
Enfermedad renal qustica
3.- Insuficiencia Post-renal u obstructiva:
Obstruccin en rin solitario; obstruccin ureteral bilateral; obstruccin
uretral.
1.3 Fisiopatologa:
Segn el lugar de ubicacin del problema primario se divide en:
Pre-renal: mas frecuente 75% de casos; cuando se prolonga o no se trata
puede progresar a insuficiencia renal intrnseca.
Insuficiencia Renal Intrnseca: es el dao agudo del parnquima renal
debido a una injuria.
Post-renal u Obstructiva: resulta de obstruccin al flujo urinario en
ambos riones.
Insuficiencia Renal Congnita: debido a que las
necesidades
excretorias del feto son realizadas por la placenta, las anomalas
congnitas del tracto renal se presentan en el neonato con un cuadro
clnico similar a la IRA.
1.4 Aspectos epidemiolgicas:
La incidencia y prevalencia precisa de la IRA en el recin nacido es desconocida.
Algunos estudios reportan entre el 8 al 24% de las admisiones a la Unidad de
Cuidados Intensivos Neonatal. La IRA esta presente en el 61% de neonatos con
asfixia severa y es menos comn en neonatos con asfixia moderada. La
combinacin de bradicardia prolongada, Apgar menor de 5 a los 5 minutos y un
EB < 14 en la primera hora de vida se asocia con incidencia elevada de falla
renal.
FACTORES DE RIESGO
Antecedentes:
Familiares (malformaciones renales, poliquistosis renal, Diabetes materna)
Embarazo (ecografa prenatal con anomalas renales, oligoamnios, drogas)
Pgina 239
III.
IV
Parto (asfixia, hemorragias, transfusiones feto-materna, bajo score de Apgar,

bradicardia fetal)
Patologa (deshidratacin, hipovolemia, sepsis, hemorragias, SDR, ICC,
convulsiones)
Tratamientos (drogas neurotxicas, CPAP, ventilacin a presin positiva,
ventilacin mecnica, ciruga cardiovascular)
Factores de riesgo gentico para IRA. El polimorfismo del gen de la enzima
convertidora de angiotensina o el gen receptor de la angiotensina producen
alteracin en la actividad del sistema renina angiotensina, jugando un papel
importante en el desarrollo de la IRA.
CUADRO CLINICO
Signo y sntomas:
El signo clnico ms comn es edema, debido a la administracin normal
de fluidos en presencia de una oliguria no reconocida. El edema no es una
manifestacin de la IRA no oligurica y la presencia de poliuria y natriuresis
pueden llevar a una deplecin de electrolitos y a deshidratacin.
Despus de las 24 horas de vida se considera oliguria a un volumen
urinario < 1 ml/kg/hora que persiste 8-12 horas. La oliguria esta
generalmente presente pero no es necesaria para el diagnostico.
DIAGNOSTICO
Criterios diagnsticos:
La IRA es generalmente diagnosticada, en ausencia de signos clnicos especficos,
por el hallazgo de anormalidades bioqumicas durante el estudio del neonato
enfermo:
Niveles de creatinina plasmtica en el RNT y RNPT

Das de vida
1
3
7
14 - 21
RNT (mg/dl)
0.8 1.0
0.7 0.8
< 0.6
0.4 0.6
RNPT (mg/dl)
0.8 1.2
< 1.6
En recin nacido a trmino (RNT): Se sospecha de insuficiencia renal cuando

la concentracin de creatinina plasmtica es mayor de 1.5 mg/dl en las
ltimas 24 48 horas con una funcin renal materna normal, incremento
diario de 0.3 mg/dl y no se observa descenso de la creatinina serica durante
el primer mes de vida.
Esto no implica necesariamente, una disminucin del volumen urinario, ya que
puede existir IRA con diuresis adecuada.
En el prematuro de muy bajo peso (RNMBP): la concentracin de creatinina
plasmtica refleja la Tasa de Filtracin Glomerular (TFG) y la concentracin
plasmtica elevada heredada de la madre, la cual permanece alta debido a la
reabsorcin tubular de creatinina.
Para realizar el diagnostico de la IRA en el neonato es importante evaluar los
antecedentes, el examen fsico y resultados de laboratorio:
Buscar masas abdominales, aumento del tamao renal, globo vesical, ascitis,
arteria umbilical nica, fascie peculiar (Potter), caractersticas de la pared
abdominal y genitales externos.
Valorar la volemia: buscar signos de hipoperfusin tisular (tiempo de llenado
capilar, temperatura de extremidades, frecuencia cardiaca, presin arterial,
gasto urinario, PCV).
V.
EXAMENES AUXILIARES
5.1
De Patologa clnica:
Creatinina serica: Despus del nacimiento, la creatinina serica en el

neonato es reflejo de la funcin renal materna y no puede ser utilizada
Pgina 240
como medida de la funcin renal inmediatamente despus del

nacimiento.
En el neonato a termino la TFG se incrementa rpidamente y la creatinina
serica declina a 0.4 0.6 mg/dl a las 2 semanas de vida y declina mas
lentamente en el RNPT (2 3 semanas).
NDICES DE FALLA RENAL OLIGURICA

Pre-renal
Prueba
Densidad urinaria
Osmolaridad urinaria mOsm/L
Na+ urinario
FENA (%)
Osmolaridad U/P
Creatinina U/P
BUN U/P
BUN creatinina
Respuesta a volumen
> 1.015
> 400
< 40
<3
> 1.2
> 20
> 20
> 30
Aumenta la diuresis
Intrnseca renal
< 1.015
< 400
> 40
>3
0.8 1.2
< 15
< 10
< 20
Sin efecto
5.2
5.3
VI.
Hemograma y recuento de plaquetas: trombocitopenia asociado a sepsis

o trombosis de la vena renal
Potasio serico: para descartar hiperkalemia
Examen completo de orina: hematuria (CID, trombosis de la vena renal,
tumores), piuria (ITU)
Imagenologa:
Ecografa Renal: Cuando se sospecha de IRA intrnseca u obstructiva.
Determina la presencia o ausencia de riones, tamao y forma de los
mismos. Litiasis, hidronefrosis u otras malformaciones (quiste nico o
mltiple), tamao de la vejiga y estado de las paredes.
De exmenes especializados:
Prueba de sobrecarga hdrica: La respuesta al aporte de agua puede ser
diagnostica y teraputica de IRA pre-renal. Debe realizarse una vez
descartado: sobrecarga de volumen, ductos arterioso persistente,
insuficiencia cardiaca congestiva, insuficiencia ventricular izquierda,
obstruccin de las vas urinarias.
Se administra por va endovenosa 10 20 ml/kg de solucin
fisiolgica durante 60 90 minutos para intentar restaurar el volumen
intravascular, luego administrar furosemida 1-2 mg/kg endovenoso. Si
no hay respuesta a la sobrecarga hdrica (diuresis de 1 ml/kg/hora en
dos horas) y clnicamente se encuentra normovolemico se debe
sospechar fallo renal intrnseco e indicar restriccin hdrica y manejo
de la IRA. No debe repetirse la prueba salvo que haya evidencia de la
deshidratacin o hipovolemia.
Cateterizacion de vejiga: Para confirmar un gasto urinario inadecuado. El
pasaje inmediato de grandes volmenes de orina sugiere obstruccin
(valvas uretrales posteriores) o vejiga hipotnica (neurognica)
MANEJO
6.1
Medidas generales y preventivas:
Para prevenir la IRA en RNT y RNPT se recomienda:
Minimizar la asfixia perinatal
Evitar el uso de inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina
en la gestante y neonato
Manejo agresivo de la:
o Hipoxemia
o Hipovolemia
o Hipotensin
Pgina 241
6.2
o Acidosis
o Hipertermia
Deteccin temprana y tratamiento de las infecciones
Uso cuidadoso de agentes con propiedades vasoactivas o nefrotoxicas
que puedan exacerbar la injuria renal (diurticos, aminoglucsidos,
AINEs).
Teraputica:
a.- TRATAMIENTO CONSERVADOR de la IRA: El manejo empieza con establecer si es

una IRA pre-renal, renal o post-renal:
Prueba
NDICES DE FALLA RENAL OLIGURICA

Pre-renal
Intrnseca renal
Densidad urinaria
Osmolaridad urinaria mOsm/L
Na+ urinario
FENA (%)
Osmolaridad U/P
Creatinina U/P
BUN U/P
BUN creatinina
Respuesta a volumen
> 1.015
> 400
< 40
<3
> 1.2
> 20
> 20
> 30
Aumenta la diuresis
< 1.015
< 400
> 40
>3
0.8 1.2
< 15
< 10
< 20
Sin efecto
INSUFICIENCIA PRE-RENAL: El tratamiento debe iniciarse con una rpida

reposicin de volumen si esperar los resultados de laboratorio y remover, si es
posible el agente o los agentes precipitantes. Indicar la prueba de sobrecarga
hdrica.
INSUFICIENCIA RENAL INTRINSECA: Se basa en proveer terapia de sostn

hasta que se recupere la funcin renal.
La IRA se divide en 3 fases:
1.- Inicio: La isquemia o el toxico inician el dao celular, como es comn la
oliguria, se usa frecuentemente furosemida y dopamina a dosis bajas
para prevenir la NTA o convertir la IRA intrnseca oligurica en no
oligurica. Los efectos colaterales de los diurticos pueden causar morbilidad
seria con dosis repetidas (ototoxicidad, nefritis intersticial, hipotensin o PCA).
Si se usa dopamina debe hacerse tempranamente a dosis de 3 ug/kg/minuto.
Restriccin hdrica: Significa limitar el ingreso a perdidas insensibles (PI) ms
prdidas gastrointestinales y diuresis (si hubiera). Las Perdidas Insensibles se
reponen con dextrosa sin potasio y con bajo sodio. Para el RNT se calcula: 30
ml/kg/da y para el RNMBP: 50-100 ml/kg/da. Evitar situaciones de
hipovolemia porque el rin daado es ms sensible a isquemia y/o
hipoxia. Monitorizar los electrolitos sericos. Restringir la administracin de
protenas.
2.- Establecida: Persistencia de la disminucin de la FG (das o semanas).
Se da terapia de sostn hasta la recuperacin de la funcin renal. Esto
requiere diagnostico temprano y manejo de las complicaciones. Ver VII.
3.- Recuperacin: Recuperacin progresiva de la FG y de la funcin tubular.
En esta fase deben considerarse los factores hemodinmicos. Se evitara
cualquier situacin de hipovolemia con la consiguiente disminucin de la TFG
para evitar retrasar la fase de salida de la IRA. En esta etapa los tbulos no
estn todava con su mxima capacidad reabsortiva y puede observarse
Pgina 242
poliuria con prdida excesiva de agua y electrolitos que debe ser repuesta
cuidadosamente.
INSUFICIENCIA POST-RENAL U OBSTRUCTIVA:
El manejo agudo comprende bypasear la obstruccin con un catter vesical o
por una nefrostomia percutnea dependiendo del nivel de la obstruccin. La
correccin quirrgica es indicada en algn momento.
b.- TRATAMIENTO DE REEMPLAZO de la IRA: Cuando hay falla renal su funcin puede
ser sustituida en alguna extensin por la terapia de reemplazo, por ejemplo dilisis. En
condiciones ptimas aproximadamente el 20% de la funcin renal puede ser
reemplazada por la dilisis, lo que permite sobrevivir al neonato enfermo. En neonatos
se prefiere la dilisis peritoneal a la hemodilisis porque es relativamente mas
segura, mejor tolerada hemodinamicamente y mas accesible tcnicamente. El
volumen de liquido de dilisis se calcula en 40-50 ml/kg. Monitorizando la funcin
respiratoria. El tiempo de intercambio es de 30 minutos con un tiempo de infusin de 510 minutos y uno de salida o drenaje de 10 a 15 minutos. La solucin de dilisis debe
estar a la temperatura corporal para maximizar eficiencia y prevenir hipotermia y
vasoconstriccin mesentrica. Monitorizar la glicemia por riesgo de hiperglicemia.
Otras complicaciones son: hipokalemia, peritonitis, derrame pleural, edema escrotal o
vulvar y prdida del lquido pericnula.
Las indicaciones de Dilisis peritoneal son:
Sobrecarga hdrica severa que determine ICC, edema pulmonar, HTA
intratable.
Hipo o hipernatremia
Hipekalemia severa
Para permitir aporte calrico adecuado
Hiperamonemia
Sobredosis de drogas (Vg. Aminofilina, gentamicina, vancomicina)
Las contraindicaciones relativas de la Dilisis peritoneal son:
NEC
Derivacin ventrculo peritoneal
Hipoperfusin sistmica
Ditesis hemorrgica
6.3
CRITERIOS DE ALTA:
Recuperacin de la funcin renal
Tolerancia oral adecuada
Funciones vitales estables
6.4
PRONOSTICO:
Depende principalmente del tipo y severidad de la causa de la IRA. El
mejor resultado a largo plazo se logra con la identificacin temprana de la IRA
y monitoreo cuidadoso de la creatinina serica, volumen urinario y FENA.
Las secuelas a largo plazo son: Disminucin de la filtracin glomerular con
insuficiencia renal crnica (IRC), acidosis tubular renal (ATR), HTA,
nefrocalcinosis, cicatrices renales, etc. Los neonatos con IRA y anomalas
congnitas tienen peor pronostico (77% evolucionan a la IRC).
La mortalidad en el neonato con IRA es aun muy alta (30-60%). En la IRA
oligurica la mortalidad es de aproximadamente 50%, mientras que en la IRA
no oligurica tiene menor pronstico.
VII.
COMPLICACIONES
Sobrecarga Hdrica: Se produce por falta de diagnostico del dao renal
intrnseco o como complicacin de situaciones con altos requerimientos
hdricos. La hipervolemia puede producir hipernatremia, hipertensin, ICC,
edema, encefalopata y convulsiones. Mantener un balance estricto de los
ingresos, egresos cada 12 horas y en algunos casos cada 6-8 horas. En
la mayora de casos es suficiente restringir el aporte de volumen a las
cantidades necesarias para reponer las solo las perdidas medibles y parte de
Pgina 243
las perdidas insensibles. Si la restriccin hdrica no es suficiente o no es

posible ser necesario un reemplazo renal (dilisis peritoneal o
hemofiltracion).
Hiponatremia: Se produce por sobrecarga hdrica y un exceso de liberacin
de hormona antidiurtica por lo que la teraputica inicial es la restriccin
hdrica. La sobrehidratacin cerebral se traduce en apata, letargia,
nauseas, vmitos, anorexia, compromiso de conciencia, convulsiones y coma.
Hipertensin: Es una complicacin que puede deberse a sobrecarga de
volumen o a dao renal. Generalmente la restriccin hdrica es suficiente
para mantener valores de presin arterial en rango normal. En algunos casos
sera necesario de frmacos antihipertensivos como:
o Nifidipino: 0.2-0.5 mg/kg sublingual o via oral
o Hidralazina: 0.1-0.5 mg/kg/dosis EV
o El uso de inhibidores de la enzima convertidora (captopril, enalapril),
es controversial en el neonato con falla renal y debe usarse solo si el
compromiso de vasos renales no es bilateral.
Hiperkalemia: La concentracin plasmtica de potasio (K) depende del K
corporal total y de la distribucin de este ion entre el intra y el extracelular.
Esto esta determinado principalmente por la bomba Na-K-ATPasa, cuya
actividad esta influenciada por las catecolaminas, insulina y otras sustancias,
tambin depende del pH.
El tratamiento depende de los niveles plasmticos de potasio y de las
alteraciones concomitantes del EKG.
Hiperfosfatemia: El aumento de fsforo (P) serico es comn en la IRA por lo
que debe usarse quelantes de fsforo para disminuir la absorcin
gastrointestinal del P, estn indicados los quelantes como el carbonato de
sodio. La dilisis es el tratamiento mas efectivo para el aumento del P serico.
Hipocalcemia: Es frecuente en la IRA aguda, si el calcio inico esta
disminuido o el paciente asintomtico debe administrarse gluconato de calcio
al 10% EV lento (50 mg/kg/ cada 6 horas).
Acidosis metablica: No se trata a menos que el pH < 7.20 con bicarbonato
de sodio 1-3 mEq/kg EV lento.
Desnutricin: La restriccin hdrica limita el aporte calrico adecuado.
Proporcionar un adecuado aporte energtico para promover el anabolismo y
prevenir el catabolismo lo cual potencia la hiperkalemia y acidosis. Si las
condiciones del paciente lo permiten se recomienda la nutricin enteral,
pero puede ser necesario la nutricin parenteral con un aporte proteico
de 0.5-1 gr/kg. La nutricin parenteral es insuficiente sino se realiza
simultneamente algn proceso de dilisis. Una vez que la dilisis es
efectiva se debe aumentar los aportes de sodio y protenas (2-3 gr/kg)
Sepsis: La infeccin es una causa comn de muerte en neonatos con falla
renal. Las dosis e intervalo de dosis de los antibiticos indicados deben ser
ajustados al grado de falla renal.
Pgina 244
FISIOPATOLOGIA DE LA INSUFICIENCIA RENAL AGUDA

EN NEONATOS
LA INSUFICIENCIA PRE-RENAL AGUDA:
La funcin renal esta disminuida debido a una disminucin de la perfusin renal y el rin
esta intrnsecamente normal. El reestablecimiento de la perfusin renal conlleva el
retorno de la funcin renal a los valores normales, mientras que la necrosis tubular aguda
implica que el rin ha sufrido dao intrnseco. Sin embargo, la evolucin de la insuficiencia
pre-renal a insuficiencia renal intrnseca no es de manera sbita y un nmero de eventos
compensatorios se activan para mantener la perfusin renal cuando esta se compromete.
Cuando la perfusin renal esta disminuida, la arteriola aferente relaja su tono vascular para
disminuir la resistencia vascular renal y mantener el flujo sanguneo renal. La perfusin renal
disminuida produce un incremento en la secrecin de catecolamina, activacin del sistema
renina angiotensina y la generacin de prostaglandinas. Durante la hipoperfusin renal, la
generacin intra-renal de prostaglandinas vasodilatadores incluyendo las prostaciclinas
produce vasodilatacin de la microvasculatura renal para mantener el flujo sanguneo renal.
La insuficiencia pre-renal resulta de una hipoperfusin renal debido a una contraccin
verdadera del volumen o por un volumen sanguneo efectivo disminuido.
La contraccin verdadera del volumen se presenta por: hemorragia, deshidratacin por
perdidas gastrointestinales, enfermedad adrenal o renal perdedora de sal, diabetes inspida
nefrognica o central, perdidas insensibles incrementadas y estados patolgicos asociados
a perdidas al tercer espacio como: sepsis, trauma tisular o sndrome de fuga capilar.
El volumen sanguneo efectivo disminuido ocurre cuando el volumen sanguneo es normal o
esta incrementado, pero la perfusin renal esta disminuida debido a patologas como la
insuficiencia cardiaca congestiva y taponamiento cardiaco.
INSUFICIENCIA RENAL O INTRINSECA:
La IRA Isqumica
Necrosis Tubular Aguda (NTA): Se produce cuando no se revierten los mecanismos que
causan hipoperfusin renal con disminucin del flujo sanguneo renal (FSR). La isquemia
sostenida afecta la integridad del epitelio tubular renal. El asa ascendente de Henle es el
sector ms sensible a la hipoxia, por lo que la primera alteracin renal es la isostenuria (ya
que el asa de Henle no puede concentrar ni diluir la orina). La disminucin persistente del
FSG produce lesin isqumica con disminucin de la filtracin glomerular, lo que conlleva a
incremento de la creatinina y urea plasmtica. Como el tbulo renal esta daado, reabsorbe
menos sodio y se produce aumento del sodio urinario.
La IRA por nefrotxicos
Se produce por la administracin de medicamentos. La IRA nefrotoxica en neonatos esta
generalmente asociado con aminoglucsidos (AG), antiinflamatorios no esteroideo,
sustancia de contraste y anfotericin B.
Los aminoglucsidos: Se acumula en la corteza renal, concentrndose dentro de
las clulas tubulares en el tbulo contorneado proximal y distal, donde se produce la
liberacin de enzimas lisosomicas con el consiguiente dao celular tubular y es
reversible al suspenderse los AG. Generalmente se presenta como una IRA no
oligurica con un examen de orina mostrando anormalidades mnimas. La incidencia
de neurotoxicidad por AG esta relacionada a la dosis y duracin de la terapia
antibitica as como al nivel de funcin renal previo al inicio de la terapia con
aminoglucsidos.
La terapia con indometacina: Para el cierre del ductos arterioso persistente en
prematuros, esta asociada con disfuncin renal con la reduccin del 56% del flujo
urinario, 27% de la TFG y 66% de la depuracin de agua libre. La alteracin de la
funcin renal ocurre en aproximadamente 40% de neonatos prematuros que han
recibido indometacina y esta alteracin es generalmente reversible.
Pgina 245
La IRA por obstruccin intra-renal

En la IRA por obstruccin intra-renal por aumento de filtracin de sustancias endgenas
(acido rico, hemoglobina, mioglobina) se produce dao tubular por la acumulacin de la
sustancia filtrada en los tbulos, con la consiguiente necrosis celular y posterior
descamacin hacia la luz, produciendo obstruccin intraluminal.
LA INSUFICIENCIA POST-RENAL U OBSTRUCTIVA:
La oliguria o anuria post-renal refleja una obstruccin del flujo urinario por una lesin que
involucra vejiga, uretra o ambos uretras. La obstruccin produce un incremento de la presin
hidrosttica intraluminal que se transmite en forma proximal, desde el sitio de la obstruccin
hasta la capsula de Bowman, aumentando as la presin hidrosttica intraluminal que se
opone a la presin hidrosttica capilar, provocando la disminucin de la filtracin glomerular.
Adems, se liberan sustancias vasoactivas que producen vasoconstriccin. La obstruccin
tambin produce cambios en la funcin tubular, con alteraciones en el manejo del agua y
sodio, trastornos en la acidificacin y el manejo del potasio.
Los pacientes con enfermedad cardiaca congnita parecen ser vulnerables a la necrosis
tubular aguda despus despus de la Cateterizacion cardiaca y la ciruga cardiaca.
VALORES NORMALES DE LA CREATININA
EN EL LACTANTE RECIEN NACIDO
EDAD GESTACIONAL
EDAD POSTNATAL
1 SEMANA
2 a 8 SEMANAS
> 8 SEMANAS
25 28 semanas
1.4 0.8
0.9 0.5
0.4 0.2
29 34 semanas
0.9 0.3
0.7 0.3
0.3
38 42 semanas
0.5 0.1
0.4 0.1
0.4 0.1
Richard A. Polin, MD. Alan R. Spitzer, MD. Secretos de la Medicina Fetal y Neonatal. Mc Graw Hill. First Englist ed. 2004; p:
122
TIEMPO DE LA PRIMERA MICCION EN 500 LACTANTES RECIEN NACIDOS

Horas
En la sala
de partos
18
9 16
17 24
> 24
395 RN Termino
Nro
% acumulativo
51
12.9
80 RN Pre Termino
Nro
% acumulativo
17
21.2
20 RN Post Termino
Nro
% acumulativo
3
12
151
158
35
0
50
12
1
0
4
14
4
0
51.1
91.1
100.0
---
83.7
98.7
100.0
---
38
84
100.0
---
Adaptado de Clark DA: Time of first stool in 500 newborns. Pediatrics 60: 457. 1977.
Richard A. Polin, MD. Alan R. Spitzer, MD. Secretos de la Medicina Fetal y Neonatal. Mc Graw Hill. First Englist ed. 2004; p:
122
Pgina 246
SINDROME DE DOWN
Guia de Prctica Clinica y Guias de Procedimientos. Departamento de Neonatologia. Instituto Nacional Materno
Perinatal - Maternidad de Lima. RD N 247-DG-INMP-2007.
CUADRO CLINICO
Es caracterstico la facies tpica y el diagnostico clnico se basa en los siguientes hallazgos:
%
ANOMALIAS MAYORES
Cardiovasculares:
40
Canal atrio ventricular, CIV, PCA, CIA.
Gastrointestinales:
10 18%
Estenosis / Atresia duodenal, ano imperforado, etc.
Hematolgicas:
Policitemia. Reaccin leucemoide, leucemias congnitas.
Hipotiroidismo congnito
1%- 5%*
* Rogelio Rodriguez Bonito. Manual de Neonatologa. Mc Graw Hill. 2da edicion.2012; p: 274.
Servicio de Neonatologia del Hospital Regional III Honorio Delgado Arequipa: a todo
Recien Nacido con Sd Down, se le realiza estudios para descartar Policitemia, a parte de
la anomlia mayores.
%
ANOMALIAS MENORES
Micro braquicefalia
75%
Hendidura palpebral oblicua
80%
Epicanto
59%
Moteado del iris (puntos del Brushfiel)
56%
Perfil facial plano
90%
Puente nasal bajo
68%
Orejas pequeas
100%
Displasia de orejas
50%
Cuello corto
61%
Piel excesiva en nuca
80%
Lengua escrotal
47%
Paladar angosto
76%
Clinodactilia
60%
Pliegue simiano
76%
Separacin halucal (separacin del 1 y 2 dedo del pie)
68%
Escaso reflejo de Moro
85%
Hiperflexibilidad de articulaciones
80%
Hipotona
80%
DIAGNOSTICO
Criterios de diagnostico:
Se debe sospechar ante un RN que sale de las caractersticas fsicas y de comportamiento
habituales. Los hallazgos clnicos ms frecuentes que se encuentran en los RN con
Sndrome de Down.
EL DIAGNOSTICO DEFINITIVO vendr dado por el estudio de cromosomas (Cariotipo).
RIESGO DE SINDROME DE DOWN SEGN EDAD DE LA MADRE
EDAD DE LA MADRE
PROBABILIDAD DE TENER UN BEBE CON
SINDROME DE DOWN
20 aos
25 aos
30 aos
35 aos
40 aos
45 aos
1 en 6,000
1 en 1,300
1 en 1,000
1 en 365
1 en 90
1 en 30

Pgina 247
RIESGO DE RECURENCIA EN SUCESIVOS EMBARAZOS, SEGUN EL

CARIOTIPO DEL PACIENTE AFECTO DE SINDROME DE DOWN
HIJO PROCEDENTE
CARIOTIPO
RIESGO DE RECURRENCIA
PADRE MADRE
Trisomia
Normal
Normal
Mosaico
Translocacin
Normal
Normal
21/D
Normal
21/22
Normal
21/21
Normal
Normal
Normal
Normal
21/D
Normal
21/22
Normal
21/22
Algo mas elevado que en un embarazo

normal, en un madre de igual edad.
Bajo
1 2%
< 2%
10 15%
< 2%
33%
100%
100%
Instituto Nacional Materno Perinatal - Maternidad de Lima. RD N 247-DG-INMP-2007
PRINCIPALES RASGOS CLINICOS EN EL RECIEN NACIDO Y PROBLEMAS

MEDICOS EN LAS PERSONAS CON SINDROME DE DOWN
Rasgos clnicos en el RN
Frecuencia (%)
Hipotona
80
Disminucin del reflejo de Moro
85
Hiperlaxitud de las articulaciones
80
Exceso de piel en la nuca
80
Perfil plano de la cara
90
Inclinacin de las fisuras palpebrales
80
Anomalas del pabelln auricular
60
Displasia de cadera
70
Displasia de la falange media del dedo
60
meique
Surco simio en la palma de la mano
45
Problemas mdicos
Frecuencia (%)
Trastornos de la audicin
38 75
Otitis serosa del odo medio
50 70
Alteraciones del ojo
4
Cataratas congnitas
30 60
Cataratas adquiridas
50
Errores de refraccin
44
Cardiopatas congnitas
31
Obstruccin respiratoria durante el sueo
15
Inestabilidad atlanto-axoidea
15
Disfuncin tiroidea
12
Anomalas del aparato gastrointestinal
8
Anomalas de las caderas
5 10
Convulsiones
<1
Leucemia
22 38
Trastornos psiquitricos, Enfermedad de
Creciente a partir de los 35 40
Alzheimer
aos
Instituto Nacional Materno Perinatal Maternidad de Lima. RD N 247-DG-2007
Pgina 248
CONTROL Y SEGUIMIENTO PSICOMOTOR

DEL SINDROME DE DOWN
ESTUDIO
CONTROL
Perodo
Meses
Aos
Neonatal 3 6 9 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
Cariotipo
*
C. Peditrico
*
* * * * * * * * * * * *
C. Psicomotor
*
* * * * * * * * * * * *
C. Hematolgico
*
* * * * * * * * *
C. Tiroideo
*
* * * * * * * * *
C. Cardiolgico
*
*
*
C. Oftalmolgico
* * * * * * * * *
C. Otorrinolaring
* * * * * * * * *
C. Odontolgico
* * * * * * *
C. Ortopdico
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
ANGULOS ACETABULARES NORMALES

EN RADIOGRAFIAS DE PELVIS A-P (CAFFEY)
EDAD
Recin Nacidos
3 meses
6 meses
1 ao
2 aos
ANGULOS EN
MUJERES
24.0 33.6
21.5 28.5
19.2 27.2
17.4 - 25.0
16.0 22.0
ANGULOS EN
VARONES
22.0 30.8
18.0 26.0
16.6 24.0
16.2 23.4
15.4 22.6
Pediatrics Radiology Normal Measurement. Oregon Health Science Universit. Department of Radiology.
Doernbecher Childrens Hospital
Link: American Journal of Roentgenology. BMJ Publishing Group. Pediatric Radiology.com
Radiological Society of north America Society for pediatrics Radiology
Pgina 249
HIPOTIROIDISMO CONGENITO
Incidencia de las diversas formas de hipotiroidismo
congnito
Trastorno
Incidencia
Agenesia o disgenesia tiroidea congenita

Errores innato de la sntesis de tiroxina
Hipotiroidismo hipotlamo - hipofisiario
1:4,000
1:30,000
1:66,000
Rogelio Rodriguez Bonito. Manual de Neonatologa. Mc Graw Hill. 2da edicion.2012; p: 273.
Nivel de hormonas en los diferentes casos de

hipotiroidismo congnito
Tipo
Primer
examen
de eleccin
Confirmacin por seguimiento
T4
Baja
Baja
Baja
Baja
T4
Baja
Baja /NL
NL
Alta
TSH
Alta
NL/ Baja
Alta
NL/ Baja
T3
Baja /NL
NL
NL
NL
TSH
Alta
Baja
NL
NL
T4 libre
Baja
HTC primario
HTC secundario
HTC transitorio
NL
Deficiencia de TBG
Abreviaturas:
HTC, hipotiroidismo congnito; NL, normal; T3, triyodotironina; T4, tiroxina;
TBG, globulina fijadora de tiroxina; TSH, hormona estimulante de la tiroides.
Signos Clnicos de Hipotiroidismo

Signos
Puntaje *
Hernia umbilical
Cromosoma Y ausente
Palidez, hipotermia
Facies tpica
Macroglosia
Hipotona
Ictericia mayor 3D
Fontanela posterior abierta
Estreimiento
Gestacin mayor de 40 semanas
Peso al nacer mayor de 3.5 Kg.
* Mas de 8 puntos sugieren hipotiroidismo
2
2
1
2
1
1
1
1
2
1
1
Pgina 250
HIJO DE MADRE HIPERTIROIDEA

Rogelio Rodrguez Bonito. Manual de Neonatologa. Segunda edicin. Mc Graw Hill. 2012; p: 280-281.
FISIOPATOLOGIA:
El hijo de madre hipertiroidea puede presentar:
Hipertiroidismo
Hipotiroidismo o
Nacer eutiroideo,
Segn si la madre recibi tratamiento durante el embarazo.
El hipertiroidismo se debe al paso transplacentario de inmunoglobulinas
estimulantes de TSH (LATS), y
El hipotiroidismo se explica por el paso transplacentario de medicamentos
antiroideos.
CUADRO CLINICO:
En general los hijos de madres hipertiroideas se manifiestan sanos, sin datos de
disfuncin tiroidea.
La enfermedad endocrina es relativamente rara en el neonato (1-5%). (Cloherty JP;
Eichenwald EC; Stark AR. Wolters Kluwer. Manual de Neonatologa. 6 ed. Lippincott William&Wilkins.2008; p: 109-111.)
Las manifestaciones clnicas cuando presenta hipertiroidismo son:

Irritabilidad,
Taquicardia,
Sufrimiento respiratorio,
Diarrea,
Exoftalmos,
Fiebre,
Hipotrofia,
Avance rpido de la maduracin sea,
Cierre prematuro de suturas craneales y,
En casos graves:
o Arritmia,
o Taquicardia auricular,
o Insuficiencia cardiaca y
o Muerte.
DIAGNOSTICO:
El diagnostico puede hacerse en tero por la presencia de taquicardia fetal o con la
determinacin de T4 y TSH en cordn.
A los tres das de vida se realizan determinaciones de: tiroxina libre (T4),
triiodotironina total (T3), hormona tiroestimulante (TSH) e inmunglobulina
tiroestimulante (LATS).
VALORES NORMALES DE HORMONAS TIROIDEAS E INMUNOGLOBULINA
TIROIDEA
24 a 72 horas T4 g/dl
T3 g/dl
TSH mU/ml
TB9 g/dl
12.4 21.9
89 256
2.5 16.3
5.4
Prom. 10.2
Prom. 125
Prom. 7.3
Prom. 5.4
Seis semanas 7.9 14.4
114 189
2.5 6.3
2.7 6
Prom. 10.2
Prom. 163
Prom. 2.5
Prom. 4.8
Abreviaturas:
Prom., promedio; T3, triyodotironina; T4, tiroxina libre;
TSH, hormona tiroestimulante; TB9, inmunoglobulina tiroidea.
Rogelio Rodrguez Bonito. Manual de Neonatologa. Segunda edicin. Mc Graw Hill. 2012; p: 281.
Para estudios radiolgicos, la edad sea puede servir como sospecha.

Pgina 251
INDICE DE PRODUCCION DE RETICULOCITOS:

IPR = Recuento Reticulocitos x (Hb observado / Hb normal) x 0.5
IPR > 3, sugiere AUMENTO de la produccin de reticulocitos e implica un proceso de
hemlisis o prdida de sangre.
IPR < 2, indica una produccin DISMINUIDA o ineficaz para el grado de anemia.
GENOTIPOS
GRUPOS SANGUINEOS
AGLUTINOGENOS
AGLUTININAS
--
A
B
AB
A
B
AyB
Anti A
Anti B
Anti B
Anti A
---
OO
OA o AA
OB o BB
AB
PACIENTE
O Positivo
O Negativo
A Positivo
A Negativo
B Positivo
B Negativo
AB Positivo
O+
O+
O+
O+
B+
AB Negativo
PUEDE RECIBIR SANGRE

OOOA+
OOB+
OOA+
BAB +
OB-
AABBA
AB AAB -
CARACTERISTICAS CLINICAS Y DE LABORATORIO

DE HEMOLISIS Rh y ABO EN EL RECIEN NACIDO
Incidencia
Primer embarazo
afectado
Embarazos
subsecuentes
Hemolisis in
utero, hidropesia
Hepatomegalia
Anemia al nacer
Ictericia al nacer
Ictericia a las 24
horas
Prueba de
Combs directa
Reticulocitosis
Microesferocitosis
Necesidad de
transfusin de
recambio
Anemia tardia
Rh
0.06 % de embarazos
Raro (< 5%)
ABO
3% de embarazos
Frecuente (50%)
Gravedad creciente
No predecible
Comun
Rara
Moderada a grave
Si
Posible
Si
Leve o no existe
No
No
Si
Frecuentemente positiva
Dbilmente positiva
Moderada a grave
No
50 70%
Leve
Si
< 10%
Frecuente
Rara
ed. 2004; p: 250-51.
Pgina 252
FRECUENCIAS CARDIACAS EN LA LACTANCIA Y LA INFANCIA

EDAD
Recin nacido
1 semana a 3
meses
3 meses a 2
aos
2 aos a 10
aos
10
aos
a
adulto
Frecuencia (latidos/minuto)
Reposo
Reposo
Ejercicio
(despierto)
(dormido)
(fiebre)
100 180
80 160
Hasta 220
100 220
80 200
Hasta 220
80 150
70 120
Hasta 200
70 110
60 90
Hasta 200
55 - 90
50 - 90
Hasta 200
De Gillette PC. Dysrhythmias. En Adams. FH. Emmanouilides GC. Riemenschneir TA (eds.)

Moss heart disease in infants children and adolescents. 4 ed., 1989. Williams & Wilkins
FRECUENCIAS RESPIRATORIAS NORMALES EN LA INFANCIA

EDAD
FRECUENCIA (respiraciones/minutos)
Recin nacido
1 a 11 meses
2 aos
4 aos
6 aos
8 aos
10 aos
12 aos
14 aos
16 aos
18 aos
35
30
25
23
21
20
19
19
18
17
16 - 18
TEMPERATURAS NORMALES EN LA INFANCIA

Edad
Temperatura oF
Temperatura oC
3 meses
6 meses
1 ao
3 aos
5 aos
7 aos
9 aos
11 aos
13 aos
99.4
99.5
99.7
99.0
98.6
98.3
98.1
98.0
97.8
37.5
37.5
37.7
37.2
37.0
36.8
36.7
36.7
36.6
Modificado de Lowrey GH: Growth and development of children, 8 ed., San Luis. 1986. Mosby Year Book.
Pgina 253
PESO AL NACER
SEGN EDAD GESTACIONAL
DENVER - COLORADO
Numero
Peso
de
promedio
(Sem.)
casos (gramos)
24
24
904
25
27
961
26
38
1001
27
72
1036
28
118
1236
29
143
1300
30
109
1484
31
147
1590
32
124
1732
33
118
1957
34
145
2278
35
188
2483
36
202
2753
37
372
2866
38
636
3025
39
1010
3130
40
1164
3226
41
632
3307
42
336
3308
EG
PERCENTILES SUAVIZADOS
P10
P25
P50
P75
P90
530
605
685
770
860
960
1060
1170
1290
1440
1600
1800
2050
2260
2430
2550
2630
2690
2720
660
740
830
925
1025
1140
1250
1380
1520
1685
1880
2130
2360
2565
2720
2845
2930
2990
3010
840
880
955
1045
1150
1270
1395
1540
1715
1920
2200
2485
2710
2900
3030
3140
3230
3290
3300
1025
1070
1140
1220
1340
1485
1645
1815
2020
2290
2595
2870
3090
3230
3360
3435
3520
3580
3610
1260
1305
1360
1435
1550
1690
1840
2030
2280
2600
2940
3200
3390
3520
3640
3735
3815
3870
3890
Tomado de Lula O. Lubchenco, M. D., Charlotte Hansman, M.D., Marion Dressler

M.D., and Edith Boys, M.D. Intrauterine growth as estimated fron liveborn birthweight
data ata 24 to 42 weeks of gestation. Pediatrics. 1963, 32: 793 800.
Pgina 254
PERCENTILES DE PESO AL NACER

SEGN EDADES GESTACIONALES.
(4,817 casos). INPROMI, LIMA 1974
PERCENTILES
EDAD
GESTACIONAL
(SEMANAS)
P10
P25
P50
P75
P90
24
450
550
700
820
900
26
650
780
870
980
1110
28
800
960
1080
1180
1320
30
950
1100
1250
1420
1540
31
1100
1220
1430
1600
1850
32
1200
1360
1660
1820
2120
33
1320
1580
1880
2100
2380
34
1530
1820
2080
2400
2740
35
1820
2060
2400
2650
3100
36
2080
2350
2660
2990
3300
37
2430
2610
2930
3220
3460
38
2600
2820
3120
3340
3580
39
2750
3010
3300
3530
3800
40
2840
3180
3380
3690
3900
41
2880
3220
3420
3760
3920
42
2900
3170
3450
3700
3945
43
2800
3080
3300
3580
3810
44
2740
2960
3210
3460
3700
Tomado de Jacinto Hernndez y Col. Curva de Crecimiento Intrauterino. Pediatra.

UNMSM. 1976, 1(1): 7-18
Pgina 255
Pgina 256
PERCENTILES DE PESO POR EDAD GESTACIONAL

EN EL RECIEN NACIDO
Pub. CLAP N1261, pg. 83
EG
P10
P50
P90
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
564
617
703
843
1004
1161
1304
1507
1772
2055
2324
2529
2696
2816
2916
2916
2916
2916
821
957
1113
1276
1460
1642
1842
2066
2322
2611
2888
3090
3230
3333
3430
3430
3430
3430
1155
1364
1552
1800
1999
2196
2373
2592
2901
3206
3513
3690
3826
3906
4003
4003
4003
4003
Tomado de R. H. Fescina, R. Schwarcz, A. G. Diaz. Vigilancia de

crecimiento fetal. Publicacin cientifica CLAP N 1261. Abril de 1996.
pagina 9-10
DIAGNOSTICO:
Pequeo para la Edad Gestacional (PEG)
: < P10
Adecuado para la Edad Gestacional (AEG)
: Entre P10 P90
Grande para la Edad Gestacional (GEG)
: >P90
LA MACROSOMIA ASIMTRICA se asocia con una aceleracin del crecimiento en la que, adems
de un peso elevado, existe un mayor permetro escapular en relacin con el ceflico. La grasa extra se
concentra en la parte superior del cuerpo, aumentando el riesgo de traumatismo obsttrico
LA MACROSOMIA SIMTRICA es el resultado de un sobrecrecimiento fetal determinado
genticamente y en un ambiente intrauterino posiblemente normal, por lo cual se considera a estos RN
constitucionalmente grandes y sin diferencias en sus parmetros biolgicos cuando se comparan con
los RN de peso adecuado.
Si el permetro escapular es mayor en 5 a 6 centmetros en relacin con el permetro ceflico,
sospechar en Hijo de madre diabtica (sobre todo cuando el neonato pesa 4,000 gramos a mas).
Pgina 257
ANEXO 5: CRECIMIENTO INTRAUTERINO POR PESO

(AMBOS SEXOS)
PROMEDIOS, DESVIACION ESTANDAR Y PERCENTILES
PARA CADA EDAD GESTACIONAL
PERU 2005
EDAD N
PESO
PERCENTILES DE PESO
GEST.
X
D. S. 2.5
5
10
50
90
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
10
11
18
20
23
25
44
41
73
95
246
434
957
3296
10946
14946
13235
5142
980
26
753
850
908
1012
1254
1482
1490
1752
1908
2033
2274
2509
2757
3011
3195
3295
3400
3488
3506
3455
146
75
221
171
297
266
326
467
437
362
431
421
431
417
408
407
421
422
415
405
630
630
655
710
790
895
1015
1150
1305
1465
1630
1800
1965
2135
2290
2440
2580
2700
2800
2875
660
650
670
730
815
925
1060
1215
1380
1555
1735
1920
2100
2270
2435
2580
2710
2815
2895
2945
690
690
710
770
860
980
1125
1295
1475
1665
1860
2060
2250
2435
2600
2750
2875
2970
3030
3050
820
840
900
1005
1140
1300
1485
1690
1905
2125
2345
2565
2770
2960
3130
3275
3385
3460
3495
3480
975
1055
1170
1315
1490
1685
1900
2125
2360
2600
2835
3060
3280
3480
3655
3810
3930
4020
4065
4065
FUENTE: Base de datos del SIP de 29 hospitales del MINSA Per. 50,568 recin
nacidos de ambos sexos de 29 hospitales del MINSA Per.
Ministerio de Salud. Instituto Nacional de Salud. Centro de Informacin y
Documentacin Cientfica. Curvas de Crecimiento Intrauterino propias del Peru y su
efecto en la identificacion de una nueva poblacion neonatal de alto riesgo nutricional.
Serie informes tcnicos N73. Ticona Rendon, M; Huanco Apaza, Diana. 2007; p:
38.
Pgina 258
PERCENTILES DE TALLA Y
PERIMETRO CEFALICO
EN RN PERUANOS SELECCIONADOS
PARA CADA EDAD GESTACIONAL. PERU 2005
EDAD
TALLA
PERIMETRO CEFALICO
GEST.
(cm)
(mm)
P10
P50
P90
P10
P50
P90
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
30.59
31.32
32.19
33.18
34.27
35.45
36.68
37.96
39.25
40.55
41.82
43.06
44.23
45.32
46.31
47.17
47.89
48.45
48.82
48.99
33.03
34.12
35.30
36.54
37.82
39.13
40.46
41.78
43.08
44.34
45.54
46.68
47.72
48.66
49.48
50.16
50.68
51.03
51.19
51.15
37.39
38.41
39.49
40.62
41.77
42.94
44.11
45.27
46.41
47.50
48.53
49.49
50.37
51.15
51.81
52.35
52.74
52.98
53.05
52.93
206.84
214.91
223.46
232.37
241.52
250.81
260.12
269.33
278.33
287.01
295.25
302.94
309.97
316.22
321.57
325.92
329.14
331.78
331.78
330.96
226.50
237.08
247.52
257.76
267.75
277.42
286.73
295.61
304.02
311.88
319.15
325.77
331.69
336.84
341.17
344.63
347.15
348.69
349.18
348.57
257.32
269.03
280.07
290.42
300.09
309.09
317.41
325.05
332.03
338.33
343.97
348.94
353.24
356.88
359.87
362.19
363.85
364.86
365.22
364.92
FUENTE: Base de datos del SIP de 29 hospitales del MINSA Per. 50,568 recin
nacidos de ambos sexos de 29 hospitales del MINSA Per.
Ministerio de Salud. Instituto Nacional de Salud.
Centro de Informacin y
Documentacin Cientfica. Curvas de Crecimiento Intrauterino propias del Per y su
efecto en la identificacin de una nueva poblacin neonatal de alto riesgo nutricional.
Serie informes tcnicos N73. Ticona Rendon, M; Huanco Apaza, Diana. 2007; p:
42.
Pgina 259
Percentiles de peso por edad gestacional segn sexo del RN gemelo Peruano.
Manuel Ticona Rendn, Diana Huanco Apaza,Gina Rossi Blackwelder y Javier Gonzlez Rivera
EG
Sexo masculino
Sexo femenino
P10
P50
P90
P10
P50
P90
32
1450
1730
1950
1350
1620
1850
33
1650
1980
2240
1530
1870
2130
34
1840
2220
2520
1720
2100
2390
35
2000
2430
2780
1900
2330
2650
36
2150
2600
3000
2040
2500
2860
37
2250
2730
3150
2150
2630
3030
38
2350
2830
3270
2250
2720
3150
39
2400
2900
3320
2300
2800
3220
40
2450
2930
3350
2350
2840
3250
41
2480
2930
3330
2380
2840
3220
CURVAS DE CRECIMIENTO INTRAUTERINO POR SEXO
Pgina 260
Pgina 261
PERIMETRO CEFALICO FETAL (mm)

PARA CADA SEMANA DE EDAD GESTACIONAL
CLAP
PERCENTILES
Semana
10
50
90
20
161
171
191
21
174
188
204
22
184
200
216
23
194
210
228
24
205
223
239
25
217
235
250
26
229
246
260
27
242
257
271
28
255
267
283
29
264
278
293
30
272
288
302
31
281
298
311
32
290
306
320
33
299
314
328
34
305
321
335
35
312
326
341
36
317
331
347
37
322
335
353
38
326
339
357
39
329
343
359
40
330
346
361
Durante 2 a 4 primeros meses de vida, el ritmo normal de crecimiento es de
0.5 a 1.0 cm por semana.
Un aumento de la circunferencia de la cabeza > 2.0 cm en una semana debe
hacer sospechar alguna patologa del SNC, como hidrocefalia.
INDICE DE MILLER: La relacin de la longitud corporal con la circunferencia de la
cabeza a fin de diferenciar el crecimiento normal del anormal de esta ltima.
Una relacin de 1.42 a 1.48 siempre se considera NORMAL,
Una relacin de 1.12 a 1.32 indica MACROCEFALIA relativa o absoluta.
Secretos de la medicina fetal y neonatal. Desarrollo y crecimientos fetales. Polin RA; Spitzer AR. 2004; p 3.
P.C.= [ Talla(cm.)/2 + 10 ] 2
Pgina 262
Pgina 263
CARACTERISTICAS DE LOS DIFERENTES TIPOS DE RETARDO DE

CRECIMIENTO INTRAUTERINO (R. C. I. U.)
RCIU Simtrico, Tipo I o
Proporcionado
Comienzo temprano
Pequeos, normales o constitucionales
Diametro biparietal pequeo
Disminucin del potencial de crecimiento
ndice Pondoestatural normal
(entre 2.32 y 2.89)
Bajo riesgo de asfixia perinatal
Crebro simtrico con el tamao
corporal
Flujo sanguneo normal en cartida
interna
Velocidad normal de artrias fetales y
maternas
Contenido de glucgeno y grasa
simtrico
Bajo riesgo de hipoglicemia
RCIU Asimtrico, Tipo II o

Desproporcionado
Comienzo tardio
Factores ambientales
Afectacin tardia del dimetro parietal
Crecimiento restringido
ndice Pondoestatural diminudo
(< 2.32)
Riesgo aumentado de asfixia perinatal
Crebro grande
Redistribucin del flujo em cartida
interna
Disminucin de la velocidad de la onda
arteria materna y fetal
Disminucin del contenido de glucgeno
y grasa
Riesgo de hipoglicemia
Adaptado de Fanaroff, Avroy A.: Neonatal Perinatal Medicine. Sexta Edicin 1997.
Desde 1908 fue descrita por el antroplogo alemn Rhrer.

La formula para calcular el Indice pondo-estatural (IPE), ndice Ponderal o ndice de
Rhrer, que se expresa:
Peso, en gramos.
IPE = Peso en gramos x 100
Talla, en centmetros.
3
Talla
RCIU Simtrico o Tipo I

RCIU Asimtrico o Tipo II
IPE: 2.32
IPE < 2.32
Su utilidad medica ha sido validada em mltiples ocasiones por obstetras, perinatologos y
neonatologos.
DIAGNOSTICO DEL RETARDO EN EL CRECIMIENTO INTRAUTERINO (RCIU)

Peso
Permetro braquial
Longitud
Permetro ceflico
Etiologa
Simtrico
Asimtrico
Menor percentil 10
Menor percentil 10
Menor percentil 10
Menor percentil 10
Constitucional
Anomalas cromosomitas
Trastornos metablicos
Infeccin temprana
Menor percentil 10
Menor percentil 10
Normal
Normal
Desnutricin materna
Enfermedad materna
Enfermedad placentaria
Infeccin
Fuente: Nio J., Torres S., Chacon M., Martnez O., Reyes M., Carrin B. Valoracin nutricional del Recin
Nacido. Lecturas sobre Nutricin 1998; 5 (2); 35.
CLASIFICACION DEL CRECIMIENTO CEFALICO

SEGN CIRCUNFERENCIA CEFALICA /EDAD
Circunferencia ceflica
Normal
Macrocefalia
Microcefalia
Circunferencia ceflica /Edad

Por encima del percentil 95
Por debajo del percentil 5
Pgina 264
TAMAO APROPIADO DE LOS MANGUITOS

para control de la presin arterial no invasiva
Manguito (N)
Dimetro del miembro (cm)
1
2
3
4
5
36
48
611
713
815
Salud Pblica. 2011; 29(4):281302.
RANGOS NORMALES de Presin Venosa Central

Presin
cmH20
mmHg
Baja
Normal
Alta
< 2 a 4
26
> 812
<0
3 a 5
>8
Salud Pblica. 2011; 29(4):281302.
CAUSAS de hipotensin y/o flujo sanguneo sistmico

en el recin nacido, segn edad
Edad
Primer da posnatal
En cualquier momento
durante la primera semana
Causa
Adaptacin retrasada del miocardio inmaduro al
aumento repentino en la resistencia vascular
sistmica
(disfuncin transitoria de miocardio).
Vasodilatacin perifrica y funcin del miocardio
hiperdinmica sobre todo en recin nacidos con muy
bajo peso al nacer, nacidos de madres con
corioamnionitis o que recibieran drogas hipotensoras
Depresin perinatal con disfuncin de miocardio
secundaria y/o vasoregulacin perifrica anormal
Hipovolemia (poco frecuente)
Ductus arterioso hemodinmicamente significativo
Mal uso del respirador
Hipocalcemia (poco frecuente)
Insuficiencia suprarrenal relativa y resistencia a
vasopresores/inotropos
Sndrome de respuesta inflamatoria sistmica
especfica (como en casos con sepsis y/o enterocolitis
necrosante)

Salud Pblica. 2011; 29(4):281302.
Pgina 265
BLOOD PRESSURE
Low birthweight infants
Birthweight (gr)
Systolic range
(mmHg)
Diastolic range
(mmHg)
Mean range
501 750
751 1000
1001 1250
1251 1500
1501 1750
1751 - 2000
50 62
48 56
49 61
46 56
46 58
48 - 61
26 36
23 36
26 35
23 33
23 33
24 - 35
34.00 44.67
31.33 42.67
33.67 43.67
30.67 40.67
30.67 41.33
32.00 43.67
Preterm infants
Gestacion
(week)
Systolic range
(mmHg)
Diastolic range
(mmHg)
Mean range
< 24
24 28
29 32
> 32
48 63
48 58
47 59
48 - 60
24 39
22 36
24 34
24 - 34
32.00 47.00
30.67 43.33
31.67 42.33
32.00 42.67
Preterm infants
Day
Systolic range (mmHg)
Diastolic range (mmHg)
Mean range (mmHg)
48 63
54 63
53 67
57 71
56 72
57 71
61 - 74
25 35
30 39
31 43
32 45
33 47
32 47
34 - 46
32.67 47-67
38.00 47.00
38.33 51.00
40.33 53.67
40.67 55.33
40.33 55.00
43.00 55.33
1
2
3
4
5
6
7
Term infants
Age
1 hour
12 hour
Day 1 (Asleep)
Day 1 (Awake)
Day 3 (Asleep)
Day 3 (Awake)
Day 6 (Asleep)
Day 6 (Awake)
Week 2
Week 3
Week 4
Systolic range (mmHg)

70
66
70 +/- 9
71 +/- 9
75 +/- 11
77 +/- 12
76 +/- 10
76 +/- 10
78 +/- 10
79 +/- 8
85 +/- 10
Diastolic range (mmHg)

44
41
42 +/- 12
43 +/- 10
48 +/- 10
49 +/- 10
46 +/- 12
49 +/- 11
50 +/- 9
49 +/- 8
46 +/- 9
Mean (mmHg)
53
50
55 +/- 11
55 +/- 9
59 +/- 9
63 +/- 13
58 +/- 12
62 +/- 12
60 +/- 8*
59 +/- 8*
59 +/- 8*
DETERMINACIONES DE LA PRESION ARTERIAL

Peso al Nacer (gr)
Presin media
Sistlica (mm Hg)
Diastolica (mm Hg)
501 750
38 49
50 60
26 36
751 1000
35.5 47.5
48 59
23 36
1001 1250
37.5 48.0
49 61
26 35
1251 1500
34.5 44.5
46 56
23 33
1501 1750
34.5 45.5
46 58
23 33
1751 2000
36 - 48
48 - 61
24 - 35
Basado en datos de Hegyi T. et al. Blood pressure ranges in premature infants. 1. The first hours of
life. J Pediatrr 1994: 124: 627.
Presin Arterial Media= PD + PS PD

3
Pgina 266
VALORES NORMALES DE PRESION ARTERIAL EN EL RECIEN NACIDO

Peso de
Nacimiento
1,001 a
2,000 gr
2,001 a
3,000 gr
Mas de
3,000 gr
HORA
10
11
12
Sistolica
Diastolica
Media
Sistolica
Diastolica
Media
Sistlica
Diastolica
Media
49
26
35
59
32
43
70
44
53
49
27
36
57
32
41
67
41
51
51
28
37
60
32
43
65
39
50
52
29
39
60
32
43
65
39
50
53
31
40
61
33
44
66
40
51
52
31
40
58
34
43
66
41
50
52
31
39
64
37
45
67
41
50
52
31
39
60
34
43
67
41
51
51
31
38
63
38
44
68
44
53
51
30
37
61
35
44
70
43
54
49
29
37
60
35
43
66
41
51
50
30
38
59
35
42
66
41
50
Kitterman JA, Phibbs RH, Tooley WH. Pediatrics 1969; 44: 959
CRITERIOS DE HIPOTENSIN En el Recin Nacido de

acuerdo a la Presin Arterial Media (mmHg), Peso al Nacer
y
Edad Gestacional y Posnatal
< 1,000
1,000
1,500
28 - 33
1,501 2,500
Edad gestacional
23 - 27
34 37
(semanas)
Edad posnatal (das)
13
PAM < EG
< 30
< 35
47
< 30
< 33
< 35
>7
< 30
< 35
< 40
Nota: Abreviaturas. PAM: presin arterial media; EG: edad gestacional.
> 2,500
> 37
< 40
< 45
< 50
Salud Pblica. 2011; 29(4):281302.
MEDIANA Y RANGOS DE
PRESIN ARTERIAL NORMALES
Edad (das)
Sistlica
Diastlica
Media
1
2
3
4
65 (4694)
68 (4691)
69,5 (5193)
70 (6088)
45 (2457)
43 (2758)
44,5 (2661)
46 (3457)
48 (3163)
51 (3768)
52 (3670)
54 (4165)

Salud Pblica. 2011; 29(4):281302.
Pgina 267
Presiones Sanguneas Normales para Lactantes de Muy Bajo Peso al Nacer.

Presin sangunea normal en lactantes de peso < 1,5000 gramos en brazo derecho
J. Ped 112(2): 268, Feb. 1988
Despierto
Dormido
Da Sst (2 SD) Diast (2 SD) Media (2 SD)Da Sst (2 SD) Diast (2 SD) Media (2 SD)
1 67.9 (30.8) 43.5 (28.8)
57.7 (31.8)
1 65.0 (27.2) 41.4 (24.6)
55.8 (27.2)
2 71.9 (33.6) 48.3 (30.2)
59.6 (29.6)
2 72.0 (33.0) 48.9 (31.0)
60.9 (31.0)
3 74.3 (31.4) 49.3 (31.6)
63.7 (30.2)
3 77.0 (31.4) 52.7 (32.0)
64.8 (34.2)
4 77.5 (37.0) 52.5 (31.8)
65.0 (35.4)
4 71.0 (41.2) 50.7 (28.2)
62.6 (30.0)
5 74.2 (29.2) 49.0 (28.6)
61.9 (31.6)
5 74.8 (27.2) 49.3 (26.8)
61.7 (28.2)
6 76.8 (31.0) 51.8 (30.0)
63.5 (30.8)
6 76.9 (33.8) 53.0 (33.0)
64.4 (33.6)
7 76.2 (29.6) 47.6 (27.2)
63.5 (28.4)
7 73.7 (27.0) 46.7 (25.4)
61.0 (28.4)
10 72.8 (30.6) 46.7 (27.8)
59.2 (30.4) 10 74.7 (32.2) 50.0 (30.2)
59.9 (28.4)
14 75.7 (32.0) 45.8 (31.2)
58.1 (32.2) 14 70.9 (26.0) 45.2 (22.4)
55.1 (24.2)
21 76.2 (31.6) 48.8 (31.6)
60.2 (32.0) 21 75.5 (31.6) 48.8 (29.8)
60.1 (29.6)
28 78.0 (33.6) 48.7 (30.8)
65.0 (33.6) 28 80.8 (37.0) 50.9 (34.6)
64.7 (37.0)
35 78.1 (34.2) 50.4 (29.2)
63.4 (32.4) 35 75.9 (32.6) 48.5 (29.8)
60.6 (29.2)
42 80.3 (32.4) 50.4 (32.4)
63.0 (34.0) 42 83.5 (33.6) 51.0 (32.6)
66.6 (33.6)
49 85.2 (37.2) 53.3 (31.2)
60.2 (40.0) 49 86.2 (38.0) 50.8 (30.4)
66.6 (35.8)
56 86.0 (40.6) 51.9 (35.8)
69.4 (36.0) 56 86.7 (36.0) 52.3 (32.4)
67.4 (37.6)
63 83.9 (32.0) 51.8 (32.6)
66.3 (34.4) 63 79.9 (40.4) 52.1 (38.6)
63.7 (34.0)
70 90.8 (36.2) 55.3 (33.8)
70.9 (35.2) 70 88.6 (38.6) 59.3 (32.0)
72.0 (36.2)
Presin sangunea normal para Lactantes hemodinmicamente estables con

peso al nacer de 500 750 gramos en la primera semana de vida.
Modificado de Spinazzola y col. J Perinatology 11(2):149, 1991
Da
P Sistlica
Media SD
P Media
Media SD
P Diastlica
Media SD
0.5
44.422.4
33.318.0
27.717.0
46.719.0
33.618.0
30.218.8
46.311.7
35.09.2
29.49.1
49.517.4
37.613.7
31.613.6
49.621.3
37.114.2
30.811.9
49.622.6
37.114.3
30.813.0
50.623.3
37.517.5
31.015.9
51.618.7
38.614.3
32.215.0
Pgina 268
Presiones Sanguneas Normales para

Lactantes de Muy Bajo Peso al Nacer
Presin sangunea normal en lactantes prematuros de 600 a 1750 grs de peso al nacer.
Presin sangunea obtenida por mtodo Dinamap. Modificado de J.R. Ingelfinger, L. Powers y
M. F. Epstein, Pediatric Research 17:319A, 1983
600- 999 gramos

Day
Syst (2 SD)
Diast (2 SD)
37.9 (17.4)
23.2 (10.3)
44.9 (15.7)
30.6 (12.3)
50.0 (14.8)
30.4 (12.4)
14
50.2 (14.8)
37.4 (12.0)
28
61.0 (23.5)
45.8 (27.4)
1000-1249 gramos
Day
Syst (2 SD)
Diast (2 SD)
44 (22.8)
22.5 (13.5)
48 (15.4)
36.5 (9.6)
57 (14.0)
42.5 (16.5)
14
53 (30.0)
28
57 (30.0)
1250 1499 gramos

Day
Syst (2 SD)
Diast (2 SD)
48 (18.0)
27 (12.4)
59 (21.1)
40 (13.7)
68 (14.8)
40 (11.3)
14
64 (21.2)
36 (24.2)
28
69 (31.4)
44 (26.2)
1500-1750 gramos
Day
Syst (2 SD)
Diast (2 SD)
47 (15.8)
26 (15.6)
51 (18.2)
35 (10.0)
66 (23.0)
41 (24.0)
14
76 (34.8)
42 (20.3)
28
73 (5.6)
50 (9.9)
Pgina 269
VALORES NORMALES DE PRESION ARTERIAL EN LA INFANCIA

NIAS
Presin arterial sistlica
(percentil)
Edad
1 da
3 das
7 das
1 mes
2 meses
3 meses
4 meses
5 meses
6 meses
7 meses
8 meses
9 meses
10 meses
11 meses
1 ao
2 aos
3 aos
4 aos
5 aos
6 aos
7 aos
8 aos
9 aos
10 aos
11 aos
12 aos
13 aos
14 aos
15 aos
16 aos
17 aos
18 aos
5
46
53
60
65
68
70
71
72
72
72
72
72
72
72
72
71
72
73
75
77
78
80
81
83
86
88
90
92
93
93
93
94
10
50
57
64
69
72
74
75
76
76
76
76
76
76
76
76
76
76
78
79
81
83
84
86
87
90
92
94
96
97
97
98
98
50
65
72
78
84
87
89
90
91
91
91
91
91
91
91
91
91
91
92
94
96
97
99
100
102
105
107
109
110
111
112
112
112
90
80
86
93
98
101
104
105
106
106
106
106
106
106
105
105
105
106
107
109
111
112
114
115
117
119
122
124
125
126
127
127
127
95
84
90
97
102
106
108
109
110
110
110
110
110
110
110
110
109
110
111
113
115
116
118
119
121
123
126
129
130
131
131
131
131
Edad
1 da
3 das
7 das
1 mes
2 meses
3 meses
4 meses
5 meses
6 meses
7 meses
8 meses
9 meses
10 meses
11 meses
1 ao
2 aos
3 aos
4 aos
5 aos
6 aos
7 aos
8 aos
9 aos
10 aos
11 aos
12 aos
13 aos
14 aos
15 aos
16 aos
17 aos
18 aos
Presin arterial diastlita *

(percentil)
5
38
38
38
35
34
35
35
36
36
36
37
37
37
38
38
40
40
40
40
40
41
43
44
46
47
46
46
49
49
49
48
48
10
42
42
41
39
38
38
39
39
40
40
40
41
41
41
41
43
43
43
43
44
45
46
48
49
51
53
50
53
53
53
52
52
50
55
55
54
52
51
51
52
52
53
53
53
54
54
54
54
56
56
56
56
57
58
59
61
62
64
66
64
67
67
67
66
66
90
68
68
67
65
64
64
65
65
66
66
66
67
67
67
67
69
69
69
69
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71
72
74
75
77
78
78
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82
81
80
80
95
72
71
71
69
68
68
68
69
69
70
70
70
71
71
71
73
73
73
73
74
75
76
77
79
81
81
81
85
86
85
84
84
Reimpresion autorizada del Second Task Force on Blood Pressure Control in Children. National Heart, Lung and
Blood Institute, Bethesa, MD. Datos de talla preparados por el Dr B. Rosner, 1987.
* Se utilizo K4 para edades inferiores a 13 aos; se utiliz K5 para edades superiores o iguales a 13 aos.
Pgina 270
VALORES NORMALES DE PRESION ARTERIAL EN LA INFANCIA

NIOS
Edad
1 da
3 das
7 das
1 mes
2 meses
3 meses
4 meses
5 meses
6 meses
7 meses
8 meses
9 meses
10 meses
11 meses
1 ao
2 aos
3 aos
4 aos
5 aos
6 aos
7 aos
8 aos
9 aos
10 aos
11 aos
12 aos
13 aos
14 aos
15 aos
16 aos
17 aos
18 aos
Presin arterial sistlica

(percentil)
5
54
55
57
67
72
72
72
72
72
71
71
71
71
71
71
72
73
74
76
77
78
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82
84
86
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90
93
95
98
100
102
10
58
59
62
71
76
76
76
76
76
76
75
75
75
76
76
76
77
79
80
81
83
84
86
88
99
92
94
97
99
102
104
106
50
73
74
76
86
91
91
91
91
90
90
90
90
90
90
90
91
92
93
95
96
97
99
101
102
105
107
109
112
114
117
119
121
90
87
89
91
101
106
106
106
105
105
105
105
105
105
105
105
106
107
108
109
111
112
114
115
117
119
121
124
126
129
131
134
136
95
92
93
95
105
110
110
110
110
109
109
109
109
109
109
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110
111
112
113
115
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120
121
122
126
128
131
133
136
138
140
Edad
1 da
3 das
7 das
1 mes
2 meses
3 meses
4 meses
5 meses
6 meses
7 meses
8 meses
9 meses
10 meses
11 meses
1 ao
2 aos
3 aos
4 aos
5 aos
6 aos
7 aos
8 aos
9 aos
10 aos
11 aos
12 aos
13 aos
14 aos
15 aos
16 aos
17 aos
18 aos
Presin arterial diastlita *

(percentil)
5
38
38
37
35
33
33
34
35
36
37
38
39
39
39
39
39
39
39
40
41
42
43
44
45
47
48
45
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47
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52
10
42
42
41
39
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37
39
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42
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43
43
43
43
42
43
43
44
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47
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49
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55
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50
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50
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56
56
55
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56
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60
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70
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68
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64
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63
63
65
66
67
68
68
69
69
69
68
68
69
69
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71
73
74
75
76
77
77
78
79
81
83
84
95
72
71
71
68
66
66
67
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73
73
72
72
72
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80
81
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88
Reimpresin autorizada del Second Task Force on Blood Pressure Control in Children. National Heart, Lung and
Blood Institute, Bethesa, MD. Datos de talla preparados por el Dr B. Rosner, 1987.
* Se utilizo K4 para edades inferiores a 13 aos; se utiliz K5 para edades superiores o iguales a 13 aos.
Pgina 271
GUIAS DE TRANSFUSION PARA RECIEN NACIDOS

Hematocrito para Transfundir
Hcto < 30%
Hcto < 25%
Hcto < 20%
Situacin Clnica del RN

Ciruga o postoperatorio
MAP < 6 cm H2O
Respiracin espontnea con FiO2 0.25 0.35
Cnula nasal con flujos 1/8 a l/minuto
Con signos de anemia
Respiracin espontnea con FiO2 0.25
Cnula nasal con flujos < l/minuto
Con signos de anemia
Respiracin espontnea con FiO2 0.25
RNPT en crecimiento
Sin signos de anemia
Sola A. 2001
GUIAS DE TRANSFUSION PARA RECIEN NACIDOS

Hematocrito para Transfundir
Hcto < 50 55%
Hcto < 40%
Hcto < 35 37%
Situacin Clnica del RN

Cardiopatia con shunt I-D
Cardiopatia cianotica (inestable)
MAP > 10 cm H2O / FiO2 > 0.35
Sepsis/ Hemorragia activa/ Shock hipovolemico
MAP 6 10 cm H2O
FiO2 > 0.35
Sola A. 2001
GUIAS DE TRANSFUSION PARA RECIEN NACIDOS PREMATUROS

Respiracion espontnea
CPAP
Ventilacion Asistida:
< 28dias
Aire ambiente (FiO2: 0.21)

FiO2 > 0.21
< 28 dias
28 dias
Hb < 7 gr/dl
Hb < 8 gr/dl
Hb < 10 gr/dl
Hb < 8 gr/dl
FiO2 0.3
FiO2 < 0.3
Hb < 12 gr/dl
Hb < 11 gr/dl
Hb < 10 gr/dl
28 das
Murray NA. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2001; 89: F101 F107
PLAQUETAS: INDICACIONES PARA TRANSFUSION

Rcto
(x109/l)
RN sin sangrado
RN con
sangrado
< 30
Considerer transfusion en todos

No transfundir si clinicamente estable
Transfundir si: < 1000 gr y < 1 semana, PA inestable,
HIV 3 4 previos, requiere ciruga
No transfundir
No transfundir
Transfundir
Transfundir
30 - 49
50 - 99
> 99
Transfundir
No transfundir
Murray NA. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2001; 89: F101 F107
Pgina 272
PARAMETROS PARA TRANSFUSION A NIVEL DEL MAR*

La mejor evidencia disponible sugiere que se debe mantener por lo menos 2 gr de Hb ms
alto que a nivel del mar.
Ventilacin Asistida
CPAP
Espiracin espontnea
< 28 das
28 das < 28 das 28 das FiO2 > 21%
FiO2: 0.21
Bien en
FiO2 30% FiO2 < 30%
aire
ambiente
Hb
Hb
Hb
Hb
Hb
Hb
Hb
< 12 gr/dl
< 11 gr/dl
< 10 gr/dl < 10 gr/dl
< 8 gr/dl
< 8 gr/dl
< 7 gr/dl
* Murray NA. Roberts IAG. Arch Dis Child Fetal Neonat Ed 2004; 89:F101
ngela Hoyos, MD. 7: GUIAS NEONATALES de prctica clnica basada en evidencia. Transfusin de Sangre y
sus Derivados en Neonatos. Editorial Distribuna. Bogot-Colombia. 2006; p: 11.
GUIA DEL UMBRAL PARA TRANSFUNDIR PLAQUETAS EN NEONATOS

Recuento
de
plaquetas
(109/L)
< 30
Neonato sin sangrado
Considere la transfusin en todos

los pacientes
Neonato
con
sangrado
Transfunda
No transfunda si clnicamente
estable
Considere la transfusin s:
< 1000 gr y < 1 semana de
edad
Clnicamente inestable (ej.
fluctuacin de la PA)
Presencia de una tendencia
grave al sangrado
Sangrado menor activo
(petequias o sitio de puncin
que sangra) si tiene
coagulopata coexistente
Si requiere ciruga o
transfusin de intercambio
Transfunda
50 99
No transfunda
Transfunda
> 99
No transfunda
30 49
Auto-ITP
NAITP
(probada o
sospechosa)
Transfunda si
est presente
sangrado o no
est disponible
IVIG
Transfunda (con
plaqueta HPA
compatible) si
hay sangrado
No transfunda
si est estable y
no est
sangrando
Transfunda (con
plaquetas
compatibles
HPA) si est
presente
sangrado
No transfunda
Transfunda (con
plaquetas
compatibles
HPA) si est
presente
sangrado grave
No transfunda
No
No transfunda
transfunda
Auto-ITP: trombocitopenia autoinmune; NAITP: trombocitopenia aloinmune neonatal; IVIG:
inmunoglobulina intravenosa; PA: presin arterial; HIV: hemorragia intra ventricular; HPA: antgeno
plaquetario humano.
De Murray NA, Roberts IAG. Neonatal transfusin practice. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2004;
89:F101-F107.
ngela Hoyos, MD. 7: GUIAS NEONATALES de prctica clnica basada en evidencia. Transfusin de Sangre y
sus Derivados en Neonatos. Editorial Distribuna. Bogot-Colombia. 2006; p: 23.
Pgina 273
VALORACION DEL ESTADO DE CONCIENCIA Y DIAGNOSTICO DE T. E. C.

PUNTUACION DE GLASGOW.
Gedeit R: Traumatismo encefalocraneal. Pediatr. Ver. 22: 223. 2,001
Puntuacin
> 1 ao
Respuesta de Apertura Ocular
4
Espontnea
3
A la orden verbal
2
Al dolor
1
Ninguna
Respuesta Motriz
6
Obedece ordenes
5
Localiza el dolor
4
Defensa al dolor
3
Flexin anormal al dolor
(decorticacin)
2
Extensin anormal al dolor
(descerebracin)
1
Ninguna
Puntuacin
> 5 aos
Respuesta Verbal
5
Se orienta y conversa
4
3
Conversacin
Confusa
Utiliza palabras
inadecuadas
Emite sonidos incomprensibles
1
Ninguna
TEC Leve
TEC Moderada
TEC Grave
< 1 ao
Espontnea
Al grito
Al dolor
Ninguna
Espontnea
Localiza el dolor
Defensa al dolor
Flexin anormal al dolor
(decorticacin)
Extensin anormal al dolor
(descerebracin)
Ninguna
2 5 aos
0 2 aos
Utiliza palabras y
Frases adecuadas
Utiliza palabras
inapropiadas
Llora o grita
persistentemente
frente al dolor
Grue o se queja
frente al dolor
Balbucea, gorgea
apropiadamente
Llora, pero es consolable
Llora o grita persistentemente
frente al dolor
Grue o se queja frente al dolor
Ninguna
: > 12
: 9-12
:<9
ESTADOS DE VIGILIA DE BRAZELTON (1973)

1. Sueo profundo.
2. Sueo ligero.
3. Vigilia tranquilo.
4. Vigilia con escasez de movimientos.
5. Vigilia con abundancia de movimientos.
6. Vigilia con llanto.
ESTADO 1
Sueo profundo:
Respiracin regular
No movimientos
ESTADO 2
Sueo ligero:
Movimientos oculares
Nio hipotnico
Respiracin irregular
ESTADO 3
Vigilia tranqilo:
Ojos cerrados o entreabiertos
Actividad es dbil
ESTADO 4
Vigilia con algunos movimientos:
Ojos abiertos
Nio alerta
ESTADO 5
Vigilia con abundancia de movimientos.
ESTADO 6
Vigilia con llanto
Pgina 274
PROTOCOLO DE SEGUIMIENTO DEL RECIEN NACIDO DE ALTO RIESGO

HOSPITAL III REGIONAL HONORIO DELGADO ESPINOZA - AREQUIPA
Franz Oscar Poemape Vsquez.
Neonatologo; mdico asistente del Hospital III Regional Honorio Delgado Espinoza - Arequipa. MINSA. 2011.
Jessica Miriam Chahuara Llerena
Pediatra - Neonatologa; mdico asistente del Hospital III Regional Honorio Delgado Espinoza- Arequipa.
MINSA. 2011
ANEMIA
DEFINICIN:
Recin nacido
Lactante 6 meses
Anemia leve.
Anemia moderada..
Anemia severa
Hb <14.0 mg/dl
Hb <11.3 mg/dl
10-11.2 mg/dl
7-9.9 mg/dl
< 7 mg/dl
DEFICIENCIA DE FIERRO
Lactante 6 meses:
Ferritina
Deficiencia leve
Deficiencia moderada
Deficiencia severa
< 25 ng/dl
Ft 18-23 ng/dl
Ft 12-17 ng/dl
Ft < 12 ng/dl
PROFILAXIS
-
Iniciar a las 3 semanas de vida o 2 meses de edad

Continuar hasta las 12-15 meses (6 meses )
Lactantes < 1000 g...
Fe 4 mg/kg/da
Lactantes 1000-2000 g.. .
Fe 2 mg/Kg/d
SOLICITUD DE ANLISIS:
-
Hb y/o Hto al nacer y cada semana hasta el alta

Hb y ferritina a los 3 meses de edad corregida
Hb y ferritina a los 6 meses de edad corregida
Si la ferritina es < 25 ng/dl, suplementar con hierro oral 5-6 mg/Kg/d
ENFERMEDAD SEA DEL PREMATURO

DEFINICIN:
- Fosfatasa Alcalina >1000U/L
- Calcemia y magnesemia normales
- Hipofosfatemia < 4.5 mg%
- Se debe descartar en los prematuros < 32 sem EG o < 1500g
- Se manifiesta a los 2-3 meses de vida
PREVENCIN:
- Leche Humana + Fortificante (Leche Materna Fortificada)
- Leche maternizada para Prematuros:
(Enfamil Enfa Care Premium, S26 PDF, Blemil Plus Prematuros NAN Prematuros)
TRATAMIENTO PREVENTIVO: (<1500 gr)

- Calcio .100-130 mg/Kg/da
- Fsforo 50-65 mg/Kg/da
- Vitamina D 400 UI/da
RN > 1500 gramos: No suplementar de rutina
Vitamina D 400UI/da
Trivisol (4 gotas c/12 horas)
Mucovit (2.5 cc c/12 horas)
Laboratorio: 40 sem y 2 meses
Pgina 275
RN < 1500 gramos: Suplementar de rutina

Laboratorio: 40 semanas, 2 meses y 5 meses
Controlar Calcio, Fsforo y Fosfatasa Alcalina, cada mes, mientras
reciba suplemento.
Si la calcemia aumenta a 10 mg% o la fosfatemia de 6 mg% se debe
SUSPENDER el tratamiento
TRATAMIENTO SINTOMTICO:
(Fosfatasa Alacalina > 1000 y fosfatemia < 4.5mg%)
- Calcio .200 mg/Kg/da
- Fsforo . 100 mg/Kg/da
- Vitamina D ... 1000 UI/da
Controlar cada 2 semanas:
Solicitar: FA, Ca, P
A las 3 semanas de vida, 40 semanas, 2 meses y 5 meses de Edad Cronologica.
CONCLUSIONES
1. RNPT con Peso Extremadamente Bajo al Nacer (PEBN), deber recibir:
- Leche Humana + Fortificante (Leche Materna Fortificada).
- Leche maternizada para prematuro:
(Enfamil Enfa Care Premium, S26-PDF, Blemil Plus Premauros NAN Prematuros)
2. RNPT que recibe LPP 16%, se le suplementar con:
- Feranin Forte o Maltofer:
1-2 gotas c/24 horas VO
- Mucovit
1cc c/8 horas VO
- Aminoral
0.5 cc c/12 horas VO
3. RNPT que recibe solo Leche Humana, se suplementar con:
- Mucovit
1cc c/8 horas VO
- Aminoral
- Calcioferol Forte
1cc c/6 horas VO
4. RNPT que recibe Leche Humana + LPP 16% (15cc) c/3 horas, se suplementar con:
- Mucovit
1cc c/8 horas VO
- Aminoral
- Calcioferol Forte
1cc c/6 horas VO
VADEMECUM
TRIVISOL: Cada 0.6 ml (20 gotas)
Vitamina A
(5000 UI)
Vitamina C
(100 mg)
Vitamina D
(1000 UI)
CALCIOFEROL FORTE: Cada 5 ml
Fosfato triclcico 325 mg (equivale a 125 mg de Ca elemental)
Vitamina D 33.3 UI
OSTEOVIT Junior: Cada 5 ml
Carbonato de calcio
750,00 mg (como in calcio 300,00 mg)
Colecalciferol (vitamina D3)
100 U.I. 0,0026 mg
Magnesio
50 mg
Zinc
7,5 mg.
Pgina 276
MUCOVIT:
Cada 100 ml Cada 5 ml
Vitamina A
50000 UI
2500 UI
Vitamina C
1000 mg
50 mg
Vitamina D
8000 UI
400 UI
Vitamina E
100 mg
5 mg
D-pantenol
200 mg
10 mg
FERANIN FORTE: 50 mg/ml (20 gotas)
Hierro III 50 mg (Como hidrxido de hierro III polimaltosado al 29% 172.4 mg)
MALTOFER: Gotas 50 mg/ml. Frasco de 30 ml.
Hierro III 50 mg
(Como hidroxido de hierro III polimaltosado al 29% 172.4 mg)
AMINORAL PLUS: Cada 100 ml
Tiamina clorhidrato
100.00 mg
Rivoflavina fosfato
20.00 mg
Piridoxina clorhidrato
30.00 mg
Cianocobalamina
2.00 mg
Nicotinamida
100.00 mg
cido flico
2.00 mg
L-lisina clorhidrato
7.00 g
L-treonina
1.75 g
Glicina
3.00 g
DL-metionina
2.60 g
L-triptfano
0.33 g
Excipientes c.s.
REQUERIMIENTOS
Calcio
Fsforo
Vitamina A
Vitamina D
Vitamina E
Vitamina C
Hierro
:
:
:
:
:
:
:
200-250 mg/Kg/da
100-125 mg/Kg/da
300 mg/da
300 UI/da
3 mg/da
30 mg/da
Dosis profilactica: 1 2 mg/kg/dia; c/24h VO
Dosis teraputica: 5 6 mg/kg/dia; c/6 8h VO
GUA DE SOLICITUD DE EXMENES

Consultorio de RNAR-Hospital III Regional Honorio Delgado
Hemoglobina
Ferritina
Calcio
Fsforo
Fosfatasa alcalina
ROP
Audiometra (EOA)
Radiografia de caderas
Ecografa cerebral
Vacunas
Neuropediatria
Ablactancia
Despistaje hipotiroidismo
T4 -TSH
Medicina fsica (*)
Psicologa (**)
3 sem
x
1 mes
x
x
x
x
40 sem
2 mes
3 mes
x
x
x
x
x
6 mes
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
Pgina 277
(*) Primer control a las 3 semanas de Edad Cronolgica y evaluacin mientras est hospitalizado,
segn cronograma dado por Medicina Fsica.
Derivar a Medicina Fsica y Rehabilitacion LUNES o VIERNES para seguimiento en el primer control
en consultorio externo.
(**) Derivar a Psicologa en el primer control en consultorio externo.
VIGILANCIA DE NUTRICION Y CRECIMIENTO: Para la vigilancia de la nutricin y del

crecimiento se debe utilizar la edad corregida. Esta correccin es conveniente realizarla
hasta los 2 aos de vida.
EDAD CORREGIDA (semana) = EDAD GESTACIONAL (semana) + EDAD POSTNATAL (semanas)
(Nios prematuros y sus primeros aos de vida. Recomendaciones del grupo de seguimiento de Recien Nacidos
de alto riesgo SeguiSIBEN. Nutricion y crecimiento de los primeros aos de prematuros de muy bajo peso al
nacer. Consenso de nutricin y control de crecimiento en prematuros de MBPN. 2011 Edimet Ediciones
Mdicas SRL; p: 51.)
TAMIZAJE NEONATAL EN AMERICA

Desarrollo optimo
Expansin
Cuba
Costa Rica
Chile
Uruguay
EEUU
Canad
Brasil
Mxico
Argentina
Implementacin
Normativa
Vigente
Colombia
Paraguay
Venezuela
Nicaragua
Bolivia
Ecuador
Panam
Per
No actividad Organizada
Guatemala
Republica Dominicana
Honduras
Hait
El Salvador
Instituto Nacional Materno Perinatal Maternidad de Lima. Tamizaje Neonatal- 2014
TAMIZAJE NEONATAL
Cundo y a quien tomar la muestra?
Tipo de RN
Condicin
a) RN a termino
b) RN prematuro
c) RN prematuro
d) RN
Sano
Sano
Sano
Critico
Edad
Gestacional
37 40 semanas
34 36 semanas
< 34 semanas
---
e) RN transfundido
de sangre y
derivados
Critico
---
Criterios para la toma de

muestra
Alta o 60 horas de vida
7 das de vida extrauterina
15 das de vida
7 das de edad y no menos de 24
horas de concluida la
administracin de antibiticos e
inotropicos
7 10 de post transfusin
Instituto Nacional Materno Perinatal Maternidad de Lima. Tamizaje Neonatal- 2014
CLASIFICACIN DE GMEZ
CLASIFICACIN DEL ESTADO NUTRICIONAL
Obesidad
Sobrepeso
Normal
Desnutricin leve o grado I
Desnutricin moderada o grado II
Desnutricin grave o grado III
P/E
>120 %
111 - 120 %
90 - 110 %
75 - 89 %
60 - 74 %
<60 %
Pgina 278
P/E =
Peso
encontrado x
100
Peso esperado para la edad (Mediana)
Esta clasificacin al tomar como referencia los pesos del percentil 50,
subestima a los nios que estn creciendo normalmente por debajo de ella y al
aplicar este ndice con propsitos diagnsticos identifica mayor nmero de nios con
desnutricin de los que en realidad existen.
73
1.9
7.5
3.9
73
42
60
1.2
21.9
67
1.3
7.3
3.6
4.2
24
42.5
0.8
20.1
68
1.4
7
3.7
53
28
34
1.2
20.4
69
1.5
8.2
3.6
59
32
42
0.8
20.7
Blemil Plus
Prematuros
Enfamil
prematuro 16%
81
2.4
8.9
4.1
97
53
81
0.4
24.3
Blemil Plus
67.6
2
7.4
3.5
81
45
68
0.34
20.28
Similac IQ Plus
66.2
1.42
6.8
3.7
52
30
40
1.2
19.86
Enfamil
prematuro 14%
Enfamil con Fe
NAN
Prematuros
90
2.6
9.7
4.7
116
67.3
2.7
1.5
27
S26 Gold 1
73.3
1.4
8.3
4
46.6
23.3
43.3
0.91
22
S26 PDF
67
1.0
7.2
3.1
28
14
2.0
0.03
20.1
NAN 1
Por 100 ml
Caloras
Protenas (g)
Carbohidratos(g)
Lpidos (g)
Calcio (mg)
Fsforo (mg)
Vitamina D (UI)
Hierro (mg)
Kcal /30 ml **
Leche humana a
trmino*
COMPOSICION DE LA LECHE HUMANA Y

DE LAS FORMULAS MATERNIZADAS
81
2.3
8.7
4.1
105
58
68
1.1
24.3
Fortificante x
4 pqts
1pqt/50cc
2cal/onza
1pqt/25cc
4cal/onza
14
1.1
0.4
1.0
90
50
150
1.44
* La composicin vara
** 1 onza = 30 ml
Pgina 279
PROGRAMA DEL RECIEN NACIDO DE ALTO RIESGO - HOSPITAL

NACIONAL CARLOS ALBERTO SEGUIN ESCOBEDO ESSALUD
Maritza Ramos Medina.
Pediatra Neonatloga. Hospital Nacional Carlos Alberto Segun Escobedo- Arequipa. ESSALUD
Revista Peditrica de la Sociedad Peditrica Arequipa. Volumen I, Ao I, Noviembre 2011. p 25-28.
()
III
CRITERIOS DE INGRESO AL PROGRAMA:

RNPT de 32 semanas de gestacin o menos
RN de 1,500 gramos o menos
RN en el que se determine algn riesgo en el desarrollo neurosensorial (*)
()
ACTIVIDADES TECNICAS EN CADA CONTROL:
a)
Evaluar el incremento del peso logrado en el hogar (en todos los controles)
b)
Orientar en relacin a la lactancia mixta (prematuro) y lactancia materna
exclusiva en el no prematuro (en todos los controles).
c)
Realizar el examen fsico y neurolgico (bsqueda de pautas de PCI y/o RDM) en
todos los controles.
d)
Evaluacin antropomtrica, corregida segn tablas para prematuros, en todos los
controles.
e)
Constatar cumplimiento de control:
a. Oftalmologa (hasta 44 semanas de edad corregida) constatar maduracin
retiniana.
b. Auditiva (en los controles de 40 semanas, 3 meses post natal o corregida; 6
meses post natal o corregida).
c. Edad corregida: solo para prenatal.
d. Terapia fsica (en todos los controles, evaluacin de pautas de desarrollo).
e. Respiratorio (segn protocolo).
f)
Constatar y orientar en cuanto a inmunizaciones (segn anexo)
g)
Evaluacin por Neurologa Peditrica (control 40 semanas corregidas; 3 meses, 6
meses, 12 meses, 24 meses, 36 meses, 48 meses).
h)
Evaluacin de DCC a los 3 meses.
i)
Evaluacin de las 5 reas de Desarrollo por Psicologa, a los 6 meses, 12 meses,
24 meses, 36 meses y 48 meses).
j)
Evaluacin oftalmologa (12 18 24 meses) para descarte de Emetropias y
Esotropias.
CRITERIOS DE ALTA
Lactante de riesgo hasta que demuestre desarrollo motor grueso y fino,
lenguaje, auditivo, visual, social de acuerdo a la edad, por lo menos debe
evaluarse hasta los 2 aos de edad corregida, si se ha obtenido un
desarrollo normal.
Lactante de riesgo con curva ponderal adecuada para su edad corregida.
Lactante de riesgo no dependiente de oxigeno domiciliario.
Lactante de riesgo con riesgo controlado social y/o psicolgico.
Pgina 280
Esquema de seguimiento del RNAR HNCASE-ESSALUD-Arequipa

Post Alta
TIEMPO
CONTROLES
7d
14d
21d
Edad Corregida
(prenatal)
28d
Neurologa
Peditrica
PEA
40s
1m
Edad Corregida
(prenatal)
3m
6m
9m
12m
19m
Edad Cronolgica
24m
2
6m
3a
3
6m
4
6m
5a
5
6m
6a
6
6m
7a
*
ROP
Oftalmologa
Nutricin
Evaluacin
Neuro
desarrollo
y Sistema
respiratorio
Emetropia y
Esotropia
Psicologa
Eval. Integ.
Des.
Ex. fsico y
Eval.
Antropomtric
Apoyo familiar
Pauta
estimulacin
Temp.
Rehabilitacin
ESCALA DE RIESGO ANESTESICO A. S. A.

I
II
III
IV
V
Paciente normal
Enfermedad sistmica leve
Enfermedad sistmica severa que limita actividad, no incapacitante
Enfermedad sistmica severa que es una amenaza constante para
la vida
Moribundo, no se espera que sobreviva sin la ciruga
En nuestro medio la clasificacin ASA, creada en 1963 por la American Society of

Anesthesiologist, es el mejor mtodo de medicin de riesgo utilizado, pero carece de
objetividad y reproductividad.
(*) Escala de riesgo quirrgico en ciruga peditrica. M. Dip, E. Halac, G. Cervio, L.
Rojas, G. Bianco, O. Imventarza, S. Rodrguez Bruno*
Servicio de Trasplante Heptico. Hospital Nacional de Pediatra Juan P. Garrahan. Buenos Aires, Argentina. *Asesora
externa. E-mail: dipm1967@gmail.com. Cir Pediatr 2011; 24:30-37
Pgina 281
DATOS CLINICOS Y DE LABORATORIO EN

ERRORES INNATOS DEL METABOLISMO
Manifestaciones clnicas
Tipo general de trastorno a considerar
Resultado de laboratorio
A
B
C
D
E F G
H
Episodio
++
++
++
++
+
+
Mala alimentacin
++
+
++
+
+
+
+
Olor anormal
+
+
+
+
+
+
Letargo, coma, convulsiones
+
+
+
+
+
+
Falta de desarrollo
+
+
+
+
+
++
Hepatomegalia
+
Hepatoesplenomegalia
Esplenomegalia
+
+
+
+
+
Hipotona
+
+
+
+
+
+
+
Miocardiopata
+
+
+
+
+
Facciones burdas
++
Defectos congnitos
+
+
+
Hipoglucemia
+
+
+
+
+
Acidosis
+
++
+
+
+
Hiperamonemia
+
+
++
+
+
Cetosis
+
Hipocetosis
A: Aminoacidopatias
B: Acidopatias orgnicas
C: Defectos en el ciclo de la urea
D: Defectos en la oxidacin de cidos grasos
E: Trastornos mitocondriales
F: Trastornos de carbohidratos
G: Trastornos peroxisomicos
H: Mucopolisacaridosis
I: Esfingolipidosis
++: Si
+ : puede ser
- : No
I
+
+
+
-
Rogelio Rodriguez B. Manual de Neonatologia. Mc Graw Hill. 2da edicion. 2012; p: 124
PRUEBAS DE DETECCION CON RESULTADOS NEGATIVOS CON LA

EDAD EN EL MOMENTO DEL MUESTREO DE SANGRE
Edad del RN al tomar la muestra de sangre
(horas)
< 12
12 24
24 48
48 72
No se identifico fenilcetonuria
(%)
33
9.7
2.4
0.14
Pgina 282
Algoritmo para el diagnostico de EIM

a)
b)
c)
d)
e)
Los hallazgos iniciales son uno o ms de los siguientes:

Escasa tendencia a alimentarse
Vmitos
Letargia
Convulsiones
Coma
Falta de respuesta
IV
a la glucosa o de
calcio
Trastorno
Metablico
Infeccin
Medir amoniaco
en plasma
ALTO
NORMAL
Medir pH y CO2
Medir pH y CO2 en
sangre
ACIDOSIS
ACIDOSIS
Acidemias
orgnicas
Acidemias
orgnicas
NORMAL
Defectos del ciclo de

la Urea
NORMAL
Aminoacidopatias o
galactosemia
Pgina 283
Algoritmo que muestra el proceso que debe

seguirse con los resultados de las muestras de
orina
MUESTRA DE
ORINA
RESULTADO
S)
NEGATIVO
NEGATIVO
Con sntomas
Sin sntomas
Repetir cada 2
meses por ao
ALTA
POSITIVO
PRUEBAS
CONFIMATORIAS
NEGATIVO
NEGATIVO
POSITIVO
Ingresa al
tratamiento
ERRORES INNATOS DEL METABOLISMO

GUIA PARA EL DIAGNOSTICO DE LABORATORIO
Enfermedad
Prueba
Muestra
Resultado
Trastorno aminocidos
TANDEM
S (papel filtro) Cuantitativo
HPLC
Suero
Cuantitativo
colorimtricas orina
Cualitativo
CCF
Orina
cualitativo
Trastornos carbohidratos
Colorimtricas Orina
cualitativo
CCF
Orina
Cualitativo
Galactosa
Fluoromtrica S (papel filtro) Cuantitativo
o GALT
o GALT
Fluorescencia S (papel filtro) Semicuantitativo
Acidemias orgnicas
Colorimtricas Orina
Cualitativo
TANDEM
CG-Masas
Orina
Cualitativo
Trastorno acido grasos
TANDEM
Mucopolisacaridosis
Colorimtricas Orina
Cualitativo
Electroforesis Orina 24 h
Cuantitativa
Fibrosis qustica
Hipotiroidismo congnito
RIA
Hiperplasia suprarrenal
RIA
Deficiencia de biotinidasa
CCF: cromatografa en capa fina; GALT: galactosa uridil transferasa;
HPLC: cromatografa de liquido de alta resolucin; RIA: radioinmunoanlisis;
S: sangre; TANDEM: espectrometria de masas MS/MS
Pgina 284
Hijo de madre con VIH positivo

Agentes patogenos en los nios infectados por VIH
Agente y sindrome
Diagnostico
Tratamiento
Pneumocytis jirovecci
Neumonia
Se muestran
microorganismos en
tinciones especiales de las
muestras
Gammagramas cerebrales
y biopsia
Examen de heces
(procedimiento especial),
biopsia de sosten
Preparacin en fresco o
tincion de Gram de
lesiones (candidiasis
bucal), esofagoscopia y
biopsia (esofago)
Pruebas del antigeno de
criptococo en sangre y
LCR, Cultivo de sangre,
secreciones de aparato
respiratorio y LCR,
Prueba de tinta china en
LCR
Examen oftalmologico
(retinitis),
Biopsia del tejido,
Cultivo (orina, esputo)
Preparacin de Tzanck,
cultivo
TMP/SMX (120 mg/kg del

componente TMP/d IV o
VO) o pentamidina (4
mg/kg/d IV o IM)
Sulfadiacina y
pirimetamina (VO)
Sulfadiazina y
pirimetamina (VO)
Preparacin de Tzanck,
cultivo
Aciclovir (1500 mg/m2/dia

IV)
Toxoplasma gondii
Abceso cerebral
Cryptosporidium
Gastroenteritis
Candida
Candidiasis bucal,
esofagitis
Cryptococcus
neonformans
Meningitis, fungemia,
neumonia
Citomegalovirus
Coriorretinitis, neumonitis,
hepatitis, colitis, esofagitis
o encefalitis diseminada
Virus del herpes simple
Estomatitis, infeccin
perianal
Virus de varicela zoster
Varicela primaria, herpes
zoster local o diseminado
Mycobacterium
Avium - intracellulare
Infeccion diseminada
Nistatina, clotrimazol,
ketoconazol, anfotericina
B intravenosa
Anfotercina B
Ganciclovir
Aciclovir* (750 mg/m2/dia

IV, puede ser VO)
Cultivo de BAAR en
Indeterminado
sangre, tincion o cultivo
para la muestra de tejido o
liquido
TMP/SMX: trimetoprin/sulfametoxazol;
LCR: liquido cefalorraquideo
* No se h establecido la seguridad ni la eficacia em los nios.
Uso indicado.
Rogelio Rodriguez B. Manual de Neonatologia. Mc Graw Hill. 2da Ed 2012; p:425-426
Pgina 285
CARACTERISTICAS DE LA VARICELA NEONATAL

Tiempo
transcurrido entre
la aparicion de
lesiones y parto
Mas de 5 dias
Menos de 4 dias
Edad del neonato

al inicio del
exantema
Porcentaje de
mortalidad
Porcentaje de
transmision
madre-hijo
0 4 dias
5 10 dias
0
30
18
30
Rogelio Rodriguez B. Manual de Neonatologia. Mc Graw Hill. 2da Ed 2012; p:412
El neonato hijo de madre con varicela que inicio cinco o ms das antes del
parto esta expuesto a una infeccion leve y no requiere inmunizacion pasiva.
En contraste, el neonato de madre que presenta varicela cinco o menos das
antes del nacimiento tiene mayor riesgo a varicela diseminada o fatal. Este RN
puede recibir el beneficio de inmunoglobulina varicela zoster (IgVZ).
HIJO DE MADRE CON HEPATITIS B

DIAGNOSTICO: Interpretacion de Pruebas
Las pruebas serologicas sensibles son radioinmunoensayo y hemaglutinacion
indirecta
HBsAg
HBeAg
HBsAc
HBcAc
HBeAc
Polimerasa
de DNA
-
Interpretacion
Susceptible, nunca ha
padecido
+/+
Inoculacion del virus
+
+
+
+
+
Infeccion actual, fase
aguda o portador
+/+
+
+
Potencialmente infeccioso
+
Estado transitorio,
convalescencia
Inmunidad, no infeccioso
+
Inmunidad, no infeccioso
Nota: Algunos pacientes infectado se tornan portadores cronicos. Los adultos expuesto al HBV en la
infancia pueden tener un riesgo mayor de padecer carcinoma hepatocelular o hepatopatia cronica.
Rogelio Rodriguez B. Manual de Neonatologia. Mc Graw Hill. 2da Ed 2012; p:434
MARCADORES SERICOS DE HEPATITIS

Anti HB Ag s
HB-Ag s (Australiano)
HB-Anti core
HB-Ag e
VACUNADO
+
-
AGUDO
+
+/-
CONVALESCIENTE
+
+
Pgina 286
ECODOPPLER EN NEONATOLOGA
Gustavo Boichetta
ASAPER: Asociacin Argentina de Perinatologa. Clnicas Perinatolgicas Argentinas. Ediciones
ASAPER 2007; p:9,11,17,18,19,20,21,22,24,25,32,33,34,35,36,40,41.
PALABRAS CLAVES: UTIN: Unidad de Terapia Intensiva Neonatal, RN: Recin Nacido, RNT:
Recin Nacido a Trmino, RNPT: Recin Nacido Pretrmino, EG: Edad Gestacional, HIC: Hemorragia
Intracerebral,
HSE: Hemorragia Subependimaria, HIV: Hemorragia Intraventricular , Ao: Aorta,
FSC: Flujo Sanguneo Cerebral, ACA: Arteria Cerebral Anterior, ACM: Arteria Cerebral Media, AMS:
Arteria Mesentrica Superior , HIP: Hemorragia Intraparenquimatosa, VFS: Velocidad de Flujo
Sistlico, IR: ndice de Resistencia, EHI: Encefalopata Hipxico-Isqumica, DGG: deprimido GraveGrave, ARM: Asistencia Respiratoria Mecnica, RCIU: Restriccin de Crecimiento intrauterino, LCR:
Liquido Cfalo Raqudeo, HMC: Hemocultivo, DAP: Ductus Arterioso Permeable, SDR: Sndrome de
Dificultad Respiratoria, SOG: Sonda Orogstrica
El Dr Gustavo Boichetta, es mdico especialista en Neonatologa, egresado del Curso

Superior de Ultrasonografa en Medicina Interna de la SAUMB.
Integra el Staff de Servicio de Neonatologa del Hospital Carlos G. Durand, de la
ciudad de Buenos Aires, siendo el responsable de los estudios ecogrficos.
Comienza su actividad como ecografista en la UTIN (Unidad de Terapia Intensiva Neonatal)
en el ao 1991, inicialmente en el campo de la ecografa 2D para luego especializarse en
estudios 3D. En el ao 2001 comienza a utilizar la tecnologa doppler color en RN.
Implementa una metodologa de estudio doppler color para RN prematuros y
gravemente enfermos internados en las Salas de Neonatologa. Ha publicado mltiples
artculos y actualizaciones sobre el tema.
Actualmente (2007) se desempea como Vocal de la Comisin Directiva de ASAPER y
Presidente de la Comisin Perinatal de dicha Sociedad.
CARACTERISTICAS DEL EQUIPO:
Consideramos que el ecgrafo a utilizar en las UTIN (Unidad de Terapia Intensiva
Neonatal) debe reunir los siguientes requisitos:
a)
Debe permitir realizar ecografas 2D y Doppler Color.
b)
Debe ser porttil, estar alojado en la Sala de Internacin y disponible para ser
utilizado cuando el neonatlogo a cargo del paciente as lo requiera.
c)
Debe contar como mnimo, con dos transductores: un microconvex
transfontanelar de 5.5 a 7.5 Mhz y un convexo de 3.5 a 5.5 Mhz de frecuencia. Con
estos transductores se pueden realizar todas las ecografas cerebrales
transfontanelares a los nios internados en UTIN, independiente de su PN y EG. Sin
estas frecuencias del transductor ser difcil visualizar adecuadamente la anatoma
enceflica del RN. Si se puede contar adems con un transductor lineal
multifrecuencia de 7.5 a 10 Mhz de frecuencia, mucho mejor todava.
INDICACIONES DE ECODOPPLER COLOR EN NEONATOLOGIA:
La ecografa constituye un mtodo de diagnstico por imgenes de suma utilidad en
neonatologa y nos brinda informacin sobre la anatoma cerebral del RN (tambin se
puede realizar Doppler intestinal en neonatologa, Doppler renal en neonatologa, Doppler
vascular perifrico en neonatologa, Doppler cardiovascular en neonatologa).
DOPPLER CEREBRAL EN NEONATOLOGIA
Al realizar un estudio doppler color cerebral en neonatologa los parmetros que utilizamos
son la VFS y el IR.
Con respecto a la VFS, el valor que se considera dentro de la normalidad oscila entre 50 y
60 cm/seg.
Con relacin al IR, ste no debe ser superior a 0.70.
PATOLOGIA HEMORRAGICA
Cualquier localizacin del sangrado intracerebral puede llevar a una modificacin del estudio
doppler.
Pgina 287
La HSE (Hemorragia Subependimaria), por lo general, no produce cambios sustanciales en

el estudio a menos que se trate de un paciente prematuro < 34 semanas de EG, en los
cuales el IR suele ser un poco ms alto que lo habitual, debido al menor calibre que tienen
las arterias de dichos pacientes, lo que lleva a un aumento de la VFS. Adems los pacientes
prematuros tienen un alto contenido de agua a nivel del parnquima cerebral, lquido que
comprime las arterias cerebrales, aumentando la resistencia al flujo sanguneo.
La HIP ocupa espacio en el interior del parnquima. Este sangrado comprime vasos
sanguneos lo que lleva a un aumento del IR.
La HIV produce modificaciones en el doppler, cuando la intensidad de la misma es de tal
magnitud que se acompaa de ventriculomegalia. Esta dilatacin ventricular produce
compresin de arterias cerebrales, en especial a las ACM, aumentando el IR.
En resumen, debemos decir que la patologa hemorrgica se acompaa de aumentos del
IR. Sin embargo tambin podremos encontrar disminucin en los valores de VFS y este
hipoflujo cerebral puede ser el responsable del sangrado.
En las HIC, la ecografa 2D nos informa sobre la ubicacin anatmica del sangrado e
indudablemente de acuerdo a la misma, podremos hacer un pronstico sobre este tipo de
sangrado. El doppler, en este caso, nos permite afinar an ms el pronstico. Cuanto
ms normal sea la VFS y el IR de las arterias cerebrales del RN mejor ser el pronstico de
este sangrado. Supongamos dos RN de igual PN, EG, antecedentes, clnica y laboratorio,
que tienen el mismo sangrado intracerebral (por ejemplo, una HIC grado IV).
Cul de los dos tiene mejor pronstico? Utilizando ecografa 2D solamente es imposible
saberlo. Pero si realizamos un doppler color, indudablemente aquel que tenga mayor VFS y
menor IR en las arterias cerebrales, en especial en las cerebrales medias, tendr mejor
pronstico ya que tendr un parnquima cerebral mejor irrigado, lo que llevara a una ms
rpida regresin del sangrado. Y esta informacin la brinda, nicamente, el estudio de la
hemodinamia vascular. Hemos observado que la regresin del sangrado intracerebral es
ms rpida cuando los valores del doppler cerebral son ms cercanos a la normalidad. En
cambio, aquellos nios, especialmente prematuros, que presentan HIC con estudios doppler
cerebral muy comprometidos, evolucin de manera ms trpida.
PATOLOGIA DE PARENQUIMA
Dentro de las patologas de parnquima ms frecuentes de encontrar en los RN debemos
mencionar a la poroencefalia cerebral, la atrofia y la leucomalasia periventricular.
Todas estas entidades ocupan espacio en el interior del parnquima, por lo tanto comprimen
las arterias cerebrales vecinas, lo que lleva a un aumento de la IR.
ENCEFALOPATIA HIPOXICO ISQUEMICO (EHI)
La EHI es una entidad muy conocida por los neonatlogos. Se presenta, por lo general,
en pacientes nacidos a trmino con algn grado de hipoxia intrauterina o asfixia perinatal.
Ecogrficamente en la EHI encontramos los valores ms bajo de VFS en los estudios
doppler de los RN internados en UTIN. Es comn encontrar registros de VFS de 10 a 15
cms/seg. Lgicamente este hipoflujo cerebral severo se traduce clnicamente en sntomas
neurolgicos como hipotona, reflejos en menos, irritabilidad, equivalentes convulsivos e
incluso convulsiones. Tambin se puede encontrar signos de origen central como
respiracin peridica, pausas respiratorias, apneas, bradicardia, etc.
En el caso de EHI el doppler color cerebral tiene gran utilidad.
En esta patologa, la primera ecografa 2D a las 24 horas de vida muestra edema cerebral.
Ecogrficamente el edema cerebral se visualiza de la siguiente manera: disminucin de la
ecogenicidad del parnquima; colapso ventricular y borramiento de los surcos y cisuras. El
doppler color muestra severa disminucin de la VFS con cambios o no en el IR.
El edema cerebral, junto a los valores tan bajos de VFS, explica los signos y sntomas
neurolgicos que presentan habitualmente estos nios durante las primeras horas de vida.
De acuerdo a las normas, la segunda ecografa 2D se realiza entre los 7 y 10 das de vida,
por lo tanto la evolucin clnica del paciente ser el indicador del pronstico de ese RN.
La utilizacin del doppler color cerebral, en este caso, es til para evaluar ms
tempranamente el pronstico del paciente. A diferencia de la ecografa 2D, que para tener
valor debe ser realizada entre 7 y 10 das despus de la primera, el doppler puede repetirse
a las 48 horas del primero y tener utilidad. Si en este segundo estudio se verifica un
Pgina 288
aumento en la VFS y cambios en el IR, en especial en las arterias cerebrales medias

(ACM), a pesar de no haber todava mejora clnica evidente, este dato, por s solo, indica
que la vascularizacin cerebral est mejorando paulatinamente con lo cual la evolucin y
pronstico del RN sern favorables.
Por lo tanto, en este caso, el doppler cerebral utilizado tempranamente (a las 48 o 72 horas
de vida) es un fiel indicador de la evolucin y pronstico de ese RN y lo anticipa a la
segunda ecografa transfontanelar 2D de rutina.
DEPRIMIDO GRAVE-GRAVE (DGG)
En los pacientes DGG existen siempre un antecedente de hipoxia intrauterina o asfixia
perinatal, por lo tanto solemos encontrar un cuadro de EHI. Los cambios observados en el
doppler son los mismos que en dicha patologa.
VENTRICULOMEGALIA
La ventrculomegalia provoca compresin de las arterias cerebrales, por lo tanto disminuye
el calibre del vaso, aumenta la VFS y consecuentemente el IR. A medida que la dilatacin es
ms importante, el compromiso en el estudio doppler es mayor.
En los pacientes prematuros en etapa de recuperacin nutricional es comn observar
en una ecografa de control una ventriculomegalia moderada que no tiene
significacin clnica alguna. El motivo esta dado, entre otras cosas, por el rpido
crecimiento y desarrollo que experimenta el cerebro en estos RN, la reabsorcin de un
sangrado previo, el alto contenido de agua que tiene el parnquima cerebral de estos nios,
la fragilidad que tienen las paredes de los ventrculos de los RN prematuros, etc.
Por ecografa convencional solamente podemos valorar la ventriculomegalia en cuanto a su
magnitud en centmetros o milmetros, pero de ninguna manera se puede valorar si esta
ventriculomegalia, independiente de su magnitud, est comprometiendo la vascularizacin y,
por ende, la oxigenacin cerebral.
En estas circunstancias, aunque la ventriculomegalia se encuentre en progresin, si el
doppler no muestra alteraciones en los parmetros normales, tendremos la tranquilad de
que la vascularizacin cerebral no est comprometida y, por ende, la oxigenacin del
parnquima est asegurada para permitir el adecuado crecimiento y desarrollo del cerebro
de ese RN.
En estos casos, nosotros realizamos estudios doppler color cerebral de control cada
7 das para valorar la hemodinamia cerebral y si, a pesar que la ventriculomegalia se
encuentra estable, corroboramos desmejora en los parmetros (fundamentalmente
aumento desmedido del IR), sugerimos una interconsulta con neurociruga para valorar ms
detalladamente dicha ventriculomegalia. Si se verifica flujo reverso, como mnimo en 2 de 3
arterias que isonamos, la interconsulta debe ser inmediata.
No consideramos repetir los estudios convencionales de cerebro 2D cada 7 das (como si lo
hacemos con los doppler color) porque es poco el tiempo para que se verifiquen cambios
anatmicos sustanciales en el cerebro del RN, aunque siempre es de buena prctica dar un
vistazo a la anatoma cerebral previo a la realizacin del estudio hemodinmico.
APNEAS DE LOS RECIEN NACIDOS PRETERMINOS
Es comn en las UTIN, que en ciertos casos, los RN pretrminos que se encuentran en
etapa de recuperacin nutricional presenten uno o varios episodios de apneas con
desaturacin y bradicardia que obliguen a su reingreso en ARM. En estos nios, que se
encontraban muy cercanos al alta mdica, se supone que la causa de la descompensacin
puede ser la instalacin de una nueva HIC o un sepsis nosocomial. Incluso en estas
circunstancias, ante este ltimo diagnstico, se inicia el tratamiento ATB con un nuevo
esquema. De todos modos la certificacin del diagnstico no se tendr hasta tener el
resultado del hemocultivo (HMC). Si se piensa en una HIC se deber esperar la llegada del
ecografista para encontrarla. En este caso nunca se sabr que ocurri primero: si la HIC y
luego la apnea o viceversa. Ahora, si el sangrado no est presente, se descarta una causa
de origen central.
El doppler cerebral, en estos casos, nos permite encontrar otra causa para la apnea adems
de las dos mencionadas anteriormente y es que la causa de la pausa sea solamente
hemodinmica y este dada por alteraciones en el flujo sanguneo cerebral, el cual podr ser
comprobado solamente con este estudio.
Pgina 289
En nuestra experiencia los RN prematuros en etapa de engorde, pueden experimentar

disminuciones en la VFS e incremento en el IR. La causa estara dada por los cambios en
el crecimiento y desarrollo que presenta el cerebro de esta clase de RN y estas
variaciones en la hemodinamia cerebral son lo suficientemente importantes para
provocar el sntomas.
Por lo tanto, ante un cuadro de este tipo en esta clase de nios, adems de la ecografa 2D,
se le debe realizar un doppler color cerebral. La no visualizacin de un sangrado no
descarta el origen central de la apnea. Si el doppler nos muestra disminucin de la VFS y/o
aumento del IR de algunas arterias cerebrales, este dato es suficiente para pensar en una
causa central para la apnea.
En definitiva, el doppler nos brinda la posibilidad de definir la causa de la apnea como de
origen central, a pesar que el nio tenga una ecografa cerebral totalmente normal.
El doppler en este caso es de gran utilidad, dado que ante la ausencia de una HIC por
ecografa 2D, nos permite pensar en otra causa y no embarcarnos en el diagnstico de un
cuadro sptico solamente.
Determinando que la causa de la pausa fue una alteracin de la hemodinamia cerebral, si el
nio evoluciona favorablemente, podremos rpidamente con el hemocultivo (HMC)
suspender los ATB e iniciar la realimentacin.
EXTUBACION ELECTIVA DE LA ASISTENCIA RESPIRATORIA MECANICA (ARM)
Cuando los pacientes en ARM, ya sean prematuros o de termino, evolucionan
adecuadamente, en algn momento se le plantea al neonatlogo la necesidad de extubarlo
electivamente. En estos casos el doppler color cerebral tiene gran utilidad. Nosotros, antes
de extubar al RN le aconsejamos realizar un doppler cerebral y valoramos los parmetros. Si
encontramos valores muy bajos de VFS (Velocidad de Flujo Sistlico) o incrementos en el IR
(ndice de Resistencia) sugerimos no extubar todava al nio, dado que con el doppler
confirmamos la mala vascularizacin cerebral y existen altas posibilidades de que luego de
extubarlo, el paciente presente una pausa o apnea, incluso con bradicardia, que obligue a su
reingreso a ARM. En estas circunstancias (cuando el compromiso hemodinmico central es
importante) sugerimos esperar 24 horas, y repetir el estudio. Si est mejorando o es normal
se podr intentar la extubacin con mayores probabilidades de xito.
En nuestra experiencia hemos observado que, si el doppler color cerebral del paciente en
ARM con bajo setting est comprometido, la posibilidad de reingresar a ARM es muy alta
por el compromiso hemodinmico cerebral de ese RN.
Recordemos que, a pesar que la ecografa 2D nos informa una mejora anatmica de la
lesin previa (HIC, edema, etc.) solo el doppler nos permite valorar la vascularizacin
cerebral, lo cual es til en estos casos.
VENTAJAS:
El doppler color cerebral en neonatologa nos brinda las siguientes ventajas:
1) Posibilidad de localizar vasos, tanto grandes como pequeos, no detectables con
ultrasonografa cerebral en escala de grises.
2) Posicionar correctamente la muestra de volumen doppler en los vasos no visibles con
ultrasonografa cerebral convencional.
3) Posibilidad de identificar venas cerebrales superficiales y profundas.
4) Facilitar la medicin del ngulo de isonacin.
5) Evitar mediciones en un vaso con ramas contiguas, en las cuales pueden existir
turbulencia.
6) Identificacin de malformaciones o dilataciones vasculares.
CONCLUSIONES:
La ecografa constituye un mtodo de diagnstico por imgenes de suma utilidad en
neonatologa y nos brinda informacin sobre la anatoma cerebral del RN (tambin se
puede realizar Doppler intestinal en neonatologa, Doppler renal en neonatologa, Doppler
vascular perifrico en neonatologa, Doppler cardiovascular en neonatologa).
El Doppler color, al permitirnos estudiar las caractersticas del flujo sanguneo, nos
brinda informacin sobre funcin y tiene un alto valor pronsticos.
Pgina 290
Los Neonatlogo ya saben de la existencia del doppler cerebral y requieren cada vez ms
de dichos estudios para el tratamiento, seguimiento y control de la patologa enceflica de
los nios internados en UTIN.
Los ecografistas generales, (obsttricos y peditricos en particular) debemos entrenarnos en
este mtodo para estar preparados cuando requieran de nuestra presencia en las salas de
neonatologa para un estudio doppler.
DOPPLER INTESTINAL EN NEONATOLOGIA
Al realizar un estudio doppler color intestinal, en neonatologa los parmetros que utilizamos
son la VFS y el IR.
VFS promedio: 90 cm/seg.
IR 0.80
ALIMENTACION DEL PREMATURO
En los RN prematuros existe una inmadurez de los vasos que irrigan al intestino, como as
tambin de las vellosidades intestinales.
Iniciar la alimentacin enteral a un RN prematuro sin patologa grave asociada (SDR, sepsis,
DAP, etc.) siempre es un desafo para los neonatlogos. Si bien es cierto que en esta clase
de pacientes, lo ms conveniente es iniciar la alimentacin enteral lo ms rpidamente
posible, tambin es cierto que estamos en presencia de un RN prematuro que presenta una
inmadurez de distintos rganos y tejidos entre los cuales est, por supuesto, el intestino.
Nos basamos en la clnica y la radiologa para valorar el grado de normalidad del
intestino. Si el RN presenta un abdomen blando, depresible e indoloro, no presenta residuo
por la sonda orogstrica (SOG) y la radiografa de abdomen muestra una adecuada
distribucin de aire, suponemos que ese intestino se encuentra en condiciones de
recibir aporte enteral. Iniciamos entonces la alimentacin en forma lenta y progresiva, con
leche materna de ser posible y a pocos volmenes.
El doppler intestinal como mtodo para evaluar el inicio de la alimentacin enteral en
los pacientes prematuros tiene una gran utilidad. Podemos saber el nivel de irrigacin de
la vellosidad intestinal al valorar la hemodinamia de la AMS. Por lo tanto, si encontramos
una VFS y un IR adecuados en dicho vaso, sabremos que la vellosidad intestinal tambin
esta adecuadamente irrigada y, por lo tanto, en condiciones de recibir leche materna o
frmula para prematuros sin riesgo de inflamarse.
Nosotros, a todo paciente prematuro sano le realizamos un doppler intestinal de rutina
dentro de las 12 horas de vida. Si dicho estudio es normal, se inicia la alimentacin enteral
aumentando rpidamente los volmenes de las raciones. Los estudios se repiten cada 24
y/o 48 horas de modo tal que, si continan mantenindose normales, el aumento de las
raciones es mayor en el volumen y frecuencia. Esto nos permite llegar ms temprano a la
racin oral que necesita el nio y suspender ms rpidamente la NPT.
Contrariamente, si el estudio es patolgico, mantenemos ayunando al nio o a lo sumo con
un plan de calostro y con soporte de NPT, por supuesto, hasta tanto el doppler se normalice
y nos permita progresar los volmenes sin riesgo de que se instale una enteritis.
La utilizacin de esta metodologa ecogrfica ha logrado que no se presenten esos casos
tan tpicos en los cuales se inicia la alimentacin, pero despus de 5 o 6 raciones el paciente
presenta residuo por la SOG, lo que obliga a suspender por algunas horas el aporte para
luego iniciarlo nuevamente, con incluso la posibilidad de que vuelva a presentarse la misma
clnica o distensin abdominal que obliga a una nueva suspensin.
Como conclusin podemos decir que, en el inicio de la alimentacin enteral del
prematuro estamos a ciegas dado que no sabemos el grado de irrigacin y por lo tanto
oxigenacin de la vellosidad intestinal. No sabemos entonces como responder ese intestino
ante la administracin de leche materna o frmulas para prematuros. Este inconveniente lo
resuelve el doppler intestinal. Al valorar la hemodinamia de la AMS sabremos el volumen
de flujo, la resistencia al mismo y el nivel de oxigenacin de la vellosidad intestinal,
parmetro fidedigno para permitir hincar el aporte enteral con mayor tranquilidad.
En el caso de prematuros extremos, el doppler de la AMS ha logrado disminuir,
notablemente en nuestro Servicio, el ndice de enterocolitis necrotizante (ECN, enfermedad
con elevado ndice de morbimortalidad) dado que este mtodo nos permite saber en qu
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momento el intestino de ese nio esta adecuadamente vascularizado y puede recibir leche
materna sin riesgo de inflamarse.
ASFIXIA PERINATAL
En el caso de la asfixia perinatal, el doppler intestinal nos ha sido de gran utilidad e incluso
hemos logrado modificar conductas muy arraigadas en la neonatologa, como la necesidad
de mantener ayunando a un RN asfixiado, como mnimo 24 horas, por el riesgo que la
administracin de leche materna o de formula produzca un proceso inflamatorio de la
mucosa intestinal.
Tericamente en la asfixia perinatal el RN sufre un episodio de hipoxia aguda
intrautero. El feto responde ante esta agresin desencadenado un mecanismo de
redistribucin de flujo destinado a irrigar rganos nobles, fundamentalmente cerebro,
corazn, hgado y suprarrenales. Dicho mecanismo de ahorro, se dice, lo hace a
expensas del flujo intestinal, de modo que cuando este bebe nace es conveniente no
alimentarlo, dado que se supone, existe un compromiso de la vellosidad intestinal que puede
provocar un cuadro enteral.
Sin embargo, cuando comenzamos a realizar estudios doppler intestinal, all por el ao
2002, a los RN asfixiados de nuestro Servicio, por supuesto sin otra patologa perinatal
acompaante, nos sorprendi que muchos de ellos, presentaban una hemodinamia
intestinal normal con adecuados valores de VFS e IR en AMS, Qu ocurra en estos
casos?
En parte la explicacin la tenemos en las consideraciones generales que mencionamos
anteriormente en esta capitulo. Debe tenerse en cuenta que el intestino del feto es un
rgano pasivo con mnimo flujo, razn por lo cual, si se produce una injuria hipxica en
dicho feto, la redistribucin de flujo se har a expensas de la placenta y no del
intestino, y se produce el nacimiento, a pesar que todava persista la injuria, gracias al
escape autorregulador la vasoconstriccin de la AMS ser de unos pocos segundos para
instalarse rpidamente una vasodilatacin que permite irrigar adecuadamente el intestino.
Esto explica, entonces, porque muchos RN asfixiados presentan un flujo intestinal normal
sin compromiso de la vellosidad.
En otros casos, la hipoxia es tan importante que la redistribucin finalmente termina
comprometiendo el flujo intestinal tambin y encontraremos all alteracin en la
hemodinamia de la AMS.
Lgicamente, la posibilidad de saber si el RN ha experimentado o no redistribucin del flujo
mesentrico nos lo da la implementacin de un estudio doppler. De ninguna manera ser la
clnica, el laboratorio o la radiografa quien nos de esta informacin. Podrn hacernos
sospechar el compromiso intestinal vascular, pero solo el doppler permitir confirmarlo.
Se nos ha preguntado, si se puede iniciar la alimentacin oral temprana a un RN asfixiado
sano, que presenta un pH de cordn patolgico. Si el doppler intestinal es normal
decimos que s. Por qu? Debemos partir de la base que el pH de cordn patolgico
expresa un fenmeno de hipoxia intrauterina, pero de ninguna manera hipoflujo intestinal
fetal. Recurdese que el intestino es un rgano pasivo durante la vida fetal y por lo tanto
la redistribucin de flujo se hace bsicamente a expensas de la placenta. El RN puede tener
un pH de cordn patolgico y una adecuada perfusin de la vellosidad intestinal que nos
permita alimentarlo sin inconvenientes.
A estos pacientes, adems de realizarle el doppler intestinal, se los debe estudiar tambin
con doppler cerebral, dado que la valoracin de este ltimo permitir determinar con mayor
precisin si ha existido o no un mecanismo de ahorro. Si encontramos doppler
intestinal normal con doppler cerebral patolgico, no hay dudas que la redistribucin no
se ha producido, dado que ningn mecanismo de ahorro ha protegido ese cerebro que se
encuentra comprometido. Si encontramos doppler intestinal patolgico con doppler
cerebral normal, no hay dudas que se produjo el mecanismo de ahorro a expensas de la
circulacin mesentrica dado que el cerebro se mantuvo indemne. Si ambos estudios
doppler son patolgicos, la asfixia ha sido tan importante que afecto tanto a la circulacin
mesentrica como a la cerebral.
Nosotros, a todo RN asfixiado que no se acompaa de otra patologa asociada (SDR,
convulsiones, depresin neurolgica, etc.) le efectuamos un doppler cerebral e intestinal
Pgina 292
dentro de las primeras 12 horas de vida. Si la hemodinamia mesentrica es adecuada y el

nio no presenta signos o sntomas clnicos de compromiso intestinal, independiente que el
RN hubiera presentado un pH de cordn patolgico, le indicamos alimentacin por va oral,
prendindolo al pecho materno lo ms rpidamente posible de modo tal que, antes de las 30
horas de vida, aproximadamente, ya tengamos al nio junto a la madre en la sala de
Internacin Conjunta.
La aplicacin de esta metodologa permite: disminuir el tiempo de internacin del RN
asfixiado en la UTIN; pasar ms rpidamente al nio a la sala de internacin conjunta;
favorece el apego madre-hijo; disminuir el tiempo de utilizacin de soluciones parenterales y
evitar la colocacin de vas endovenosas que pueden representar puertas de entrada de
grmenes para estos pacientes en la UTIN.
DEPRIMIDO GRAVE-GRAVE (DGG)
En los nios DGG observamos las mismas modificaciones en el doppler de la AMS que en
los nios con asfixia perinatal, por lo tanto actuamos de misma manera, con doppler inicial a
las 12 horas de vida, para iniciar la alimentacin temprana.
RESTRICCION DE CRECIMIENTO INTRAUTERINA (RCIU)
El doppler intestinal es tambin de gran utilidad en los nios con RCIU.
Definimos a la RCIU como un estado de hipoxia fetal crnico de causa materna, placentaria
o fetal, que lleva al nacimiento de un RN pequeo y desnutrido.
El feto responde a esta injuria a travs de un mecanismo de redistribucin de flujo que
permite mantener indemne a los rganos nobles (cerebro, corazn, hgado y
suprarrenales). Desde el punto de vista obsttrico hay primero un compromiso de las
arterias uterinas, luego de los vasos umbilicales para finalmente comprometerse las arterias
cerebrales medias. Este es un momento crtico del embarazo y deber plantearse la
terminacin del mismo ante el riesgo de muerte fetal.
Estos nios, al igual que los RN asfixiados, experimentan el mecanismo de ahorro
bsicamente a expensas de la placenta, tal es as que los obstetras suelen encontrar
placentas pequeas y envejecidas. Podemos entonces encontrar un RN sin compromiso
de la hemodinamia intestinal. Sin embargo aqu la posibilidad de compromiso intestinal es
mayor que en los RN asfixiados porque la injuria es crnica y persistente durante el
embarazo.
Por lo tanto, en estos casos, al obstetra le interesa y preocupa el doppler cerebral
intrautero, ya que el mismo puede ser la indicacin de finalizar el embarazo; mientras que
al neonatlogo le interesa y preocupa ms el doppler mesentrico, que ser el
indicador del compromiso intestinal y determinara el inicio de la alimentacin oral.
Todava en la mayora de los Servicios de Neonatologa, se mantiene ayunando a los nios
con RCIU durante 48 horas de vida, y est bien que esto suceda, si no se cuenta con
doppler intestinal.
En nuestro Servicio estos pacientes son sometidos a un primer estudio doppler intestinal
dentro de las primeras 12 horas de vida. Si el estudio es normal, se inicia tempranamente
la alimentacin oral, ya sea por SOG o succin, progresndose rpidamente en cuanto a
tiempo y volmenes. Lgicamente, si el nio no presenta otros signos o sntomas de
gravedad. Si en cambio el estudio es patolgico se lo mantiene en ayuna durante 24
horas y se repite el doppler. Solamente cuando el estudio se normalice se iniciara el aporte
oral. Mientras tanto se indica NPT temprana.
Dado que estos nios ha experimentado una injuria crnica y persistente e incluso algunos
presentaron doppler de ACM intrautero patolgico, generalmente encontramos
compromiso de la vascularizacin cerebral, lo que lleva a que se presenten otros signos
clnicos (SDR, depresin neurolgica, apneas, pausas, FC basal baja, etc.) que impide,
aunque tengan flujo mesentrico normal, iniciar la alimentacin oral.
En nuestra experiencia, hemos observado que los RN con RCIU, que han presentado un
compromiso cerebral intrautero importante, al nacer presentan hipoflujo cerebral severo,
incluso flujo reverso en algunas arterias cerebrales medias (ACM). Pero si el paciente
evoluciona bien y no presenta complicaciones y/o intercurrencias, el doppler cerebral se
normaliza en aproximadamente 4 das. Lgicamente este hipoflujo cerebral suelen llevar a
manifestaciones neurolgicas o sntomas de origen central.
Pgina 293
VENTAJAS
La gran ventaja que tiene la implementacin de esta metodologa de estudio en los RN
internados en la UTIN, es que no requiere de ecgrafos sofisticados para realizarla. Con
solo contar con un equipo 2D con doppler blanco y negro se puede practicarla.
Como puede verse en las fotografas, la mayora de los estudios doppler fueron en blanco y
negro. Ocurre que las arterias al insonar (Ao y AMS) se visualizan fcilmente al apoyar el
transductor sobre la apfisis xifoidea.
Es decir que, cualquier ecografista con mnima experiencia en neonatologa, utilizando un
ecgrafo no muy sofisticado, puede realizar el estudio e informarle al neonatlogo un dato
de vital importancia para la alimentacin del RN internado.
CONCLUSION
El ultrasonido representa un mtodo diagnstico por imgenes de incuestionable valor para
la neonatologa. Dentro de este mtodo, el doppler color con todas sus variantes nos
brinda la posibilidad de estudiar la hemodinamia cerebral, intestinal y renal del RN
prematuro extremo o de trmino severamente enfermo.
La mayora de los estudios doppler color realizado a los RN se refiere a las arterias
cerebrales, y hay bastante bibliografa al respecto.
Sin embargo existe otra utilidad del doppler en neonatologa. Se refiere a la posibilidad
de estudiar la velocimetria doppler de la AMS y las arterias arcuatas, y aplicar los resultados
de estos estudios en la prevencin, diagnstico, tratamiento y pronstico de ciertas
entidades que presentan los nios internados en neonatologa.
La bibliografa con relacin a estos tipos de estudios es todava escasa y en parte el
resultado de esta obra tiene que ver con nuestra experiencia personal. Por lo tanto
debemos continuar trabajando, de ser posible, con otros centros para obtener conclusiones
definitivas.
Los neonatlogos nos enfrentamos cada vez ms con RN ms prematuros y RNT con
mayor complejidad de patologas. Una de ellas, por supuesto, tiene que ver con los cuadros
entrales.
El nacimiento de estos RN cada vez ms prematuros y la necesidad de incorporarles
alimentacin enteral temprana nos plantea un gran desafo.
A pesar que la clnica es lo ms importante, no hay dudas que todo aquello que nos aporte
informacin sobre el grado de vascularizacin de la vellosidad intestinal ser de extrema
utilidad.
En cuanto a la imagenologa, la radiografa fue por aos el mtodo que permiti y permite
hacer un diagnstico casi de certeza.
La ecografa convencional 2D, tambin puede ser til. Usando un transductor lineal de alta
frecuencia sobre algunos de los flancos podremos observar la distensin intestinal, el
engrosamiento de la pared y la ascitis circundante.
Sin embargo hay un nico mtodo que es capaz de informarnos sobre la vascularizacin
intestinal y por lo tanto sobre la oxigenacin de la vellosidad intestinal. Ese mtodo es el
doppler.
Lgicamente el doppler por s solo no tiene valor, se le debe sumar la clnica, laboratorio y
radiografa, y en conjunto deber ser valorado el paciente.
Ya lo dijimos anteriormente. La perinatologa crece a pasos agigantados. No podemos
privarnos de un mtodo por imgenes tan practico y sencillo para el diagnstico de los
cuadros entrales de nuestros pequeos pacientes.
DOPPLER RENAL EN NEONATOLOGIA
DIPPLER VASCULAR PERIFERICO EN NEONATOLOGIA
DOPPLER CARDIOVASCULAR EN NEONATOLOGIA
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GUIA PARA FOTOTERAPIA EN NIOS DE 35 SEMANAS DE GESTACION O MS:

Usar bilirrubina total. No restar la bilirrubina conjugada o directa
Factores de riesgo:
o Enfermedad hemoltica isoinmune.
o Deficiencia e G6PD,
o Asfixia,
o Letargo significativo,
o Inestabilidad de la temperatura,
o Sepsis,
o Acidosis o
o Albmina < 3.0 g/dl.
Para nios sanos: 35, 37 6/7 semana pueden ajustarse los niveles de TSB para
intervenciones alrededor de la lnea de mediano riesgo. Una opcin es intervenir a niveles ms
bajos de TSB para nios ms cercanos a las 35 semanas y con niveles ms bajos de TSB para
nios mas cercanos a las 35 semanas y con niveles mas elevados de TSB para aquellos mas
cercanos a las 37 6/7 semanas.
Una opcin es aplicar fototerapia convencional en contexto hospitalario o en domicilio con
niveles de TSB 2-3 mg/dl (35-50 mmol/l) por debajo de aquellos mostrados, pero la
fototerapia domiciliaria no debe usarse en ningn nio con factores de riesgo.
GUIA PARA LA EXANGUINOTRANSFUSION EN NIOS DE 35 SEMANAS O MS DE

GESTACION:
La lnea entrecortada de las primeras 24h indica duda debido al amplio rango de
circunstancias clnicas y de diferencia de respuesta a la fototerapia.
La exanguinotransfusin inmediata esta indicada si el nio muestra signos de
encefalopata aguda secundaria a hiperbilirrubinemia (hipertona, opistotonos, fiebre,
llanto agudo) o si la TSB es 5 mg/dl (85 mol/l) por encima de estas lneas.
Factores de riesgo:
o Enfermedad hemoltica isoinmune,
o Deficiencia de G6PD,
o Asfixia,
o Letargo significativo,
o Inestabilidad de la temperatura,
o Sepsis,
o Acidosis.
Medicin serica de la albmina y calculo del ndice B/A ( )
Usar la bilirrubina total. No restar la bilirrubina directa o conjugada.
Si el nio esta sano y 35-37 6/7 semanas (riesgo medio) puede individualizarse los
niveles de TSB para exanguinotransfusin, segn la edad gestacional actual.
NEONATOLOGIA; Theodora A. Stavroudis, MD. El Sevier Mosvby. 12 ed. 2007: 466-467
Pgina 295
NOMOGRAMA de Bhutani VK, et al., para la designacin del riesgo

en 2,840 recin nacidos sanos de 36 a ms semanas de EG,
con PN mayor de 2000 gramos o ms, o
de 35 semanas, basada en los valores de bilirrubina
relacionados con la edad posnatal.
Nomograma de Bhutani VK, et al. Pediatrics 2004; 114: 297-316
FOTOTERAPIA
Nomograma de Bhutani VK, et al. Pediatrics 2004; 114:297-316
Pgina 296
EXANGUINOTRANSFUSION
Nomograma de Bhutani VK, et al. Pediatrics 2004; 114:297-316
Pgina 297
Pgina 298
SITIO DE INSERCION DE
DRENAJE
Posicin ms comn: lnea axilar media
Minimiza el riesgo para dao de estructuras ( Art.
Mamaria Interna )
Evita el dao de msculos y tejidos respiratorios
(cicatriz no visible)
Para neumotrax apicales: 2 EIC, en lnea media
clavicular (no es recomendable de rutina)
Inconfortable para el paciente
Cicatriz visible
BTS guidelines for the insertion of a chest drain Thorax 2003;58(Suppl II):ii53ii59
Pgina 299
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Gerencia Regional de Salud Arequipa

Hospital III Regional Honrio Delgado

APUNTES DEL SERVICIO DE

Mauro Sayritupa Flores

OBJETIVO: Proveer de surfactante a RN pre-termino con SDR tipo I.

ATENCION INMEDIATA DEL RECIEN NACIDO PRETERMINO

CATETERIZACION DE VASOS UMBILICALES SEGN PESO AL NACER

CATETER ARTERIAL UMBILICAL (cm):

Longitud del catter = 3 (Peso Kg) + 9

Longitud del cateter = 0.5 x Long CAU alta + 1

Longitud del catter = Peso Kg + 7

CATETER VENA UMBILICAL (cm):

Longitud del Catter de la Vena Umbilical = 0.5 x Long CAU alta + 1

Longitud del Catter de Vena Umbilical = 1.5 (Peso Kg) + 5.5

Otros mtodos incluyen el uso de la talla, la distancia de la muesca supraesternal

CMO SE ESTIMA LA DISTANCIA DE INSERCIN NECESARIA EN

DISTANCIA DE INSERCIN DE CATTERES UMBILICALES

PAUTAS PARA EL REQUERIMIENTO HIDROELECTROLITICO

CRITERIOS DE VIABILIDAD (Clnica Perinat

N de Sonda de Aspiracin: 1 French = externo x 3

ESTRATEGIAS VENTILATORIAS SUGERIDAS PARA PATOLOGIAS

Apnea del prematuro

1. Frecuencias relativamente bajas

El volumen corriente o tidal: Durante la respiracin espontnea, los valores

INDICACIONES PARA LA VENTILACION MECANICA NEONATAL

HIPERCAPNEA SEVERA: ARTERIAL

DESDE EL PUNTO DE VISTA VENTILATORIO

PARMETROS VENTILARIOS INICIALES SUGERIDOS PARA PATOLOGAS

FiO2= NO2 [O2] + NAire [FiO2 0.21]

SHOCK NEONATAL QU ES SHOCK?

El shock ocurre cuando el GC o la RVS son anormales y se clasifica en los tipos

LOS FACTORES DE RIESGO PARA SHOCK NEONATAL INCLUYEN

Accidente de cordn umbilical,

El shock puede estar compensado o descompensado, o ser irreversible.

Cmo se define o diagnstica? Cmo se mide o estima la volemia?

Fuente: elaboracin de los autores.

MEDIANA Y RANGOS DE PRESIN ARTERIAL NORMALES

Fuente: elaboracin de los autores

ORACION DEL MEDICO

EL XITO COMIENZA CON LA VOLUNTAD

VIVIR de la Sociedad de los poetas muertos

Evolucin y cambio de parmetros ventilatorios

Peso < 1,500 gramos

SDR con Silverman Andersen > 7

Post operatorio inmediato de ciruga mayor que requiera cuidado especial

Apgar menor de 3 a los 5 minutos

Malformaciones severas: atresia esofgica, hernia diafragmtica,

Hipertensin Pulmonar Persistente Neonatal

Pre-termino (< 37 semanas)

Liquido amnitico pur de arvejas

I/C Servicio Social

Grupo Sanguneo y Factor Rh

Rutinas en el Servicio de Atencin Inmediata del RN y Cuidados Intermedios del Neonato.

DESNUTRIDO FETAL O DISMADUREZ: Score de CANS < 24

APUNTES EN NEONATOLOGIA: NOTA DE INGRESO

CLASIFICACION DE LOS NEONATOS EN FUNCION DE LA EDAD GESTACIONAL

Pretrmino: Menos de 37 semanas completas (259 das: 36+6 semanas).

Grande (GEG: > P90)

Normal (AEG: P10-90)

Bajo Peso BPN (PEG: < P10)

CRITERIOS DE VIABILIDAD (Clnica Perinat. 1996):

DETERMINACIN DE LA EDAD GESTACIONAL POR ECOGRAFIA TRANSFONTANELAR

LONGITUD DEL PIE