FICHE RENSEIGNEMENTS 2010-2011

CENTRE DE LOISIRS D’YERVILLE

Enfant Photo
récente
obligatoire
NOM :
Prénom :
Date de naissance : Fille
Garçon

Parents

Père Mère
Nom : Nom :
Prénom : Prénom :
Adresse : Adresse :

N° de téléphone : N° de téléphone :
N° de portable : N° de portable :
e-mail : e-mail :

Profession : Profession :
N° de tél. du travail : N° de tél. du travail :

En cas de séparation des parents, indiquez le responsable de l’enfant :

Père
Dates : _______________________________________________________
Mère
Dates : _______________________________________________________

N° de Sécurité Sociale :
Adresse du Centre Payeur :
Allocataire  CAF  MSA N° d’allocataire :

Le soir, qui peut venir chercher l’enfant ?

Père
Mère
Frères/Soeurs
Les grands-parents

Autres personnes (noms et prénoms obligatoires) :

___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

ou l’enfant rentre seul :
OUI

UNE FICHE DE RENSEIGNEMENTS CORRECTEMENT REMPLIE
EST LA GARANTIE D’UNE BONNE PRISE EN CHARGE SANITAIRE DE VOTRE ENFANT.
TOUS LES ELEMENTS COMMUNIQUES DANS CETTE FICHE SONT CONFIDENTIELS.

 FICHE SANITAIRE DE LIAISON
Pièces à joindre impérativement : photocopies des vaccinations.
L’enfant a-t-il déjà eu les maladies suivantes ?
OUI NON OUI NON
Rubéole

Rougeole


Varicelle

Oreillons


Angine

Scarlatine


Coqueluche

Rhumatisme


Otite

DIFFICULTES de santé (préciser les dates et les précautions à prendre) :

(Asthme, maladies, accidents, crises convulsives, allergies, opérations, rééducations,...)
.................................................................................................................................
................................................................................................................................
........
RECOMMANDATIONS utiles des parents : problème d’alimentation, peurs, ...
Votre enfant porte-t-il des lentilles, des lunettes, des prothèses auditives, des prothèses
dentaires…
................................................................................................................................
................................................................................................................................
........
Votre enfant sait-il nager ? oui
non
dans le petit bain uniquement

L’enfant suit-il un traitement pendant le séjour ? …………………………………………….

Lequel : ………………………………………………………………………………………
Si oui, joindre une ordonnance récente et les médicaments correspondants (boîtes de
médicaments dans leur emballage d’origine marquées au nom de l’enfant avec notice).
AUCUN MEDICAMENT NE POURRA ETRE PRIS SANS ORDONNANCE

L’enfant mouille-t-il son lit ? oui
occasionnellement
non

S’il s’agit d’une fille, est-elle réglée ? oui
non

Baignades
J’autorise mon enfant à se rendre à la piscine ou à se baigner (bord de mer, plans autorisés) sous la responsabilité
du Centre de Loisirs.
Urgence médicale
En cas d’urgence médicale, j’autorise le responsable du centre à prendre toutes mesures nécessaires pour faire
transporter mon enfant vers l’hôpital le plus proche.
Décharge de responsabilités
Je décharge les responsables et les organisateurs de toute responsabilité en cas d’accident qui surviendrait en
dehors du centre et en particulier sur le chemin entre mon domicile et le centre.
J’autorise mon enfant à participer aux sorties organisées dans le cadre de ses activités.

DROIT A L’IMAGE 2010-2011

Je soussigné(e), responsable de l’enfant,
autorise
n’autorise pas
le Centre de Loisirs d’Yerville à prendre des photos
de mon enfant dans le cadre de ses activités.
Ces photos pourront aussi être utilisées pour les besoins publicitaires du Centre de Loisirs
(presse, brochures, journal communal…)

Je soussigné, responsable de l’enfant, déclare exacts les renseignements portés sur cette fiche et autorise les
responsables du séjour à prendre toutes mesures (traitements médicaux, hospitalisations, interventions
chirurgicales) rendues nécessaires par l’état de l’enfant.
Lu et approuvé, Le………………………….. Signature :