MINISTERIO DE AMBIENTE Y RECURSOS NATURALES

DIRECCIN DE GESTIN AMBIENTAL Y RECURSOS NATURALES

FORMULARIO
DE ACTIVIDADES DE MNIMO IMPACTO INICIAL

-FAMIInstrucciones

Para uso interno del MARN

El interesado debe proporcionar toda la informacin solicitada en los apartados No. Expediente:
correspondientes.

Completar el presente formulario FAMI, colocando la informacin escrita en cada uno de

los espacios segn lo requerido.

La informacin debe ser completada, utilizando letra de molde legible.

Todos los espacios deben ser completados, incluso aquellos en los que se solicite
informacin que no es aplicable a su actividad ( indicar las razones por las cuales no es
aplicable ).

El instrumento ambiental FAMI- NO APLICA PARA REAS PROTEGIDAS

Firma y Sello de Recibido MARN
1. INFORMACION GENERAL
1.1. Nombre del proyecto obra o actividad: ( debe de ser igual a como aparece en el acta notarial de declaracin jurada)
1.2

A) Nombre del proponente (persona individual o jurdica que asume los compromisos ambientales ante el Ministerio):
B) Nombre del representante legal del proponente:
C)

De la empresa:

Razn Social:
Nombre Comercial:
Nmero de Identificacin Tributaria (NIT) de la entidad proponente:

1.3 Telfono :

Telfono alternativo:

Correo electrnico:

1.4 Direccin exacta donde se ubicar el proyecto: (identificando calles, avenidas, nmero de casa, zona, aldea, cantn, barrio o similar,
as como otras delimitaciones territoriales; indicar el municipio y departamento)

1.5 Direccin para recibir notificaciones: (identificando calles, avenidas, nmero de casa, zona, aldea, cantn, barrio o similar, as como
otras delimitaciones territoriales; indicar el municipio y departamento)

2. INFORMACIN DEL PROYECTO:

2.1 Localizacin geogrfica del proyecto. Coordenadas UTM, datum WGS-84 (Si aplica o las conoce)
Latitud__________________

Longitud__________________

2.2 Localizacin geogrfica del proyecto. Coordenadas UTM, datum WGS-84 (aplica nicamente para proyectos de calles, avenidas y
tramos de carretera. Incluir coordenadas de inicio, intermedias y finales)
Latitud inicial__________________ Longitud inicial _________________Latitud final__________________ Longitud final__________________
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2.3 Descripcin detallada del proyecto, obra o actividad.

a) Descripcin detallada de la actividad a realizar (especificar las actividades propias del proyecto, para la etapa de construccin y operacin, si el
proyecto contempla una demolicin u otra actividad previa, detallar dicha actividad, cuando aplique indiciar el volumen de material removido. De ser
necesario puede ajuntar ms hojas para la descripcin)

b)

Especifique si la actividad o proyecto que se desarrollar requiere almacenamiento de materia prima, de producto terminado,
otros:

b.1) Detallar la materia prima o producto terminado:

c)

rea total del terreno:

d)

rea que ocupar el proyecto, obra o actividad:

e)

Tipo de ambiente donde se desarrollar el proyecto:

Comercial

Pblico

Domiciliar

Otro y especifique

f)

Nmero de personas vinculadas directamente a la actividad (empleados y/o colaboradores):

g)

Nmero de personas (clientes, usuarios, beneficiarios, habitantes) a atender por unidad de tiempo mes/semana/da
(especifique):

3. EFECTOS SOBRE EL AMBIENTE

3.1 EFECTOS SOBRE EL AGUA
a)

Existe alguno de los siguientes cuerpos de agua, a menos de 50 metros de la actividad? : (Si su respuesta es no existe, contine
en el inciso 3.1.1)

Ro

Lago

Laguna

Ocano

Estero

No existe

Otro y especifique

b)

Existe algn riesgo de afectar alguno de los cuerpos de agua anteriores o manto fretico con el proyecto, obra o actividad
propuesto?

c)

Qu tipo de Riesgo?

d)

Qu medida propone para evitar o minimizar el riesgo de afectar fuentes de agua o manto fretico?

3.1.1 CONSUMO DE AGUA:

a)

Fuente de abastecimiento de agua que requerir el proyecto, obra o actividad:

Servicio municipal

Servicio privado

Pozo propio

Otro y especifique

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b)

Cantidad promedio de agua a consumir:

Menor a 10 mts.3

c)

d)

10 mts.3

15 mts.3

20 mts.3

Mayor a 30 mts.3

Otro y especifique

Uso que se dar al agua:

Domstico

Comercio y especifique para cul ser el uso

Construccin

Otro y especifique

Industrial y especifique para cal ser el uso

Qu medida propone para disminuir el consumo de agua y/o promover el ahorro de la misma?:

3.1.2 MANEJO Y TRATAMIENTO DE AGUAS

a)

Indique qu tipo de aguas residuales se producirn:

Aguas negras (sanitarios)

b)

Aguas grises (lavatrastos, pila, lavamanos, duchas, etc.)

Qu tipo de tratamiento se dar a las aguas residuales?:

Biodigestor / Fosa sptica (especificar si es propia o de urbanizacin) _______________________________________

Trampas de grasa

No existe tratamiento

c)

Describa que tipo de mantenimiento se implementar. (Mantenimiento de fosa sptica, pozo de absorcin, biodigestor u otro.)

d)

Indique el punto de descarga de las aguas residuales:

Pozo de absorcin

Colector municipal

Otro y especifique

3.2 EFECTOS SOBRE EL SUELO

a)

Cul es el uso actual del suelo donde se desarrollar el proyecto, obra o actividad?
Domiciliar

b)

Comercial

Agrcola

Mixto

Otro y especifique

La actividad generar algn tipo de impacto al suelo?

S

No

c)

Qu tipo de impacto generar?

d)

Qu medida propone para evitar o disminuir los impactos al suelo?

3.3 EFECTOS SOBRE LA FAUNA

a)

En el sitio donde se desarrollar el proyecto, obra o actividad existen animales?

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S
b)

No

El proyecto, obra o actividad podra afectar a la fauna?

S

No

Por qu? _________________________

3.4 EFECTOS SOBRE LA FLORA

a)

En el sitio donde se desarrollar el proyecto, obra o actividad existe flora?

S

b)

No

El proyecto, obra o actividad podra afectar a la flora?

S

c)

No

Por qu? _________________________

El desarrollo del proyecto u obra requiere la tala de rboles?

S, cuntos? __________

No

3.5 EFECTOS SOBRE LA ATMOSFERA

a)

El proyecto generar algunos de los siguientes efectos sobre la atmsfera? :

Polvo

Partculas en suspensin

Humo

Vapores

No se generar

Otro y especifique
b)

Tipos de olores que se generar el proyecto, obra o actividad

Coccin de alimentos

Aromticos

No se generar

Otros y especifique

Aguas residuales
c)

El proyecto generar algn tipo de ruido o vibraciones por las siguientes fuentes?:
Maquinaria

Herramientas

No generar

Otros y especifique

Instrumentos musicales

Equipos de sonido amplificadores, megfono

d)

Qu medidas preventivas se implementarn para disminuir los impactos a generar sobre la atmosfera en relacin a los
incisos a), b) y c)?:

e)

El proyecto generar impacto visual significativo? y describa las medidas a implementar para disminuir el mismo.

4. DEMANDA Y CONSUMO DE ENERGA

4.1 Forma de suministro de energa (marque con una X)
Sistema pblico

Sistema Privado

Generacin propia

Sistema fotovoltaico

No se requiere energa

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Otros y especifique
4.2 Consumo de energa por unidad de tiempo:
Menor de 100 kw/mes

100 kw/mes

200 kw/mes

300 kw/mes

Otros y especifique

4.3 Qu medida propone para disminuir el consumo de energa y/o promover el ahorro de la misma?:

5. DESECHOS SOLIDOS
5.1 Caracterizar e indicar el tipo de desecho:
Basura comn

Desechos de procesos y especifique

Desechos de construccin

Orgnicos y especifique

Otros y especifique

5.2 Especifique el volumen de desechos o desperdicios que generar la actividad:

De 05 a 11 libras/da

De 11 a 21 libras/da

De 21 a 30 libras/da

Ms de 30 libras/da

5.3 De qu forma dispondr los desechos slidos para evitar que se conviertan en un foco de contaminacin?

6. RIESGOS POTENCIALES
6.1 Existe algunos de los siguientes riesgos que puedan afectar al proyecto o a las personas?
Deslaves

Inundaciones

Incendios

El proyecto se desarrolla cerca de un volcn

No hay riesgos

Otros y especifique
6.2 Qu medidas propone para evitar o disminuir los riegos al proyecto o a las personas?

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