INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL

HOSPITAL GENERAL DE ZONA NO. 35

HISTORIA CLINICA PEDIATRICA
Fecha:
Nombre:

Cama:

No. Afiliacin:

Fecha de nacimiento:

Edad:

Gnero:
M

Informante (parentesco):

Edad:

aos

Padecimientos heredofamiliares:
(marque con una X los positivos)

Negativos:

Escolaridad:
Positivos:

Diabticos:

Cardipatas:

Nefropatas:

Hipertensin

Hematolgicos:

Oncolgicos:

Neurolgicos:

Malf. Congnitas:

Alrgicos:

Contacto con enfermedades infecciosas:

Especificar:
si

no
ANTECEDENTES FAMILIARES

Madre
vive:

___

___

si

no

Ocupaci
n:

_________________

Toxicoman
as:

Padre
vive:

__
__
_
si

___
__

___

___

si

no

Ocupacin:

Gest
a:

______________

__________
Especifique:

Part
o:

aos

Escolaridad:

________
_

Aborto
s:

_________________

___________

Cesrea
s:

_________

__________________________________________________

no
Edad:

__________________

Hermanos: nmero
Muertos:

Edad:

Toxicomanas:

_____________

______________

_______________

Vivos:

Causa (s):

___
__
si

aos

Escolaridad:

___
__
no

Especifiqu
e:

_________________________

Edades:

__________________

_______________________

_________________________

_________________________________________________________________

ANTECEDENTES PERSONALES
Perinatales
Embarazo numero: _______________________
Gestacin:

________________

Parto eutcico:
Peso:

____
si

_________

Anestesia:

______
si

Apnea neonatal:
Cianosis:

Kg.

Semanas.

_____
no
Talla:
_____
no

________

____________

Curso normal:
____

____
si

_____
no

Causa:

Sitio de atencin del parto:

____________________________

____________________________

Causa: ____________________________________________________________

___________
Tipo :

cm.

Rup. Premt. membranas.

_____
si

____
no

Fecha________ hora:

______

_______________________________________________

Convulsiones:
Otros:

________

Hemorragias:

___________

Ictericia:

_________

_____________________________________________________________________

Especifique
PERSONALES NO PATOLGICOS
INMUNIZACIONES; DOSIS Y EDAD AL MOMENTO DE APLICACIN. Marque con una cruz
BCG al nacer ( )

Sabin al nacer (

Hepatitis B al nacer (

) 2 meses (

) 2 m ( ) 4 m ( ) 6 m Dosis adicionales campaas (

) 6 meses (

) Refuerzos

Pentavalente acelular: DPaT+VPI+Hib : 2 m ( ) 4 m (

Rotavirus 2 m (

) 4m(

) 7 m ( ) anual (

DPT REFUERZO: 4 a ( )

) 6 m ( ) Refuerzo 18 m ( )

Antineumocccica conjugada 2 m ( ) 4 m ( ) Refuerzo 12 m (

Pentavalente esquema previo DPT+HB+Hib;

Influenza: 6 m (

2m ( ) 4m( ) 6 m(

) Refuerzo 18 m ( )

) fecha ltima aplicacin:

Sarampin, rubola, parotiditis: 1 a (

_________________
) Refuerzo 6 a (

Vacunas adicionales (anote tipo de vacuna, dosis y edad de administracin)

Alimentacin:
Seno materno:

___
si

___
no

Duracin:

Destete:

__________

Meses.

Leche:

__________

Huevo:

Verduras:

___________

Leguminosas

__________

Ablactacin:

Alimentacin actual
________________

Frutas:

___________

(no. de das por

semana)

Carne:

_______________
______

Cereales:

meses

_____________________
_________________

____________

Desarrollo psicomotor (precisar la edad en meses)

Sigui objetos:

Sonri:

Camin:

Sostuvo la cabeza:

Se sent:

Control de esfnteres: Vesical:

Escolaridad actual:

Anal:

Aos escolares reprobados:

Datos anormales en el desarrollo:

Desarrollo puberal
Inicio de:

Telarca:

Edad de espermaquia:
Ciclos Menstruales:

_________________

Pubarca:

________________

Adrenarca:

_____________________

____________________________
Frecuencia: _______

Duracin

_________

Cantidad: num. toallas promedio/ da)

____________________

Dismenorrea:
si

no

Habitacin:
Eliminacin de excretas:
Agua intradomiciliaria:

Fecalismo:
___

___

si

no

Convivencia con animales:

____
si

Piso de la casa:

_____________

Letrina:

Bao
familiar:
____
_
no

_______________

______________

Tipo ingls:

Comunal:

____________

________________

Cual (es): ________________________________________________

Tierra:

_______________

Cemento:

Nmero de cuartos en la casa

_______________

Nmero de personas que duermen en la casa

_______________

Recubrimiento:

_______________
__________________

(excluir cocina y
bao):
Refrigerador:

___
si

____
no

Exposicin a substancias txicas:

(incluir a todo los nios)

Telfono: ____
si
____
_
si

____
_
no

_____
no

Automvil:

___
si

Internet ________
no

Cuales: _________________________________________

Personales patolgicos (especifique todas las enfermedades que ha padecido)

PADECIMIENTO ACTUAL
Sntomas en orden cronolgico y tiempo de evolucin. Describa por separado cada uno de los sntomas, con la evolucin de sus
caractersticas, desde el inicio hasta el momento actual.

Diagnsticos previos:

Exmenes de laboratorio y gabinetes previos:

Teraputica
previa:

EXPLORACION FISICA

Peso:

_________

Kg.

F.C.:

_________

lpm

Talla:

_________

F.R.:

_________

cm.

P. cef:
rpm

___________

Temp:

__________

cm.
o

C.

T.A.:

Aspecto General
Piel y faneras:
Cabeza:
Ojos:
Odos:
Boca y faringe:
Cuello:
Trax:
a) Ap. Resp.:
b) Ap. Card.:
Tanner mamario:
Abdomen:
Extremidades:
Genitales:
Tanner genital:
Ano y recto:
Tanner pbico:
Vas. Perifrico:
Neurolgico:
Col. Vertebral:
Diagnostico:______________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
Tratamiento:
_________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________
Pronstico: __________________________________________________________________________

Nombre , matricula y firma del mdico que

realiz la historia:

Nombre, puesto y firma del mdico que revis

la historia:

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