Cursotalleracr 130823160920 Phpapp01

CURSO TALLER
ANLISIS DE
CAUSA RAZ (RCA)
M Sc Ing. Vctor D. Manrquez, CMRP
CIP 57684
Puerto Mon, Limn, Costa Rica
Vctor D.
Manrquez
2
OBJETIVOS
SEGURIDAD & MEDIO AMBIENTE
CALIDAD
MANTENIMIENTO
CERO
ACCIDENTES
CERO
DEFECTOS
CERO
EMERGENCIAS
Vctor D.
Manrquez
3
MEJORA DE PROCESOS
SMRP
BoK
2.2
Confiabilidad de
Procesos
Aplicar tcnicas de
mejora de
procesos.
Vctor D.
Manrquez
4
MEJORA DE PROCESOS
La implementacin de tcnicas de
mejora de procesos es la piedra
angular de todos los esfuerzos de
confiabilidad.
Ellas deben incorporar las mejores
prcticas a todos los niveles de
desempeo del negocio e incluir el
anlisis de costo, riesgo y beneficio.
Vctor D.
Manrquez
5
MEJORA DE PROCESOS
La clave para establecer y sostener las tcnicas
de mejora es involucrar al personal que es
responsable por el trabajo: quien es dueo del
proceso, quien opera y quien mantiene el
proceso o equipo de manufactura.
Esto eleva el sentido de mejora continua y

nutre una cultura de empoderamiento,
disciplina y responsabilidad.
Vctor D.
Manrquez
6
MEJORA DE PROCESOS
El establecimiento de estas tcnicas

debe enfocarse en los objetivos y
plan de negocio de la organizacin e
incluir la excelencia sostenida de la
fuerza laboral, evaluaciones
cuantitativas del desempeo
organizacional y la satisfaccin final
del cliente.
Vctor D.
Manrquez
7
CICLO PHVA
Vctor D.
Manrquez
8
CICLO PHVA
Vctor D.
Manrquez
9
CICLO PDCA
Calidad
Act
Plan
Check
Do
Tiempo
Vctor D.
Manrquez
10
CICLO PHVA
Calidad
Actuar
Planear
Verificar Hacer
Tiempo
Vctor D.
Manrquez
11
MEJORA CONTINUA CICLO DE DEMING
PLANEAR
1. DESCUBRIR EL DESPILFARRO, ASUMIR LA FALLA
2. ESTUDIAR PROCESO
3. ESTABLECER PUNTOS CRTICOS DEL PROCESO
4. ESTABLECER PROCEDIMIENTOS DE CONTROL
5. OBTENER DATOS CONFIABLES
6. EMPLEAR HERRAMIENTAS DE CALIDAD PARA ANLISIS
7. EVALUAR FALLAS/DESPILFARROS
8. INVESTIGAR CAUSAS RACES DE LAS FALLAS
ACTUAR
VERIFICAR
9. PROPONER SOLUCIONES PARA ELIMINARLAS

HACER
Vctor D.
Manrquez
12
MEJORA CONTINUA CICLO DE DEMING
ACTUAR
12. IMPLEMENTAR
SOLUCIN DE
FORMA DEFINITIVA
VERIFICAR
11. COMPROBAR
RESULTADOS
PLAN
HACER
10. PROBAR
SOLUCIONES EN
PEQUEA ESCALA
Vctor D.
Manrquez
13
HERRAMIENTAS BSICAS DE LA CALIDAD

Diagrama de Ishikawa
Hoja de verificacin o comprobacin
Grfico de control
Histograma
Diagrama de Pareto
Diagrama de dispersin
Muestreo estratificado
Vctor D.
Manrquez
14
USO DE HERRAMIENTAS
Herramienta
Tormenta
Ideas
Causa
Efecto
Diagrama
Flujo
Histograma
Pareto
Nominar Proyecto
Evaluar Proyecto
Declarar Misin
Analizar Sntomas
Formular Teoras
Probar Teoras
Identificar Causas Raz
Evaluar alternativas
Implementar
10 Replicar Resultados
Vctor D.
Manrquez
15
HERRAMIENTAS DE ANLISIS & MEJORA DE PROCESOS

5 Porqus
Anlisis de
Barreras
Anlisis Causa
& Efecto
Mapeo de
Causas
Checklists
Grficos de
Control
Diseo para 6
Sigma
Diseo de
Experimentos
Anlisis de
Modo y Efecto
de Falla
rbol de Fallas
Diagrama de
Flujo
A Prueba de
Errores
Anlisis de
Pareto
Ciclo PHVA
Anlisis de
Causa Raz
Diagrama de
Dispersin
Estratificacin
Teora de
Restricciones
Mapeo Cadena
de Valor
Maintenance & Reliability Best Practices por Ramesh Gulati p. 353-357. Traduccin propia.
Vctor D.
Manrquez
16
HERRAMIENTAS PRIMARIAS PARA ANLISIS DE PROCESOS
Diagrama de
Flujo
Anlisis de
Pareto
Diagrama de
Ishikawa
Histograma
Diagramas de
Corrida &
Grficos de
Control
Diagramas de
Dispersin &
Correlacin
World Class Manufacturing por Richard Schonberger p. 126. Traduccin propia.
Vctor D.
Manrquez
17
Histograma
HISTOGRAMA
Definicin
Grfico que representa la distribucin de
un conjunto de datos o un proceso en
funcin de unos criterios o categoras para
mostrar su variabilidad.
Aplicacin
Para determinar el orden en que deben
estudiarse los problemas, o cual debe ser
el punto de partida de un plan de accin, o
simplemente sealar su importancia
relativa.
Vctor D.
Manrquez
18
HISTOGRAMA
Vctor D.
Manrquez
19
HISTOGRAMA
Fases
del
proceso
1. Preparacin de los datos.

Recoleccin en una tabla o
formato adecuado.
2. Determinar valores extremos de
datos y rango:
R = V max - V min
3. Definir "clases" del histograma: N
segn tabla & Amplitud intervalo:
I = R / N Clases
Vctor D.
Manrquez
20
HISTOGRAMA
Vctor D.
Manrquez
21
HISTOGRAMA
Fases
del
proceso
4. Construir las clases anotando los limites

de cada una de ellas.
Clase 1: (Vmin; Vmln+I) Clase2: (Vmin +I;
Vmin+2I) Clase3: (Vmin+2I;Vmin+3I)
5. Calcular la frecuencia de cada clase: N
de valores de los datos incluidos en cada
clase.
6. Dibujar y rotular ejes: Horizontal: clases;
Vertical: frecuencia.
7. Dibujar el histograma y rotular el grfico.
Vctor D.
Manrquez
22
HISTOGRAMA
Notas
No existen
reglas para la
interpretacin,
si bien se debe
estudiar:
Las caractersticas
del histograma:
media, dispersin,
forma.
Relacionar dichas
caractersticas con el
proceso o la actividad
representada, para
buscar posibles
explicaciones.
Vctor D.
Manrquez
23
HISTOGRAMA
Notas Las
conclusiones
obtenidas no
reflejarn la
situacin
real si:
Los datos utilizados no

son adecuados:
sesgados, inexactos,
obsoletos, etc.
La muestra de datos
es pequea o poco
representativa.
No se debe aceptar las
conclusiones como
hechos, ya que solo
son teoras.
Vctor D.
Manrquez
24
Diagrama de Dispersin
DIAGRAMA DE DISPERSIN
Definicin
Grfico que sirve para explicar lo que ocurre con
una variable cuando la otra cambia, para ver si las
dos variables estn correlacionadas.
Aplicacin
Cuando hay que determinar las posibles relaciones
de causas y efectos entre dos variables. No puede
probar que una variable sea causa de la otra, pero
s que puede existir una fuerte correlacin, que es
mayor cuando las "nubes de puntos" estn ms
prximas a una imaginaria lnea recta.
Vctor D.
Manrquez
25
Vctor D.
Manrquez
26
Fases
del
proceso
1. Recopile pares de datos sobre dos

variables que se supone estn
relacionadas.
2. Represente en el eje horizontal (abscisas,
eje X) la variable que se supone es la
causa", y en el vertical (ordenadas, eje Y)
la que se supone es el "efecto".
3. Dibuje los puntos en el par de ejes
coordenadas. Si un valor se repite, rodee
el punto con tantos crculos concntricos
como repeticiones se produzcan.
Vctor D.
Manrquez
27
Notas
1. Una correlacin negativa (cuando Y crece, X

decrece) puede ser tan importante como una
correlacin positiva.
2. Puede demostrarse que una variable est
relacionada con otra, pero no que una sea la
causa de la otra.
3. Los ajustes suelen ser lineales (ajuste de una
recta a una lnea de puntos). Pero puede
haber ajustes a otros tipos de curvas:
exponencial, logartmica, etc.
Vctor D.
Manrquez
28
Grfica de Corrida
GRFICA DE CORRIDA
Definicin
La Grfica de Corrida se utiliza para
estudiar los datos de procesos en cuanto a
las tendencias o patrones a lo largo del
tiempo o su desviacin de un valor medio o
estndar.
Aplicacin
Cuando hay que registrar y visualizar de la
forma ms simple la evolucin de unos
datos reales comparados con un trmino
de comparacin.
Vctor D.
Manrquez
29
GRFICA DE CORRIDA
Vctor D.
Manrquez
30
GRFICA DE CORRIDA
Fases
del
proceso
1. Defina el fenmeno a registrar y el perodo de tiempo de

la observacin, o la secuencia del proceso.
2. Defina el trmino de comparacin, calclelo y

grafquelo.
3. Anote peridicamente las observaciones.
4. Vea si los puntos estn siempre por encima o por debajo

del trmino de comparacin. Estos cambios deben ser
investigados y puede ser necesario cambiar el trmino.
Vctor D.
Manrquez
31
GRFICA DE CORRIDA
Notas
1. Conserve los grficos hechos a lo largo del

tiempo como una referencia histrica y
para conocer la evolucin del trmino de
comparacin.
2. Las observaciones deben anotarse en
riguroso orden cronolgico, o segn las
fases sucesivas de un proceso.
3. Unir siempre los puntos por una lnea
quebrada, para una ms fcil
interpretacin del grfico.
Vctor D.
Manrquez
32
Diagrama de Flujo
DIAGRAMA DE FLUJO
Definicin
Grfica utilizada para mostrar una
secuencia de pasos de un proceso para
obtener un resultado. Puede ser un
producto, servicio, informacin o
combinacin de los tres.
Aplicacin
Se puede utilizar para identificar las
desviaciones que se producen en un
proceso y para relacionar las diversas fases
del proceso entre s.
Vctor D.
Manrquez
33
DIAGRAMA DE FLUJO
ENCENDER
EST
ENCHUFADO?
SI
NO
SALE LA
IMAGEN?
ENCHUFAR
NO
SI
SI
ES BUENA LA
IMAGEN?
SI
SALE LA
IMAGEN?
NO
NO
AJUSTAR LOS
MANDOS
ES BUENA LA
IMAGEN?
NO
LLAMAR SERVICIO
TCNICO
SI
VER TELEVISIN
Vctor D.
Manrquez
34
DIAGRAMA DE FLUJO
Fases
del
proceso
1. Dibujar un diagrama de flujo que describa

cmo se ejecuta el proceso actualmente.
2. Dibujar otro que indique cmo debiera
desarrollarse, segn las normas existentes.
3. Dibujar un tercer diagrama de flujo que
represente cmo debiera desarrollarse para
mejorarlo.
4. Comparar los tres diagramas para identificar
las diferencias, que pueden ser causas
frecuentes de problemas.
Vctor D.
Manrquez
35
DIAGRAMA DE FLUJO
Notas
1. Identificar los posibles "lazos" o conexiones

que pueden ser fuentes de problemas.
2. Sea preciso y minucioso en la descripcin de
las fases.
3. Definir con claridad los lmites del proceso.
4. Emplee una simbologa sencilla y reducida.
Vctor D.
Manrquez
36
PRINCIPIO DE PARETO
Vilfredo Pareto
(1848 1923)
Principio de Pareto
Vctor D.
Manrquez
37
PRINCIPIO DE PARETO
El Principio de Pareto est basado en el fenmeno
observado por el economista italiano Vilfredo
Federico Damaso Pareto, quien en 1906 hizo la
famosa observacin de que el 20% de la poblacin
posea el 80% de la propiedad en Italia.
El principio expone que existen usualmente unos
cuantos contribuidores (los pocos vitales) que son
responsables de la mayor porcin de problemas
que estn siendo investigados.
Vctor D.
Manrquez
38
PRINCIPIO DE PARETO
Los otros contribuidores (los muchos
triviales) son tpicamente responsables por
una parte relativamente pequea de los
problemas.
Esto es frecuentemente fijado por la regla
del 80/20, que dice que 80% de los
problemas bajo investigacin son causados
por slo el 20% de los contribuidores.
Vctor D.
Manrquez
39
DIAGRAMA DE PARETO
1. Determine cuales con los

contribuidores del problema
que est siendo investigado.
2. Determine el nivel de
contribucin de cada
contribuidor del problema.
Vctor D.
Manrquez
40
DIAGRAMA DE PARETO
3. Dibuje un diagrama de barras

de estos resultados.
4. Agregue una lnea mostrando el

porcentaje acumulativo
logrado por la sumatoria de
cada contribuidor adicional.
Vctor D.
Manrquez
41
DIAGRAMA DE PARETO
Vctor D.
Manrquez
42
DIAGRAMA DE PARETO
Vctor D.
Manrquez
43
DIAGRAMA DE PARETO
Vctor D.
Manrquez
44
DIAGRAMA DE PARETO
Vctor D.
Manrquez
45
DIAGRAMA DE PARETO
Vctor D.
Manrquez
46
Pocos
Vitales
Malos
Actores
Top Ten
Vctor D.
Manrquez
47
GESTIN DEL RIESGO

ISO 14001: Riesgos ambientales
OHSAS 18001: Riesgos laborales
PMBOK: Riesgos en proyectos
COBIT & ITIL: Riesgos Tecnolgicos
ISO 27000: Seguridad de la Informacin
Vctor D.
Manrquez
48
GESTIN & EVALUACIN DEL RIESGO
ISO 73:2009
Gestin del Riesgo
Vocabulario
ISO 31000:2009
Gestin del Riesgo
Principios y guas
ISO 31010:2009
Gestin del Riesgo
Tcnicas de
evaluacin del
riesgo
Vctor D.
Manrquez
49
RIESGO
ISO 73:2009
Riesgo:
Efecto de la
incertidumbre
sobre los objetivos.
Vctor D.
Manrquez
50
RIESGO
Incluye eventos (que
pueden o no ocurrir).
Causados por ambigedad

o falta de informacin.
Impactos positivos o
negativos.
Vctor D.
Manrquez
51
RIESGO
OPORTUNIDAD AMENAZA
Riesgo
Riesgo
Positivo
Negativo
Vctor D.
Manrquez
52
RIESGO
CASCADA
ACCIN MITIGADORA
ALTO
RIESGO
ACCIN MITIGADORA
MEDIO
BAJO
TIEMPO
Vctor D.
Manrquez
53
Riesgo
Esencial para optimizar la toma de

decisiones.
Enfoque disciplinado para maximizar el
valor y desarrollar el plan estratgico.
Tener una visin de la criticidad de los
activos.
Anticipar el impacto o consecuencias de
la falla de un activo.
Vctor D.
Manrquez
54
Riesgo
La evaluacin del impacto depender

de la visin, misin, valores, polticas,
requisitos de los stakeholders,
criterios de gestin del riesgo de la
organizacin.
Un activo puede solamente ser crtico
para obtener un objetivo y el riesgo
de su falla puede solo ser evaluado
mediante el impacto potencial de la
falla en los objetivos organizacionales.
Vctor D.
Manrquez
55
Riesgo
La evaluacin de impacto y consecuencias

debe registrarse en un formato til para
evaluar la informacin generada.
Criterio de evaluacin de riesgo de una
organizacin reflejar sus aspectos claves
(costo, imagen, etc.).
El propsito bsico de la evaluacin de riesgo
es que la toma de decisiones cuente con una
metodologa consistente para gestionar y
evaluar la incertidumbre.
Vctor D.
Manrquez
56
TCNICAS DE ANLISIS DE RIESGO (1/2)

Anlisis
Bayesiano
Anlisis costo
beneficio
Anlisis de
rbol de
eventos
Anlisis de
rbol de fallos
Anlisis de
cadenas de
Markov
Anlisis de
Capas de
Proteccin
(LOPA)
Anlisis de
Causa Raz
(RCA)
Anlisis de
causas y
consecuencias
Anlisis de
circuitos de
fugas
Anlisis de
decisin
multicriterio
(MCDA)
Anlisis de
escenarios
Anlisis de
Impacto de
negocio (BIA)
Vctor D.
Manrquez
57
TCNICAS DE ANLISIS DE RIESGO (2/2)

Anlisis de la
confiabilidad
humana
Anlisis de modo y
efecto de la falla
(FMEA )
Anlisis de peligros
y puntos crticos
de control (HACCP)
Anlisis de riesgos
preliminar (PHA)
Anlisis Qu pasa
si
rbol de fallos y
sucesos iniciadores
(Bow Tie)
rboles de
decisin
Curvas FN
Delphi
Entrevistas
estructuradas o
semiestructuradas
Estudio de Peligros
y Operabilidad
(HAZOP)
Evaluacin del
riesgo ambiental
Vctor D.
Manrquez
58
NO CONFORMIDAD
Requisito
No conformidad
Necesidad o
expectativa
establecida,
generalmente
implcita u
obligatoria.
(ISO 9000 3.1.2)
Incumplimiento
de un requisito.
(ISO 9000 3.6.2)
Vctor D.
Manrquez
59
NO CONFORMIDAD
Real
No conformidad que ya ocurri.

Existe evidencia objetiva al
respecto.
Posibilidad que ocurra una no

conformidad.
Todava
no
ha
Potencial
ocurrido por lo que no existe
evidencia objetiva al respecto.
Vctor D.
Manrquez
60
8 Disciplinas
8 DISCIPLINAS (8D)
Mtodo desarrollado por la Ford Motor
Company para la resolucin de problemas.
Su propsito es identificar, corregir y

eliminar problemas recurrentes.
Metodologa diseada en 1986 en los Team

Oriented Problem Solving (TOPS) (Equipos
orientados a la solucin de problemas).
Vctor D.
Manrquez
61
8 DISCIPLINAS (8D)
D0
Planear
D1
Formar equipo
D2
Definir problema
D5
Acciones correctivas
permanentes
D4
Verificar causas raz
D3
Contencin
provisional
D6
Definir &
implementar
acciones correctivas
D7
Prevenir recurrencia
D8
Reconocer esfuerzo
del equipo
Vctor D.
Manrquez
62
8 DISCIPLINAS (8D) - HERRAMIENTAS

Checklist
Mapas de
proceso
Histogramas
Grfica de
dispersin
Grfica de
corrida
Diagramas
de flujo
Diagrama
Pareto
Diagrama
Ishikawa
5 Porqu
Vctor D.
Manrquez
63
ANLISIS DE CAUSA RAZ
Root
Cause
Analysis
Anlisis de
Causa
Raz
Vctor D.
Manrquez
64
PRDIDA DOS SONDAS ESPACIALES
MARS POLAR LANDER

(MPL)
MARS CLIMATE ORBITER

(MCO)
Imagnes:Wikipedia
Vctor D.
Manrquez
65
MONTO PERDIDO
US $ 327,6
MILLONES
MPL + MCO
Vctor D.
Manrquez
66
QU PAS CON EL MCO?
Vctor D.
Manrquez
67
QU LO CAUS?
Software:
Fuerza en
lb - f
MCO
esperaba un
valor en N
1 lb f =
4,45 N
Vctor D.
Manrquez
68
Proceso estructurado
empleado para
comprender las causas de
eventos pasados con el fin
de evitar su recurrencia.
Vctor D.
Manrquez
69
El anlisis de causa raz

agrupa diferentes mtodos
de solucin de problemas
dirigidos a identificar las
causas raz de problemas o
eventos.
Vctor D.
Manrquez
70

Fallas crticas en equipos crticos =
Emergencias = 0
Todo correctivo debe tener un RCA.
Definir tcnicas para cada nivel.

Vctor D.
Manrquez
71
USO DE JERGA (1/3)

CAUSA
VERDADERA
CAUSA
PRINCIPAL
CAUSA
PRIMARIA
CAUSA RAZ
CAUSA
SECUNDARIA
CAUSA REAL
CAUSA
ESPECIAL
CAUSA
LATENTE
CAUSA
INMEDIATA
CAUSA
BSICA
CAUSA
DIRECTA
CAUSA
INDIRECTA
72
Vctor D.
Manrquez
USO DE JERGA (2/3)

CAUSA
AMBIENTAL
CAUSA
INTERMEDIA
CAUSA
CONTRIBUYENTE
CAUSA
CONDICIONAL
CAUSA FSICA
CAUSA
PREDOMINANTE
CAUSA ESENCIAL
CAUSA FINAL
CAUSA ASOCIADA
CASUA GLOBAL
CAUSA
SISTMICA
CAUSA OBVIA
73
Vctor D.
Manrquez
USO DE JERGA (3/3)

CAUSA GENERAL
CAUSA
PROGRAMTICA
CAUSA
ORGANIZACIONAL
CAUSA INFORMAL
CAUSA PRXIMA
CAUSA
PRELIMINAR
CAUSA PARCIAL
CAUSA HUMANA
CAUSA PRIMA
CAUSA
ELEMENTAL
CAUSA RAZ REAL
CAUSA LTIMA
74
Vctor D.
Manrquez
HAGMOSLO SIMPLE
Falta evidencia
Lo que
produce un
efecto.
Soportada
con
evidencias
CAUSA
POSIBLE
CAUSA
Vctor D.
Manrquez
75
CAUSA
EFECTO
PRINCIPIO CAUSA & EFECTO

Son la misma cosa.
Son parte de un
continuo infinito.
Cada efecto tiene por

lo menos dos causas;
1 accin & 1 condicin.
Efecto & causa existen

en el mismo espacio &
tiempo.
Vctor D.
Manrquez
76
CONTINUO INFINITO
CAUSA/
EFECTO
CAUSA/
EFECTO
CAUSA/
EFECTO
CAUSA/
EFECTO
CAUSA/
EFECTO
CAUSA/
EFECTO
CAUSA/
EFECTO
CAUSA/
EFECTO
CAUSA/
EFECTO
CAUSA/
EFECTO
CAUSA/
EFECTO
CAUSA/
EFECTO
CAUSA/
EFECTO
CAUSA/
EFECTO
CAUSA/
EFECTO
Dean L. Gano, RealityCharting - Seven Steps to Effective Problem-Solving and Strategies for Personal Success, pgina 58.
Adaptacin y traduccin propia
Vctor D.
Manrquez
77
MISMO ESPACIO & TIEMPO

CERILLO
ENCENDIDO
ACCIN
EFECTO
MISMO ESPACIO
FUEGO
CONDICIN
CERILLO
CONDICIN
MATERIAL COMBUSTIBLE
CONDICIN
OXGENO
Tiempo -10
Tiempo 0
Tiempo +10
Vctor D.
Manrquez
78
ACCIN & CONDICIN

CAUSA DE
ACCIN
EFECTO
CAUSA DE
CONDICIN
Vctor D.
Manrquez
79
ACCIN & CONDICIN

Acciones:
Causas que
interactan con las
condiciones para
causar un efecto.
Condiciones:
Causas que existen
en el tiempo previo a
una accin. Reunidos
causan un efecto.
Vctor D.
Manrquez
80

rbol de fallas.
5 Porqus.
Diagrama de Ishikawa.
Causa Efecto.
Vctor D.
Manrquez
81
ANLISIS DE RBOL DE FALLAS (FTA)
Anlisis de rbol de fallas

(FTA) es un anlisis de
fallos deductivo en el que
un estado no deseado de
un sistema es analizado
utilizando lgica booleana
para combinar una serie de
eventos de nivel inferior.
Vctor D.
Manrquez
82

Este mtodo de anlisis se
utiliza principalmente en el
campo de la ingeniera de
seguridad e ingeniera de
confiabilidad para determinar
la probabilidad de un
accidente de seguridad o un
fallo de sistema de
determinado nivel (funcional).
Vctor D.
Manrquez
83

Enfocarse en una falla en particular.
Determinar todos los posibles
escenarios de falla.
Investigar probabilidades de falla de
cada escenario.
Determinar camino crtico que conduce
a la falla.
Vctor D.
Manrquez
84

Evento principal se ubica en el tope. Punto de partida
para el analista.
El analista sigue una ruta definida tan lejos como la
informacin disponible se lo permita.
En este punto el analista se hace la pregunta de por
qu no puede avanzar en el rbol.
El analista trabaja hasta encontrar los ltimos eventos
y a partir de ellos determina las causas raz.
Vctor D.
Manrquez
85

Todos los
eventos
deben
estar
conectados
por
puertas.
No se
permiten
conexiones
entre
puertas.
Debe
existir un
mnimo de
2 entradas
por cada
salida.
Vctor D.
Manrquez
86
Puerta O
Puerta Y
Evento Bsico
Evento
Evento sin
desarrollar
Evento
condicional
Vctor D.
Manrquez
87
Departamento de Seguros de Texas - Divisin de Compensacin para Trabajadores (TDI/DWC), El Anlisis de Fallas con
Diagramas de rbol, pgina 3.
Vctor D.
Manrquez
88

HABITACIN SIN
ILUMINACIN
T
SIN LUZ NATURAL

G1
HORAS
NOCTURNAS
B1
CUBIERTO POR
NUBES DENSAS
B2
SIN LUZ ARTIFICIAL

G2
SIN SUMINISTRO
ENERGIA
B3
FALLA EN
CIRCUITO ELECTRICO
B4
FALLA
LUMINARIAS
B5
Indian Standard, Hazard identification and Risk Analysis, IS 15656:2006. Adaptacin y traduccin propia
Vctor D.
Manrquez
89

COLISIN CONTRA OBJETO FIJO
PROBABILIDAD = 3,55 X 10-4
FALLA HUMANA
EN BUENA
VISIBILIDAD
2,34X10-4
B1
FALLA RADAR
EN MALA
VISIBILIDAD
1,21X10-4
FALLA HUMANA
O DE RADAR
1,21X10-3
0,9
2,6X10-4
BUENA
VISIBILIDAD
FALLA
HUMANA
C2
0,1
MALA
VISIBILIDAD
FALLA HUMANA
(A)
2,6X10-4
9,5X10-4
FALLA
HUMANA
FALLA DE
RADAR
2,6X10
A1
4X10-6
A2
6X10-6
A3
2X10-4
A4
5X10-5
DISTRACCIN
ACCIDENTE
SUEO
ALCOHOL
C1
-4
Wikipedia. Adaptacin y traduccin propia
Vctor D.
Manrquez
90
5 PORQU (5-WHY)
QUINO
Vctor D.
Manrquez
91
5 PORQU
Los 5 porqu es una metodologa de
preguntas utilizada para explorar las
relaciones de causa y efecto
subyacente a un problema particular.
Formalmente desarrollado por Sakichi

Toyoda, fue usado por la Toyota Motor
Corporation durante la evolucin de
sus mtodos de produccin.
Vctor D.
Manrquez
92
5 PORQU
5W
Proceso de
cuestionamiento
Mtodo simple
Lineal
Limitantes
Detenerse en sntomas
Profundizacin
Vctor D.
Manrquez
93
5 PORQU DETENIDO POR EXCESO DE VELOCIDAD

Porqu conduca
apresuradamente?
Sali tarde para el
trabajo
Porque el
despertador
no son?
Las bateras
estaban
gastadas
Porque sali
tarde para el
trabajo?
Se levant
tarde
Porque se
levant
tarde?
Despertador
no son
Porque las
bateras
estaban
gastadas?
Olvid
reemplazarlas
MEDIDA
CORRECTIVA:
CAMBIAR
BATERIAS
PERIODICAMENTE
Vctor D.
Manrquez
94
5 PORQU INASISTENCIA A CLASES

Porqu Juan
no asisti a
clases?
Se encuentra
enfermo
Porque comi
comida
contaminada?
Porque lo hizo
en un local
desconocido
Porque comi
en un local
desconocido?
Local habitual
cerrado
Porque se
encuentra
enfermo?
Problemas
estomacales
Porque tiene
problemas
estomacales?
Porque comi
comida
contaminada
MEDIDA
CORRECTIVA:
?
Vctor D.
Manrquez
95
FORMATO
5 PORQU
Vctor D.
Manrquez
96
ACTIVIDAD:
DESARROLLAR
ANLISIS DE 5 PORQU
Vctor D.
Manrquez
97
DIAGRAMA DE ISHIKAWA
El diagrama de Ishikawa
(tambin conocido como
de espina de pescado) es
un diagrama causal creado
por Kaoru Ishikawa en 1968
y que muestra las causas de
un suceso especfico.
Vctor D.
Manrquez
98
Las causas
generalmente se
agrupan en categoras
principales para
identificar las fuentes
de variacin.
Vctor D.
Manrquez
99
CATEGORAS
6M (Manufactura)
Mano de obra
Man power
Materiales
Material
Mtodos
Method
Mquinas
Machine
Medicin
Measurement
Medio Ambiente
Mother Nature
Vctor D.
Manrquez
100
CATEGORAS
4P
Lugar
Place
Procedimiento
Procedure
Gente
People
Polticas
Policy
Vctor D.
Manrquez
101
CATEGORAS
7P (Marketing)
Producto/Servicio
Product/Service
Precio
Price
Lugar
Place
Promocin
Promotion
Gente
People
Proceso
Process
Evidencia fsica
Physical evidence
Vctor D.
Manrquez
102
CATEGORAS
5S (Servicios)
Alrededores
Surroundings
Proveedores Suppliers
Sistemas
Systems
Habilidades
Skills
Seguridad
Safety
Vctor D.
Manrquez
103
1. DEFINIR EFECTO
CUYAS CAUSAS HAN
DE SER
IDENTIFICADAS.
2. DIBUJAR EJE
CENTRAL Y COLOCAR
EL EFECTO DENTRO
DE UN RECTNGULO
AL EXTREMO
DERECHO DEL EJE.
3. IDENTIFICAR
POSIBLES CAUSAS
QUE CONTRIBUYEN AL
EFECTO DE ESTUDIO.
6. AADIR CAUSAS
SECUNDARIAS PARA
SUBCAUSAS
ANOTADAS.
5. AADIR CAUSAS PARA

CADA RAMA
PRINCIPAL.
4. IDENTIFICAR CAUSAS
PRINCIPALES &
INCLUIRLAS EN EL
DIAGRAMA.
7. COMPROBAR VALIDEZ
LGICA DE CADA
CADENA CAUSAL Y
HACER EVENTUALES
CORRECCIONES.
8. COMPROBAR
INTEGRACIN DEL
DIAGRAMA.
9. CONCLUSIN Y
RESULTADO.
Vctor D.
Manrquez
104
~ 70
Vctor D.
Manrquez
105
Vctor D.
Manrquez
106
No observando
recomendaciones de
dibujo ()
Ordenado ()
Vctor D.
Manrquez
107
La fatiga es causa de un
error de lectura, que es causa
de un error en el nmero de
codificado ()
La fatiga es causa de un
error de lectura, que es causa
de un error en el nmero de
codificado ()
Vctor D.
Manrquez
108
PRDIDA
DE CONTROL
DEL AUTO
Vctor D.
Manrquez
109
PRDIDA
DE CONTROL
DEL AUTO
Vctor D.
Manrquez
110
ACEITE
NIEVE
CLAVO
HIELO
REVENTN
PRDIDA
DE CONTROL
DEL AUTO
ROTURA
DIRECCIN
TEMERIDAD
ACELERADOR
BLOQUEADO
FORMACIN
DEFECTUOSA
Vctor D.
Manrquez
111
ACEITE
NIEVE
CLAVO
HIELO
REVENTN
PRDIDA
DE CONTROL
DEL AUTO
ROTURA
DIRECCIN
TEMERIDAD
ACELERADOR
BLOQUEADO
FORMACIN
DEFECTUOSA
Vctor D.
Manrquez
112
DIAGRAMA DE ISHIKAWA MS VISIO
Vctor D.
Manrquez
113
Vctor D.
Manrquez
114
Vctor D.
Manrquez
115
Vctor D.
Manrquez
116
Vctor D.
Manrquez
117
ACTIVIDAD:
DESARROLLAR
Vctor D.
Manrquez
118
Resulta obvio que si lo que

pretendemos es realizar en nuestra vida
cambios relativamente menores, puede
que baste con que nos concentremos en
nuestras actitudes y conductas. Pero si
aspiramos a un cambio significativo,
equilibrado, tenemos que trabajar sobre
nuestros paradigmas bsicos
Stephen Covey, Los 7 hbitos de la gente altamente efectiva, p. 50, undcima impresin Booklet
Vctor D.
Manrquez
119
TIPOS COMUNES DE PROBLEMAS
DE DISEO
DE CREACIN
DIARIOS
BASADOS EN REGLAS
BASADOS EN EVENTOS
Vctor D.
Manrquez
120
REGLAS VS. EVENTOS
NUESTRA
MANERA DE
RESOLVER
PROBLEMAS ES
BASADA EN
REGLAS
NUESTRO
MUNDO ESTA
BASADO EN
EVENTOS
Vctor D.
Manrquez
121
RESOLUCIN PROBLEMAS BASADOS EN EVENTOS
Entendimiento apreciativo
Saber lo qu estamos resolviendo
Crear una realidad comn
Soluciones basadas en relaciones
comunes de causa efecto
Vctor D.
Manrquez
122
CAUSA EFECTO
EN EL MUNDO
DE EVENTOS
HAY POCAS
REGLAS
NICA REGLA:
PRINCIPIO
CAUSA
EFECTO
123
Vctor D.
Manrquez
CAUSAS
CONTROLAR
LAS CAUSAS
DEJAR
VIEJAS
CREENCIAS
Vctor D.
Manrquez
124
ESTRATEGIAS
TRADICIONALES DE
SOLUCIN DE PROBLEMAS
ESTRATEGIAS TRADICIONALES
Realidad singular
Pensamiento lineal
Categorizacin
Contar historias
Sentido comn
Vctor D.
Manrquez
125
ESTRATEGIAS TRADICIONALES
PREJUICIOS
SENTIDO COMUN
DESINFORMACIN
FALLAS EN LA
COMUNICACIN
Vctor D.
Manrquez
126
RESOLUCIN EFECTIVA DE PROBLEMAS
PROBLEMA
RELACIN
CAUSA
EFECTO
SOLUCIONES
Vctor D.
Manrquez
127
PASOS ANLISIS DE CAUSA RAZ

1. Definir el problema.
2. Determinar las relaciones causales conocidas para
incluir las acciones y condiciones de cada efecto.
3. Desarrollar una representacin grfica de las
relaciones causales que incluya causas especficas de
accin y condicin.
4. Proporcionar evidencia que demuestre la existencia
de cada causa.
Vctor D.
Manrquez
128
PASOS ANLISIS DE CAUSA RAZ

5. Determinar si cada conjunto de causas
es suficiente y necesario para causar el
efecto.
6. Proporcionar soluciones eficaces que
eliminan, cambian o controlan una o
ms causas del evento.
7. Implementar y monitorear la eficacia de
cada solucin.
Vctor D.
Manrquez
129
DEFINIR EL
PROBLEMA
Vctor D.
Manrquez
130
DESCRIPCIN Y DECLARACIN DEL PROBLEMA
Primer paso a seguir en una

estrategia de solucin de un
problema. No debe ser obviado,
ya que se trata de evitar el
retrabajo o la consecucin
parcial de resultados que pueden
ser resultado de un mal enfoque
inicial de las actividades.
Vctor D.
Manrquez
131

Describir como esta relacionado el
problema con el desempeo de la
organizacin.
Declarar el problema para que sea

visible, especfico y medible si
fuera posible.
El problema debe ser de tamao y
complejidad manejable.
Vctor D.
Manrquez
132
Dar una idea preconcebida

de la causa raz.
NO
Establecer o implicar
soluciones de cualquier tipo.
Buscar culpables.
Vctor D.
Manrquez
133
Evitar
Ignorar la definicin del

problema.
Llenado de reportes y
formatos.
Utilizacin de narrativa y
fbula.
Vctor D.
Manrquez
134
OBSTCULOS ACTITUD INQUISIDORA

FALTA DE CONOCIMIENTO
FALTA DE INTERS
FALTA DE TIEMPO
PREDISPOSICIN A SOLUCIN FAVORITA

LIMITACIONES DE LA MENTE
CONTAR CUENTOS
Vctor D.
Manrquez
135
DEFINICIN DEL PROBLEMA - PREGUNTAS
Significado?
Dnde?
Cundo?
Qu
Vctor D.
Manrquez
136
QU?
Qu?:
Qu fue lo que ocurri?
EFECTO
PRIMARIO
SUSTANTIVO
+ VERBO
Vctor D.
Manrquez
137
EJEMPLOS
Cada de servidor de Internet
Prdida de produccin
Retraso en envo de documentos
Disminucin de ingreso por ventas
Pierna fracturada
Equivocacin de tipo de sangre administrado
Escape de GLP
Derrame de relave minero
Maz infestado
Metas ventas cumplidas
Vctor D.
Manrquez
138
CUNDO?
Cundo?:
Cundo ocurri?, aqu no solo se
incluye la fecha y la hora sino
tambin el contexto.
HORARIO
CRONOLGICO
HORARIO
RELATIVO
Vctor D.
Manrquez
139
EJEMPLOS
Cronolgico
28 de Agosto de 2015 @ 4:32 PM

A las 19:30 horas del Viernes 6 de mayo
Relativo Despus de una prueba de rutina

Durante fuertes vientos de 60 km/h
Al inicio del segundo turno de produccin
Vctor D.
Manrquez
140
DNDE?
Dnde?:
Dnde ocurri el problema?, aqu se agrupan
las instalaciones y permite visualizar si hay
diversos problemas en sub grupo.
UBICACIN
ESPECFICA
TRMINOS
RELATIVOS
Vctor D.
Manrquez
141
EJEMPLOS
LUGAR
ACTUAL:
Fbrica: Regin Suroeste

Sistema: Utilidades
Componente: Panel 2
UBICACIN
RELATIVA:
El rea con iluminacin

deficiente junto al
tanque de agua reciclada.
Vctor D.
Manrquez
142
SIGNIFICADO?
Significado?:
Lo que representa el problema en
impacto al ambiente, personas, daos
econmicos, etc.
POR QU
LIDIAMOS CON
ESTE
PROBLEMA?
CUNTO
TIEMPO
INVERTIR?
PERSONAS
INVOLUCRADAS?
INVERSIN?
Vctor D.
Manrquez
143
EJEMPLOS
Seguridad
Sin Impacto/Potencial grave
Ambiente
Derrame de 100 barriles de crudo,

contaminacin de 400 m2 de terreno
Ingresos
Prdida en ventas de US$ 30000
Costo
Materiales US$ 5000

Mano obra US$ 1000
Frecuencia
2x en 2013, 3x en 2014
Vctor D.
Manrquez
144
SIGNIFICADO
SER ESPECFICO!
Vctor D.
Manrquez
145
MATRIZ EVALUACION (EJEMPLO)

ANEXO
MATRIZ DE EVALUACION DE RIESGO - NIVEL DE ANALISIS
CLASIFICACION CONSECUENCIA DE EVENTOS

SEGURIDAD INDUSTRIAL
Fatalidad
Incapacidad parcial
permanente
IMPACTO AMBIENTAL
Derrames > 400 bl
Contaminacin a cuerpos de agua principales
Contaminacin a ecosistemas estratgicos de
preservacin
Derrames 30 < 400 bl
Contaminacin del suelo dentro y fuera de las instalaciones
Contaminacin de cuerpos de agua superficiales
Contaminacin de cuerppos de agua subterraneos
CLASIFICACION FRECUENCIA DE EVENTOS
COSTOS
OPERACIONALES
PRDIDA DE
CAPACIDAD
PRODUCTIVA
> 15.000 US$
> 3%
(produccin da)
> al 10% el valor del

contrato
> 5.000 < 15.000

US$
> 2% < 3%
(produccin da)
1 V ez al
ao
E n tre 5
y 11
m eses
E n tre 2
y 5
m eses
1 V ez al
m es
1 V ez a
la
sem an a
Internacional
N1
N1
N1
N1
N1
> al 5% < 10% el valor

del contrato
Nacional
N2
N2
N2
N1
N1
AFECTACION
IMAGEN
CONTRACTUAL / LEGAL CORPORATIVA
Accidente con tiempo perdido
Derrames dentro y fuera de las instalaciones en reas no

confinadas > 7 < 30 bl
> 3.000 < 5.000

US$
> 1.5% < 2%

(produccin da)
> al 3% < 5% el valor del

contrato
Regional
N3
N2
N2
N2
N2
Tratamiento mdico / trabajo

restringido
Derrames o goteos dentro de las intalaciones en reas no

confinadas < 1 < 7 bl
> 1.000 < 3.000

US$
> 1% < 1.5%

(produccin da)
> al 2% < al 3% el valor

del contrato
Local
N3
N3
N2
N2
N2
< 1.000 US$
> 0,6% < 1%

(produccin da)
< al 2% el valor del

contrato
Interna
N3
N3
N3
N3
N2
Sin lesin aparente primeros

Derrames o goteos en reas confinadas < 1 bl.
auxilios
Convenciones:
Nivel A lto : N1 RCA EXTERNO
Nivel M edio : N2 RCA interno
Nivel B ajo : N3 Anlisis Falla
Riesgo: Frecuencia x Consecuencia
Vctor D.
Manrquez
146
EJEMPLOS DEFINICIN DE PROBLEMA
Qu: Agujero en casco

de secador rotativo
Cundo:
2012-03-07;
11:30 HORAS
Dnde:
Planta Secado
Departamento: Operaciones
Descarga & Secado
Sistema: LINEA 2
Equipo: SC-5030-02
Componente: Cmara de
Combustin
Significado
Prdida de Produccin
Seguridad: SI
Impacto Ambiental: SI
Costo: US $ 1 230 000
(Produccin)
US $ 5 000 (Reparacin)
Frecuencia: 1X
Vctor D.
Manrquez
147
Qu: Prdida 3500 BB

petrleo
Significado:
Cundo:
Mayo 2012
Dnde:
Lote 8, Selva
Norte, Per
Seguridad: SI
Impacto Ambiental:
SI
Costo: US $ 210 000
Frecuencia: 1X
Vctor D.
Manrquez
148
Qu: Prdida Mars

Climate Orbiter
Significado:
Cundo:
1999-09-23
9:04:52
Dnde:
Planeta Marte,
atmsfera superior
Seguridad: NO
Impacto Ambiental: NO
Costo: US $ 125M
Imagen: Impacto
negativo soporte NASA
Frecuencia: 1X
Vctor D.
Manrquez
149
ACTIVIDAD:
DEFINICIN DEL
PROBLEMA
Vctor D.
Manrquez
150
DETERMINAR
RELACIONES
CAUSALES
Vctor D.
Manrquez
151
MISMO ESPACIO & TIEMPO

CERILLO
ENCENDIDO
ACCIN
EFECTO
MISMO ESPACIO
FUEGO
CONDICIN
CERILLO
CONDICIN
MATERIAL COMBUSTIBLE
CONDICIN
OXGENO
Tiempo -10
Tiempo 0
Tiempo +10
Vctor D.
Manrquez
152
CAUSA & EFECTO
Diagrama Causa Efecto desarrollado con RealityCharting V.7
Vctor D.
Manrquez
153
CONJUNTO CAUSAL
Es el elemento causal fundamental de
todo lo que sucede. Se compone de
un efecto y sus causas inmediatas que
representan una nica relacin
causal. Como mnimo, las causas
consisten en una accin y una o ms
condiciones. Conjuntos causales,
como causas, no pueden existir por s
solos. Son parte de un continuo de
causas que no tienen principio ni fin.
Vctor D.
Manrquez
154
MCO - PLANEADO
Lanzamiento
1998-12-11
Mapeo clima
Marte
2002-01-15
Crucero
Soporte MPL
2000-03-01
Insercin
rbita Marte
1999-9-23
Aerofrenado
1999-11-25
Fin misin
2004-12-02
ThinkReliability, Mars Climate Orbiter, RCA Study Case, September 2010. Adaptacin y traduccin propia
Vctor D.
Manrquez
155
MCO - REAL
Lanzamiento
1998-12-11
Crucero
Prdida del
MCO
Vctor D.
Manrquez
156
MCO RELACIONES CAUSALES
Prdida MCO
Sujeto a
extremo calor
Ingreso a la
atmsfera a
alta velocidad
Vctor D.
Manrquez
157

Viaje alta
velocidad
Ingreso a la
atmsfera a
alta velocidad
Ingreso
atmsfera
Marte
Minimizar
tiempo viaje
Intento
insercin
rbita
Trayectoria
ms baja que
la prevista
Vctor D.
Manrquez
158
Trayectoria
ms baja que
la prevista
Trayectoria
mal calculada
Clculo basado
en unidades
incorrectas
Error software
Validacin
inefectiva
software
Vctor D.
Manrquez
159
Validacin
inefectiva software
Archivos de entrada
no disponibles para
primeros 4 meses
de viaje
Formato
Errores de
especificacin
Vctor D.
Manrquez
160
Vctor D.
Manrquez
161
ENFOQUE
ANALISTA
FACILITADOR
Vctor D.
Manrquez
162
OBSTCULOS
Charlatanera
Imprecisin en
los trminos
Lucha de EGOS
OBSTCULOS
DESARROLLO ACR
Buscar LA
CAUSA
Perfeccionismo
Inmediatez
Vctor D.
Manrquez
163
3
DESARROLLAR
REPRESENTACIN
GRFICA
Vctor D.
Manrquez
164
DIAGRAMA DE CAUSA & EFECTO

ELEMENTOS FUNDAMENTALES
CAUSAS DE
ACCIN
CAUSAS DE
CONDICIN
EVIDENCIA
CONEXIN
CAUSAL
ALTO ?
Vctor D.
Manrquez
165
Es importante ser conscientes

de que los diagramas de causa
efecto presentan y organizan
teoras. Slo cuando estas
teoras son contrastadas con
datos podemos probar las causas
de los fenmenos observables.
Vctor D.
Manrquez
166

Un Diagrama Causa-Efecto proporciona un
conocimiento comn de un problema
complejo, con todos sus elementos y
relaciones claramente visibles a cualquier
nivel de detalle.
Su utilizacin ayuda a organizar la bsqueda

de causas de un determinado fenmeno
pero no las identifica y no proporciona
respuestas a preguntas.
Vctor D.
Manrquez
167
Posibles problemas y
deficiencias de
interpretacin

Confundir disposicin ordenada de
teoras con los datos reales.
Construccin del Diagrama sin un
anlisis previo de los sntomas.
Diagrama resultante innecesariamente

grande, complejo y difcil de utilizar.
Deficiencias en la identificacin y
clasificacin de las causas principales.
Vctor D.
Manrquez
168

EFECTO PRIMARIO POR QU?
BUSCAR ACCIONES Y CONDICIONES
CONECTAR CAUSAS CON CAUSADO POR
APOYAR CAUSAS CON EVIDENCIAS
FIN DE CADA CAUSA
Vctor D.
Manrquez
169
FIN DE CONDICIN DESEADA

CADA
CAUSA NO TENEMOS CONTROL
NUEVO EFECTO PRIMARIO
OBTENER > INFORMACIN
OTRAS RUTAS MAS PRODUCTIVAS
Vctor D.
Manrquez
170
DIAGRAMA DE CAUSA & EFECTO PRDIDA

CONTROL DEL AUTO
Error conductor
Formacin
defectuosa
Temeridad
Reflejos
deficientes
Prdida control auto
Aceite
Carretera
Resbaladiza
Lluvia
Nieve
Hielo
Rotura
direccin
Fallo Frenos
Falla mecnica
Acelerador
bloqueado
Vidrio
Neumtico
desinflado
Piedra
Clavo
Reventn
Vctor D.
Manrquez
171
DIAGRAMA DE CAUSA & EFECTO - MCO
Vctor D.
Manrquez
172
Vctor D.
Manrquez
173
Vctor D.
Manrquez
174
Vctor D.
Manrquez
175
4
PROPORCIONAR
EVIDENCIAS
Vctor D.
Manrquez
176
EVIDENCIA
Evidencia
Del lat. evidentia.
1. f. Certeza clara y
manifiesta de la que no se
puede dudar.
2. f. Prueba determinante en
un proceso.
www.rae.es
Vctor D.
Manrquez
177
EVIDENCIA
Sentidos
Inferencia
Intuicin
Emocional
Vctor D.
Manrquez
178
Sentidos
EVIDENCIA
Evidencia de la
mayor calidad,
consiste de aquello
que podemos
conocer por el uso
de los sentidos.
Vctor D.
Manrquez
179
Inferencia
EVIDENCIA
Conocida por relaciones causales
repetibles.
No es tan confiable como la
evidencia de los sentidos.
Como est basada en asumir que el
lector conoce la relacin causal,
debe ser fcilmente verificable.
Vctor D.
Manrquez
180
Intuicin
EVIDENCIA
Es evidencia inferida basada
en la razn y las emociones,
pero como ocurre a un nivel
subconsciente, no somos
capaces de explicar de donde
proviene. En consecuencia
usar la intuicin como
evidencia constituye un
riesgo.
Vctor D.
Manrquez
181
Emocional
EVIDENCIA
La evidencia emocional es
evidencia inferida desde
una relacin causal
repetible conocida, pero
donde los sentidos no
estn involucrados en el
proceso de conocimiento.
Vctor D.
Manrquez
182
EVIDENCIA
Vctor D.
Manrquez
183
EVIDENCIA PRDIDA CONTROL DEL AUTO
Vctor D.
Manrquez
184
Vctor D.
Manrquez
185
Vctor D.
Manrquez
186
DETERMINAR
SI CONJUNTOS
CAUSALES SON
SUFICIENTES
Vctor D.
Manrquez
187
CAUSAS SUFICIENTES & NECESARIAS

1. Buscar hechos independientes.
2. Debate abierto con todos los puntos de vista.
3. Siempre desafiar el orden establecido
4. Considerar ms de una hiptesis.

5. No defender una posicin solo por que es la
propia.
Vctor D.
Manrquez
188

6. Trate de cuantificar lo que cree saber.
7. Si se presenta una cadena de causas, cada enlace
debe trabajar.
8. Use la navaja de Ockham para decidir entre dos
hiptesis.
9. Trate de falsear su hiptesis.

10. Use pruebas cuidadosamente diseadas para
probar las hiptesis.
Vctor D.
Manrquez
189
GUILLERMO DE OCKHAM (c.1287-1347)

NAVAJA DE OCKHAM
Pluralitas
non est
ponenda
sine
necessitate.
La
pluralidad
no se debe
postular sin
necesidad.
La complejidad
no debe
admirarse, debe
evitarse.
Vctor D.
Manrquez
190
Pierna rota
Salto del
techo
(Accin)
Cada
5m
(Accin)
Dean L. Gano, RealityCharting - Seven Steps to Effective Problem-Solving and Strategies for Personal Success, pgina 105 - 107.
Vctor D.
Manrquez
191

Exceso de
fuerza
(Accin)
Pierna rota
Impacto piso
(Accin)
Altura
5m
(Accin)
Vctor D.
Manrquez
192
Cada
5m
(Accin)
Exceso de fuerza
(Accin)
Pierna rota
Hueso pierna
presente
(Condicin)
Impacto Piso
(Accin)
Presencia Piso
(Condicin)
Parado en techo
(Condicin)
Salto del techo

(Accin)
Techo existe
(Condicin)
Techo a 5 m de altura
(Condicin)
Piso duro
(Condicin)
Vctor D.
Manrquez
193
Adaptacin y traduccin propia. Diagrama Causa Efecto desarrollado con RealityCharting V.7
Vctor D.
Manrquez
194
ACTIVIDAD:
DESARROLLAR DIAGRAMA
DE CAUSA EFECTO
Vctor D.
Manrquez
195
PROPONER
SOLUCIONES
Vctor D.
Manrquez
196
SOLUCIN
Solucin
Del lat. solutio.
2. f. Accin y efecto de resolver una

duda, dificultad o problema.
3. f. Satisfaccin que se da a una duda, o
razn con que se disuelve o desata
la dificultad de un argumento.
6. f. Desenlace de un proceso, de un
negocio, etc.
www.rae.es
Vctor D.
Manrquez
197
SOLUCIONES
Prevenir recurrencia,
incluir ocurrencias
similares en diferentes
ubicaciones.
Estar dentro de nuestro

alcance
SOLUCIONES
Cumplir con metas y

objetivos.
No causar otros
problemas inaceptables,
incluido costos excesivos
Vctor D.
Manrquez
198
SOLUCIONES
Evitar:
Soluciones que incluyan el prefijo re.
Soluciones genricas
Soluciones favoritas
Redisear
Reemplazar parte rota
Reprender
Castigar
Revisar el procedimiento
Escribir nuevo procedimiento
Investigar
Cambiar el programa de
gestin
Colocar un aviso de
advertencia
Ser ms seguro la prxima
vez
Ignorarlo, las cosas suceden
Vctor D.
Manrquez
199
Asesinos de
Soluciones
SOLUCIONES
Nuestra empresa es diferente
No podemos hacerlo.
Eso no puede ocurrir aqu.
Eso cuesta demasiado.
Nunca lo hemos hecho de esa

manera.
Ya lo hemos tratado y
simplemente no funcion.
Esta es la forma en que siempre lo

hemos hecho.
Ya lo hemos hecho.
Si no muchas compaas lo estn

haciendo, como puede decir que
es tan bueno?
Porque tenemos que

tratar esto primero?
Los ltimos consultores que

tuvimos, dijeron que lo
hiciramos as.
Vctor D.
Manrquez
200
IMPLEMENTAR
&
MONITOREAR
SOLUCIONES
Vctor D.
Manrquez
201
MONITOREO
Desarrollar un programa formal de monitoreo e implementacin
de soluciones.
Cada accin correctiva debe ser documentada.
Crear lista separada de acciones que requieren revisin, anlisis
o investigacin.
Proyectos de largo plazo deberan ser mantenidos en una lista
aparte de las acciones correctivas de corto plazo.
Las acciones correctivas deben ser nicamente aceptadas y
aprobadas por aquellos con la autoridad para su implementacin.
Vctor D.
Manrquez
202
STATUS & SEGUIMIENTO RCA

ITEM
ACR
EQUIPO
EVENTO
AREA
FECHA
ETAPA
TAREAS 1
20 ACR 20120209 CK-2020-03
DISPONIBILIDAD EQUIPO
PROCESS PLANT 09-Feb-2012
CLOSED
21 ACR 20120324 PN-2020-01
FALLAS ESTRUCTURALES
PROCESS PLANT 11-Abr-2012
CLOSED
22 ACR 20111213 PALA 2
BUCKET DESHABILITADO
MINE
24-May-2012
CLOSED
INFORMES
23 ACR 20111221 PALA 2
FALLA ELECTRICA
MINE
24-May-2012
CLOSED
24 ACR 20111220 EE-5040-01
SALIDA CONJUNTO MOTOR -BOMBA #2
DRYING PLANT 27-Dic-2011
CLOSED
25 ACR 20120307 SC-5030-02
AGUJERO CASCO CAMARA COMBUSTION DRYING PLANT 07-Mar-2012
CLOSED
26 ACR 20111229 TR-2020-03 & 05
DETECCION ATORO CHUTE
27 ACR 20120113 TR-5020-05
ROTURA EJE POLEA COLA
28 ACR 20120216 PALA 2
RETRASO CAMBIO COMPONENTES
ELECT. & AUT.
29-Dic-2011
EVIDENCES
DRYING PLANT 13-Ene-2012 EVIDENCES

MINE
29 ACR 20120216 PALA 4
REPORTE PTO NO ATENDIDO
30 ACR 20120502 MI-2020-02
PARADA MOLINO LAVADOR 28 HORAS
31 ACR 20120506 CAMION 7
DAO REVESTIMIENTO TOLVA
MINE
06-May-2012 EVIDENCES
32 ACR 20120223 PALA 2
FALLA CILINDROS BUCKET
MINE
01-Feb-2012 EVIDENCES
33 ACR 20120604 LINEA 60 KV L6750
DESCONEXION
34 ACR 20120609 TRACTOR D65EX-15EO
FRACTURA VASTAGO CILINDRO

INCLINACION RH
35 ACR 20120827 FI-5030-02
DESGASTE PREMATURO DE MANGAS
36 ACR 20120925 EL-5030-01

37 ACR 20121004 FI-2030-01
SALIDA SERVICIO CAPACHOS

ACOPLAMIENTO HIDRAULICO
SALIDA SERVICIO PERDIDA SEAL
VACIO
MINE
PROCESS PLANT 02-May-2012
ELECT. & AUT.
CLOSED
PROCEDIMIENTOS SAP 100,0%
20 000
INFORMES
100,0%
CAMBIO
ACOPLAMIENTO
100,0%
REVISION DISEO
100,0%
100,0%
SERVICIO DE
EVALUACION
100,0%
100,0%
DISEO CHUTE
INSTALACION FB
0,0%
50,0%
INFORME FALLA
100,0%
0,0%
PREVISION STOCKS
0,0%
0,0%
100,0%
3 000 $
$
$
MEJORA CARTILLA
INSPECCION - EVITAR
DERRAMES
INSTALACION NUEVO
SENSOR
REVISION PLANOS
PROCED. MONTAJE
PROCEDIMIENTO
CISTERNA AGUA
VERIFICACION
ENTRENAMIENTO
VALIDAR
INFORMACIN
0,0%
100,0%
INFORMES
50'%
ANALISIS
METALOGRAFICO
GRAPA
100,0%
DRYING PLANT 27-Ago-2012 EVIDENCES
0,0%
38 ACR 20121013 AL-5040-02
RASGADO BANDA
DRYING PLANT 13-Oct-2012 PRELIMINARY
39 ACR 20121015 EE-5030-11
PARADA LINEA 1
DRYING PLANT 15-Oct-2012 PRELIMINARY
40 ACR 20121022 BV-2030-04
BV-2030-04 FALLAS EJES ENTRADA
PROCESS PLANT 22-Oct-2012 PRELIMINARY
41 ACR 20121119 CAMIONES 730E
CAMIONES 730 E FALLA NEUMATICOS
MINE
19-Nov-2012 PRELIMINARY
PROCEDIMIENTOS
REPORTE INGRESO
CAMBIO ACEITE
REEMPLAZO INTERC.
ELABORAR PROCED.
CONSULTA FABRICA
LINEA DE LAVADO
PARA TELA
VERIFICACIN &
CONTROL TERSEL
REVISIN PERNOS
CHUMACERAS
INCREMENTO
FRECUENCIA INSP.
0,0%
100,0%
0,0%
VERIFICAR SETEOS
3 800
500 000 $
500 000
20 000
5 000
5 000
15 000
15 000
0,0%
0,0%
5 000 $ 1 230 000 $ 1 235 000

10 000
10 000
250 000 $
251 000
339 570
339 570
259 678
259 678
315 000 $
318 000
5 000
5 000
116 956
116 956
362 500 $
363 000
50 000
1 000 $
500 $
0,0%
100,0%
2 600 $
150 000 $
152 600
19 700 $
400 000 $
419 700
135 000 $
135 000
22 000 $
15 300 $
37 300
1 500 $
143 750 $
145 250
CRONOGRAMA
100,0%
INSTALACION SENSORES
INDEPENDIZACION RED
0,0%
PROFIBUS
0,0%
0,0%
COSTO
TOTAL
$
0,0%
0,0%
EVIDENCES
COSTO
PRODUCCIO
100,0%
EVIDENCES
PROCESS PLANT 04-Oct-2012
100,0%
COSTO
RESPONSABLE 3 MANTTO
100,0%
09-Jun-2012
EVIDENCES
3 800
CLOSED
DRYING PLANT 25-Set-2012
TAREAS 2
MEJORA ESPECIF.
TRABAJOS
04-Jun-2012
MINE
RESPONSABLE 2
REV. MODIFICACIONES
0,0%
DISEO
ALINEAMIENTO &
75,0%
CAMBIO RODAMIENTOS
0,0%
50 000
25 000
25 000
553 881
553 881
Vctor D.
Manrquez
203
STATUS & SEGUIMIENTO RCA
Vctor D.
Manrquez
204
INFORME DE RCA
Formatos
Reporte
Informe
Vctor D.
Manrquez
205
FORMATO
5 PORQU
Vctor D.
Manrquez
206
REPORTES
Reportes
Definicin del problema

Resumen
Soluciones
Integrantes del equipo
Notas
Referencias
Vctor D.
Manrquez
207
INFORME DE RCA
PRELIMINAR
CUERPO
COMPLEMENTOS
CARTULA
DEFINICIN DEL
PROBLEMA
GLOSARIO
TABLA DE CONTENIDO
DESARROLLO (ANLISIS)
BIBLIOGRAFA
RESUMEN
SOLUCIONES
ANEXOS
CONCLUSIONES
RECOMENDACIONES
Vctor D.
Manrquez
208
ACTIVIDAD: INFORME DE RCA
Vctor D.
Manrquez
209
EVALUACIN ECONMICA
TIR
VPN
(VAN)
PAYBACK
ROI
Vctor D.
Manrquez
210
PAYBACK
=

I0 : Inversin inicial
Vctor D.
Manrquez
211
VPN (VALOR PRESENTE NETO)

=
(+)
(+)
=
=
(+)
++
(+)
( + )
St: Flujo neto de caja al trmino del ao t
t : Nmero de aos en el futuro

K : Tasa de descuento
n : Duracin del proyecto en aos
Vctor D.
Manrquez
212
REGLA DECISIN VPN
Si el VPN es
positivo, el
proyecto da un
retorno positivo
sobre la inversin
y puede ser
aceptado.
Si el VPN es
negativo, el
proyecto es
rechazado.
Vctor D.
Manrquez
213
FACTORES DE CLCULO
F/P
FUTURO/PRESENTE
P/F
PRESENTE/FUTURO
F/A
FUTURO/ANUALIDAD
A/F
ANUALIDAD/FUTURO
P/A
PRESENTE/ANUALIDAD
A/P
ANUALIDAD/PRESENTE
Vctor D.
Manrquez
214
EJEMPLO 1
Inversin inicial US$103000
Sistema de
HVAC
Reemplazo de un ventilador (US$ 12000) al trmino del ao

12
Valor residual del activo US$ 3500
Costos anuales de energa elctrica US$ 20000
Costos anuales de operacin y mantenimiento US$ 7000
Vida til: 20 aos
Tasa de descuento 3%
Vctor D.
Manrquez
215
EJEMPLO 1
ITEM
INVERSIN
INICIAL
COSTO BASE
AO
FACTOR
DESCUENTO
VALOR
PRESENTE
US$ 103000
1,0000
US$ 103000
REEMPLAZO
VENTILADOR
US$ 12000
12
0,7014
US$ 8416
ENERGA
ELCTRICA
US$ 20000 ANUAL
14,8875
US$ 297750
US$ 7000 ANUAL
14,8875
US$ 104212
0,5537
US$ - 1938
O&M
VALOR
RESIDUAL
US$ - 3500
20
VALOR LCC
US$ 511440
Vctor D.
Manrquez
216
Sistema de HVAC
Energy Saver
EJEMPLO 2
Inversin inicial US$120000
Reemplazo de un ventilador (US$ 12500) al trmino del ao
10
Valor residual del activo US$ 3700
Costos anuales de energa elctrica US$ 13000
Costos anuales de operacin y mantenimiento US$ 8000
Vida til: 20 aos
Tasa de descuento 3%
Vctor D.
Manrquez
217
EJEMPLO 2
ITEM
INVERSIN
INICIAL
COSTO BASE
AO
FACTOR
DESCUENTO
VALOR
PRESENTE
US$ 120000
1,0000
US$ 120000
REEMPLAZO
VENTILADOR
US$ 12500
10
0,7441
US$ 9301
ENERGA
ELCTRICA
US$ 13000 ANUAL
14,8875
US$ 193537
US$ 8000 ANUAL
14,8875
US$ 119100
0,5537
US$ - 2048
O&M
VALOR
RESIDUAL
US$ - 3700
20
VALOR LCC
US$ 439890
Vctor D.
Manrquez
218
EVALUACIN ECONMICA
VAN(tasa;valor1;[valor2];...)
TIR(valores; [estimar])
Vctor D.
Manrquez
219
EJEMPLO 2
TASA DESCUENTO 3%
n
ENERGIA
0 $ 120 000
1
$ 13 000
2
$ 13 000
3
$ 13 000
4
$ 13 000
5
$ 13 000
6
$ 13 000
7
$ 13 000
8
$ 13 000
9
$ 13 000
10 $ 12 500 $ 13 000
11
$ 13 000
12
$ 13 000
13
$ 13 000
14
$ 13 000
15
$ 13 000
16
$ 13 000
17
$ 13 000
18
$ 13 000
19
$ 13 000
20 $ -3 700 $ 13 000
VPN
$ 439 680
$ 8 000
$ 8 000
$ 8 000
$ 8 000
$ 8 000
$ 8 000
$ 8 000
$ 8 000
$ 8 000
$ 8 000
$ 8 000
$ 8 000
$ 8 000
$ 8 000
$ 8 000
$ 8 000
$ 8 000
$ 8 000
$ 8 000
$ 8 000
$
$
$
$
$
$
$
$
$
$
$
$
$
$
$
$
$
$
$
$
$
O&M
SUMA
120 000
21 000
21 000
21 000
21 000
21 000
21 000
21 000
21 000
21 000
33 500
21 000
21 000
21 000
21 000
21 000
21 000
21 000
21 000
21 000
17 300
Vctor D.
Manrquez
220
TIR (TASA INTERNA DE RETORNO)
=
=
( + )
St: Flujo neto de caja al trmino del ao t

t : Nmero de aos en el futuro
n : Duracin del proyecto en aos
Vctor D.
Manrquez
221
REGLA DECISIN TIR
Cuando el TIR
excede la tasa de
descuento, el
proyecto da un
mayor retorno sobre
la inversin que el
mnimo requerido y
puede ser aceptado.
Cuando el TIR es
menor que la tasa de
descuento, el
proyecto se rechaza.
Vctor D.
Manrquez
222
EJEMPLO 3
Costo Cilindro 181,6 kg
Texaco Crater
2x Fluid
$
488,00
Chevron Open
Gear 250 NC
$
811,00
Costo grasa $/kg
Lubricacin Molino
Consumo por tarea (kg)

Costo grasa por tarea de lubricacin
2,69
7,0
$
H_H Lubricacin
18,81
4,47
7,0
$
1,5
31,26
1,0
Costo H_H
5,00
5,00
Costo H_H tarea de lubricacin
7,50
5,00
Costo total tarea lubricacin
26,31
36,26
Frecuencia por mes

Costo mensual de lubricacin
Duracin Cilindro (meses)
12
$
315,73
2,16
4
$
145,04
6,49
Vctor D.
Manrquez
223
EJEMPLO 3
Perodo
Clculo
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
488 - 811
315,73 - 145,04
315,73 - 145,04 + 488
315,73 - 145,04
315,73 - 145,04 + 488
315,73 - 145,04
315,73 - 145,04 + 488 - 811
315,73 - 145,04
315,73 - 145,04 + 488
315,73 - 145,04
315,73 - 145,04 + 488
315,73 - 145,04
315,73 - 145,04 + 488 - 811
Saldo
$
$
$
$
$
$
$
$
$
$
$
$
$
-323,00
170,68
658,68
170,68
658,68
170,68
-152,32
170,68
658,68
170,68
658,68
170,68
-152,32
TIR
99,3%
Vctor D.
Manrquez
224
Causa Efecto
METODOLOGAS CAUSA EFECTO
Apollo
Sologic
ThinkRealibillity
Vctor D.
Manrquez
225
SOLOGIC
Sologic
http://www.sologic.com/
Software Causelink
Vctor D.
Manrquez
226
APOLLO
Apollo
http://www.apollorootcause.com/
Software RealityCharting
Vctor D.
Manrquez
227
El anlisis Apollo de las

causa raz
Dean L. Gano
Apollonian Publications SRL
Vctor D.
Manrquez
228
THINKRELIABILITY
ThinkRealibility
http://www.thinkreliability.com/
Plantilla de RCA en Libro de MS Excel disponible gratuitamente.
Vctor D.
Manrquez
229
(#) 997327456
vmanriquez62@yahoo.es
@vmanriquez
Mantenimiento &
Confiabilidad - Gestion
de Activos
pe.linkedin.com/in/
victordmanriquez
http://www.slideshare.
net/vmanriquez62
Vctor D.
Manrquez
230
Vctor D.
Manrquez
231

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CURSO TALLER

Esto eleva el sentido de mejora continua y

El establecimiento de estas tcnicas

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3. Anote peridicamente las observaciones.

4. Vea si los puntos estn siempre por encima o por debajo

1. Conserve los grficos hechos a lo largo del

1. Dibujar un diagrama de flujo que describa

1. Identificar los posibles "lazos" o conexiones

4. Emplee una simbologa sencilla y reducida.

1. Determine cuales con los

3. Dibuje un diagrama de barras

4. Agregue una lnea mostrando el

GESTIN DEL RIESGO

GESTIN & EVALUACIN DEL RIESGO

Causados por ambigedad

GESTIN & EVALUACIN DEL RIESGO

Esencial para optimizar la toma de

GESTIN & EVALUACIN DEL RIESGO

La evaluacin del impacto depender

GESTIN & EVALUACIN DEL RIESGO

La evaluacin de impacto y consecuencias

TCNICAS DE ANLISIS DE RIESGO (1/2)

TCNICAS DE ANLISIS DE RIESGO (2/2)

No conformidad que ya ocurri.

Posibilidad que ocurra una no

Su propsito es identificar, corregir y

Metodologa diseada en 1986 en los Team

8 DISCIPLINAS (8D) - HERRAMIENTAS

ANLISIS DE CAUSA RAZ

PRDIDA DOS SONDAS ESPACIALES

MARS POLAR LANDER

MARS CLIMATE ORBITER

QU PAS CON EL MCO?

ANLISIS DE CAUSA RAZ

ANLISIS DE CAUSA RAZ

El anlisis de causa raz

ANLISIS DE CAUSA RAZ

Todo correctivo debe tener un RCA.

Definir tcnicas para cada nivel.

USO DE JERGA (1/3)

USO DE JERGA (2/3)

USO DE JERGA (3/3)

CAUSA RAZ REAL

PRINCIPIO CAUSA & EFECTO

Cada efecto tiene por

Efecto & causa existen

MISMO ESPACIO & TIEMPO

ACCIN & CONDICIN